Ospedale di Gubbio e Gualdo-Tadino

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Antipiastrinici dopo emorragia cerebrale e DOACs piena dose precocemente dopo ictus territoriali estesi con infarcimento.

Tratta il paziente e non le neuroimmagini!

Stefano RADICCHIA

Spec. Medicina Interna Spec. Cardiologia

Direttore S.C. Medicina

Direttore S.C. Pronto Soccorso

Ospedale di Gubbio ^e Gualdo-Tadino

Docenza c/o Università degli Studi di Perugia

Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza

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Disclosures (last two years)

Teaching fee: none Consultant: none

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Foto ospedale di GUBBIO

HERE I’AM

ACADEMIC WARDS

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• Antipiastrinici dopo ICH?

SI/NO se sì, TIMING?

• ICH sotto antipiastrinico (30 - 44%)

• ICH senza antipiastrinico

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DOACs piena dose precocemente dopo ictus territoriali estesi con

infarcimento.

Tratta il paziente e non le

neuroimmagini!

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• Nell’ictus cardioembolico l’infarcimento emorragico è sovente parte integrante della storia naturale dell’evento, senza che ciò sottenda un evento avverso da trattamento anti-trombotico

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• Nell’ictus cardioembolico l’infarcimento emorragico potrebbe essere presente alla diagnosi?

• Quanti ictus «emorragici» sono ischemici-embolici- precocemente infarciti?

• Quanti ictus emorragici hanno un «contestuale»

studio angiografico?

• Sussiste il rischio che ictus embolici vengano contrabbandati da ictus emorragici a causa del neuroimaging?

• Il neuroimaging fornisce una diagnosi descrittiva e non etio-fisio-patologica

• I «bleeds» possono essere infarcimenti di lesioni ischemiche (emboliche?)

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• Microbleeds are significantly more frequent in patients with AF ⁽⁴⁾

• DOACs do not seem to increase the prevalence of microbleeds ⁽⁵⁾

• VKA increase the prevalence of microbleeds ⁽⁵⁾

• Load and location of microbleeds do not surely constitute an increased

bleeding risk ⁽⁶⁾

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• CROMIS 2 study

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Kirchhof P, et al. Presented at the European Society of Cardiology (ESC) congress, Rome, Italy, 27–31 August 2016.

Risk Factors for Major Bleeding

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Risk of intracranial and extracranial bleeding according to achieved follow-up systolic blood pressure levels among patients on antithrombotic therapy.

Arima H et al. Stroke. 2012;43:1675-1677

The PROGRESS Trial

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https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management

Aspirin

1 day 3 days 6 days 12 days

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In caso di ictus ischemico attribuibile a FANV, il trattamento anticoagulante orale con i NAO va iniziato o ripreso prima possibile.

La scelta del timing si basa sulla gravità clinica dell’ictus, sulla estensione e sulle caratteristiche della lesione cerebrale all’imaging, sul calcolo individuale del rischio tromboembolico ed emorragico.

Nel caso di TIA il trattamento può essere ripreso subito.

Sintesi 11.5.e

L’introduzione della terapia anticoagulante orale in caso di ictus ischemico o TIA attribuibile a FA non necessita del bridging con ASA o EBPM se si adoperano i NAO e i dati di letteratura tendono a evitare il bridging, per la mancanza di efficacia e di sicurezza, se si usano gli anticoagulanti AVK.

Sintesi 11.5.f

Assenza di evidenze sull’utilizzo dei NOACs nei primi giorni dall’ictus (come peraltro anche per il Warfarin).

La maggior parte degli studi esclusero i paziente con ictus nei precedenti 14 giorni (nell’ARISTOTLE 7 giorni)

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• Posto che si voglia attendere a

riprendere un trattamento efficace

(nelle more di un rischio incrementale di infarcimento emorragico), che tipo di trattamento si deve effettuare nel

frattempo?? Consuetudine? Evidenze?

Razionale? ASA? Eparina? A quali dosaggi?

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NOACs – The New Standard of Care

Recommendations Class^a Level ^b

When oral anticoagulation is initiated in a patient with AF who is eligible for a NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, or

rivaroxaban), a NOAC is recommended in preference to a Vitamin K antagonist.

