INDICE PAGINA
PREMESSA 4
CAPITOLO 1- LE CURE INTERMEDIE 6
1.1 Panorama legislativo internazionale, nazionale e regionale sulle cure intermedie
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1.2 Panorama Internazionale di cure intermedie 10
1.3 Panorama Nazionale di esperienze di cure intermedie 14 CAPITOLO 2- NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI E ASSISTENZIALI
ALLA LUCE DELLE NUOVE COMPETENZE INFERMIERISTICHE
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2.1 Nuovi modelli organizzativo-assistenziali 17
2.2 Intensità di cura e complessità assistenziale 18
2.3 Ospedale di comunità 22
2.4 Ambulatorio Infermieristico 23
2.5 I nuovo modelli assistenziale 24
CAPITOLO 3- SITUAZIONE REGIONE TOSCANA-ANALISI MES 37
3.1 Cos’ è il MeS 37
3.2 Analisi MeS con indicatori 44
CAPITOLO 4- UDI COME ANELLO TERMINALE DEL PERCORSO PER L’ EMERGENZA POSTI LETTO DEGLI OSPEDALI PER ACUTI
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4.1 Costruzione di un percorso per l’ apertura di un’ Unità di Degenza Infermieristica
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CONCLUSIONI 62
2 SITOGRAFIA 65 RINGRAZIAMENTI 66 ALLEGATO 67
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Un vecchio camminava sulla battigia allo spuntare del sole, quando vide, davanti a sé, un giovane che raccoglieva le stelle marine e le lanciava in mare. Raggiuntolo, gli chiese perché lo facesse. “ Cerco di salvare le stelle marine prima che sorga il sole”, rispose il giovane. “Ma la spiaggia è lunga miglia e miglia, e di stelle arenate ce ne saranno milioni, che differenza puoi fare tu?” lo apostrofò il vecchio. Il giovane, raccolta una stella marina, la pose nel cavo della mano, la guardò e quindi la lanciò in mare… “Per questa…” disse, “fa la differenza”.
Se qualche cosa non fa la differenza, se non porta cioè un cambiamento, questo qualche cosa è irrilevante. Qualsiasi cosa, per essere rilevante dal punto di vista etico, deve fare la differenza.
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PREMESSA
Negli ultimi anni abbiamo assistito a un’ evoluzione molto rapida dei bisogni assistenziali della popolazione. Questa evoluzione è stata determinata da grandi mutamenti quali:
ü Transizione demografica: incremento dell’aspettativa di vita accompagnata da importanti cambiamenti epidemiologici caratterizzati da un incremento delle patologie cronico-degenerative;
ü Trasformazione delle famiglie: sempre meno organizzate in maniera nucleare, spesso tutti i membri sono assorbiti dal lavoro o sono costretti ad allontanarsi da casa per trovare un’ occupazione, non riuscendo più a garantire un nucleo sociale al malato cronico;
ü La progressiva diversificazione culturale: dovuta ai flussi immigratori in entrata che riguardano l’intero territorio nazionale, con aumento della popolazione;
ü Evoluzione di bisogni assistenziali di una popolazione legata anche all’ aumento esponenziale di malati con patologie cronico-degenerative.
Oggi l’Italia è uno dei paesi più vecchi d’Europa e del mondo con la sua quota di ultra sessantenni sul totale della popolazione, che secondo i dati EUROSTAT a gennaio 2013, è stata del 21,1% rispetto al 18,2% dell’ Unione; l’ unico dato appagabile in Europa è quello della Germania (20,7%). In un futuro ormai prossimo, nel 2032, secondo la previsione ISTAT, la quota di over 65 sul totale della popolazione dovrebbe raggiungere il 27,6% con circa 17.600.000 anziani in valore assoluto. La definizione dell’OMS di malattia cronica ci fa capire l’impegno di risorse necessarie a fronteggiare il problema delle patologie cronico-degenerative: “problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un
periodo di tempo da anni a decadi”1 . Questa definizione fa chiaro riferimento all’impegno di risorse umane, gestionali ed economiche, in termini di costi diretti ed indiretti, necessarie per il controllo. Si stima che circa il 70-80% delle risorse sanitarie a livello mondiale sia oggi speso per la gestione delle malattie croniche. In risposta ai mutati bisogni di salute dei cittadini, alle istituzioni erogatrici di servizi sanitari viene richiesto di potenziare l’ assistenza in ambito territoriale, luogo di riferimento prioritario per la
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gestione dei quadri patologici cronico-degenerativi e di rimodulare i rapporti tra assistenza ospedaliera e quella territoriale il cui attuale scarso collegamento causa non poche difficoltà per la gestione dei pazienti cronici con multi patologia, determinando spesso il ricorso inappropriato al ricovero ospedaliero. La continuità assistenziale, come definita dalla Legge della ragione Toscana numero 40 del 2005, è il risultato di una modalità operativa che assicura tempestivamente al cittadino, in forma coordinata, integrata e programmata, l’ accesso informato e la fruizione appropriata e condivisa dei servizi sanitari di zona e dei servizi ospedalieri in rete, in relazione agli accertati bisogni di educazione alla salute, di servizi preventivi, di assistenza sociale, di diagnosi, cura e riabilitazione. In un quadro così mutato, la sanità, che per le sue prerogative è percepita come una delle priorità sociali, non può rimanere ferma, ma deve esigere un continuo aggiornamento e adeguamento dell’ organizzazione delle aziende sanitarie ai continui cambiamenti che avvengono a livello istituzionale e legislativo, ma anche nei valori e nell’ assetto dei poteri, nell’ ambiente sociale di riferimento, nella sfera politica, tecnologica e socio-culturale. L’insieme delle pressioni esercitate da questi fattori ha determinato l’ esigenza di ri-progettare l’ assetto organizzativo delle aziende in tutti i suoi componenti: struttura organizzativa, meccanismi operativi e sistema delle competenze e dei valori. Una nuova forma di assistenza destinata alla gestione delle patologie croniche può essere individuata nei reparti ospedalieri a gestione infermieristica. Strutture tali da consentire l’accoglienza di pazienti affetti da patologie croniche in fase di stabilizzazione e atte a favorire le dimissioni protette. Questa tesi vuole fare chiarezza proprio su questo nuovo modello organizzativo già presente in alcuni ospedali d’Italia ma ancora troppo poco riconosciuto e conosciuto.
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CAPITOLO 1 – LE CURE INTERMEDIE
La definizione “cure intermedie” la cui origine risale ai primi anni novanta è stata oggetto di critiche concettuali in ragione del fatto che racchiude elementi assai eterogenei fra di loro. Di fatto, esse sono rappresentate da quelle cure di cui le persone fruiscono una volta dimesse dall’ospedale e prima del rientro a domicilio. Il nuovo sistema di finanziamento a prestazione dell’assistenza ospedaliera per acuti ha determinato un forte incentivo alla dimissione precoce e, parallelamente, un aumento potenziale del rischio per la salute di alcuni pazienti, in particolare anziani, specialmente in riferimento a necessità quali la garanzia di stabilizzazione dei risultati clinici ottenuti, il ripristino ottimale delle autonomie possibili dopo la fase acuta della malattia, l’ analisi istruttoria e la ricerca delle soluzioni relativamente ai legami esistenti fra morbilità e contesto sociale. Lo stesso fenomeno fu registrato anche negli Stati Uniti al momento dell’introduzione dei DRG. Quanto emerso concordemente dall’ analisi degli effetti prodotti dal sistema dei DRG può essere considerato il razionale teorico che funge da presupposto non solo della creazione del sistema complementare di cure intermedie, ma anche alla corretta definizione del profilo operativo: questa è la chiave per creare un circolo virtuoso, appunto la capacità di agire per rispondere a un bisogno dell’ individuo e non per trovargli una collocazione a fini di de affollamento dei reparti.2
1.1 PANORAMA LEGISLATIVO INTERNAZIONALE, NAZIONALE E REGIONALE SULLE CURE INTERMEDIE
Il problema delle patologie croniche è dibattuto in tutto il mondo. Il “Piano Globale dell’OMS per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili 2013-2020” ha come vision “un mondo libero dal carico evitabile delle malattie non trasmissibili”. Studiando il documento si nota all’obiettivo n° 4 “ il potenziamento dei sistemi sanitari,
orientandoli verso la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili e dei determinanti sociali sottostanti attraverso un’ assistenza sanitaria primaria centrata sulla persona”.
