3 priedas
Anketa
1. Jūsų lytis: Moteris Vyras 2. Jūsų amžius: __________
3. Išplėstinės negalios skalės balas:_________ 4. Ligos trukmė:_________ 5. Ligos forma: Recidyvuojanti-remituojanti Pirminė progresuojanti Antrinė progresuojanti Progresuojanti-recidyvuojanti Nepatikslinta
6. Ar dažnai atliekant kasdieninę veiklą sutrinka Jūsų pusiausvyra?
Taip, dažnai, per dieną pasitaiko keletą kartų;
Vidutiniškai, į savaitę keletą kartų, kai jaučiu nuovargį ar dėl kitų priežasčių; Retai, pasitaiko į mėnesį keletą kartų;
Pusiausvyra nesutrikusi;
Sunku atsakyti, tai priklauso nuo aplinkos sąlygų (nelygūs paviršius, laiptai ir kt.)
7. Kaip dažnai patiriate griuvimus?
Per savaitę 1 ar keletą kartų; Per mėnesį 1 ar keletą kartų; Per metus 1 ar keletą kartų; Griuvimų nesu patyrusi(-ęs)
8. Ar dažnai jaučiate nuovargį?
Taip, kiekvieną dieną, atliekant kasdieninę veiklą, ypač vakare;
Taip, jaučiu dažnai, tačiau ne kiekvieną dieną, nuovargis dažnai pasireiškia po intensyvesnės veiklos (ilgiau pavaikščiojus ir kt.)
Ne, nuovargiu nusiskundimų neturiu
9. Ar pasitaiko pažintinių funkcijų sutrikimų (atminties, dėmesio koncentracijos, išlaikymo ir kt. sutrikimai?
Taip, pasitaiko dažnai, kiekvieną dieną;
Retkarčiais, kai atlieku pažintinių funkcijų reikalaujančias užduotis;
Nepasitaiko ar nepastebiu šių funkcijų pokyčio, lyginant su ligos pradžioje buvusią pažintinių funkcijos būklę;
Nežinau, sunku įvardinti ar nesu pastebėjusi(-ęs);
10. Ar šiuo metu vartojate vaistus? Taip Ne
11. Jei į 10 klausimą atsakėte „Taip“, kokius vaistus vartojate?
__________________________________________________________________
12. Ar užsiimate kokia papildoma fizine veikla (pvz. mankštinatės, einate pasivaikščioti ar pan.)? Taip Ne
13. Jei į 12 klausimą atsakėte „Taip“, nurodykite, kokia papildoma fizine veikla Jūs užsiimate?
_________________________________________________________________________
4 priedas Išplėstinė negalios skalė (angl. Expanded Disability Status Scale, EDSS)
Balai IS sergančiojo būklės apibūdinimas
1.0 Nėra neįgalumo, minimalūs požymiai vienoje funkcinėje sistemoje (FS)
1.5 Nėra neįgalumo, minimalūs požymiai daugiau nei vienoje FS
2.0 Minimalus neįgalumas vienoje FS
2.5 Lengvas neįgalumas vienoje FS arba minimalus neįgalumas dviejose FS
3.0 Vidutinis neįgalumas vienoje FS arba lengvas neįgalumas trijose ar keturiose FS. Pilnai vaikštantis
3.5 Pilnai vaikštantis, tačiau vidutinis neįgalumas vienoje FS ir daugiau nei minimalus neįgalumas keletoje kitų FS
4.0 Pilnai vaikštantis be pagalbos priemonių, pilnai save apsitarnaujantis, galintis atsikėlęs būti aktyvus daugiau nei 12 val. per parą,
nepaisant reliatyviai ženklaus neįgalumo, galintis nueiti be pagalbos ar poilsio apie 500 metrų
