POMENOPAUZINIO AMŽIAUS MOTERŲ APATINIO ŽANDIKAULIO IR KULNAKAULIO KAULŲ MINERALŲ TANKIŲ PALYGINAMOJI ANALIZĖ

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Eglė Jagelavičienė

POMENOPAUZINIO AMŽIAUS MOTERŲ

APATINIO ŽANDIKAULIO IR

KULNAKAULIO KAULŲ MINERALŲ

TANKIŲ PALYGINAMOJI ANALIZĖ

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, odontologija (08 B)

Disertacija rengta 2005–2010 metais Kauno medicinos universiteto Dantų ir burnos ligų klinikoje.

Mokslinis vadovas:

Prof. habil. dr. Ričardas Kubilius (Kauno medicinos universitetas, bio-medicinos mokslai, odontologija – 08 B)

Konsultantas:

Dr. Aurelija Krasauskienė (Kauno medicinos universitetas, biomedi-cinos mokslai, medicina – 07 B)

PAGRINDINĖS SANTRUMPOS

KK – kulnakaulis

KMT – kaulų mineralų tankis KMM – kaulų mineralų masė AKM – akytoji kaulinė medžiaga TKM – tankioji kaulinė medžiaga OP – osteoporozė

DXA – dvisrautė rentgeno absorbciometrija QUS – kiekybinė ultragarsinė densitometrija

DXL – dvigubos energijos rentgeno ir lazerio osteodensitometrija PAL – priedančio audinių ligos

CT – kiekybinė kompiuterinė tomografija PI – priedančio audinių indeksas pagal Russell MI – smakro angos indeksas

PMI – apatinio žandikaulio panoraminis indeksas

MCI – apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos indeksas pagal Klemetti

AŽPI – apatinio žandikaulio kaulinio audinio rezorbcijos indeksas (AB/MB santykis)

TKM OT – apatinio žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos optinis tankis

AKM OT – apatinio žandikaulio akytosios kaulinės medžiagos optinis tankis

AB – apatinio žandikaulio kūno aukštis nuo alveolinės dalies viršutinio krašto iki pamato apatinio krašto

MB – aukštis nuo apatinio žandikaulio smakro angos centro iki pamato apatinio krašto

C – pamato tankiosios kaulinės medžiagos storis PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

SN – standartinis nuokrypis PI – pasikliautinumo intervalas

ROC kreivė – (angl. Receiver Operating Characteritic) kreivė CV – variacijos koeficientas

p – reikšmingumo lygmuo r – koreliacijos koeficientas

TURINYS

Įvadas ... 6

1. Literatūros apžvalga... 11

1.1. Osteoporozė – kaulų mineralų tankio pokyčio pasekmė ... 11

1.1.1. Osteoporozės vystymosi priežastys ... 13

1.2. Apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankis, jo ryšys su bendruoju skeleto kaulų mineralų tankiu ... 14

1.2.1. Kaulų mineralų tankio įtaka priedančio audinių būklei ... 17

1.3. Dantų skaičiaus priklausomybė nuo bendrojo kaulų mineralų tankio ... 19

1.4. Kulnakaulio kaulų mineralų tankis. Ryšys su skeleto kaulų mineralų tankiu... 21

1.5. Amžiaus įtaka kaulų mineralų tankiui ... 22

1.6. Kaulų mineralų tankio tyrimo metodai ... 24

1.6.1. Bendrieji skeleto kaulų mineralų tankio nustatymo būdai... 24

1.6.2. Panoraminė radiografija... 26

1.6.2.1 Radiomorfometriniai apatinio žandikaulio indeksai ... 28

1.6.2.2 Apatinio žandikaulio optinio tankio (densitometrinis) tyrimas ... 30

1.6.3. Periferinė osteodensitometrija. DXL Calscan... 30

2. Tyrimo medžiaga ir metodai ... 33

2.1. Tiriamų asmenų supažindinimas su tyrimo metodais ir sutikimo gavimas ... 33

2.2. Tiriamųjų apklausa ir klausimyno pildymas... 34

2.3. Klinikinis burnos tyrimas... 34

2.3.1. Priedančio audinių indekso pagal Russell nustatymas... 34

2.3.2. Dantų skaičiaus ir paslankumo laipsnio nustatymas... 35

2.4. Panoraminis radiografinis tyrimas ... 35

2.4.1. Radiomorfometriniai matavimai ir morfologinė tankiosios kaulinės medžiagos analizė... 36

2.4.2. Optinio tankio tyrimas ... 39

2.5. Kulnakaulio kaulų mineralų tankio tyrimas... 42

2.6. Apatinių žandikaulių morfometriniai tyrimai (in vitro)... 43

2.6.1. Apatinių žandikaulių prieanginio paviršiaus linijiniai morfometriniai matavimai (in vitro) ... 43

2.6.2. Apatinių žandikaulių panoraminis radiografinis tyrimas (in vitro) ... 44

2.6.3. Apatinių žandikaulių kiekybinių kompiuterinių tomogramų rekonstruotų fragmentų tyrimas (in vitro)... 46

2.6.4. Apatinių žandikaulių pjūvių fragmentų morfometrinis tyrimas (in

vitro)...47

2.7. Statistinė duomenų analizė...48

3. Tyrimo rezultatai...49

3.1. Apklausos rezultatai ir bendra klinikinė tiriamųjų charakteristika. ..49

3.2. Kulnakaulio kaulų mineralų tankio tyrimas ...50

3.3. Pomenopauziniam periodui turinčių įtakos faktorių analizė...53

3.4. Klinikinio burnos tyrimo rezultatai...54

3.5. Dantų skaičiaus tyrimas ...56

3.6. Apatinio žandikaulio linijinė morfometrinė analizė...59

3.6.1. Apatinio žandikaulio smakro angos (MI) ir panoraminio (PMI) indeksų analizė ...62

3.7. Apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos indekso (MCI) pagal Klemetti analizė...66

3.8. Apatinio žandikaulio kaulinio audinio rezorbcijos indeksas (AŽPI)...70

3.9. Apatinio žandikaulio densitometrinio tyrimo analizė ...70

3.10. Apatinių žandikaulių tyrimo linijinė morfometrinė analizė (in vitro) ...72

4. Tyrimo rezultatų aptarimas ...74

Išvados...89

Klinikinės rekomendacijos...90

Bibliografijos sąrašas ...91

Publikacijos ...111

ĮVADAS

Visuomenės senėjimas, lydimas lėtinių ligų, yra viena iš svarbiausių XXI amžiaus problemų, todėl būtina tirti veiksnius, padedančius atitolinti jas [9]. Osteoporozė yra lėtinė liga, kuri plinta skeleto kauliniame audinyje. Ja suserga nemaža dalis vyresnio amžiaus žmonių, ypač pomenopauzinio amžiaus moterų. Dėl osteoporozės per metus pasaulyje įvyksta 2,5 mln. kaulų lūžių. Prognozuojama, jog šie skaičiai turi tendenciją didėti. Lietuvoje osteoporoze serga apie 250000 žmonių.

Žandikaulių kaulinis audinys yra skeleto kaulinės struktūros dalis. Vyresnio amžiaus individams yra būdinga žandikaulių kaulinio audinio rezorbcija, morfologiniai ir dimensiniai tankiosios kaulinės medžiagos pakitimai. Paskutinių dešimtmečių moksliniai tyrimai įrodė, kad tarp apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio, bendro žandikaulio kūno aukščio, dantų skaičiaus ir bendrojo skeleto kaulų mineralų tankio pokyčių egzistuoja ryšys, kurį vieni autoriai apibūdina kaip ypač tvirtą [25, 171], kiti – mažiau patikimą [142, 165]. Kadangi apatinis žandikaulis yra vienas iš skeleto kaulų, tai vystantis bendriesiems kaulų mineralų tankio pokyčiams, jie turėtų būti nustatyti ir šiame funkciškai aktyviame kaule. Ar galima tai vertinti kaip dėsnį? Skeleto kaulai yra skirtingos anatominės struktūros dėl nevienodai pasiskirsčiusio tankiosios ir akytosios kaulinės medžiagos kiekio. Be to, kaulų mineralų tankio mažėjimas skirtinguose kauluose įvairiais gyvenimo periodais veikiamas įvairių faktorių vyksta nevienodu greičiu. Egzistuoja tiriamų populiacijų skirtumai, nes skiriasi jų gyvenamos teritorijos geografinė padėtis, gyvenimo būdas, mitybos, fizinio aktyvumo ypatumai, išsilavinimas. Išvardytų veiksnių visuma turi įtakos kauluose vykstantiems metaboliniams procesams.

Apatinio žandikaulio kaulinio audinio pakitimai ir skeleto osteoporozė turi daug bendrų rizikos faktorių: amžių, menopauzę, rasę, genetines prie-žastis, rūkymą, kalcio ir vaistų vartojimą, šeiminę ligos anamnezę. Lite-ratūros šaltiniai skelbia apie apatinio žandikaulio panoraminius radiogra-finius tyrimus, pagal kuriuos galima apskaičiuoti apatinio žandikaulio radiomorfometrinius indeksus, apibūdinančius jo kaulų mineralų tankį bei įvairių skeleto kaulų mineralų tankio lyginimus [21, 47, 54, 144]. Dažniausiai lyginami apatinio žandikaulio ir stuburo juosmeninės dalies kaulų, šlaunikaulio DXA, kulnakaulio ultragarsinio, riešo osteodensi-tometrijos tyrimų duomenys. Kartais skirtingų populiacijų rezultatai būna prieštaringi.

Dauguma vyresnio amžiaus žmonių į gydytojus odontologus kreipiasi dėl priedančio audinių ligų. Jiems atliekamas panoraminis radiografinis tyrimas,

pagal kurį įvertinama priedančio audinių būklė, žandikaulio alveolinės dalies kaulo aukštis, dantų skaičius. Tačiau ne mažiau svarbu žinoti, koks panoraminėje radiogramoje aptiktas apatinio žandikaulio kaulinio audinio pokytis rodo bendrą kaulinės sistemos osteopeniją ar leidžia įtarti osteoporozę. Gydytojai klinicistai atkreipė dėmesį į gydytojų odontologų atliekamus panoraminius radiografinius tyrimus ir pagal juos nustatytus radiomorfometrinius indeksus (MCI, MI, PMI) kaip į diagnostinius kriterijus, padedančius atrinkti vyresnio amžiaus pacientus, kuriems reikia tirti kaulų mineralų tankį [239]. Tokie klinikiniai tyrimai yra ypač išplėtoti Japonijoje. Japonų mokslininkų duomenys rodo, kad kai kuriose klinikose tiriant apatinio žandikaulio tankiąją kaulinę medžiagą 95 proc. pacienčių buvo diagnozuotas bendrojo skeleto kaulų mineralų tankio sumažėjimas [232]. Lietuvoje tokios kaulų mineralų tankio tyrimo metodikos nenaudojamos, tačiau gydytojų odontologų ir klinicistų bendrojo kaulų mineralų tankio sumažėjimo diagnozavimas ir gydymas duotų gerų rezultatų.

