KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Vytautas Toliušis
KAULŲ CEMENTO ĮTAKA GALŪNĖS
ILGŲJŲ KAULŲ PATOLOGINIŲ LŪŽIŲ
REKONSTRUKCINIŲ OPERACIJŲ
ATOKIESIEMS REZULTATAMS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2004–2008 metais Kauno medicinos universiteto Ortopedijos traumatologijos klinikoje
Mokslinis vadovas:
doc. dr. Mindaugas Kiudelis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Mokslinis konsultantas:
doc. dr. Almantas Maleckas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
Santrumpos ... 6
Įvadas ... 7
1. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 9
1.1. Darbo tikslas ... 9
1.2. Darbo uždaviniai ... 9
1.3. Darbo hipotezė... 9
1.4. Darbo naujumas ... 9
1.5. Praktinė darbo reikšmė ... 10
2. Literatūros apžvalga ... 11
2.1. Metastazinių navikų ypatumai ir epidemiologija ... 11
2.2. Klinikinė metastazinių navikų išraiška ... 12
2.3. Metastazinių kaulų navikų diagnostika ... 13
2.4. Metastazinių ląstelių sąveika su kaulu „taikiniu" ... 14
2.5. Patologinių kaulų lūžių operacinis gydymas ... 15
2.5.1. Metastazinių kaulų navikų operacinio gydymo tikslai ... 15
2.5.2. Žastikaulio patologinių lūžių operacinis gydymas ir rezultatai ... 16
2.5.3. Šlaunikaulio patologinių lūžių operacinis gydymas ir rezultatai ... 18
2.6. Pooperacinis ligonių išgyvenamumas ... 20
2.7. Operacinio gydymo komplikacijos... 22
2.7.1. Plaučių arterijos embolija ... 22
2.7.2. Lokalios komplikacijos ... 23
2.8. Priešoperacinė naviko kraujagyslių embolizacija ... 24
2.9. Kaulų cementas ir jo panaudojimas ... 25
2.9.1. Istoriniai duomenys ... 25
2.9.2. Klampumas ... 25
2.9.3. Šilumos išsiskyrimas polimerizacijos metu... 26
2.9.4. Galimas nepageidaujamas poveikis ... 26
2.9.5. Antibiotikų prisotintas kaulų cementas ... 27
3. Tyrimo metodika ir ligonių kontingentas ... 28
3.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai ... 28
3.2. Netinkamumo įtraukti į tyrimą kriterijai ... 28
3.3. Tirtasis kontingentas ... 28
3.4. Ligonių atrankos metodika ... 29
3.5. Tiriamų ligonių būklės vertinimo prieš operaciją metodika ... 30
3.6. Operuotos galūnės funkcijos atkūrimo vertinimo metodika ... 30
3.6.2. Specifiniai apatinės galūnės funkcijos atsistatymo vertinimo
kriterijai ... 32
3.6.3. Specifiniai viršutinės galūnės funkcijos atkūrimo vertinimo kriterijai ... 34
3.7. Operacinio gydymo metodika ... 36
3.7.1. Žastikaulio patologinių lūžių operacinio gydymo metodika . 36 3.7.2. Šlaunikaulio patologinių lūžių operacinio gydymo metodika ... 43
3.8. Pooperacinis gydymas ... 50
3.9. Atokiųjų operacijos rezultatų vertinimas ... 50
3.10. Statistinė matematinė duomenų analizė ... 51
4. Rezultatai ... 53
4.1. Ikioperacinė tiriamųjų ligonių grupių charakteristika ... 53
4.1.1. Grupių palyginimas pagal gretutines ligas iki operacijos ... 54
4.1.2. Grupių palyginimas pagal pirminio naviko kilmę ... 55
4.1.3. Tiriamųjų grupių anestezijos rizikos palyginimas ... 56
4.1.4. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal metastazinio židinio lokalizaciją kaule ... 58
4.1.5. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal metastazių skaičių skelete... 59
4.1.6. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal metastazių išplitimą vidaus organuose ... 60
4.2. Tiriamųjų grupių operacinių veiksnių įvertinimas ... 61
4.2.1. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal žastikaulio patologinio lūžio fiksacijos operacijos trukmę ... 61
4.2.2. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal šlaunikaulio patologinio lūžio fiksacijos operacijos trukmę ... 62
4.2.3. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal žastikaulio pataloginio lūžio fiksacijai naudotus implantus ... 62
4.2.4. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal šlaunikaulio pataloginio lūžio fiksacijai naudotus implantus ... 63
4.3. Tiriamųjų grupių palyginimas pagal pooperacinio gydymo rezultatus ... 63
4.3.1. Grupių palyginimas pagal dalyvavimą pooperacinio stebėjimo programoje ... 63
4.3.2. Atokieji žastikaulio patologinių lūžių operacinio gydymo rezultatai ... 64
4.3.3. Atokieji šlaunikaulio patologinių lūžių operacinio gydymo rezultatai ... 72
4.3.4. Tiriamųjų grupių patologinio lūžio stabilios fiksacijos trukmės palyginimas ... 81
4.3.5. Tiriamų grupių lyginimas pagal kartotinių operacijų dažnį .. 84
4.3.6. Nestabilią kaulų fiksaciją lemiančių veiksnių paieška ... 85
5. Rezultatų aptarimas ... 86
Išvados ... 92
Praktinės rekomendacijos ... 93
Literatūros sąrašas ... 94
Autoriaus skelbtų mokslinių darbų sąrašas ... 107
SANTRUMPOS
BMR – Branduolių magnetinis rezonansas C=C – anglies atomų jungtisCAMs – Navikinių ląstelių prilipimo molekulė cm – centimetrų SI matavimo sistemoje žymėjimas. F krit. – Fisher tikslusis kriterijus
IGF–II – Insulinui artimas augimo faktorius IL–1 Interleuknas 1
IL–6 Interleuknas 6
IMV – Intramedulinė vinis
KKC(–) – Kojos kaulai necementuoti KKC(+) – Kojos kaulai cementuoti
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KT – Kompiuterinė tomografija
PTHrP – Prieskydinės liaukos hormonui giminingas baltymas RKC(–) – Rankos kaulai necementuoti
RKC(+)– Rankos kaulai cementuoti
TGF–β – Transformuojantis augimo faktorius U krit. – Mann–Whitney kriterijus
W krit. – Wilcoxon kriterijus NaCl – natrio chloridas MI – miokardo infarktas
PŠD – proksimalinė šlaunikaulio dalis DŠD – distalinė šlaunikaulio dalis ŠK – šlaunikaulio kūnas
ĮVADAS
Onkologinėmis ligomis Lietuvoje serga 1,2 proc. gyventojų. Sergamumas piktybiniais navikais Lietuvoje turi tendenciją didėti – kasmet padidėja vidutiniškai 1 procentu [115]. Mirties priežasčių struktūroje piktybiniai navikai užima antrą vietą po širdies ir kraujagyslių ligų. 2007 metais mūsų šalyje buvo užregistruoti 16 295 asmenys, sergantys piktybiniais navikais (482,7 atvejų 100 000 gyventojų). Palyginti su 2006 metų sergamumu, tai 277 atvejais daugiau. Vyrų sergamumas didesnis negu moterų (vyrų sergamumo rodiklis 578,1, o moterų 399,6 atvejų 100 000 gyventojų) [115]. Tarptautinės vėžio tyrimų agentūros duomenimis, onkologinė liga nustatoma vienam iš trijų europiečių, nuo jos miršta kas ketvirtas ES gyventojas. 2006 m. vėžiu susirgo apie 2,3 mln. europiečių, apie milijoną nuo jo mirė [114]. Sergamumas didėja, nes žmonės gyvena ilgiau ir nuo kitų ligų dažniau pasveiksta. Pastaraisiais metais sparčiausiai daugėjo odos melanomos, priešinės liaukos, skydliaukės, inkstų, storžarnės, krūtų vėžio atvejų.
Didžiausia problema, su kuria susiduria piktybiniais navikais sergantys pacientai, yra metastazinė kaulų pažaida. Po plaučių ir kepenų, viena iš dažniausiai pažeidžiamų sričių yra skeletas [164]. Dažnai pacientams metastazinis kaulų pažeidimas yra pirmasis navikinio susirgimo klinikinis simptomas. Pagrindiniai metastazių šaltiniai yra priešinės liaukos, krūties, plaučių, inkstų pirminiai piktybiniai navikai [56]. Apie 70–80 proc. visų pirmą kartą diagnozuotų piktybinių navikų galiausiai metastazuoja į kaulus [27, 187]. Nustatyta, kad metastazinė kaulų pažaida ateityje kliniškai pasireiškia vienam iš penkių pacientų su išplitusiu piktybiniu naviku [70]. Atsiradęs skausmo sindromas ir pažeistos galūnės funkcijos sutrikimas, sukeltas kaulinio audinio vientisumo pažeidimo, turi ženklią įtaką įprastam pacientų fiziniam aktyvumui ir savirūpai. Literatūroje aprašomi įvairūs kaulų metastazių gydymo metodai [174]. Konservatyvus gydymas chemoterapiniais preparatais ir jonizuojančia spinduliuote yra taikomas tada, kai piktybinis navikas yra jautrus šiam gydymui. Pacientams, sergantiems priešinės liaukos, krūties piktybiniais navikais ir mielomine liga, bifosfonatų naudojimas sumažina komplikacijų dažnį, susijusį su navikinio proceso plitimu pažeistame kaule [133]. Kai metastazinis židinys pažeidžia daugiau kaip 50 proc. kaulo skersmens arba metastazinio židinio dydis pasiekia 2,5 cm ir daugiau, įvyksta patologinis kaulo lūžis [152]. Esant išreikštam skausmo sindromui, gresiančiam ar įvykusiam patologiniam lūžiui, rekomenduojamas operacinis gydymas [133]. Pirminiai navikai, kaip ir atokiosios jų metastazės, yra diagnozuojami vyresnio amžiaus pacientams,
kai onkologinį susirgimą lydi viena ar kelios lėtinės ligos, kurios apsunkina ir taip sudėtingą tokių pacientų gydymą. Planuojant operacinį gydymą, būtina kiek galima greičiau fiksuoti patologinį kaulo lūžį ir pašalinti skausmo sindromą, užtikrinti greitą pažeistos galūnės mobilumą ir funkcijos atstatymą. Reikia pasirinkti klinikinei situacijai adekvatų operacinio gydymo metodą, leidžiantį išvengti didelių operacinių pjūvių, ilgos operacijos trukmės bei ilgalaikio stacionarinio gydymo, bei užtikrinti pacientams pilnavertę slaugą [95].