4.5 Pilnai vaikštantis be pagalbos priemonių, galintis atsikėlęs išlikti aktyvus didesnę dienos dalį, dirbti pilną darbo laiką, nors gali
būti visiško aktyvumo apribojimų arba papildomos pagalbos poreikis, charakteringa reliatyviai ženklus neįgalumas, galintis nueiti be pagalbos ar poilsio apie 300 metrų
5.0 Galintis nueiti be pagalbos ar poilsio apie 200 metrų, neįgalumas ženklus, jog įtakoja kasdienę veiklą (pavyzdžiui pilną darbo
laiką be prižiūrėjimo)
5.5 Galintis nueiti be pagalbos ar poilsio apie 100 metrų, neįgalumas ženklus, jog apriboja kasdienę veiklą
6.0 Epizodinės ar pastovios vienpusės pagalbos priemonių (lazdelės, ramento, kito asmens palaikymo) poreikis, kad nueiti be poilsio
ar pailsėjus apie 100 metrų
6.5 Pastovus abipusės pagalbos priemonių (lazdelių, ramentų, kitų asmenų palaikymo) poreikis, kad nueiti be poilsio apie 20 metrų
7.0 Negalintis nueiti daugiau nei 5 metrus netgi su pagalba, judantis pats standartinio vežimėlio pagalba, atsikėlęs aktyvus daugiau
nei 12 val. per parą
7.5 Negalintis žengti daugiau nei kelių žingsnių, judantis vežimėlio pagalba, galimas pagalbos poreikis juo judant, arba judantis
pats standartinio vežimėlio pagalba, tačiau ne visą dieną, galimas motorizuoto vežimėlio poreikis
8.0 Didelę laiko dalį praleidžiantis lovos ribose arba sėdintis ant kėdės ar vežimėlyje, tačiau pats atsikeliantis iš lovos, daugumoje
save apsitarnaujantis, išlikusi efektyvi rankų funkcija
8.5 Didesnę laiko dalį praleidžiantis lovoje, dalinai apsitarnauja, dalinai išlikusi rankų funkcija
9.0 Gulintis lovoje, tačiau išlikusi galimybė valgyti ir bendrauti
9.5 Visiškai bejėgis, gulintis lovoje ligonis, sutrikusi galimybė bendrauti, valgyti/ryti
5 priedas
Tiriamojo kodas__________
Modifikuotas Rombergo testas
Akys atmerktos, lygus paviršius Akys užmerktos, lygus paviršius Akys atmerktos, minkštas paviršius Akys užmerktos, minkštas paviršius 1 ištyrimas I bandymas (sekundėmis) II bandymas (sekundėmis) Vidurkis 2 ištyrimas I bandymas (sekundėmis) II bandymas (sekundėmis) Vidurkis
6 priedas
Tiriamojo kodas__________
Berg pusiausvyros testas
1. Atsistojimas iš sėdimos padėties _____ _____
(4) savarankiškai, nenaudoja rankų, stabilus (3) savarankiškai, naudodamas rankas
(2) savarankiškai, naudodamas rankas, po kelių bandymų (1) reikia minimalios pagalbos
(0) reikia vidutinės ar maksimalios pagalbos
2. Stovėjimas nesilaikant _____ _____
(4) saugiai 2 min. (3) 2 min. prižiūrint (2) 30 s nesilaikydamas
(1) 30 s nesilaikydamas iš kelių bandymų (0) negali išstovėti 30 s.
Jei pacientas išstovi 2 min,. pereinam prie 4 punkto, o 3 - užskaitom 4 balus
3. Sėdėjimas neatsirėmus, pėdos ant grindų _____ _____
(4) saugiai 2 min. (3) 2 min. prižiūrint (2) 30 s
(1) 10 s
(0) negali išsėdėti 10 s.
