Università di Pisa
Dipartimento di Giurisprudenza
Corso di Laurea Magistrale in Giurisprudenza
Tesi di Laurea
Il Diritto Internazionale
e le emergenze sanitarie globali
Candidata
Relatore
Noemi Boralevi Chiar.mo Prof. Simone Marinai
Indice
Introduzione ... 1
Capitolo I La nascita e lo sviluppo della cooperazione internazionale in materia di emergenze sanitarie ... 5
1. Le Conferenze Sanitarie Internazionali del XIX secolo ... 5
2. Le prime organizzazioni sanitarie internazionali ... 10
3. Le Nazioni Unite e la nascita dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ... 17
Capitolo II L’Organizzazione Mondiale della Sanità e le emergenze sanitarie ... 20
1. L’azione normativa dell’OMS ... 20
1.1. Le International Sanitary Regulations del 1951, le loro successive revisioni e il fallimento del «classical regime» ... 21
1.2 L’impatto dell’epidemia di SARS del 2003 sul procedimento di revisione delle International Health Regulations ... 27
1.3 Le nuove International Health Regulations (IHR) del 2005 ... 32
1.3.1 L’ambito di applicazione ... 35
1.3.2. Gli obblighi in materia di capacità di sorveglianza e risposta ... 36
1.3.3. I nuovi obblighi di notifica per gli Stati e la possibilità di utilizzo di fonti di informazione non governative da parte dell’OMS ... 42
1.3.4 Il potere del Direttore Generale dell’OMS di dichiarare l’esistenza di una “public health emergency of international concern” (PHEIC) e di adottare raccomandazioni ... 48
1.3.5 I National IHR Focal Points e gli IHR Contact Points. Le misure sanitarie statali permesse ... 51
1.3.6 Le nuove IHR e i diritti umani ... 54
2. L’azione tecnico-operativa dell’OMS nelle emergenze sanitarie ... 57
2.1 Il Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN) ... 59
2.1.1 I Guiding Principles for International Outbreak Alert and Response ... 64
2.1.2 I rapporti tra il GOARN e le IHR del 2005 ... 67
2.2 Il Global Influenza Programme (GIP) dell’OMS ... 69
2.2.1 I Piani di preparazione e allerta all’influenza pandemica e le fasi pandemiche elaborati dall’OMS ... 71
3 Analisi dell’efficacia delle International Health Regulations (IHR) del 2005, del Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN) e del Global
Influenza Programme (GIP) alla luce delle recenti epidemie ... 78
3.1 I primi anni di attività del GOARN e il suo ruolo nell’epidemia di SARS ... 79
3.2 L’influenza aviaria del 2006 e il rifiuto dell’Indonesia di condividere i campioni in nome della propria “viral sovereignty”: le critiche all’iniquità del Global Influenza Surveillance Network (GISN) ... 81
3.3 Il primo caso di “public health emergency of international concern” (PHEIC): l’influenza suina del 2009 ... 88
3.4 L’adozione del Pandemic Influenza Preparedness Framework for the Sharing of Viruses and Access to Vaccines and Other Benefits (PIP) nel 2011 ... 97
3.5 L’adozione della Pandemic Influenza Risk Management Guidance e della Pandemic Influenza Severity Assessment (PISA) Guide ... 108
3.6 Il secondo caso di “public health emergency of international concern” (PHEIC): il Polio-virus del 2014 ... 114
3.7 La mancata dichiarazione di “public health emergency of international concern” (PHEIC) per la MERS ... 116
3.8 Il terzo caso di “public health emergency of international concern” (PHEIC): l’epidemia di Ebola del 2014-2016 ... 117
3.8.1 La cronistoria dell’epidemia e le sue conseguenze socio-economiche ... 118
3.8.2 Analisi e critica della risposta dell’OMS all’epidemia ... 125
3.9 L’OMS post Ebola ... 144
3.9.1. La proposta di un Global Implementation Plan per le International Health Regulations e l’adozione del Joint External Evaluation Tool ... 144
3.9.2 La creazione del nuovo Health Emergencies Programme e del Contingency Fund for Emergencies ... 146
3.10 Il quarto caso di “public health emergency of international concern”: l’epidemia di Zika nel 2016 ... 154
Capitolo III Il ruolo delle Nazioni Unite nella risposta alle emergenze sanitarie ... 161
1. I rapporti tra l’OMS e le altre Agenzie specializzate delle Nazioni Unite 161 2. La lotta all’HIV/AIDS nell’ambito delle Nazioni Unite ... 164
2.1 Il Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) ... 165
2.2 L’Assemblea Generale e l’HIV/AIDS ... 171
2.3 Il Consiglio di Sicurezza e l’HIV/AIDS ... 173
3. Il ruolo delle Nazioni Unite nell’epidemia di Ebola ... 176
3.1 La Risoluzione 2177 (2014) del Consiglio di Sicurezza ... 178
3.1.1 L’Ebola come “threat to international peace and security” e la progressiva “securization of public health” ... 178
3.1.2 L’inquadramento della Risoluzione all’interno della UN Charter ... 182
3.1.4 Le implicazioni della Risoluzione sulla governance sanitaria globale ... 185 3.2 La United Nations Mission for Ebola Emergency Response (UNMEER) .... 187 4. Il High-level Panel on the Global Response to Health Crisis e il report “Protecting Humanity from Future Health Crisis”………193 5. La Global Health Crisis Task Force ... .200
Capitolo IV
Un esempio di risposta alle emergenze sanitarie a livello regionale: l’Unione Europea ... 207 1. La base giuridica dell’intervento dell’Unione Europea in materia di sanità pubblica ed emergenze sanitarie a carattere transfrontaliero ... 207 1.1 L’evoluzione della competenza in materia di sanità pubblica dal Trattato di
Maastricht al Trattato di Lisbona ... 207
1.2 La natura della competenza dell’Unione Europea in materia di sanità pubblica ... 209 2. La normativa europea in materia di emergenze sanitarie ... 213 2.1 La Decisione 2119/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio e la Decisione 2000/57/CE della Commissione: l’istituzione della rete di sorveglianza epidemiologica e del sistema di allarme rapido ... 213 2.2 L’istituzione del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC) nel 2004 ... 218 2.3 La pianificazione generale in materia di emergenze sanitarie e di influenza pandemica ... 220 2.4 La Decisione 1082/2013/UE sulle gravi minacce per la salute a carattere transfrontaliero ... 228 2.4.1 L’oggetto e il campo di applicazione ... 229 2.4.2 La pianificazione e aggiudicazione congiunta di contromisure mediche ... 230 2.4.3 I meccanismi di sorveglianza epidemiologica ... 232 2.4.4 Il riconoscimento delle situazioni di emergenza ... 234 2.4.5 Gli obblighi degli Stati membri in materia di designazione delle autorità competenti e di protezione dei dati personali ... 236 2.4.6 Il Comitato per la Sicurezza Sanitaria (CSS) ... 237 2.4.7 La relazione del 2015 della Commissione sull’attuazione della Dec. 1082/2013/UE e la relazione speciale della Corte dei Conti del 2016 ... 238 3. I rapporti tra l’Unione Europea e l’Organizzazione Mondiale della Sanità ... 241 3.1 Le basi giuridiche dei rapporti tra l’Unione Europea e l’Organizzazione Mondiale della Sanità ... 241 3.2 Il ruolo dell’Unione Europea nell’epidemia di Ebola ... 243 3.3 Il Corpo sanitario europeo (EMC) istituito nel 2016 e la sua prima missione sul campo in Angola ... 249
Conclusioni ... 253
Bibliografia ... 258
Elenco dei principali atti e documenti citati ... 266
Introduzione
Quando, il 28 dicembre 2013, un bambino di due anni di nome Emile, dopo aver giocato all’aperto in un remoto villaggio dell’Africa Occidentale, è morto per una misteriosa febbre emorragica, nessuno avrebbe potuto immaginare che questo evento avrebbe scatenato la più letale epidemia di Ebola della storia, causando oltre 11 mila morti, creando il panico a livello mondiale e un clamore mediatico inaudito, scuotendo e risvegliando dal torpore un’Organizzazione Mondiale della Sanità incapace di rispondere in maniera efficace all’emergenza, che per essere finalmente tenuta sotto controllo ha richiesto miliardi di dollari, una Risoluzione storica del Consiglio di Sicurezza e la creazione della prima Missione sanitaria delle Nazioni Unite.