Pacientų išgyvenamumas svyruoja nuo kelių savaičių iki daugelio metų. Tai svarbu įvertinti prieš planuojant operacinį gydymą [39]. Sveikimas po operacinio gydymo turi būti trumpesnis už laukiamą paciento išgyvenamumą [44]. Operacinio gydymo galimybė turi būti apsvarstyta, jeigu tikėtinas ligonio išgyvenamumas yra ne mažiau kaip šešios savaitės [142]. Tokia iš pažiūros agresyvi operacinio gydymo taktika rekomenduojama pacientams su kojos ilgųjų kaulų metastazine pažaida [41].
Retrospektyviai atliktų studijų autoriai siūlo įvairius patologinio lūžio fiksacijos metodus bei jos derinius su kaulų cementu [17, 47, 64, 147, 177, 181]. Vertinant šių studijų rezultatus pasigendama išsamesnės analizės, kaip atkuriamas pažeistos galūnės funkcijos pilnavertiškumas, kaip kontroliuojamas skausmas, koks kartotinų operacijų dažnis bei kokia kaulų cemento įtaka pooperaciniams rezultatams. Autoriai neaptaria, kaip kinta pacientų, kurie išgyveno šešis mėnesius ir ilgiau, operuotos galūnės funkcija ir skausmo pojūtis bei kokią įtaką šiems pokyčiams turi kaulų cemento naudojimas ar nenaudojimas patologinio lūžio fiksacijos metu. Siekiant išsiaiškinti kaulų cemento įtaką galūnių ilgųjų kaulų patologinių lūžių operacinio gydymo atokiesiems rezultatams, buvo suplanuota ir atlikta perspektyvinė atsitiktinių imčių klinikinė studija.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Nustatyti kaulų cemento įtaką galūnės ilgųjų kaulų patologinių lūžių rekonstrukcinių operacijų atokiesiems rezultatams.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti tiriamosios ligonių grupės priešoperacinius ir operacinius veiksnius.
2. Nustatyti tiriamosios ligonių grupės operuotų galūnių funkcijos atokiuosius rezultatus.
3. Įvertinti tiriamosios ligonių grupės kartotinių operacijų dėl nestabilios galūnės kaulų fiksacijos dažnį.
4. Nustatyti veiksnius, lemiančius nestabilią galūnių kaulų fiksaciją.
1.3. Darbo hipotezė
Kaulų cemento naudojimas patologinio lūžio fiksacijos metu užtikrina geresnį operuotos galūnės funkcijos atkūrimą ir ilgesnį patologinio lūžio stabilios fiksacijos laiką negu patologinio kaulo lūžio fiksacija be kaulų cemento.
1.4. Darbo naujumas
Skeleto ilgųjų kaulų metastazinių navikų operacinio gydymo problema, mūsų žiniomis, moksliniame darbe nagrinėjama pirmą kartą Lietuvoje. Pirmą kartą Lietuvoje atliktas tiriamasis mokslinis darbas, kuriame išanalizuoti ir palyginti du kaulų patologinių lūžių operacinio gydymo metodai: galūnių ilgųjų kaulų nesąnarinių patologinių lūžių fiksacija, kuomet kaip papildoma priemonė naudojamas kaulų cementas, ir patologinių kaulų lūžių fiksacija, kai kaulų cementas nenaudojamas.
Analizuodami pasaulinę mokslinę literatūrą, neradome aprašytų tokio tipo atsitiktinių imčių perspektyvinių studijų. Aptikome vienintelę perspektyvinę nerandomizuotą studiją, kurioje daugiau analizuojama gyvenimo kokybė, o ne operuotos galūnės funkcijos atkūrimo pilnavertiškumas [174]. Šios temos straipsniuose aptariama tik individuali ligonių su galūnių ilgųjų kaulų metastazine pažaida ir įvykusiu patologiniu lūžiu gydymo patirtis [5, 88, 106, 192]. Be to, autoriai neaptaria, kaip kinta
pacientų, kurie išgyveno šešis mėnesius ir ilgiau, operuotos galūnės funkcija, skausmo kontrolė ir kokią įtaką šiems pokyčiams turi kaulų cemento naudojimas ar nenaudojimas patologinio lūžio fiksacijos metu. Mūsų klinikinė studija yra atsitiktinių imčių, ji nuo kitų autorių aprašytų studijų skiriasi savo metodika.
1.5. Praktinė darbo reikšmė
Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, greitai daugėja pagyvenusių žmonių. Europos šalyse, Jungtinėse Amerikos Valstijose pagyvenę žmonės sudaro 13–15 proc. bendros populiacijos [139]. Tikėtina, kad 2020 metais jų skaičius pasieks 18–20 proc. Daugėjant pagyvenusių žmonių, daugėja ir sergančių lėtinėmis ligomis, tarp jų ir onkologinėmis [3]. Kadangi dėl tobulėjančių gydymo metodų pacientų, sergančių piktybiniais navikais, išgyvenamumas ilgėja, galima daryti prielaidą, kad pacientų su metastazine ilgųjų kaulų pažaida taip pat gausės. Tokių pacientų gydymas yra medicininė ir psichosocialinė problema, su kuria susiduria gydytojai praktikai.
Aiškus ir tikslus operacijos planas padeda sutrumpinti operacijos laiką ir sumažina pooperacinių komplikacijų riziką. Apibendrinus tyrimų rezultatus, literatūros duomenis ir mūsų patirtį, bus suformuluotos pacientų su įvykusiais nesąnariniais patologiniais kaulų lūžiais gydymo praktinės rekomendacijos, padedančios parinkti optimaliausią operacinio gydymo metodą ir užtikrinti efektyvią skausmo sindromo kontrolę.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Metastazinių navikų ypatumai ir epidemiologija
Apie 20 proc. piktybinių navikų turi polinkį metastazuoti į kaulus [70]. Epidemiologiniais tyrimais įrodyta, kad kiekvienais metais Jungtinėse Amerikos Valstijose iš 1,2 milijono naujai diagnozuotų piktybinių navikų apie 300 000 galiausiai metastazuos į kaulus [28, 160]. Kaulus dažniausiai pažeidžia priešinės liaukos (32 proc.), krūties (22 proc.), inkstų (16 proc.) piktybinių navikų metastazės [37]. Labiausiai pažeidžiamos sritys yra stuburas, dubens kaulai, kaukolė ir ilgųjų kaulų viršutinės dalys [160].
Priešinės liaukos karcinoma dažniausiai metastazuoja į stuburą ir dubens kaulus. Kaulinio audinio destrukcija yra osteoblastinio (84 proc.) arba mišraus (12 proc.) ir labai retai osteolizinio (4 proc.) tipų [148]. Osteoblastinio tipo destrukcija, didėjant metastaziniam židiniui, gali virsti osteoklastine [29]. 33 proc. ligonių, kuriems diagnozuota metastazinė priešinės liaukos karcinoma, išgyvenamumas siekia penkerius metus [2].
Krūties vėžys apie 26 proc. atvejų pirmiausia metastazuoja į kaulus, o vėlesniu ligos laikotarpiu iki 74 proc. atvejų pažeidžia skeletą: gali būti osteoklastinio, osteoblastinio arba mišraus tipų kaulinio audinio destrukcija. Nors jautrumas chemoterapiniams preparatams ir gera skausmo kontrolė pasiekiama 45–75 proc., bet tai neapsaugo nuo metastazinio kaulų pažeidimo [87]. Kai metastazės pažeidžia plaučius ir kepenis, vidutinis ligonių išgyvenamumas yra 17 mėnesių, o kai pažeidžia kaulus, – 30 mėnesių. Pastaruoju metu penkerių metų išgyvenamumas siekia 22 proc. [126].
Inkstų karcinomos metastazės (vertinant pagal pažeidimo dažnį) pirmiausia pažeidžia plaučius, skeletą ir smegenis. Metastazėms būdinga agresyvi eiga. Jos dažniausiai yra osteolizinio tipo. Inkstų navikų metastazėms būdinga tai, kad kaulo žievinis sluoksnis gali suirti be antkaulio reakcijos ar navikinių masių išplitimo į minkštuosius audinius. Esant metastazinei stuburo ar ilgųjų kaulų pažaidai, patologinio lūžio tikimybė didelė (50 proc.), o lūžiui įvykus, pažeisto kaulo sugijimo tikimybė maža. Gydymas chemoterapiniais preparatais veiksmingas retai. Gydant interferonu, iki 20–25 proc. atvejų stebima metastazinių židinių regresija plaučiuose. Penkerių metų išgyvenamumas po solitarinio metastazinio židinio pašalinimo tikėtinas 35 proc. ligonių. Apie 25 proc. ligonių išgyvenamumas svyruoja nuo trejų iki dešimties metų [72].
Pagal histologinę struktūrą, skydliaukės karcinomos 85 proc. yra gerai diferencijuotos (spenelinė, folikulinė), 10 proc. vidutiniškai (Hurtle ląstelių,
šerdinė) ir 5 proc. nediferencijuotos (anaplastinė). 9 procentams ligonių, sergančių skydliaukės vėžiu, stebima plaučių ir 4 proc. – kaulų metastazinė pažaida. Kauluose aptinkamos metastazės paprastai yra osteoklastinio tipo su gerai išreikšta metastazinio židinio kraujotaka ir iki 30 proc. solitarinės [73]. Tokių ligonių penkerių metų išgyvenamumas siekia 44 proc. Blogiausia išgyvenamumo prognozė yra anaplastine skydliaukės karcinoma sergančių ligonių. Jie išgyvena mažiau negu 12 mėnesių [28].
