Analisi e critica della risposta dell’OMS all’epidemia

La risposta dell’OMS526 all’epidemia di Ebola è stata aspramente criticata e condannata quasi unanimemente, sia a livello politico che dalla dottrina527: fiumi di inchiostro sono stati versati per dimostrare l’incapacità dell’Organizzazione, che avrebbe dovuto assumere una salda leadership ed invece ha fallito su quasi tutti i fronti, tanto che si è arrivati a sostenere che la «confidence in the Organization’s capacity to lead is at an all-time low»528 e ad auspicare profonde riforme della sua struttura o addirittura una sua dissoluzione a favore della creazione di una nuova agenzia sanitaria globale.

Ben due procedimenti di valutazione e revisione dell’operato dell’OMS durante l’epidemia di Ebola sono stati approntati dall’Organizzazione stessa: durante la

526 _{Si segnala che analizzeremo nel dettaglio e criticheremo in altra sede invece la risposta}

all’epidemia di Ebola da parte delle Nazioni Unite (vedi infra cap. III § 3) e dell’Unione Europea (vedi infra cap. IV § 3.2).

527 _{Per un’opinione leggermente meno negativa invece, che mette in luce quelle che comunque sono}

state le numerose azioni di risposta messe in atto dall’OMS e ne attribuisce le mancanze ad un contesto di politica internazionale più ampio, si veda A. KAMRADT-SCOTT, WHO’s to Blame?

The World Health Organization and the 2014 Ebola Outbreak in West Africa, Third World

Quarterly, vol. 37, n. 3, 2016, pp. 401-418.

528 _{Cfr. S. MOON et al., Will Ebola Change the Game? Ten Essential Reforms Before the Next} Pandemic. The Report of the Harvard-LSHTM Independent Panel on the Global Response to Ebola (da qui Will Ebola Change the Game?), Lancet, vol. 386, 2015, p. 13.

sessione speciale sull’emergenza Ebola nel gennaio 2015 l’Executive Board ha adottato la Risoluzione EBSS3.R1529 nella quale, tra le altre cose, ha richiesto ad un Panel di esperti esterni ed indipendenti una valutazione provvisoria su tutti gli aspetti della risposta dell’OMS all’epidemia di Ebola. In risposta alla Risoluzione, ai primi di marzo, il D-G ha istituito il WHO Ebola Interim Assessment Panel (da qui Ebola Panel), il cui rapporto finale è stato presentato in luglio530. Inoltre, durante la sua sessantottesima sessione, nel maggio del 2015, l’Assemblea dell’OMS531 ha richiesto al D-G di istituire un nuovo Review Committee che esaminasse il ruolo delle International Health Regulations (IHR) nell’epidemia di Ebola, con gli obiettivi di: valutare l’effettività delle IHR rispetto alla prevenzione, preparazione e risposta all’epidemia di Ebola (con particolare attenzione alle notifiche e agli incentivi ad emanarle, alle raccomandazioni temporanee, alle misure ulteriori che gli Stati possono emanare, alla dichiarazione di una PHEIC, alle capacità essenziali degli Stati e ai collegamenti con l’Emergency Response

Framework e altre responsabilità umanitarie dell’Organizzazione); valutare lo stato

di attuazione delle raccomandazioni formulate dal precedente IHR Review

Committee nel 2011 e il relativo impatto sull’epidemia di Ebola; raccomandare

quali passi intraprendere per migliorare il funzionamento, la trasparenza, l’efficacia e l’effettività delle IHR; e rafforzare la preparazione e risposta alle future emergenze sanitarie, indicando anche una timeline per la messa in atto di tali passi. La D-G ha dunque istituito un IHR Review Committee composto da 16 membri, il cui rapporto finale è stato sottoposto alla sessantanovesima Assemblea dell’OMS e pubblicato nel maggio 2016532.