Proprio dall’epidemia di Ebola e dall’eco mediatico/politica da essa suscitata nasce la personale curiosità di approfondire l’ambito sanitario ed emergenziale del diritto internazionale, per comprendere le dinamiche sottostanti all’evoluzione e alla risposta alla crisi stessa, ma soprattutto per indagare un ambito estremamente vasto e variegato, la cui rilevanza appare ogni giorno più attuale. Le emergenze sanitarie sono infatti uno dei flagelli dell’umanità. Lo sono sempre state, fin dall’antichità, ma mai come adesso, a causa della globalizzazione e della facilità dei trasporti e delle comunicazioni, il loro impatto sulla società è diventato potenzialmente destabilizzante e il rischio da esse causato in costante aumento. Ogni giorno milioni di persone, animali e prodotti, si spostano sul nostro pianeta. E insieme a loro possono viaggiare numerose minacce, come le malattie infettive che, non curanti dei confini geografici e politici, attraversano Paesi e continenti, mettendo in pericolo la salute pubblica globale. Proprio la globalizzazione ha imposto il superamento del concetto di salute pubblica nazionale, sostituendolo con quello appena citato di salute globale: le emergenze sanitarie internazionali hanno infatti dimostrato che gli Stati non sono più in grado di gestirne da soli gli effetti, ma sono costretti a creare meccanismi multilaterali di prevenzione e risposta.
Con il presente elaborato ci proponiamo proprio di analizzare la nascita, lo sviluppo e lo stato attuale della risposta del diritto internazionale alle emergenze sanitarie, per verificare se gli strumenti vigenti, elaborati a livello universale e regionale, siano in grado di garantire una risposta efficace e coerente, o se invece risultino insufficienti a tale scopo, perché lacunosi o semplicemente non rispettati, e dunque necessitino di una sostanziale revisione.
Gli studi sinora condotti in materia sono piuttosto drastici nell’elencare le numerose deficienze del sistema attuale di governance delle emergenze sanitarie. Cionondimeno cercheremo di condurre la nostra analisi mettendo in luce gli aspetti positivi così come quelli negativi, e tenendo conto sia delle opinioni espresse in dottrina, che delle posizioni politico/istituzionali delle Organizzazioni delle quali via via andremo a valutare l’operato, per cercare di ricostruire un quadro più completo possibile della situazione.
L’elaborato si dividerà in quattro capitoli: dopo aver elencato brevemente, nel primo capitolo, i motivi che hanno portato alla nascita della cooperazione internazionale in materia di emergenze sanitarie, ed aver tratteggiato le caratteristiche e le prime fasi di sviluppo di quest’ultima, andremo ad approfondire come le principali organizzazioni internazionali abbiano cercato di rispondere alle emergenze sanitarie globali recenti e come i loro rapporti nel tempo si siano intersecati.
L’indagine prenderà dunque le mosse dal livello universale, andando ad analizzare nel secondo capitolo l’attività di risposta alle emergenze sanitarie posta in essere dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’Agenzia specializzata delle Nazioni Unite dedicata alla salute. Analizzeremo in primo luogo l’attività normativa dell’OMS, e al centro del nostro studio porremo le International Health Regulations (IHR), il principale (rectius l’unico) strumento internazionale giuridicamente vincolante per la sorveglianza e il controllo delle malattie trasmissibili. Descriveremo il loro contenuto originario, le difficoltà che si sono registrate nella loro attuazione, le critiche che esse hanno suscitato e che hanno portato ad una loro revisione e all’adozione nel 2005 di una nuova versione, fortemente rivoluzionata, sulla quale ci soffermeremo in particolare per delinearne gli aspetti più innovativi.
In secondo luogo andremo ad analizzare l’attività tecnico-operativa dell’OMS, e ci concentreremo sul Global Outbreak Response and Alert Network (GOARN), il network creato nel 2000 per favorire una rapida identificazione delle minacce e il coordinamento della risposta internazionale, e sul Programma dell’OMS dedicato all’influenza.
Dopo aver analizzato dal punto di vista teorico l’operatività delle IHR, del GOARN e del Programma sull’influenza, seguirà una verifica della loro efficacia reale, alla luce di quelle che sono state le principali emergenze sanitarie degli ultimi 12 anni. Analizzeremo infatti le epidemie di influenza aviaria e suina, nonché quelle di poliomielite, di Ebola e da ultimo di Zika e, dopo aver brevemente descritto l’evoluzione e le caratteristiche di ciascuna di esse, ci soffermeremo su quella che è stata la risposta dell’OMS e come tale riposta sia stata valutata dalla comunità scientifica e dalla politica internazionale. Concluderemo il capitolo con la descrizione del nuovo Health Emergencies Programme, creato recentemente dall’OMS, che sta iniziando adesso a muovere i primi passi.
Nel terzo capitolo andremo invece ad esplorare il più vasto contesto delle Nazioni Unite e quindi a descrivere in primo luogo i rapporti che legano l’OMS alle altre Agenzie Specializzate dell’ONU e all’ONU stessa. Ci soffermeremo poi sull’epidemia di HIV/AIDS, una delle malattie più diffuse e letali del nostro tempo, per combattere la quale è stato creato un Programma congiunto tra l’OMS e altre Agenzie Specializzate dell’ONU, che rappresenta un unicum nel panorama internazionale, e dunque è da considerarsi particolarmente interessante ai fini della nostra analisi. Ma non solo, l’impatto dell’HIV/AIDS è rilevante anche perché ha portato sia l’Assemblea Generale dell’ONU che il Consiglio di Sicurezza a discutere ed emanare Dichiarazioni e Risoluzioni: vedremo dunque il contenuto di queste ultime e le loro implicazioni sulla risposta globale alle emergenze sanitarie. Analizzeremo poi come le Nazioni Unite hanno reagito all’epidemia di Ebola, e sarà questo un punto fondamentale del nostro studio: vedremo infatti come il Consiglio di Sicurezza e il Segretario Generale abbiano intrapreso delle azioni senza precedenti nella storia dell’Organizzazione, le quali si sono poi riverberate sull’equilibrio della governance sanitaria globale creatosi in precedenza.
Nel quarto capitolo ci sposteremo invece dalla dimensione universale a quella regionale, volendo andare ad indagare quali strumenti di risposta sono stati elaborati anche a questo livello. In particolare analizzeremo l’attività dell’Unione Europea, e andremo quindi innanzitutto a vedere quali siano le basi giuridiche che le hanno permesso di occuparsi della materia delle emergenze sanitarie internazionali o transfrontaliere; come la competenza si sia evoluta nel corso del tempo e con l’adozione dei nuovi Trattati; e quale normativa sia poi stata adottata dalle varie Istituzioni europee. Infine prenderemo anche qui in considerazione quella che è stata la riposta alla principale epidemia degli ultimi anni, ossia l’Ebola, per andare a verificare quale sia stata la risposta di un’organizzazione regionale i cui Stati membri non erano direttamente colpiti dall’epidemia, ma che comunque ha assunto un ruolo rilevante nell’evolversi della situazione.
Da ultimo tenteremo di tirare le somme dall’analisi compiuta, elaborando alcune riflessioni e conclusioni sull’incerto futuro della risposta del diritto internazionale alle emergenze sanitarie globali.
Capitolo I
La nascita e lo sviluppo della cooperazione internazionale in
materia di emergenze sanitarie
1. Le Conferenze Sanitarie Internazionali del XIX secolo
La nascita della cooperazione internazionale in risposta alle emergenze sanitarie risale alla seconda metà del XIX secolo, quando per la prima volta gli Stati si riunirono in una Conferenza Sanitaria Internazionale, motivati, secondo la dottrina prevalente1, dalla rapida propagazione di epidemie come il colera, la peste, il vaiolo, il tifo e la febbre gialla, legate all’espansione delle relazioni internazionali e degli scambi commerciali verificatasi a seguito dello sviluppo dei mezzi di trasporto e comunicazione.