4. Atsisėdimas iš stovimos padėties _____ _____
(4) saugiai, nenaudodamas rankų (3) naudoja rankas
(2) užpakaliniu kojų paviršiumi remiasi į kėdę (1) savarankiškai, bet nevaldo nusileidimo (0) reikia pagalbos
5. Persikėlimas nuo kėdės ant kėdės _____ _____
(4) saugiai, beveik nenaudodamas rankų (3) saugiai, naudodamas rankas
(2) su priežiūra
(1) su 1 žmogaus pagalba (0) reikia 2 žmonių pagalbos
6. Stovėjimas užsimerkus _____ _____
(4) saugiai 10 s (3) 10 s. Su priežiūra (2) 3 s
(1) neišbūna užsimerkęs 3 s, bet išstovi (0) reikia pagalbos, kad nenukristų
7. Stovėjimas suglaustomis kojomis _____ _____
(4) savarankiškai, saugiai 1 min. (3) 1 min. su priežiūra
(1) 15 s.
(0) negali išstovėti 15 s.
8. Siekimas pirmyn ištiesta ranka _____ _____
(4) saugiai daugiau nei 25 cm (3) saugiai daugiau nei 12,5 cm (2) saugiai daugiau nei 5 cm (1) reikia priežiūros
(0) reikia pagalbos, kad nenukristų
9. Daikto (šlepetės) pakėlimas nuo grindų _____ _____
(4) lengvai ir saugiai (3) su priežiūra
(2) nepakelia, bet beveik pasiekia daiktą, savarankiškai išlaikydamas pusiausvyrą (1) nepakelia, reikalinga priežiūra bandymo metu
(0) reikia pagalbos, kad nenukristų
10. Pažiūrėjimas per dešinį ir kairį petį pasisukant _____ _____
(4) gerai perneša svorį, žvelgdamas per abu pečius
(3) žvelgia tik per vieną petį, į kitą pusę nevisiškai perneša svorį (2) išlaiko pusiausvyrą, bet nedaug pasisuka
(1) su priežiūra
(0) reikia pagalbos, kad nenukristų
11. Apsisukimas 360 laipsnių į abi puses _____ _____
(4) saugiai į abi puses mažiau nei per 4 s. (3) saugiai tik į vieną pusę mažiau nei per 4 s. (2) saugiai, bet lėtai
(1) su priežiūra (0) su pagalba
12. Paeiliui užkelti kojas ant kėdės po 4 k. (viso 8 k.) _____ _____
(4) saugiai 8 k. per 20 s. (3) 8 k., bet lėčiau nei per 20 s. (2) 4 k. su priežiūra
(1) mažiau nei 2 k. su min.pagalba (0) reikia pagalbos, kad nenukristų
13. Stovėjimas „kulnas prie pirštų“ _____ _____
(4) savarankiškai pastato pėdas, stovi 30 s. (3) mažiau nei 30 s.
(2) 15 s.
(1) reikia pagalbos pastatyti pėdoms, bet išstovi 15 s. (0) praranda pusiausvyrą.
14. Stovėjimas ant vienos kojos _____ _____
(4) ilgiau nei 10 s. (3) 5-10 s.
(2) 3 s.
(1) mažiau nei 3 s.
(0) reikia pagalbos, kad nenukristų.
7 priedas
Tiriamojo kodas__________
„Stotis ir eiti“ testas
Užduotys Laikas sekundėmis
Prieš KT (s.) Po 10 KT (s.) Atsistojimas nuo kėdės;
Ėjimas 3 metrus tiesia linija;
Apsisukimas neprarandant pusiausvyros;
10 priedas Pratimų programą atlikite tuo pačiu laiku, kas antrą savaitės dieną.
Atlikę pratimų programą užpildykite dienoraštį.
Data ir laikas Kiek laiko užtrukote atlikdamas (-a) pratimų programą Tempimo pratimai (pažymėkite x) Liemens stabilizavimo pratimai (pažymėkite x) Sensomotorikos pratimai (pažymėkite x) Dvigubos užduoties metodo pratimai (pažymėkite x). Pvz. 2020-08-09 10:00-11:00. 60 min. x x x x 2020-08- 2020-08- 2020-08- 2020-08- 2020-08- 2020-08- 2020-08- 2020-08- 2020-08- 2020-08- PASTABOS:
