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Metodo
Sono state valutate retrospettivamente pazienti sottoposte a staging chirurgico per k endometrio presso l’ospedale santa chiara di pisa unità operativa seconda ospedaliera nel periodo compreso da Aprile 2008 a Aprile 2012. Come gruppo controllo è stato utilizzato pazienti sottoposte alla stessa procedura per via laparotomia nello stesso periodo e dalla stessa unità. Per ogni gruppo poi è stato analizzato un sottogruppo con BMI maggiore di 30 Kg/m2.
Tutte le pazienti sono state valutate preoperatoriamente con visita ginecologica, Pap test, ecografia trans vaginale da stesso ecografista ginecologo , TC torace addome pelvi e nel 20%
dei casi anche RMN pelvi, CA 125, valutazione anestesiologica. Tutti i casi presentavano diagnosi istologia di biopsia endometriale di adenocarcinoma endometriale endometrio ide. , nel 87% era stat eseguita anche isteroscopia diagnostico o operativa.
La stadiazione delle pazienti era stata eseguita in accordo alle linee guida della Federazione internazionale di Ginecologia e ostetricia FIGO 2009. Criteri di inclusione per i due gruppi erano assenza di interessamento linfonodale con MRI e/o CT scan. Coinvolgimento linfonodale, eventuale interessamento di organi extra-pelvici, estensione locale della malattia, diametro tumorale, parametri e paracolpi sono stati determinati con ecografia tarnsvaginale , Tc e/o RMN.
Criteri di esclusione per i 2 gruppi sono stati: adenocarcinoma endometriale non endometrioide. o con stadio preoperatorio maggiore del II FIGO.
Tutte le pazienti sono state sottoposte ad antibiotico profilassi (cefoxitina 2 g endovena in unica dose) ed eparina a basso peso molecolare pre e dopo l’intervento (5000 Unità Fragmin sottocute) per 15-30 giorni. Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite in anestesia generale. I parametri delle pazienti, oggetto di registrazione ai fini clinici e statistici, sono stati età, peso, body mass index (BMI), stadio, tipo istologico, grading, tempo operatorio impiegato (console time), perdite ematiche intra-operatorie, trasfusioni di sangue, numero dei
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linfonodi asportati, invasione miometriale, durata dell’ospedalizzazione, complicanze intra- operatorie e post-operatorie, sopravvivenza globale e malattia libera da ricorrenza e recidive.
Informazioni riguardanti le pazienti sono state ottenute dai registri ospedalieri, dalle cartelle o telefonando direttamente alle pazienti.
La tecnica utilizzata per l’isterectomia addominale è stata quella classica utilizzando un’
incisione longitudinale mediana pubo-sopraombelicale ed in tutte le pazienti è stata eseguita un’isterectomia totale extra fasciale da uno stesso operatore specialista in chirurgia ginecologica oncologica. Alla fine intervento è stao posizionato drenaggio pelvico tipo in aspirazione che generalmente è stato rimosso dopo 24-48 ore. In presenza di BMI maggiore di 30 Kg/m2 è stato posizionato drenaggio sottocutaneo in aspirazione rimosso in 10-14 giornata. Il catetere vescicale è stato rimosso in 2-3 giornata post intervento.
Per l’intervento robotico è stato utilizzato sistema Da Vinci Sr (Dipartimento multimediale di chirurgia robotica Cisanello Pisa) con l’utilizzo di quattro bracci utilizzando un Grasper atraumatica sul quarto braccio robot per la mobilizzazione uterina senza l’ausilio di manipolatore uterino. Anche nel braccio robotico gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo con eccellente esperienza laparoscopica.
Le pazienti sono state posizionate in Trendelenburg (circa 35-40°). Pneumoperitoneo è stato ottenuto con ago di Verres sovraombellicale o ombelicale in base alle dimensioni dell’utero, solo in 5 casi a causa di una pregressa chirurgia longitudinale mediana è stata utilizzata tecnica di Hasson nel quadrante superiore esterno sinistro. Dopo l’induzione dell’anestesia generale, un sondino naso-gastrico è stato inserito dall’anestesista per evitare traumi gastrici e rimosso dallo stesso alla fine dell’intervento. Gli accessi robotici utilizzati (Fig 1) sono stati ombelicale o sovraombellicale da 12 mm per l’ottica 30°, due acessi lateali da 8 mm per i bracci robotii ed uno in fossa iliaca dx 1 cm all’interno della spina ischiatica superiore per il quarto braccio. Un'altra porta accessoria da 12 mm nel quadrante superiore dx per l'aspirazione, l’irrigazione, l'inserimento di aghi e di grasper da parte dell’assistente. È stato
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sempre utilizzato un side docking posizionando il carrello robotico a lato dx della paziente. La pressione di CO2 utilizzata durante il posizionamento dei trocar è stata di 15 mmHg mentre durante l’intervento di 8-9 mmHg. Sono stati utilizzati come strumenti EndoWrist forbici monopolari, pinza bipolare fenestrata e pinza da presa Cadier per il quarto braccio e portaghi robotici (Institutive Surgical, Inc.). In tutti i casi è stata eseguita isterectomia radicale tipo 1 sec Querleu-Morrow con invio di utero ed annessi ad esame istologico estemporaneo per valutare il grado di infiltrazione ed il grading della neoplasia. Sulla base della frozen section è stato eseguita linfoadenectomia pelvica In tutte le pazienti del braccio robotico prima di procedere all’isterectomia è sta individuta l’arteria uterina bilateralmente è legata all’origine mediante l’apposizione di endoclips posizionate dall’assistente. Tutti i pezzi sono stati rimossi per via vaginale tranne in un caso per cui il siamo ricorsi ad una mini Pfannnenstiel a causa dell’eccessivo volume uterino. La cupola vaginale è stata suturata con Maxoon 2/0 in continua. Il catetere vescicale è stato rimosso in prima giornata.
La definizione di tempo operatorio adottata nella nostra esperienza è quella che comprende il periodo temporale tra l’incisione e la chiusura della cute (skin-to-skin), a parte è stato valutato il tempo di assemblamento della strumentazione robotica (docking time).
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Il follow-up è stato eseguito mensilmente per i primi 3 mesi, poi ogni 3 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi per 3 anni, e successivamente una volta all’anno.
Analisi Statistica
Per le variabili categoriche sono stati applicati il test del Chi-quadro e test di Fisher. Per l'analisi statistica dei dati è stato utilizzato il test t di Student per dati appaiati per le variabili continue. Variabili non-parametriche sono state espresse come mediana. La malattia libera da ricorrenza è stata definita (DSF) come il periodo intercorrente tra chirurgia e data della prima recidiva. La sopravvivenza globale (OS) è stata calcolata come periodo intercorrente tra la data dell’intervento e la data della morte. I dati sui pazienti vivi sono stati aggiornati all’ultimo follow-up. Un valore di P < 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