È possibile ricostruire tre diversi stadi di sviluppo delle risposte alle epidemie che si sono succeduti nella storia dell’umanità2 prima dell’avvento della c.d.
international health diplomacy3. Il primo stadio era dominato da un’interpretazione religiosa delle epidemie, viste come una punizione divina, a cui le società rispondevano con preghiere e sacrifici. Il secondo stadio ebbe inizio quando le società, nel Medioevo, cominciarono a rendersi conto che le malattie potevano trasmettersi da una comunità locale infetta ad un’altra sana, e reagirono con l’utilizzo prevalente della strategia del cordon sanitaire: il totale isolamento della comunità per prevenire sia l’importazione che l’esportazione della malattia. Il terzo stadio è caratterizzato dall’affermarsi della pratica di istituire regimi di quarantena, che prevedevano, per proteggere la comunità dall’importazione di malattie,
1 Cfr. P. ACCONCI, Tutela della salute e diritto internazionale, Padova, 2011, p. 55; Y.
BEIGBEDER, The World Health Organization, Leida, 1998, p. 1; D.P. FIDLER, International Law
and Infectious Diseases, Clarendon Press, 1999, pp. 26-28; N. HOWARD-JONES Origins of International Health Work, The British Medical Journal, 6 maggio 1950, p. 1034 (da qui Origins).
Per un’interpretazione diversa, tesa a sottolineare invece il ruolo del contesto diplomatico e il clima creato dalla pace del 1815, in cui molti Stati europei si erano prefigurati un regime sanitario più organizzato e liberale, cfr. M. HARRISON, Disease, Diplomacy and International Commerce: the
Origins of International Sanitary Regulation in the Nineteenth Century, Journal of Global History,
vol. 1, 2006, pp. 197-217.
2 N.M. GOODMAN, International Health Organizations and their Work, Londra, 1971, p. 27-29. 3 Cfr. D.P. FIDLER, The Globalization of Public Health: the First 100 Years of International Health Diplomacy, Bulletin of the World Health Organization, vol. 79 n. 9, 2001 p. 843.
l’isolamento, per un periodo limitato di tempo, di persone o merci provenienti da luoghi in cui erano (o si sospettava fossero) in corso epidemie4.
L’adozione unilaterale di regimi di quarantena, che, come abbiamo osservato, introducevano restrizioni alla circolazione transnazionale di merci e persone, rimase la più diffusa misura adottata dagli Stati tra il XIV e il XIX secolo per sorvegliare e reprimere le epidemie5. A causa delle limitate conoscenze medico-scientifiche, però, vi era un totale disaccordo sia su come le epidemie venissero contratte e trasmesse, sia sui mezzi di prevenzione da adottare, il che aveva portato ad un’assoluta eterogeneità delle misure di quarantena non solo nei diversi Stati, ma anche nei singoli porti dei medesimi Stati6: «merchants and traders confronted, thus, a fragmented, non-harmonized patchwork of national quarantine regulations that imposed delays and costs on trade and commerce»7.
I principali Stati europei ben presto quindi si resero conto che la quarantena era dannosa sia per il commercio che per le comunicazioni transfrontaliere, senza tra l’altro offrire una sufficiente garanzia di controllo delle malattie. Così, spinti soprattutto dalle prime epidemie Europee di colera8 e dalla crescita del commercio
internazionale e delle comunicazioni grazie allo sviluppo dalle navi a vapore e delle ferrovie, cominciarono ad avvertire l’esigenza di cooperare al fine di trovare il modo di bilanciare tra loro i contrapposti interessi alla tutela della salute e alla libera circolazione transnazionale di merci e persone9: «international spread of infectious
4 Il termine quarantena deriva, secondo la ricostruzione storica più accreditata, dalla decisione della
Repubblica di Venezia del 1397 di isolare per quaranta giorni le persone che arrivavano da località affette da epidemie di peste nel porto di Ragusa (oggi Dubrovnik), sottoposto allora al suo controllo. Cfr. WHO, World Health Report 2007. Global Public Health Security in the 21st Century, 2007, p.
2, disponibile su: http://www.who.int/whr/2007/whr07_en.pdf.
5 Cfr. D.P. FIDLER, International Law and Infectious Diseases cit., p. 26; D.P. FIDLER, The Role of International Law in the Control of Emerging Infectious Disease (da qui The Role), Bullettin de
l’Institut Pasteur, vol. 95, 1997, p. 59 e N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1032.
6 N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1034.
7 Cfr. D.P. FIDLER, From International Sanitary Conventions to Global Health Security: the New International Health Regulations (da qui From international Sanitary Conventions), Chinese
Journal of International Law, 2005, p. 3.
8 Nel XIX secolo il “colera Asiatico” prese il posto della peste come la malattia più temuta dagli
Stati Europei. In particolare si annoverano sei ondate di colera in Europa nell’800 (1830-32, 1848-51, 1851-55, 1865-74, 1884-86 e 1892-95), cfr. D.P. FIDLER, International Law and Infectious
Diseases cit., p. 29.
diseases could no longer be handled as a matter only of national governance. The nature of the problem […] demanded international co-operation»10.
In particolare, gli Stati, attraverso la cooperazione internazionale, cercavano di evitare da un lato di importare epidemie esotiche dagli Stati Asiatici in conseguenza della circolazione di persone, soprattutto pellegrini, e merci tra i due continenti, e dall’altro di limitare eccessivamente tale circolazione con eterogenee misure nazionali restrittive volte alla tutela della salute11. È significativo sottolineare12 che, ancora, ad oltre un secolo di distanza, gli Stati erano animati dagli stessi obiettivi, quando, nel preambolo al testo rivisto delle International Health Regulations dell’OMS del 1969, sancirono che lo scopo di queste ultime era di “ensure the
maximum security against the international spread of diseases with a minimum intereference with world traffic13”
Fu sulla base di queste aspettative che dodici Stati14, rappresentati ciascuno da un medico ed un diplomatico, decisero di assecondare l’iniziativa della Francia15 di
convocare la prima Conferenza Sanitaria Internazionale, e si riunirono a Parigi nel 1851. Il principale scopo della Conferenza era quello di trovare un accordo sulla profilassi contro il colera, la peste e la febbre gialla, in particolar modo con riguardo alle comunicazioni marittime nel Mediterraneo e nel Mar Nero16. Al termine della conferenza venne approvato un progetto di Convenzione Sanitaria Internazionale, firmato dai delegati il 16 gennaio 1852, ma successivamente ratificato solo da Francia, Portogallo e Regno di Sardegna.
I risultati pratici di questo primo incontro e dunque l’elaborazione di misure accettate all’unanimità furono sicuramente ostacolati dal disaccordo scientifico sull’eziologia delle epidemie, unito alle prerogative mercantilistiche degli Stati,
10 Cfr. D.P. FIDLER, From International Sanitary Conventions cit., p. 3. 11 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 61.
12 Cfr. D.P. FIDLER, From International Sanitary Conventions cit., p. 3.
13 Cfr. WHA22.46 - International Health Regulations del 25 luglio 1969, disponibile su: http://www.who.int/csr/ihr/ihr1969.pdf.
14 Austria, Regno delle due Sicilie, Spagna, Francia, Gran Bretagna, Grecia, Vaticano, Portogallo,
Russia, Regno di Sardegna, Granducato di Toscana e Turchia.
15 La Francia già aveva fatto un vano tentativo in tal senso nel 1834, cfr. N. HOWARD-JONES, The Scientific Background of the International Sanitary Conferences 1851-1938 (da qui The Scientific Background), Ginevra, 1975, p. 94.
volte a proteggere frontiere e commercio. Nonostante ciò, alla conferenza inaugurale deve essere comunque riconosciuto il merito fondamentale della creazione del primo network internazionale di scienziati e policy makers destinato al controllo globale delle epidemie17.
Nei successivi 40 anni l’attività diplomatica in ambito di emergenze sanitarie, sospinta da uno «sheer need to cooperate, made more imperative with every advance in technology»18, fu frenetica ma infruttuosa: pur essendo state convocate ben cinque conferenze internazionali19, nessuna delle convenzioni negoziate entrò in vigore20. Solamente nell’ultimo decennio dell’800 i partecipanti alle conferenze21 si accordarono su varie misure da prendere contro il colera e la peste: in particolare nel 1892, a seguito della Conferenza di Venezia, fu firmata la prima International
Sanitary Convention, poi ratificata l’anno successivo da tutte le 14 potenze
firmatarie22, che disciplinò il regime sanitario applicabile alla navigazione nel Canale di Suez e il controllo della diffusione del colera, riformando le regole sanitarie applicate dall’Egitto e prevedendo controlli sulle navi, i passeggeri e gli equipaggi, nonché la disinfestazione delle navi infette23.