Mokslininkai prognozuoja, kad gydytojai odontologai, tirdami panoraminių radiogramų vaizdus, galės prognozuoti priedančio audinių ligas ir osteoporoze sergančių žmonių dantų netekimo rizikos laipsnį.

Dažnas panoraminių radiografinių tyrimų naudojimas odontologijos praktikoje paskatino pradėti tirti apatinį žandikaulį, o neseniai sukurtas periferinis osteodensitometras DXL – kulnakaulį. Tokiais tyrimo metodais iki šiol nenustatytos galimos sąsajos tarp kaulinio audinio pokyčių šiuose funkciškai aktyviuose kauluose taip, kad būtų galima viename ar kitame iš jų laiku pastebėti kaulų mineralų tankio sumažėjimą. Nors šių kaulų anatominė struktūra yra skirtinga (apatiniame žandikaulyje vyrauja tankioji, kulnakaulyje – akytoji kaulinė medžiaga), dėl nuolatinio krūvio kaulai išsaugo kaulinio audinio tvirtumą. Tačiau kai kurie rizikos faktoriai, pavyzdžiui, su amžiumi, menopauze susiję veiksniai, suformuoja sąlygas netolygiai kaulinei rezorbcijai vystytis šiuose kauluose.

Kaulų mineralų tankiui tirti pasirinkta apatinio žandikaulio panoraminė radiografija – pigus, informatyvus ir dažniausiai naudojamas dantų ir žandikaulių sistemos tyrimas. Kulnakaulio kaulų mineralų tankiui – DXL Calscan – dvigubos energijos rentgeno ir lazerio osteodensitometras, skirtas tik kulnakaulio kaulų mineralų tankiui matuoti. Diagnostiniams tyrimams šis prietaisas buvo aprobuotas 2004 metais NOS [24]. Rentgeno ir lazerio kombinacija kaulų mineralų tankį išmatuoja nepriklausomai nuo minkštųjų audinių kiekio, nevertina papildomų kalcifikacijos židinių, kurie gali pasitaikyti tiriant stuburą ir šlaunikaulį (osteochondrozė, diskozė, osteo-artrozė, kalcifikuotos kraujagyslės). Prietaisas yra kilnojamas, patogus naudoti pirminiuose sveikatos centruose. Tyrimo pranašumai – pigus,

lyginant su DXA tyrimais, patogi matuojamos srities topografija, nereikalingas specialus paciento paruošimas prieš tyrimą. Literatūros šaltiniai nurodo gerus šiuo metodu išmatuoto kulnakaulio ir DXA tirto stuburo bei šlaunikaulio kaulų mineralų tankių palyginimo rezultatus [138, 236]. Apie DXL atliktus kulnakaulio kaulų mineralų tankio tyrimus ir jų ryšį su apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio tyrimais (panoraminiais radiomorfometriniais indeksais) mokslinės literatūros šaltininiuose duomenų nėra.

Papildytos žinios apie žandikaulių kaulų mineralų tankį gydytojams odontologams padės vadovautis mūsų populiacijai būdingais diagnostiniais žandikaulių kaulų mineralų tankio kriterijais analizuojant panoraminių radiogramų vaizdus ir tai taikyti periodontologijoje, dantų implantologijoje, žandikaulių chirurgijoje. Gydytojas odontologas galės laiku nusiųsti pacientus bendrosios praktikos gydytojams ar specialistams konsultuoti ir dalyvauti įgyvendinant osteoporozės profilaktikos projektus.

Darbo tikslas

Panoraminės radiografijos metodu ištirti apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankį, jo įtaką išlikusių dantų skaičiui, bendram apatinio žandi-kaulio kūno aukščiui ir nustatyti ryšį tarp apatinio žandižandi-kaulio panoraminių radiomorfometrinių indeksų ir kulnakaulio kaulų mineralų tankio pome-nopauzinio amžiaus moterims.

Darbo uždaviniai

1. Ištirti ryšį tarp apatinio žandikaulio panoraminių radiomorfometrinių indeksų, rodančių apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankį, apatinio žan-dikaulio panoraminėse radiogramose išmatuoto optinio tankio ir kulnakaulio kaulų mineralų tankio.

2. Pagal apatinio žandikaulio panoraminius radiomorfometrinius indek-sus ir densitometrinį tyrimą apskaičiuoti apatinio žandikaulio kaulų mine-ralų tankį, nustatyti jo ryšį su išlikusių dantų skaičiumi, bendru apatinio žandikaulio kūno aukščiu, įvertinti panoraminių radiomorfometrinių indeksų diagnostinį efektyvumą.

3. Įvertinti apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio pokyčių įtaką priedančio audiniams.

4. Nustatyti kulnakaulio (bendro skeleto) kaulų mineralų tankio sąsajas su išlikusių dantų skaičiumi ir bendru apatinio žandikaulio kūno aukščiu.

5. Nustatyti amžiaus ir pomenopauzinio periodo įtaką kulnakaulio ir apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankiui, bendram apatinio žandikaulio kūno aukščiui, išlikusių dantų skaičiui.

6. Atlikti apatinių žandikaulių tankiosios kaulinės medžiagos morfo-metrinę analizę in vitro ir įvertinti panoraminio radiografinio tyrimo pati-kimumą tiriant pamato tankiąją kaulinę medžiagą.

Mokslinio darbo naujumas

Atlikta lyginamoji dviejų didelį funkcinį aktyvumą turinčių kaulų – apatinio žandikaulio ir kulnakaulio – kaulų mineralų tankių analizė, tarp šių kaulų nustatytas bendrojo skeleto dalių kaulų mineralų tankio ryšys bei jo įtaka apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos morfo-metriniams pokyčiams, išlikusių dantų skaičiui, bendram apatinio žandi-kaulio kūno aukščiui.

Skirtingais tyrimo metodais (in vitro) išanalizuota apatinio žandikaulio pamato tankioji kaulinė medžiaga, įvertintas apatinio žandikaulio pamato tankiosios ir akytosios kaulinių medžiagų santykis ir nustatyta galimos apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos matavimų ribos panoraminių radiogramų vaizduose, apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos storio pokyčiai pagal panoraminio radiografo didinimo koeficientą ties smakro anga (in vitro).

Apatinio žandikaulio panoraminiai radiomorfometriniai indeksai ir optinis tankis išanalizuoti skaitmenizuotuose panoraminiuose radiografi-niuose vaizduose naudojant kompiuterines programas.

Darbo praktinė reikšmė

Atlikus tyrimą galima įvertinti panoraminių radiomorfometrinių indeksų diagnostinį efektyvumą, nustačius apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankį, pagrįsti šių indeksų reikšmę ir naudojimo galimybes. Gydytojams odontologams tai yra praktinė rekomendacija bei atrankos kriterijus, kaip pagal apatinio žandikaulio panoraminių radiogramų vaizdus diagnozuoti žandikaulių kaulų mineralų tankio sumažėjimą ir sudaryti sąlygas laiku nusiųsti pacientą kaulų mineralų tankiui tirti ir osteoporozei gydyti.

Panoraminiai radiomorfometrinai indeksai ir pagal juos apskaičiuotas apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankis leis planuoti odontologinį gydymą bei jo rezultatus ir pagerinti periodontologijos, burnos chirurgijos bei dantų implantologijos prognostinius rodiklius.

Osteoporoziniai procesai, nustatyti tiriant kulnakaulio kaulų mineralų tankį, turi sąsają su apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankiu. Šie rezul-tatai papildė žinias apie bendrus skeleto kauliniame audinyje vykstančius metabolinius procesus, yra praktiški ir reikšmingi bendram klinikiniam osteoporozės gydymui.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Osteoporozė – kaulų mineralų tankio pokyčio pasekmė Osteoporozė – lėtinė progresuojanti kaulų mineralų kiekio ir kaulinės medžiagos redukcija, dėl kurios sumažėja kaulų masė, pakinta kaulų mikroarchitektūra. Ši metabolinė kaulų liga, labai paplitusi pasaulyje. JAV Nacionalinis artrito ir odos ligų institutas paskelbė, kad 2000 metais JAV osteoporoze sergančiųjų skaičius siekė 20 milijonų [191]. Tyrimų duomenimis, viena iš dviejų moterų ir vienas iš šešių vyrų iki 90 metų patyrė su osteoporoze susijusių kaulų lūžių, tarp kurių atitinkamai 12 ir 20 proc. letalių komplikacijų [127]. Nuo penkiasdešimtųjų moterų gyvenimo metų rizika mirti nuo šlaunikaulio kaklelio lūžio siekia 2,8 proc. [8]. Dėl prarasto savarankiško gyvenimo būdo, gydymo išlaidų, letalių komplikacijų vyresnio amžiaus žmonėms osteoporoziniai lūžiai yra aktuali šiuolaikinė problema.

Kaulinis audinys kinta, jame nuolat vyksta irimo (rezorbcijos) ir atsinaujinimo (regeneracijos) procesai – remodeliacija. Dėl remodeliacijos nesikaupia senas kaulinis audinys ir formuojasi kaulo adaptacija kintančioms skeletą veikiančioms mechaninėms jėgoms. Kaulinio audinio irimo ir atsinaujinimo procesai priklauso nuo medžiagų apykaitos, nes vyksta nuolatiniai mineralinių medžiagų pasikeitimai tarp kaulinio audinio ir kraujo plazmos [193].

Skeleto kaulinis audinys visiškai atsinaujina per 10 metų. 80 proc. jo sudaro tankioji kaulinė medžiaga. Sritys, kuriose daugiau akytosios kaulinės medžiagos, yra palankios osteoporozei vystytis, nes joms būdingas didesnis metabolinis aktyvumas nei tankiajai kaulinei medžiagai, o taip pat šios sritys greičiau gali būti pažeistos fizikinių, cheminių faktorių [150, 176]. Įtakos turi didelis akytosios kaulinės medžiagos paviršiaus ploto/tūrio santykis [160, 252]. Stephan Grampp pažymi, kad pastovaus mechaninio apkrovimo neveikiamoje akytoje kaulinėje medžiagoje vyksta spartesnė deminera-lizacija [73].

