Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

G It Diabetol Metab 2011;31:115-118

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

XX Congresso Interassociativo AMD-SID Sezione Abruzzo-Molise

Vasto (CH), 9 ottobre 2010

Comitato Scientifico: E. D’Ugo, R. Iannarelli, G. La Penna, P. Pomante

Riassunti

Valutazione del rischio ulcerativo nella popolazione diabetica afferente al nostro ambulatorio podologico Hazbiu A, D’Ugo E

UOC Diabetologia, PO Vasto-Gissi (CH)

Lo scopo del lavoro. Valutare la percentuale di pazienti a rischio di ulcerazione e/o amputazione sui quali attivare degli interventi preventivi e terapeutici mirati.

Materiale e metodi. Valutazione di tutti i pazienti diabetici senza ulcere del piede afferenti al nostro centro podologico dal 1/11/2007 al 31/12/2008. È stato compilato un form di screen - ing per il rischio ulcerativo, ed effettuata un’accurata valutazione clinica, strumentale e anamnestica. Si è definito il rischio di pato- logia agli arti inferiori e sono state definite le classi di rischio ulce- rativo.

Risultati. Sono stati valutati 100 pazienti, 54% femmine con un’età media di 63,4 ± 13 anni, e una durata media della malat- tia di 17,1 ± 11 anni. Il 19% dei pazienti aveva storia di pregres- sa ulcerazione, l’1% di amputazione e nessuno aveva avuto il piede di Charcot. Si è vista una correlazione tra i polsi periferici e il corrispettivo ABI ma senza differenze statisticamente signifi- cative (p > 0,3922 dx p > 0,0924). Il 13% dei pazienti aveva ABI < 0,9 e il 28% ABI > 1,2.

I riflessi achillei si presentano ridotti o assenti con l’aumentare della VPT (dx/sn), (p < 0,0001). Si è vista una significativa rela- zione tra la VPT (dx/sn) e l’ispezione del piede (sn p < 0,002/dx p < 0,0005). Inoltre sono stati osservati livelli significativamente diversi di VPT (dx/sn) e il monofilamento (sn p < 0,0001/dx p < 0,0001).

Il 42% dei pazienti è esente da complicanze neurologiche e vasculopatiche. Il 33% dei pazienti ha una neuropatia distale e di questi più di 1/3 ha una deformità strutturale e ipercarico. La vasculapatia è presente in circa il 6% dei pazienti. Il 19% ha un rischio ulcerativo altissimo, classe 3, per la presenza di pregres- sa lesione ulcerativa, amputazione o piede di Charcot. I pazien- ti diabetici in classe 0 sono significativamente più giovani (p < 0,0123) e hanno una durata della malattia significativamen-

te più corta (p < 0,0023) rispetto ai pazienti delle classi a rischio ulcerativo.

Conclusioni. Due terzi dei pazienti presentano complicanze croniche e quindi il rischio di sviluppare ulcere al piede. È stata rilevata un’ottima correlazione tra la valutazione clinica e quella strumentale indicativi di una corretta valutazione clinico-stru- mentale del paziente. Questo è un ottimo metodo per lo screen - ing del piede diabetico e il podologo deve adottare la valutazio- ne e la gestione del rischio ulcerativo come pratica clinica.

Attitudine dei pazienti con diabete di tipo 2 alla corret- ta stima del peso degli alimenti

Pupillo M, Rossi C, Pierantoni C, D’Aurizio M, Tiberio D, De Laurentiis V, Marrone G

UOC di Malattie Endocrine del Ricambio e Nutrizione del PO F. Renzetti di Lanciano, ASL 02 Lanciano Vasto Chieti; Mario Negri Sud S. Maria Imbaro (Chieti)

Razionale. L’educazione alimentare è ampiamente riconosciu- ta come parte integrante della cura del diabete. Tuttavia, la man- canza di percorsi strutturati e/o di tempo e risorse da dedicare ai corsi educativi, oltre alla scarsa compliance dei pazienti verso la dieta prescritta, rende piuttosto difficoltosa l’aderenza dei pazienti a un corretto regime nutrizionale, fondamentale per una corretta gestione del diabete

Obiettivi. Lo scopo di questa analisi è stato quello di valutare l’attitudine media dei pazienti con diabete di tipo 2 seguiti pres- so il Servizio di Diabetologia dell’Ospedale Renzetti di Lanciano a stimare correttamente le porzioni standard di 4 alimenti chiave per la dieta del paziente diabetico: pane, pasta, mela e olio.