2 Le cure intermedie,Afro Salsi, Pietro Calogero- U.O. Geriatria, Azienda Ospedaliero Universitaria “S.Orsola-Malpighi”, Bologna
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Il documento affronta l’argomento dell’ ampliamento della copertura di servizi di qualità potenziando e organizzando i servizi, l’ accesso anche con strutture di assistenza in regime di ricovero.
Argomento degno di nota è la necessità di rispondere al bisogno di assistenza a lungo termine delle persone affette da malattie croniche non trasmissibili, da disabilità collegate e da comorbidità attraverso modelli di assistenza innovativi, efficaci ed integrati che colleghino i servizi di salute occupazionale e i servizi e le risorse sanitarie di comunità con l’ assistenza sanitaria primaria ed il resto del sistema di erogazione dell’ assistenza sanitaria . Per quanto riguarda lo sviluppo delle risorse umane si sottolinea la volontà di ottimizzare il campo di azione della pratica degli infermieri e della professioni sanitarie affini per contribuire alla prevenzione e controllo delle malattie non trasmissibili anche rimuovendo gli ostacoli esistenti nei confronti di tale contributo. A livello europeo troviamo ampio spazio per le patologie croniche in due documenti “Action plan for
prevention and control of non-communicable disease 2012-2016” e “ Resolution EUR/RC 61/R3 on the action plan for implementation of the European strategy for the prevention and control of non- cimmunicable disease 2012-2016” dove in entrambe si invitano gli
stati membri ad elaborare e implementare Piani nazionali sulla cronicità. Di recentissima edizione è infatti il “Piano cronicità” edito in Italia, che ha come capisaldi la continuità assistenziale, la riduzione dei ricoveri ospedalieri e lo sviluppo di nuovi modelli assistenziali centrati sui bisogni “globali” del paziente e non solo clinici. Il piano è suddiviso in due parti, dove nella prima parte reca gli indirizzi generali per la cronicità e nella seconda contiene approfondimenti su patologie con caratteristiche e bisogni assistenziali specifici. Nella parte dedicata alla spiegazione del disegno del Piano possiamo leggere che “ gli obiettivi di cura dei pazienti con cronicità, non potendo essere rivolti alla guarigione, sono finalizzati al miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, alla minimizzazione della sintomatologia, alla prevenzione della disabilità e al miglioramento della qualità di vita.
Per la realizzazione sarà necessaria una corretta gestione del malato e la definizione di nuovi percorsi assistenziali che siano in grado di prendere in carico il paziente nel lungo termine, prevenire e contenere la disabilità, garantire la continuità assistenziale e l’ integrazione degli interventi sociosanitari”.
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Vi si trova rimandi alla legge numero 135/2012 che ha previsto la riduzione dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del servizio sanitario regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per 1000 abitanti, comprensivi di 0.7 posti letto per 1000 abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post- acuzie. Da questo si evince che l’ospedale è sempre più concepito come luogo per acuti e che diverrà sempre più uno snodo di alta specializzazione del sistema di cure per la cronicità attraverso nuove formule organizzative che prevedano la creazione di reti multidisciplinari dedicate e “dimissione assistite” nel territorio, finalizzate a ridurre il drop-out dalla rete assistenziale, causa frequente di riospedalizzazioni a breve termine e di outcome negativi nei pazienti con cronicità. L’orientamento è in linea con quanto previsto dal Regolamento n. 70 del 2 Aprile 2015 recante la definizione degli standard ospedalieri, il regolamento prevede inoltre che le iniziative di continuità ospedale territorio possano anche prevedere la disponibilità di strutture intermedie, la gestione della fase acuta a domicilio mediante gruppi multidisciplinari, programmi di ospedalizzazione domiciliare per particolari ambiti clinici, centri di comunità/poliambulatori, strutture di ricovero nel territorio gestite da medici di medicina generale. Nell’allegato 1 al punto 10, che riguarda la Continuità
Ospedale‐Territorio viene affrontato l’argomento
della riorganizzazione della rete ospedaliera che sarà insufficiente rispetto all'esigenza di garantire una copertura piena dei bisogni assistenziali che richiedono un trattamento ospedaliero, se, in una logica di continuità assistenziale, non viene affrontato il tema del potenziamento delle strutture territoriali, la cui carenza, o la mancata organizzazione in rete, ha forti ripercussioni sull’ utilizzo appropriato dell’ ospedale. L’integrazione/ interazione funzionale tra le strutture territoriali e le strutture ospedaliere, riveste infatti un ruolo centrale nel regolamentare i flussi sia in entrata che in uscita dall’ ospedale.
Relativamente ai primi, è evidente il ruolo di filtro che le strutture territoriali svolgono nel contenimento dei ricoveri ospedalieri inappropriati; per quanto riguarda i flussi in uscita assumono primaria importanza meccanismi operativi quali le dimissioni protette o l’ utilizzo delle stesse strutture sanitarie a valenza territoriale, in grado di assicurare l’opportuna continuità di assistenza.
Al riguardo viene promosso il collegamento dell’ ospedale ad una centrale della continuità o altra struttura equivalente posta sul territorio di riferimento per la dimissione protetta e la
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presa in carico post ricovero , nonché la promozione della medicina d’ iniziativa e della Farmacia dei servizi, quale modello assistenziale orientato alla promozione attiva della salute, anche tramite l’ educazione della popolazione ai corretti stili di vita, nonché all’ assunzione del bisogno di salute prima dell’ insorgere della malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi, anche tramite una gestione attiva della cronicità, così come previsto da nuovo patto per la salute 2014-2016. Le iniziative di continuità ospedale-territorio si possono identificare pertanto nei programmi di dimissione protetta e/o assistita, in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta, nelle disponibilità di strutture intermedie con varie funzioni, nei servizi di gestione della fase acuta a domicilio mediante gruppi multidisciplinari, nei programmi di ospedalizzazione domiciliare per particolari ambiti patologici, nei centri di comunità /poliambulatori, nelle strutture di ricovero nel territorio gestite dai Medici di medicina generale. Per struttura intermedia, omnicomprensiva della qualsivoglia tipologia o provenienza del paziente, si intende una struttura sanitaria a valenza territoriale, anche basata su moduli diversificati, di ricovero e di assistenza idonea ad ospitare pazienti in dimissione da reparti per acuti degli ospedali, per i quali è necessario :
Consolidare le condizioni fisiche;
Continuare il processo di recupero funzionale;
Accompagnare il paziente con fragilità individuale o sociale nella prima fase del post-ricovero.
Strutture intermedie che possono ospitare anche pazienti del territorio inviati dal medico di medicina generale (MMG) il quale ritiene che necessitino di un ambiente protetto per attuare/proseguire le proprie terapie al fine di evitare o preparare il ricovero in struttura ospedaliera. Per lo sviluppo di questi percorsi sarà necessario favorire l’implementazione di forme di lavoro multidisciplinari, attraverso la predisposizione di specifici strumenti, l’ organizzazione di gruppi di lavoro o l’ attivazione di progetti per consolidare il circuito locale di relazione tra professionisti. Le regioni, al fine di agevolare il processo di ridefinizione della rete ospedaliera dovranno procedere contestualmente al riassetto dell’ assistenza primaria, dell’assistenza domiciliare e di quella residenziale, in coerenza con quanto previsto dal vigente quadro normativo in materia di livelli essenziali di assistenza e
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con gli obiettivi economico-finanziari nazionali fissati per il Servizio Sanitario Nazionale . L’articolo 10.1 del suddetto Regolamento riguarda giustappunto l’Ospedale di comunità che è visto come una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’ assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai medici dipendenti o convenzionali con il SSN; la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura le necessarie consulenze specialistiche. Prende in carico pazienti che necessitano:
Di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano si ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale o familiare);
Di sorveglianza infermieristica continuativa.
