LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
INFEKCINIŲ LIGŲ KLINIKA
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Diabetinės pėdos kaulų osteomielito antibakterinio
gydymo efekto palyginimas, remiantis kaulo biopsijos ir
pasėlio iš žaizdos duomenimis
Darbą atliko: Agnė Stumbraitė
Darbo vadovas: dr. Danguolė Važnaisienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS... 6
7. SĄVOKOS... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA... 10
10.1. Cukrinis diabetas... 10
10.2. Diabetinės pėdos osteomielito tyrimų galimybės ... 10
10.2.1 Kaulo biopsija... 10
10.2.2 Pasėlis iš žaizdos ... 11
10.3. Diabetinės pėdos osteomielito gydymas ... 12
10.3.1 Gydymo pasirinkimo gairės ... 12
10.3.1 Antibiotikoterapija ... 12
10.3.3 Chirurginis gydymas... 13
10.4. Diabetinės pėdos osteomielito gydymo efektyvumo įvertinimas... 14
11. TYRIMO METODIKA... 15 12. REZULTATAI ... 18 12.1. Bendri duomenys ... 18 12.2. CD komplikacijos ... 18 12.3. Simptomai ... 20 12.4. Laboratoriniai tyrimai ... 21 12.5. Radiologiniai tyrimai... 21 12.6. Pažeidimo vieta ... 22
12.7. Mikrobiologinio tyrimo rezultatai ... 22
12.8. Gydymas... 23 12.9. Gydymo efektyvumas ... 25 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27 14. IŠVADOS... 30 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 31 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 32
1. SANTRAUKA
Agnė Stumbraitė. “Diabetinės pėdos kaulų osteomielito antibakterinio gydymo efekto palyginimas,
remiantis kaulo biopsijos ir pasėlio iš žaizdos duomenimis”
Tyrimo tikslas: palyginti diabetinės pėdos osteomielito (DPO) antibakterinio gydymo, paskirto pagal kaulo
biopsijos ir pagal pasėlio iš žaizdos rezultatus, efektą.
Uždaviniai: palyginti ligonių, sergančių DPO, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos ir kuriems buvo
atlikta kaulo biopsija, anamnestinius ir klinikinius duomenis, galinčius daryti įtaką gydymo rezultatams, bei abiejų grupių gydymo efektyvumą.
Metodai: Buvo vykdomas pacientų klinikinių duomenų rinkimas iš medicininės dokumentacijos. Statistinei
duomenų analizei naudota “SPSS 22.0” programa.
Tyrimo objektas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos
skyriuje 2015 – 2016 m.m. gydyti suaugę pacientai, kurie sirgo DPO bei jiems buvo atlikti mikrobiologiniai žaizdos arba kaulo biopsijos tyrimai.
Tyrimo rezultatai: Tyrime buvo nagrinėjami 28 pacientų medicininiai duomenys. Pasėlis iš žaizdos buvo
atliktas 19 (67,9%), o 9 (32,1%) buvo atlikta kaulo biopsija. Šios pacientų grupės daugeliu anamnestinių duomenų nesiskyrė (p>0,05). Išskyrus kojų tirpimą, kuris dažniau pasitaikydavo tarp pacientų, kuriems atlikta kaulo biopsija, klinikiniai duomenys tarp grupių nesiskyrė. Nagrinėti laboratoriniai bei radiologiniai duomenys taip pat sutapo (p>0,05). Pacientams, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija, dažniau buvo nustatomi rečiau pasitaikantys infekcijos sukėlėjai (33,3% atvejų), negu pacientams, kuriems buvo tirtas pasėlis iš žaizdos (p<0,05). Kitaip nei tiriant pasėlį iš žaizdos (21,1%), remiantis kaulo biopsijos tyrimo duomenimis dažniau buvo gydymas keičiamas į siauresnio spektro antibakterinį gydymą (77,8%) (p<0,05). Taip pat lyginant gydymo efektyvumą, pacientai, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija, dažniau pasiekė 2 metų trukmės remisiją (88,9%), nei pacientai, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos (52,6%) (p=0,05).
Išvados: Daugelio pagrindinių DPO klinikinių požymių pasireiškimo dažnis bei demografiniai ir
anamnestiniai duomenys tarp abiejų pacientų grupių nesiskyrė. Iš medžiagos, paimtos kaulo biopsijos metu, dažniau išauginami retesni sukėlėjai. Remiantis kaulo biopsijos rezultatais antibakterinis gydymas dažniau keičiamas į gydymą siauresnio veikimo spektro antibiotikais. Pacientų, kuriems atlikta kaulo biopsija, gydymo rezultatai yra geresni.
Rekomendacijos: Eritrocitų nusėdimo greitis gali būti naudojamas DPO gydymo efektyvumui stebėti.
Įtarus retai pasitaikančius DPO sukėlėjus ar osteomielitą diagnozuojant pirmą kartą reiktų atlikti kaulo biopsiją, o ne pasėlio iš žaizdos tyrimą, ir dažniau skirti antibiotikus, gerai penetruojančius į kaulą.
2. SUMMARY
Agnė Stumbraitė. “Comparison of diabetic foot osteomyelitis antibacterial treatment, based on bone biopsy
and wound swabs results, effectiveness”.
Aim: To compare the effect of antibacterial treatment based on bone biopsy and wound swabs results. Objectives: To compare patients, who are diagnosed with diabetic foot osteomyelitis (DFO) and for whom
bone biopsy or wound swabs were performed, by their anamnestic and clinical data, that could have affected their treatment results, and their treatment results.
Methods: The clinical data was collected from patient charts. Statistical analysis was performed using SPSS
22.0 program.
Object of study: Adult patients of Lithuanian university of health science (LUHS) Kaunas Clinics
Endocrinology unit treated from diabetic foot osteomyelitis in 2015 – 2016 years and for whom bone biopsy or wound swabs were performed.
Results: A total of 28 patients with DFO were enrolled into this study. For 19 (67.9%) of them wound swabs
were performed and for the rest 9 (32.1%) bone biopsies were taken. In most cases anamnestic findings of both groups were very similar (p>0.05). Except numbness of the feet, which more often was noted by patients, for whom bone biopsy was performed, both groups had similar clinical symptoms. By comparing laboratory and radiological test results no significant difference between groups were found (p>0.05). By testing bone biopsies rare pathogens were found (33.3%) more often than by testing wound swabs (10,5%) (p<0.05). Based on bone biopsy results the antibacterial treatment was changed to narrow spectrum antibiotics more often (77.8%) (p<0.05). By comparing treatment effectiveness, it was found that patients, for whom bone biopsies were performed, more often stays in at least 2-year remission period (88.9% of cases), than patients, for whom wound swabs were performed (52.6% of cases) (p=0.05).
Conclusions: Most of the main DFO clinical symptoms, demographical and anamnestic data don’t vary
between the groups. Bone biopsy testing more often shows rare pathogens. Based on bone biopsy testing results more often narrow spectrum antibiotics were administered. Patients, for whom bone biopsy was performed has a better treatment results, than patients, for whom wound swabs were performed.
Recommendations: Erythrocyte sedimentation rate could be used to monitor DFO treatment. If rare
pathogens are suspected or DFO is being diagnosed for the first time, bone biopsy should be performed and antibiotics, that have better penetration into bones, should be administered.
3. PADĖKA
Dėkoju mokslinio darbo vadovei dr. Danguolei Važnaisienei už dėmesingumą, skirtą laiką, pastabas bei patarimus atliekant mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2019-02-08 tyrimui vykdyti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-281
6. SANTRUMPOS
DPO – diabetinės pėdos ostemielitasLSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas KK – Kauno klinikos
DFO – diabetic foot osteomyelitis
LUHS – Lithuanian university of health science CD – cukrinis diabetas
TLK – tarptautinė ligų klasifikacija
E10-E14 – 1 tipo, 2 tipo, kito patikslinto ir nepatikslinto cukrinio diabeto ligų kodai PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika
HbA1c – glikuotas hemoglobinas
SN – standartinis nuokrypis ENG – eritrocitų nusėdimo greitis CRB – C-reaktyvus baltymas
7. SĄVOKOS
Antibakterinis gydymas – gydymas antibiotikais.