Kaulo tvirtumui įtakos turi kaulinio audinio savybės (apie 30 proc.) ir kaulų mineralizacija (apie 70 proc.). Pastarąją galima įvertinti išmatavus kaulų mineralų tankį – osteoporozės diagnostinį kriterijų. Išmatuotas kaulų mineralų tankis yra lyginamas su standartine kaulų mineralų tankio norma, apskaičiuojami T ir Z lygmenys. T lygmuo – tai tiriamo asmens kaulų mineralų tankio nuokrypis, apskaičiuotas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų kaulų mineralų tankio vidurkio. Z lygmuo – tiriamojo kaulų mineralų tankio nuokrypis,

išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo to paties amžiaus ir lyties asmenų kaulų mineralų tankio vidurkio. Osteoporozei diagnozuoti taikomas T lygmuo. Kaulų mineralų tankis išreiškiamas matavimo vienetais g/cm² arba g/cm³.

Vyrų skeleto sandara masyvesnė, o vykstantys kaulų masės pokyčiai lėtesni. Moterų normalios kaulų mineralų tankio reikšmės yra mažesnės nei vyrų. Vidmantas Alekna ir Marija Tamulaitienė nustatė, kad Lietuvoje didžiausią vidutinį kaulų mineralų tankį turi sveikos 20–39 metų moterys [8].

Kaulų mineralų tankio mažėjimas ir osteoporozinio proceso vystymasis būdingesnis pomenopauzinio amžiaus moterims negu kitiems pacientams [197]. Massimo Varenna nurodo, kad šiame amžiuje įtakos turi ir socio-ekonominė padėtis [241]. Ypač progresyvus kaulo destrukcijos laikotarpis – penktais–dešimtais metais po menopauzės dėl estrogenų sumažėjimo, citokinų padaugėjimo. Kauliniame audinyje suaktyvėja osteoklastai, kaulinės rezorbcijos eiga greitėja, kaulas tampa trapus ir greičiau lūžta [7, 96, 115, 240]. Masako Ito tyrė ir nustatė, kad estrogenų pokyčiai ypač veikia akytąją kaulinę medžiagą [96]. Todėl per gyvenimą moterys netenka 1/2 akytosios ir 1/3 tankiosios kaulinių medžiagų masės. Per pirmuosius penkerius–septynerius pomenopauzinio laikotarpio metus kaulų masės praradimas gali siekti iki 20 proc. (apie 2–3 proc. akytosios kaulinės medžiagos ir 1–2 proc. tankiosios kaulinės medžiagos) [72, 114]. Vėliau procesas vystosi lėčiau, o praėjus dešimčiai metų po menopauzės stabi-lizuojasi [217].

To paties amžiaus žmonės, turintys panašią kaulinę masę, gali turėti skirtingus dinaminius procesus kauluose: jei kaulų mineralų tankis yra didelis, bet būdinga sparti kaulinio audinio rezorbcija, tai ir kaulo funkcijos sutrikimų rizika ateityje bus didesnė nei tų žmonių, kurių mažesnė kaulų masė, bet kaulinė rezorbcija vyksta lėčiau [150]. Dėl didelio akytosios kaulinės medžiagos kiekio stuburo kaulams būdingas ypač greitas kaulų masės mažėjimas [8, 151]. Tačiau osteoporozė vystosi ir tuose skeleto kauluose, kuriuose tankiosios ir akytosios kaulinių medžiagų yra po lygiai, pvz., šlaunikaulio kakle [78] arba kauluose, kuriuose yra daugiau tankiosios kaulinės medžiagos, pvz., apatiniame žandikaulyje. Skirtingos anatominės struktūros kaulai yra nagrinėjami šiame darbe.

1.1.1. Osteoporozės vystymosi priežastys

80 proc. informacijos apie kaulinį audinį yra užkoduota individo ge-netinėje struktūroje, todėl galima teigti, kad kaulų masę nulemia genetinės priežastys [173, 262].

Osteoporozei vystytis įtakos turi rizikos veiksniai: per mažas arba per didelis fizinis aktyvumas (lūžiai ir kritimo rizika priklauso nuo raumenų jėgos), maža kūno masė, estrogenų trūkumas (ankstyva menopauzė dėl histerektomijų, ovariektomijų, ilgalaikė amenorėja), rūkymas (rūkančiųjų organizme susidaro rūgštys, kurias neutralizuoja iš kaulų pasisavintas kalcis, rūkančioms moterims menopauzė gali prasidėti penkeriais metais anksčiau, nes nikotinas trukdo gamintis estrogenams, slopina osteoblastų aktyvumą, o susikaupęs kadmis ardo kaulinį audinį), nesaikingas alkoholinių gėrimų, kofeino vartojimas, prasta mityba, kalcio (kai jauno žmogaus mityboje trūksta kalcio, kaulų masė gali sumažėti 5–10 proc.), vitaminų K, D (padeda pasisavinti kalcį), C, B grupės stygius, ilgai vartoti kai kurie medikamentai (gliukokortikoidai, kortikosteroidai, imunodepresantai, vaistai nuo traukulių, kai kurie antacidiniai preparatai, skydliaukės hormonai, antikoaguliantai ir kt.), ligos (endokrininės sistemos, reumatinis artritas, inkstų, virškinamojo trakto sistemos) [1, 7, 15, 84, 113, 150, 188]. Kaulinio audinio formavimuisi ir rezorbcijai turi įtakos prostaglandinai, augimo faktoriai, interleukinai, naviko nekrozės faktorius. Mineralinių medžiagų metabolizmą gali sutrikdyti vitamino D receptoriaus geno mutacija [219]. Asta Baranauskaitė ir Asta Savickienė pažymi, kad nė vieno iš paminėtų veiksnių negali kompensuoti kitų veiksnių dominavimas [15].

Du moksliniais tyrimais pagrįsti veiksniai, susiję su osteoporoze, – lytis (apie 5 kartus liga dažniau pasireiškia moterims nei vyrams) ir etninė grupė (juodaodžių kaulų mineralų tankio vidurkis 8–12 proc. didesnis už baltaodžių) [191, 198, 238]. Kai kurie mokslininkai neišvengiamais rizikos veiksniais laiko vyresnį amžių, silpnaprotystę [5, 6, 72, 127]. Kaulų mine-ralų tankiui įtakos turi skirtingos geografinės klimatinės juostos (daugiau saulėtos arba mažiau) ir skirtingi jose gyvenančių populiacijų mitybos, judėjimo įpročiai. Pavyzdžiui, Dimitrios Hadjidakis tyrė skirtingo amžiaus graikių šlaunikaulio kaklo kaulų mineralų tankį ir lygino su japonių. Buvo nustatyta, kad graikių kaulų mineralų tankio vertės yra aukštesnės už japonių [78].

1.2. Apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankis, jo ryšys su bendruoju skeleto kaulų mineralų tankiu

Pasak Bognos Drozdowskos ir Wojciech Pluskiewicz, kaip ir kitų skeleto kaulų, apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankis nuolat mažėja, o pomeno-pauziniu laikotarpiu net sparčiau nei kitų kaulų [52]. Apatinis žandikaulis yra funkciškai aktyvus kaulas, nes jį veikia kramtymo raumenų jėgos. Dėl dantų skaičiaus sumažėjimo pakitusi apatinio žandikaulio funkcinė apkrova lemia jo kaulinės masės mažėjimą [156]. Plonėja žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos sluoksnis, kaulinio audinio redukcija vystosi sparčiai, bet per metus neviršija 2 proc. ir yra panaši į tų kaulų, kurių sudėtyje daug tankiosios kaulinės medžiagos.

Apatinis žandikaulis sudarytas iš tankiosios (80 proc.) ir akytosios (20 proc.) kaulinių medžiagų. Skirtingas šių medžiagų kiekis bei santykis įvairiose žandikaulio zonose lemia jo formą [68, 147]. Tankiosios kaulinės medžiagos išorinė ir vidinė plokštelės, artėdamos viena prie kitos, sudaro iškilią alveolinę kaulinę keterą – apatinio žandikaulio alveolinę dalį, kurios sudėtyje akytosios kaulinės medžiagos yra mažai.

Skirtingose zonose bedančiai ir dantis turintys apatiniai žandikauliai turi nevienodą tankiosios kaulinės medžiagos sluoksnio storį: alveolinės dalies prieanginėje pusėje tankiosios kaulinės medžiagos sluoksnis yra gerokai plonesnis, o liežuvinėje – storesnis [68, 117, 147]. Dantims dar esant apatiniuose žandikauliuose tankiosios kaulinės medžiagos daugiau yra priekinėje kūno dalyje, mažiau – šakoje. Bedančio apatinio žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos plokštelė daugelyje vietų yra plonesnė, išskyrus priekinę kūno dalį, pamatą, kampo sritį, sąnarinės ataugos vidinę pusę. Ploniausias sluoksnis yra šakoje (1,4–2,0 mm), o storiausias – priekinėje apatinio žandikaulio kūno dalyje (2,8–3,4 mm) [209]. Dėl anatominės struktūros, kraujotakos ypatybių, skirtingos sklerozinio proceso eigos [178], storo tankiosios kaulinės medžiagos sluoksnio, ryškesnių kau-linės medžiagos pokyčių [72] tiriamas ne viršutinio, o apatinio žandikaulio kaulinis audinys. Įrodyta, kad viršutinio žandikaulio kaulinei masei paciento amžius ir lytis įtakos neturi [84].

Apatinių žandikaulių kaulų mineralų tankio tyrimai atliekami ten, kur gali pasireikšti kaulų mineralų tankio sumažėjimas: 1) tankiojoje kaulinėje medžiagoje (ne tik pamato); 2) akytojoje kaulinėje medžiagoje; 3) apatinio žandikaulio alveolinėje dalyje (rezorbcija dar gali vykti dėl priedančio audinių uždegimo bei pašalintų dantų).

Histomorfometrinių ir mikroradiografinių studijų duomenimis, apatinio žandikaulio kaulinio audinio pokyčiai vyksta ir akytojoje, ir tankiojoje

kaulinėse medžiagose. Kaulų mineralų tankis nustatomas pagal apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos sluoksnio storį ir vien-tisumą – svarbius osteoporozės požymius [262].

Buvo atlikta nemažai skirtingų kaulų (stuburo slankstelių, stipinkaulio, riešo, šlaunikaulio) ir apatinio žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos kaulų mineralų tankio palyginimo studijų. Siūlyta atkreipti dėmesį į sisteminius veiksnius, lemiančius bendro osteoporozinio proceso plėtrą bei jų santykį su vietiniais rizikos veiksniais, galinčiais daryti įtaką apatinio žandikaulio alveolinės dalies kaulinio audinio rezorbcijai [80].