La degenza media è prevedibile è di 15-20 giorni. L’accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di medicina generale, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso. La sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali.
Il Patto Per La Salute 2014-2016 ha dichiarato inoltre che al fine di promuovere la riduzione dei ricoveri ospedalieri inappropriati e i percorsi di deospedalizzazione si faccia chiaro riferimento al sopra citato regolamento n. 70/2015.
Nel contesto sanitario vengono definiti gli standard qualitativi, requisiti strutturali , tecnologici e organizzativi minimi degli ospedali di comunità. Il patto dedica inoltre un intero capitolo, prevedendo uno specifico impegno da parte delle regioni e la predisposizione annuale di umanizzazione delle cure che comprenda un progetto di formazione del personale e un’ attività progettuale in tema di cambiamento organizzativo. Il piano sanitario della regione Toscana 2012-2015 parla espressamente di sfida per quanto riguarda le cure intermedie.
1.2 PANORAMA INTERNAZIONALE DI CURE INTERMEDIE3Il processo di cambiamento non ha riguardato in egual misura tutti i sistemi sanitari. La Tabella1 mostra
3 “Lo Scenario Internazionale”, Gavino Maciocco- dipartimento di Medicina Sperimentale e clinica, Università di Firenze
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come i sistemi modello Beveridge (I “servizi sanitari nazionali”, come quello canadese, italiano, svedese e britannico) e il sistema USA abbiano ridotto in maniera significativa sia il numero dei posti letto che la durata della degenza ospedaliera, mentre i sistemi sanitari modello Bismarck (ovvero i sistemi basati sulle assicurazioni sociali, o casse mutue, come quello austriaco, francese, tedesco e giapponese) si siano mossi con molta lentezza verso la riduzione del peso degli ospedali. Il motivo di ciò è spiegato dal tipo di governo-o
governance- che presidia le scelte di politica sanitaria nei sistemi sanitari modello
Bismarck, in particolare in Germania e Austria. Qui le scelte strategiche avvengono a un tavolo “consociativo” dove siedono i “politici” locali, i rappresentanti delle casse mutue, degli ospedali e dei medici e tagliare i posti letto è operazione difficile e molto impopolare di quanto può avvenire altrove.
I dati della tabella1 spiegano anche perché, soprattutto nei sistemi sanitari tipo Beveridge e ne sistema sanitario USA, si sia cercato di trovare soluzioni alternative al ricovero ospedaliero attraverso il rafforzamento delle cure primarie e l’ invenzione delle “cure intermedie”, termine quest’ultimo coniato nel Regno Unito agli inizi degli anni 2000.
N. POSTI LETTO
PER 1000 ABITANTI DELLA DEGENZA DURATA MEDIA (GIORNI)
IERIO OGGI°° IERI° OGGI°°
CANADA 6,8 2,8 10,0 7,7 ITALIA 9,6 (1980) (2011) 3,4 (2001) 7,5 (2011) 7,7 SVEZIA 15,2 2,7 7,1 6,0 UK 4,0 3,0 9,0 7,3 USA 6,0 3,1 6,4 4,8 AUSTRIA 9,9 7,7 12,0 7,9 FRANCIA 8,5 6,4 6,2 5,7 GERMANIA 10,1 8,3 13,0 9,5 GIAPPONE 15,6 13,4 34,4 18,2
Tabella 1. Fonte: OECD 2013; ° Primo dato disponibili dal 1980; °° Ultimo dato disponibile (generalmente 2011-2010)
REGNO UNITO: INTERMEDIATE CARE
Il termine “cure intermedie” (Intermediate care) è stato introdotto nel Regno Unito a proposito del miglioramento dell’assistenza agli anziani: “ Intermediate care- a range of
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integrated service sto promote faster recovery from illness, prevent unnecessary acute hospital admission, support timely discharge and maximise independent living- is a vital component of the programme to improve the health and well being of older people and raise the quality of services they receive” (Department of Health, Intermediate care, Moving Forward- june 2002).
Il documento del Ministero della Sanità britannico “ Intermediate care: Moving Forward”, del luglio 2002, enfatizza l’importanza di questa strategia che “sviluppata e implementata adeguatamente, sarà in grado di migliorare l’appropriatezza e la qualità dell’ assistenza delle persone e avrà un significativo impatto sul sistema sanitario e sociale nel suo complesso, rendendo più efficace l’ uso delle risorse e istituendo un nuovo modo di lavorare”. Le cure intermedie, sottolinea il documento, non sono un “optional”, ma rappresentano l’elemento centrale del programma di innovazione del NHS.
I principi fondamentali delle cure intermedie sono:
L’enfasi su un’ assistenza appropriata che ha al centro la persona; La necessità di un robusto processo di valutazione;
L’importanza cruciale della partnership tra diversi attori; La garanzia di un tempestivo accesso ai servizi specialistici.
Le cure intermedie secondo i documenti del ministero della sanità britannico sono un “concetto” e non un “servizio”; una modalità di intervento, attraverso il concorso di molteplici servizi: “it’s not just about health care, nor social care, nor housing- it is about all of these things and more and how professions and organisations can work together to make the core principle od delivering person- centered care a reality”.
Il concetto è che una persona anziana che si trova in difficoltà a causa di un evento acuto deve trovare risposte adeguate che:
Se a domicilio, gli evitino un inutile o inappropriato ricovero ospedaliero,
Se ricoverato in ospedale, facilitano la sua dimissione predisponendo un adeguato percorso assistenziale.
La strategia dell’Intermediate Care ha avuto l’ effetto di focalizzare l’ attenzione sulle modalità di dimissione dei pazienti dagli ospedali: è del Gennaio 2003 la pubblicazione di un volume da parte del Ministero della Sanità britannico interamente dedicato alle
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procedure di dimissione ospedaliera (Discharge from Hospital: pathway, process and
practice). E’ un documento contenente raccomandazioni vincolanti per gli ospedali e per i
servizi territoriali, che enfatizza l’ assistenza “centred”. “L’assistenza person-centred” si pone l’obiettivo di garantire che le persone anziane ricevano un trattamento individualizzato, attraverso un pacchetto appropriato e tempestivo di servizi che rispondano ai loro specifici bisogni.
USA: SKILLED NURSING FACILITY
Nel 1984 negli USA con l’introduzione del sistema dei DRGs si è data una forte spinta alla riduzione della durata delle degenze. Per facilitare le dimissioni dei pazienti più anziani, Medicare, l’assicurazione pubblica che garantisce l’assistenza alle persone ultrasessantenni, ha consentito i ricovero presso Skilled Nursing Facility. Si tratta di strutture con qualificata assistenza infermieristica, per ricovero nelle quali Medicare rimborsa i costi fino a 100 giorni di degenza, a condizione che il paziente abbia precedentemente avuto un ricovero ospedaliero di almeno tre giorni e vi acceda non oltre trenta giorni dalla dimissione. I primi venti giorni di ricovero sono totalmente gratuiti, con pagamento di 133.50 dollari al giorno dal ventunesimo a centesimo giorno. Dopo il centesimo giorno il paziente paga il prezzo pieno del ricovero. Anche se nessuno in USA la chiama così, si tratta di una forma di Intermediate Care.
SVEZIA: LA DISCONTINUITA’ DELLE CURE
La Svezia è il sistema sanitario che ha maggiormente ridimensionato la propria rete ospedaliera, riducendo drasticamente il numero dei posti letto per mille abitanti: dai 15.2 del 1980 ai 2,7 nel 2011. Ma, come nota una pubblicazione dell’OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) la Svezia è anche un sistema che ha seri problemi nel garantire la continuità delle cure dei pazienti dimessi dall’ospedale: solo il 20% dei medici di famiglia riceve informazioni necessarie per gestire adeguatamente un paziente dimesso. Inoltre con una legge del 2001 la responsabilità di fornire l’assistenza socio-sanitaria post dimissione è stata affidata ai Comuni, mentre la responsabilità dell’assistenza sanitaria è in capo alle contee, e il
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coordinamento tra questi due livelli istituzionali rappresenta oggi uno dei principali problemi del sistema sanitario svedese.