Nel 1903, su iniziativa del Governo Italiano, fu convocata a Parigi l’undicesima conferenza sanitaria internazionale, ad esito della quale fu firmata la International
Sanitary Convention del 1903, che unificò le precedenti convenzioni24 alla luce delle più moderne conoscenze scientifiche, e che rappresentò il primo atto che introdusse misure uniformi a livello internazionale contro l’importazione del colera e della peste, oltre a dare il via la processo di creazione della prima organizzazione
17 Cfr. A.M. STERN, H. MERKEL, International Efforts to Control Infectious Diseases, 1851 to the Present, Journal of the American Medical Association, vol. 292 n. 12, 2004, pp. 1475.
18 Cfr. C.E. ALLEN, World Health and World Politics, International Organization, vol. 4, issue 1,
1950, pp. 27-43.
19 Parigi 1859, Costantinopoli 1866, Vienna 1874, Washington 1881 e Roma 1885. 20 Cfr. D.P. FIDLER, International Law and Infectious Diseases cit., p. 25.
21 Venezia (1892), Dresda (1893), Parigi (1894) e ancora Venezia (1897). Da notare che ormai tra
gli Stati partecipanti vi erano da annoverare anche gli Stati Uniti, l’Egitto, la Persia, la Cina, il Giappone e molti Stati Latino-Americani.
22 Germania, Austria-Ungheria, Belgio, Danimarca, Spagna, Francia, Gran Bretagna, Grecia, Italia,
Paesi Bassi, Portogallo, Russia e Turchia.
23 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 56 e N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1034. 24 Del 1892, 1893, 1894 e 1897.
internazionale in materia di salute25. La Convention fu poi successivamente rivista e integrata nel 1926 con riferimento al vaiolo e al tifo26.
Negli anni ’30 del 1900 vennero stipulate altre due Convenzioni27 e infine l’ultima Conferenza Sanitaria Internazionale ebbe luogo a Parigi nel 1938.
Durante le conferenze internazionali, quindi, fu innanzitutto concordato di armonizzare i diversi regimi nazionali di quarantena, e, in seguito, grazie soprattutto al graduale sviluppo tecnico e scientifico, la cooperazione internazionale si estese fino a ricomprendere l’obiettivo della sorveglianza e dunque del controllo delle epidemie, prevedendo nelle convenzioni norme sull’introduzione e il rispetto di appropriate condizioni igieniche volte a garantire il contenimento della diffusione delle malattie28. Un altro fondamentale obiettivo ricercato era quello della condivisione tra gli Stati di informazioni sulle epidemie, con il corrispondente obbligo di notifica nel caso di focolai attivi nel proprio territorio29.
La caratteristica delle Convenzioni sanitarie internazionali è che furono stipulate per reagire a problemi sanitari specifici e singole epidemie30. È bene poi tenere
presente che i partecipanti alle Conferenze erano, soprattutto all’inizio, medici e diplomatici privi di ogni conoscenza scientifica sulla natura, le modalità di trasmissione e la profilassi delle maggiori malattie infettive. Nel tentativo di stabilire come i germi venissero trasmessi, i delegati spesso formulavano intricate e confuse teorie, per cui «the same disease agent could in one afternoon session be referred to as a “germ”, “miasm”, “animalcule”, “zymotic poison”, “microphyte”, “seed”, “fungus” or “virus”»31. Possiamo dunque affermare32 che la storia delle prime conferenze internazionali è una storia di Stati spinti a negoziare a livello internazionale da un pericolo comune, ma spesso non in grado di accordarsi, soprattutto a causa delle limitate conoscenze scientifiche.
25 Cfr. D.P. FIDLER, The Role cit., p. 59 e infra, cap. I § 2.
26 Y. BEIGBEDER, op. cit., p. 2 e HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1034.
27 La Convenzione di Atene del 1934 contro la febbre dengue e quella dell’Aja del 1933 sulla
navigazione aerea, cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 60.
28 Ivi, p. 56.
29 O. AGINAM, International Law and Communicable diseases, Bulletin of the World Health
Organization, vol. 80 (12), 2002, p. 947.
30 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 60.
31 Cfr. A.M. STERN, H. MERKEL, op. cit., pp. 1475. 32 Cfr. N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1034.
Significativa è anche la mancanza di meccanismi di controllo permanenti dell’attuazione delle Convenzioni negli ordinamenti degli Stati contraenti, da attribuire33 alla scarsa propensione all’istituzionalizzazione tipica della cooperazione internazionale di fine ‘800. Inoltre le Convenzioni non erano concluse sempre tra gli stessi Stati, con la conseguenza che l’entrata in vigore della convenzione successiva non implicava necessariamente la completa sostituzione di quella precedente; così come l’ambito di applicazione non era mai perfettamente coincidente34.
Le Convenzioni dettero dunque luogo ad un regime frammentario e disorganizzato35, che sarebbe rimasto tale fino all’adozione, nel 1951, delle prime
International Sanitary Regulations da parte dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità36.
2. Le prime organizzazioni sanitarie internazionali
Quattro istituzioni sanitarie regionali37 furono create nel XIX secolo per regolare sistematicamente l’attuazione delle misure di quarantena nella regione del Mediterraneo: non si trattava ancora di vere e proprie organizzazioni internazionali dotate di un segretariato ed uffici permanenti, ma in genere erano dei Consigli composti da un lato dai rappresentanti delle Potenze Europee, e dall’altro dai rappresentanti dello Stato islamico coinvolto di volta in volta38.
All’inizio del XX secolo poi gli Stati tentarono di regolare in maniera più sistematica il controllo delle crisi sanitarie, in linea con le tendenze all’istituzionalizzazione della cooperazione internazionale tipiche del momento
33 Cfr. D.M. LEIVE, International Regulatory Regimes: Case Studies in Health, Meteorology and Food, Toronto, 1976, p. 16.
34 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 60.
35 A tal proposito Fidler sostiene: «Strange to say, but international efforts on infectious disease
control during the first half of the twentieth century might have suffered from too much international law rather than too little» (Cfr. D.P. FIDLER, International Law and Infectious Diseases cit., p. 25-26).
36 Vedi infra, cap. II § 1.1.
37 Si tratta del Conseil Supérieur de la Santé de Constantinople, creato nel 1839, del Conseil Sanitaire, Maritime et Quarantinaire d’Alexandrie del 1843 (le cui funzioni furono trasferite
all’OMS come Regional Office nel 1949), del Conseil Sanitaire de Tanger del 1840 e infine del
Conseil Sanitaire de Teheran del 1867.
storico39. Dalle Conferenze internazionali episodiche si passò dunque alla creazione di organismi internazionali specifici, favorendo così una collaborazione intergovernativa più articolata e approfondita di quella che poteva essere perseguita attraverso convenzioni internazionali stipulate ad hoc40.
Nel 1907 vide la luce l’Office International d’Hygiène Public (OIHP)41, creato sulla base della Convenzione Sanitaria Internazionale del 1903, allo scopo di raccogliere e distribuire tra gli Stati Membri informazioni sulle epidemie attraverso bollettini ufficiali42. L’Office fu istituito inizialmente per opera di 13 Stati43, per lo più europei, che divennero 59 nel corso dei 40 anni della sua attività44; Parigi e il francese furono scelti come sede e lingua ufficiale.
L’OIHP fu dunque la prima organizzazione globale della sanità, e anche l’unica fino al 1923. Era governato da un Comité Permanent composto da delegati tecnicamente qualificati nel campo della salute, nominati dagli Stati Membri, che solitamente si riuniva due volte all’anno45. Esso portò avanti il lavoro delle
conferenze internazionali, ma si occupò anche dei nuovi problemi causati dai movimenti dei migranti in precarie condizioni di salute e dal crescente utilizzo delle ferrovie e degli aerei, non limitandosi più dunque ai soli problemi marittimi. L’Office, al quale era preclusa ogni interferenza nell’amministrazione degli Stati Membri46, era competente a studiare le malattie infettive, amministrare l’attuazione delle Convenzioni sanitarie internazionali in vigore e diffondere agli Stati membri informazioni rilevanti sulla salute pubblica, in particolar modo riguardo a malattie infettive come il colera, la peste e la febbre gialla, oltre che alle misure statali
39 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 61.