I A

Antiplatelet monotherapy is not

recommended for stroke prevention in AF patients, regardless of stroke risk.

III

(harm)

A

Kirchhof P, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of AF. EHJ doi:10.1093/eurheartj/ehw210

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Registro Svedese ASA PER LA FANV ??

• Fonte: Europace (2014) 16 (5): 631-638 doi:10.1093/europace/eut333.

• 7-2005………….1/2009

• Endpoint : ictus ischemico, eventi tromboembolici, emorragia intracranica e sanguinamento maggiore.

• 115 185 pazienti con fibrillazione atriale:

58.671 sono stati trattati con ASA in monoterapia 56.514 senza alcun trattamento antitrombotico Il follow-up medio è stato di 1,5 anni.

Il trattamento con ASA è stato associato ad un rischio maggiore di ictus e di eventi tromboembolici ischemici rispetto a nessun trattamento antitrombotico.

l’ASA in monoterapia nella prevenzione dell'ictus di fibrillazione atriale non ha alcun effetto protettivo distinguibile contro l'ictus e può anche aumentare il rischio di ictus ischemico nei pazienti anziani.

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• OPTIMAS is a large, prospective, partially blinded randomised controlled trial of early (within ≤4 days [96hrs]) or standard (between day 7 and day 14 after stroke onset) initiation of

anticoagulation after stroke in patients with atrial fibrillation (AF), using any licensed dose of a direct oral anticoagulant (DOAC).

The trial will use a non-inferiority gatekeeper approach to test for non-inferiority of early anticoagulation followed by a test for

superiority, if non-inferiority is established.

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• L’entità del rischio di recidiva, sia

precoce che a medio e lungo termine, dipende soprattutto dal CHADSVASC del propositus

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Linea continua:

Migliore opzione Linea tratteggiata:

Opzione alternativa

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Dal CHADS² al CHA²DS²-VASc

Antithrombotic therapy for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation.

Alberts MJ, Eikelboom JW, Hankey GJ.

Lancet Neurol 2012 Dec;11(12):1066-81

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L’embolismo come fenomeno

«cronico» e non «acuto»

• La demenza in corso di FA

• I SE (sistemic embolism) asintomatici oligosintomatici (infarti renali o splenici incidentali)

• insufficienza renale micromultiembolica

• La a.o.p. da micromultiembolismo (da

considerare in tutti quei casi con assenza di fattori di rischio classici)

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L’embolismo come fenomeno

«cronico» e non «acuto»

• Il danno da FA può essere non solo di tipo

«digitale» (tutto o nulla) tramite le note

categorie di S/SE tipicamente acute e che hanno «guidato» tutti i trials di intervento, ma anche di tipo «analogico» nell’ambito di un «continuum» di danno attraverso

eventi montanti, subacuti e oligo-

asintomatici, come una linea tonica in cui gli eventi sintomatici si inseriscono eventi fasici

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Superiorità della strategia

conservativa in corso di stenosi arteriose polidistrettuali

• Stenosi renale: studio ASTRAL, CORAL

• Stenosi carotidea asintomatica: ACSRS

• Stenosi intracranica: SAMMPRIS

• Stenosi coronarica: ISCHEMIA

• Stenosi degli arti inferiori: I e II: TASC II

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• Database Fondazione ReS (centro studi ANMCO)

• 2012-15 TAO: dal 56% al 64% ASA: dal 42 al 28%

(NAO 30%)

Ricoveri per:

• Stroke ischemico da 21,3% al 14,7%

• Stroke emorragico da 6,5 al 4,1 %

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Grazie per l’attenzione

Apri la mente a quel ch'io ti paleso | e

fermalvi entro; ché non fa scïenza, | sanza lo ritenere, avere inteso.

….perché a nulla serve il comprendere…..

senza il trattenere…Dante Alighieri (Sommo Poeta)

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Timing of AC initiation

during

hospitalization

459 stroke patients in SUN Lombardia Stroke Registry

Canavero I et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016

(http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2 016.08.022)