1960 metais tyrėjai Groen, Duyvensz, Halsted kėlė hipotezę, kad apatinio žandikaulio alveolinės dalies kauliniame audinyje, o ne kituose skeleto kauluose, gali pasireikšti pirmieji sisteminiai kaulų mineralų tankio pokyčiai. Autoriai manė, kad stuburo slanksteliai ir apatinis žandikaulis turi panašų raumenų pritvirtinimą, todėl lygino šių kaulų radiografinius vaizdus ir įrodinėjo, kad alveolinės dalies tyrimas panoraminėse radiogramose galėtų padėti nustatyti sisteminę skeleto kaulų osteoporozę [76]. Jie pasiūlė terminą „alveolinė osteoporozė“. Manzke [154] pritarė šiai hipotezei sutikdamas, kad sisteminis kaulų rezorbcijos ir depozicijos proceso sutrikimas anksčiau nei kitur gali vystytis žandikaulio alveolinėje dalyje.

Hendricson ir Wallenius [83], Rosenquist [202], Dyer ir Ball [50], Patricia J. Kribbs [130–134], Klemetti [121–123], Nina von Wowern [255], Akira Taguchi [226], Mohammed [166] teigia, kad apatinio žandikaulio kaulų mineralų kiekis reikšmingai susijęs su bendra skeleto osteoporoze. Anne M. Bollen [25] papildo, kad osteoporoze sergančių ir lūžius patyrusių asmenų yra padidėjusi žandikaulių kaulinio audinio rezorbcija ir išplonėjęs apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos sluoksnis. Esa Klemetti nustatė, kad apatinio žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos būklei įtakos turi bendras skeleto mineralų kiekis ir bendrinės patologijos, sukeliančios generalizuotą kaulinio audinio rezorbciją [120].

Tačiau Law [142], Mohajery [165] tokio ryšio nepatvirtino. Gauti prieš-taringi tyrimų rezultatai yra reikšmingi dėl tiriamų populiacijų skirtumų.

Bendri skeleto kaulų osteoporozės vystymosi rizikos veiksniai (kalcio ir vitamino D trūkumas, nevisavertė mityba, hormonų, alkoholinių gėrimų vartojimas, cukrinis diabetas, hipertiroidizmas, rūkymas) gali turėti įtakos žandikaulių kaulų mineralų tankio pokyčiams atsirasti [7, 72, 84, 127]. Hormoninių priežasčių sukeltus apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio pokyčius tyrė Tetsuji Okuda [181], Yamashiro ir Takano–Yamamoto [101], Tanaka [233], Fujita [67], Mundy [170], Haimov–Kochman [80], Yamada [100].

Apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio tyrimuose akytoji kaulinė medžiaga yra retai tiriama. Von Wowern ir Stoltze įrodė, kad akytoji

kaulinė medžiaga kinta individualiai, nepriklausomai nuo individo amžiaus [246]. Net jei ir nėra išplitusi osteoporozė, įvykus apatinio žandikaulio (taip pat bedančio žandikaulio) kaulinės medžiagos rezorbcijai, akytosios kau-linės medžiagos kaulų mineralų tankį išmatuoti yra sunku [119, 133], nes akytoji kaulinė medžiaga tampa nehomogeniška. Kiekybinės kompiuterinės tomografijos tyrimo metodu Klemetti ištyrė apatinio žandikaulio akytosios kaulinės medžiagos pakitimus ir nepatvirtino jų ryšio su stuburo juos-meninės dalies bei šlaunikaulio kaklo kaulų mineralų tankiu [119].

1992 metais JAV Nacionalinis sveikatos institutas rekomendavo išstu-dijuoti skirtingų populiacijų skeleto kaulų osteoporozės ir žandikaulių kaulinio audinio rezorbcijos ryšį [159].

Osteoporozės ryšį su ryškia apatinio žandikaulio alveolinės dalies kaulinio audinio rezorbcija nustatė Von Wowern ir Kollerup [254], Hirai [85]. Tačiau Elders [57], Klemetti [118, 119] teigia, kad ryšys nesieja alveolinės dalies aukščio su bendru skeleto kaulų mineralų tankiu (stuburo juosmeninės dalies, šlaunikaulio). Von Wowern įrodė, kad apatinio žandikaulio alveolinės dalies rezorbcija priklauso nuo individo amžiaus [252]. Teiginys tinka tik moterims, nes po menopauzės alveolinės dalies redukcija vyksta sparčiau ir dažnai yra susijusi su bendrąja skeleto osteoporoze [92, 140], kuri pradinėje alveolinės kaulinės rezorbcijos fazėje veikia rezorbcijos greitį ir žandikaulio kaulų mineralų tankį [120, 133, 253]. Rosenquist [202] nurodo bendrą lokalių alveolinės ataugos kaulinės rezorbcijos priežasčių ir sisteminių elementų įtaką, Ortman [182] ir Woefel [269] – kaulo struktūros originalumo, Sassouni [206], Di Pietro ir Moergeli [49], Von Wowern [248, 249] – raumenų funkcijos, Jowsey [111] – mitybos, Ortman – dantų ekstrakcijos priežasčių svarbą [182].

Panoraminių radiogramų analizė mokslininkams leido daryti prielaidas, kad bedančio apatinio žandikaulio alveolinės dalies kaulinė atrofija gali būti net keturis kartus didesnė už viršutinio žandikaulio. Kribbs nustatė, kad bedančių apatinių žandikaulių alveolinės dalies kaulo aukštį lemia bendras organizmo kalcio kiekis, todėl individai su akivaizdžiais osteoporozės požymiais po dantų pašalinimo netenka alveolinės dalies kaulo aukščio [133, 136]. Alveolinė kaulinė rezorbcija galima dėl mažo alveolinės dalies kaulų mineralų tankio ar polinkio į kaulinę rezorbciją [128]. Tačiau Klemetti tyrimai parodė, kad po dantų rovimo bendras žandikaulio kūno aukštis ir akytosios kaulinės medžiagos tankis gali mažėti ir sveikoms, ir osteoporoze sergančioms moterims [119].

Mechaninė okliuzinė apkrova, kramtymo funkcijos grąžinimas yra ypač svarbūs pomenopauzinio amžiaus moterims siekiant išsaugoti apatinio žandikaulio kaulinę masę, pamato tankiosios kaulinės medžiagos storį,

fiziologines sąnario struktūras bei sustabdyti alveolinės dalies kaulinio audinio rezorbciją [234].

Kadangi apatinio žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos tyrimas yra viena iš sumažėjusio kaulų mineralų tankio žandikaulyje atrankos priemonių, tai odontologinis sveikatos patikrinimas yra svarbus ir naudingas kriterijus kaulų mineralų tankio diagnostikoje, jei osteoporoziniai kaulų pakitimai anksčiau nebuvo kliniškai nustatyti [145].

1.2.1. Kaulų mineralų tankio įtaka priedančio audinių būklei

Kaip šiuolaikinė medicininė, socialinė bei ekonominė problema – osteoporozė ir priedančio audinių ligos yra plačiai paplitusios tarp vidutinio ir brandaus amžiaus pacienčių. Abi ligos vystosi pažeisdamos kaulinį audinį ir turi daug bendrų rizikos faktorių [5, 35, 84, 127, 188, 196].

Ar priedančio audinių uždegimo sukelta apatinio žandikaulio alveolinės dalies kaulinio audinio rezorbcija gali būti vienas iš skeleto kaulų osteo-porozės požymių? Ar apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio sumažė-jimas yra lokalus bendrosios osteoporozės požymis dėl panašios etiologijos ir rizikos faktorių, ar jis priklauso nuo priedančio audinių uždegimą suke-liančių priežasčių?

PAL pasireiškia dantį supančių audinių uždegimu, išsivysčiusiu dėl lėtinės bakterinės infekcijos. Burnos ertmėje nustatyta daugiau kaip 500 skirtingų bakterijų tipų [79]. Liga sukelia progresuojančią audinių destruk-ciją: suardo priedančio raiščius, sukelia kaulinio audinio rezorbciją žan-dikaulių alveolinėje dalyje. Tai nulemia priedančio audinių jungties epitelio aukščio pokytį [256]. Dėl kaulinio audinio rezorbcijos mažėja žandikaulių alveolinės dalies kaulo aukštis ir danties atraminių audinių kiekis. Jasim M. Albandar aprašė, kad tik daliai individų, ir net ne visose apie dantį esančiose uždegimo vietose, priedančio audiniuose prasideda kaulinio audinio re-zorbcija. Vieniems individams ji progresuoja greičiau nei kitiems [6]. Didesnei PAL rizikos grupei priklauso juodaodžiai nei baltaodžiai, vyrai nei moterys [5].

Sergant tiek PAL, tiek osteoporoze neatmetami paveldimumo veiksniai [262]. Michalowicz [163] pažymi genetinių faktorių įtaką PAL vystymuisi: populiacijoje nuo 38 iki 82 proc. klinikinių PAL tyrimų rezultatų gali priklausyti nuo genetinių faktorių.

Groen [77], Philips [192] atkreipė dėmesį, kad skirtinguose skeleto kauluose (stubure, delnakaulyje, stipinkaulyje) vystantis osteoporozei žandi-kaulyje gali progresuoti priedančio audinių uždegimas, Kribss, Von Wo-wern, Hirai – greita alveolinės dalies krašto kaulinė rezorbcija [85, 130; 131, 254], Manzke – alveolinės dalies tankiosios kaulinės medžiagos

retėjimas (porozija) [154]. Tezal teigia, kad bendrą skeleto kaulų ir PAL sukeltą kaulinio audinio rezorbciją gali veikti septintos amžiaus dekados pomenopauzinė osteoporozė [235], nes nustatė reikšmingą ryšį tarp interproksimalinio kaulo rezorbcijos ir bendrojo skeleto kaulų mineralų tankio pomenopauzinio amžiaus moterims, kurių amžiaus vidurkis buvo 62 metai. Wastawski–Wende straipsniuose akcentuoja osteopenijos ir priedan-čio audinių ligų, interproksimalios bei alveolinės dalies kaulinės rezorbcijos žandikaulyje ryšį, bet atkreipia dėmesį, kad tiriant negalima sieti ir lyginti osteopenijos ir dantenų kišenių gylio bei jungties epitelio aukščio pokyčių [256, 257]. Von Wowern [255] rezultatai skelbė, kad osteoporozinius lūžius patyrusioms moterims nustatytas stipriau pakitęs priedančio audinių jungties epitelio aukštis nei sveikoms. Tačiau Weyant [261], Tezal [235], kurie kliniškai tyrė vyresnio amžiaus moterų dėl priedančio audinių uždegimo įvykusį jungties epitelio aukščio sumažėjimą, statistiškai patikimo ryšio su bendruoju skeleto kaulų mineralų tankiu nenustatė. Mohammed [166] pomenopauzinio amžiaus pacientėms, turinčioms sumažėjusį kaulų mineralų tankį, nustatė padidėjusią dantenų recesiją.