Vertinat pacientų išgyvenamumą ir atsaką į taikytą gydymą, plaučių vėžys yra vienas iš grėsmingiausių piktybinių navikų [28]. Ligonių išgyvenamumas priklauso nuo naviko histologinės struktūros. Ligonių, kuriems diagnozuota ne smulkių ląstelių bronchogenine karcinoma, penkerių metų išgyvenamumas po operacinio gydymo siekia 10 proc., po gydymo jonizuojančia spinduliuote – nuo 3 iki 9 proc., o po kombinuoto gydymo jonizuojančia spinduliuote ir chemoterapiniais preparatais – 14 proc. [57]. Ligonių, kuriems diagnozuota smulkių ląstelių karcinoma, išgyvenamumas trumpiausias. Gydymas chemoterapiniais preparatais, taikant arba ne lokalų gydymą jonizuojančia spinduliuote, dvejų metų išgyvenamumo leidžia tikėtis 17 proc. [63]. Apie 25 proc. metastazių yra osteoblastinio tipo [57]. Smulkialąstelinė ir adenokarcinoma greitai pažeidžia skeletą. Būdingiausios skeleto pažeidimo sritys yra plaštakos ir pėdos kaulai. Ligonių su metastazine plaučių karcinoma penkerių metų išgyvenamumas siekia tik 2 proc. [28].
2.2. Klinikinė metastazinių navikų išraiška
Skausmas pacientams su metastazine kaulų pažaida yra vienas iš pagrindinių didelę baimę keliančių klinikinių simptomų [178, 180]. Skausmo etiopatogenezė nėra visiškai aiški. Manoma, kad jį sukelia biologiškai aktyvios medžiagos, kurios atsipalaiduoja iš irstančio kaulinio audinio ir dirgina kaulo vidinio žievinio sluoksnio nervų galūnes. Skausmo patogenezėje svarbų vaidmenį vaidina antkaulio pertempimas, sąlygotas didėjančių navikinių masių tūrio, ir įvykęs patologinis lūžis [137]. Manoma, kad metastazės aktyvuoja antkaulio, kaulo vidinio sluoksnio nociceptorius ir mechanoreceptorius [20, 54, 117]. Dėl tiesioginio naviko spaudimo išsiskiria eilė skausmo mediatorių, kuriems priskiriama substancija P, prostaglandinai, augimo faktoriai, bradikininas ir histaminas [117, 157].
Kliniškai skausmas apibūdinamas kaip monotoniškas, paviršinis arba gilus, bukas, sustiprėjantis fizinio krūvio metu. Naktį skausmas yra stipresnis, jis neišnyksta po poilsio. Vyresnio amžiaus pacientai, kurių navikinį susirgimą lydi degeneraciniai stuburo, klubo sąnarių susirgimai, arba ligoniai, sergantys uždegimais, infekcinėmis ligomis, skausmo šaltinį
identifikuoja sunkiai [61, 81,179]. Išanalizavus 54 studijų rezultatus nustatyta, kad iš 9007 vėžiu sergančių pacientų tik 7067 skausmas buvo susijęs su navikine liga [22]. Lokalus skausmingumas ir minkštųjų audinių paburkimas yra įvykusio kaulo patologinio lūžio simptomai. Šie simptomai būdingi nuo 9 iki 29 proc. pacientų su diagnozuotomis kaulų metastazėmis [83, 158].
2.3. Metastazinių kaulų navikų diagnostika
Literatūroje išskiriami šie metastazinių navikų diagnostikos etapai: 1. Rentgenologinis ištyrimas. Šio tyrimo metu atliekamos įtariamos srities standartinės dviejų krypčių rentgenogramos, kuriomis galima identifikuoti lokalų kaulinio audinio pažeidimą. Rentgenogramose metastaziniai židiniai kauluose matomi kaip lokalūs prašviesėjimai su minimalia antkaulio reakcija. Židinio epicentras dažniausiai apima kaulo kanalą. Lokalizacija tik žieviniame kaulo sluoksnyje ar šalia žievinio sluoksnio metastaziniams kaulų navikams nebūdinga. Metastazės dažniausiai pažeidžia stuburą ir ilgųjų kaulų viršutines dalis. Pėdos ir plaštakos kauluose metastazinių židinių pasitaiko retai. Išanalizavus 41 833 piktybinių navikų atokiųjų metastazių lokalizacijas skelete nustatyta, kad tik 0,007 proc. jų buvo aptikta pėdos ir plaštakos kauluose. Ištyrus 1983 vėžiu sergančius ligonius, tik 55 iš jų diagnozuotas metastazinis plaštakos kaulų pažeidimas [36, 153]. Plaučių ir inkstų karcinomoms būdinga destrukcijos židinių lokalizacija galūnės ilgųjų kaulų distalinėse dalyse. Tokia lokalizacija gali būti ir kitų piktybinių navikų galutinėse susirgimo stadijose [80].
2. Kai yra nustatyta pažeidimo sritis, siekiant įvertinti naviko išplitimą skelete, visiems onkologine liga sergantiems ligoniams rekomenduojama atlikti kaulų scintigrafiją su technecijaus–99 m metileno bifosfonatu. Tai labai jautrus metodas. Nustatyta, kad vieno centimetro dydžio kaulinio audinio destrukcija, kol dar nėra pastebima įprastinio rentgenologinio tyrimo metu, gali suardyti nuo 30 iki 50 proc. kaulo skersmens [2, 49, 55, 66]. Radioizotopinio skenavimo būdu galima aptikti metastazinius kaulo pažeidimus, kurių dydis yra vos du milimetrai [63]. Šis metodas mažiau jautrus solitarinių metastazių diagnostikoje. Ištyrus 273 ligonius su žinomos kilmės pirminiu piktybiniu naviku ir įtariama skeleto metastazine pažaida, tik 55 proc. atvejų įtarimai pasitvirtino [124].
3. Biopsija būtina pirminio naviko kilmei nustatyti bei tolimesnei gydymo taktikai numatyti. Atsižvelgiant į operuojančio chirurgo patirtį, yra atliekama punkcinė arba atvira biopsija. Nežiūrint į tai, kokia biopsija yra atliekama, būtina išlaikyti visus biopsijos paėmimui keliamus reikalavimus
[165]. Biopsijos paėmimo metu privalu išvengti aplinkinių audinių užteršimo navikinėmis ląstelėmis, nes tai turi neigiamos įtakos galutiniams gydymo rezultatams [120, 121].
Kruopšti ligos anamnezės analizė ir rentgenologinis ištyrimas (standartinės rentgenogramos, izotopinis kaulų skenavimas, kompiuterinė tomografija) 66 proc. atvejų leidžia teisingai nustatyti diagnozę.
2.4. Metastazinių ląstelių sąveika su kaulu „taikiniu"
Navikinės ląstelės patekimas į kaulą vyksta etapais: atsiskyrimas nuo pirminio židinio, prasiskverbimas į kraujotaką, migracija ir prisitvirtinimas prie kaulą maitinančių distalinių kapiliarų, kraujotakos palikimas ir dauginimasis [134]. Navikinės ląstelės, patekusios į kaulo matriksą, produkuoja augimo faktorių, kuris tiesiogiai ar netiesiogiai aktyvuoja osteoklastus – ląsteles, dalyvaujančias kaulinio audinio rezorbcijoje. Dėl to iš kaulo atpalaiduojamas augimo faktorius, stimuliuojantis navikinių ląstelių augimą. Taip susidaro ydingas kaulinio audinio irimą ir navikinių masių augimą skatinantis ratas.
Pagal rentgenologinį vaizdą kaulinio metastaziniai pažeidimai yra klasifikuojami į osteolizinius ir osteoklastinius [134]. Osteolizinis kaulo pažeidimas yra padidėjusio osteoklastinio ir sumažėjusio osteoblastinio aktyvumo rezultatas, todėl pradeda vyrauti nenormaliai didelė kaulinio audinio rezorbcija. Navikinės ląstelės išskiria prieskydinės liaukos hormonui giminingą baltymą (PTHrP) ir interliaukiną–6 (IL–6), kurie yra stiprūs osteoklastų aktyvatoriai [154]. Nustatyta, kad PTHrP išskiria žmogaus krūties navikinės ląstelės in vivo. Palyginti su minkštųjų audinių metastazėmis ar pirminiais navikais, didesnė šio baltymo koncentracija stebima kaulų metastazinio židinio srityje [145]. Bandymais su pelėmis įrodyta, kad didesnė PTHrP koncentracija yra susijusi su osteolizinio tipo kaulų metastazėmis [67]. Osteoblastinio pažeidimo metu apie navikinių ląstelių sankaupas suaktyvėja patologinio kaulo gamyba [45, 154]. Šiame procese dalyvauja transformuojantis augimo faktorius–beta (TGF–β), kaulo morfogenetiniai proteinai (BMPs) ir endotelinas–1 [16]. TGF–β šeimos atstovai, iš dalies jo izoformos 1 ir 2, yra išskiriami priešinės liaukos navikų ir stimuliuoja patologinio kaulinio audinio gamybą in vivo [131, 138]. Tiek osteolizinių, tiek osteoblastinių pažeidimų atvejais suardoma normali kaulo struktūra ir sudaromos visos sąlygos įvykti patologiniam pažeisto kaulo lūžiui.
Sveikame kaule dėl mechaninio spaudimo sąveikaujant osteoklastams ir osteoblastams vyksta pastovi kaulo remodeliacija. Kaulo remodeliacija prasideda, kai dėl vietinių veiksnių suaktyvėja osteoklastai ir išsiskiria
interliaukinas–1 (IL–1), turintis didžiausią reikšmę kaulinio audinio rezorbcijai bei kitų augimo faktorių išsiskyrimui. Šie faktoriai, tarp jų TGF– β ir insulinui artimas augimo faktorius II (IGF–II), skatina osteoblastų proliferaciją ir diferenciaciją, dėl kurių rezorbcijos zonoje formuojasi naujas kaulas, užtikrinantis kaulinio audinio vientisumą ir stiprumą.
Navikinių ląstelių metastazavimas prasideda, kai jos atsiskiria nuo pirminio naviko ir per neovaskuliarizaciją prasiskverbia į kraujotaką. Atsiskyrusių ląstelių gausėja ir galų gale jos prisitvirtina prie distalinių kaulą maitinančių kapiliarų galų endotelio ląstelių. Vėliau šios ląstelės palieka kraujotaką, prasiskverbia į kaulų čiulpų stromą, prisitvirtina prie kaulo vidinio žievinio sluoksnio (tarpe tarp kaulų čiulpų ir vidinio žievinio sluoksnio) ir pradeda daugintis. Šiame procese vieną iš svarbiausių vaidmenų vaidina navikinių ląstelių prilipimo molekulė (CAMs) [4, 45]. Sumažėjus CAMs gamybai, navikinės ląstelės atsiskiria nuo pirminio naviko. Priešingai, padidėjusi CAMs sekrecija metastazinio židinio srityje trukdo navikinėms ląstelėms atsiskirti ir prisitvirtinti prie ekstraląstelinės matriksos. CAMs taip pat dalyvauja angiogenezėje ir osteoklastų sąlygotoje kaulinio audinio rezorbcijoje [68].
