Efficacia e limiti della gestione diretta dei sinistri nell'AOU Careggi: analisi casistica 2010-2016

INDICE

INTRODUZIONE ... 2

CAPITOLO PRIMO – Dal sistema assicurativo alla gestione diretta dei sinistri ... 4

1.1 Verso il Risarcimento Diretto... 5

1.2 Obiettivi e finalità del Risarcimento Diretto ... 10

1.3 Linee di indirizzo per la gestione diretta dei sinistri nella sanità Toscana ... 13

CAPITOLO SECONDO – Il Comitato Gestione Sinistri dell’AOU Careggi ... 19

2.1 Regolamento e Procedura di Gestione Stragiudiziale dei Sinistri ... 20

2.2 Composizione e funzioni del Comitato Gestione Sinistri ... 21

2.3 Modalità operative ... 22

CAPITOLO TERZO – Casistica ... 26

3.1 Andamento e tipologia dei sinistri ... 29

3.2 Stato della pratica ... 31

3.3 Errore lamentato ed errore riscontrato ... 32

3.4 Sinistrosità per disciplina ... 35

3.5 Definizione economica del sinistro e tipologia di danno richiesto ... 35

3.6 Procedimenti penali ... 37

3.7 Sinistri extrasanitari ... 38

CAPITOLO QUARTO – Discussione ... 43

4.1 Epidemiologia dei sinistri ... 44

4.2 Epidemiologia dei risarcimenti ... 48

4.3 Gestione del rischio e gestione del sinistro ... 51

4.4 Ruolo della Medicina Legale ... 55

CAPITOLO QUINTO – Conclusioni ... 60

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INTRODUZIONE

Il tema della responsabilità professionale medica in Italia ha visto, nell’ultimo decennio, una sostanziale modifica dell’approccio del sanitario alla pratica clinica, con ripercussioni sulle cure erogate e aumento della medicina difensiva, il cui costo è stimato essere pari al 10,5% della spesa sanitaria (circa 10 miliardi di Euro, corrispondente allo 0,75% del Prodotto Interno Lordo, ed il dato è relativo solo al costo della medicina difensiva “attiva”)1_{. Il ricorso alle cause comporta tempi lunghi di definizione del sinistro} che ulteriormente, negli anni, hanno contribuito a determinare una sfiducia da parte del paziente/utente, aumento dei premi assicurativi per le aziende e per i medici o addirittura disdette da parete di alcune Assicurazioni, con uscita dal mercato per tale tipologia di rischio.

A fronte di una siffatta situazione, già dal 2009-2010, la Toscana, e successivamente altre Regioni, ha introdotto una nuova forma di gestione del contenzioso all’interno delle Aziende pubbliche al fine non solo di contenere la spesa, ma di 1) individuare un sistema che permetta di avere una panoramica dettagliata di tutti gli eventi onde poter mettere in atto misure di contenimento e di prevenzione, in collaborazione con il rischio clinico; 2) ripristinare e rinsaldare il rapporto di fiducia con i cittadini, attraverso una metodologia di rapporto più snello (velocità nella liquidazione, confronto con l’utente, ecc.); 3) superare la contrapposizione tra Assicurazione-Azienda da una parte e professionista dall’altra, foriera di un incremento delle dinamiche di medicina difensiva.

Dopo sette anni dall’inizio dell’autogestione nella Sanità della Regione Toscana per il risarcimento della R.C. professionale ed alle porte di modifiche sostanziali quali quelle introdotte dalla Legge sulla Responsabilità Professionale Sanitaria di recente approvata2_, si ritiene, dunque, di poter trarre un primo bilancio per un modello di gestione che

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indubbiamente ed anzitutto ha avuto il merito di porsi come possibile alternativa alla Assicurazione privata ed ha consentito, se ed ove congruamente organizzato, la conoscenza e l’approfondimento di sistemi risarcitori, quantomeno non di uso ricorrente nella pratica assicurativa.

Nel proporre un’analisi del modello di autogestione per il risarcimento civilistico la prima e più significativa criticità che si incontra è la sostanziale impossibilità, per il difetto di disporre del dato, di operare un confronto fra la gestione assicurativa precedente ed il modello in autogestione: ciò in quanto le Compagnie di Assicurazione, succedutesi nel corso degli anni nella tutela delle Strutture Sanitarie, ovviamente non consentono l’esibizione e la verifica dei dati in loro disponibilità, talora e almeno in parte ottemperando alle normative sulla tutela della riservatezza. Un giudizio di valore nella elaborazione dei dati e la individuazione di eventuali correttivi, pertanto, risultano limitati e complessi. Nondimeno, trascorso più di un quinquennio dall’inizio dell’esperienza toscana, si è comunque in grado di proporre ed elaborare i dati riguardanti il periodo 2010-2016 dell’AOU Careggi, certi della possibilità di formulare talune considerazioni, assai significative e di interesse, pur in carenza di elementi di confronto che avrebbero reso l’indagine indubbiamente più completa e propositiva.

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CAPITOLO PRIMO

Dal sistema assicurativo alla gestione diretta dei sinistri

Negli anni passati la gestione assicurativa dei casi di responsabilità professionale sanitaria ha vissuto una profonda crisi, alla luce di numerose criticità che hanno determinato, per vari motivi, la necessità di elaborare un sistema risarcitorio alternativo: si è infatti assistito ad un progressivo aumento dei premi assicurativi in modo nettamente sproporzionato rispetto al trend di sinistrosità delle Aziende Sanitarie, senza peraltro che vi fosse un’effettiva crescita dei risarcimenti erogati dalle Assicurazioni stesse.

Muovendo dalle origini, ciò che bisogna ricordare per dovere di verità è che al modello autogestito alcune amministrazioni sono pervenute per una sorta di obbligo derivante dalla impossibilità di reperire Assicurazioni disposte ad esercitare la surroga, ovvero per improvvise défaillance assicurative che hanno indotto le istituzioni sanitarie, in un arco temporale assai ristretto, a provvedere autonomamente: è il caso, ad esempio, della Regione Liguria, per la nota vicenda del fallimento dell’Assicurazione FARO3_{; altre, come} la Toscana, per scelta razionale, confrontando i costi del sistema assicurativo, la soddisfazione derivante dai modelli di intervento fino ad allora impiegati e le prospettive che il perdurante ricorso alla surroga assicurativa realisticamente sembravano offrire. Proprio in tema di soddisfazione, infatti, la mancanza di solerzia da parte delle Compagnie Assicurative nel definire e liquidare i risarcimenti, che rappresentavano peraltro una quota minoritaria rispetto alla casistica complessiva delle singole Aziende Sanitarie, ha portato sovente l’utenza a identificare le strutture sanitarie non solo come agenti del danno cagionato, ma come vera e propria controparte attiva, venendo a mancare la percezione, da parte dei danneggiati, di un interessamento dell’Azienda medesima a fornire motivazioni o ristoro del danno sofferto.

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Dal punto di vista dei professionisti, inoltre, la gestione obbligatoriamente parallela tra l’ambito penale e quello civile, che vedeva per il primo un coinvolgimento diretto dell’operatore sanitario e per il secondo l’Assicurazione per Responsabilità Civile dell’Azienda Sanitaria, creava incomprensioni e malessere fra i professionisti medesimi, che venivano chiamati a rispondere penalmente senza riscontrare un adeguato interesse da parte dell’Assicurazione, che comprensibilmente tendeva a rimanervi estranea, non avendo titolo per interferire con l’azione penale a carico del sanitario.

Infine, in termini economici, nei casi in cui è stato possibile effettuare un confronto tra i premi assicurativi corrisposti dalle singole Aziende Sanitarie ed i risarcimenti effettivamente liquidati dalle Assicurazioni, questo si è dimostrato notevolmente sbilanciato a favore dei primi, tanto da far ritenere assai più conveniente l’adozione del sistema risarcitorio diretto, con svincolo dalle Compagnie Assicurative al progressivo scadere delle polizze e dirottamento del denaro in un fondo comune da utilizzare per i risarcimenti futuri.