40 Cfr. D.P. FIDLER, International Law and Infectious Diseases cit., p. 24.
41 L’accordo istitutivo dell’OIHP fu concluso a Roma il 9 Dicembre 1907,
(http://www.jstor.org/stable/pdf/4562416.pdf?refreqid=excelsior%3A5bb4cbbeaffd7c6f0e088f48d 3f4c67d).
42 Y. BEIGBEDER, op. cit., p. 4.
43 Belgio, Brasile, Egitto, Francia, Gran Bretagna, Italia, Paesi Bassi, Portogallo, Romania, Russia,
Spagna, Svizzera e Stati Uniti.
44 Per l’elenco completo dei paesi aderenti cfr. OFFICE INTERNATIONAL D’HYGIÈNE
PUBLIC, Vingt-cinq ans d’activité de l’Office International d’Hygiène Public, 1909-1933, Parigi, 1933 pp. 5-6
45 Cfr. la pagina Archives of the Office International d'Hygiène Publique (OIHP) sul sito dell’OMS http://www.who.int/archives/fonds_collections/bytitle/fonds_1/en/ e N. HOWARD-JONES,
Origins cit., p. 1035.
46 Cfr. art. 1 dell’Organic Statutes dell’OIHP: “The office can not, in any way, concern itself in the administration of the several states.”
adottate per controllarle47. Esso poteva anche raccomandare le modifiche alle Convenzioni sanitarie in vigore che riteneva opportune48 e inoltre era tenuto a pubblicare periodicamente i risultati della propria attività redigendo rapporti e un bollettino mensile per la comunicazione dei dati raccolti49.
Durante la Prima Guerra Mondiale l’OIHP ridusse la sua attività ma continuò a pubblicare il bollettino mensile, occupandosi però principalmente di questioni legate alla guerra50.
Dopo la Prima Guerra Mondiale, durante la Conferenza Sanitaria Internazionale del 1920, venne raccomandato che il Consiglio della Società delle Nazioni istituisse una propria organizzazione della sanità. In teoria dunque, con la nascita della Società delle Nazioni, l’OIHP avrebbe dovuto cessare di esistere per essere sostituito da una nuova e unica organizzazione sanitaria internazionale, integrata nel sistema della Società delle Nazioni. In realtà questa idea si concretizzò solamente dopo un quarto di secolo e un’altra guerra mondiale, e ciò per motivi “squisitamente politici”51: come sostiene Beigbeder52, si trattò del primo esempio
di «“politicisation” of international public health». Gli Stati Uniti infatti, non essendo parte della Società delle Nazioni, opposero sempre il proprio veto alla trasformazione dell’OIHP53, che quindi rimase in vita anche quando, dopo tre anni di incontri e discussioni si arrivò, nel 1923, all’istituzione definitiva della Health
Organization of the League of Nations (HOLN).
47 Cfr. art. 4 dell’Organic Statutes dell’OIHP: “The principal object of the office is to collect and bring to the knowledge of the participating states facts and documents of a general character interesting to public health, especially as concerns infectious diseases - notably cholera, plague, and yellow fever-as well as the measures taken to combat these diseases [..]”.
48 Cfr. art. 5 dell’Organic Statutes dell’OIHP: “The governments inform the office of the measures which they will take to insure the application of international sanitary conventions. The office suggests the modifications which it may be advantageous to apply to the terms of these conventions.” 49 Cfr. art. 9 dell’Organic Statutes dell’OIHP: “The information collected by the office is brought to the knowledge of the participating states by means of a bulletin or by special communications addressed to them by the office, or on demand. The office, in addition, makes a statement periodically of the results of its activity in special reports, which are communicated to the participating governments.”
Il bollettino prese il nome di Bulletin Mensuel de l’Office International d’Hygiène publique.
50 Cfr. Y. BEIGBEDER, op. cit., p. 4.
51 Cfr. N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1035-36 e P. ACCONCI, op. cit., p. 62. 52 Y. BEIGBEDER, op. cit., p. 7.
53
Howard-Jones riporta il testo di un telegramma secondo il quale “the Government of the United
States could not consent to any International Organization of which it is a member being combined with the League of Nations”. Cfr. N. HOWARD-JONES, The Scientific Background cit., p. 94.
Essa fu creata sulla base dell’art. 23 (f) del Patto della Società delle Nazioni54, ai sensi del quali gli Stati Membri “will endeavour to take steps in matters of
International concern for the control and prevention of disease”.
La HOLN, avente sede a Ginevra, fu costituita da un Health Committee di 15 membri; il Comité Permanent dell’OIHP, con il ruolo di Advisory Council su alcuni problemi sanitari e il compito di nominare una parte dei membri del Health
Committee; e infine la Health Section del Segretariato della Società delle Nazioni,
costituita da specialisti di salute pubblica e assistita da staff ausiliario. Il fatto che il Comité Permanent dell’OIHP fosse allo stesso tempo anche Advisory Council dell’HOLN assicurava il coordinamento del lavoro delle due organizzazioni55. L’HOLN dunque si occupò fondamentalmente di questioni che non rientravano nel campo di applicazione dell’OIHP, conducendo studi e istituendo commissioni di esperti, anche se inevitabilmente vi fu una sovrapposizione in alcuni ambiti e le due organizzazioni si trovarono a collaborare principalmente nel campo dell’informazione sulle epidemie. In particolare la HOLN creò un sistema di informazione epidemiologica su alcune malattie non coperte dall’OIHP, e stabilì nel 1925 un Sanitary Bureau nell’estremo oriente, a Singapore, che mise in atto un efficace servizio di “intelligence” epidemiologica.
Inoltre, grazie alla disponibilità di numerosi specialisti tecnici, la HOLN fu in grado in intervenire direttamente in alcuni Stati, a seguito di una loro richiesta56: a partire dal 1929, infatti, essa realizzò una serie di programmi sanitari specifici per assistere vari Stati57 nel miglioramento dei propri servizi sanitari, aiutando a ridurre i tassi di mortalità infantile58 e a combattere epidemie59, malgrado il difficile momento storico per le relazioni internazionali in cui operò60.
54 Il testo integrale del Patto della Società delle Nazioni (Covenant of the League of Nations), firmato
a Parigi, durante la Conferenza di Pace, il 28 giugno 1919, è reperibile su:
http://avalon.law.yale.edu/20th_century/leagcov.asp.
55 Cfr. N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1036. 56 Cfr. Y. BEIGBEDER, op. cit., p. 5.
57 In particolare Cina, Cecoslovacchia e Bolivia. 58 In Belgio, Francia e Olanda.
59 In Grecia, Albania, Romania, Yugoslavia e Siam.
60 Per un resoconto completo dell’operato della HOLN si veda LEAGUE OF NATIONS, Bibliography of the Work of the Health Organization of the League of Nations, 1920-45, 1945.
L’istituzione di tali organismi ebbe quindi uno scopo più ampio di quello delle prime Conferenze sanitarie internazionali61: gli Stati miravano sia a difendere i propri interessi commerciali ed economici dai danni che potevano cagionare epidemie esotiche, che a promuovere forme comuni di lotta alle malattie. E in effetti, come abbiamo visto, l’opera dell’OIHP andò oltre la raccolta di informazioni sulle malattie infettive già rientranti nell’ambito di applicazione delle Convenzioni Sanitarie in vigore, riguardando anche lo studio di numerose altre malattie e fornendo aiuto nell’organizzazione dei sistemi sanitari degli Stati Membri, così come il lavoro della HOLN non fu più motivato solo dall’erezione di barriere sanitarie, ma abbracciò una vasta e sempre crescente gamma di questioni mediche su cui era ricercato il consenso a livello internazionale e in relazione alle quali, attraverso l’agenzia internazionale, gli Stati più avanzati potevano offrire supporto e benefici a quelli con più limitate risorse tecniche.