529 _{Cfr. EBSS3.R1 - Ebola: Ending the Current Outbreak, Strengthening Global Preparedness and} Ensuring WHO’s Capacity to Prepare for and Respond to Future Large-scale Outbreaks and Emergencies with Health Consequences, del 25 gennaio 2015, disponibile su: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EBSS3/EBSS3_R1-en.pdf.

530 _{Cfr. WHO, Report of the Ebola Interim Assessment Panel, luglio 2015, disponibile su:} http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/report-by-panel.pdf?ua=1.

531 _{Cfr. Decision WHA68.10 - 2014 Ebola Virus Disease Outbreak and Follow-up to the Special} Session of the Executive Board on Ebola, del 5 giugno 2015, disponibile su: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_DIV3-en.pdf.

532 _{Cfr. A69/21 – Implementation of the International Health Regulations (2005), Report of the} Review Committee on the Role of the International Health Regulations (2005) in the Ebola Outbreak

and Response, 13 maggio 2016, disponibile su:

Ma non solo, la cattiva gestione della crisi sanitaria ha dato impulso alla creazione di vari altri meccanismi esterni ed indipendenti di revisione dell’operato dell’OMS, tra i quali in particolare merita citare quelli a rilevanza globale, ossia il Harvard

University and London School of Hygiene & Tropical Medicines’s Indipendent Panel533 (da qui Harvard/LSHTM Panel), la Commission on a Global Health Risk

Framework for the Future (CGHRF), convocata dalla US National Academy of Medicine534 e lo United Nations High-Level Panel on the Global Response to

Health Crisis on the Global Response to Ebola (da qui High-Level Panel)535, che sono tutti arrivati alla conclusione che è assolutamente urgente e necessaria una riforma dell’Organizzazione, ed hanno prospettato una nuova e coraggiosa agenda per la preparazione e risposta alle emergenze sanitarie a livello globale536.

Andiamo ora ad analizzare nel dettaglio, procedendo per tematiche, quelli che, a nostro avviso, sono stati gli aspetti maggiormente criticati dell’azione dell’OMS, e quelle che invece sono state le principali raccomandazioni formulate in relazione a ciascuno di essi dai vari meccanismi di revisione.

a. Il mancato raggiungimento delle capacità essenziali richieste dalle

International Health Regulations

Il fatto che nella fase iniziale della sua evoluzione l’epidemia sia riuscita a circolare per mesi non rilevata in Guinea, fino ad espandersi poi ai Paesi confinanti, dimostra chiaramente il mancato raggiungimento delle capacità essenziali di allerta e risposta richieste dalle International Health Regulations, in particolar modo con riferimento alla sorveglianza e alla raccolta di dati. Ma l’inadempienza agli obblighi imposti in materia di capacità essenziali dalle IHR non riguarda unicamente la Guinea e gli

533 _{Cfr. S. MOON et al., op. cit.}

534 _{Cfr. COMMISSION ON A GLOBAL HEALTH RISK FRAMEWORK FOR THE FUTURE,} The Neglected Dimension of Global Security: a Framework to Counter Infectious Disease Crises

(da qui Framework to Counter Infectious Disease Crises), Washington D.C., 2016.

535 _{Cfr. Protecting Humanity from Future Health Crises. Report of the High-level Panel on the} Global Response to Health Crises, 25 January 2016, disponibile su:

http://www.un.org/News/dh/infocus/HLP/2016-02-

05_Final_Report_Global_Response_to_Health_Crises.pdf. Per un’analisi più approfondita del

report del High Level Panel si veda infra, cap. III § 4.