1.1

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D

L’iter normativo che ha portato alla costituzione del Comitato Gestione Sinistri dell’AOU Careggi prese avvio nel 2003, quando la Regione Toscana, attraverso la Delibera della Giunta Regionale n. 11791, istituì il Centro Regionale per la Gestione del Rischio clinico e Sicurezza del Paziente4_{, affiancato nel 2004 dall’Osservatorio regionale} permanente del contenzioso e dal Comitato di Coordinamento Tecnico5_{. Con successiva} delibera n. 1387 dello stesso anno furono dettate le Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente nelle Aziende Sanitarie del Servizio Sanitario Regionale6_.

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Regionale del 16/02/05, fu prevista la sperimentazione di modelli di risoluzione arbitrale delle controversie tra utenti ed Aziende Sanitarie7_{, in modo da fornire al paziente risposte} tempestive e trasparenti in alternativa al ricorso giurisdizionale, nonché azioni di governo clinico mirate, oltre che alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza del paziente, alla prevenzione di conflitti e alla gestione del contenzioso, prevedendo l’attuazione di una attività di consulenza, anche in collaborazione con l’ufficio del Difensore Civico, in materia di responsabilità professionale, attraverso osservatori medico-legali operanti in raccordo con l’Osservatorio Regionale Permanente al fine di pervenire ad una gestione del contenzioso con l’obiettivo di trovare soluzioni extragiudiziali in collaborazione con l’assicuratore dell’azienda.

Sulla base di tali principi fu istituito nel 2006 il Nucleo Tecnico Regionale per il coordinamento ed il monitoraggio del sistema assicurativo ed amministrativo del contenzioso8_{, affiancato dall’Osservatorio Aziendale del Contenzioso}9_{, un organismo} aziendale atto ad istruire i sinistri ancora in via di definizione con la Compagnia Assicurativa attraverso un’attività congiunta fra la Medicina Legale, la Direzione sanitaria, gli Affari generali e legali e il Clinical Risk Manager.

Nel 2007 l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, uniformandosi alle disposizioni indicate nel Piano Sanitario Regionale in tema di “modalità di risoluzione alternative a quella giurisdizionale per le controversie in materia di responsabilità sanitaria”, avviò un progetto di sperimentazione del Servizio Regionale di Conciliazione10_{: tale iniziativa} faceva parte di un più ampio protocollo di sperimentazione pilota, che coinvolgeva anche la USL 6 Livorno, della durata di un anno, con lo scopo di verificare la validità del Servizio di Conciliazione per risolvere le controversie tra i cittadini e le Aziende Sanitarie, per poi estenderlo, in caso di risultati positivi, a tutto il territorio regionale.

Tale servizio offriva l’opportunità di risolvere le controversie tra utenti ed Azienda tramite una terza persona11 _{che aveva il compito di mediare tra le parti, il Conciliatore}

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appunto, purché il valore della controversia in oggetto non superasse i 50.000 €: i Conciliatori, professionisti qualificati selezionati, neutrali ed indipendenti, dotati di una profonda esperienza in tecniche di mediazione e comunicazione, avevano il compito di aiutare le parti a trovare un accordo vantaggioso per entrambe, senza tuttavia avere funzioni decisionali nella controversia. Se le parti non riuscivano a raggiungere un accordo, il Conciliatore formulava una proposta, rispetto alla quale ciascuna delle parti indicava la propria definitiva posizione, ovvero le condizioni alle quali era disposta a conciliare. Tale metodologia si poneva come obiettivi la velocità di risoluzione delle controversie ed una netta riduzione dei costi, non precludendo comunque l’accesso alla via giurisdizionale in caso di fallimento.

La successiva entrata in vigore del sistema del risarcimento diretto ha inevitabilmente spostato su di sé l’attenzione e le risorse delle Aziende Sanitarie, rendendo superfluo il ricorso alla mediazione conciliativa, in ragione del fatto che la gestione del sinistro tramite risarcimento diretto passa obbligatoriamente attraverso un tentativo prioritario di transazione stragiudiziale. In seguito, tuttavia, con l’introduzione dell’istituto della mediazione civile nel 201012 _{(istituto dichiarato incostituzionale con sentenza della} Consulta del 201213_{, ma poi riproposto, con modifiche, l’anno successivo}14_{), è stata data} nuova importanza al concetto di conciliazione, in quanto si dispone che chiunque intenda esercitare in giudizio un’azione relativa ad una controversia (per esempio in materia di responsabilità medica) è tenuto prima a tentare una mediazione, che diventa condizione di procedibilità alla domanda giudiziale.

In ogni caso, l’importanza storica del Servizio di Conciliazione è identificabile nel fatto che proprio attraverso di esso si sono poste le basi per il verificarsi, negli anni successivi, della progressiva auto-assunzione del rischio clinico da parte delle singole Aziende Sanitarie, che attualmente sono in grado di gestire in proprio una buona percentuale dei sinistri, con notevole risparmio per il Servizio Sanitario Regionale.

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Proseguendo nell’iter legislativo si giunse, nel 2008, alla Delibera attraverso cui la Regione Toscana, richiamando le precedenti delibere in materia di gestione del contenzioso e rischio clinico ed i principi del Piano Sanitario Regionale 2005/2007, si impegnava alla costituzione di Nuclei Tecnici di Area Vasta per la gestione del sistema assicurativo ed amministrativo dei sinistri e del contenzioso15_{, abolendo così il} Coordinamento di Area Vasta per la Gestione del rischio clinico e delle coperture assicurative, nonché indicando le modalità procedurali per la gestione dei sinistri al fine di ottenere una armonizzazione sul territorio regionale della gestione amministrativa ed assicurativa delle pratiche di sinistro nelle Aziende Sanitarie.

Con la successiva Delibera n. 1138 del 22/12/2008, stante le iniziali competenze assicurative sviluppate dalle Aziende Sanitarie appartenenti all’Area Vasta, con particolare riferimento alla capacità di gestire l’istruttoria riguardante i sinistri per i quali si giunge a richiesta di risarcimento e di raccogliere sistematicamente tutti i dati relativi ai sinistri ed alle denunce, a seguito della sperimentazione attuata dall’Area del nord-ovest partita attraverso una ordinanza del Direttore Generale, e considerando la necessità di una valorizzazione, da parte del sistema assicurativo, delle attività intraprese dalle Aziende Sanitarie per la gestione del rischio clinico ed il contenimento del contenzioso, nonché a fronte dei costi progressivamente crescenti delle polizze assicurative RCT/RCO ed al verificarsi di disdette dei contratti di polizza da parte delle compagnie assicurative, si giunse ad un nuovo concetto della gestione del contenzioso e del risarcimento, da rendere omogeneo a livello regionale, che prevedeva una auto-assunzione del rischio con gestione propria di una buona percentuale di sinistri16_{. Con la suddetta, pertanto, fu} deliberata la promozione dello sviluppo di un modello regionale omogeneo di gestione delle coperture assicurative indirizzando le Aziende Sanitarie toscane ad avvalersi della consulenza di una società di brokeraggio assicurativo a livello regionale, da individuarsi mediante apposita procedura di gara, al fine di favorire l’armonizzazione del sistema

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delle coperture assicurative e fornire il supporto tecnico per uniformare la progressiva transizione verso un sistema di copertura dei rischi basato sull’autoassicurazione. La Delibera forniva, anche, i compiti della società di brokeraggio assicurativo tra i quali predisponeva il capitolato di gara per una copertura da parte della società di assicurazione per tutti i sinistri RCT/RCO risarcibili al di sopra dei 50.000,00 euro.

Poste le suddette premesse, nel 2009 la Regione Toscana passò ufficialmente alla gestione diretta del rischio per responsabilità civile nel Sistema Sanitario Regionale, fornendo Linee di Indirizzo specifiche e prevedendo 1’istituzione di un Comitato Gestione Sinistri (CGS)17_{. Le motivazioni di ciò, come ampiamente illustrato nella Delibera istitutiva,} scaturirono dal crescente bisogno di modelli organizzativi e gestionali differenti che fossero in grado di affrontare il crescente aumento delle richieste di risarcimento in tema di responsabilità civile e penale, in maniera differente rispetto a quanto fino a quel momento fatto dalle Compagnie Assicurative, il cui mercato era stato notevolmente modificato, comportando una crescita dei premi non accompagnata da una riduzione dei tempi di pagamento dei risarcimenti ai cittadini, con conseguente deterioramento del rapporto di fiducia dell’utente con il Sistema Sanitario Regionale.