Va ricordato tuttavia62 che le due Organizzazioni non potevano, da Statuto, gestire
autonomamente le informazioni, e per acquisirle dipendevano comunque dalle autorità sanitarie degli Stati Membri, non potendo imporre loro di notificargliele. Da notare dunque, come sostiene Gostin63, che alla base dell’OIHP e della HOLN vi era «the enduring political understanding that nations are sovereign»; e l’esistenza di questi organi internazionali non implicava anche quella di normative globali significative sul controllo delle malattie infettive. Piuttosto, queste istituzioni sovrintendevano un sistema basato sulla supremazia degli Stati (e in particolar modo le grandi potenze) che decidevano di concludere specifici accordi multilaterali che regolassero la circolazione transfrontaliera di persone, merci e servizi. Quello inaugurato dalle Convenzioni Sanitarie e poi, attraverso le prime organizzazioni internazionali, giunto sostanzialmente immutato fino quasi alla fine del XX secolo, era dunque un modello di gestione delle crisi sanitarie internazionali conforme alla struttura e ai principi stato-centrici d’ispirazione westfaliana e per
61 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 62; Y. BEIGBEDER, op. cit, pp. 68-69; D.P. FIDLER, International Law and Infectious Diseases cit, p. 24; N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1036.
62 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 62.
63 L.O. GOSTIN, International Infectious Disease Law, Revision of the World Health Organization’s International Health Regulations, Journal of the American Medical Association,
questo definito «classical regime»64 o «Westphalian public health»65: un sistema di governance orizzontale, in cui gli Stati erano disposti ad adottare norme che limitassero la loro sovranità solo per mitigare gli effetti negativi che la quarantena esercitava sul commercio e i viaggi66.
Con l’inizio della Seconda Guerra Mondiale le attività dell’OIHP, la cui sede, come abbiamo visto, era in Francia, furono interrotte a causa dell’occupazione tedesca, e anche quelle della HOLN si ridussero progressivamente, anche se alcune di esse, come la pubblicazione del Weekly Epidemiological Record, furono mantenute nonostante le grandi difficoltà.
Poste di fronte alle situazioni di emergenza create dalla guerra, le Potenze Alleate nel 1941 decisero di istituire una Interallied Relief Committee che operò per due anni, fino a che, nel 1943, fu sostituita dall’ampliata United Nations Relief and
Rehabilitation Administration (UNRRA), il cui Trattato istitutivo67 fu firmato a Washington da 44 Stati: essa costituisce la prima vera agenzia internazionale di soccorso della storia.
Con sede principale a Washington e un ufficio regionale a Londra, la UNRRA aiutò centinaia di milioni di persone in 25 paesi. Essa fu attivamente coinvolta nella lotta alle malattie nei paesi colpiti dalla guerra e nel procurare assistenza sanitaria agli sfollati. Ebbe particolarmente successo nel controllare il tifo e la malaria, attraverso l’utilizzo massiccio del DDT, e il colera, fornendo gli appositi vaccini. Dal 1945 le furono trasferite le competenze dell’OIHP, in particolare per il controllo dell’attuazione delle Convenzioni Internazionali in vigore, e anche i compiti del servizio di intelligence epidemiologica della Research Unit dell’HOLN68.
64 Cfr. D.P. FIDLER, Emerging Trends in International Law Concerning Global Infectious Disease Control, Emerging Infectious Diseases, vol. 9, n. 3, 2003, pp. 285-290 e D.P. FIDLER, From International Sanitary Conventions cit. pp. 328-338.
65 Cfr. D.P. FIDLER, SARS Governance and the Globalization of Disease, Basingstoke, 2004. 66 Cfr. S. NEGRI, La tutela della salute pubblica internazionale, tra governance globale, “sovranità sanitaria” e diritti fondamentali (da qui La tutela della salute pubblica internazionale), Studi in
onore di Augusto Sinagra, Roma, 2013, p. 343.
67 Il Trattato è riprodotto in M.O. HUDSON (ed), International Legislation, vol. IX, p. 84 ss. 68 Creata nel 1944 a Washington.
Infine nel 1946 anche l’UNRRA fu sciolta e le sue attività nel campo sanitario vennero trasferite, insieme ai restanti fondi, alla neonata OMS e all’UNICEF69, in modo da assicurare la continuità del lavoro nel campo sanitario internazionale. Allo stesso tempo erano stati istituiti alcuni organismi internazionali operanti su base regionale70, come ad esempio l’International Sanitary Bureau, poi diventato
Pan American Sanitary Bureau (PASB), istituito nel 1902 (primo vero esempio di
organizzazione sanitaria intergovernativa della storia), e la Pan American Sanitary
Organization, divenuta nel 1947 la Pan American Health Organization (PAHO),
tuttora operante come Regional Office dell’OMS71.
Le funzioni principali del PASB erano di stimolare lo scambio di informazioni sulle epidemie, diffondere informazioni sulla salute in generale e fornire assistenza nel combattere le epidemie, oltreché per la sanificazione di porti e città. Le informazioni venivano diffuse attraverso un bollettino mensile, pubblicato in tutte le lingue parlate nel continente: inglese, spagnolo, francese e portoghese.
Sicuramente l’azione delle Conferenze sanitarie internazionali e delle varie organizzazioni a cavallo del XIX e XX secolo fu limitata dalla mancanza di sufficienti ed affidabili conoscenze medico-scientifiche, ma nonostante ciò Beigbeder72 ritiene che i fondatori dell’OMS abbiano beneficiato ampiamente dall’esperienza acquisita dai loro predecessori, per individuare le funzioni, le attività e la struttura della nuova organizzazione mondiale, così come, secondo Aginam, «the legacy of the nineteenth-century public health diplomacy still inspires the reach and grasp of contemporary international law to regulate the globalization of emerging and re-emerging communicable diseases withing the mandates of WHO and other multilateral institutions»73.
69 Cfr. Y. BEIGBEDER, op. cit., p. 6.
70 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 63; Y. BEIGBEDER, op. cit, p. 3; N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1035.
71 Sulla base dell’Agreement between the World Health Organization and the Pan American Health Organization, adottato il 30 giugno 1949, disponibile su: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basic-documents-48th-edition-en.pdf#page=47.
72 Cfr. Y. BEIGBEDER, op. cit., pp. 6-7. 73 O. AGINAM, op. cit., p. 947.
3. Le Nazioni Unite e la nascita dell’Organizzazione Mondiale della Sanità Il passo successivo nella storia della cooperazione internazionale in materia di sanità è rappresentato dalla firma dello Statuto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (da qui OMS), che avvenne il 22 luglio 1946 a New York. Il percorso che portò a tale firma ebbe inizio nell’aprile del 1945, durante la Conferenza di San Francisco che avrebbe istituito le Nazioni Unite74. È curioso notare che75 inizialmente il tema della salute non era stato preso in considerazione dai delegati della Conferenza, inclini a discutere principalmente di pace e sicurezza collettiva: fu solo grazie all’iniziativa congiunta di Cina e Brasile che la General Assembly approvò all’unanimità una dichiarazione76 che prevedeva l’impegno a convocare al più presto possibile una conferenza per istituire una organizzazione internazionale della sanità. Fu così che la parola “health” venne inserita nella UN Charter77, e fu riconosciuto il principio per cui il progresso sociale, economico e politico deli Stati dipende anche dal loro livello di salute.
Durante la sua sessione inaugurale nel febbraio 1946, l’Economic and Social
Council delle Nazioni Unite adottò una risoluzione che convocò una International Health Conference da tenersi entro il 20 giugno, ed istituì a tale scopo un Technical
74 Cfr. Y. BEIGBEDER, op. cit., p. 9; N. HOWARD-JONES, Origins cit., p. 1036; W.R. SHARP, The New World Health Organization, The American Journal of International Law, vol. 41, n. 3,
1947, p. 509. Si tratta della United Nations Conference on International Organization, svoltasi a San Francisco dal 25 aprile al 26 giugno1945.
75 Per un resoconto dettagliato delle trattative durante la conferenza di San Francisco si veda Forum Interview with Szeming Sze, WHO: from small beginnings, WHO Forum, vol. 9, 1988, pp. 29-34 e
S. SZE, The Origins of the World Health Organization: a personal memoir 1945-48, Boca Raton, FL, 1982.
76 Joint Declaration by the Delegations of Brazil and China, adopted unanimously by Commission
II, Committee 3 of the United Nations Conference of International Organization at San Francisco, on 28 May 1945: “The Delegations of Brazil and China recommend that a General Conference be
convened within the next few months for the purpose of establishing an international health organization. […] They recommend that the proposed international health organization be brought into relationship with the Economic and Social Council”.