Yra žinoma, kad moteriškų hormonų kiekis lytinio brendimo, nėštumo, menstruacijų ir menopauzės laikotarpiais veikia priedančio audinius ir pasireiškia gingivitu. Menopauzės metu moterims gali vystytis atrofinis gingivitas, periodontitas bei osteoporozė [66]. Kaip nurodo Reinhardt, estrogenų deficito, osteoporozės bei osteopenijos ryšys su priedančio audinių ligomis nėra gerai ištirtas [196], tačiau yra nustatyta, kad estrogenai priedančio audiniuose veikia ląstelinę proliferaciją, diferenciaciją, sukelia dantenų epitelio ragėjimą, didina intraląstelinio skysčio kiekį. Didelis kiekis uždegimiškai kaulą veikiančių citokinų buvo nustatytas estrogenų deficitą turinčioms menopauzinio amžiaus moterims [195]. Pomenopauzinio amžiaus moterų, kurios vartojo pakaitinę hormonų terapiją, priedančio audinių analizė parodė, kad pastarieji yra sveikesni, o jungties epitelio aukščio sumažėjimas yra žymiai mažesnis nei tų moterų, kurios nevartojo estrogenų [186, 190, 201].

Pasak mokslininkų, egzistuoja prielaida, kad tarp osteoporoze sergančių žmonių gali būti didelis procentas pacientų, sergančių priedančio audinių ligomis. Taguchi ir Birkenfeld ištyrė ir aprašė stuburo kaulų lūžius paty-rusias vyresnio amžiaus moteris, kurios sirgo priedančio audinių uždegimu ir turėjo išlikusį mažą dantų skaičių [22, 224]. Hildebolt [84], Persson [191], Inagaki [94], Payne [186, 187], Tezal [235], Streckfus [218] tvirtina, jog priedančio audinių uždegimo ir osteoporozės ryšys egzistuoja. Tai paneigia Mohajery ir Brooks [165], Elders [57], Esteros Balčikonytės (2006) [14] studijų duomenys. Ward ir Manson [258], Wouters [270], Linden [148] rašo, kad osteoporoziniai pokyčiai po menopauzės nėra pagrindiniai

faktoriai, sukeliantys priedančio audinių kaulinę rezorbciją, o tik ją galintys pagreitinti: individai, kurių skeleto kaulų mineralų būklė yra gera, ilgiau išsaugo dantis žandikaulyje, net jei priedančio audinių būklė yra labai bloga [258]. Moterys, sergančios osteoporoze ir netinkamai valančios dantis, turi didesnę riziką netekti priedančio audinių negu sveikos ar sergančios osteo-poroze, bet yra gerai išmokusios valyti dantis [6].

Teorijoje, kurią pateikia Wastawski–Wende [257] pažymima, kad žandi-kaulius apimanti sisteminė kaulinė rezorbcija gali iš anksto paruošti priedančio audinius ir sudaryti sąlygas plisti destrukcinei infekcijai.

1.3. Dantų skaičiaus priklausomybė nuo bendrojo kaulų mineralų tankio

Tarp šeštosios ir septintosios moters amžiaus dekadų dantų skaičius pradeda mažėti [224, 225]. Tai gali būti susiję su osteoporoze ir priedančio audinių uždegimu [94, 186, 191, 235]. Dantų praradimo priežastys, atsiradusios dėl bendrojo kaulų mineralų kiekio sumažėjimo organizme, yra nemažai tyrinėtos.

Dantys gali būti pašalinti dėl įvairių veiksnių, tokių kaip ėduonis, danties šaknies viršūnėje susiformavusių uždegimo židinių, priedančio audinių uždegimo, dantų šaknų lūžių, traumų, rūkymo [5, 127]. Klemetti pažymi, kad visos priežastys (nuo socialinių iki dantų traumų) gali slėpti bendrą kaulo rezorbcijos efektą [122].

1973 metais Ward ir Manson teigė, kad dantų skaičiui burnoje turi įtakos apatinio žandikaulio alveolinės dalies kaulinės rezorbcijos sparta, o ne osteoporozė, bet 1986 metais Riggs ir Melton padarė prielaidą, kad dantų netekimo greitis galėtų būti pomenopauzinės osteoporozės klinikinis indika-torius [197, 258].

Dantų skaičiaus ir bendrojo skeleto kaulų mineralų kiekio ryšį tyrinėjo Kribbs [133, 134], Elders [57] ir darė išvadas, kad nėra aiškaus ryšio tarp sveikų priedančio audinių, dantų skaičiaus ir bendrojo kaulų mineralų kiekio organizme. Tačiau Klemetti nustatė: dantų praradimas dėl progresavusio priedančio audinių uždegimo priklauso nuo bendrojo kaulų mineralų kiekio organizme, todėl, kad pastarasis rodo kaulo remodeliavimo greitį, pajėgumą, o tai yra susiję su galimybe išsaugoti ar prarasti dantis. Jei pradinė priedančio audinių uždegimo stadija nesusijusi su bendruoju kaulų mineralų kiekiu, tai individai, turintys aukštas kaulų mineralų kiekio vertes, net esant gilioms priedančio audinių kišenėms, gali ilgiau išsaugoti dantis nei tie, kurie serga osteoporoze [122]. Gydant sisteminę osteoporozę galima su-mažinti dantų praradimą, susijusį su priedančio audinių uždegimu [42]. Apie tendenciją, kad sumažėjęs moterų kaulų mineralų tankis turi nedidelę įtaką

dantų skaičiui, rašė Balčikonytė [14], Anda Slaidina [214]. Goldie [72] patikslino, kad moterys, turinčios osteoporozės požymių, tris kartus dažniau praranda dantis negu sveikos.

Taguchi ir bendraautoriai [224] tyrė vyrų ir moterų dantų skaičiaus sąsajas su apatinio žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos storiu. Vyrams koreliacija nebuvo nustatyta. Vyresnėms nei 60 metų moterims apatinio žandikaulio kaulų mineralų masė koreliavo su dantų skaičiumi: tos moterys, kurių pamato tankiosios kaulinės medžiagos storio reikšmės buvo didesnės už vidutines, turėjo didesnį išlikusių dantų skaičių negu tos, kurių apatinio žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos storis buvo mažesnis. Kribbs [134, 135] tyrė to paties amžiaus moterų grupę ir pateikė panašias išvadas: 60–70 metų moterų dantų skaičius priklauso nuo osteoporozės eigos, dantų skaičius burnoje žymiai mažėja (to paties amžiaus vyrams reikšminga priklausomybė nenustatyta), todėl rekomenduojama ypač kruopščiai tirti 65 metų ir vyresnes bedantes pacientes ir tas, kurios turi vos keletą išlikusių dantų, nes joms stuburo kaulų lūžių rizika metams bėgant didėja. „50 metų moterys, priklausančios pomenopauzinės osteoporozės grupei ir turėjusios stuburo kaulų lūžių, burnoje turi mažesnį išlikusių dantų skaičių“, – daro išvadas Taguchi [224].

Carina L. Schwartz–Dabney ir Paul C. Dechow nepatvirtino apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio skirtumo tarp vyresnio amžiaus bedančių ir dantis išsaugojusių pacientų [209].

Ferreira [61], Reinhilde Jacobs [106], Jeffcoat [108], Birkenfeld [22], Paganini–Hill [185] nustatė, kad estrogenų terapija, naudota osteoporozei gydyti, gali sumažinti pomenopauzinio amžiaus individų dantų praradimo riziką (net 36 proc.) [185] ir net iki 90 proc. pacienčių apsaugoti nuo tolesnės kaulinio audinio rezorbcijos visose skeleto vietose [113]. Kai kurie autoriai nustatė atvirkštinę koreliaciją tarp išrautų dantų skaičiaus ir gydymo palaikomąja hormonų terapija, tarp išlikusių dantų skaičiaus ir menopauzės pradžios toms moterims, kurioms nebuvo taikyta pakaitinė hormonų terapija [20, 75].

1.4. Kulnakaulio kaulų mineralų tankis. Ryšys su skeleto kaulų mineralų tankiu

Klinikinėje praktikoje yra svarbu kaulų mineralų tankio pakitimus diag-nozuoti skirtinguose skeleto kauluose. Pagal Vogel [244], kulnakaulis turi didelį pranašumą lyginant su kitais kaulais:

- lengvai pasiekiamas dėl periferinės lokalizacijos; - nuolatos apkrautas fiziniu krūviu;

- metaboliškai aktyvi skeleto kaulų dalis; - osteoporoziniai lūžiai jame įvyksta retai; - amžiniai struktūriniai pakitimai būna maži; - apie jį nedaug minkštųjų audinių.

Kulnakaulis sudarytas iš akytosios (95 proc.) ir tankiosios (5 proc.) kaulinių medžiagų. Tai daugiausiai akytosios kaulinės medžiagos turintis skeleto kaulas (stuburo kauluose yra 50 proc., šlaunikaulyje 40 proc.). Panašų kiekį šios medžiagos turi distalinė dilbio kaulų dalis.

Kulnakaulis jautrus mechaniniam stresui, kurį sukelia, pvz., bėgimas. Yra įrodyta, kad fizinis krūvis leidžia išlaikyti aukštas kulnakaulio kaulų mineralų tankio vertes [99]. Didžiausios kulnakaulio kaulų mineralų tankio vertės buvo nustatytos 25–34 metų baltaodėms (428,6±64,0 mg/cm²) ir kinietėms (385,7±59,8 mg/cm²) [272]. Kulnakaulio kaulų mineralų tankis moterims pradeda mažėti nuo 35 metų (apie 1,2 proc. per metus), vyrams – nuo 50 metų (apie 0,56 proc. per metus) [272].

Buvo minėta, kad dėl skirtingo metabolinio aktyvumo [30, 78, 194, 207] destrukciniai kaulinio audinio pokyčiai 6–8 kartus greičiau vyksta akytojoje nei tankiojoje kaulinėje medžiagoje (pvz., ilguosiuose kauluose, stuburo slanksteliuose), todėl kulnakaulis yra tiksli ir patikima ankstyvų osteopo-rozinių požymių nustatymo vieta [37]. Šio kaulo diagnostinės T lygmens reikšmės yra didesnės už stuburo kaulų, tiriamų DXA, nes stuburo kauluose įvykę įvairūs degeneraciniai pokyčiai ir ankstesni lūžiai gali iškreipti kaulų mineralų tankio tyrimo duomenis [155]. Sekioka [210] tvirtina, kad tam tikro pasirinkto amžiaus ir kūno svorio pacientų grupėje, kurie turėjo stuburo kaulų lūžių, buvo nustatytas statistiškai mažesnis kulnakaulio kaulų mineralų tankis, negu grupėje be lūžių.