1.3 PANORAMA NAZIONALE DI ESPERIENZE DI CURE INTERMEDIE
Le cure intermedie costituiscono una tipologia di unità di offerta socio sanitaria che, con tempistiche definite, è in grado di prendere in carico, assistere in regime di degenza e assistenza domiciliare, orientare ed accompagnare l’ utente fragile e portatore di bisogni complessi in area assistenziale, clinica e sociale.
REGIONE LOMBARDIA: Con la DRG X/4702 del 29/12/2015 si dà continuità alle sperimentazioni di forme innovative di interventi e nuove unità di offerta che prevedono anche servizi di ricovero temporaneo per Assistenza post-acuta. La sperimentazione di tale tipologia d’offerta ha dato l’impulso alla graduale trasformazione così come disposto nella DRG 3383/15, di queste strutture nella più ampia Rete Delle Cure Intermedie.4 Un esempio lo si trova all’ospedale di Niguarda Cà Grande alla fine del 2001, ove vengono accolti pazienti che hanno superato la fase acuta della malattia ma che non possono essere dimessi in quanto necessitano di osservazione e continuità assistenziale.
REGIONE EMILIA ROMAGNA: Il sistema Emiliano-Romagnolo di servizi territoriali, diretto ai pazienti cronici e non cronici, è basato su due pilastri: da una parte, il Nucleo di cure primarie (NCP), “cellula organizzativa” che, almeno potenzialmente, comprende e integra i principali professionisti dell’assistenza territoriale sanitaria e socio-sanitaria; dall’ altra, una sede fisica del Nucleo, la Casa Della Salute (CdS), punto d’ accesso al sistema per il cittadino che necessita di prestazioni di prestazioni a bassa intensità di cura e complessità. I servizi territoriali dell’ Emilia Romagna trovano le basi della loro attuale configurazione nella L.R. n. 29 del 23/12/2004, e nella successiva DGR n. 86/ 2006. 5 REGIONE SARDEGNA: Con delibera n.3/2 del 2011 si afferma il “Piano di Riorganizzazione dell’ Assistenza Sanitaria”. In questo piano si affronta l’ argomento
4 www.lombardiasociale.it; www.pdregionelombardia.it
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“Cure Intermedie” con la riorganizzazione dei presidi ospedalieri in strutture intermedie come Case della Salute e Ospedale di Comunità.6
REGIONE TOSCANA: il riordino del Sistema Sanitario regionale prevede lo sviluppo delle cure intermedie. Il presidio di cure intermedie è una struttura extra ospedaliera residenziale temporanea destinata al paziente che “è in situazione di malattia, ma non tanto grave da avere necessità di risiedere in un ospedale, anche se organizzato per intensità di cure, e ancora non è sufficientemente stabilizzato per vivere al proprio domicilio”. Questo si legge nell’allegato al documento “Sviluppo del sistema Cure Intermedie al fine dell’utilizzo corretto delle risorse ex DRG 1235/2012” che propone anche i criteri di acceso e le figure professionali coinvolte e fornisce indicazione sulla durata della degenza, ma nessuna stima dei posti letto necessari. 7 Un esempio la troviamo nell’Asl di Prato, dove è presente una struttura denominata “Presidio di continuità assistenziale – cure intermedie” gestito da infermieri sul modello delle nursing led clinics. 89
REGIONE PIEMONTE: con la delibera della giunta regionale del mese di Marzo del 2012 è stato approvato il modello organizzativo di un percorso integrato di continuità di cure ospedale-territorio all’ interno della rete dei servizi sanitari e socio- assistenziali. Ne è esempio il NOC ( Nucleo Ospedaliero di Continuità delle cure) che garantisce continuità delle cure e integrazione ospedale territorio alle persone ricoverate o a rischio di ospedalizzazione prolungata o di dimissione difficile.10
REGIONE MARCHE: Ha recentemente introdotto una struttura nella propria rete con la delibera n.960/2014 rappresentata dalla “Struttura Intermedia” (SI). Il modello individuato dalla regione si basa su una sperimentazione dell’ organizzazione proposta dall’ AGENAS, adeguata al contesto locale, svolta dall’ ospedale INRCA di Ancona presso la struttura extra ospedaliera di residenza Dorica in un modello di integrazione pubblico/privato. La
6 www.regione.sardegna.it 7 www.arstoscana.it 8 Salute e territorio- le cure intermedie “Competenze e prospettive per l’ infermiere” 9 Nurse Led Clinic: ambulatorio infermieristico dove il percorso assistenziale di follow up del paziente è gestito prevalentemente dall’ infermiere il quale valuta le necessità del paziente. 10 www.regione.piemonte.it
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Struttura Intermedia INRCA nasce come proseguimento dell’ iter diagnostico assistenziale dall’ ospedale con lo scopo di decongestionarlo. 11
REGIONE VENETO: dal Piano Socio Sanitario Regionale 2012-2016 si evince che l’ assistenza in strutture di ricovero intermedie è l’ obiettivo strategico regionale attivando strutture di ricovero temporaneo in grado di accogliere pazienti per i quali non sia prefigurabile un percorso di assistenza domiciliare e risulti improprio l’ ospedalizzazione. In tale ambito si individuano, in particolare, due specifiche unità di offerta: l’ Ospedale di comunità e l’ Hospice. 12
REGIONE LAZIO: Le cure intermedie sono imperniate su strutture residenziali sotto il governo del Distretto. All’interno di questa rete di servizi, i Presidi territoriali di prossimità (PTP) costituiscono uno degli snodi più importanti. I PTP sono strutture a vocazione multifunzionale e a gestione multi professionale (con particolare valorizzazione dell’ infermiere case manager). Il PTP, inteso come spazio fisico riconoscibile e strumento operativo del Distretto, è caratterizzato essenzialmente dalla funzione di assistenza residenziale di natura medico-infermieristica in grado di offrire una risposta sanitari alla popolazione, in integrazione con gli altri servizi territoriali e ospedalieri.13
REGIONE UMBRIA: L’ azienda Ospedaliero Universitaria di Perugia ha mirato a un rimodellamento per intensità già dal 2008, da quando venne realizzato il Polo unico. Il Santa Maria della Misericordia, per dare seguito a quanto previsto dal PSR , in attuazione del relativo PSN 2009/2011 che identificano come nuove forme assistenziali in integrazioni a quelle offerte tradizionalmente dagli ospedali per acuti, ha dato vita all’ UDI con delibera aziendale n. 770 del 4 maggio 2015.
Nelle altre regioni le cure intermedie si stanno affermando con diverse delibere e diversi riordini della sanità.
11 www.anmdo.org; www.corriereadriatico.it
12 www.cureintermedie.regione.veneto.it; www.regione.veneto.it; www.247.libero.it 13 www.docplayer.it; www.online-news.it
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CAPITOLO 2 - NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI
E ASSISTENZIALI ALLA LUCE DELLE NUOVE COMPETENZE
INFERMIERISTICHE.