77 Cfr. art. 55 UN Charter: “With a view to the creation of conditions of stability and well-being which are necessary for peaceful and friendly relations among nations based on respect for the principle of equal rights and self-determination of peoples, the United Nations shall promote: (a) higher standards of living, full employment, and conditions of economic and social progress and development; (b) solutions of international economic, social, health, and related problems; and international cultural and educational cooperation; and (c) universal respect for, and observance of, human rights and fundamental freedoms for all without distinction as to race, sex, language, or religion.” La Charter of the United Nations and Statute of the International Court of Justice (UN Charter) fu firmata il 26 giugno 1945 a San Francisco ed entrò in vigore il 24 ottobre 1945.
Preparatory Committe (TPC), composto da 16 esperti provenienti da 16 Stati, oltre
che da rappresentanti del PASB, dell’OIHP, della HOLN e dell’UNRRA. Il TPC riuscì a lavorare molto celermente e ad elaborare una bozza di Statuto da sottoporre alla International Health Conference. Dall’esperienza delle passate Conferenze Sanitarie Internazionali emersero numerosi principi a cui la nuova organizzazione avrebbe dovuto ispirarsi e innanzitutto quello per cui essa sarebbe dovuta essere un’unica agenzia specializzata, tendenzialmente universale e dotata di un alto livello di indipendenza.
Il 19 giugno 1946 si aprì la International Health Conference78, che culminò più di un mese dopo, con l’approvazione e la firma dello Statuto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità da parte di 61 Stati. Dal momento però che solo Cina e Regno Unito firmarono senza riserve, e che lo Statuto sarebbe entrato in vigore solo al raggiungimento di 26 ratifiche da parte degli Stati Membri79, la conferenza si concluse con l’adozione di altri tre atti: un Final Act, un Arrangement per l’immediata istituzione di una Interim Commission e un Protocol sul graduale scioglimento dell’OIHP80.
Alla Interim Commission, composta da rappresentanti di 18 stati, furono affidati i compiti di preparare la prima Assemblea dell’OMS e proseguire le funzioni statutarie delle precedenti organizzazioni internazionali; in particolare essa divenne l’unica responsabile del servizio di intelligence epidemiologica e dell’amministrazione delle Convenzioni Sanitarie Internazionali, oltre a continuare il lavoro dell’UNRRA nel campo del soccorso sul campo e della prevenzione delle epidemie81.
78 Da notare che fu la prima Conferenza Internazionale con la parola “Health”, mentre tutte quelle
precendenti erano definite “Sanitary”.
79 Cfr. art. 80 WHO Constitution: “This Constitution shall come into force when twenty-six Members of the United Nations have become parties to it in accordance with the provisions of Article 79”. 80 Il 22 luglio la Conferenza approvò lo scioglimento dell’OIHP e il trasferimento delle sue funzioni
all’OMS, ma questo cessò formalmente di esistere solamente il 15 novembre 1950, quando tutti i firmatari dell’Accordo di Roma del 1907 notificarono le loro denunce.
81 La Interim Commission avrebbe dovuto esaurire il suo mandato nel giro di pochi mesi, ma a causa
del lungo tempo che fu necessario per ottenere il numero sufficiente di ratifiche per l’entrata in vigore dell’OMS continuò la sua opera per più di due anni, fino al primo settembre 1948.
Lo Statuto, definito la «Magna Carta of Health» 82 entrò in vigore il 7 aprile 1948, la prima Assemblea fu convocata il 24 giugno e l’OMS, unica erede di tutte le precedenti organizzazioni sanitarie, fu istituita definitivamente il primo settembre. Per quanto riguarda i rapporti con le Nazioni Unite, l’OMS è un’Agenzia specializzata istituita sulla base dell’art. 57 della UN Charter.
Capitolo II
L’Organizzazione Mondiale della Sanità e le emergenze sanitarie
1. L’azione normativa dell’OMS
L’art. 2 dello Statuto dell’OMS sancisce che essa debba agire come “the directing
and co-ordinating authority on international health work” e ne delinea le
competenze, che sono sia di carattere normativo che operativo. Con riferimento alle prime, ai sensi dell’art. 2 lett. K è previsto che una delle funzioni dell’OMS sia “to
propose conventions, agreements and regulations, and make recommendations with respect to international health matters”. Le competenze normative sono poi
ulteriormente regolamentate agli artt. 19-23 del V capitolo dello Statuto. In particolare, l’Assemblea, titolare della potestà normativa, può adottare convenzioni o accordi internazionali ai sensi dell’art. 1983, ovvero atti vincolanti (regulations) a
norma dell’art. 21. Mentre le convenzioni possono avere ad oggetto qualsiasi questione rientrante nelle competenze dell’OMS, gli atti vincolanti ex art. 21 possono essere adottati solo su determinate questioni, tassativamente elencate, tra le quali, ai nostri fini, interessa particolarmente quella indicata alla lettera (a) e concernente “sanitary and quarantine requirements and other procedures designed
to prevent the international spread of disease”84.
Il successivo art. 22 prevede quello che è stato definito85 come il principio del “contracting out” degli atti adottati sulla base dell’art. 21: le regulations
83 Art. 19 WHO Constitution: “The Health Assembly shall have authority to adopt conventions or agreements with respect to any matter within the competence of the Organization. A two-thirds vote of the Health Assembly shall be required for the adoption of such conventions or agreements, which shall come into force for each Member when accepted by it in accordance with its constitutional processes.”
Da notare che, dalla sua istituzione, un’unica convenzione è stata adottata dall’OMS, ossia la Convenzione quadro sul controllo del tabacco, entrata in vigore il 27 febbraio 2005.
84 Le altre questioni su cui l’Assemblea può adottare atti vincolanti ai sensi dell’art. 21 sono: “(b) nomenclatures with respect to diseases, causes of death and public health practices; (c) standards with respect to diagnostic procedures for international use; (d) standards with respect to the safety, purity and potency of biological, pharmaceutical and similar products moving in international commerce; (e) advertising and labelling of biological, pharmaceutical and similar products moving in international commerce”.
85 W.R. SHARP, op. cit., p. 525. Sharp riporta anche che l’art. 22 fu oggetto di un «warm debate»
in seno alla International Health Conference, perché alcuni Stati temevano potesse limitare in maniera eccessiva la loro sovranità.
stabiliscono un termine alla scadenza del quale esse entrano automaticamente in vigore per tutti gli Stati membri dell’OMS, a meno che uno Stato, sempre entro tale termine, non comunichi al Direttore-Generale (D-G) di non volerle accettare o formuli delle riserve specifiche. Il potere dell’OMS di adottare regulations è dunque «far-reaching, binding on Member States unless they affirmatively opt out»86.
Va brevemente ricordato inoltre che l’OMS può adottare anche atti con efficacia non vincolante87, quali raccomandazioni, standard, linee guida e programmi d’azione, come quelli sul controllo della qualità di farmaci, l’informazione epidemiologica e la promozione di pratiche commerciali etiche88. Questi atti costituiscono di fatto la maggioranza della produzione normativa dell’OMS, nonostante il suo potere di adottare atti vincolanti89.
1.1. Le International Sanitary Regulations del 1951, le loro successive revisioni e il fallimento del «classical regime»
Il principale atto adottato dall’OMS a norma dell’art. 21, e anche “the only
international agreement on communicable diseases that is binding on WHO Member States”90, sono le International Sanitary Regulations (ISR)91. Esse furono approvate dalla quarta Assemblea dell’OMS il 25 maggio 1951, al fine di incorporare in un unico atto le diverse regole sul controllo della diffusione delle malattie infettive previste nelle Convenzioni sanitarie internazionali del XIX secolo92 e dunque ordinare e armonizzare una disciplina che, come osservato in precedenza93, appariva estremamente frammentata, e, al tempo stesso, aggiornare
86 L.O. GOSTIN, R. KATZ, The International Health Regulations: The Governing Framework for Global Health Security, The Milbank Quarterly, vol. 94, n. 2, 2016 p. 266.
87 Cfr. art. 23 WHO Constitution: “The Health Assembly shall have authority to make recommendations to Members with respect to any matter within the competence of the Organization”.
88 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 65.
89 Cfr. D. M. LEIVE, op. cit., p. 11, che riporta come dagli anni sessanta l’OMS abbia preferito
adottare atti non vincolanti, anche atipici, per favorire una maggiore flessibilità nei rapporti con gli Stati membri e la loro osservanza spontanea.
90 Cfr. WHO/EMC/96.1- Emerging and Other Communicable Diseases Surveillance. Strategic Plan 1996-2000, p. 10.
91 Cfr. WHA4.75 – Adoption of the International Sanitary Regulations (WHO Regulations no. 2). 92 All’art. 105 delle ISR è riportato l’elenco delle Convenzioni che esse vanno a sostituire. 93 Cfr. supra cap. I §1.
alcune norme, alla luce dello sviluppo dei mezzi di trasporto e dei modi di trasmissione delle malattie. Si tratta quindi di una serie di disposizioni vincolanti per gli Stati dell’OMS, volte al controllo e alla condivisione di informazioni epidemiologiche sulla diffusione transfrontaliera di sei c.d. “quarantinable
diseases”: peste, colera, febbre gialla, vaiolo, tifo e febbre ricorrente94.
Le ISR rispecchiano a pieno il principio di sovranità tipico del «classical regime»95 e mantengono la struttura delle Convenzioni sanitarie internazionali: sono infatti articolate in una parte sugli obblighi di comunicazione imposti agli Stati membri; una parte sull’organizzazione sanitaria di porti e aeroporti per garantire la sicurezza del traffico internazionale; una parte sulle misure restrittive che gli Stati potevano adottare; e infine le parti dedicate alle singole malattie quarantenarie96. In appendice alle ISR erano riprodotti modelli di documenti sanitari che gli Stati potevano richiedere, tra cui, ad esempio, certificati di vaccinazione o di derattizzazione97. Dunque, anche nella sostanza, le ISR conservavano quasi inalterata la “sovranità sanitaria”98 degli Stati, giacché continuavano a focalizzarsi sul controllo della
diffusione transfrontaliera di determinate malattie infettive invece che sulle modalità attraverso cui gli Stati potevano prevenire e controllare tali malattie nella loro giurisdizione.
Iniziando l’analisi99 dagli obblighi di comunicazione, le ISR imponevano innanzitutto a ciascuno Stato membro di denunciare telegraficamente entro 24 ore all’OMS gli episodi di malattie quarantenarie in corso nel territorio, indicando altresì la c.d. “circoscrizione infetta”, ossia l’area dove si stava verificando tale episodio100. Ugualmente era imposto l’obbligo di informare annualmente l’OMS sui casi di malattie quarantenarie causati da scambi internazionali e sulle misure a
94 O. AGINAM, op. cit., p. 947. 95 Vedi supra, cap. I § 1.
96 Cfr. P. ACCONCI, op. cit., p. 158. 97 Y. BEIGBEDER, op. cit., p. 73.
98 Cfr. NEGRI, La tutela della salute pubblica internazionale cit., p. 343.
99 Come punto di riferimento principale per l’analisi delle disposizioni delle ISR si veda P.
ACCONCI, op. cit., pp. 158-160.
tal fine adottate, oltre che sulle decisioni nazionali prese per l’attuazione delle ISR101.
Con riferimento all’organizzazione sanitaria di porti e aeroporti e alle misure igieniche che dovevano ivi essere adottate, l’art. 14 delle ISR prescriveva che tali luoghi fossero dotati di servizi medici idonei al trattamento di eventuali casi di malattie quarantenarie dal punto di vista del personale, delle attrezzature e dei locali utilizzabili; oltre che fossero forniti di acqua potabile e di strumenti atti a procedere ad operazioni di disinfestazione. Anche i posti di confine ai valichi ferroviari e stradali dovevano avere presidi sanitari in caso di necessità102.
Per quanto riguarda le misure restrittive che gli Stati potevano adottare, esse dovevano essere in grado di bilanciare l’esigenza di un’adeguata sorveglianza sanitaria con la libertà di circolazione transnazionale di persone e merci103. In particolare, per le persone doveva essere preferita una visita medica e l’imposizione di un periodo di osservazione rispetto all’isolamento, da prevedersi solo per alcuni giorni, in caso di pericolo effettivo di contagio104. Va precisato che le ISR
disciplinavano unicamente le misure restrittive degli Stati che avevano effetti transnazionali e non ammettevano l’adozione di misure più restrittive per la tutela della salute: “the sanitary measures permitted by these Regulations are the
maximum measures applicable to international traffic, which a State may require for the protection of its territory against the quarantinable diseases”105.
I regolamenti del 1951 sono stati rivisti una prima volta il 25 luglio 1969 dalla ventiduesima Health Assembly106, e in quell’occasione hanno acquisito il nome di
International Health Regulations (IHR). Come sancito nel Preambolo del nuovo
testo, lo scopo degli IHR rimane “to ensure the maximum security against the
international spread of diseases with a minimum interference with world traffic”.
La struttura delle IHR ricalcava sostanzialmente quella delle ISR, ma vennero
101 Cfr. art. 13 ISR. 102 Cfr. art. 22 ISR. 103 Cfr. artt. 23 e ss. ISR.
104 Ad esempio l’art. 54 ISR prevede che: “Before departure on an international voyage from a local area where there is an epidemic of pulmonary plague, every suspect shall be placed in isolation for a period of six days, reckoned from the date of the last exposure to infection”.
105 Cfr. art. 23 ISR.
eliminate il tifo e la febbre ricorrente dall’elenco delle malattie quarantenarie considerate, in quanto non più considerate un rischio107. In seguito le IHR sono state riviste anche nel 1973108, per introdurre delle modifiche alle disposizioni sul colera, e nel 1981109, per rimuovere dall’elenco delle malattie quarantenarie il vaiolo, visto il suo globale debellamento110.
Negli anni ’80 il «classical regime» iniziò a crollare di fronte al sostanziale fallimento delle IHR, allora il suo strumento giuridico principale, e all’incapacità di queste di adeguarsi alla continua evoluzione degli obiettivi e delle esigenze della sanità pubblica mondiale111. Numerosi studi sull’effettività delle IHR, elaborati sia dalla dottrina internazionale112 che dall’OMS113 stessa, hanno rivelato infatti che queste, nonostante la loro vastissima applicabilità (considerato che l’OMS gode di una membership quasi universale), non sono riuscite a raggiungere lo scopo di assicurare la massima sicurezza contro la diffusione internazionale delle malattie con la minima interferenza nel commercio mondiale, e, nonostante il loro essere giuridicamente vincolanti, erano largamente inosservate da parte degli Stati parti. Innanzitutto114 il sistema di sorveglianza predisposto dalle IHR non aveva
funzionato perché gli Stati omettevano regolarmente di notificare all’OMS la presenza di epidemie di malattie quarantenarie sul loro territorio. Ciò era dovuto principalmente a tre ragioni115: la presenza di sistemi di sorveglianza nazionali non adeguati, che non erano in grado di rilevare l’esistenza di epidemie, se non con grande ritardo; la riluttanza di molti Stati a notificare le epidemie per motivi di politica interna, rinvenibili fondamentalmente nel timore che ne andasse del loro orgoglio nazionale o del loro prestigio, oppure in una vera e propria mancanza di
107 Cfr. D.P. FIDLER, International Law and Infectious Diseases cit., p. 62.
108 Cfr. WHA26.55 - Additional Regulations of 23 May 1973 amending the International Health Regulations (1969), in particular with respect to Articles 1, 21, 63 to 71, and 92.
109 Cfr. WHA34.13. 110 Vedi infra, cap II § 2.
111 Cfr. S. NEGRI, La tutela della salute pubblica internazionale cit. p. 344.
112 Cfr., fra gli altri, D.P. FIDLER, International Law and Infectious Diseases cit., p. 65 nota n. 59,
che riporta un vasto elenco di tali studi.
113 Si può citare, ad esempio, il documento WHO/EMC/IHR/96.1 – The International Response to Epidemics and Application of the International Health Regulations: Report of a WHO Informal Consultation, 11-14 Dicembre 1995.
114 Come punto di riferimento principale per l’analisi del fallimento del «classical regime» si veda
D.P. FIDLER, International Law and Infectious Diseases cit., pp. 65-70.
