PRIEDAI
1 priedas
2 priedas
Informacija, kurią suteiksite yra visiškai anonimiška ir bus naudojama tik moksliniams
tikslams, todėl prašau Jūsų sąžiningumo ir geranoriško bendradarbiavimo. Prašome užpildyti
žemiau pateiktus klausimus.
1. Jūsų amžius (įrašykite) ...
2. Ar jaučiate skausmą?
o Taip
o Ne
3. Jei taip, pažymėkite kurioje vietoje
4. Ar Jums kada nors buvo diagnozuota:
o Astma
o
Širdies ir kraujagyslių ligos, jei TAIP, kokio pobūdžio? ...
5. Jeigu turėjote rimtų sužeidimų (lūžiai, patempimai ir pan.), dėl kurių buvote gydyti,
paminėkite juos žemiau:
DATA SUŽEIDIMAS
________________ ______________________________________________
________________ ______________________________________________
________________ ______________________________________________
________________ ______________________________________________
6. Ar vartojate kokius nors medikamentus? Jei taip, įrašykite ...
7. Ar šiuo metu arba kada nors rūkėte?
o Taip
o Ne (pereikite prie 10 klausimo)
8. Kiek pakelių per savaitę surūkote/ surūkydavote? (įrašykite) ...
9. Jei jau metėte rūkyti, prieš kiek laiko? (įrašykite) ...
10. Ar kada nors lankėte kokius nors užsiėmimus, kuriuose būtų mokoma taisyklingo
kvėpavimo?
o Taip, įvardinkite kokius ...
o Ne
3 priedas
Toliau kiekvienam klausimui pasirinkite Jums tinkamiausią variantą ir pažymėkite jį
šalia esančiame apskritime X (kryželiu) arba įrašykite reikiamą atsakymą.
Darbinė veikla
1. Kokia jūsų profesija? Įrašykite:... 2. Darbe aš sėdžiu O Niekada O Retai O Kartais O Dažnai O Visada
3. Darbe aš stoviu O Niekada O Retai O Kartais O Dažnai O Visada
4. Darbe aš vaikštau O Niekada O Retai O Kartais O Dažnai O Visada
5. Darbe aš keliu sunkius daiktus O Niekada O Retai O Kartais O Dažnai O Visada
6. Po darbo aš jaučiuosi fiziškai pavargęs(– usi)
OLabai dažnai
O Dažnai O Kartais O Retai O Niekada
7. Dirbdamas(–a) aš suprakaituoju O Labai dažnai
O Dažnai O Kartais O Retai O Niekada
Sportinė veikla
8. Lyginant su kitais mano amžiaus žmonėmis, manau, kad mano darbas yra fiziškai: O Daug sunkesnis O Sunkesnis O Vidutinio sunkumo O Lengvesnis O Daug lengvesnis
9. Ar jūs laisvalaikio metu sportuojate? O Taip O Ne (pereikite prie 10 klausimo)
Jei taip:
Kokią sporto šaką sportuojate dažniausiai? Įrašykite:... Kiek valandų per savaitę? O <1 O 1–2 O 2–3 O 3–4 O >4
Kiek mėnesių per metus? O <1 O 1–3 O 4–6 O 7–9 O >9
Ar sportuojate kokią kitą sporto šaką arba lankotės sporto ir sveikatingumo klube? Jei ne –
pereikite prie 10 klausimo. Įrašykite:...
Kiek valandų per savaitę? O <1 O 1–2 O 2–3 O 3–4 O >4
Kiek mėnesių per metus? O <1 O 1–3 O 4–6 O 7–9 O > 9
10. Lyginant su kitais mano amžiaus žmonėmis, manau, kad mano fizinis aktyvumas laisvalaikio metu yra:
O Daug didesnis
O Didesnis O Toks pat OMažesnis O Daug mažesnis
11. Būdamas fiziškai aktyvus(–i) laisvalaikio metu aš suprakaituoju
OLabai dažnai
O Dažnai O Kartais O Retai O Niekada
12. Laisvalaikiu aš žaidžiu įvairius žaidimus (bilijardą, boulingą ir kitus)
O Niekada O Retai O Kartais O Dažnai O Visada
13. Laisvalaikiu aš žiūriu televizorių, sėdžiu prie kompiuterio
O Niekada O Retai O Kartais O Dažnai O Visada
14. Laisvalaikiu aš vaikštau O Niekada O Retai O Kartais O Dažnai O Visada
15. Laisvalaikiu aš važinėju dviračiu O Niekada O Retai O Kartais O Dažnai O Visada
16. Kiek minučių per dieną Jūs einate pėsti arba važiuojate dviračiu į/iš darbo, mokyklos/universiteto ar parduotuvės?
4 priedas
PITSBURGO MIEGO KOKYBĖS INDEKSAS
Sekantys klausimai siejasi tik su praėjusio mėnesio miegu. Jūsų atsakymai turėtų atspindėti
daugumą praėjusio mėnesio dienų ir naktų. Perskaitykite kiekvieną klausimą ir įrašykite reikiama
atsakymą arba pasirinkitę vieną iš galimų variantų pažymėdami X.
1. Kelintą valandą vakare Jūs paprastai atsigulate?
GULIMOSI LAIKAS __________
2. Per kiek minučių Jūs paprastai užmiegate kiekvieną vakarą?
MINUTĖS _____________
3. Kelintą valandą Jūs paprastai pats pabundate ryte?
PRABUDIMO LAIKAS ___________
4. Kiek valandų per naktį Jūs miegate? (Atsakymas nebūtinai turi sutapti su buvimo lovoje
trukme).