536 _{Per un’analisi approfondita e comparata di questi tre meccanismi di revisione (nonché dell’Ebola} Interim Assessement Panel) si veda L.O. GOSTIN et al., Toward a Common Secure Future: Four Global Commissions in the Wake of Ebola, PLOS Medicine, vol. 13(5), 2016, pp. 1-15.

altri due Paesi più colpiti dall’epidemia di Ebola. Nell’autunno del 2014 la D-G dell’OMS ha nominato un Review Committee537, composto da 13 membri, per consigliarla sulle richieste effettuate dagli Stati in merito alla seconda estensione (2014-2016) del termine per il raggiungimento delle capacità essenziali previste dalle IHR, e su come rafforzare e meglio valutare tali capacità nel breve e nel lungo periodo. Dal rapporto538 del Review Committee on Second Extensions, riunitosi il 13 e 14 novembre 2014 a Ginevra, risulta che nel 2012 (che, come ricordiamo, era la data inizialmente prevista dalle IHR per il raggiungimento delle core

capacities539), solo 42 Stati avevano notificato all’OMS il raggiungimento delle capacità essenziali richieste, mentre ben 118 avevano richiesto e ottenuto la proroga di 2 anni (dei quali 9 senza indicare un piano di esecuzione), e 36 non avevano né risposto al questionario di auto-valutazione né richiesto la proroga540. Nel 2014 gli Stati che avevano notificato il completo raggiungimento sono saliti a 64, ma 81 hanno richiesto la proroga e 48 non hanno risposto541_{. Il Review Committee on}

Second Extensions ha comunque raccomandato alla D-G di concedere la proroga

agli Stati che l’avevano richiesta542_{. Di conseguenza nel 2015 la sessantottesima}

Assemblea dell’OMS ha concesso la proroga a tutti gli 81 Stati che l’avevano richiesta, e ha deciso altresì di aiutare 60 “priority countries”, compresi quelli dell’Africa Centrale ed Occidentale, a raggiungere le capacità essenziali entro giugno 2019. L’OMS ha dunque continuato ad accettare i ripetuti ritardi degli Stati nell’adempiere ai loro obblighi543.

L’Ebola Panel critica invece aspramente e in modo molto secco i risultati raggiunti dagli Stati parti: “[t]hese results are not acceptable; it is irresponsible for countries

537 _{Si tratta della Review Committee on Second Extensions for Establishing National Public Health} Capacities and on IHR Implementation (da qui Review Committee on Second Extensions). 538 _{Cfr. EB136/22 Add.1 - Implementation of the International Health Regulations (2005), Report} of the Review Committee on Second Extensions for Establishing National Public Health Capacities and on IHR Implementation, Report by the Director-General, 16 gennaio 2015, disponibile su: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/251717/1/B136_22Add1-en.pdf.

539 _{Vedi supra, § 1.3.2.}

540 _{Cfr. par. 3 p. 2 EB136/22 Add.1.} 541 _{Cfr. par. 5 p. 2 EB136/22 Add.1.}

542 _{Cfr. Recommendation n. 2, p. 5 EB136/22 Add.1.} 543 _{Cfr. L.O. GOSTIN, R. KATZ, op. cit. p. 270.}

with the resources to build these capacities not to have done so. Those countries without these resources that have not fulfilled their obligations need support from the Secretariat and other Member States in order to do so”544_{. Come contromisura}

esso raccomanda all’OMS di predisporre un “prioritized and costed plan, based on

independently assessed information, to develop core capacities required under the International Health Regulations (2005) for all countries”545. Siccome, fin dall’inizio, uno dei problemi centrali è stato quello di individuare il modo in cui gli Stati, soprattutto quelli più poveri, potessero ottenere i fondi necessari per il raggiungimento delle capacità essenziali, l’Ebola Panel cerca di affrontare anche questo aspetto, prevedendo che il finanziamento del piano andasse elaborato in stretta collaborazione con la Banca Mondiale, e che poi il piano stesso, che potrebbe anche prevedere meccanismi innovativi di finanziamento, andasse inviato agli Stati membri, a donatori internazionali ed altri stakeholders per ottenere ulteriori contributi546.

Viene rilevato anche un altro aspetto: si ritiene inaccettabile che la valutazione del livello delle capacità essenziali avvenga unicamente attraverso un’auto- valutazione, e si propone invece che essa avvenga attraverso meccanismi di peer

review o altri metodi di valutazione esterni ed indipendenti547_{. In questa proposta}

l’Ebola Panel si è allineato a quanto già suggerito in merito dal Review Committee

on Second Extensions, che aveva suggerito di sviluppare: “options to move from exclusive self-evaluation to approaches that combine self-evaluation, peer review and voluntary external evaluations involving a combination of domestic and independent experts”548

. L’invito ad abbandonare metodi di sola auto-valutazione a favore di metodi di valutazione anche esterna proviene dalla consapevolezza che la trasparenza e la mutua responsabilità all’interno della comunità internazionale sono essenziali per attuare collettivamente le IHR. Sulla stessa linea d’onda si pone anche il CGHRF, che, per incentivare la partecipazione degli Stati parti a processi di valutazione esterni, propone che la Banca Mondiale e gli altri donatori facciano

544 _{Cfr. par. 11, pp. 10-11 Report of the Ebola Interim Assessment Panel.}

545 _{Cfr. Recommendation n. 1 p. 14 Report of the Ebola Interim Assessment Panel.} 546 _{Cfr. par. 13, p. 11 Report of the Ebola Interim Assessment Panel.}

547 _{Cfr. par. 12, p. 11 Report of the Ebola Interim Assessment Panel.} 548 _{Cfr. Recommendation n. 7, p. 9 EB136/22 Add.1.}

dipendere proprio da tale partecipazione la concessione dei loro contributi al miglioramento dei sistemi sanitari statali549.

L’IHR Review Committee concorda sulla necessità fondamentale che gli Stati membri raggiungano al più presto le core capacities richieste dalle IHR e che sia necessaria l’elaborazione di un piano per organizzare e favorire tale implementazione. In particolare si raccomanda che il Segretariato dell’OMS guidi lo sviluppo di un Global Strategic Plan per migliorare la preparazione nel campo della salute pubblica, in collaborazione con gli Stati membri ed altri stakeholders, in modo da garantire l’attuazione delle IHR e in particolare il raggiungimento e il monitoraggio delle capacità essenziali550. L’IHR Review Committee procede anche ad elaborare una dettagliata timeline decennale per l’attuazione di tale Global

Strategic Plan551 (in quanto è comunque consapevole che, nonostante l’urgenza,

non si tratti di un obiettivo raggiungibile in breve tempo, a causa dei cambiamenti a livello strutturale che sono necessari in molti Paesi), senza sottovalutarne il fondamentale aspetto finanziario, in quanto raccomanda che gli Stati membri e i

partners internazionali si impegnino urgentemente a fornire supporto finanziario a

livello nazionale, regionale e internazionale552. Tra l’altro si sottolinea come il raggiungimento delle capacità essenziali e dunque l’attuazione completa del piano non dovrebbe essere vista come un punto di arrivo finale, ma piuttosto come un circolo virtuoso di costante miglioramento della preparazione nel campo della salute pubblica, in cui lo sviluppo e il mantenimento delle capacità essenziali richieste dalle IHR sono ricompresi all’interno di un più generale rafforzamento dei sistemi sanitari553.

Per quanto riguarda la valutazione dei progressi degli Stati nell’ottenimento delle capacità essenziali anche l’IHR Review Committee si dichiara favorevole ad adottare dei metodi di valutazione complementari esterni, che si affianchino alla già

549 _{Cfr. Recommendation B.4, p. 3 Framework to Counter Infectious Disease Crises.} 550 _{Cfr. Recommendation 2, p. 57 A69/21.}

551 _{Cfr. Recommendation 2.5 pp. 57-58 A69/21.} 552 _{Cfr. Recommendation 3 p. 59 A69/21.} 553 _{Cfr. Executive Summary par. 4 p. 9 A69/21.}

prevista auto-valutazione, in quanto necessari per garantire trasparenza ed effettività554.

b. Il ritardo nella dichiarazione della “public health emergency of

international concern”

La critica più unanimemente sollevata all’OMS denuncia il grave ritardo con cui è stato dichiarato che l’epidemia di Ebola costituisse una “public health emergency

of international concern”, ossia ben 5 mesi dopo la prima allerta emanata dalla

Guinea e lungo tempo dopo che sia gli Stati colpiti, sia ONG come Medici Senza Frontiere, che anche lo stesso GOARN avevano richiamato più volte l’attenzione sulla gravità senza precedenti dell’epidemia e la necessità di un intervento più vigoroso da parte dell’OMS.