Sono state quindi valutate le caratteristiche dei pazienti che si associano a una maggiore attitudine alla corretta stima del peso degli alimenti.

Materiale e metodi. I primi 100 pazienti consecutivi con diabe-

te di tipo 2 con visita programmata presso la UOC di Malattie

Endocrine del Metabolismo e del Ricambio (sia primi accessi sia

pazienti prenotati per visita di controllo) sono stati sottoposti a

un’intervista strutturata da parte di una dietista. Sono stati rac-

colti dati socio-demografici, clinici, informazioni specifiche sulle

abitudini alimentari e il livello di autonomia nella gestione della

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dieta da parte dei pazienti. Infine, i pazienti, di fronte a 4 porzio- ni standard (80 grammi di pasta, 60 grammi di pane, 200 gram- mi di mela e 10 grammi di olio) sono stati invitati a stimare il peso di tali alimenti. Per convenzione, si è stabilito per ogni alimento un range di peso entro il quale considerare corretta la stima dal paziente (Tab. 1). È stata quindi calcolata la prevalenza di rispo- ste corrette. La popolazione è stata suddivisa in due gruppi (0-1 risposte corrette vs ≥ 2 risposte corrette) per identificare, prima mediante analisi univariata e poi mediante regressione logistica multivariata, le caratteristiche socio-demografiche e cli- niche che si associano a una maggiore attitudine a stimare cor- rettamente le porzioni.

Risultati. Complessivamente, i 100 pazienti selezionati sono stati intervistati nel periodo compreso tra giugno 2009 e marzo 2010. La distribuzione della popolazione in base al numero di risposte corrette è illustrata in figura 1. È interessante sottolinea- re che il 41% dei soggetti non ha fornito alcuna stima corretta, mentre il 38% ha stimato correttamente una sola porzione, no - nostante l’introduzione dei margini di errore. Inoltre, nessun sog- getto è stato in grado di fornire 4 risposte esatte. In sostanza, solo il 21% dei soggetti ha avuto una performance migliore con 2 o 3 risposte esatte.

La figura 2 mostra la distribuzione delle risposte corrette per cia- scun alimento nei due gruppi di pazienti valutati (0-1 vs 2-4 risposte esatte). In generale, in entrambi i gruppi si registra una maggiore capacità di stimare correttamente, nell’ordine, pane, pasta, olio e mela, sebbene, per tutti gli alimenti, il divario nei due gruppi sia significativamente diverso. La tabella 1 evidenzia che i due gruppi hanno caratteristiche cliniche simili, eccetto la durata del diabete (significativamente maggiore nel gruppo con 2-4 risposte corrette) e la presenza di eventi cardiovascolari pre- gressi (in percentuale significativamente più elevata nel gruppo con 2-4 risposte corrette). Inoltre, i due gruppi differiscono anche nell’autonomia alimentare, significativamente più rappre- sentata nel gruppo con 2-4 risposte corrette.

L’analisi multivariata, aggiustata per età, sesso, durata del dia-

bete, livelli di HbA

, BMI, autonomia alimentare, abitudine a pesare gli alimenti, presenza di eventi cardiovascolari pregressi, stato abitativo e stato occupazionale, mostra che i soggetti con autonomia alimentare hanno una probabilità circa 17 volte più elevata di stimare correttamente almeno 2 porzioni (OR = 16,9;

IC al 95% 1,8-166,7), mentre quelli con evento cardiovascolare pregresso hanno una probabilità 11 volte maggiore (OR = 11,1;

IC al 95% 2,2-55,6). In aggiunta, per ogni unità di BMI in più, la probabilità di stimare correttamente il peso aumenta del 14%

(OR = 1,14; IC al 95% 1,00-1,30).

Conclusioni. L’analisi condotta dimostra che i pazienti hanno notevoli difficoltà a stimare correttamente il peso degli alimenti.