Posto, pertanto, che all’epoca erano in imminente scadenza le polizze assicurative di quasi tutte le Aziende sanitarie, e fermo restando che la copertura della responsabilità per colpa grave del personale sanitario era garantita da specifiche polizze a carico del personale stesso, la Delibera disponeva che, a partire dal gennaio 2010 e nello specifico al progressivo scadere dei contratti di assicurazione in essere, esistessero le condizioni organizzative ed operative per le quali le Aziende sanitarie potessero gestire direttamente la propria sinistrosità abbandonando il ricorso al trasferimento del rischio sulle compagnie di assicurazioni.

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Passando ad anni più recenti, i dati Age.Na.S attualmente disponibili18 _testimoniano come, a livello nazionale, le Regioni passate al sistema di gestione diretta dei sinistri sono la Toscana, la Basilicata, la Liguria ed alcune aziende della Emilia Romagna, delle Marche, della Puglia, del Lazio, della Sardegna e Campania; la Sicilia ha approvato una delibera regionale per il passaggio al risarcimento diretto, mentre altre regioni hanno una gestione mista dei sinistri con assicurazione a copertura dei sinistri sopra franchigia. La Valle D’Aosta, le Province autonome di Trento e Bolzano hanno una copertura assicurativa, la ASL Molise ha stipulato una polizza assicurativa con franchigia aggregata, la Lombardia e la Calabria hanno sottoscritto una polizza regionale.

La gestione stragiudiziale è divenuta gradualmente la prevalente forma di risoluzione delle liti in Italia: secondo i dati Marsh-Medmal 2017 il 75,4% dei casi di responsabilità professionale sanitaria sono gestiti tramite questa procedura, mentre solo il 15,2% nasce direttamente come causa civile19_.

1.2

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Il progetto di gestione diretta del contenzioso da parte delle Aziende regionali ha implicato una modifica sostanziale delle procedure sino a quel momento intraprese e quindi una, parimenti sostanziale, modernizzazione ed adeguamento delle professionalità necessarie.

In particolare se, fino a pochi anni prima, la politica risarcitoria si era sviluppata secondo una metodologia sostanzialmente “attendista”, funzionale e propria al modello assicurativo, la gestione diretta del contenzioso necessitava di procedure aventi matrice esattamente opposta, e cioè soprattutto “anticipatrici” delle istanze del cittadino oltre che ispirate alla massima e rigorosa equità.

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formula del risarcimento diretto non poteva riconoscere come unica o determinante premessa il perseguimento di un beneficio economico per l’istituzione connesso, sostanzialmente, ad un risparmio misurato sulla indubbia gravosità dei premi assicurativi. L’istituzione pubblica deve procedere ad una razionalizzazione della spesa, che non sempre e non necessariamente si identifica con un suo contenimento, onde la considerazione tout court di un eventuale vantaggio riconducibile ad un risparmio non poteva certo, con pari automatismo, equivalere alla opportunità di perseguire la modifica di sistema.

L’obiettivo, peraltro, era assai più complesso e stimolante, nell’intento di perseguire:  un modello di analisi e definizione dei casi di contenzioso giudiziario e non, fra il

cittadino e la struttura pubblica, che prevedesse tempi ragionevolmente contenuti e modalità le più oggettive e trasparenti possibile, tanto che l’utente, cui poteva e doveva riconoscersi una effettiva lesione del diritto, doveva con rapidità e trasparenza ricevere una idonea soddisfazione in termini economici;

 la possibilità per il Cittadino di identificarsi, quasi seguendo un paradosso di rappresentatività, con la Struttura che lo aveva danneggiato, percependo, da un lato, il rincrescimento da parte della Struttura medesima per il danno involontariamente cagionato ed al contempo la volontà di porvi rimedio, nei limiti del possibile, cosicché che il soggetto leso non dovesse necessariamente interpretare con ostilità il rapporto con la Struttura, cogliendo la matrice pubblica che deve accomunare la Struttura e l’Utente come facenti parte di un complesso caratterizzato da convergenza di interessi, scopi ed operatività; ciò, ovviamente, se la condotta della Struttura dovesse ritenersi francamente incongrua, ritenendosi pretestuosa, in caso contrario, ogni istanza risarcitoria, impossibile da soddisfare sia perché foriera di un danno economico riverberantesi sulla intera

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Società (e quindi anche sul Cittadino impropriamente ricorrente) sia perché giustamente sanzionabile dalla Corte dei Conti, in quanto produttiva di danno erariale, pur fornendo, in tali casi, ogni puntuale e documentata motivazione ad eventuali lacune o carenze nella condotta dei sanitari, ancorché non produttive di danno, e salvaguardando al contempo la professionalità del personale dipendente;

 la possibilità per l’Operatore Sanitario di percepire la Struttura come elemento di doverosa tutela in ottemperanza alle norme contrattuali, pronta ad intervenire opportunamente in surroga di fronte ad una condotta ritenuta colposamente cagionativa di danno, sempre che, come è ovvio, non ricorrano le circostanze per cui l’Organismo Giurisdizionale debba obbligare alla rivalsa la Struttura Sanitaria civilmente responsabile (colpa grave del Dipendente);

 la necessità di razionalizzare la spesa in modo indiretto, collaborando ogni Azienda attivamente alla definizione controllata della propria casistica di responsabilità civile, conoscendola e debitamente interpretandola, in termini di an e di quantum risarcitorio, soprattutto considerando la effettiva sinistrosità della Struttura, il rapporto fra il premio corrisposto alla Compagnia di Assicurazione e quanto sia annualmente oggetto di risarcimento, le franchigie previste dal contratto assicurativo, il ricorso al contenzioso giudiziario e o a formule alternative di mediazione e conciliazione, la opportunità di contenere il ricorso alla disciplina penale, ecc.

 la massima professionalità nella organizzazione della istruttoria e nella gestione del sinistro, sul piano medico-legale, legale e liquidatorio, al fine di anticipare al massimo i tempi del risarcimento o comunque di delineare, debitamente motivandola, la condotta da tenere resistendo nell’eventuale prosieguo del contenzioso.

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1.3LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DIRETTA DEI SINISTRI NELLA SANITÀ TOSCANA Come sopra ricordato, con la Delibera n.1203 del 2009 la Regione Toscana ha sancito l’ufficiale passaggio alla gestione diretta del rischio per responsabilità civile delle Aziende Sanitarie, fornendo Linee di Indirizzo specifiche e prevedendo l’istituzione di un Comitato Gestione Sinistri. A seguire si riporta il testo integrale dell’allegato alla Delibera “Linee di indirizzo per la gestione diretta dei sinistri RCT nella sanità Toscana”.

In generale dal 1° Gennaio 2010 e nello specifico al progressivo scadere dei contratti di assicurazione, senza alcuna soluzione di continuità con gli stessi, le Aziende Sanitarie della Regione Toscana provvedono in via diretta, previa valutazione del raggiungimento delle condizioni organizzative necessarie, alla gestione del rischio per responsabilità civile, senza trasferire il medesimo ad una Compagnia di assicurazioni.

Al fine di rendere omogenee le modalità di attuazione del nuovo sistema di gestione dei sinistri nelle Aziende sanitarie, sono emanate le seguenti linee di indirizzo inerenti i seguenti punti:

1. Organizzazione dei Comitati per la gestione dei sinistri

2. Tempistica relativa alla gestione e liquidazione degli indennizzi 3. Il pagamento dei sinistri

4. Monitoraggio del fenomeno e flussi informativi 5. Formazione

1. Organizzazione dei Comitati Gestione Sinistri (CGS)

In ogni azienda sanitaria è istituito il Comitato Gestione Sinistri per la trattazione, definizione e liquidazione dei sinistri in via transattiva. Esso è costituito da:

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 il responsabile aziendale della gestione del rischio clinico e della sicurezza delle cure;

 il responsabile della Medicina Legale;  un esperto nella liquidazione dei danni;  il personale addetto all’istruttoria;  un membro della Direzione Sanitaria.

Le funzioni svolte dai referenti dell’Osservatorio Medico Legale del contenzioso, in base alla delibera GRT. n. 225/2006, sono svolte all’interno del Comitato stesso.

Nella fase di prima implementazione del sistema, il Comitato potrà essere affiancato da un loss adjuster, professionista esterno, esperto nella liquidazione del danno e nell’estimo assicurativo.