Bioptatas – biopsijos metu paimtas audinio ar organo mėginys (fragmentas).
Diabetinė pėda – pėda, paveikta opų, kuri susijusi su neuropatija ir/ar periferine apatinės galūnės
arterijų liga sergant cukriniu diabetu.
Diabetinė pėdos osteomielitas – diabetinės pėdos infekcija apimanti kaulą.
Empirinis antibakterinis gydymas – gydymas antibiotikais, juos skiriant pagal numatomą
labiausiai tikėtiną infekcijos sukėlėją.
Etiologiniai tyrimai – tyrimai skirti išsiaiškinti ligos sukėlėją (mikroorganizmą) ar sukėlusį veiksnį. Etiotropinis antibakterinis gydymas – gydymas antibiotikais, skiriamas tiksliai žinant ligos
sukėlėją.
Hematogeninis infekcijos plitimas – infekcijos plitimas krauju, per kraujotakos sistemą.
Insulinas – polipeptidinis hormonas, išskiriamas kasos ląstelių. Jis dalyvauja gliukozės
koncentracijos kraujyje reguliacijoje.
Perkutaninė kaulo biopsija – kaulo biopsija, paimama biopsinės adatos pagalba, nedarant
operacinio pjūvio.
Periferinių arterijų liga – aterosklerozės ir aterotrombozės forma, kai dėl susiaurėjusių
kraujagyslių spindžių sutrinka kraujo tėkmė į galūnes.
Peroralinis vaistų vartojimo būdas – vaistai geriami pro burną.
Remisija – laikinas ligos atoslūgis per kurį sumažėja arba išnyksta ligos požymiai.
8. ĮVADAS
Diabetinės pėdos infekcija – tai viena iš dažniausiai pasitaikančių cukrinio diabeto (CD) komplikacijų. Apie 60% šios ligos atvejų komplikuojasi osteomielitu [1]. Iš visų amputacijų, atliekamų pacientams, sergantiems CD, 25 – 50% atliekamos dėl diabetinės pėdos osteomielio [2]. Kasmet augant CD sergamumui visame pasaulyje, šios komplikacijos dažnis taip pat gali didėti.
Diabetinės pėdos osteomielitas (DPO) yra plačiai tyrinėjamas ir aprašinėjamas mokslinėje literatūroje, nes iki šiol tarptautinėse gydymo rekomendacijose nėra vieningo algoritmo šiai ligai diagnozuoti ir gydyti. Kadangi DPO dažnai diagnozuojamas pakankamai vėlyvoje stadijoje, daugeliu atvejų diabetinės pėdos osteomielito gydymui taikomas chirurginis gydymas [1]. Bandant sumažinti chirurginio gydymo dažnį, nagrinėjami įvairūs diagnostikos būdai, siekiant rasti greičiausius ir patikimiausius diagnostinius kriterijus ankstyvai DPO diagnostikai ir gydymui.
Šiuo metu pagrindiniu osteomielito diagnostikos metodu išlieka kaulo biopsija. Šis tyrimas laikomas “aukso standartu” nustatant DPO sukėlėjus ir taip patvirtinant osteomielito diagnozę [3]. Nors ir yra mokslinių tyrimų, pagrindžiančių, jog kaulo biopsija yra patikimiausias tyrimas osteomielito sukėlėjams nustatyti, klinikinėje praktikoje dažnai vietoj jos yra atliekamas tepinėlio iš žaizdos tyrimas. Taip nutinka dėl to, jog tepinėlio iš žaizdos tyrimas yra greitesnis, pigesnis, mažiau invazyvus ir, taip pat, kaip ir kaulo biopsijos tyrimas, gali parodyti infekcijos sukėlėjus bei jų jautrumą antibiotikams [4]. Taigi, vis dar išlieka svarstymas, jog nors ir biopsijos rezultatai yra patikimesni, pasėlio iš žaizdos rezultatų galimai pakanka, norint paskirti tinkamą antibakterinį gydymą.
Kadangi nėra prospektyviųjų mokslinių tyrimų, nagrinėjančių diabetinės pėdos osteomielito gydymo efektyvumą priklausomai nuo diagnostinio metodo pasirinkimo, diagnostinis metodas parenkamas kiekvienam ligoniui individualiai, o tai gali lemti blogesnes DPO, taikant antibakterinį gydymą, išeitis ir dažnesnį operacinį gydymą.
Kadangi Lietuvoje iki šiol nėra vieningos nuomonės apie DPO diagnostikos būdus, šiuo tyrimu siekiama, remiantis DPO sirgusių pacientų medicinine dokumentacija, palyginti pagal kaulo biopsijos ir pasėlio iš žaizdos rezultatus paskirtą gydymą. Tyrime vertinamas gydymo efektyvumas 2 metų laikotarpiu. Taip tikimasi patikslinti ir palengvinti DPO diagnostikos metodo ir gydymo pasirinkimą bei pagerinti ligos išeitis.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Palyginti diabetinės pėdos osteomielito antibakterinio gydymo, paskirto pagal kaulo biopsijos ir pagal pasėlio iš žaizdos rezultatus, efektą.
Uždaviniai:
1. Palyginti pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, ir pacientų, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija, demografinius ir anamnestinius duomenis.
2. Palyginti pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, ir pacientų, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija, klinikinius duomenis.
3. Palyginti kaulo biopsijos metu ir pasėlyje iš žaizdos nustatytus infekcijos sukėlėjus.
4. Palyginti pacientų, kuriems atliktas pasėlis iš žaizdos, ir pacientų, kuriems atlikta kaulo biopsija, empirinį antibakterinį gydymą.
5. Palyginti etiotropinį antibakterinį gydymą pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, ir pacientų, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija.
6. Palyginti osteomielito pasiektos remisijos atvejų skaičių gydant pagal kaulo biopsijos pasėlio rezultatus ir pagal pasėlio iš žaizdos rezultatus.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10. 1 Cukrinis diabetas
Vis daugiau žmonių civilizuotose šalyse suserga CD. 2017 m. CD sirgo 425 milijonai pasaulio gyventojų ir numatoma, jog iki 2045 m. šis skaičius išaugs iki 629 milijonų žmonių [5]. Ši liga yra skirstoma į du tipus. 1 tipo diabetas sukeliamas autoimuninio organizmo atsako, kuris paveikia kasos ląsteles, gaminančias insuliną. 2 tipo diabetas dažniausiai sukeliamas kombinuoto audinių rezistentiškumo insulinui bei insulino išskyrimo sumažėjimo [6]. Abiejų tipų diabetas ilgainiui sukelia sistemines komplikacijas. Vienos dažniausių yra diabetinė polineuropatija ir angiopatija. Šioms komplikacijoms paveikus apatines galūnes išsivysto diabetinė pėda. Tai sunki lėtinė cukrinio diabeto komplikacija, dėl kurios ligoniams kojose susidaro žaizdos bei vyksta įvairūs uždegiminiai procesai. Visame pasaulyje diabetinės pėdos komplikacijos yra pirmaujanti netrauminių amputacijų priežastis [7].
10.2 Diabetinės pėdos osteomielito tyrimų galimybės
Viena dažnai amputacijomis pasibaigianti būklė yra diabetinės pėdos osteomielitas. Lietuvoje, kaip ir kitose išsivysčiusiose šalyse, šiai patologijai gali būti taikomas antibakterinis ar chirurginis gydymas, neretai amputacija. Antibakterinio gydymo pasirinkimas priklauso nuo etiologinių tyrimų rezultatų. Iš jų pagrindiniai klinikinėje praktikoje naudojami yra pasėlis iš žaizdos bei kaulo biopsija. Abu šie tyrimų metodai parodo žaizdos, susisiekiančios su infekuotu kaulu, patogenus. Taip pat tiek pasėlis iš žaizdos, tiek kaulo biopsijos tyrimai leidžia įvertinti rastų patogenų jautrumą antibiotikams ir taip parinkti efektyviausią gydymą. Nors laboratorinės tyrimų galimybės atrodo vienodos, klinikinėje praktikoje jų vertė reikšmingai skiriasi [4].