Mokslininkai pažymi, kad diagnostiniame osteoporozės modelyje kulna-kaulio kaulų mineralų tankio nustatymas yra rezultatyvus ir tikslus tyrimo metodas [99, 272], padeda gerai diagnozuoti stuburo juosmeninės dalies kaulų [34, 51, 161, 259] ir šlaunikaulio lūžius [40]. Fordham ir bendra-autoriai [62] patvirtino klinikinę kulnakaulio densitometrijos reikšmę kaip

diagnostinės atrankos priemonę pacientams, turintiems sumažėjusį stuburo kaulų ir šlaunikaulio kaklo kaulų mineralų tankį.

1.5. Amžiaus įtaka kaulų mineralų tankiui

Pastebėta tendencija, kad pasaulyje daugėja vyresnio amžiaus žmonių, todėl laipsniškai daugėja su amžiumi susijusių ligų [178].

Žmogui augant, kaulų masė didėja dėl tankiosios kaulinės medžiagos sluoksnio storėjimo. Nustojus augti, kaulo formavimasis ir rezorbcija (remodeliacija) tampa lygiaverčiai. Remodeliacija prasideda seno kaulinio audinio rezorbcija, osteoblastų migracija, matrikso formavimusi ir baigiasi mineralizacija.

Jei intensyvėja kaulinio audinio rezorbcija, pasiekti grįžtamą procesą yra sudėtinga. Tuomet, vykstant apykaitai kaule, kiekvieno ciklo metu forma-vimasis atsilieka nuo rezorbcijos, taigi susidaro kaulinio audinio deficitas, būdingas antrinei osteoporozei. Žmogui senstant, dėl susilpnėjusios osteo-blastų migracijos sulėtėja kaulinio audinio formavimasis ir rezorbcija, vystosi vadinamoji lėtos apykaitos osteoporozė [15].

20–29 gyvenimo metais skeleto kaulų mineralų tankis didžiausias. 22 metų moteris vidutiniškai turi 99 proc. kaulų mineralų masės. Didžiausia vyrų ir moterų kaulų mineralų masė stuburo kauluose susiformuoja 30–35 metų, proksimalinėje šlaunikaulio dalyje ir kulnakaulyje – 25–30 metų amžiaus grupėse [78]. Didžiausias vidutinis kaulų mineralų tankis Lietuvoje nustatytas 30–39 metų individų amžiaus grupėje [8]. Nuo 30–35 metų jis pradeda palengva mažėti [108, 150].

Per metus ir vyrų, ir moterų kaulų masė sumažėja maždaug 1 proc. [127, 188]. Hadjidakis ir bendraautoriai [78] pateikia tikslesnius duomenis: iki 50 metų moterims per metus kaulinio audinio stuburo kauluose sumažėja 0,1– 0,22 proc., šlaunikaulyje – 0,3 proc.; vyresniems nei 50 metų – stuburo kauluose 1,3–1,6 proc., šlaunikaulyje – 1,2–1,5 proc., atitinkamai vyrams – 0,36–0,64 proc. ir 0,6–0,8 proc. visose amžiaus grupėse. Per pirmuosius 5–7 metus po menopauzės kaulų masės sumažėjimas gali siekti iki 20 proc. [78], tai sudarytų apie 2–3 proc. akytosios ir 1–2 proc. tankiosios kaulinių medžiagų masės. Apskaičiuota, kad nuo 20 iki 70 metų amžiaus moterys gali netekti kaulinio audinio stuburo kauluose apie 29,5 proc., šlaunikaulio kakle – 32 proc. (vyrai atitinkamai 19,5 proc. ir 29 proc.) [78]. Menopauzės laikotarpiu šio proceso greitis yra 2–4 kartus didesnis negu prieš meno-pauzę.

Greita kaulinio audinio rezorbcija priklauso nuo estrogenų kiekio [262]. Periodo po menopauzės pradžioje moterys iki 65 metų gali netekti 3–5 proc. kaulų masės per metus, daugiausia stuburo kaulų. Lietuvoje atlikti tyrimai

parodė, kad 70–79 metų moterys netenka 23,7 proc. kaulų mineralų tankio [8]. Yamada kiekybinės kompiuterinės tomografijos metodu nustatė, kad vyresnėms nei septyniasdešimties metų moterims stuburo juosmeninės dalies kaulų mineralų tankio mažėjimas stabilizuojasi: iki to laiko procesas vyko ir tankiojoje, ir akytojoje kaulinėse medžiagose, tačiau stipriau pasireiškė akytojoje kaulinėje medžiagoje [99].

Kulnakaulio kaulų mineralų tankis mažėja visą pomenopauzinį periodą. Hadjidakis [78] teigia, kad pomenopauzinio periodo metu didelė kaulinio audinio rezorbcija būdinga akytajai kaulinei medžiagai, bet šeštą–septintą amžiaus dekadą procesas sustiprėja ir tankiojoje kaulinėje medžiagoje, tuomet abiejose medžiagose vyksta kaulinė rezorbcija. Dėl netolygios kau-linės rezorbcijos kartais osteodensitometrinis tyrimas atliekamas skirtin-guose skeleto kauluose, kad būtų galima gautus duomenis palyginti [113].

Apatinio žandikaulio funkcija yra specifinė. Kramtymo metu okliuzinės jėgos veikia dantį supančius audinius [150]. Taguchi, Von Wowern ir Stoltze, kurie atliko apatinio žandikaulio CT tyrimus, pastebėjo, kad vyresnio amžiaus žmonių apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankis būna žymiai sumažėjęs [225, 246]. Apatinio žandikaulio kaulinio audinio po-kyčiai vyksta vyresniems nei 50 metų individams, o apie septynias-dešimtuosius gyvenimo metus apatinio žandikaulio kaulinio audinio per metus vidutiniškai sumažėja 1,5 proc. moterims ir 0,9 proc. vyrams [135].

Su amžiumi susijusius žandikaulių akytosios kaulinės medžiagos pokyčius tyrė Atkinson [12], Von Wowern ir Stoltze [246]. Stuart C. White aprašė senstant vykstantį trabekulių plonėjimą, pakitusias jų tarpusavio jungtis ir tarpus [262]. Von Wowern ir Stoltze įrodė, kad akytoji kaulinė medžiaga kinta individualiai ir nuo amžiaus nepriklauso [246]. Kribbs [134, 135] mano, kad apatinio žandikaulio kaulų mineralų masė daugiau priklauso nuo bendros skeleto kaulų būklės nei nuo amžiaus.

Apatinio žandikaulio tankiosios kaulinės medžiagos kiekis mažėja žmogui senstant. Nustatytas apatinio žandikaulio prieanginio paviršiaus [250, 252] ir pamato tankiosios kaulinės medžiagos plonėjimas [144], pakitęs radiografinis kaulo tankis [216]. Dėl amžiaus įtakos apatinio žan-dikaulio alveolinės dalies prieanginio paviršiaus tankioji kaulinė medžiaga būna daugiau išretėjusi nei apatinio žandikaulio pamato [12].

Vyresniame amžiuje atsiradusi gretutinė kaulo patologija – skeleto osteomaliacija – greičiau už osteoporozę gali sukelti apatinio žandikaulio atrofiją.

Albandar ir bendraautoriai radiografiškai tyrė žandikaulio alveolinės dalies kitimus vyrų ir moterų amžiaus grupėse ir nustatė: 30–56 metų amžiaus grupėje prasidėjusi kaulinio audinio rezorbcija greitėja apie dvejus metus, tada kurį laiką išlieka pastovi, 56–68 metų amžiaus grupėse sulėtėja

[4]. Alveolinės dalies kaulinės rezorbcijos greitis gali priklausyti nuo priedančio audinių uždegimo. Vidutinio sunkumo ir progresavęs priedančio audinių uždegimas dažniau diagnozuojamas pacientams nuo 65 metų amžiaus. Nuo 80 metų priedančio audinių ligų skaičius mažėja [5, 6].

Įdomias tyrimo išvadas pateikia Ansai: fiziškai aktyvūs aštuonias-dešimtmečiai asmenys turi didesnį kaulų mineralų tankį ir dantų skaičių [10].

1.6. Kaulų mineralų tankio tyrimo metodai 1.6.1. Bendrieji skeleto kaulų mineralų tankio nustatymo būdai

Kaulų mineralų tankio pokyčiai gali būti diagnozuoti ankstyvojoje osteopenijos stadijoje, dar nelūžus kaului. Dažniausiai matuojamas stuburo, šlaunikaulio, riešo, dilbio kaulų, kulnakaulio kaulų mineralų tankis. Jau kelis dešimtmečius literatūros šaltiniuose spausdinami straipsniai apie įvairius apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio tyrimus. Kyla svarbus klausimas, kurioje skeleto vietoje turi būti patikimai matuojamas kaulų mineralų tankis? Osteoporozė yra sisteminė liga, paliečianti visus skeleto kaulus, tačiau ryšį tarp skirtingų kaulų mineralų tankių nustatyti sudėtinga dėl anksčiau jau minėtų faktorių: skirtingo kaulinės medžiagos rezorbcijos greičio, skirtingo akytosios ir tankiosios medžiagos kiekio bei įvairių individualių priežasčių [43]. John A. Kanis [113] atkreipia dėmesį į tai, kad osteoporoziniai kaulų pokyčiai vienoje skeleto vietoje nekintamai susiję su pokyčiais kitoje.

Osteoporozei diagnozuoti, KMT matavimams ir T lygmeniui apskaičiuoti naudojami dvisrautės rentgeno absorbciometrijos (DXA), kiekybinės ultra-garsinės osteodensitometrijos (QUS), kiekybinės kompiuterinės tomografi-jos (QCT), magnetinio rezonanso, histologinės analizės (invazinis tyrimas) tyrimo metodai. Kai kurie iš paminėtų tyrimų yra brangūs, todėl neefektyvu juos naudoti populiacijų tyrimams. Trumpa kai kurių kaulų mineralų tankio tyrimui naudojamų osteodensitometrų charakteristika pateikta 1 lentelėje.

1 lentelė. Osteodensitometrų charakteristika

Matavimo

būdas Matavimo vieta Matavimo vienetas paklaida (%) Tikslumo Apšvita (µSv)

Stuburas PA 1 1–10 Stuburas L 2–4 5–10 DXA Šlaunikaulio pox. KMT (g/cm2) 1–2 1–10 Dilbis 1–2 0,1 pDXA _Kulnas KMT (g/cm2₎ 1–2 0,1 QCT Stuburas KMT (g/cm3) 3 50–500 Kulnas BUA 2–5 – Kulnas SOS 0,1–1 – QUS Pirštakaulis SOS 1–2 –

Pastaba. pDXA – periferinė dvisrautė rentgeno absobciometrija; QCT – kiekybinė kompiuterinė tomografija; QUS – kiekybinė ultragarsinė osteo-densitometrija.

DXA tyrimas, kai kaulų mineralų tankis matuojamas keturiuose stuburo juosmeniniuose slanksteliuose ar šlaunikaulio proksimalinėje dalyje, laikomas „auksiniu kaulų mineralų tankio tyrimų standartu“. Išmatuotas kaulų mineralų tankis išreiškiamas T lygmeniu ir kaulų mineralų tankio matavimo vienetais – gramais kvadratiniame centimetre (g/cm²). Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO, 1994) rekomenduojami diagnostikos krite-rijai: kaulų mineralų tankis normalus, kai T lygmuo yra tarp +1 ir –1; kai T lygmuo yra nuo –1 ir –2,5, diagnozuojama osteopenija, kai T lygmuo mažesnis nei –2,5, diagnozuojama osteoporozė; sunki osteoporozė, kai T lygmuo mažesnis nei –2,5 ir yra lūžęs vienas ar daugiau kaulų.

Kai kurie literatūros šaltiniai pateikia kliniškai pagrįstus diagnostinius osteoporozės indeksus: OST (Osteoporosis Self Assessment); SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation); ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) ir kt. [27]. Indeksų duomenys turėtų būti papildyti klinikiniais diagnostiniais tyrimo metodais, pvz. DXA.

Gintautas Kazanavičius ir bendraautoriai [114,115] rekomenduoja 41–55 metų moterims atlikti ultragarsinį kaulų tyrimą (QUS), 56–80 metų – stuburo kaulų DXA, 71–80 metų – šlaunikaulio kaklo DXA (dėl stuburo ir aortos patologijų). Kanis atkreipia dėmesį į tai, kad po 65 metų stuburo juosmeninė sritis negali būti pasirinkta tiriant kaulų mineralų tankį dėl osteoartrito, osteoartrozės ar juosmeninių slankstelių lūžių, galimų paklaidų ir netikslumų [113].

DXA metodu tirti apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankį nėra patogu dėl jo anatominės formos ir struktūros, ilgos tyrimo trukmės (10 minučių), be to, rezultatai nėra tokie tikslūs kaip įprastų kaulų mineralų tankio tyrimo sričių [87]. Literatūros šaltiniuose yra aprašyti keli atvejai, kai tokiu tyrimo metodu buvo tirtas žandikaulių kaulų mineralų tankis [36, 87].

Laval–Jeantet ir bendraautoriai [141] DXA metodą naudojo kulnakaulio kaulų mineralų tankiui tirti bei siekė nustatyti normos reikšmes baltaodėms moterims. Autoriai teigia, kad dėl mažesnio tyrimo jautrumo kulnakaulio DXA negali būti pakeistas į stuburo slankstelių DXA osteoporoze ser-gantiems pacientams, nes šie du metodai vienas kitą gali pakeisti tik tiriant sveikus pacientus.

Kadangi tyrimo technikų yra ne viena, Yasushi Imashuku ir bendra-autoriai [93] atkreipia dėmesį į tai, kad esant skirtingiems diagnostiniams slenksčiams, vienu metodu osteoporoziniai pakitimai jau gali būti diagnozuoti, o kitu – dar ne. Kiekvienam osteodensitometro tipui gamintojai nustato kaulų mineralų tankio normas skirtingiems skeleto kaulams, skirtingoms etninėms grupėms [44, 70, 78]. Skirtingų aparatų duomenims palyginti siūloma naudoti standartizuotą kalibracinę techniką [158].

1.6.2. Panoraminė radiografija

Mokslininkai svarstė, panoraminė ar dentalinė radiografija galėtų padėti diagnozuojant žandikaulių osteoporozę [26, 86, 122, 129, 130]. Palaipsniui tobulėjo racionalios apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio matavimo pagal panoraminį radiografinį tyrimą metodikos: linijinė morfometrinė (apskaičiuojami apatinio žandikaulio radiomorfometriniai indeksai) [21, 144], densitometrinė [129, 130, 133, 134], morfologinė [118]. Tyrėjų nuomonės skyrėsi. Vieni teigė, kad panoraminė radiografija nėra reikšminga ir neturi būti naudojama [182, 186, 260], kiti, kad tyrimo metodas yra patikimas osteoporoze sergantiems pacientams atrinkti [25, 85, 121, 226]. Kai kurie mokslininkai tam pačiam tikslui naudojo kiekybinės kompiu-terinės tomografijos [121], dvigubos fotono absorbciometrijos tyrimo meto-dus [251].

Panoraminė radiografija yra patogus tyrimo metodas, todėl, kad tyrimo atlikimo trukmė yra trumpa, žema tyrimo kaina, gaunami informatyvūs duomenys apie apatinio žandikaulio anatomines struktūras, išlikusių dantų būklę, patologinių procesų lokalizaciją, vertikalias kaulo dimensijas [3, 73, 199, 242], radiologinius kaulo praradimo požymius charakterizuojančią bendrąją kaulinio audinio redukciją ir morfologinius pakitimus [73], pa-cientas apšvitinamas maža jonizuojančios spinduliuotės doze.

Tyrimo metodas turi kelis apribojimus: reikalingas pagalbinis personalas, prietaisas nėra mobilus, panoraminio radiografinio metodo diagnostinis patikimumas priklauso nuo didelio radiografo jautrumo ir specifiškumo, turi būti įvertinti kiekvieno panoraminio radiografo techniniai duomenys ir didinimo koeficientas. Panoraminio radiografo didinimo koeficientui nusta-tyti naudojama kalibracinė liniuotė, iš gauto panoraminės radiogramos vaizdo sprendžiama apie radiografinio vaizdo padidinimą.

Moksliniuose tyrimuose panoraminius radiografinius vaizdus analizuoja keletas nepriklausomų ekspertų, kurie dažniausiai turi skirtingą radiologinio darbo patirtį [98].

Iš panoraminių radiografinių tyrimų Taguchi [225] atrinko ir išskyrė keturis rodiklius, turinčius ryšį su bendru skeleto kaulų mineralų kiekiu. Tai dantų skaičius, alveolinės dalies kaulinės rezorbcijos dydis, apatinio žandi-kaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos storis ir jos morfologiniai pokyčiai.

Panoraminės radiogramos atliekant žandikaulių analitinius tyrimus svarbios, todėl, kad jose, panaudojant skaitmenines technologijas ir me-dicininės analizės programas, galima atlikti gana tikslius anatominių struktūrų linijinius matavimus, pastebėti morfologinius pamato tankiosios kaulinės medžiagos pakitimus, susijusius su kaulų mineralų tankio nuokry-piu, nustatyti smakro angos topografiją, kuri ypač svarbi tiriant žandikaulių kaulų mineralų tankį. Pagal surinktus linijinių matavimų duomenis galima apskaičiuoti indeksais išreišktą apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankį ir apatinio žandikaulio kūno aukščio pokytį (MI, PMI, AŽPI, MCI).

Smakro angos sritis yra svarbi atliekant morfometrinius linijinius matavimus, nes joje vertikalus ir horizontalus radiografinio vaizdo didinimo koeficientas yra pastovus dydis (koef. artimas 1), t.y. apatinio žandikaulio vertikalaus matavimo reikšmės kinta mažiausiai [102, 107]. Skirtingose panoraminės radiogramos vietose apatinio žandikaulio vaizdo vertikalus ir horizontalus didinimo koeficientai nėra pastovūs ir priklauso nuo apatinio žandikaulio geometrijos [32, 33, 208, 268].

Smakro angos sritis tirti patogi, nes jos neuždengia jokios kitos anatominės struktūros [54]. Nagrinėjant panoraminius radiografinius vaiz-dus, kitose apatinio žandikaulio vietose kyla metodologinių tyrimo prob-lemų. Ties smakro anga apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos neveikia raumenų prisitvirtinimas, todėl nėra rizikos, kad plis lokali kaulinio audinio osteopenija [143].

Nustatyti smakro angos vietą panoraminėse radiogramose kartais būna sudėtinga: 5,5 proc. atvejų smakro anga būna tik vienoje žandikaulio pusėje [211]. Nuri Mraiwa ir bendraautoriai [169] nurodo atvejus, kai buvo aptiktos dvi smakro angos toje pačioje apatinio žandikaulio pusėje. Joms yra

būdingos tam tikros savybės: didesnės angos lokalizacija yra distaliau su priekiniu angos atsivėrimu, mažesnė anga yra medialiau ir turi distalinį atsivėrimą. 86 proc. atvejų smakro anga yra ovalios, likusiais – apvalios formos (1–6 mm pločio, 1–4 mm aukščio). Smakro angos dydis skirtingose apatinio žandikaulio pusėse skiriasi 54, 5 proc. Anga gali atsiverti į distalinę pusę ir viršų, rečiau – į medialinę pusę ir viršų [212].

Norint gauti tikslesnius panoraminių radiogramų tyrimų rezultatus, vaizdai yra nuskaitomi (skenuojami) ir skaitmenizuojami.

1.6.2.1 Radiomorfometriniai apatinio žandikaulio indeksai

Panoraminiai radiomorfometriniai indeksai yra taikomi klinikinėje praktikoje, nustatant kaulų mineralų tankio mažėjimą apatiniuose žandi-kauliuose. Šie indeksai skaičiuojami pagal apatinio žandikaulio panoraminių radiografinių vaizdų anatominių struktūrų linijinius matmenis. Rockenbach [199] patvirtino panoraminės radiografijos tinkamumą linijiniams mata-vimams atlikti.

Linijinių matavimų metu matuojami atstumai: pamato tankiosios kau-linės medžiagos storis ties apatinio žandikaulio smakro anga ar žandikaulio kampo srityje, bendras apatinio žandikaulio kūno aukštis, atstumas nuo smakro angos iki apatinio žandikaulio pamato apatinio krašto. Pagal gautus duomenis nustatomi indeksai: MI (smakro angos indeksas), AI (apatinio žandikaulio kampo indeksas), PMI (apatinio žandikaulio panoraminis indeksas). MCI – apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžia-gos indeksas nustatomas įvertinus apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos vientisumą.

Hugh Devlin ir Keith Horner [47] siūlo trijų milimetrų pamato tankiosios kaulinės medžiagos storį laikyti smakro angos indekso (MI) diagnostiniu slenksčiu. Diagnostinio slenksčio vertės yra svarbios, nes tai gali turėti įta-kos tyrimo specifiškumui ir didelei teigiamai prognozuojamai vertei [229].