Tale Comitato, qualora nella singola Azienda non siano presenti tutte le competenze necessarie al suo corretto funzionamento, potrà essere potenziato con professionisti di area clinica o tecnica provenienti anche da altre Aziende sanitarie e ospedaliere dell’Area Vasta, nell’ambito delle proprie funzioni istituzionali.

Il Comitato potrà essere eventualmente interaziendale, costituito cioè da operatori appartenenti a diverse Aziende mediante specifici accordi tra le medesime.

Per il monitoraggio della sinistrosità a livello di Area Vasta, il CGS aziendale o interaziendale si avvarrà di analogo Comitato Gestione Sinistri di Area Vasta i cui componenti sono designati, con le medesime professionalità sopra indicate, dal Comitato dei Direttori Generali di Area Vasta.

Tale Comitato di Area Vasta, nel rispetto delle disposizioni fissate dal D.Lgs. 196/2003 in tema di trattamento di dati sensibili e personali, su richiesta dei comitati aziendali, svolge anche funzioni di second opinion relativamente a quei sinistri di particolare delicatezza e complessità per i quali si renda necessario un ulteriore approfondimento.

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Nei casi in cui si possa configurare conflitto di interessi, il componente sarà prontamente sostituito con altro professionista individuato all’interno dell’Area Vasta, nell’ambito di appositi elenchi di personale.

Per il monitoraggio del fenomeno e dei flussi informativi, e per un corretto ed aggiornato data entry, è fatto obbligo alle Aziende di provvedere alla regolare alimentazione del sistema regionale informatizzato di gestione dei sinistri. Tale sistema contiene tutte le informazioni necessarie per l’espletamento delle funzioni proprie dei Comitati (registrazione del sinistro, atti istruttori, documentazione sanitaria e eventuale liquidazione del singolo caso, eventuale contenzioso, ecc.).

Ai fini dell’analisi della sinistrosità aziendale, devono essere inseriti nel sistema regionale informatizzato di gestione dei sinistri, non solo le richieste risarcitorie presentate dal cittadino/utente in via stragiudiziale e giudiziale, ma ogni altro evento che l’Azienda ritenga causa di eventuale futura richiesta risarcitoria.

Per la massima informazione sugli eventi avversi che possono dar luogo ad una richiesta di risarcimento, il sistema di informatizzazione dei sinistri sarà integrato con i dati provenienti dal sistema di incident reporting e dei reclami.

Ogni Azienda adotterà proprie procedure formali per la gestione e trattazione dei sinistri, da inserire nel sistema aziendale “Qualità e sicurezza delle cure”. Il Centro di Gestione del Rischio Clinico svolge funzioni di governo clinico del sistema di gestione del rischio e di promozione della qualità e sicurezza e per il controllo della sinistrosità

2. Tempistica relativa alla gestione e liquidazione degli indennizzi

Al fine di garantire la trasparenza nella gestione dei sinistri, per ridurre il contenzioso e accelerare la liquidazione di tutti i sinistri per i quali sia stata accertata la responsabilità della Azienda, si ritiene che ogni CGS aziendale debba provvedere a:

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 iscrivere prontamente nel data base regionale, la richiesta risarcitoria acquisita al Protocollo aziendale e presentata dall’utente o suo legale, in via stragiudiziale o giudiziale;

 convocare il richiedente, per una prima analisi del caso e la presa in carico della pratica medesima entro 15 gg. lavorativi dalla acquisizione della pratica al protocollo aziendale

 pervenire alla proposta di liquidazione dell’indennizzo entro 6 mesi a decorrere dalla convocazione del richiedente, accertata la responsabilità, fatta eccezione per particolari e complessi casi che richiedono tempi di istruttoria maggiori, ma comunque non superiori a dodici mesi.

3. Il pagamento dei sinistri

La gestione diretta del rischio pone a carico della Regione, tramite il Fondo Sanitario Regionale, i costi relativi alla responsabilità civile relativa ai sinistri sanitari. Pertanto, il Fondo Sanitario Regionale garantisce, la copertura degli esborsi che le Aziende dovranno effettuare, nel corso di ciascun anno, per ciascun sinistro liquidato. Ai fini della liquidazione, le Aziende, in sede di Bilancio di Previsione, comunicano alla Regione le stime relative agli esborsi che prevedono di effettuare nel corso dell’anno, affinché nell’assegnazione del Fondo Sanitario siano ricomprese le risorse per la copertura. Nel corso dell’anno, se dal monitoraggio di cui al punto 4, emergono necessità aggiuntive, la Regione provvederà ad integrare le assegnazioni di cui sopra. Il Bilancio preventivo comprenderà gli importi che si prevede si debbano pagare in base dagli esiti giudiziari di eventuali cause insorte relativamente ai sinistri affinché la Regione possa garantirne la copertura.

17 rispetto a quanto preventivato.

Dal momento che la Regione garantisce la copertura finanziaria di tutte le liquidazioni nel corso dell’anno, a fine esercizio non devono essere effettuati accantonamenti per tali importi nel Bilancio di esercizio aziendale.

4. Monitoraggio del fenomeno e Flussi informativi

Il Laboratorio del Centro Gestione del Rischio Clinico, è incaricato della manutenzione ordinaria e straordinaria del sistema regionale informatico per la gestione dei sinistri, dei reclami, dell’incident reporting e della valutazione medico-legale del sinistro; in particolare l’attuale sistema in uso dovrà essere dotato, in conformità alle nuove modalità di gestione del sinistro, delle seguenti funzionalità:

 upload della documentazione del caso;

 inserimento struttura/strutture coinvolte nell’evento;  inserimento specialità medica;

 flusso ministeriale dei sinistri in formato xml;

 integrazione con dati valutazione Medico Legale, incident reporting e trauma;  reportistica relativa all’elaborazione dati;

 moduli per gestione comunicazione utenti/operatori con stampa corrispondente. È inoltre prevista una integrazione con i database esistenti ed il registro dei traumi. Il Centro Gestione Rischio Clinico, con supporto del Comitato tecnico dell’Osservatorio regionale del contenzioso svolge funzioni di riferimento per il monitoraggio della sinistrosità e degli eventi avversi.

Ogni Azienda Sanitaria dovrà adottare tutte le azioni necessarie per lo sviluppo della gestione e controllo del rischio mediante l’applicazione delle linee di indirizzo regionali

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e le buone pratiche definite dal Centro di Gestione del Rischio Clinico, l’accreditamento istituzionale e di eccellenza nonché l’applicazione delle raccomandazioni del Ministero della Salute.

A tal fine si stabilisce di erogare un premio, da definire annualmente, alle Aziende Sanitarie che dimostreranno un miglioramento degli indicatori di risultato e di processo relativamente alla gestione e controllo del rischio clinico e della sinistrosità. Nell’ambito degli obiettivi annuali assegnati dalla Giunta ai Direttori Generali saranno individuati gli opportuni indicatori di natura sanitaria e amministrativa.

5. Formazione

Per quanto concerne la formazione in materia di qualità e sicurezza e Medicina Legale, al fine di sviluppare ulteriormente le competenze delle funzioni aziendali interessate, il centro Gestione del Rischio Clinico definirà annualmente un piano di formazione da attuare in collaborazione con le Università toscane.

Al fine di garantire una appropriata formazione dei liquidatori, le Aziende possono avvalersi, nella fase di implementazione dei CGS, di personale esterno con la qualifica di loss adjuster.

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CAPITOLO SECONDO

Il Comitato Gestione Sinistri dell’AOU Careggi

L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, in tema di gestione dei sinistri e rischio clinico, dal 13 febbraio 2009 ha, dunque, attuato una gestione diretta dell’istruttoria sino alla definizione dei sinistri, attraverso l’istituzione di procedure che hanno consentito di abbandonare il tradizionale criterio del trasferimento del rischio alla compagnia assicuratrice, al fine di attivare una gestione volta a comprendere e prevenire il fenomeno dell’incremento della sinistrosità.

Tale gestione, tuttavia, onde consentire una gradualità nell’assunzione diretta del rischio, era limitata a sinistri di importo inferiore alla soglia di € 100.000, soglia oltre la quale il rischio era trasferito alla Compagnia Assicurativa: solo dopo la Delibera n. 1203 del 2009 tutte le Aziende del Sistema Sanitario Toscano hanno assunto il rischio per responsabilità civile verso terzi, senza limitazioni di importo e adottato linee di indirizzo.

A seguito di tale Delibera, entrata in vigore dal 01/01/2010, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi si è quindi uniformata alle disposizioni regionali, definendo il “Regolamento” e la corrispondente “Procedura di Gestione Stragiudiziale dei Sinistri”, con decorrenza dal 13/02/2010, applicabile quindi alle richieste di risarcimento avanzate per la prima volta da tale data, in cui vengono riportate le finalità della procedura. Il nuovo sistema risarcitorio richiede un importante impegno organizzativo-operativo tra l’Ufficio Affari Legali e la Medicina Legale, in cui la figura del Medico Legale acquisisce un nuovo ruolo, collaborando in modo diretto alla definizione del caso anche da un punto di vista economico.

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S

S

Nel Regolamento Gestione Stragiudiziale dei Sinistri e Procedura Gestione Stragiudiziale dei Sinistri, con decorrenza dalle ore 24.00 del giorno 13 febbraio 2010, applicabile, quindi, alle richieste di risarcimento avanzate per la prima volta da tale data, vengono riportate le finalità della procedura, rappresentate da:

 conseguimento di risparmio attraverso la trattazione diretta e celere delle pratiche con la controparte ed abbattimento del relativo contenzioso;

 diminuzione della sinistrosità in conseguenza del sistema di controllo che si intende mettere in atto con iniziative mirate alla prevenzione delle cause più frequenti che danno origine alle richieste di risarcimento;

 miglioramento del rapporto tra Azienda/danneggiato, al fine di tutelare il decoro e l’immagine della struttura e del professionista da una parte e i diritti del cittadino dall’altra;

 miglioramento dei rapporti con i professionisti.

Tali finalità si concretizzano con l’atto di liquidazione da parte dell’AOUC, quale civilmente responsabile ai sensi di legge, a titolo di risarcimento dei danni involontariamente cagionati a terzi per morte, lesioni personali e danni materiali a cose in conseguenza di un fatto verificatosi in relazione all’attività svolta, compresa la responsabilità civile, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave.

In merito all’ambito di applicazione e competenza, il regolamento precisa come l’AOUC sia obbligata a risarcire direttamente i danni cagionati a terzi per l’espletamento dell’attività istituzionale (ove per attività istituzionale si intende la gestione di attività sanitaria riconosciuta idonea al raggiungimento del fine istituzionale stesso) da parte del proprio personale, di cui elenca le categorie comprese in questa dizione, citando oltre al personale medico e sanitario strutturato, ai medici in formazione specialistica, al

21

personale universitario in afferenza assistenziale e al personale a contratto, anche i volontari del Servizio nazionale civile, gli assegnisti, i borsisti, i tirocinanti, i ricercatori, gli appartenenti ad associazioni di volontariato ed i componenti del comitato etico. La tutela della responsabilità civile verso terzi è estesa all’attività libero professionale intramoenia, ovunque svolta, compresa l’attività di assistenza e di supporto svolta da personale dedicato, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave.

2.2

C

C

G

S

I componenti del Comitato Gestione Sinistri (CGS) sono rappresentati dal Direttore della SOD di Medicina Legale o da un suo delegato, dal Direttore della U.O. Affari Generali o suo delegato, da un componente della Direzione Sanitaria e da un esperto nella liquidazione dei danni. Tali componenti svolgono un lavoro multidisciplinare, perseguendo i seguenti obiettivi:

 ripristino e rinsaldamento del rapporto di fiducia con i cittadini, attraverso una metodologia di rapporto più snello (numero di telefono dedicato, fasce orarie ampie, grande attenzione agli aspetti relazionali, velocità nella liquidazione se viene riconosciuto il danno);

 superamento del dualismo, spesso contrapposizione, tra Assicurazione-Azienda da una parte e professionista dall’altro;

 analisi e gestione, in caso di procedimento penale, con il professionista sanitario ed il suo legale in merito alla strategia difensiva;

 riduzione dei costi, o perlomeno riallineamento tra quanto corrisposto e quanto liquidato.

22

2.3

M

Le funzioni di questo team organizzativo sono, oltre a interagire con i soggetti coinvolti, valutare la fondatezza o meno delle richieste risarcitorie, nonché la presunta entità economica dell’ammontare del danno, per procedere poi alla gestione dell’iter istruttorio: tale procedura è attivata ogniqualvolta pervenga una richiesta di risarcimento, che può avvenire direttamente da parte di terzi o per mezzo di legali rappresentanti, ma anche tramite segnalazioni di eventi che potrebbero dar luogo a richieste risarcitorie, rappresentate da comunicazioni spontanee da parte di operatori dell’Azienda per eventi che hanno interessato il paziente e potrebbero essere produttivi di un danno eventualmente risarcibile, reclamo di natura tecnico-professionale trasmesso da parte dell’utente o di un suo rappresentante, o ancora avviso della Procura della Repubblica dal quale potrebbe derivare una richiesta di risarcimento.

Una volta pervenuta la documentazione sanitaria all’U.O. Affari Generali, questa si occuperà anzitutto di valutare l’esistenza della copertura assicurativa relativa al danno denunciato ovvero se sia da assumere come gestione diretta del sinistro (a seconda dell’epoca di denuncia) e verificare l’ammissibilità della richiesta in relazione ai termini della prescrizione, per poi inserire il caso all’ordine del giorno della prima riunione utile del CGS.

Il team si riunisce una volta a settimana: l’istruttoria prevede che nel corso del primo incontro per l’analisi di un singolo caso sia visionata la documentazione (che, ove mancante, potrà essere richiesta, se ritenuta necessaria) da parte dell’equipe medico-legale, che successivamente inviterà a visita la persona, quando possibile.

Dopo aver effettuato la visita, e dopo aver esaminato la vicenda congiuntamente con i sanitari coinvolti, il Medico Legale redige la propria relazione sul caso, avvalendosi dell’aiuto di specialista, ove necessario; in caso di sinistri per i quali si palesa la necessità

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di un parere dell’Area Tecnica si provvede a richiedere una relazione specifica prima di procedere ulteriormente all’istruttoria.

Segue, poi, la discussione collegiale sull’accoglimento o la reiezione del sinistro, fase in cui vengono discusse le problematiche emerse affinché possano essere assunti eventuali provvedimenti anche in tema di rischio clinico.

Qualora venga deciso per l’accoglimento della richiesta di risarcimento, si procederà alla quantificazione economica, sulla base della valutazione medico-legale con eventuale personalizzazione, utilizzando le Tabelle di Milano. Dopo aver quantificato economicamente il danno, gli Affari Generali effettuano la trattativa con la parte, così come accadeva per gli uffici di liquidazione delle Assicurazioni, unitamente alla Divisione medico-legale.

Nel corso dell’istruttoria, ove sia proposta la reiezione del sinistro, saranno comunicate le ragioni della reiezione, con accantonamento a riserva di un importo adeguato al reale valore del sinistro.

La transazione del sinistro con la parte è gestita dall’U.O. Affari Generali con modalità informali anche riguardo alla formulazione e trattativa sull’offerta economica e si conclude o con la sottoscrizione della quietanza liberatoria e del verbale ove il CGS riassume le motivazioni dell’accoglimento o con la non accettazione dell’offerta (caso in cui l’U.O. Affari Generali provvederà a formalizzare con Raccomandata A.R. l’offerta economica).

Ovviamente la definitiva decisione sulla liquidazione del sinistro ovvero sulla reiezione, è assunta con Delibera della Divisione della AOUC.

Nel caso di risarcimenti in forma specifica (smarrimento protesi dentarie o avulsione dentaria per esempio) il CGS si impegna a far erogare dalle strutture aziendali le prestazioni necessarie.

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Ove ricorra la necessità di partecipare ad un procedimento di mediazione, alle attività partecipano tutti coloro che, in base alle singole circostanze dell’evento, saranno proposti dal CGS e autorizzati dalla Direzione Amministrativa. Nel caso la mediazione costituisca l’atto introduttivo di una richiesta di risarcimento l’U.O. Affari Generali farà ogni utile tentativo per tentare una negoziazione volontaria.

I professionisti eventualmente convenuti potranno delegare il componente degli Affari Generali a rappresentarli nel corso dell’iter, mediante delega scritta, dovranno tuttavia essere personalmente presenti qualora si evidenzi l’opportunità di una loro partecipazione per superare criticità relazionali e tentare di recuperare il rapporto personale con l’utente. La decisione in merito all’adesione alla procedura di mediazione, data la ristrettezza dei tempi prevista dalla normativa (l’organismo di mediazione deve fissare il primo incontro entro 15 giorni dal deposito della domanda), è delegata ai membri del CGS sulla base delle loro valutazioni tecniche.

Nei casi in cui il contenzioso pervenga alla fase giudiziaria, il responsabile della SOD di Medicina Legale o un suo delegato interverranno in qualità di Consulente Tecnico di Parte dell’Azienda.

Al termine dell’istruttoria, i dati sono utilizzati da parte della Direzione Sanitaria per la predisposizione delle azioni di miglioramento scaturenti dall’esame del singolo caso. Al fine poi di consentire i controlli di competenza, i provvedimenti di liquidazione dei sinistri sono inviati con cadenza semestrale alla Corte dei Conti, allegando i singoli verbali del CGS con i seguenti dati: individuazione del fascicolo del sinistro; entità dell’importo complessivo; liquidato a titolo di risarcimento; descrizione sintetica dei fatti.

Nel caso in cui la Corte dei Conti notifichi che ha avviato l’istruttoria per l’accertamento della sussistenza di responsabilità per colpa grave a carico del personale coinvolto, la

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predetta U.O. provvederà alle comunicazioni al personale per l’attivazione della relativa polizza, se sottoscritta, o per ogni loro attività difensiva. Qualora la responsabilità per colpa grave venga definitivamente accertata, la liquidazione del sinistro, ovvero il minor importo posto a carico del professionista, verrà recuperata a carico dell’Assicurazione del dipendente, se esistente, o dello stesso.

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CAPITOLO TERZO

Casistica

Il presente studio prende in esami i dati relativi alle richieste di risarcimento danni giunte all’attenzione del Comitato Gestione Sinistri dell’AOU Careggi nel periodo compreso tra il 01/01/2010 ed il 31/12/2016.

Tutta la documentazione inerente ogni singola richiesta di risarcimento è archiviata all’interno di uno specifico fascicolo presso la SOD Medicina Legale, numerato in modo progressivo in base alla data in cui la richiesta è pervenuta all’U.O. Affari Generali, con indicazione dell’anno di riferimento: ogni fascicolo comprende la richiesta di risarcimento, la documentazione sanitaria, eventuali relazioni redatte da un Medico Legale di parte o altro Specialista e qualsiasi documentazione aggiuntiva inerente il caso, come ad esempio esami strumentali, dichiarazioni testimoniali, e l’eventuale parallela citazione in giudizio. Per i casi già definiti sono allegati anche la relazione definitiva redatta dal CGS ed il Provvedimento del Direttore Generale con l’esito della vertenza e l’eventuale relativa quantificazione economica.

I dati raccolti sono stati quindi inseriti in un foglio di calcolo di Microsoft Excel, allo scopo di creare una database contenente informazioni dettagliate su ogni richiesta di risarcimento giunta all’attenzione della Medicina Legale, con particolare attenzione rivolta ai sinistri da responsabilità sanitaria.

I parametri che sono stati analizzati per l’elaborazione statistica sono i seguenti:

 Anno di apertura: indica l’anno in cui è stato aperto il fascicolo relativo alla richiesta di risarcimento da parte della U.O. Affari Generali.

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 Responsabilità: fornisce una prima distinzione tra le tipologie di sinistro, intendendo con “responsabilità sanitaria” i casi in cui è stata formulata richiesta di risarcimento per danni in conseguenza di un presunto errore professionale, mentre all’interno della “responsabilità extrasanitaria” sono stati collocati i sinistri occorsi non per un’ipotetica criticità assistenziale, ma per eventi diversi quali cadute accidentali per insidia o dislivelli del manto stradale, pavimentazione bagnata, o ancora perdita di protesi acustica o dentaria, ecc.

 SOD (Struttura Organizzativa Dipartimentale): indica il reparto o la struttura in cui è avvenuto il sinistro. A fini di migliore elaborazione statistiche le varie SOD sono state raggruppate in un più ristretto numero di “macroreparti”, comprendenti strutture affini per specialità e tipologia di pazienti.

 Tipologia di errore lamentato: indica, quando evincibile dalla lettera di risarcimento e/o dalla eventuale Consulenza di Parte, la criticità lamentata dal danneggiato, in termini di carenza documentale, difetto di informativa e/o consenso, errore diagnostico o di trattamento, infezione nosocomiale od omessa vigilanza da parte del personale sanitario.

 Richiesta di Parte: in questa colonna è stata inserita la richiesta della Parte, laddove allegata, sotto forma di danno patrimoniale e/o percentuale di danno biologico, giorni di invalidità temporanea, danno da morte e/o altre voci di danno non patrimoniale.

 Importo richiesto: esprime il quantum monetario della richiesta di risarcimento avanzata dalla Parte.

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 Valutazione medico-legale: in questo spazio è stato inserito il parere finale della Medicina Legale elaborato previa analisi del caso, in termini di accoglimento o reiezione della richiesta formulata.

 Tipologia di errore riscontrato: indica le criticità effettivamente riscontrate dal CGS che hanno avuto un ruolo causale o concausale nel determinismo del danno e quindi rappresentano i presupposti dell’accoglimento della richiesta. Le categorie ed i parametri corrispondono a quelli utilizzati per le tipologie di danno lamentato, così da poter confrontare le due colonne per valutare l’eventuale corrispondenza o discordanza tra quanto lamentato dalla Parte e quanto effettivamente riscontrato dall’AOUC.

 Quantificazione del danno: in caso di accoglimento, la quantificazione del danno effettuata dal CGS è solitamente espressa come percentuale di danno biologico, giorni di invalidità temporanea assoluta o parziale in diverse percentuali e/o altre forme di danno non patrimoniale, nonché eventuale danno patrimoniale.

 Esito della richiesta di risarcimento: indica lo stato di avanzamento della pratica. Le possibilità in questo caso sono quattro: 1) casi definiti con accoglimento della richiesta di risarcimento, archiviata quindi come “accolta”; 2) i casi definiti con “reiezione”, laddove non vi sia evidenza di responsabilità professionale ovvero, anche a fronte di un possibile errore, non ne sia stato conseguito alcun danno; 3) i casi “senza seguito”, che possono essere tali ad esempio per abbandono della richiesta da parte del soggetto stesso o mancata risposta della Parte ad una richiesta di invio documentazione e/o convocazione a visita del danneggiato; 4) i casi “non definiti”, per i quali l’analisi non è stata ancora portata a termine.

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 Importo risarcito: indica l’importo liquidato dall’AOU Careggi al leso in termini monetari, come stabilito nel Provvedimento del Direttore Generale che viene allegato al fascicolo al momento della chiusura dello stesso.

 Anno di chiusura: indica l’anno in cui è stato chiuso il fascicolo, sulla base della data di pubblicazione del Provvedimento del Direttore Generale.

3.1

A

Dall’analisi del contenzioso nel periodo indicato è emerso che il totale delle richieste di risarcimento pervenute nei sette anni ammonta a 1317 casi: tuttavia, escludendo i sinistri amministrati congiuntamente alla precedente gestione assicurativa e risalenti ai primi mesi del 2010, le richieste risarcitorie di esclusiva gestione del CGS sono 1254 (fig. 1), di cui 988 catalogate come sanitarie e 266 extrasanitarie.

Il trend delle richieste risulta sostanzialmente stabile, se non in leggera diminuzione, con una media di 190 sinistri aperti ogni anno, oscillante all’interno di una forbice di circa +/- 15%, di cui in media il 20% è rappresentato da casistica extrasanitaria (fig. 2).