Con la nuova Direttiva Europea sulle competenze infermieristiche l’infermiere ha la responsabilità dell’ assistenza generale infermieristica e la competenza di individuare autonomamente le cure infermieristiche necessarie utilizzando le conoscenze teoriche e cliniche attuali nonchè di pianificare, organizzare e prestare le cure infermieristiche nel trattamento dei pazienti, sulla base delle conoscenze e delle evidenze scientifiche, in un’ ottica di miglioramento della professione. L’evoluzione legislativa, culturale e professionale ha determinato la nascita di una nuova figura infermieristica maggiormente autonoma, legata alle competenze acquisite più che ai vincoli espressi dalla legge e responsabile di un “ campo proprio di attività” che si prende carico dei bisogni assistenziali del cittadino e che è certamente più aderente all’ attuale realtà sanitaria. Nella moltitudine di leggi che si sono susseguite per la disciplina della professione infermieristica va sicuramente ricordata la Legge 10 Agosto 2000 n. 251 “ Disciplina delle Professioni sanitarie Infermieristiche, Tecniche, della Riabilitazione, della Prevenzione nonché della professione ostetrica”. Questa legge ha il grande merito di utilizzare in maniera esplicita la parola “autonomia” e di proporre una nuova area autonoma, quella organizzativo-gestionale, tramite l’ attivazione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristiche e delle connesse funzioni. Di conseguenza allo sviluppo della professione infermieristica sono nati dei nuovi modelli organizzativi per rispondere al meglio al bisogno di assistenza della popolazione.14
2.1 NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVO-ASSISTENZIALI.
Nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale e in modo più estensivo nell’ assistenza alla persona, si sta assistendo a una significativa evoluzione dei componenti organizzativo- assistenziali conseguenti all’ oggettivo manifestarsi di alcuni fenomeni , legati in particolare, all’ aumento dell’ età media, della popolazione con fragilità e malattie cronico degenerative , a cui si associa la costante e profonda evoluzione scientifica e tecnologica.
14 “La responsabilità dell’infermiere e le sue competenze”-una guida per l’ agire responsabile, Stefano Bugnoli
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Ciò rende necessario ridefinire gli ambiti di cura e di assistenza, perseguendo processi basati sulla continuità, data dai percorsi assistenziali, tendendo da un lato, a standardizzare e sistematizzare le principali prestazioni e dall’ altro ponendo le basi per personalizzare l’ assistenza. Il generarsi con forza di nuove esigenze nell’istituire i servizi, rivisitare luoghi di cura, sia ospedalieri che territoriali, rende peculiare la modificazione del ruolo professionale e la ridefinizione delle attività multi professionali, con il conseguente ampliamento delle competenze e responsabilità acquisite nel percorso formativo, che costituisce l’ ambito di azione per apportare le debite modifiche. Le sfide che dovranno essere affrontate nell’immediato futuro del SSN 8sostenibilità, equità, appropriatezza, efficacia, efficienza, consenso) inducono ad affrontare alcuni problemi al fine di raggiungere gli obiettivi del sistema indicati nei Piano Sanitario Nazionale e dai rispettivi Piani Sanitari Regionali. In questo quadro è, quindi, necessario un approccio più “solido” e “ambizioso” nella ridefinizione dei modelli organizzativi e assistenziali e, soprattutto, nell’ innovazione e ridefinizione dell’ assistenza primaria, ancora prevalentemente orientata a servizi “tradizionali” anziché di “iniziativa”, ossia impostati sulla logica “dell’ andare verso il cittadino”, sulle reti multi professionali di presa in carico e di continuità assistenziale. E’ altresì necessario ampliare l’ assistenza nel domicilio, attivare gli ospedali di comunità, le case della salute e i servizi ambulatoriali di prossimità. Modalità assistenziali in cui le professioni sanitarie, infermieri in primo piano, costituiscono una risorsa fondamentale. Considerando il nuovo scenario degli ospedali italiani e il loro complesso funzionamento si pone con evidenza la necessità del lavoro interdisciplinare e multi professionale all’interno delle attività clinico assistenziali dirette alla tutela della salute degli individui della collettività. Tale scenario richiede l’acquisizione di saperi elevati per ciascuna professione dell’ equipe e competenze integrate tra le varie professioni per migliorare al massimo cooperazione e collaborazione.
2.2 INTENSITA’ DI CURA E COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE.
L’ospedale per intensità di cura è il modello organizzativo che si colloca in continuità nel lungo processo di cambiamento, volto a caratterizzare sempre più l’ ospedale come luogo di cura delle acuzie.
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Il modello per intensità di cura è un’ opportunità da non perdere per superare le criticità del sistema e per consolidare i miglioramenti del servizio già conseguiti. Il livello di cure richiesto dal singolo caso consegue a una valutazione di instabilità clinica, associata a determinate alterazioni dei parametri fisiologici e alla complessità assistenziale. I setting assistenziali si sviluppano prevalentemente su tre livelli:
Livello di intensive care che comprende la terapie intensive e sub intensive;
Livello di high care costituito dalle degenze ad alto grado di assistenza di breve durata;
Livello di low care che è invece dedicato alla cura delle post acuzie. Fanno parte di questo livello le degenze a basso grado di degenza. E’ da ritenere che la low care identifichi un area in cui vengono accolti pazienti con comorbidità, che necessitano ancora di assistenza sanitaria, ma non ad alto contenuto tecnologico ed ad alta intensità assistenziale.
L’ospedale sarà quindi organizzato in strutture modulate sull’ intensità di cura, all’ interno delle quali si svolgeranno i percorsi di presa in carico da equipe di lavoro m multidisciplinari e multi professionali. Il fine che ci si propone è garantire una assistenza ottimale e appropriata ad ognuna delle fasce di appartenenza in cui vengono suddivisi i pazienti.
Nell’ambito della letteratura infermieristica sono presenti numerose esperienze che riguardano i sistemi di codifica delle condizioni dei pazienti. Sia la regione Lombardia che la regione Toscana hanno adottato la MEWS (scala che permette di definire il grado di instabilità clinica del paziente tramite il monitoraggio e la combinazione di cinque parametri che sono la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica, temperatura corporea e stato di coscienza) come strumento di valutazione della complessità medica, ma l’ analisi della letteratura recente impone l’ individuazione di uno strumento che permetta di analizzare la complessità clinica sia dal punto di vista medico che assistenziale.
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Uno strumento integrato di valutazione di intensità assistenziale e di complessità medica permetterà di individuare i pazienti che necessitano di cure a alta, media e bassa intensità e favorire l’ allocazione iniziale nel setting adeguato e i successivi trasferimenti in relazione al cambiamento delle condizioni del paziente.
La complessità assistenziale è stata studiata negli ultimi anni attraverso diversi metodi e sperimenta in varie realtà italiane. I metodi che si stanno approfondendo possono essere cosi rappresentati:
L’ICA: Indice di Complessità Assistenziale di Bruno Cavaliere15 il quale, a partire dal “Modello delle prestazioni Infermieristiche” di Marisa Cantarelli, definisce un set di indicatori tecnicamente validi, affidabili e coerenti con alcuni postulati definiti nel modello. I parametri presi in considerazione per lo sviluppo dello studio in argomento, si identificano con le prestazioni di competenza infermieristica, indicate dal modello delle prestazioni e ne misurano la complessità in relazione all’ espressione del continuum salute/malattia; in altre parole individuano le finalità che l’ infermiere deve realizzare rispetto alla prestazione stessa, mediante la sua comparazione con la condizione dell’ individuo rispetto al soddisfacimento dei bisogni di assistenza infermieristica.
Il MAP, Modello Assistenziale Professionalizzante16, modello preposto dalla Federazione Nazionale Collegi IPASVI, che pone l’ attenzione sul paziente e sulle variabili cliniche che incidono sulla complessità, la centralità del paziente emerge come elemento fondamentale e innovativo.
Il SIPI, Sistema Informativo della Performance Infermieristica17 dell’ università di Milano, che pone l’ attenzione sull’ infermiere e sulla classificazione delle prestazioni erogate e considera tutte le variabili che concorrono a definire la complessità assistenziale oltre a quelle cliniche, organizzative di contesto di assistenza diretta. 15 B.Cavaliere (2009): “Misurare la complessità assistenziale. Strumenti operativi per le professioni sanitarie”. Maggioli Editore- Collana Sociale e Sanità. 16 A.Silvestro, R. Maricchio, A. Montanaro,M. Molinar Min, P. Rossetto (2009): “ la complessità assistenziale- Concettualizzazione, modello di analisi e metodologia applicativa”. Edizioni Mac Graw Hill. 17 C.Moiset, M.Vanzetta (2009) “Misurare l’ assistenza- Il SIPI: dalla progettazione all’ applicazione”. Edizioni Mac Graw Hill.