Si è posto l’accento anche sul fatto che se la risposta fosse stata tempestiva ed adeguata fin dall’inizio, sarebbe costata una frazione infinitesimale dell’importo che è stato necessario poi per rimediare all’incredibile propagazione della malattia555_{. Con l’aumentare esponenziale dei casi di Ebola infatti, sono cresciute}

in maniera direttamente proporzionale anche le stime sull’ammontare dei finanziamenti e delle risorse in generale ritenute necessarie per contenere l’epidemia: l’OMS, da una richiesta iniziale di meno di 5 milioni di dollari in marzo/aprile del 2014 è arrivata a 71 milioni in luglio, 490 milioni in occasione della pubblicazione della Roadmap in agosto, e infine a 600 milioni solo otto giorni dopo. Il 16 settembre le Nazioni Unite hanno rilasciato un documento aggiornato556 in cui il costo stimato per gli sforzi internazionali per contenere l’epidemia arrivava a 1 miliardo di dollari. Ad epidemia ormai conclusa l’OMS ha dichiarato di aver ricevuto circa 490 milioni di dollari in contributi diretti e in-kind da oltre 60

554 _{Cfr. Recommendation 5 p. 61 A69/21.} 555 _{Cfr. S. ROACHE et al. op. cit., p. 6.}

556 _{Cfr. Ebola Virus Disease Outbreak: Overview of Needs and Requirements, 16 settembre 2014,}

donatori557, mentre le Nazioni Unite558 hanno ricostruito che un totale di oltre 5.6 miliardi di dollari sono stati effettivamente esborsati a livello internazionale per combattere l’epidemia (rispetto agli 8.9 promessi), dei quali il 79% è andato verso attività di risposta immediata, il 18% verso attività di ripristino dello status quo e il 3% verso attività di ricerca e sviluppo.

Il ritardo della risposta è sembrato ancora più biasimevole successivamente, quando sono trapelati vari documenti interni dell’OMS, che hanno rivelato che le decisioni prese in quel lasso di tempo erano fortemente politicizzate e carenti in trasparenza559. Il first report dell’Ebola Panel ha ritenuto che fosse “surprising” e “still unclear [..] why early warnings, approximately from May through to July

2014, did not result in an effective and adequate response”560. Mentre poi, nel

report finale, lo stesso Ebola Panel scrive chiaramente che “urgent warning either did not reach senior leaders or senior leaders did not recognize their significance”561_.

Varie volte l’OMS ha cercato di giustificare il suo operato: ad esempio il 3 settembre 2014 l’Assistant Director-General for Health Security, Keiji Fukuda, ha rimarcato ai media internazionali che l’OMS non aveva «enough health workers, doctors, nurses, drivers, and contact tracers to manage the high numbers of EVD cases»562, mentre il giorno seguente la D-G, in un’intervista al New York

Times diceva che: «First and foremost people need to understand WHO. WHO is

the UN specialized agency for health. And we are not the first responder. You know, the government has first priority to take care of their people and provide health

557 _{Cfr. WHO, Ebola Response Funding, aprile 2016, disponibile su:} http://www.who.int/csr/disease/ebola/funding/en/, che riporta la lista completa dei donatori e le cifre donate da ciascuno di essi.

558 _{Cfr. UNITED NATIONS OFFICE OF THE SPECIAL ENVOY ON EBOLA, Resources for} Results V, 1 September 2014 to 31 October 2015, pp. 5-6.