30

Fig. 1 – Numero di sinistri interamente gestiti dal GCS, suddivisi per anno

Sanitari Extrasanitari 2010 66% 34% 2011 80% 20% 2012 81% 19% 2013 81% 19% 2014 85% 15% 2015 83% 17% 2016 79% 21%

Fig. 2 – Percentuale di sinistri in relazione alla tipologia di responsabilità

87 146 176 139 144 160 ₁₃₆ 44 41 49 35 26 34 37 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 RICHIESTE DI RISARCIMENTO GESTITE DAL CGS

31

3.2

S

Relativamente ai sinistri sanitari, nell’arco del periodo considerato risultano 677 casi definiti (69%) e 311 casi non definiti (31%) (fig. 3), intendendosi come definiti i casi in cui si è giunti ad una valutazione conclusiva della richiesta di risarcimento con accoglimento o reiezione, mentre i non definiti includono i casi in analisi, le richieste di risarcimento partite fin da subito con un atto di citazione giudiziale nonché i cosiddetti “senza seguito”, cioè casi in cui la Parte Ricorrente, nonostante richiesta di aggiornamenti, di invio documentazione o di chiamata a visita, ovvero anche dopo l’invito ad una trattativa, non ha, dopo almeno un anno, fatto seguito alle richieste. Analizzando le valutazioni formulate dalla Medicina Legale, gli accoglimenti e le reiezioni sono risultati in sostanziale equilibrio, con una lieve prevalenza dei primi (n. 377 – 56%) sui secondi (n. 300 – 44%).

Fig. 3 – Definizione della pratica relativamente ai sinistri sanitari

27 52 69 42 45 45 20 50 67 73 59 58 ₅₅ 15 10 27 34 38 41 60 101 0 20 40 60 80 100 120 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

STATO DELLA PRATICA (RESPONSABILITÀ SANITARIA)

32

Per quanto riguarda i tempi, la media di chiusura del sinistro entro un anno dall’apertura è del 57% circa (da considerare come nella stima percentuale non sono stati considerati i sinistri del 2016), in linea con la media della regione Toscana che è di circa il 60%20_, tempo che appare assolutamente contenuto rispetto a quello che era la media pre-gestione diretta dei sinistri (nel 2006 il tempo di chiusura medio era di 4 anni).

3.3

E

Per quanto riguarda la tipologia di errore lamentato dalla Parte, è da rilevare come quello più frequente sia l’errore di trattamento (46%), per lo più legato a manovre invasive/chirurgiche, seguito da omessa/errata diagnosi (17%) (fig. 4), in linea con le statistiche nazionali riportate da Age.Na.S21_{e con quelle internazionali}22_.

Un dato rilevante e di indubbio interesse è quello della discrepanza evidenziata tra l’errore lamentato nella richiesta risarcitoria e l’errore effettivamente riscontrato dal CGS (fig. 5), con particolare riferimento alle problematiche rilevate in tema di carenza documentale e di difetto in tema di informativa/consenso: tali criticità, non frequentemente sollevate dalla parte, sono state rilevate rispettivamente nel 12% (n. 65 casi) e nel 13% dei casi (n. 72 casi), prevalentemente in associazione ad un difetto di condotta (trattamento/diagnosi). Analizzando il dato annuo (fig. 6), si rileva che nel periodo considerato (durante i quali sono stati realizzati corsi di formazione al riguardo per il personale sanitario, nonché revisione delle informative ed una progressiva, ancora non del tutto realizzata, informatizzazione della cartella clinica) si è assistito ad una riduzione delle criticità legate alla carenza documentale e/o ad un difetto di informativa/consenso, a fronte della comparsa, a partire dal 2015, di alcune richieste di risarcimento (due nel 2015 ed una nel 2016) per la sola lesione del diritto di autodeterminazione.

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Fig. 4 – Errore lamentato dalla Parte (casi accolti)

Fig. 5 – Errore riscontrato dal CGS (casi accolti) 0 50 100 150 200 250 300

ERRORE LAMENTATO NEI CASI ACCOLTI

2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 0 50 100 150 200 250 300

ERRORE RISCONTRATO NEI CASI ACCOLTI

2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010

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Carenza documentale Difetto informazione/consenso

2010 9 12 2011 19 13 2012 14 15 2013 8 10 2014 9 8 2015 2 8 2016 4 6 TOT 65 72

Fig. 6 – Carenza documentale e difetto informativa/consenso: andamento temporale

Marcato disaccordo emerge anche relativamente alla quantificazione del danno (fig. 7), ed in particolare, a fini esemplificativi, si è notata una maggior difformità valutativa in caso di decesso del paziente (segnatamente in termini di danno da morte), di richiesta/riconoscimento di maggior danno e della personalizzazione del danno.

Richiesta (n.) Valutazione CGS (n.)

Danno da morte 57 8

Perdita di chance 23 24

Maggior danno 22 35

Personalizzazione DB 14 3

35

3.4

S

Andando ad analizzare il dato relativo alle discipline maggiormente coinvolte (fig. 8), si rileva un maggiore coinvolgimento della Ortopedia (n. 152 casi – 18%), della Chirurgia Generale (n. 143 casi – 17%) e della Ginecologia e Ostetricia (n. 81 casi – 10%).

Fig. 8 – Sinistrosità in funziona della disciplina medico-chirurgica coinvolta

3.5

D

Per quanto attiene agli aspetti economici, è emerso che la quantificazione media liquidata dall’AOUC per sinistro sanitario è in generale significativamente più bassa della richiesta formulata dalla Parte, con una media complessiva pari a circa 70.000 € per sinistro (fig. 9). Considerato che la richiesta media è di circa 168.000 € a sinistro, emerge come

4% 8% 17% 8% 6% 6% 1% 18% 10% 5% 3% 3%1% 4% 6%

DISCIPLINE COINVOLTE

Chirurgia plastica e maxillo-facciale Chirurgia generale e toracica Neurochirurgia Altre chirurgie Medicina interna Neurologia Ortopedia Ostetricia e ginecologia Organi di senso Urologia Radiodiagnostica e radioterapia Odontoiatria

36

l’AOUC abbia effettivamente liquidato, in caso di accoglimento, circa il 60% in meno di quanto richiesto dalla Parte. Scorporando il dato per i soli sinistri extrasanitari, l’importo medio liquidato è risultato pari a 3.800 €.

Fig. 9 – Importi medi richiesti dalla Parti ed importi medi liquidati dall’AOUC (€)

In relazione ai sinistri “catastrofali”, superiori cioè ai 100.000 €, questi, sebbene numericamente rappresentino solo il 4% dei casi totali, gravano per ben il 70% del liquidato complessivo annuo (fig. 10).

123.811 316.682 108.480 199.402 51.501 108.404 117.742 90.152 55.887 55.579 _51.640 30.231 123.032 66.498 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

37

Fig. 10 – Numero e costo dei sinistri c.d. “catastrofali”

3.6

P

Per quanto riguarda i procedimenti penali è da puntualizzare che tali nascono senza che sia giunta preventivamente una richiesta di risarcimento del danno. Nel periodo considerato ne sono stati registrati 67 (fig. 11), con andamento altalenante nel tempo: in 32 casi il capo di imputazione riguarda le lesioni personali colpose (art. 590 c.p.).

Sinistri > 100.000 €

Sinistri > 500.000 €

Totale pagato per sinistri > 100.000 €

Totale pagato per sinistri < 100.000 € 2010 8 (4%) 2 3.504.067 € (74%) 1.114.526 € 2011 7 (4%) 1 2.763.057 € (57%) 2.054.631 € 2012 8 (4%) 3 3.483.195 € (67%) 1.728.148 € 2013 11 (6%) 1 3.318.418 € (76%) 974.696 € 2014 5 (3%) 1 1.312.871 € (56%) 983.960 € 2015 7 (4%) 2 4.470.574 € (81%) 1.021.978 € 2016 2 (1%) 1 967.970 € (76%) 299.060 €

38

Fig. 11 – Numero di procedimenti penali aperti per anno

3.7

S

La casistica extrasanitaria, come già ricordato, riguarda eventi accaduti all’interno del complesso ospedaliero, sia nei reparti che in generale su tutto il territorio dell’ospedale, comprese strade parcheggi e percorsi pedonali, che non sono ascrivibili a comportamenti incongrui di tipo puramente sanitario, quanto a fattori più prettamente tecnici.

Tali sinistri ammontano ad un 20% medio annuo dell’intera casistica e sono ascrivibili per la quasi totalità ad uno dei seguenti eventi:

1) Caduta a terra: trattasi di cadute determinate da scarsa manutenzione stradale, dei passaggi pedonali e delle vie di accesso all’ospedale, come anche degli ingressi ai vari padiglioni, di corridoi e spazi comuni all’interno dei reparti. In totale nel periodo in esame sono state segnalate 99 cadute, delle quali 38 sono state riconosciute come derivanti da responsabilità dell’Azienda. Da questi eventi sono solitamente escluse le cadute occorse ai pazienti ricoverati, in quanto

7 13 12 7 15 8 6 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

PROCEDIMENTI PENALI

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conseguenza di fattori di tipo sanitario, come ad esempio carente sorveglianza e assistenza di pazienti con problemi di deambulazione, oppure cadute dovute ad un sovradosaggio di farmaci ipnoinducenti. Le cadute per responsabilità extrasanitaria comprendono quindi gli eventi dovuti, ad esempio, alla presenza di insidie del manto stradale per scarsa manutenzione dello stesso, oppure ad ostacoli o gradini non segnalati, presenza di ghiaccio o neve, malfunzionamento di porte scorrevoli, pavimenti bagnati e scivolosi e così via. L’insidia viene spesso documentata dal soggetto stesso con fotografie dello stato dei luoghi al momento del sinistro, oppure dalla Polizia Municipale intervenuta a seguito di segnalazione, che redige un verbale in cui sono descritte le eventuali insidie. In questi casi, il CGS valuta le eventuali conseguenze a breve e lungo termine subite dal soggetto, e richiede l’intervento del Dipartimento Area Tecnica (DAT) affinché effettui un sopralluogo. Se presenti, vengono analizzati anche i verbali della Polizia Municipale, dichiarazioni testimoniali, eventuali segnalazioni interne ai reparti ad esempio per presenza di liquido sul pavimento o di arredi difettosi. I tecnici del DAT hanno il compito di valutare l’effettiva presenza dell’insidia, misurando quindi ad esempio le dimensioni di una buca nell’asfalto, l’altezza di un gradino, lo stato della pavimentazione. Si ricercano anche eventuali segnalazioni analoghe in passato. Nel caso di insidie del manto stradale, se ne ricerca la possibile origine, come ad esempio la presenza di un cantiere nelle vicinanze o il fatto che la zona sia adibita al transito di mezzi pesanti. Nel caso di cadute avvenute di sera, si controlla il corretto funzionamento dell’illuminazione stradale. Infine il DAT valuta un eventuale ruolo attivo svolto dal soggetto nella determinazione del sinistro, ad esempio se il luogo dove è avvenuta la caduta si trovava all’interno di aree pedonali o sulla carreggiata, oppure in prossimità di cantieri con annessa cartellonistica di pericolo, ovvero in aree dove il transito dei

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pedoni è chiaramente vietato, con presenza di un adiacente e ben segnalato percorso pedonale sicuro.

2) Danni a cose: comprendono segnalazioni di danneggiamento di effetti personali o più frequentemente autovetture, della cui sostituzione o riparazione viene chiesto il rimborso. La maggior parte di queste richieste (n. 48 casi, di cui 21 accoglimenti) riguarda vetture danneggiate durante manovre di rimozione forzata, a causa della caduta di cartelli stradali per vento forte, per presenza di ostacoli bassi o scarsamente visibili all’interno dei parcheggi con conseguente urto durante le manovre del conducente. In altre richieste si fa riferimento a presunti malfunzionamenti delle sbarre automatiche poste in corrispondenza degli ingressi e delle uscite dall’area ospedaliera. Curioso il caso di numerose richieste pervenute nel periodo dicembre 2010-gennaio 2011, in cui si richiedono risarcimenti per i danni determinati dalla caduta di rami di alberi su autovetture parcheggiate all’interno del complesso ospedaliero, lasciate in sosta per alcuni giorni dai loro proprietari a causa delle forti nevicate del dicembre 2010. In questi casi i soggetti sono stati risarciti per i danni subiti alle loro auto, in quanto i veicoli si trovavano parcheggiati senza regolare permesso o in aree non idonee, ma per cause di forza maggiore non potevano essere spostati dai proprietari, mentre l’Azienda avrebbe dovuto provvedere a scaricare la neve dai rami degli alberi che, appesantiti, si sono spezzati cadendo sulle auto sottostanti.

Il CGS in caso di presunti danni a cose, avvalendosi della collaborazione dei tecnici del DAT, ne valuta l’effettivo danneggiamento, raccoglie gli eventuali verbali di Polizia Municipale e dichiarazioni testimoniali. Si cerca quindi di capire se il danno lamentato sia ascrivibile ad esempio ad una scarsa manutenzione del verde interno all’ospedale, oppure al malfunzionamento di una sbarra automatica, di cui vengono valutati lo stato di manutenzione ed il corretto

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funzionamento. Nel caso in cui la vettura abbia subito un danno in un parcheggio, si valuta se il luogo fosse adibito alla sosta dei veicoli degli utenti, oppure se si trovasse ad esempio in sosta vietata, in parcheggi riservati a dipendenti, fornitori o persone con handicap.

3) Smarrimento beni: per la maggior parte si tratta di protesi acustiche o dentarie (n. 59 casi, di cui 19 accoglimenti), che occasionalmente vengono smarrite durante il trasferimento dei pazienti dal Pronto Soccorso al reparto di degenza, oppure durante la degenza stessa in quanto inavvertitamente gettate insieme ai rifiuti o alla biancheria sporca da parte del personale di servizio. Alla richiesta di risarcimento è allegato un preventivo per le spese di sostituzione della protesi stilato dallo specialista Odontoiatra o Audiologo di fiducia, oppure la fattura inerente le spese già sostenute dal soggetto, di cui si chiede il rimborso.

Il CGS valuta se possibile l’effettiva presenza delle protesi al momento del ricovero, nel caso in cui queste siano state segnalate in cartella dal personale sanitario. Si ricostruisce quindi la dinamica dell’evento, se ad esempio le protesi sono state verosimilmente gettate con l’immondizia o se sono state erroneamente raccolte insieme alla biancheria da letto. In questo caso vengono ricercate nei locali della lavanderia dell’ospedale. Se ritenuto opportuno, il soggetto viene rimborsato delle spese sostenute per l’acquisto della nuova protesi, oppure viene risarcito l’importo indicato nel preventivo. Il CGS può anche proporre un risarcimento con prestazione interna, ovvero indirizzare il soggetto verso uno Specialista interno che si occuperà della sostituzione della protesi senza spese per il paziente. A fini puramente statistici ed informativi, nella colonna adiacente (“precisazioni”) è specificata la natura del bene smarrito: protesi dentaria, protesi acustica o effetti personali in generale.

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4) Disservizio: comprende un ristretto numero di casi (n. 7, di cui 5 accoglimenti) in cui alcuni pazienti, che avevano prenotato visite ambulatoriali o altre prestazioni, non sono stati avvisati dello spostamento dell’appuntamento o dell’assenza del Medico, per cui si sono presentati in ospedale, hanno acquistato biglietti aerei o comunque si sono inutilmente preparati alla visita, con conseguente disagio e perdita economica per cui chiedono di essere rimborsati. In questo caso il CGS interpella i dipendenti, ricercando le motivazioni del rinvio e l’effettiva impossibilità al momento di trovare soluzioni alternative; se il lamentato disservizio viene confermato, il soggetto viene rimborsato delle spese sostenute.

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CAPITOLO QUARTO

Discussione

Dall’esperienza maturata in questi anni e dalla conoscenza del fenomeno e del suo andamento, secondo una prospettiva che, in epoca antecedente l’autogestione, non poteva essere percepita come propria della cultura e del metodo medico-legali, può trarsi una significativa analisi di ambiti molteplici e complessi dell’attività medico-legale all’interno del risarcimento diretto, ed in particolare:

1) Elaborazione della casistica di contenzioso per numero di sinistri e area di collocazione tipologia di sinistri, contributo alla gestione del rischio in termini di conoscenza e di indicazioni, percezione della diversità esistente fra rischio clinico e sinistro.

2) Elaborazione del dato dal punto di vista della procedura istruttoria e della sinergia obbligatoria fra la valutazione del danno e la sua definizione economica, attraverso la individuazione delle diverse categorie di danno risarcibile e del contributo che a ciascuna di esse può fornire la Medicina Legale.

3) Valorizzazione di un’esperienza che ha prodotto fondamentali proiezioni verso un futuro in cui il possibile ritorno all’Assicurazione dovrà sicuramente caratterizzarsi anche per una ridefinizione del ruolo e del significato della Disciplina medico-legale, con particolare riferimento ad un nuovo modello di definizione del premio, per una considerazione del rapporto fra risarcito/riserva/valore del premio e per la necessità che il valore del premio si misuri, oltre che sulla sinistrosità, anche in relazione ai sistemi applicati alla