10.2.1 Kaulo biopsija
Kaulo biopsijos tyrimas šiai dienai yra laikomas auksiniu standartu diagnozuojant diabetinės pėdos osteomielito sukėlėjus [8]. Tai patikimiausias diagnostinis metodas norint gauti mikrobiologinio pasėlio rezultatus. Atliekant perkutaninę kaulo biopsiją ar paimant biopsiją atviros chirurginės intervencijos metu sumažinama kontaminacijos aplinkos mikroflora galimybė [9]. Taip pat, kadangi diabetinės pėdos osteomielitas turi būti įtariamas visų gilių diabetinės pėdos infekuotų žaizdų atvejais, kaulo biopsija padeda patikimai atmesti osteomielitą, kai kitais tyrimais jo buvimą įvertinti yra sunku ar neįmanoma [10]. Tai ypač svarbu tais atvejais, kai žaizdos dugnas objektyvios apžiūros metu nėra matomas, o vaizdinių tyrimų
rezultatai yra abejotini. Be infekcijos sukėlėjo nustatymo, galimas ir kaulo bioptato histologinis ištyrimas, kurio metu patikslinama osteomielito diagnozė [11]. Tai gali padėti parenkant gydymą bei numatant tolesnę ligos eigą.
Nors kaulo biopsijos tyrimas yra statistiškai reikšmingai patikimesnis nustatant tikruosius infekcijos sukėlėjus, dažnai klinikinėje praktikoje jis nėra atliekamas. Tai lemia keletas faktorių. Vienas iš jų yra šio tyrimo invazyvumas. Imant kaulo biopsiją operacijos metu šis tyrimas reikalauja papildomų išlaidų ir sukelia organizacinių sunkumų. Atliekant kaulo biopsiją išlieka šalutinių reiškinių tikimybė [12]. Kita vertus, kadangi perkutaninę kaulo biopsiją gali atlikti apmokymus praėjęs gydytojas, kuris nebūtinai yra chirurgas, bei šią procedūrą galima atlikti prie paciento lovos [13], sumažėja organizacinių ir finansinių sunkumų. Nepaisant to, lyginant su kitais osteomielito sukėlėjus nustatančiais tyrimais, biopsija vis tiek išlieka žymiai brangesnis ir sudėtingesnis pasirinkimas.
10.2.2 Pasėlis iš žaizdos
Lietuvojos klinikinėje praktikoje diabetinės pėdos osteomielito sukėlėjams diagnozuoti dažnai naudojamas pasėlio iš žaizdos tyrimas. Šiuo metodu, kaip ir tiriant kaulo biopsiją, nustatomi infekcijos sukėlėjai bei jų jautrumas antibiotikams. Tai žymiai pigesnis tiriamosios medžiagos paėmimo metodas, kuris taip pat turi mažą komplikacijų tikimybę [4]. Dėl pasėlio paėmimo technikos paprastumo, šis tyrimas gali būti atliekamas daugelyje ligoninių ir tai atlikti gali specialių įgūdžių neturintis gydytojas ar slaugytojas.
Dėl tyrimo atlikimo lengvumo bei nedidelių finansinių išlaidų, pasėlis iš žaizdos yra populiariausias Lietuvoje atliekamas tyrimas diabetinės pėdos osteomielito sukėlėjams nustatyti, tačiau remiantis moksline literatūra galima teigti, jog tai nėra patikimas metodas šiam tikslui pasiekti. Žaizdos, esančios virš osteomielito židinio, mikroorganizmai nebūtinai yra tie, kurie sukelia kaulo uždegimą [14]. Analizuojant retrospektyvius tyrimus buvo nustatyta, jog pasėlio iš žaizdos rezultatai sutampa su kaulo biopsijos rezultatais tik 23% atvejų [15]. Šis neatitikimas gali sąlygoti neracionalų antibakterinį gydymą, kuris neveiks osteomielito sukėlėjų. Tačiau verta paminėti, jog kiti tyrimai taip pat parodė, jog giliai iš žaizdos paimti tepinėliai yra pakankamai patikimi parenkant antibakterinę terapiją diabetinės pėdos osteomielitui gydyti [16]. Iš 34 tirtų pacientų, 16 (43%) kaulo biopsijos ir pasėlio iš žaizdos rezultatai visiškai sutapo. Didelė problema susijusi su pasėlio iš žaizdos tyrimu yra tai, jog klinikinėje praktikoje jis kartu su vaizdiniais tyrimais yra vertinami kaip osteomielitą patvirtinantys tyrimai, o tai gali lemti daug klaidingai nustatytų diabetinės pėdos osteomielito atvejų.
Tiek kaulo biopsija, tiek pasėlis iš žaizdos yra tyrimo metodai, turintys privalumų ir trūkumų. Dėl šios priežasties yra atlikta nemažai mokslinių darbų, kurie lygina šiuos tyrimus bei jų reikšmę diabetinės pėdos osteomielito diagnostikoje. Šiame darbe apžvelgtuose tyrimuose lieka bendra išvada, jog kaulo
biopsija, nors ir yra brangesnis tyrimas, išlieka kaip pagrindinis ir patikimiausias būdas diabetinės pėdos osteomielitui bei jo sukėlėjams nustatyti. Tačiau vis dar išlieka diskusija, ar patikimesnis infekcijos sukėlėjų nustatymas tikrai sąlygoja geresnius gydymo rezultatus.
10.3 Diabetinės pėdos osteomielito gydymas
Daug yra atliekama mokslinių tyrimų, bandant nustatyti veiksmingiausią diabetinės pėdos osteomielito gydymą, tačiau vieningo algoritmo vis dar nėra. Pirmiausia, daugelis pacientų besikreipiančių į gydytoją gydomi pagal diabetinės pėdos žaizdos gydymo gaires. Jose nurodyta įtarus infekuotą žaizdą paimti žaizdos pasėlį ir nedelsiant taikyti empirinį antibakterinį gydymą plataus veikimo spektro antibiotikais. Vėliau, atlikus vaizdinius tyrimus ir įtarus osteomielitą, pereinama prie DPO tyrimų ir gydymo algoritmų, pagal kuriuos galimi du pirminio gydymo pasirinkimai: antibiotikoterapija ir chirurginis gydymas [17].
10.3.1 Gydymo pasirinkimo gairės
Antibiotikų terapija seniau būdavo retai taikoma kaip pirminis gydymo metodas, nes osteomielito atveju reikia ilgai trunkančio gydymo ir neretai plataus veikimo spektro antibiotikų ar kombinuotos antibiotikoterapijos norint pasiekti gerus gydymo rezultatus [18]. Taip pat šio gydymo efektyvumui didelę įtaką daro infekcijos sukėlėjo diagnostikos pasirinkimas [19]. Jeigu renkamasi atlikti pasėlį iš žaizdos, tai nustatyti mikroorganizmai gali nesutapti su kaulo infekcijos sukėlėjais, todėl parinktas etiotropinis antibakterinis gydymas gali būti netikslingas. Bandant to išvengti, galima atlikti kaulo biopsiją, tačiau pagal jos atlikimo gaires, norint išvengti klaidingai neigiamų rezultatų, rekomenduojamas 2 savaičių antibakterinio gydymo nutraukimas prieš procedūrą [20]. Dėl šio empirinio gydymo nutraukimo, kyla didesnė uždegiminio proceso išplitimo tikimybė, kai yra kartu ir minkštųjų audinių infekcija, o tai gali lemti chirurginės intervencijos būtinybę.
10.3.2 Antibiotikoterapija
Siekiant apibendrinti gydymo pasirinkimo kriterijus, 2019 m. buvo atlikta 10 pastarųjų metų mokslinių tyrimų apžvalga [21]. Šio tyrimo autoriai išskyrė kriterijus, kuriais remiantis galima taikyti antibiotikoterapiją kaip pirmo pasirinkimo gydymą esant diabetinės pėdos osteomielitui:
• nėra sepsio, siejamo su diabetinės pėdos osteomielitu; • pacientai gerai toleruoja tinkamą antibiotikoterapiją;
• pacientas atsisako operacinio gydymo;
• paciento būklė per sunki operaciniam gydymui;
• nėra kitų indikacijų operacijai, tokių kaip minkštųjų audinių infekcija (pvz.: abscesas) ar nekrozė;
• infekcija yra lokalizuota mažo ploto pažeidime;
• pacientas turi pakankamą galūnės kraujotaką antibiotikui patekti į pažeistus audinius; • nėra pasiekiamų specializuotų chirurgų;
• operacinė ar kitos chirurginės patalpos yra neprieinamos;
• chirurginio gydymo kaina yra per didelė individualiam pacientui.
Šios rekomendacijos suformuluotos kaip pagalbinė priemonė gydymo pasirinkimui, tačiau remiantis jomis gydymo efektyvumui įvertinti tyrimų nepakanka.
Iš pradžių skiriama empirinė antibiotikoterapija plataus veikimo spektro antibiotikais. Parenkant juos, svarbu paveikti tiek galimai hematogeniniu keliu į kaulą patekusius mikroorganizmus, tiek tokius, kurie gali patekti iš infekuotos žaizdos. Tai dažniausiai būna gramteigiami streptokokai ir stafilokokai, ypač dažnai pasitaikant S. aureus. Taip pat diabetinės pėdos infekciją gali sukelti enterokokai,
Enterobacteriaceae ir Pseudomonas šeimos bakterijos [22,23]. Nors šių sukėlėjų dažnis įvairiuose
tyrimuose skiriasi, jie yra pagrindiniai diabetinės pėdos osteomielito sukėlėjai. Šias bakterijas turi veikti skiriamas antibakterinis gydymas, kuris ne tik turi veikti infekcijos sukėlėjus, bet ir patekti į infekcijos vietą – kaulą. Tam naudojami sisteminio poveikio antibiotikai, kurie vartojami ilgą laiką peroraliai arba intraveniškai. Abu vartojimo keliai lemia antibiotiko patekimą į kaulą per kraujotaką, tačiau diabetine pėda sergančiųjų galūnių kraujotaka dažnai yra sutrikusi. Į tai svarbu atsižvelgti svarstant skirti antibiotikus kaip pagrindinį gydymo būdą. Remiantis 2018 m. aprašyto tyrimo rezultatais, diabetinės pėdos gydymas antibiotikais, pacientams, kuriems nėra periferinės arterijų ligos, yra tiek pat veiksmingas kiek ir chirurginis gydymas. Pacientams, turintiems periferinių arterijų kraujotakos sutrikimą, yra sunkiau užtikrinti efektyvų gydymą antibiotikais, todėl dažnai nustačius osteomielitą, pacientams taikomas ankstyvas chirurginis gydymas [24].
10.3.3 Chirurginis gydymas
Chirurginė intervencija esant diabetinės pėdos osteomielitui laikoma pagrindiniu ir patikimiausiu osteomielito gydymu. Dažniausiai atliekamos operacijos yra pirštų ir pėdų amputacijos. Jos pašalina osteomielito židinį, tačiau kartu ir negrįžtamai pablogina pacientų gyvenimo kokybę [18]. Apatinių galūnių funkcijos atstatomos dėvint ortopedinę avalynę bei kitas ortopedines priemones, tačiau jų vertė priklauso
nuo amputacijos dydžio ir dažnai tik dalinai atstato pilnavertišką galūnės funkciją. Taip pat su chirurginėmis intervencijomis siejama didesnė komplikacijų tikimybė. Gali atsirasti komplikacijų, susijusių su anestezija, priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiais. Kadangi operacinis gydymas turi būti atliekamas kuo anksčiau, 2016m Hiustono universitete buvo išleistos patikslintos gairės, kokiomis sąlygomis operacinis gydymas gali būti atliekamas [25]. Remiantis šiuo straipsniu, diabetinės pėdos diagnozė, nustatyta pagal klinikinius bei rentgeno nuotraukoje matomus pakitimus, yra pakankama indikacija operaciniam gydymui. Jei įtariamas sepsis esant infekuotai žaizdai pėdoje ar infekcija yra pasiekusi sąnarinį tarpą – tai absoliučios indikacijos operaciniam gydymui. Tokiu atveju, mikrobiologiniai tyrimai yra atliekami iš operacinės medžiagos ir reikalingi pasirenkant tolesnį gydymą, o ne ligai diagnozuoti. Kadangi operacinis gydymas gali būti indikuotinas dar ankstyvose ligos stadijose, dažniausiai nustačius ar dar tik įtarus diabetinės pėdos osteomielitą yra organizuojami specialistų konsiliumai, kuriuose bendrai nustatomas geriausias kiekvienam pacientui gydymo planas [26].
10.4 Diabetinės pėdos osteomielito gydymo efektyvumo įvertinimas
Osteomielito pasveikimo kriterijai nėra griežtai apibrėžti, todėl įvairiuose šaltiniuose jie vertinami skirtingai. Kadangi osteomielitas dažniausiai yra lėtinė liga, dažnai vietoj išgijimo vartojamas terminas remisija. Pagal skirtingus šaltinius ji taip pat apibūdinama skirtingai, tačiau vyrauja tokie kriterijai, kaip žaizdos užgijimas, teigiama dinamika stebima rentgeno nuotraukose, mažėjantys kraujo uždegiminiai rodikliai bei klinikiniai uždegimo požymiai. Taip pat dažnai remisija pasiekiama tik tada, kai šie požymiai išsilaiko kurį laiką, dažniausiai nuo 1 iki 2 metų [27]. Tuo laikotarpiu turėtų nebūti ligos pasikartojimo, infekcijos toje pačioje vietoje, pakartotinio gydymo ligoninėje dėl šios patologijos ar pakartotinės chirurginės intervencijos. Taip pat turėtų neprireikti pakartotinių radiologinių tyrimų, tokių kaip rentgeno nuotrauka ar kompiuterinė tomografija pablogėjus būklei [28]. Paprastai remisijos dažnis svyruoja nuo 40 iki 90% osteomielito atvejų. Šie skaičiai, remiantis apžvelgta literatūra, nuo diagnostikos ar gydymo metodo parinkimo beveik nepriklauso [20].
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas
Aptarus tyrimo pagrindinius aspektus buvo iškelti darbo tikslas ir uždaviniai. Tada pradėta lietuvių bei užsienio autorių literatūros šaltinių paprastoji analizė internetinėse duomenų bazėse. Tam buvo naudojamos PubMed, Cochrane Library, UpToDate duomenų bazės bei medicinos žurnalai. Paieška vykdyta naudojant raktinius žodžius: diabetinė pėda (diabetic foot), diabetinės pėdos osteomielitas (diabetic
foot osteomyelitis), diabetinės pėdos osteomielito tyrimai (diabetic foot osteomielytis diagnostics),
diabetinės pėdos osteomielito gydymas (diabetic foot osteomielitis treatment), diabetinės pėdos infekcija (diabetic foot infection). Peržiūrimuose moksliniuose tyrimuose buvo vykdoma paieška, kur būtų aptartos diabetinės pėdos osteomielito tyrimų ir gydymo rekomendacijos, tyrimų pasirinkimą bei gydymo rezultatus įtakojantys veiksniai.
Atlikus literatūros apžvalgą, buvo parengti dokumentai Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimui gauti. Jį gavus buvo pateikiami dokumentai gauti leidimą prieiti prie LSMU ligoninės Kauno klinikų (KK) duomenų bazių. Tada buvo pradėta nagrinėti ligos istorijas pacientų 2015 – 2016 m.m. stacionarizuotų LSMU ligoninės KK Endokrinologijos skyriuje dėl diabetinės pėdos osteomielito ir renkami tyrimui reikalingi duomenys. Surinkus duomenis, buvo vykdomas jų statistinis apdorojimas, sisteminami, analizuojami bei aprašomi gauti rezultatai, pateikiamos išvados.
Tyrimo objektas
Diabetinės pėdos osteomielitu sergantys suaugę pacientai, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos ar kaulo biopsija.
Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti 28 pacientai, sergantys diabetinės pėdos osteomielitu, kurie buvo gydyti LSMU ligoninės KK Endokrinologijos skyriuje 2015 – 2016 m.m. Paieška buvo atlikta tarp ligos istorijų, kurių TLK kodai apėmė 1 tipo, 2 tipo, kitą patikslintą ir nepatikslintą CD (E10 - E14). Iš gautų 4611 istorijų buvo atrinktos ir peržiūrimos 480 istorijos. Šios buvo atrinktos pagal elektroninėje duomenų bazėje randamus vėlesnių stacionarizavimų aprašymus, parenkant tikėtinai osteomielitą turėjusius pacientus. Iš jų 29 turėjo diagnozę M86 (osteomielitas) tarp komplikacijų. Iš šių analizuotų ligos istorijų 1 pacientui nebuvo atlikti
mikrobiologiniai tyrimai, 19 buvo atliktas pasėlis iš žaizdos ir 9 buvo atlikta kaulo biopsija. Į tyrimą įtraukti tik asmenų vyresnių nei 18m duomenys. (žr. 1 pav.)
1pav. Ligos istorijų atranka
Tyrime aptariami pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal mikrobiologinio tyrimo medžiagos gavimą. Pirmoje tiriamųjų grupėje buvo 19 pacientų, kuriems buvo paimtas pasėlis iš žaizdos, antroje grupėje buvo 9 pacientai, kuriems atlikta kaulo biopsija.
Tyrimo metodai
Buvo nagrinėjamos tikslinės grupės pacientų medicininiai dokumentai. Iš jų buvo renkami pacientų demografiniai ir anamnestiniai duomenys. Taip pat buvo fiksuojamas CD tipas, ligos trukmė, diabetinės pėdos ir diabetinės pėdos osteomielito diagnozavimo data. Taip pat buvo surinkti duomenys apie CD pagrindines komplikacijas. Tada buvo žymimi pagrindiniai diabetinės pėdos osteomielito simptomai, jų trukmė, taip pat uždegiminių kraujo rodiklių reikšmės. Buvo renkami duomenys apie radiologinių tyrimų rezultatus bei mikrobiologinius tyrimus (medžiagos paėmimo būdas, tyrimų rezultatai). Galiausiai buvo renkami duomenys apie empirinį ir etiotropinį gydymą. LSMU ligoninės KK duomenų bazėse buvo analizuojama, kaip pacientai buvo stebėti tolesnius 2 metus ir pagal tai buvo vertinamas gydymo efektyvumas.
4611 ligos istorijos, kurių TLK kodai E10-E14
4131 ligos istorijos, atmestos
pagal TLK kodus 480 peržiūrimos ligos istorijos
451 ligos istorijos, kuriose
nebuvo osteomielito diagnozės 29 analizuojamos ligos istorijos
1 ligos istorjia, kurioje nebuvo atlikti mikrobiologiniai tyrimai
28 tyrime nagrinėjamos ir aptariamos ligos istorijos
Duomenų analizės metodai
Statistinė surinktų duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 statistinį paketą. Pagal Kolmogrovo ir Smirnovo testą buvo tikrinamas kiekybinių kintamųjų pasiskirstymas pagal normalųjį dėsnį. Dviejų nepriklausomų grupių, iš kurių vienas buvo kiekybinis požymis pasiskirstęs normaliai, lyginimui taikytas Stjudento t kriterijus. Jei kiekybinis požymis pasiskirstęs ne pagal normalųjį dėsnį, taikytas Mano-Vitnio kriterijus. Kokybinių duomenų analizei naudotas χ2 kriterijus. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai patikimumo koeficientas p≤0,05.
12. REZULTATAI
12.1 Bendri duomenys
Iš viso tyrime dalyvavo 28 pacientai, sergantys diabetinės pėdos osteomielitu ir gydyti LSMU ligoninės KK Endokrinologijos skyriuje nuo 2015 01 01 iki 2016 12 31. Iš jų 19 (67,9%) pacientų pateko į pirmąją tyrimo grupę ir 9 (32,1%) pacientai buvo antrojoje tyrimo grupėje. Tarp pacientų, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija, 4 (44,4%) buvo atlikta biopsija operacijos metu ir 5 tiriamiesiems (55,5%) atlikta perkutaninė biopsija.
Visame tyrime buvo 21 (75%) vyrai ir 7 (25%) moterys. Pirmoje grupėje buvo 14 (73,7%) vyrų bei 5 (26,3%) moterys, o antrojoje grupėje – 7 (77,8%) vyrai ir 2 (22,2%) moterys. Pasiskirstymas tarp lyčių statistiškai nesiskyrė. Pacientų amžiaus vidurkis – 60,32 m. (jauniausias pacientas – 36 m., vyriausias – 84 m.). Tarp dviejų tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo pagal amžių nebuvo (60,42 m. (SN=10,3) pirmos grupės ir 60,11 m. (SN=9,8) antrosios grupės) (p>0,05). 13 tiriamųjų buvo iš Kauno ir Kauno rajono (46,4%), 4 tiriamieji - iš Kėdainių rajono, po 2 tiriamuosius (7,1%) - iš Pasvalio, Ukmergės, Jonavos ir Jurbarko rajonų. 3 pacientai buvo iš kitų Lietuvos rajonų. Reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių pagal gyvenamą vietą nebuvo (p>0,05). Pirmo tipo CD sirgo 6 pacientai (21,4%), iš kurių 5 priklausė pirmajai tiriamajai grupei ir 1 priklausė antrajai. Iš 22 pacientų (78,6%), kurie sirgo antro tipo CD, 14 priklausė pirmajai grupei ir 8 priklausė antrajai. Vidutinė CD ligos trukmė pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos ir pacientų, kuriems buvo atlikta biopsija, nesiskyrė (p>0,05). Vidutiniškai abi grupės sirgo 17,9 m. (SN=13,2).
12.2 CD komplikacijos
Visiems tiriamiesiems buvo diagnozuota diabetinė polineuropatija. Taip pat didelei daliai pacientų (13 (68,4%) iš visų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, ir 9 (88,9%) pacientams, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija) pasireiškė diabetinė angiopatija.
Diabetinė nefropatija buvo diagnozuota 9 pacientams, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos (47,4%), ir 4 pacientams, kuriems buvo atlikta biopsija (44,4%). Taip pat pirmoje grupėje 11 (57,9%) turėjo retinopatiją, o antroje grupėje 5 (55,6%). Tarp dviejų tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05) (žr. 2 pav.).
2 pav. Diabetinių komplikacijų pasireiškimo dažnis (%) tarp tiriamųjų grupių
Diabetinės pėdos osteomielito trukmė statistiškai reikšmingai ilgesnė pacientų, kuriems atliktas pasėlis iš žaizdos (p=0,02). Nors abiejose grupėse dažniausiai DPO buvo nustatomas tiriamojo stacionarizavimo metu, pirmojoje grupėje tai sudarė 57,9% (11 atvejų), o tarp pacientų, kuriems buvo atliktos biopsijos – 100% (9 atvejus). Iš visų tiriamųjų, 13 (46,4%) nebuvo atlikta jokių ankstesnių amputacijų. Viena ar dvi amputacijos anksčiau buvo atliktos 10 pacientų (35,7%). Likusiems 5 (17,9%) pacientams buvo atlikta daugiau nei dvi ankstesnės amputacijos. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nepastebėta (p>0,05).
Nagrinėjant rizikos veiksnius pacientai, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, vidutiniškai sirgo CD 16,11 metų, o pacientai, kuriems buvo atlikta biopsija – 18,81 metų. Šis rodiklis statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Taip pat nereikšmingas buvo skirtumas tarp perkutaninės transliuminalinės angioplastikos (PTA) atlikimo dažnio. Pirmoje grupėje ši procedūra buvo atlikta 8 (42,1%) pacientams, o antrojoje – 1 (22,2%). Pirmosios grupės glikuoto hemoglobino (HbA1c) vidutinė reikšmė 8,57% (standartinis nuokrypis (SN)=1,19) statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo antrosios grupės vidurkio 7,78% (SN=1,71) (p>0,05). Diabetinės pėdos trukmė, skaičiuojama metais, statistiškai reikšmingai buvo ilgesnė pacientų, kuriems buvo atlikta biopsija (4,53 m. SN= 3,8), negu tarp pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos (2,67 m. SN=1,73) (1 lentelė).
1 lentelė. Diabetinės pėdos osteomielito rizikos veiksniai
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00%
Polineuropatija Angiopatija Nefropatija Retinopatija
Pagrindinių CD komplikacijų dažnis tarp tiriamųjų grupių (%)
Pacientai, kuriems paimtas pasėlis iš žaizdos Pacientai, kuriems paimta kaulo biopsija
Veiksniai
Pasėlis iš žaizdos (n=19)
Kaulo biopsija
(n=9) p reikšmė Amžius (metais) 60,11 (SN=9,8) 60,42 (SN=10,38) 0,94
12.3 Simptomai
Negyjančia žaizda skundėsi 22 tiriamieji (78,6%) iš kurių 14 priklausė pirmajai grupei, o 8 priklausė antrajai. Pirmosios grupės 5 tiriamieji bei 2 antrosios grupės tiriamieji stebėjo pūlingą sekretą iš žaizdos. 67,9% pacientų išsakė jaučiantys skausmą. Tarp grupėmis tirtų pacientų, šį simptomą jautė 13 (68,4%) pirmosios grupės pacientų ir 6 (66,7%) antrosios grupės pacientų. Šaltkrėtis buvo stebimas 3 pacientams (10,7%) ir 5 pacientams (17,9%) buvo matoma pirštų gangrena. Paraudimas stebėtas 9 (47,4%) pacientams iš pirmosios grupės ir 3 (33,3%) pacientams iš antrosios grupės. Taip pat 6 (31,6%) pirmosios grupės tiriamiesiems ir 1 (11,1%) antrosios grupės tiriamajam buvo karščiavimas. Šie skirtumai tarp tiriamųjų grupių nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05).
Tirpimu skundėsi 6 (66,7%) pacientai, kuriems buvo atlikta biopsija, o tai yra statistiškai reikšmingai daugiau nei 3 (15,8%) pacientai, besiskundžiantys tirpimu, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos (p=0,01) (žr. 3 pav.).
3 pav. Simptomai, išsakomi pacientų pirminio vizito metu
CD trukmė (metais) 16,11 (SN=14,58) 18,81 (SN=12,91) 0,64
Diabetinės pėdos
trukmė (metais) 2,67 (SN=1,73) 4,53 (SN=3,08) 0,05 PTA atlikimo dažnis
n (%) 8 (42,1) 2 (22,2) 0,37 HbA1c (%) 8,57 (SN=1,19) 7,78 (SN=1,71) 0,24 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00%
Simptomų pasireiškimo dažnis tiriamose grupėse (%)
Pacientai, kuriems paimtas pasėlis iš žaizdos Pacientai, kuriems paimta biopsijaTikrinant simptomų trukmę abiejose grupėse nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo (p>0,05). Daugiausia pacientų (28,6%) simptomus jautė apie 1 mėnesį. Trumpiausiai simptomai tęsėsi kelias dienas, ilgiausiai – 16 mėnesių.
12.4 Laboratoriniai tyrimai
Stacionarizavimo metu atliktuose laboratoriniuose kraujo tyrimuose eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) reikšmė statistiškai reikšmingai tarp tiriamų grupių nesiskyrė (p>0,05). Bendras visų tirtų pacientų ENG vidurkis – 64,32 mm/val (SN=30,87).
Leukocitų rodikliai statistiškai reikšmingai buvo didesni tarp pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos (9,68 x 109/l, SN=3,16), nei pacientų, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija (7,33 x 109/l, SN=1,83).
Normalų leukocitų kiekį turėjo 57,2% visų tiriamųjų (<9 x 10 9/l) ir nebuvo nei vieno paciento, kurio
leukocitų kiekis viršytų 16,5 x 109/l.
C reaktyvaus baltymo (CRB) mediana pirmoje pacientų grupėje - 43,54 g/l (intervalas 2,9 – 247,45 g/l) buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei antrojoje grupėje – 21,32 g/l (intervalas 2,36 – 161,78 g/l) (2 lentelė).
2 lentelė. Laboratorinių tyrimų rezultatai
Pasėlis iš žaizdos (n=19) Biopsija (n=9) p reikšmė Leukocitai (109/l) 9,68 (SN=3,16) 7,33 (SN=1,83) 0,02 CRB (g/l) 43,54 (2,9 – 247,45) 21,32 (2,36 – 161,78) 0,05 ENG (mm/val) 65,84 (SN=29,1) 61,11 (SN=35,98) 0,73 12.5 Radiologiniai tyrimai
Iš visų tirtų pacientų, 3 (10,7%) atliktuose pirminiuose radiologiniuose tyrimuose pakitimų nebuvo rasta. Pirmojoje grupėje tokių buvo 2 pacientai, o antrojoje – 1. Iš likusių tiriamųjų, 13 (8 pirmosios grupės ir 5 antrosios grupės pacientai) buvo rasti pakitimai būdingi osteomielitui. Tai sudaro 46,4% visų tiriamųjų. Likusiems 42,9% (n=12) pacientams buvo pastebėti destrukciniai kaulų pakitimai, tačiau osteomielitas vien iš vaizdinio tyrimo nevertintas. Šią grupę sudarė 9 pacientai, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, ir 3
pacientai, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija. Tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05) (žr. 4 pav.).
4 pav. Radiologinių tyrimų išvadų rezultatai
12.6 Pažeidimo vieta
Tik 2 tiriamiesiems (7,2%) pažeidimas buvo ne pėdose, o blauzdose. Likę 92,8% visų tiriamųjų (n=26) turėjo pažeidimus pėdose, iš kurių 2 pacientai turėjo pažeidimus abiejose pėdose. Kairėje pėdoje pažeidimas buvo 53,6% ištirtų atvejų ir 32,1% atvejų – dešinėje.
Pusei visų tirtų pacientų (50%, n=14)) pažeidimas buvo apėmęs vieną pirštą, 5 (17,9%) pacientams – du pirštus. 2 tiriamiesiems buvo pažeidimo paveikti 3 pirštai ir 1 – daugiau nei 3 pirštai. Iš visų tyrinėtų atvejų 6 (21,4%) atvejais pirštai nebuvo pažeisti, o pažeidimai buvo pėdoje, čiurnoje ar blauzdoje.
Tarp tiriamųjų grupių pažeidimo vietų statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta (p>0,05).
12.7 Mikrobiologinio tyrimo rezultatai
Iš 28 pacientų, kurių ligos istorijos buvo analizuojamos, 4 (21,1%) atvejais, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, bakterijų nenustatyta. Tai yra statistiškai reikšmingai mažiau, nei antrojoje tiriamųjų grupėje (44% atvejų (n=4) bakterijų nenustatyta). Didelė tikimybė, jog imant biopsiją bakterijų nebuvo nustatyta todėl, kad šiais 4 atvejais buvo paskirti antibiotikai prieš biopsijos paėmimą. Tuo tarpu pacientams, kuriems buvo imami pasėliai iš žaizdos, šią procedūrą visais atvejais atlikdavo prieš paskiriant antibiotikus. Pirmojoje grupėje 13 (68,4%) atvejų išaugo S. aureus. Ir tai yra statistiškai reikšmingai daugiau, nei 2 (22,2%) atvejai tarp pacientų, kuriems buvo daroma kaulo biopsija (p<0,05).
Retesnių DPO sukeliančių bakterijų (Klebsiella pneumoniae, Enteroccocus faecalis, Pseudomonas
aeurginosa) daugiau rasta grupėje, kurioje tyrimams medžiaga buvo paimta biopsijos būdu (33,3%), nei
grupėje, kurioje medžiaga buvo paimta tepinėlio iš žaizdos būdu (10,5%) (p<0,05) (5 pav.).
3 13 12 0 2 4 6 8 10 12 14 Būdingų pakitimų nėra Pakitimai būdingi osteomielituiMatomi destrukciniai pakitimai Ti ria m ųj ų sk ai či us
5 pav. Infekcijos sukėlėjų pasireiškimo dažnis (%) tiriamosiose grupėse
Iš visų atliktų mikrobiologinių tyrimų, 8 (28,6%) bakterijų nenustatyta. Daugumoje (53,6%, n=15) atvejų nustatytos S. aureus bakterijos, kurios buvo jautrios oksacilinui. 2 tyrimuose išaugo Klebsiella
pneumoniae bakterijos, kurios abiem atvejais buvo jautrios cefalosporinams. Taip pat 2 pasėliuose išaugo E.coli. Vienu atveju ši bakterija buvo jautri ampicilinui ir vienu atveju – atspari. Vienam pacientui ištyrus
pasėlį iš žaizdos išaugo enterokokas, jautrus ampicilinui. Ištyrus vieną kaulo biopsiją buvo rasta
Pseudomonas aeurginosa, kuri jautri buvo piperacilinui/tazobaktamui, ceftazidimui ir cefepimui.
Bakterijų jautrumas ir atsparumas tarp tyrimų, kuriems medžiaga buvo paimta tepinėlio metu, ir tyrimų, kuriems medžiaga buvo paimta kaulo biopsijos metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
12.8 Gydymas
Pacientai, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, empiriškai daugiausia buvo gydomi cefuroksimu ir metronidazoliu (52,6%, n=10), o tarp pacientų, kuriems buvo atlikta biopsija, šiais antibiotikais buvo gydomi 3 pacientai (33,3%). Cefadroksiliu abiejose grupėse buvo gydoma po vieną pacientą (pirmoje grupėje tai sudarė 5,3%, o antroje – 11,1%). Pirmoje grupėje cefazolinu su metronidazoliu buvo gydomi 4 pacientai (21,1%), o antrojoje – 2 (22,2%). Empirinis gydymas biseptoliu pirmoje grupėje buvo taikomas 1 atveju ir antrojoje grupėje – 2 atvejais. Abiejose grupėse taip pat buvo po vieną pacientą, gydytą kitais antibiotikais (oksacilinas, klindamicinas). Tarp pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, buvo 2 (10,5%), kuriems empirinis gydymas taikytas nebuvo. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nerasta (p>0,05). 21.10% 68.40% 10.50% 44.40% 22.20% 33.30% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00%
Bakterijų nenustatyta S. aureus Kiti sukelėjai Pasėlis iš žaizdos Biopsija
Po mikrobiologinių tyrimų atsakymų cefadroksiliu pirmoje tiriamojoje grupėje buvo gydomi 3 pacientai (15,8%), o antrojoje - etiotropinis gydymas šiuo vaistu nebuvo skirtas. Iš pirmosios grupės 4 pacientai ir 2 pacientai iš antrosios buvo gydomi cefazolino ir metronidazolio deriniu. Taip pat 9 pirmosios grupės tiriamieji (47,4%) buvo gydyti cefuroksimo ir metronidazolio deriniu. Iš antrosios grupės šis gydymas buvo taikomas 5 tiriamiesiems (55,6%). Vienam tiriamajam, kuriam buvo atliktas pasėlis iš žaizdos ir bakterijos neišaugo, etiotropinis gydymas buvo netaikomas, nes šio paciento uždegiminiai rodikliai išliko nepadidėję. Vienas tiriamasis iš antrosios grupės (11,1%) etiotropiškai buvo gydytas kitais antibiotikais (klindamicinu ir rifampicinu). Skirtumai tarp tiriamųjų grupių etiotropinio gydymo nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05) (3 lentelė).
3 lentelė. Empiriniam ir etiotropiniam gydymui paskirtų antibiotikų dažnis (%) tarp tiriamųjų grupių
Tiriant empirinio gydymo keitimą į etiotropinį gydymą gavus pasėlio rezultatus paaiškėjo, kad 3 pacientams iš pirmosios grupės (15,8%) ir 1 pacientui iš antrosios grupės (11,1%) gydymas buvo pakeistas į platesnio veikimo spektro antibiotikus. Daugeliui pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, gydymas antibiotikais keistas nebuvo (12 pacientų - 63,2%). Tuo tarpu tik vienam pacientui iš antrosios
Netaikytas n (%) Cefuroksimo Metronidazolio derinys n (%) Cefazolino Metronidazolio derinys n (%) Biseptolis n (%) Cefadroksilis n (%) Kita n (%) Pasėlis iš žaizdos Empirinis gydymas (n=19) 2 (10,5) 10 (52,6) 4 (21,1) 1 (5,3) 1 (5,3) 1 (5,3) Etiotropinis gydymas (n=19) 1 (5,3) 9 (47,4) 4 (21,1) 2 (10,5) 3 (15,8) 0 (0) Kaulo biopsija Empirinis gydymas (n=9) 0 (0) 3 (33,3) 2 (22,2) 2 (22,2) 1 (11,1) 1 (11,1) Etiotropinis gydymas (n=9) 0 (0) 5 (55,6) 2 (22,2) 1 (11,1) 0 (0) 1 (11,1)
grupės (11,1%) išliko nepakeistas gydymas. Antrai grupei priklausiusiems 7 pacientams (77,8%) buvo gydymas pakeistas į siauresnio veikimo spektro antibiotikus. Iš pirmosios grupės tai padaryta buvo tik 4 pacientams (21,1%). Šie gydymo pakeitimo skirtumai tarp tiriamųjų grupių yra statistiškai reikšmingi (p<0,05) (žr. 6 pav.).
6 pav. Gydymo pakeitimo dažnių (%) palyginimas tarp tiriamųjų grupių
Šiam rezultatui patikslinti buvo tirta, kiek pacientų keičiant empirinį gydymą į etiotropinį buvo nutrauktas metronidazolio skyrimas. Paaiškėjo, jog tai padaryta 4 (21,1%) tiriamiesiems, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, ir 5 (55,6%) tiriamiesiems, kuriems buvo atlikta biopsija. Šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas.
Tiriamųjų bendra antibiotikų vartojimo trukmė tarp pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos ir pacientų, kuriems buvo atlikta biopsija, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,15). Pirmojoje grupėje pacientai vidutiniškai antibiotikus vartojo 26,8 dienas (trumpiausiai – 7 dienos, ilgiausiai – 50 dienų), o antrojoje – 33,8 dienas (trumpiausiai – 20 dienų, ilgiausiai – 50 dienų).
Iš tiriamųjų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, 13 (68,4%) atvejų buvo atlikta amputacija. Antrojoje grupėje amputacija buvo atlikta 5 (55,6%) pacientams. Šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05).
12.9 Gydymo efektyvumas
Iš visų tirtų pacientų 10 (35,7%) atvejų per 2 metus atsinaujino osteomielitas ar diabetinės pėdos infekcija. Likusieji 64,3% bent 2 metus išliko šios ligos remisijoje. Lyginant dvi tiriamųjų grupes, remisiją pasiekė 10 (52,6%) pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, o iš pacientų, kuriems buvo atlikta
63.20% 21.10% 15.80% 11.10% 77.80% 11.10% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% Gydymas nepakeistas Gydymas pakeistas į siauresnio
veikimo spektro antibiotikus Gydymas pakeistas į platesnio veikimo spektro antibiotikus
Gydymo pakeitimo palyginimas (%)
biopsija - 8 pacientai (88,9%). Iš pirmosios grupės 9 pacientams (47,4%) liga atsinaujino, o iš antrosios – atsinaujino 1 tiriamajam (11,1%). Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p=0,05) (7 pav.).