MIEGO VALANDOS PER NAKTĮ _________
Kiekvienam sekančiam klausimui pažymėkite vieną atsakymą. Prašome atsakyti visus klausimus.
5. Kaip dažnai, per praėjusį mėnesį, Jūs blogai miegojote dėl to, kad...
a) negalėdavote užmigti per 30 min.
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
b) atsibusdavote viduryje nakties ar anksti ryte
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
c) turėdavote pasinaudoti tualetu
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
d) negalėdavote laisvai kvėpuoti
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
e) kosėdavote ar garsiai knarkdavote
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
f) būdavo per šalta
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
g) būdavo per karšta
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
i) jausdavote skausmą
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
j)būdavo kitų priežasčių
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
6. Kaip Jūs bendrai įvertintumėte savo praėjusio mėnesio miego kokybę?
Labai gerai
Gerai
Blogai
Labai blogai
7. Kaip dažnai per praėjusį mėnesį Jūs vartojote vaistus dėl blogo miego (išrašytus gydytojo
ar nusipirktus be recepto)?
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
8. Kaip dažnai per praėjusį mėnesį Jums būdavo sunku išlikti žvaliam vairuojant automobilį,
valgant, vystant socialinę veiklą?
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
3 ar daugiau kartų per savaitę
9. Kaip dažnai praėjusį mėnesį kilo problemų Jūsų įprastinėje veikloje išlaikyti motyvaciją
užbaigti pradėtus darbus (dingo susidomėjimas darbu, sumažėjo entuziazmas asmeniniame
gyvenime, atsirado abejingumas)?
nė karto per mėnesį
mažiau nei 1 kartą per savaitę
1 ar 2 kartus per savaitę
5 priedas
Keturių simptomų matavimo skalė
Sekantys klausimai yra susiję su simptomais ir nusiskundimais, pasireiškusiais praėjusią
savaitę (per paskutines 7 dienas, įskaitant ir šią dieną). Nusiskundimai, kurie buvo pasireiškę
anksčiau, bet praėjo iki paskutinės savaitės pirmos dienos, nėra įtraukiami. Pažymėkite atitinkamą
langelį X (kryželiu), nurodydami kaip dažnai pasireiškė atitinkami simptomai ir nusiskundimai.
Niekada Kartais Reguliariai Dažnai
Labai dažnai arba pastoviai Ar praėjusią savaitę Jums pasireiškė:
1. galvos svaigimas arba jausmas, kad sukasi galva? 2. raumenų skausmas? 3. alpimas? 4. kaklo skausmas? 5. nugaros skausmas? 6. gausus prakaitavimas? 7. smarkus širdies plakimas?
8. galvos skausmas? 9. pilvo pūtimas?
10. susiliejantis vaizdas akyse arba prieš akis atsirandančios dėmės? 11. sunkus kvėpavimas? 12. pykinimas arba skrandžio veiklos
sutrikimas?
Ar praėjusią savaitę Jums pasireiškė:
13. skausmas pilvo arba skrandžio srityje?
14. dilgčiojimas pirštuose?
15. spaudimas arba tempimas krūtinės srityje?
16. skausmas krūtinės srityje? 17. bloga nuotaika?
18. ūmus šokas be jokios priežasties? 19. susirūpinimas?
20. nemiga?
21. sunkiai paaiškinamas baimės jausmas?
22. apatija?
23. drebulys būnant su kitais žmonėmis? 24. nerimas arba panikos priepuoliai?
Ar praėjusią savaitę Jums pasireiškė:
25. įtampa?
26. lengvas susierzinimas? 27. išgąstis?
Ar praėjusią savaitę Jums pasireiškė jausmas:
28. kad viskas neteko prasmės? 29. kad Jūs tiesiog nieko nebegalite
padaryti?
30. kad gyvenimas yra bevertis? 31. kad Jūsų nebedomina aplinkui
esantys žmonės ar daiktai? 32. kad nebegalite susikaupti? 33. kad būtų geriau jeigu mirtumėte? 34. kad daugiau nebemokate niekuo
džiaugtis?
35. kad iš Jūsų padėties nėra išeities? 36. kad daugiau negalite to tverti?
Ar praėjusią savaitę Jums:
38. buvo sunku aiškiai mąstyti? 39. buvo sunku užmigti?
40. buvo baisu išeiti iš namų vienam?
Ar praėjusią savaitę:
41. buvo sunku valdyti emocijas? 42. bijojote ko nors, ko bijoti iš tikrųjų
nėra reikalo (pvz. gyvūnų, aukščio, mažų patalpų)
43. bijojote važiuoti autobusu, traukiniu? 44. bijojote, kad jaudinsitės
bendraudamas su kitais žmonėmis? 45. jautėtė, kad Jums pastoviai gresia
nežinomas pavojus?
46. kada nors pagalvojote „norėčiau būti miręs“?
47. kada nors Jūsų mintyse praskriejo kokių nors Jūsų patirtų nemalonių įvykių (nemalonaus įvykio) vaizdai? 48. kada nors turėjote visomis jėgomis
stengtis nuvyti šalin mintis apie nemalonius įvykius (nemalonų įvykį)?
49. kada nors teko vengti tam tikrų vietų, kurios Jums kelia baimę?
50. teko kuriuo nors metu tam tikrus veiksmus kartoti kelis kartus, kad galėtumėte pradėti daryti ką nors naujo?