Mineralizuotoje kaulo matriksoje yra gausu augimo faktorių, kaulų čiulpuose yra kamieninių kraujo ląstelių, stromos ir imuninių ląstelių, kurios išskiria daug citokinų ir augimo faktorių [68]. Ši palanki mikroaplinka skatina navikinių ląstelių, kurios vėliau migruoja į kaulą, augimą. Navikinės ląstelės, kolonizavusiosios kaulo matriksoje, išskiria augimo faktorių, kuris stimuliuoja osteoklastų ir/ar osteoblastų aktyvumą. Taip sutrikdoma normali kaulo remodeliacija [154]. Dėl osteoklastų aktyvacijos ir kaulo rezorbcijos iš kaulo išsiskiria augimo faktorius, kuris stimuliuoja navikinių ląstelių proliferaciją bei pailgina jų išgyvenamumą. Tokiu būdu, vyraujant kaulino audinio rezorbcijai, yra pažeidžiama normalaus kaulo homeostazė.
2.5. Patologinių kaulų lūžių operacinis gydymas
2.5.1. Metastazinių kaulų navikų operacinio gydymo tikslai
Vertinant tai, kad ligoniai su metastazine ilgųjų kaulų pažaida ir įvykusiu patologiniu kaulo lūžiu turi ribotą išgyvenamumą, nulemtą pagrindinės navikinės ligos, kiekvienas operuojantis ortopedas privalo turėti prieš operaciją aiškius ir realiai įgyvendinamus operacinio gydymo tikslus. Šiems tikslams priskiriama:
1. Neatidėliotinai sumažinti skausmą fiksuojant patologinį kaulo lūžį. 2. Kiek galima greičiau užtikrinti ligonio mobilumą su galimybe vaikščioti.
3. Sutrumpinti stacionarinio gydymosi laikotarpį (dėl to reikėtų vengti didelių operacinių pjūvių ir ilgų operacijų).
4. Užtikrinti pilnavertę slaugą. 5. Atkurti pažeistos galūnės funkciją.
2.5.2. Žastikaulio patologinių lūžių operacinis gydymas ir rezultatai Žastikaulio patologinių lūžių operaciniam gydymui naudojamos kompresinės plokštelės, lanksčios intramedulinės vinys kartu su kaulų cementu, rigidiškos intramedulinės vinys su arba be kaulų cemento, endoprotezai. Nėra griežtų nuostatų, kokius fiksacijos metodus taikyti gydant patologinius žastikaulio lūžius. Tiek naudojant plokšteles, tiek naudojant intramedulines vinis su skersinio tvirtinimo sraigtais (IMV) galima pasiekti stabilią fiksaciją [56, 95]. Vienintelis keliamas reikalavimas šiems fiksacijos metodams – gera kaulo kokybė aukščiau ir žemiau lūžio zonos [90]. Dėl paprastesnės ir mažiau traumuojančios operacinės technikos IMV ilgųjų kaulų nesąnarinių patologinių lūžių osteosintezei taikomos dažniau negu plokštelės. Šis metodas turi vienintelį trūkumą – operacijos metu IMV įvedimo vietoje pažeidžiama rotatorių manžetė, o tai vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu peties sąnario srityje sukelia skausmus. Patologinio kaulo lūžio osteosintezė plokštele ir sraigtais gera tuo, kad operacijos metu rotatorių manžetė nepažeidžiama, visgi išlieka stipininio nervo pažeidimo ir didesnio kraujo kiekio netekimo tikimybė [47]. Operacinio gydymo metodų privalumus ir trūkumus reikia įvertinti, kai patologinio kaulo lūžio stabilią osteosintezę galima pasiekti be metastazinio židinio rezekcijos, o paciento bendra būklė yra labai sunki. Kai kaulo destrukcijos dydis yra 3–6 cm, stabiliai lūžgalių fiksacijai pasiekti būtina atlikti metastazinio židinio rezekciją ir atvirą lūžgalių repoziciją [56]. Tokiais atvejais operacinio gydimo metodą, atsižvelgdamas į technines galimybes ir operacinio gydymo patirtį, pasirenka operuojantis ortopedas. Pooperacinių komplikacijų priežastys dažniausiai yra susijusios su lokaliu navikinio proceso atsinaujinimu arba su ankstyvu lūžusio kaulo fiksacijos stabilumo netekimu [177]. Esant reliatyviai blogai pažeisto galūnės kaulo kokybei, priklausomai nuo naviko histologinės struktūros ir paciento aktyvumo, didžiausia fiksacijos nestabilumo pooperaciniu laikotarpiu tikimybė yra po atliktos fiksacijos plokštele ir sraigtais. Tokiais atvejais geresnį biomechaninį stabilumą užtikrina IMV su skersinio tvirtinimo sraigtais [181].
Operacijos metu lūžgalių fiksacijos stabilumui padidinti naudojamas kaulų cementas (polivinilmetakrilatas). Ši papildoma priemonė dažnai taikoma tada, kai rentgenologiškai matoma osteoklastinio tipo kaulinio audinio destrukcija, formuojanti ilgojo kaulo defektą. Operacijos metu,
pašalinus navikines mases ir atlikus osteosintezę, susidaręs defektas užpildomas kauliniu cementu [77, 162]. Tai leidžia pradėti ankstyvą operuotos rankos funkcinį apkrovimą [18, 92, 99, 105]. Kaulų cementas neturi įtakos onkologinės ligos eigai ir pooperaciniu laikotarpiu nepablogina atsako į gydymą jonizuojančia spinduliuote [92].
Nepriklausomai nuo atliktų studijų tyrimo metodikos, visi autoriai teigia, kad gera ar puiki skausmo kontrolė, atlikus stabilią patologinio kaulo lūžio fiksaciją, pasiekiama >90 proc. [34, 47, 95, 162]. Dijkstra ir bendraautoriai retrospektyviai palygino 37 pacientų, kuriems diagnozuotas žastikaulio patologinis lūžis, osteosintezės IMV ir plokštele su sraigtais rezultatus. Taikant abu osteosintezės metodus, gera ir puiki skausmo kontrolė buvo pasiekta apie 90 proc. atvejų [47].Retrospektyvinės studijos metu ištyrus 54 pacientus, dėl gresiančių ar įvykusių patologinių lūžių operuotus panaudojant Rash intramedulines vinis su kaulų cementu ar be jo, visi pacientai pažymėjo sumažėjusį skausmą iš karto po operacijos [112, 163]. Keturiems iš šių pacientų vėlesniu laikotarpiu skausmo kontrolė buvo pasunkėjusi dėl IMV migracijos arba išklibimo ir dėl to išsivysčiusio peties sąnario ankštumo sindromo [112, 163]. Kitos studijos metu [181] 19 iš 21 ligonio žastikaulio patologinių lūžių osteosintezei buvo naudojamos intramedulinės vinys. Pooperaciniu laikotarpiu keturi ligoniai pažymėjo silpną ir vidutinį skausmą. Komplikacijos (fiksacijos nestabilumas) išsivystė penkiems ligoniams iš 21 (24 proc.). Dviem ligoniams osteosintezė buvo atlikta plokštele ir sraigtais ir šiais abiem atvejais nebuvo pasiektas lūžio fiksacijos stabilumas. Kitoje studijoje aprašoma, kad, žastikaulio kūno patologinio lūžio fiksacijai panaudojus intramedulines vinis su skersinio tvirtinimo sraigtais, septyniems iš vienuolikos operuotų pacientų rentgenologiškai buvo stebėtas patologinio lūžio sugijimas [147]. Žastikaulio kūno lūžių fiksacijai nerekomenduojama naudoti kompresinių plokštelių, nes bandymais su lavonų žastikauliais įrodyta, kad fiksacija intrameduline vinimi yra patvaresnė [43]. Visgi komplikacijų išsivystymas dėl nestabilios fiksacijos po osteosintezių plokštele ir sraigtais yra siejamas su bloga kaulo kokybe aukščiau ir žemiau patologinių lūžių zonos [181], nes siaurasriegiai sraigtai neturi stabilių atramos taškų. Papildomus atramos taškus suformuoja į kaulo kanalą įvestas kaulų cementas [78, 162]. Po atliktų osteosintezių IMV ar plokštelėmis su sraigtais, naudojant kaulų cementą arba ne, operuotos rankos funkcijos pilnavertiškumas, siekiantis 68–90 proc. normalios rankos funkcijos, pasiekiamas 80–95 proc. [6, 17, 184]. Endoprotezavimo operacijos rekomenduojamos, kai naviko procesas yra išplitęs žastikaulio galvoje arba nuo jos – į žastikaulio kūno viršutinį trečdalį [77, 163]. Lyginant endoprotezavimo ir osteosintezės intrameduline vinimi, kaulo kanalą užpildant kaulų cementu, rezultatus, daroma išvada,
kad geresnis funkcijos atkūrimas ir emocinis atsakas į operacinį gydymą yra tų ligonių, kuriems buvo atlikta patologinio lūžio fiksacija su IMV ir kaulų cementu [96]. Segmentinis žastikaulio kūno protezavimas atliekamas retai. Chin‘as aprašo keturis tokio protezo pritaikymo atvejus su gerais atokiaisiais rezultatais: puiki operuotos galūnės funkcija be protezo išklibimo ir navikinio proceso lokalaus atsinaujinimo požymių [77, 163]. Tarpfragmentinis protezas rekomenduojamas, kai kaulinio audinio destrukcija apima didžiąją dalį žastikaulio kūno, po nesėkmingos vidinės osteosintezės lokaliai atsinaujinus navikiniam procesui, kai navikas atsparus gydymui jonizuojančia spinduliuote ir dėl to reikia atlikti plačių ribų pažeisto segmento rezekciją [163].
2.5.3. Šlaunikaulio patologinių lūžių operacinis gydymas ir rezultatai Šlaunikaulių pergūbriniams, pogūbriniams patologiniams lūžiams gydyti yra naudojamos kampinės plokštelės su slankiojančiu – dinaminiu sraigtu, anterogradinės rekonstrukcinės intramedulinės vinys su skersinio tvirtinimo sraigtais apatinėje vinies dalyje ir šlaunikaulio kaklą fiksuojančiais sraigtais viršutinėje dalyje, endoprotezai. Šlaunikaulio kaklo patologiniai lūžiai gydomi tik endoprotezavimu, o kūno proksimalinės ir distalinės dalių lūžiai fiksuojami aterogradinėmis ir retrogradinėmis intramedulinėmis vinimis su skersinio tvirtinimo sraigtais, rekonstrukcinėmis intramedulinėmis vinimis. Šlaunikaulio kūno apatinio trečdalio lūžių fiksacijai kartais naudojamos kampinės plokštelės su slankiojančiu krumpliniu sraigtu.
Intramedulinės vinys biomechaniškai yra pranašesnės už kitus fiksacijos metodus, jos dėl nesudėtingos operacinės technikos plačiai naudojamos šlaunikaulio patologiniams lūžiams gydyti [9, 52, 151]. Standartinės intramedulinės vinys su skersinio tvirtinimo sraigtais šlaunikaulio kūno patologiniams lūžiams gydyti naudojamos retai, nes neapsaugo tarpgūbrinės ir kaklo sričių nuo lūžių, kurie gali įvykti navikui plintant proksimaliau [46, 52, 93, 127, 188]. Ward aprašė nesėkmingus fiksacijos atvejus, kai dėl naviko proceso progresavimo įvyko šlaunikaulio kaklo ir tarpgūbrinės srities patologiniai lūžiai [189]. Dėl šios priežasties dažniau naudojamos rekonstrukcinės intramedulinės vinys, kurios gerai neutralizuoja sukamąsias jėgas ir apsaugo nuo kampinių dislokacijų visame šlaunikaulyje, taip pat šlaunikaulio kaklo ir tarpgūbrinėje srityse, išskyrus sąnarių paviršius [46, 118, 188]. Habermenn su bendraautoriais aprašo, kad gera ir puiki skausmo kontrolė po operacinio gydymo buvo 264 (90 proc.) atvejų iš 292 [84]. Ryan stebėjo, kad iš 19 ligonių, kuriems patologinis šlaunikaulio lūžis buvo fiksuotas intrameduline vinimi, penkiolikai po keturių dienų grąžintas gebėjimas vaikščioti [149]. Skausmas sumažėjo ir mobilumas padidėjo po
366 šlaunikaulio patologinių lūžių operacinio gydymo IMV. 95 proc. šių ligonių, galėjusių vaikščioti iki operacijos, po operacijos mobilumas liko nepakitęs, o 86 proc. ligonių skausmo kontrolė buvo gera arba puiki [78]. Kitoje studijoje teigiama, kad iš 79 operuotų ligonių 51 galėjo vaikščioti visiškai funkciškai apkraudami operuotą galūnę, o 17 – dalinai. Apie 54 proc. ligonių po operacijos sumažėjo skausmą mažinančių vaistų poreikis, 33 proc. skausmą mažinančių vaistų poreikis išliko nepakitęs, o 13 proc. operuotųjų, palyginti su priešoperaciniu laikotarpiu, skausmą mažinančių vaistų poreikis padidėjo [94].
Ypatingas dėmesys skiriamas operaciniam šlaunikaulio proksimalinės dalies lūžių gydymui. Ši sritis judėjimo metu labiausiai veikiama stiprių jėgų, todėl netinkamas fiksuojančios konstrukcijos parinkimas yra lydimas komplikacijų, susijusių su fiksuojančios konstrukcijos ar jos dalių lūžiais ir fiksacijos stabilumo netekimu [168]. Jėgos, veikiančios proksimalinę šlaunikaulio dalį judėjimo metu, lygios kūno svoriui. Įprastinio vaikščiojimo metu jos 3,5 karto viršija kūno svorio jėgą, o lipant laiptais padidėja iki 7,7 karto [42, 143].
Daugelis autorių pirmenybę gydant proksimalinių šlaunikaulių dalių patologinius lūžius teikia įvairaus dizaino endoprotezams. Endoprotezavimo operacijos dažnai atliekamos po nesėkmingo gydymo kampinėmis plokštelėmis ir intramedulinėmis vinimis. Lane su bendraautoriais aprašė 167 endoprotezavimo operacijų rezultatus, kai operuojant ligonius dėl gresiančių ar įvykusių patologinių lūžių buvo naudojamas ilgastiebis endoprotezo komponentas su standartiniu proksimalinės dalies komponentu [107]. Šių autorių ligoniai stebėti vienerius metus, išgyvenamumo mediana tarp operuotųjų – 5,6 mėnesiai. Nustatyta, kad iš 79 ligonių, kurie galėjo vaikščioti iki operacijos, po operacijos 56 (72 proc.) vaikščioti galėjo be pagalbinių priemonių ar su vaikštynėmis. Iš 85 ligonių, kurie ikioperaciniu laikotarpiu negalėjo vaikščioti dvi savaites ir ilgiau, 40 (47 proc.) pooperaciniu laikotarpiu galėjo vaikščioti su arba be pagalbinių priemonių. Šių endoprotezavimo operacijų privalumas tas, kad jos išsaugo atitraukiamuosius ir lenkiamuosius klubo raumenis, tačiau, navikiniam procesui plintant distaliau, negali apsaugoti nuo šlaunikaulio komponento destabilizacijos. Tarpsegmentinis protezavimas rekomenduojamas, kai reikia atlikti plačių ribų pažeisto segmento rezekciją, jeigu kaulinio audinio destrukcija apima didžiąją dalį šlaunikaulio kūno, po nesėkmingos kortikalinės ar vidinės fiksacijos, dėl lokaliai atsinaujinusio navikinio proceso, kai navikas atsparus gydymui jonizuojančia spinduliuote [163]. Viena iš didžiausių šlaunikaulio proksimalinės dalies tarpsegmentinio endoprotezavimo studijų, aprašomų literatūroje, yra Sim ir Chao [161]. Jie išanalizavo 82 šlaunikaulio proksimalinės dalies segmentinio
endoprotezavimo rezultatus ir nustatė, kad 39 ligoniams pooperaciniu laikotarpiu išsivystė mažiausiai viena komplikacija. Tarp komplikacijų dažniausiai buvo operuotos galūnės pailgėjimas (13 proc.), klubo sąnario nestabilumas (12 proc.) ir dėl pertempimo prasidėjusi sėdimojo nervo neuropatija (5 proc.). Šio metodo trūkumas tas, kad operacijos metu, po atliktos didelio šlaunikaulio kūno pažeisto segmento rezekcijos, nukenčia atitraukiamieji ir lenkiamieji klubo raumenys.
Nežiūrint to, kad po proksimalinės dalies šlaunikaulio lūžių fiksacijos kampinėmis plokštelėmis ir sraigtais yra didelis komplikacijų dažnis, dalis autorių išlieka šio metodo šalininkais [83, 125]. Įprastai kampinės dinaminės plokštelės su slankiojančiu sraigtu naudojamos kartu su pažeisto segmento rezekcija arba metastazės židinio išgramdimu, susidariusį defektą užpildant kaulų cementu [10]. Šis ganėtinai nesudėtingas operacinio gydymo metodas leidžia išsaugoti klubo sąnarį, bet reikalauja operuojančio ortopedo kaulo defekto užpildymo kaulų cementu patirties. Kai yra didelis šlaunikaulio proksimalinės dalies vidinės sienos defektas, patologinio lūžio fiksaciją pasiekti sunku [10].
2.6. Pooperacinis ligonių išgyvenamumas
Pooperacinis pacientų išgyvenamumas priklauso nuo daugelio faktorių: histologinės pirminio naviko struktūros, laiko, praėjusio nuo navikinės ligos diagnostikos ir pirmosios metastazės atsiradimo, gretutinių ligų, sisteminio metastazinio proceso išplitimo, minkštųjų audinių įtraukimo į procesą, atsako į taikomą sisteminį gydymą [15, 75, 155]. Įdomu tai, kad pacientų išgyvenamumas po operacinio gydymo ir gydymo jonizuojančia spinduliuote dėl metastazinės kaulų pažaidos nesiskyrė. Tai įrodyta didelėje randomizuotoje studijoje, kur operuotų pacientų ir gydytų jonizuojančia spinduliuote išgyvenamumas buvo po šešis mėnesius [169]. Veiksniai, leidžiantys prognozuoti mažesnį nei vienerių metų išgyvenamumą, yra metastazių buvimas vidaus organuose, įvykęs patologinis kaulo lūžis, hemoglobino kiekis <70g/l, diagnozuotas plaučių vėžys [155, 175].
2.1 lentelė. 460 ligonių, operuotų dėl įvykusių ar gresiančių ilgųjų kaulų
ir gūžduobės patologinių lūžių, prognostinių faktorių multivariacinė analizė [75]
Veiksniai Koeficientas SD p
Neigiami
Patologinis lūžis 0,20 0,09 0,03
Vidaus organų metastazės 0,35 0,17 0,04
Hemoglobinas <70g/l 0,50 0,16 0,002
Plaučių vėžys 0,66 0,26 0,01
Teigiami
Mieloma –0,95 0,40 0,02
Prospektyvinės studijos metu įvertinus 191 operuoto ligonio išgyvenamumą, blogiausias išgyvenamumas stebėtas ligonių su plaučių vėžiu. Jų išgyvenamumo mediana buvo keturi mėnesiai. Didžiausia, 20 mėnesių, pooperacinio išgyvenamumo mediana buvo ligonių su inkstų vėžiu [155]. Beje, šioje studijoje pastebėtas paradoksalus reiškinys: ligonių, kuriems taikytas sisteminis gydymas, išgyvenamumas buvo trumpesnis negu ligonių, kuriems sisteminis gydymas netaikytas (mediana 5 ir 16 mėnesių). Čia autoriai subtiliai pademonstravo, kaip tyrimo rezultatams gali atsiliepti naviko histologinio tipo kiekybinė išraiška.
Daugelyje studijų aprašoma, kad išgyvenamumas yra ilgesnis ligonių su solitarinėmis metastazėmis nei su daugybinėmis [14, 30, 38]. Tai, kad įvykus pirmam patologiniam lūžiui, vidaus organuose nėra metastazių, susiję su ilgesniu ligonių išgyvenamumu. Tai, kad iki pirmo operacinio gydymo trejus ir daugiau metų nebūta metastazių, taip pat susiję su geresne išgyvenamumo prognoze [14]. Operacinio gydymo apimtis neturi įtakos išgyvenamumui [117]. Taip pat nustatyta, kad pacientų išgyvenamumas yra ilgesnis, kai nėra įvykęs patologinis ilgojo kaulo lūžis [14, 38]. A. Katzer su kolegomis [94], išanalizavęs 111 pacientų su metastazine ilgųjų kaulų pažaida, nustatė, kad vidutinis išgyvenamumas po pirminio naviko diagnozavimo buvo 71 mėnuo. Ilgiausias išgyvenamumas – ligonių su krūties vėžiu (95 mėn.), vidutinis išgyvenamumas – sergančių inkstų navikais (47 mėn.) ir mažiausias – ligonių su bronchų karcinoma (18 mėn.). Vidutinis pooperacinis išgyvenamumas sudarė 15,8 mėn. Jis buvo daug trumpesnis ligonių su įvykusiu patologiniu lūžiu (10,3 mėnesiai) nei tų, kuriems buvo atlikta profilaktinė fiksacija (16,2 mėn.). Atitinkamai ligonių su krūties vėžiu, bronchų karcinoma ir inkstų vėžiu išgyvenamumas buvo 16,8; 9,0 ir 9,7 mėnesių. W. G. Ward su bendraautoriais [188] įvertino 182 ligonių su šlaunikaulio patologiniais ar gresiančiais lūžiais operacinio gydymo rezultatus ir nustatė, kad 12 mėnesių išgyveno 31 proc. ligonių, 24
mėn. – 15 proc. Šioje studijoje, kur plaučių vėžys diagnozuotas 18 proc., krūties – 13 proc., mielominė liga – 14 proc., inkstų vėžys – 17 proc., priešinės liaukos karcinoma – 7 proc., kitos lokalizacijos navikai – 33 proc., nenustatyta statistiškai patikimo ligonių išgyvenamumo skirtumo.
2.7. Operacinio gydymo komplikacijos
Grėsmingiausios literatūroje aprašomos komplikacijos, nuo kurių išsivystymo priklauso gydymo rezultatai, yra plaučių arterijų embolija, lokalus navikinio proceso atsinaujinimas ir stabilios patologinio kaulo lūžio fiksacijos netekimas. Pirmoji iš jų priskiriama sisteminėms, o antroji ir trečioji – lokalioms gydymo komplikacijoms.
2.7.1. Plaučių arterijos embolija
Šlaunikaulio patologinių lūžių intramedulinės fiksacijos metu yra stebima ir diagnozuojama daugybė požymių, įskaitant ūmią sisteminę hipotenziją, plaučių hipertenziją, deguonies įsotinimo kraujyje sumažėjimą, širdies veiklos sutrikimus, [50, 53, 96]. Literatūroje šių požymių visuma apibūdinama kaip kaulų cemento implantavimo sindromas, riebalinė embolizacija, riebalinės embolizacijos sindromas [8, 11, 19, 71, 74, 111, 129]. Įrodyta, kad embolizacija gali įvykti bet kuriame patologinio lūžio fiksacijos etape [13]. Šios komplikacijos išsivystymas siejamas su kaulo kanalo cementavimu, kaulo kanalo mechaniniu išplatinimu, intravazaline koaguliopatija. Studijoje, kurioje 15 ligonių buvo cementuojamas šlaunikaulio kanalas, trims iš jų stebėtas deguonies įsotinimo kraujyje sumažėjimas tuo metu, kai buvo cementuojamas kaulo kanalas, dviem – intramedulinės vinies įvedimo metu, o vienam ligoniui – kaulo kanalo išplatinimo metu ir antrąkart – atliekant kanalo cementavimą [35]. Kaulo kanalo platinimo metu intramedulinis spaudimas pakyla nuo 750 iki 1126 mmHg [86, 132, 197]. Tokių didelių spaudimo pokyčių kaulo kanale nebūna, kai intramedulinės vinys kalamos be kanalo platinimo [132, 144]. Tačiau nėra įrodyta, kad intramedulinės vinies įkalimas be kaulo kanalo platinimo apsaugo nuo plaučių arterijų embolijos [40]. Tokie intramedulinio spaudimo pokyčiai paskatino įvertinti kaulo kanalo plėtiklių technines charakteristikas. Nustatyta, kad kanalo plėtimas sukelia mažiausius spaudimo pokyčius, kai plėtiklio apsisukimo greitis yra mažiausias, o apsisukimų dažnis didžiausias [130]. Robinson‘as su bendraautoriais, ištyręs krešėjimo ir širdies – kvėpavimo sistemų atsaką į kaulo kanalo plėtimą, nustatė, kad šios procedūros metu reikšmingai padidėjo protrombino laikas, dalinai aktyvuoto tromboplastino laikas, protrombinų F1+2 fragmentų ir D
dimerų bei sumažėjo fibrino koncentracija [150]. Įvairiose klinikinėse studijose aprašomas plaučių arterijų embolijos dažnis svyruoja nuo 2,5 proc. iki 8 proc. [26, 94, 102, 183], tačiau įvertinti šios komplikacijos dažnį sunku, nes autoriai studijose nenurodo, kokiais būtent kriterijais vadovaujasi [183].
2.7.2. Lokalios komplikacijos
Viena iš pagrindinių lokalių komplikacijų yra patologinio lūžio fiksacijos stabilumo netekimas dėl fiksatoriaus lūžimo ar jo sudedamųjų dalių migravimo arba dėl navikinio proceso lokalaus atsinaujinimo ir plitimo. Analizuojant proksimalinės dalies šlaunikaulio patologinių lūžių gydymą pastebėta, kad komplikacijų tikimybė yra didesnė pacientams, kurių išgyvenamumas yra ilgas. 2001 metais retrospektyvinės studijos metu R. Wedin įvertino veiksnius, lemiančius kartotinių operacijų dažnį per dvejus pooperacinio gydymo metus (2.2 lentelė).
2.2 lentelė. Kartotinių operacijų dažnis [194]
Kriterijus n
Nesėkmių
dažnis Kartotinų operacijų pavojus po 2 metų p n proc. Amžius 63 m. 102 10 10 0,2 >0,05 >63 m. 126 16 13 0,4 Pirminis navikas Krūtis 83 8 10 0,2 >0,05 Inkstai 34 8 24 0,4 Priešinė liauka 29 3 10 0,1 Kiti 82 7 9 0,1 Metastazinė pažaida Skeleto solitarinė 29 6 21 0,3 >0,05 Skeleto daugybinės 101 12 12 0,3 Vidaus org./smegenų 98 5 5 0,2 Kaulas Žastikaulis 57 3 5 0,1 >0,05 Šlaunikaulis/blauzdikaulis 171 23 13 0,3 Patologinis lūžis Yra 141 13 9 0,2 >0,05 Nėra 87 13 15 0,4 Rekonstrukcijos tipas Osteosintezė 162 22 14 0,4 0,002 Endoprotezas 54 1 2 0
Planuojant operacinį gydymą pirmiausia rekomenduojama atsižvelgti į kriterijus, kuriais vadovaudamiesi preliminariai galime prognozuoti ligonio išgyvenamumą [15, 29]. Šiems kriterijams priskiriami histologinė naviko struktūra, atsakas į taikomą gydymą, sisteminis išplitimas į vidaus organus ir skeletą, buvimas ar nebuvimas patologinio kaulo lūžio, hemoglobino kiekis kraujyje [1, 29, 101]. Didžiausia nesėkmingos fiksacijos tikimybė esant šlaunikaulio patologinio lūžio (13 proc.) ir inkstų vėžio (24 proc.) deriniui [101, 194]. Sergant inkstų vėžiu po taikyto operacinio gydymo kartotinių operacijų dažnis siekia 41 proc. [110]. Reikia įvertinti ir tą faktą, kad dėl taikomo gydymo chemoterapiniais preparatais ir jonizuojančia spinduliuote bei dėl paties navikinio proceso patologinis kaulo lūžis greičiausiai niekada nesugis [1, 188, 193, 194]. Todėl fiksatorius turi būti parinktas atsižvelgiant į pažeisto kaulo biomechaninius ypatumus ir gerai neutralizuoti kaulą veikiančias jėgas [188]. Žastikaulio patologinių lūžių fiksacijai sėkmingai galima taikyti įvairius fiksacijos metodus [21, 27, 159], o šlaunikaulio patologinių lūžių operacinis gydymas būna sėkmingas po osteosintezių rekonstrukcinėmis intramedulinėmis vinimis [21, 26, 57, 94, 118, 159, 188]. Esant šlaunikaulio proksimalinio galo patologiniams lūžiams, fiksacijos nestabilumas nustatytas 2 proc. ligonių po endoprotezavimo operacijų ir 14 proc. ligonių po atliktos osteosintezės [194]. Plokštelės naudojamos retai, nes jos blogai neutralizuoja sunkio ir sukamąsias jėgas [193]. Apkrovimo metu dėl netolygaus jėgų pasiskirstymo jos labiau veikia plokštelę ir ją fiksuojančius sraigtus. Rekonstrukcinė intramedulinė vinis, priešingai negu plokštelė, tolygiai paskirsto šlaunikaulį veikiančias jėgas išilgai šlaunikaulio ašies [188]. Lyginant komplikacijas, susijusias su implantais, pastebėta, kad šlaunikaulio implantai dažniausiai lūžta, o žastikaulio – migruoja.
2.8. Priešoperacinė naviko kraujagyslių embolizacija
Yra žinoma, kad inkstų navikai dėl neovaskuliarizacijos turi labai gerai išreikštą kraujotaką [12, 24]. 25–50 proc. pacientų su inkstų karcinoma stebimas kaulų metastazinis pažeidimas [167]. Patologinių lūžių fiksacijos operacijos metu gausiai kraujuojama, todėl padidėja kraujo perpylimo poreikis. Kraujavimas kraštutiniais atvejais gali baigtis ligonio mirtimi [146]. Daugėja įrodymų, kad priešoperacinė metastazinio naviko kraujagyslių embolizazija yra saugus, patikimas ir efektyvus metodas, sumažinantis nukraujavimą metastazinių navikų operacijų metu, todėl šis metodas tapo vis plačiau taikomas praktikoje [32, 91]. Embolizacijai yra naudojamos įvairios priemonės: polivinilo alkoholis, spiralės, į gelį panašios medžiagos. Po atliktos embolizacijos operacija turi būti atlikta per 48–96
valandas arba iki naviko kraujotakos ženklaus atsistatymo [122]. Aprašyta, kad, sumažinus metastazinio naviko kraujotaką daugiau kaip 70 proc., operacijos metu kraujo netekimas statistiškai reikšmingai mažesnis. Operaciją atlikus po 24 valandų ir daugiau nei po 36 valandų, statistiškai patikimo netekto kraujo kiekio skirtumo nepastebėta [172].
2.9. Kaulų cementas ir jo panaudojimas
2.9.1. Istoriniai duomenys
Kaulų cementas pirmą kartą buvo panaudotas ortopedų prieš 60 metų ir iki šių dienų išliko kaip moderniosios ortopedijos dalis [104, 182]. Kaip chemijos pramonės produktas, rinkoje jis pasirodė 1843 metais akrilo rūgšties pavadinimu (acide acrylique) [82]. 1936 metais buvo paskelbta, kad, sumaišius pagrindinį polimerą su monomeru, susidaro tiršta plastinė masė, kurią nesudėtinga išformuoti. Tai viena iš pirmųjų biologinių medžiagų, kuri pirmiausia buvo pritaikyta stomatologijoje [135]. Vėliau kaulų cemento naudojimas endoprotezavimo operacijų metu laikytas perversmu ortopedijoje [31, 69, 156].
2.9.2. Klampumas
Kaulų cementas turi išlikti plastiškas visą laiką nuo išstūmimo iš švirkšto spaudimo būdu iki tol, kol įsiskverbia į akytąjį kaulą ir sukietėdamas tampa kaip mikroužraktas [31, 98, 166]. Yra gaminamas įvairaus klampumo cementas [103]. Mažo klampumo cementui būdinga trijų minučių sukibimo fazė, greitai didėjantis klampumas darbo fazės metu bei vienos dviejų minučių sukietėjimo fazė. Vidutinio klampumo cementui būdinga trijų minučių sukibimo fazė, darbo fazės metu lėtai didėjantis klampumas, visiškas sukietėjimas trunka nuo vienos minutės 30 sekundžių iki dviejų minučių 30 sekundžių. Didelio klampumo cementui būdinga trumpą sukibimo fazę keičianti ilga darbo fazė, klampumas išlieka pastovus iki darbo fazės pabaigos, o visiškas sukietėjimas įvyksta nuo vienos minutės 30 sekundžių iki dviejų minučių [190].
2.9.3. Šilumos išsiskyrimas polimerizacijos metu
Polimetilmetakrilato polimerizacija yra egzoterminė reakcija, kurios metu katalizatorių laisvieji radikalai suardo kovalentines monomero C=C jungtis, leidžiančias monomero molekulėms susijungti į ilgesnes polimero grandines. Tokios reakcijos metu vienas molis monomero išskiria 52 KJ energijos arba ekvivalentinį kiekį šilumos, lygų 1,4–1,7 × 108 J/m3 cemento[103]. Šilumos išsiskyrimas per klubo sąnario endoprotezavimo operacijas svyruoja nuo 48 iki 56 C [79, 116]. Literatūroje aprašoma, kad polimerizacijos metu kaulų cemento temperatūra gali pasiekti nuo 70 iki 120°C [48, 128], todėl išlieka aplinkinių audinių terminio pažeidimo galimybė.
2.9.4. Galimas nepageidaujamas poveikis
Neskaitant sukeliamos terminės kaulų nekrozės, galimi ir kiti metilmetakrilato sąlygoti efektai:
1. Dėl monomero sukelto lokalaus kaulo pažeidimo gali įvykti implanto aseptinis išklibimas [88].
2. Palyginti su darbinės fazės metu stebimu tūriu, polimerizacijos metu maksimaliai padidėja metilmetakrilato tūris, o vėsdamas tūris nežymiai sumažėja, nepasiekdamas išeitinio tūrio. Tai gali nepalankiai atsiliepti cemento/kaulo sąveikai [31].
3. Skirtinga cemento sukibimo jėga tarp skirtingų paviršių. Tarp cemento ir akytojo kaulo ji yra nuo 0,5–1 GPa, žievinio kaulo sluoksnio 15–20 GPa, titaninio paviršiaus 1 GPa ir su kobalto chromo paviršiumi 220 GPa [31]. Daug didesni sukibimo jėgos skirtumai stebimi tarp necementuojamų implantų [109].
4. Implanto išgyvenamumas priklauso nuo cemento apvalkalo sąveikos su supančiais paviršiais. Čia pagrindinis vaidmuo tenka kaulo/cemento sąveikai [76]. Poliruotų implantų išgyvenamumas yra ilgesnis negu nepoliruotų [58, 85, 119].
2.9.5. Antibiotikų prisotintas kaulų cementas
Buchholz‘as ir Engelbrecht‘as, 1970 metais sumaišę polimetilmetakrilatą su gentamicinu, gautą medžiagą panaudojo infekcijai po klubo sąnario endoprotezavimo operacijų gydyti [25]. Iki šiol antibiotikų prisotintas cementas standartiškai yra naudojamas infekcijos profilaktikai pirminio klubo sąnario endoprotezavimo operacijų metu [90]. Antibiotiko išsiskyrimas iš kaulų cemento plačiai tyrinėtas [7]. Dažniausiai naudojamas gentamicinas, nes jis daugelį mikroorganizmų veikia bakteriocidiškai, yra termiškai stabilus, pasižymi geru tirpumu vandenyje [186, 195]. Tyrimais įrodyta, kad gentamicinas geriausias išsiskiria iš kaulų cemento [185]. Nepaisant plataus antibiotikų prisotinto cemento pritaikymo praktikoje, susirūpinimas jo naudojimu visgi egzistuoja. Hope su bendraautoriais įrodė, kad 90 proc. stafilokokų štamų infekuotame klubo sąnaryje po endoprotezavimo buvo atsparūs gentamicinui. Naudojant kaulų cementą be gentamicino atsparumas šiam antibiotikui buvo fiksuojamas tik 16 proc. atvejų [140, 196]. Daugelis antibiotikų yra termiškai nepatvarūs arba nepalankiai veikia kai kurias cemento savybes. Tokiems antibiotikams yra priskiriami flukloksacilinas, dalis penicilinų, chloramfenikolis ir tetraciklinai [7, 123]. Klinikinėse studijose įrodyta, kad pailgėjęs antibiotiko išsiskyrimas, sukuriant neveiksmingą koncentraciją, potencialiai stimuliuoja atsparių mikroorganizmų štamų susidarymą [146, 191]. Per didelis antibiotiko kiekis pablogina kaulų cemento mechanines savybes [108]. Įrodyta, kad 5 proc. antibiotiko priedas yra optimalus ir nedaro įtakos cemento mechaninėms savybėms [113].
28
3. TYRIMO METODIKA IR LIGONIŲ KONTINGENTAS
Tyrime dalyvavo ligoniai, sergantys onkologine liga su metastazine nesąnarine galūnės ilgųjų kaulų pažaida ir rentgenologiškai diagnozuotu patologiniu kaulo lūžiu, gydyti Kauno medicinos universiteto klinikų Ortopedijos traumatologijos klinikos Mišrios traumos ir Ortopedijos traumatologijos skyriuose nuo 2004 metų sausio mėnesio iki 2008 metų rugsėjo mėnesio. Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. BE–2–15 [8 Priedas].3.1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai
1. Rentgenologiškai ir kliniškai diagnozuotas metastazinis navikas su žastikaulio arba šlaunikaulio osteolizinio tipo pažaida ir įvykusiu patologiniu lūžiu.
2. Navikinė kaulo pažaida, patvirtinta histologiškai. 3. Ligoniai 18 metų amžiaus ir vyresni.
4. Ligoniai, kurie iki kaulo patologinio lūžio buvo fiziškai aktyvūs.
3.2. Netinkamumo įtraukti į tyrimą kriterijai
1. Ligoniai, kuriems diagnozuotos daugybinės metastazės stubure, nugaros ir galvos smegenyse.
2. Ligoniai, kuriems diagnozuotas metastazinis židinys kaule yra vienintelė atokioji metastazė organizme.
3. Ligoniai su sunkia gretutine patologija (dekompensuota kardiovaskulinė sistema, ascitas, dekompensuotas cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas ir kt.).
4. Ligoniai su magistralinių nervų pažeidimais. 5. Ligoniai su psichine negalia.
6. Rentgenologiškai stebima išreikšta kaulo osteoporozė.
3.3. Tirtasis kontingentas Onkologine liga sergantys ligoniai,
atitinkantys įtraukimo kriterijus n=74
Atsitiktinės atrankos būdu paskirstyti
Cementinė grupė n=34
Necementinė grupė n=40
Apie tyrimą pacientus informuodavo gydantis gydytojas ir gavęs paciento informuotą sutikimą, patvirtintą raštiškai informuodavo tyrėją [Priedas 1].
Tyrime dalyvavo 74 ligoniai, atitikę įtraukimo į tyrimą kriterijus. Visi ligoniai atsitiktinės atrankos būdu suskirstyti į grupes pagal numatytą taikyti operacinio gydymo metodą. Ligoniai, kuriems patologinio lūžio fiksaciją buvo numatyta atlikti panaudojant kaulų cementą, įtraukti į cementinę, o be kaulų cemento – į necementinę tiriamąsias grupes. Tiek cementinė, tiek necementinė tiriamosios grupės pagal metastazinio židinio lokalizacijos sritį suskirstytos į dar dvi tiriamąsias grupes: žastikaulio ir šlaunikaulio.
Visus tyrime dalyvavusius ligonius operavo vienas ortopedas traumatologas (V.T.). Visiems tyrime dalyvavusiems ligoniams atliktos patologinio lūžio fiksacijos operacijos pagal pasirinktą fiksacijos metodą. Iš viso atlikta 74 operacijos. Cementinėje grupėje atliktos 34 operacijos, necementinėje grupėje – 40 operacijų.
3.4. Ligonių atrankos metodika
Visi ligoniai, atitinkantys įtraukimo į tyrimą kriterijus, atsitiktinės atrankos būdu (voko metodas) suskirstyti į tiriamąsias grupes. Šiuo tikslu buvo pagaminta 90 vokų. 45 vokų viduje buvo užrašas – lūžio fiksacija su kaulų cementu, kitų 45 vokų viduje buvo užrašas – lūžio fiksacija be kaulų cemento. Vieną dieną prieš operaciją, sumaišius vokus, sutinkantis dalyvauti studijoje ligonis ištraukdavo vieną voką.
Visiems pacientams iki operacijos atliktos pažeistos srities dviejų krypčių standartinės rentgenogramos, kompiuterinė tomografija (KT). Navikinio proceso išplitimas vidaus organuose vertintas pagal krūtinės ląstos, pilvo organų KT. Rentgenologinio tyrimo metu gautus duomenis vertino licencijuotas rentgenologas (E.K.). Įvertintas magistralinių kraujagyslių ir nervų santykis su navikinėmis masėmis, navikinio proceso išplitimas į minkštuosius audinius. Naviko išplitimas į kitus skeleto kaulus buvo vertinamas kaulų scintigrafijos duomenis derinant su klinika ir rentgenologinio tyrimo metu gautais duomenimis. Metastazinio židinio dydis matuotas centimetrais ir vertintas iš dviejų krypčių rentgenogramų ar KT metu. Vertinant iš rentgenogramų atskaitos taškais pasirinkti aukščiausias matomos destrukcijos židinio kraštas viršutiniame lūžgalyje ir žemiausias destrukcijos židinio kraštas apatiniame lūžgalyje. Išmatuotas didžiausias išilginis matmuo tarp dviejų atskaitos taškų vertintas kaip kaulo destrukcijos židinio dydis.
3.5. Tiriamų ligonių būklės vertinimo prieš operaciją metodika
Visiems tiriamiesiems buvo vertintas hemoglobino kiekis kraujyje, Karnovskio indeksas, diagnozuotų lėtinių ligų skaičius, priklausomumas ASA (American Society of Anestheosiologists) klinikinei grupei, skausmo intensyvumas [Priedas 4]. Hemoglobino kiekis kraujyje, kaip prognostinis faktorius, buvo nustatomas hospitalizavimo metu ir matuojamas gramais litre [194]. Karnovskio indeksą, apibūdinantį savirūpą, vertino gydytojas reabilitologas. Pagal šį indeksą pacientai suskirstyti į tris grupes: pirma grupė – Karnovskio indeksas 80–100 balų (normalus aktyvumas), antra grupė – 50–70 balų (reikalinga pagalba), trečia grupė – Karnovskio indeksas 0–40 balų (reikalinga slauga) [173]. Lėtinių ligų skaičius buvo nustatytas iš anamnezės duomenų apklausus ligonį, peržiūrėjus medicininę dokumentaciją – ambulatorines korteles ir ligos istorijoje licencijuoto gydytojo terapeuto konsultacijos metu padarytas išvadas. Tiriamųjų priskirtinumą vienai ar kitai ASA klinikinei grupei nustatė licencijuotas gydytojas anesteziologas reanimatologas, įvertinęs laboratorinius, klinikinius tyrimo duomenis, gretutinę patologiją ir jos sunkumą, bendros būklės stabilumą. Išskirtos penkios klinikinės grupės. Pirma – pacientas sąlyginai sveikas, antra – nesudėtinga gretutinė patologija, trečia – sudėtinga gretutinė patologija, būklė stabili, ketvirta – sudėtinga gretutinė patologija, būklė nestabili ir penkta – būklė kraštutinai sunki, tikėtina, kad pacientas neišgyvens 24 valandų. Skausmo intensyvumas nustatomas vizualine skaitine skausmo skale, kuri ne tik matuoja skausmo intensyvumą, bet ir leidžia įvertinti skausmo intensyvumo pokytį nuo “0“ – visai nėra skausmo iki “10“ – nepakeliamas skausmas. Skausmo intensyvumo vertinimui naudojome šias kategorijas:
0 – nėra skausmo
1–3 – silpnas skausmas 4–6 – vidutinis skausmas 7–9 – stiprus skausmas 10 – nepakeliamas skausmas
3.6. Operuotos galūnės funkcijos atkūrimo vertinimo metodika
Operuotos galūnės funkcijos atkūrimo laipsnis vertintas vadovaujantis visuotinai pripažinta Amerikos judėjimo ir atramos aparato navikų draugijos vertinimo sistemos skale (Musculoskeletal Tumor Society System) [51]. Ši vertinimo sistema išversta į lietuvių kalbą. Vertinimo sistema aptarta su darbo vadovu. Pagal šią skalę vertinamas viršutinės ir apatinės galūnių funkcijos atkūrimo pilnavertiškumas po rekonstrukcinių operacijų. Skalėje yra išskiriami trys bendri ir trys specifiniai operuotos galūnės funkciją
apibūdinantys požymiai. Bendriesiems požymiams priskiriamas skausmas, funkcija, emocinis atsakas į taikytą operacinį gydymą. Specifiniams viršutinės galūnės funkcijos vertinimo požymiams priskiriama rankos padėtis, plaštakos vikrumas, gebėjimas pakelti daiktus. Specifiniams apatinės galūnės funkcijos vertinimo požymiams priskiriama atramos priemonių naudojimas, vaikščiojimas, žingsnis. Kiekvienas požymis vertintas nuo 0 iki 5 balų. Tarpinį vertinimą, kurio vertė yra 2 ir 4 balai, pasirenka vertinimą atliekantys gydytojai. Didžiausia galima balų suma 30. Operuotos galūnės funkcijos atkūrimo laipsnis išreiškiamas santykiniu dydžiu, kuris gaunamas apskaičiavus vertinimo metu gautos balų sumos santykį su didžiausia galima balų suma ir šį santykį padauginus iš 100 [5, 6 Priedai].
Vertinimą atliko du nepriklausomai licencijuoti ortopedai traumatologai, kurie nežinojo, kuriai tiriamajai grupei yra priskiriamas tiriamasis ir kokiu metodu yra atlikta fiksacija. Vertintojų nuomonei dėl tiriamojo požymio įvertinimo balais išsiskyrus, buvo pasirenkamas mažesnis balas.
3.6.1. Bendrieji funkcijos atkūrimo vertinimo kriterijai
Skausmas vertintas pagal tai, kokios grupės medikamentai buvo vartojami skausmui malšinti ir kaip tas skausmas lemia galūnės funkciją. Tokiu būdu skausmas vertintas kaip stiprus, kai visiškai apribojama pažeistos galūnės funkcija, o skausmui malšinti nuolat vartojami narkotiniai vaistai nuo skausmo. Vidutinio intensyvumo skausmas, kai funkcijos apribojimas protarpinis, o skausmui malšinti nepastoviai vartojami narkotiniai vaistai ir vidutinio intensyvumo skausmas, kai pažeistos galūnės funkcija neapribojama, o skausmui malšinti vartojami nenarkotiniai vaistai nuo skausmo. Skausmo nebuvimas, kai pažeistos galūnės funkcija yra neapribota ir nevartojami jokie analgetikai.
Skausmo vertinimo kriterijai
Balai Skausmo apibūdinimas Vartojami analgetikai
5 Jokio skausmo Nevartojami analgetikai
4 Tarpinis
Nenarkotinių analgetikų vartojimas nedažniau kaip vieną kartą per tris dienas
3 Vidutinio intensyvumo skausmas Vartojami nenarkotiniai analgetikai 2 Tarpinis
Vartojami nenarkotiniai analgetikai ir retai (nedažniau kaip vieną kartą per savaitę) narkotiniai analgetikai 1 Vidutinio intensyvumo skausmas,
funkcijos apribojimas yra protarpinis
Nepastoviai vartojami narkotiniai analgetikai
Pažeistos galūnės funkcija vertinta atsižvelgiant į kasdieninės veiklos (darbingumo) apribojimus ir jų įtaką ligonio gyvensenai. Visiškas profesinės veiklos apribojimas vertintas kaip visiškas nedarbingumas. Dalinis profesinės veiklos apribojimas vertintas kaip ribotas nedarbingumas, o su poilsiu susijusios veiklos apribojimas vertintas kaip nedidelis darbingumo sutrikimas. Įprastinės veiklos apribojimų nebuvimas vertintas kaip nesutrikusi įprastinė veikla.
Funkcijos vertinimo kriterijai
Balai Funkcijos apribojimas Darbingumo sutrikimas
5 Jokių apribojimų Nesutrikęs darbingumas
4 Tarpinis Nežymus darbingumo apribojimas
3 Su poilsiu susijusios veiklos apribojimas Nedidelis darbingumo sutrikimas
2 Tarpinis Ribotas darbingumas didžiąją paros
dalį
1 Dalinis profesinės veiklos apribojimas Nuolat ribotas darbingumas 0 Visiškas profesinės veiklos apribojimas Visiškas nedarbingumas
Emocinis atsakas į taikytą operacinį gydymą vertintas pagal ligonio emocinę reakciją į pooperacinius operuotos galūnės funkcijos atsistatymo rezultatus [7 Priedas].
Emocinio atsako į taikytą gydymą vertinimo kriterijai
Balai Reakcija į gydymą Požiūris į taikytą gydymą
5 Entuziastinga Esu labai patenkintas taikytu operaciniu gydymu ir tokį gydymą rekomenduočiau kitiems.
4 Tarpinė Esu patenkintas taikytu operaciniu gydymu ir sutikčiau operuotis dar kartą.
3 Patenkinta Esu vidutiniškai patenkintas taikytu operaciniu gydymu ir sutikčiau operuotis dar kartą.
2 Tarpinė Pritariu taikytam operaciniam gydymui ir sutikčiau operuotis dar kartą. 1 Pritarianti reakcija Pritariu taikytam operaciniam gydymui, bet operuotis dar
kartą nesutikčiau, jeigu būtų kitas pasirinkimas.
0 Nepatenkinama reakcija Nepatenkintas taikytu operaciniu gydymu ir operuotis dar kartą nesutikčiau.
3.6.2. Specifiniai apatinės galūnės funkcijos atsistatymo vertinimo kriterijai
Atrama. Vertinta atramos priemonių, kompensuojančių operuotos galūnės nestabilumą ar silpnumą, naudojimas vaikščiojimo ar stovėjimo metu, atramos priemonių rūšys ir naudojimo dažnis. Žemiausias įvertinimas buvo nustatomas, kai vaikščiojant ar stovint naudojami du ramentai arba dvi