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L’organizzazione dell’ospedale per intensità di cura richiede nuovi ruoli professionali, nuovi strumenti e un ripensamento della presa in carico del paziente, perché sia il più possibile personalizzata, univoca, condivisa a tutti i livelli di cura. Occorre quindi passare dall’idea di curare la malattia a quella di farsi carico del malato, dall’hosting al case management 18 . Questo determina la necessità di introdurre modelli di lavoro multidisciplinari per percorsi e obiettivi, con definizione di linee guida e protocolli condivisi, e presuppone la creazione di un team multidisciplinare capace di operare secondo tale impostazione concettuale. Il dibattito sui modelli organizzativi di erogazione delle cure infermieristiche è molto vivace sia in letteratura che tra gli infermieri del nostro paese. Il progressivo consolidamento della professione infermieristica sta modificando profondamente il quadro e la delineazione della figura dell’infermiere. Da questo punta di vista, nonostante i progressi nel riconoscimento di un ruolo diverso alla professione infermieristica, appare sempre più evidente la necessità di rendere più robusto e rapido un processo di cui tutto il sistema e le singole aziende potranno avvantaggiarsi. Vediamo come si è andata a sviluppare la figura dell’infermiere. Con il D.M. 739/94 regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere, si segna il primo passo verso il rinnovamento della professione infermieristica e delle altre professioni sanitarie. Con questo decreto l’infermiere è la figura responsabile dell’ assistenza generale infermieristica. Se con il D.M. 739/94 si gettano le basi per un cambiamento, è con la legge 44/99 “disposizioni in materia di professioni sanitarie” che si raggiunge un nuovo livello professionale. Questa legge, infatti, abolisce la denominazione di professione ausiliaria sanitaria definendo l’infermieristica una professione sanitaria autonoma. Viene abrogato il mansionario e con esso tutte le restrizioni rigide a cui gli infermieri dovevano sottostare. L’infermiere adesso nello svolgere la propria pratica clinica si dovrà attenere al proprio profilo professionale, al codice deontologico e all’ordinamento didattico. Il campo dell’operatività viene quindi allargato e l’ infermiere, se in possesso degli adeguati requisiti forniti dalla propria formazione, può svolgere qualsiasi prestazione nel campo dell’ assistenza.
18 Venuti et al, 2008
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Il percorso evolutivo delle professioni sanitarie ha richiesto un riordino complessivo ed armonico che comprende la rivisitazione del ruolo, delle competenze, delle funzioni e della formazione, a completamento del processo iniziato nel 1992 con l’ attuazione dell’ articolo 6 del decreto legislativo n. 502, che ha disciplinato la formazione universitaria, nonché l’ identificazione dei profili professionali.
2.3 OSPEDALE DI COMUNITA’
Tra il 1995 e 1996 nasce in Emilia Romagna un’esperienza gestionale conosciuta come Ospedale di Comunità . negli anni successivi l’ esperienza positiva ha interessato le Regioni del centro-nord (Toscana e Marche), ed ancora in Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Lazio, mentre in altre come la Lombardia e la Liguria sono state implementate micro realizzazioni che si avvicinano molto a questo modello.
Si tratta, dunque, di un modello assistenziale socio-sanitario che attiva posti letto destinati a persone prevalentemente anziane, a basso costo ed alto gradimento da parte dei ricoverati, risparmiando risorse da destinare ad altri servizi e liberando gli ospedali dai cosiddetti “ricoveri impropri e/o prolungati” che ne limitano le potenzialità.19 L’Ospedale di Comunità risponde alla necessità di affrontare nel modo più appropriato ed efficace quei problemi di salute di solito risolvibili a domicilio, ma che in particolari condizioni di fragilità socio-sanitaria richiedono di essere assistiti in un ambiente protetto.
L’Ospedale di Comunità:
ü Intende limitare il ricorso al ricovero improprio in ospedale e ritardare la condizione di non autosufficienza con conseguente istituzionalizzazione, contribuendo quindi a mantenere la persona in ambito di domiciliarità;
ü Si colloca come anello di congiunzione tra la realtà ospedaliera ed il territorio, attraverso la rete dei servizi domiciliari e le strutture residenziali per anziani (RSA, Case Protette e di riposo), costituendo il modello organizzativo distrettuale a maggiore intensità sanitaria;
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ü Fornisce risposte assistenziali ai bisogni delle fasce deboli della popolazione, in prevalenza anziani, che presentano riacutizzazioni di patologie croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica ad elevato impegno tecnologico, ma che non possono risolvere i loro problemi a domicilio;
ü Permette un sostanzioso contenimento dei costi: il costo per posto-letto al giorno; ü Consente di ridurre fortemente una serie di costi sociali che solitamente gravano sul
contesto familiare.
L’infermiere è garante dell’ assistenza generale infermieristica attraverso l’ individuazione dei bisogni, la pianificazione degli interventi assistenziali appropriati, l’ attuazione del piano personalizzato di nursing e la valutazione del raggiungimento o meno degli obiettivi con risoluzione o meno dei problemi assistenziali.
2.4 AMBULATORI INFERMIERISTICI.
Gli ambulatori infermieristici sono nati concettualmente e operativamente nei paesi anglosassoni negli anni ’70, inseriti in strutture ospedaliere o extraospedaliere. L’obiettivo era eseguire le prestazioni infermieristiche che venivano impropriamente erogate nell’ ambito di un’ assistenza ospedaliera e che determinavano un incremento dei costi di tutto il sistema sanitario.
La finalità dei servizi ambulatoriali infermieristici, erogati in una struttura territoriale o ospedaliera, è quella di promuovere lo stato di benessere, prevenire le malattie e gestire problemi assistenziali legati a stati acuti o cronici di malattia; in particolare educando la persona a mantenere uno stile di vita adeguato alle sue condizioni di salute. La mission degli ambulatori infermieristici, che rappresentano uno snodo fondamentale nell’ambito della rete dei servizi sociosanitari, è guidata da criteri di efficienza, efficacia e qualità. Questi sono gestiti da infermieri, che si avvalgono se necessario di consulenze mediche e si coordinano con i medici di medicina generale. Garantiscono anche l’ assistenza domiciliare integrandosi con i centri di assistenza domiciliare presenti sul territorio.
Gli utenti dell’ambulatorio appartengono a tutte le fasce di età compresa tra 18 e 100 anni mentre non sono previsti accessi di utenti in età pediatrica.
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Certamente gli ambulatori infermieristici rappresentano una modalità organizzativa che se utilizzata correttamente consente il potenziamento dei servizi territoriali distrettuali rispondendo al bisogno do continuità assistenziale manifestato dalle persone con bisogni di salute.
In questo ambito, gli infermieri divengono operatori della salute, essendo in grado di sviluppare competenze integrate ed innovative e ampliando il raggio d’ azione delle attività di promozione della salute, influenzando gli stili di vita dei singoli individui e della comunità.
2.5 I NUOVI MODELLI ASSISTENZIALI.
Il dibattito sui modelli organizzativi di erogazione delle cure infermieristiche è molto vivace sia in letteratura che tra gli infermieri del nostro Paese. Tuttavia, la terminologia utilizzata, talvolta importata da sistemi infermieristici di altri paesi, come ad esempio il Primary Nursing, oppure da linguaggi manageriali, come ad esempio lo Share Governance, ostacola una comprensione approfondita della tematica. Neisner et al in una revisione della letteratura sull’ efficacia dei diversi modelli organizzativi, propone una distinzione tra i sistemi tradizionali e i nuovi modelli. I sistemi organizzativi per l’ erogazione dell’ assistenza infermieristica sono centrati sui pazienti e i più descritti in letteratura sono: il
team/functional nursing (assistenza per compiti/per piccole equipe), il primary nursing (assistenza con infermiere referente/ responsabile), ed il patient-focused care (assistenza
centrata sul paziente). Oltre a questi modelli che hanno avuto una funzione storica rilevante, negli ultimi dieci anni si sono sviluppati sistemi organizzativi centrati sui professionisti e sui rapporti tra professionisti e organizzazione. Questi modelli si differenziano da quelli tradizionali per una o più delle seguenti variabili:
Il grado di autonomia/tipologia di attività di ciascun infermiere, correlato al livello di formazione acquisito o all’ esperienza maturata;
Il livello di autogestione degli infermieri o l’autonomia gestionale del coordinatore; Il grado con cui viene sviluppata la gestione dei casi;
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I modelli organizzativo assistenziali si sono evoluti nel corso degli anni influenzati dal contesto economico, sociale e tecnologico, è per questo che l’ infermiere ha progettato ed utilizzato negli ultimi decenni diversi sistemi di erogazione delle cure, per rispondere alle esigenze dei sistemi sanitari e all’ evoluzione dell’ utenza nonché alla professionalità sempre più crescente che il profilo va delineando.