Bras ir bendraautoriai [26] sukūrė metodiką, kaip nustatyti apatinio žandikaulio kampo indeksą (AI). Apatinio žandikaulio kampo tankioji kaulinė medžiaga – labai siaura anatominė sritis [144]. Dutra ir bendra-autoriai nurodo, kad nustatant šį indeksą tikslumą nulemia tiriamos srities lokalizacija [54]. Dėl šešėlių superimpozicijos kartais būna neįmanoma atlikti matavimų, sunku išmatuoti nevientisą tankiąją kaulinę medžiagą dėl raumenų m. masseter ir m. pterygoideus įtakos [25]. AI panoraminėse radiogramose nėra reikšmingas atrenkant osteoporoze sergančias pacientes [134, 135].

Benson ir bendraautoriai [21] aprašė apatinio žandikaulio panoraminį indeksą (PMI) kaip apatinio žandikaulio osteoporozės indikatorių. Indeksas

yra išreikštas pamato tankiosios kaulinės medžiagos storio ties smakro anga (MI) ir atstumo nuo smakro angos iki apatinio žandikaulio pamato apatinio krašto santykiu. PMI nėra pranašesnis vertinant apatinio žandikaulio tankiosios medžiagos pokyčius negu MI. Kartais skaičiuojant PMI kyla matuojamų atstumų atskaitos taškų (nuo smakro angos krašto ar centro) nustatymo problemų [88].

Struktūriniai tankiosios kaulinės medžiagos pakitimai pasireiškia rezorb-cija tiek išorinėje, tiek vidinėje apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos sluoksnio pusėje. Tipiška tankiosios kaulinės medžiagos remodeliacija vyksta vidinėje pusėje. Kai dėl amžinių pokyčių platėja akytosios kaulinės medžiagos kaulų čiulpų ertmės, vidinėje tankiosios kaulinės medžiagos dalyje vyksta rezorbcijos ir formavimosi sutrikimas bei vidinio sluoksnio trabekulizacija. Tankiosios kaulinės medžiagos vidinio sluoksnio ertmės susiformuoja ten, kur yra sparti medžiagų apykaita bei vyksta intrakortikalinė rezorbcija [73]. Šį procesą panoraminėse radio-gramose nagrinėjo Klemetti ir pasiūlė apatinio žandikaulio pamato tan-kiosios kaulinės medžiagos indeksą (MCI), kuris rodo morfologinius tankiosios kaulinės medžiagos pokyčius.

Pagal atliktus linijinius morfometrinius matavimus galima apskaičiuoti apatinio žandikaulio alveolinės dalies kaulinės rezorbcijos indeksą (AŽPI) pagal Wical ir Swoop [266]. Tai apatinio žandikaulio kūno aukščio ir atstumo nuo smakro angos iki žandikaulio pamato apatinio krašto santykis, kuris gali keistis priklausomai nuo vykstančios alveolinės dalies kaulinės rezorbcijos. Drozdovska teigia, kad atstumas tarp apatinio žandikaulio pamato apatinio krašto ir smakro angos sąlyginai išlieka pastovus visą gyvenimą ir sudaro 1/3 bendro apatinio žandikaulio kūno aukščio [52].

Apie amžiaus įtaką indeksų vertėms savo straipsniuose kalba Knezovic Zlataric [125], White [262], Drozdowska ir Pluskiewicz [52], Bollen [25], Taguchi [226], Klementti [123], Kribbs [134; 135]. Apatinio žandikaulio pamato tankiosios kaulinės medžiagos storio vidutinė reikšmė moterims didėja iki 50 metų, po to pradeda laipsniškai plonėti (70 metų amžiaus laikotarpiu ši reikšmė žymiai mažesnė nei 60 metų (p<0,05)) [26, 143]. Tačiau su amžiumi susijęs panoraminių radiomorfometrinių apatinio žan-dikaulio indeksų kitimas leidžia juos potencialiai panaudoti skeleto osteo-penijai identifikuoti [143].

Indeksų reikšmių patikimumas priklauso nuo paciento pozicionavimo panoraminio radiografinio tyrimo metu [18, 271]. Jei tai yra atliekama metodiškai, panoraminių radiografinių tyrimų, tiems patiems žandikauliams atliktų in vivo ir in vitro vaizdų linijinių matavimų reikšmės bus artimos [32, 33]. Smakro angos indekso (MI) duomenų skirtumai skirtingose studijose priklauso nuo panoraminių radiografų techninių savybių –

didi-nimo koeficiento įvairovės, populiacijų skirtumų, būdingų skirtingoms etninėms grupėms. Ledgerton pabrėžia, jog literatūroje tyrėjai turėtų pateikti pakoreguotus tyrimo duomenis, kad būtų galima juos lyginti [143].

1.6.2.2 Apatinio žandikaulio optinio tankio (densitometrinis) tyrimas Apatinio žandikaulio densitometrinio kaulų mineralų tankio tyrimo metodikas tobulino Horner ir Devlin [86], Mohajery ir Brooks [165].

Mokslinės literatūros šaltiniuose densitometrinis kaulinės medžiagos tyrimas nėra plačiai aprašytas. Optinio tankio tyrimas yra techniškai sudėtingas dėl kintančių fotolaboratorijos sąlygų, skirtingų ekspozicinių parametrų įtakos, sensitometrinės kontrolės reikalingumo, atraminių verčių nustatymo bei duomenų kalibravimo.

Densitometriniams matavimams taikomi specialiai sukurti filtrai (aliuminio, vario, nikelio ir kt.). Őzgür Erdogan žandikaulių radiodensi-tometrijoje panaudojo aliuminio filtrą [60]. Naują apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankio tyrimo metodiką naudojant panoramines radiogramas aprašė Cakur [28], kuris lygino apatinio žandikaulio kaulų mineralų tankį su stuburo juosmeninės dalies slankstelių kaulų mineralų tankiu ir pamato tankiosios medžiagos indeksu (MCI). Mohajery neįrodė, kad apatinio žan-dikaulio optinis tankis susijęs su osteoporoze.

Optinį tankį panoraminėse radiogramose tyrė Knezovic Zlataric ir Čelebic [126]. Įvertinę panoraminės radiografijos technines galimybes, fotolaboratorijos sąlygas bei skaitmeninių vaizdų analizės programas, šių autorių metodiką pasirinkome apatinio žandikaulio optinio tankio analizei atlikti.

1.6.3. Periferinė osteodensitometrija. DXL Calscan

Periferinė osteodensitometrija dažniausiai naudojama riešo ir kulnakaulio kaulų mineralų tankiui matuoti. Periferiniai kaulų mineralų tankio matavimo prietaisai yra kilnojami, ypač patogūs naudoti pirminiuose sveikatos tyrimo centruose. Jei periferiniu osteodensitometru buvo nustatytas kaulų mineralų tankio pokytis, gali būti parekomenduota atlikti tolesnius stuburo kaulų ar šlaunikaulio DXA tyrimus.

Tobulėjant kaulų mineralų tankio diagnostinei technikai, PSO reko-menduoti osteoporozės diagnostiniai kriterijai ne visada tinka periferiniams kaulų mineralų tankio tyrimams vertinti [240], todėl literatūros šaltiniuose atsiranda nuorodų apie skirtingiems tyrimo metodams patvirtintus diagnos-tinius kriterijus.

Kad kulnakaulio kaulų mineralų tankio diagnostinės galimybės ir santykis su kitais skeleto kaulais yra patikimas, pažymi Martini [157], Salminen ir bendraautoriai [205]. Kulnakaulio kaulų mineralų tankiui nustatyti buvo naudotas vienas iš periferinės osteodensitometrijos metodų – DXL tyrimo metodas – dvigubos energijos rentgeno ir lazerio osteoden-sitometrija. DXL Calscan prietaisas yra skirtas kaulų mineralų tankiui kulnakaulyje matuoti. Diagnostiniams tyrimams prietaisas aprobuotas 2004 metais NOS [24]. Sistemą sudaro standartinė DXA bei lazerinė technika. Gamintojai pažymi, kad prietaisas yra vienas iš tiksliausių osteodensi-tometrų, esančių rinkoje. Dvigubos energijos rentgeno ir lazerio kombi-nacija kaulų mineralų tankį išmatuoja nepriklausomai nuo minkštųjų audinių sluoksnio. Riebalinio audinio sluoksnio storis gali keistis ir iškreipti tikslius kaulų mineralų tankio duomenis. Standartinį DXA tyrimo principą sudaro dviejų komponentų audinių masės modelis (pirmasis – kaulas, antrasis – raumeninio ir riebalinio audinio santykis). Naudojant DXL metodą taikomas trijų komponentų audinių masės modelis (kaulas, raumenys, riebalinis audinys). Jei yra žinomas visų trijų komponentų storis, tuomet apskaičiuojamas ir koreguojamas raumenų ir riebalinio sluoksnio santykis. Kulnakaulio storį matuoja lazerio technologija ir pateikia papildomus dydžius apie kaulų mineralų tankį pagal trijų komponentų modelį [220].

Šis osteodensitometrijos metodas yra pigus, prietaisas – mobilus, sveriantis 25 kg. Paciento apšvitos dozė – 0,2 µSv (mažiau negu 1/60 dentalinio rentgeno). Pacientui nereikia specialios apsaugos ir paruošimo iki tyrimo. Tyrimas trunka 55 sekundes. Tiriamąją zoną automatiškai nustato programinė įranga, prieš kiekvieną skenavimą atliekama automatinė vidinė kalibracija, todėl tyrimai yra tikslūs: kaulų mineralų tankio tikslumas (in vitro) – <2 proc. standartinės matavimo paklaidos, preciziškumo in vivo – 1,2 proc. variacijos koeficientas, in vitro – 0,77 proc. variacijos koeficientas. Išmatuoto kaulų mineralų tankio vertės: min. 0,1 g/cm² – maks. 0,9 g/cm².

Įvertintos DXL Calscan galimybės parodė, kad naudojant žemą diagnostinį slenkstį, atsiranda 90 proc. tikimybė, kad pacientas turės ryškių osteopenijos arba osteoporozinių pakitimų stuburo kauluose ir šlaunikaulyje [236]. Dėl kulnakaulio kaulinės struktūros (95 proc. AKM), DXL Calscan prietaisu ištirto kulnakaulio KMT duomenys geriau parodo įvykusius kaulų mineralų tankio pokyčius stuburo kauluose ir šlaunikaulyje nei kitos periferinės osteodensitometrijos metodais tiriamos sritys, todėl prietaisas ypač tinka prevencinėms priemonėms [37] tobulinti ir turi didelę reikšmę pomenopauzinės osteoporozės diagnostikai [236]. Ciftici [36] nurodo 99 proc. tyrimo jautrumą OP diagnostikoje.