L’attenzione alla valutazione della quantità aumenta quando il paziente è autonomo nella preparazione dei pasti e quando ha avuto un evento cardiovascolare pregresso. Sarebbe estrema- mente importante identificare nuove strategie che coinvolgano non solo il paziente e gli operatori del centro, ma anche i fami- liari del paziente, per agire fin dalle prime fasi della malattia sul- l’educazione e l’autonomia alimentare, in modo da evitare le complicanze e tutti i problemi e le conseguenze connesse con un’alimentazione inadeguata.

Bibliografia. Sculati O. La dietetica per Volumi. In: Del Toma E, ed. Prevenzione e terapia dietetica. Una guida per medici e dietisti. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2005.

American Diabetes Association. Evidence-based nutrition princi- ples and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications (Position Statement).

Diabetes Care 2002;25(suppl. 1):S50-60.

Van Kappel AL, Amoyel J, Slimani N, Vozar B, Riboli E. EPIC- SOFT Picture Book For Estimating Portion Sizes. Lyon: IARC Press 1994.

*Cut-off selezionati sulla base della rilevanza clinica della variazione di glicemia indotta dalla quantità minima rispetto alla quantità mas- sima di alimento previste dal range.

Tabella 1 Definizione di “stima corretta” dei 4 alimenti con- siderati.

Alimento Peso reale Range di peso Margine (grammi) stabilito per di errore

stima “corretta” accettato (grammi):* (grammi)*

Pasta 80 70-90 ± 10

Pane 60 50-70 ± 10

Mela 200 180-220 ± 20

Olio 10 8-12 ± 2

Figura 1 Distribuzione della popolazione in base al numero di stime corrette del peso degli alimenti proposti (da 0 a 4).

Figura 2 Confronto tra le percentuali di pazienti che hanno fornito stime corrette per ciascun alimento nei due gruppi (soggetti che hanno stimato correttamente la porzione di 0-1 alimenti vs soggetti che hanno stimato correttamente la porzione di 2-4 alimenti). Ogni asse rappresenta un alimen- to; su ciascuno di essi è possibile identificare la proporzione di pazienti che ha stimato correttamente la porzione e il diva- rio esistente tra i due gruppi di pazienti. Il confronto è basa- to sul test del χ

.

*p < 0,0001; **p = 0,03

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Diabete mellito gestazionale a Vasto: un’esperienza di collaborazione

Squadrone M, Amenduni T, D’Ugo E UOC Diabetologia, PO Vasto-Gissi (CH)

Premessa e obiettivi. Il diabete mellito gestazionale (GDM) che viene definito come “Intolleranza ai carboidrati, di vario grado e severità con inizio o primo riconoscimento durante la gravidanza”

è la complicanza metabolica più frequente in gravidanza e interes- sa il 6-7% delle donne in gravidanza, quindi ogni anno in Italia oltre 40.000 gravidanze sono complicate da GDM. Le donne con GDM corrono un maggiore rischio di sviluppo futuro di diabete e l’esito della gravidanza è più frequentemente complicato da morbilità (macrosomia fetale, distress respiratorio, ipoglicemie, ipocalce- mia, iperbilirubinemia, ricorso a taglio cesareo, parto pretermine) e mortalità perinatali. Pertanto l’identificazione precoce delle donne a rischio di o con GDM è indispensabile, sia perché attraverso un trattamento adeguato si riduce la morbilità materno-fetale legata a questa condizione, ma anche perché permette la prevenzione del diabete mellito di tipo 2 (DMT2) e la riduzione del rischio car- diovascolare (CV) in questa popolazione. L’avvio delle gestanti alle procedure diagnostiche del GDM è di pertinenza quasi esclusiva del ginecologo. Alla luce di tutto ciò, nel luglio 2008, le UOC di ginecologia di Vasto e di diabetologia di Vasto-Gissi hanno con- cordato un progetto diagnostico-terapeutico assistenziale per la donna con GDM che vedesse l’integrazione delle diverse profes- sionalità che intervengono nel percorso di tale patologia e organiz- zando un ambulatorio dedicato.

Materiale e metodi. Tra i molteplici criteri e procedure utilizzate nella diagnostica del GDM abbiamo scelto di utilizzare un OGTT 75 grammi suggerita dal WHO, cioè una procedura in fase unica.

È infatti un test uguale a quello che si esegue in periodo extragra- vidico e quindi utile nel follow-up perché offre una maggiore con- frontabilità; è un test più semplice, di minore durata, minore quan- tità di glucosio e quindi meglio tollerato; minori costi e possibilità di decidere immediatamente la terapia migliore senza ulteriori riprove che ritardano l’intervento terapeutico. Inoltre, il test con 75 grammi di glucosio è quello prescelto dallo studio HAPO da cui sono derivati i nuovi criteri oggi utilizzati per la diagnosi di GDM.

Le donne che rientrano nei criteri WHO per diabete mellito (tempo 120 ′ ≥ 200) o per IGT (tempo 120′ ≥ 140) sono classificate come affette da GDM. Il test viene eseguito tra la 24

e la 28

settimana di gravidanza e, se la donna è a elevato rischio, nel primo trime- stre di gravidanza. Il test viene eseguito in donne a medio ed ele- vato rischio di sviluppare il GDM. La stessa curva da carico con 75 g di glucosio viene utilizzata nel post partum a distanza di almeno 6 settimane dal parto. Da luglio 2008 a dicembre 2009 sono state monitorate donne con GDM di cui sono stati valutati dati demografici e outcome della gravidanza e rivalutate succes- sivamente nel post partum.

Risultati. Nel periodo luglio 2008-dicembre 2009 sono state identificate 80 donne con GDM: nel 21% hanno un’età inferiore ai 30 anni, nel 32% tra i 30-35 anni e nel 47% superiore ai 35 anni con un’età media di 33,4 ± 4,5. Sono donne per il 32% pri- mipare e per il 68% pluripare; nell’82% si tratta di Italiane e nel restante 18% di immigrate (Ucraine, Rumene, Cinesi, Marocchine, Dominicane, Cubane). Presentano un BMI pregra- vidico di 24,6 ± 0,6. Nel 90% delle donne con GDM è stato suf- ficiente un trattamento dietetico e solo nel 10% dei casi si è fatto ricorso alla terapia insulinica. Per quanto riguarda la modalità del parto il 49% ha partorito spontaneamente e le restanti partori- scono con parto cesareo: nel 26% si tratta di un primo taglio cesareo, mentre nel 25% le donne avevano già partorito con un cesareo. Nell’87% delle donne la gravidanza è a termine cioè l’età gestazionale è superiore alla 37

settimana; tra le gravidan-

ze pretermine menzioniamo parti gemellari e rottura premature delle membrane. Il benessere fetale viene valutato attraverso l’indice di Apgar che in tutti i casi è risultato essere superiore a 7.

I nati sono per il 40% maschi e per l’88% hanno un peso alla nascita compreso tra 2500 e 4000 g, mentre il 3,2% ha un peso superiore ai 4000 g. L’OGTT 75 g dopo almeno 6 settimane dal parto viene effettuato nel 39% dei casi e risulta patologico nel 5% dei casi e normale nel 34%.

Conclusioni. Questo progetto di collaborazione tra diabetolo- gi e ginecologi è un esempio di integrazione delle diverse pro- fessionalità nel percorso assistenziale di una patologia, in que- sto caso del GDM. Con questo progetto, portato avanti nel periodo luglio 2008-dicembre 2009, abbiamo ottenuto una prima osservazione, nel nostro territorio, riguardo all’incidenza del GDM, dei dati demografici delle donne con GDM e degli outcome della gravidanza che risultano sovrapponibili ai dati della letteratura, così come il limitato numero di donne che si sottopongono a OGTT nel post partum. In realtà, negli anni successivi al parto le donne con pregresso GDM hanno un ele- vato rischio di sviluppare DMT2 e la sindrome metabolica, quindi con elevato rischio cardiovascolare, e questo spiega la necessità di predisporre un programma di follow-up che per- metta di prevenire l’insorgenza di DMT2, dislipidemia e iperten- sione arteriosa negli anni successivi.

Alimenti…amo

Ulisse MA, Ciancaglini S, D’Ugo E UOC Diabetologia, PO Vasto-Gissi (CH)

Intervento sanitario della UOC di Endocrinologia, Malattie Metaboliche e della Nutrizione del presidio territoriale di Gissi, ASL 02 - Lanciano-Vasto-Chieti per la promozione di una Sana Alimentazione in età scolare nell’ambito del progetto

“Alimenti…amo” del Circolo Didattico di Casalbordino (CH), 2009-2010.

Obiettivi. Obiettivi specifici per la scuola primaria hanno riguar- dato:

– rilievo delle abitudini alimentari e dell’attività fisica e misura- zione dei dati antropometrici di 78 alunne/i, classe 4

scuo- la primaria, età 9-10 anni;

– dati antropometrici genitori e familiarità per malattie metabo- liche;

– fabbisogni in età scolare;

– strategie per un corretto stile di vita.

Materiale e metodi.

– Diario compilato per una settimana quale strumento per rile- vare le abitudini degli alunni, per auto-osservare il proprio stile di vita, per il counseling alimentare durante la riconse- gna personalizzata. Questionario per i genitori.

– Consulenza Endocrinologica e Nutrizionale per genitori e bambini sovrappeso e obesi.

– Incontri genitori, insegnanti ed esperti: endocrinologo, dieti- sta, pediatra, psicologo.

– Interventi in classe di educazione al gusto; merenda condi- visa a base di frutta, yogurt, pane e olio, prodotti da forno.

Organizzazione della giornata alimentare.

– Menù settimanale elaborato in base ai fabbisogni (LARN) e alle stagioni.

– Didattica dell’alimentazione condotta dalle insegnanti: cono- scenza dei nutrienti, orto scolastico, attività fisica e gioco, visita alle fattorie didattiche…).

– Indice di Cole e i cut-off del BMI del NCHS del 2000 valida-

ti dalla Task Force on Obesity per il calcolo dell’incidenza di

sovrappeso e obesità in età evolutiva.

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia 118

Risultati.

– Il 67% dei bambini e delle bambine è risultato normopeso.

– La prevalenza di sovrappeso e obesità è del 33% (16% e 17%) dati sovrapponibili a quelli dello studio “Okkio alla Salute” del 2008 pari al 35%.

– La correlazione tra sovrappeso e obesità dei bambini e delle bambine e quello dei loro genitori: 15% correla con entrambi i genitori, il 10% solo con il padre e il 3% solo con la madre.

Sottovalutazione del problema da parte delle famiglie.

– Comparando le abitudini con i fabbisogni si riscontra un’alimentazione ipercalorica e iperproteica; basso apporto di fibra; errata distribuzione degli alimenti nella giornata; il 50% consuma una colazione equilibrata a base di latte, frut- ta e cereali; il 77% consuma a scuola spuntini ipercalorici costituiti da snack, dolciumi e bevande del commercio, idem a merenda per il 67%; buono il consumo di carboidrati com- plessi a pranzo e cena, la verdura (1-2 porzioni) presente per il 36% e la frutta (1-2 porzioni) per il 56%.

– Il 40,5% degli alunni pratica 3 ore a settimana di attività fisi- ca, il 44,5% 1-2 ore, il restante 15% nulla.

Conclusioni. Un’alimentazione spesso non equilibrata e la sedentarietà fanno sì che una bambina o un bambino su tre abbia un peso superiore a quello che dovrebbe avere.

– L’alimentazione e l’attività fisica sono i pilastri per una cresci- ta sana, in età scolare i bambini e le bambine impostano e consolidano le loro abitudini e, perché possano costruire un giusto rapporto con il cibo, occorre agire sul contesto ambientale proponendo alimenti sani e avvalersi di strategie efficaci per incidere sugli stili di vita.

– Nel breve termine il coinvolgimento attivo di bambini, genito- ri, insegnanti in un progetto interdisciplinare finalizzato a pro- muovere un’alimentazione equilibrata, che ha utilizzato le tecniche cognitivo-comportamentali e pedagogiche più accreditate, ha avuto riscontro positivo.

– Resta il problema di come misurare l’efficacia, nel tempo, degli interventi educativi volti al cambiamento dello stile di vita.

– Solo interventi molteplici, interdisciplinari e sistematici potran-

no contrastare l’aumento di peso, divenuto problema sociale

e sanitario, fonte di disagio psicofisico già in età scolare.