I modelli più utilizzati hanno trovato la luce per lo più negli Stati Uniti, Canada ed in Inghilterra. Principalmente di individuano cinque modelli organizzativi dell’ assistenza:
Modello di assistenza funzionale o Functional Nursing; Modello di assistenza per equipe (Team Nursing) Primary Nursing
Assistenza per settori o modulari.
Vi sono poi due modelli organizzativi dell’assistenza più recenti che sono: L’ assistenza per cellule;
Il case Manager.
MODELLO DI ASSISTENZA FUNZIONALE (FUNCTIONAL NURSING)
Si è affermato soprattutto durante la seconda guerra mondiale, in un periodo in cui mancavano gli infermieri. Questo modello assistenziale è centrato sul compito, non sul paziente. I compiti sono divisi tra gli infermieri, ed ogni infermiere è incaricato di un compito specifico: ad esempio, l’ igiene ed il cambio delle medicazioni. In genere, un infermiere capo turno assegna i compiti da eseguire in base alle qualifiche ed abilità. Gli infermieri in questo modo diventano molto competenti in quello che fanno. La scomposizione di ogni attività professionale nelle parti più elementari è le’ essenza del modello per compiti, tali operazione permette di predefinire e precodificare le azioni, quindi il ruolo dell’ operatore diventa esecutivo, in quanto egli non risponde al bisogno dell’ utente, ma applica una risposta predefinita non importa quali siano la specifica realtà e le specifiche condizioni di lavoro, e nessun operatore è responsabile della presa in carico del singolo utente.
26 IN SINTESI:
Il modello funzionale è un sistema di erogazione dell’ assistenza infermieristica che prevede l’ assegnazione di specifici compiti al personale in ragione del livello di competenze.
CARATTERISTICHE
E’ basato sull’assegnazione di compiti specifici ripartiti per il personale di assistenza di ogni turno.
VANTAGGI:
ü Assegnazione delle attività sulla base del livello di competenza;
ü Elevato gruppo di abilità e di rapidità nell’ eseguire la medesima attività; ü Può essere gestito con poco personale e con poche risorse;
ü Consente il controllo diretto delle attività svolte; ü Non crea confusione né sovrapposizione dell’attività. SVANTAGGI:
ü Comunicazione con il personale ridotta e frammentaria,
ü Impossibilità di seguire con sufficiente continuità e globalità il paziente; ü Estrema frammentazione delle cure;
ü Approccio meccanicistico e impersonale;
ü Lavoro ripetitivo, non si ha la soddisfazione di vedere di fatto dall’ inizio alla fine. MODELLO ASSISTENZIALE PER PICCOLE EQUIPE.
Il Team Nursing è stato introdotto negli anni ’50 per migliorare l’assistenza infermieristica attraverso l’ utilizzo delle conoscenze e delle capacità degli infermieri allora diplomati e la supervisione e la delega del personale di supporto numericamente più rappresentativo.
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Questo modello, a differenza di quello funzionale, ha come modello concettuale di riferimento i principi fondamentali delle scienze infermieristiche:
L’ uomo, come essere bio-psico-socio culturale e spirituale in continuo adattamento con l’ ambiente che lo circonda, capace di compiere scelte di vita, che deve essere informato ed educato circa i comportamenti favorevoli e sfavorevoli, che riguardano la sua salute, affinchè egli raggiunga l’ equilibrio del suo benessere;
La salute, come stato di benessere bio- psico-sociale e non solo assenza di malattia; L’ assistenza infermieristica come processo di interazione tra infermiere e singolo
individuo, famiglia o collettività con lo scopo di assistere ciascuno di essi nella sua globalità, ed attivare il loro potenziale per raggiungere nuovamente uno stato di salute ottimale, attraverso un’ azione di promozione, prevenzione e cura.
L’articolazione del lavoro, in questo modello, prevede un piccolo gruppo di infermieri dedicati ad uno stesso gruppo di malati, ogni membro dell’ equipe ha assegnate delle specifiche funzioni o procedure da seguire per tutti i pazienti. In questo tipo di organizzazione il team è guidato da un’infermiere leader che garantisce l’ equipe usando il processo di management: pianifica, organizza, dirige e controlla, stabilisce le priorità del paziente. Questo modello è basato sulla pianificazione e realizzazione di obiettivi assistenziali attraverso l’ azione di gruppo. Gli infermieri svolgono funzioni di supervisione del personale ausiliario e quelli più esperti supervisionano e insegnano a quelli meno esperti. In questo tipo di modello, la scelta del piano di assistenza da erogare ad ogni paziente, avviene attraverso la discussione e la decisione collettiva dell’ equipe, che identifica i problemi e gli obiettivi assistenziali. La riunione del team è giornaliera, dove vengono revisionati e sviluppati i piani di assistenza. Si cerca di garantire la continuità assistenziale ma non sempre è possibile. L’ assegnazione dei pazienti può essere fissa e basata sul rapporto posto letto/operatore, oppure variabile a seconda della complessità assistenziale del paziente.
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All’interno dell’ unità operativa vengono distinte delle “zone di competenza”, fisicamente distinte, la composizione dell’ equipe prevede la presenza di un infermiere qualificato (Team Leader) e di figure professionali di livello inferiore.
IN SINTESI:
Sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica a un gruppo di pazienti da parte di un team composto generalmente da infermiere, OSS, sotto la direzione di un infermiere esperto durante uno specifico turno.
CARATTERISTICHE:
ü Pianificazione dell’assistenza e realizzazione di obiettivi assistenziali, attraverso l’ azione di gruppo;
ü L’equipe è guidata da un infermiere leader che pianifica, interpreta, coordina, supervisiona e valuta l’ assistenza;
ü Gli infermieri esperti insegnano e supervisionano i novizi;
ü Equipe composta da 2-3 operatori di diversa qualifica e un’ infermiere esperto o capo equipe o team leader;
ü “zona di competenza”: 8-15 posti letto;
ü Il funzionamento del modello è possibile nelle ore diurne, con esclusione dei giorni festivi.
VANTAGGI:
ü Migliore continuità assistenziale;
ü Migliore qualità delle informazioni cliniche ed assistenziali al malato e ai familiari; ü Migliore relazione infermiere-paziente-famiglia;
ü Maggiore possibilità di prendere decisioni; ü Possibilità di applicare il piano assistenziale; ü Personalizzazione dell’ assistenza;
ü Migliore qualità dell’ assistenza;
ü Aumento della motivazione e soddisfazione del paziente;
ü Clima positivo e diminuzione dei conflitti all’ interno dell’ equipe; ü Riduzione del numero di operatori che ruotano intorno al paziente;
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ü Migliore coordinamento degli interventi; ü Diminuzione degli errori.
SVANTAGGI:
ü Applicazione del modello solo durante le ore diurne e prevalentemente nel turno del mattino;
ü Instabilità del capo equipe;
ü Instabilità nella composizione dell’ equipe, a causa della rotazione degli operatori. PRIMARY NURSING
Il Primary Nursing può essere considerato un evoluzione del modello per equipe. Questo è un modello organizzativo che ha il suo baricentro nella relazione che si instaura tra infermiere e persona assistita quale condizione più adatta per scoprire e comprendere le persone che vengono curate. Il Primary Nursing prevede che un singolo infermiere sia responsabile dell’erogazione, qualità e appropriatezza dell’ assistenza per tutta la durata della degenza di un paziente.