559 _{Cfr. L.O. GOSTIN, R. KATZ, The International Health Regulations cit., p. 274.}

560 _{Cfr. A68/25 – Ebola Interim Assessmente Panel, Report by the Secretariat – First Report of the} Panel, 8 maggio 2015, par. 9 p. 4, disponibile su:

http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_25-en.pdf?ua=1.

561 _{Cfr. par. 21, pp. 12 Report of the Ebola Interim Assessment Panel.}

562 _{Cfr. WHO, UN Senior Leaders Outline Needs for Global Ebola Response, 3 settembre 2014,}

care»563. Altri rapporti dell’OMS hanno poi fatto notare che, oltre all’epidemia di Ebola, l’OMS era impegnata a rispondere contemporaneamente anche ad altre tre gravissime crisi umanitarie in Siria, Sudan del Sud, Iraq e nella Repubblica dell’Africa Centrale, sottolineando la sua capacità limitata di occuparsi di tutte in egual misura564.

Va segnalato però che l’OMS ha anche riconosciuto in varie occasioni che sono stati commessi alcuni errori: ad esempio, il 4 ottobre 2014, Richard Brennan, Direttore dell’Emergency Risk Management Department dell’OMS ha ammesso che «in retrospect, we could have responded faster. Some of the criticism is appropriate»565, mentre il 25 gennaio 2015 la D-G conveniva che l’Organizzazione era stata «too slow to see what was unfolding before us», e che la riposta aveva rivelato varie mancanze amministrative, manageriali e tecniche566.

Vi è anche un altro aspetto da prendere in considerazione: tra marzo e giugno del 2014 i Governi di Liberia, Sierra Leone e Guinea hanno ripetutamente minimizzato l’entità delle rispettive epidemie; ad esempio già ai primi di marzo giravano voci su un grande numero di morti sospette legate all’Ebola a Monrovia, ma alla fine di aprile il Governo aveva riportato solo un caso sospetto in tutta la regione. Anche il Ministro della Sanità della Guinea aveva sottolineato alla sessantasettesima Assemblea dell’OMS che il suo Paese stava compiendo enormi progressi nel contenere l’epidemia. Questi tentativi di insabbiamento perseverarono, tanto che, quando il Presidente della Liberia finalmente chiese l’assistenza internazionale, venne criticato aspramente dai leaders dei Paesi vicini. Visto che l’African

Regional Office dell’OMS e soprattutto il suo Direttore non hanno confutato tali

563 _{Cfr. S. FINK, WHO Leader Describes the Agency’s Ebola Operations, 4 settembre 2014,}

disponibile su: https://www.nytimes.com/2014/09/04/world/africa/who-leader-describes-the- agencys-ebola-operations.html.

564 _{Cfr. WHO, WHO Responding to Unprecedented Scale of Humanitarian Emergencies,}

settembre 2004, disponibile su: http://www.who.int/features/2014/humanitarian-emergency- response/en/.

565 _{Cfr. L. SUN et al., Out of Control. How the World’s Health Organizations Failed to Stop the} Ebola Disaster, disponibile su: http://www.washingtonpost.com/sf/national/2014/10/04/how-ebola- sped-out-of-control/?hpid=z1http://www.washingtonpost.com/sf/national/2014/10/04/how-ebola- sped-out-of-control/&utm_term=.7b63114bfcc6.

566 _{Cfr. WHO, Report by the Director-General to the Special Session of the Executive Board on} Ebola, 25 gennaio 2015, disponibile su: http://www.who.int/dg/speeches/2015/executive-board- ebola/en/.

esternazioni, è facile comprendere perché il Segretariato di Ginevra non abbia compreso la gravità della situazione567. La mancata volontà da parte dell’OMS di controbattere ai reports ufficiali degli Stati colpiti è però probabilmente uno degli aspetti più gravi di tutta la faccenda, se si ricorda quante volte in passato gli Stati