IN SINTESI:
Sistema di erogazione dell’ assistenza infermieristica in cui un’ infermiere esperto assume la responsabilità dell’ erogazione di tutte le cure infermieristiche di un gruppo definito di pazienti rimanendole responsabile nelle 24 ore.
CARATTERISTICHE:
ü Ogni paziente è assegnato alle cure di un infermiere esperto che è responsabile dell’ assistenza infermieristica al paziente e alla sua famiglia dall’ ingresso alla dimissione; ü Ogni infermiere referente è responsabile di un determinato numero di pazienti;
ü Gli altri infermieri associati e le figure di supporto presenti in turno attuano il piano secondo quanto stabilito dall’infermiere referente,quando questi non è in servizio.
30 VANTAGGI:
ü Gli infermieri referenti, lavorano al massimo delle loro capacità professionali; ü La responsabilità è accentrata sull’ infermiere responsabile;
ü Gli infermieri percepiscono un elevato grado di soddisfazione in quanto viene loro favorita l’ autonomia e l’ indipendenza;
ü I pazienti sono soddisfatti per il fatto che sanno di avere un unico infermiere di riferimento;
SVANTAGGI:
ü Richiede elevati costi per il numero di infermieri rispetto al personale di supporto e per la maggiore quantità di materiale necessario;
ü Richiede indipendenza, responsabilità ed esperienza per l’ elaborazione di un piano di cure adatto a ogni situazione;
ü Richiede un alto livello formativo; ü Aumenta l’ ansia e lo stress;
ü Può generare conflitti tra l’ equipe assistenziale. ASSISTENZA PER SETTORI
Anche questo tipo di modello prevede la presa in carico del paziente. In questo tipo di modello, il reparto di degenza viene suddiviso in aree o settori o moduli, con un numero medio di pazienti da 15 a 20. In ogni settore operano un gruppo fisso di infermieri pari al numero necessario per svolgere il turno nelle 24 ore. Accanto all’infermiere del turno operano le figure di supporto che si occupano dell’ assistenza di base assegnatagli dall’ infermiere del turno, a seconda della complessità del paziente. Il metodo di lavoro assegnato è quello del processo infermieristico, sarà l’infermiere che accoglie il paziente a stendere il piano di assistenza idoneo al tipo di problema presentato. I colleghi dei turni successivi continueranno l’applicazione del piano programmato, apportandovi delle variazioni autonomamente, se le condizioni del paziente modificano o ci sono eventi che lo richiedono.
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Questo modello permette che il gruppo di infermieri assegnati al settore conosce bene i pazienti di cui è responsabile ed è così in grado di fare una sintesi delle informazioni necessarie per identificare i bisogni della persona malata, anche quando manca l’ infermiere che ha steso il piano assistenziale all’ accoglimento. Non c’è un’ infermiere di riferimento ma ogni infermiere, nel proprio turno di lavoro è responsabile di quel determinato gruppo di pazienti. Questo tipo di modello prevede che gli infermieri abbiano una grande forma di collaborazione e di rispetto delle reciproche professionalità e che siano in grado di condurre un “gioco di squadra”.
IN SINTESI:
Sistema di erogazione dell’ assistenza in cui un infermiere esperto, assistito dal personale di supporto, assume la responsabilità dell’ erogazione di tutte le cure infermieristiche ad un gruppo di pazienti durante il proprio turno di servizio.
CARATTERISTICHE:
ü Ogni paziente è assegnato alle cure di un gruppo ristretto di infermieri;
ü Ogni infermiere è responsabile di tutti i pazienti del proprio modulo, durante il proprio turno di servizio;
ü L’infermiere durante il turno si avvale del personale di supporto per l’ erogazione dell’ assistenza di base ai pazienti del settore di cui è responsabile.
VANTAGGI:
ü Gli infermieri lavorano per responsabilità di gruppi di pazienti;
ü Questo tipo di modello favorisce lo sviluppo di autonomia nel programmare il piano di assistenza che sarà portato avanti dai colleghi dei turni successivi;
ü Avendo un gruppo di pazienti ristretto da assistere gli infermieri conoscono meglio i malati di cui sono responsabili.
32 SVANTAGGI:
ü L’infermiere che stende il piano assistenziale può sentirsi valutato dai colleghi;
ü Può generare conflitti perché i colleghi del turno successivo possono non concordare sul piano assistenziale identificato;
ü Può generare conflitti perché l’infermiere che stende il piano non concorda con le modifiche che apportano i colleghi dei turni successivi;
ü Può generare frustrazione e senso di dipendenza al singolo infermiere che deve applicare un piano di assistenza che altri hanno deciso.
MODELLO DI ASSISTENZA PER CELLULE
Il modello di assistenza per cellule è un modello di punta di una nuova metodologia di organizzazione che è il Lean Management. Il termine Lean (snello) è stato utilizzato per la prima volta nel 1990 per distinguere il sistema Toyota dagli altri metodi di produzioni utilizzati da altre imprese automobilistiche. La Lean Organization è guidata da un set di principi che definiscono in modo in cui fare le cose, individuano il modo di concepire il miglioramento e concretizzano la convinzione in ciò che è possibile. Applicare davvero il Lean significa creare un ambiente culturale che procede mediante continui cicli di miglioramento. Applicare il metodo Lean al nursing significa acquisire una maggiore conoscenza dei pazienti ed aumentare la vicinanza fra questi e l’ infermiere. La cellula è un unità di lavoro ben definita e delimitata e corrisponde ad ogni postazione paziente dove è presente tutto il materiale necessario all’ assistenza, garantisce una rapidità di risposta per l’ utente e determina un risparmio di quota tempo. In questo modo si applicano alcuni di quelli che sono i principi base del Lean ovvero ridurre gli sprechi, valorizzare le competenze e responsabilizzare l’ infermiere. L’organizzazione per cellule consente di seguire da 13 ad un massimo di 15 pazienti con un infermiere e un operatore socio sanitario, denominati di cellula, che forniscono assistenza adeguata e personalizzata agli utenti nelle 24 ore.
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In più, nelle ore diurne c è la nuova figura dell’infermiere di processo, che garantisce la continuità assistenziale, essendo presente in maniera continuativa negli orari in cui le necessità sono maggiori. Solo la notte, quando le attività assistenziali sono ovviamente ridotte al minimo e legate al bisogno, sono presenti un infermiere e un oss. Le nuove figure di riferimento dell’ organizzazione per cellule sono:
L’ infermiere di processo: programma i percorsi clinico-assistenziali del paziente che originano dall’attività dei medici e degli infermieri di cellula. Gestisce l’ assegnazione dei posti letto e degli operatori di supporto tra le cellule in base alle necessità del momento. Fornisce la disponibilità dei posti letto in tempo reale; prevede l’ andamento degli stessi in base alle dimissioni ed ai possibili rinvii. Organizza ricoveri ordinari ed i rientri protetti. Gestisce gli spostamenti dei pazienti in base alle necessità del momento. In base alla standardizzazione dei casi, pianifica, in collaborazione con il medico, l’ iter diagnostico dei pazienti ed ipotizza la durata del ricovero e dimissione. Aggiorna il Piano per ogni paziente ad inizio turno lavorativo e sequenzialmente in vari step, nel Briefing con i medici e nel Re-Briefing con l’ infermiere di cellula. Prende in carico il paziente all’ ingresso e lo segue fino alla dimissione.
Infermiere di cellula: gestisce le prestazioni assistenziali nell’ arco delle 24 ore all’ interno della propria cellula. Interagisce con l’ infermiere di processo e valuta gli interventi assistenziali con l’ infermiere di linea. Pianifica, organizza ed eroga l’ assistenza infermieristica all’ interno della propria cellula, è affiancato dal personale di supporto e interagisce con l’ infermiere di processo.
SINTESI:
Modello per cellule prevede una riorganizzazione del lavoro infermieristico e di quello del personale di supporto all’assistenza che supera il tradizionale modello tecnico e si avvicina invece ad un modello organizzativo di tipo professionale.