7 pav. Efektyvaus gydymo dažnio (%) palyginimas tiriamosiose grupėse
47.40% 52.60% 11.10% 88.90% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% Atsinaujimo Remisija bent 2 metus
Gydymo efektyvumas
Pasėlis iš žaizdos Biopsija13. REZULTATŲ APTARIMAS
Nagrinėjamoje literatūroje pabrėžiama, kad dažniausiai diabetinės pėdos osteomielitu sergantiems asmenims pasitaikančios diabeto komplikacijos yra polineuropatija ir angiopatija. Mūsų atliktame tyrime matyti, kad polineuropatija buvo diagnozuota visiems tiriamiesiems, o angiopatija serga didžioji dalis tiriamųjų [29]. Kaip ir nagrinėtoje literatūroje, CD komplikacijos tarp pacientų, kuriems buvo atliktas pasėlis iš žaizdos, ir pacientų, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija, reikšmingai nesiskyrė [15]. Šiame tyrime taip pat matoma, jog pacientams, kuriems atlikta kaulo biopsija, ilgiau laiko diagnozuota diabetinė pėda, bet diabetinės pėdos osteomielitas, kitaip nei pirmojoje tiriamojoje grupėje, dažniau buvo nustatytas pirmą kartą. Šie radiniai atitinka mokslinę literatūrą, kurioje yra randama, jog ilgas sirgimo diabetine pėda laikotarpis didina tikimybę sirgti DPO, o kaulo biopsija laikoma patikimiausiu tyrimu diagnozuoti ligą anksčiau ja nesirgusiems pacientams [30]. Taip pat tarp tyrimų rekomendacijų yra svarstoma, jog kai lėtinis diabetinės pėdos osteomielitas jau diagnozuotas ir svarstoma gydyti operaciniu būdu, ligos paūmėjimui diagnozuoti užtenka klinikinių simptomų kartu su vaizdiniais tyrimais, o biopsija tada yra nebūtina ir retai prieš operaciją atliekama [25].
Iš tirtų laboratorinių tyrimų, pagal mūsų gautus rezultatus, patikimai reikšmingai išsiskyrė leukocitų kiekis tarp tiriamųjų grupių. Tokio rezultato nagrinėjamoje literatūroje neradome. Tačiau skaitytuose šaltiniuose matoma tendencija, jog pacientai sergantys diabetinės pėdos osteomielitu neturi virš normos ribos padidėjusio leukocitų kiekio, tyrime pasitvirtino [31]. Taip pat, kaip ir kituose tyrimuose, labiausiai nuo normos nutolęs rodiklis DPO sergantiems pacientams buvo ENG [30].
Atliktuose radiologiniuose tyrimuose statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių rasta nebuvo. Vertinant visą tiriamąją imtį matoma, jog šiek tiek mažiau nei pusei (46,4%) tiriamųjų buvo įtartas osteomielitas vaizdiniuose tyrimuose, o tai atitinka literatūroje aprašomą dalį tiriamųjų, kuriems radiologiniais tyrimais yra patvirtinamas osteomielitas [31]. Dar 41% pacientų buvo nustatomi destrukciniai pakitimai, kurie galėtų būti osteomielito požymis, tačiau pakitimai nebuvo pakankamai specifiniai, jog būtų galima įtarti konkrečią ligą vien iš radiologinių vaizdų. Pagal gautus rezultatus apie diabetinės pėdos osteomielito vietą, kaip kituose tyrimuose, šiame tyrime dominuoja osteomielitas, daugiausia apimantis pirštus [32].
Šiam tyrimui nagrinėtoje literatūroje pabrėžiama, jog dažniausiai mikrobiologiniuose diabetinės pėdos osteomielito tyrimuose nustatyta bakterija yra S. aureus [23]. Šiame tyrime taip pat buvo dažniausiai rasta ši bakterija. Tarp tiriamųjų grupių, dažniau S. aureus buvo išauginta pasėlio iš žaizdos metodu, o iš paimtų biopsijų reikšmingai daugiau buvo išaugintų retesnių sukėlėjų. Tai taip pat atitiko mokslinę literatūrą
[22]. Nagrinėtuose šaltiniuose buvo rasta išvada, jog daugelyje (>70%) kaulo bioptatų, nustatomi atsparūs antibiotikams patogenai [22]. Šiame tyrime ši išvada nepasitvirtino. Dažniausiai išauginti patogenai buvo jautrūs empiriniam antibakteriniam gydymui ir statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nustatyta nebuvo. Tai galėjo lemti didelis tiriamųjų pacientų skaičiaus skirtumas tarp tiriamųjų grupių. Jei kaulo biopsijų būtų atliekama daugiau, galimai būtų rasta daugiau retesnių infekcijos sukėlėjų. Nepaisant mažos tyrimo imties, gauti rezultatai atitinka mokslinėje literatūroje pabrėžiamą teiginį, jog pasėlio iš žaizdos metu nustatyti sukėlėjai neatitinka kaulo bioptato mikrobiologinio tyrimo rezultatų [15].
Kaip ir buvo tikėtasi nagrinėjant literatūrą, empirinis gydymas pagal tiriamąsias grupes nesiskyrė [22]. Tiriant etiotropinį gydymą, ir jį paskirsčius į 6 pagrindines grupes, galimai dėl mažos tyrimo imties statistiškai reikšmingas skirtumas nebuvo rastas. Buvo pastebėti 7 atvejai, pasiskirstę abiejose grupėse, kai buvo paskiriami dar gana retai Lietuvoje taikomi, tačiau efektyvūs antibiotikai patvirtintam osteomielitui gydyti, nustačius tikruosius infekcijos sukėlėjus, tokie kaip klindamicinas, rifampicinas, ciprofloksacinas ir biseptolis. Šie visi pacientai sulaukė remisijos, kuri tęsėsi bent 2 metus.
Stebint, kaip pakeisti antibiotikai pagal jų veikimo spektrą, buvo nustatyta, jog pacientams, kuriems buvo atlikta kaulo biopsija, buvo statistiškai reikšmingai dažniau gydymas keičiamas į siauresnio spektro antibiotikus. Nagrinėjant ligos istorijas buvo pastebėta tendencija, jog gavus pasėlio rezultatus tiriant kaulo biopsiją, dažniau buvo nutraukiamas metronidazolio skyrimas ir taip antibiotikų veikimo spektras tapdavo siauresnis. Tai sutampa su nagrinėta moksline literatūra, kurioje teigiama, jog kaulo biopsijos tyrimas yra efektyviausias būdas tiksliausiai antibakterinei terapijai parinkti [9].
Remiantis nagrinėta literatūra, diabetinės pėdos osteomielito gydymas turėtų būti veiksmingesnis, kai skiriamas remiantis kaulo biopsijos tyrimo rezultatais, o ne pasėlio iš žaizdos tyrimo rezultatais [15]. Tai paaiškinama tuo, jog kaulo biopsijos tyrimais, kitaip nei pasėlio iš žaizdos tyrimais, tiksliau nustatomi sukėlėjai, sukeliantys kaulo infekciją, ir dėl to paskiriamas tikslesnis antibakterinis gydymas. Mūsų atliktas tyrimas tai patvirtina. Abi tiriamosios grupės lyginant pagal anamnestinius, klinikinius duomenis bei paskirtą etiotropinį antibakterinį gydymą buvo labai panašios, tačiau net 88,9% tiriamųjų, kuriems buvo atlikta biopsija ir tik 52,6% tiriamųjų, kuriems buvo atliktas pasėlis, per sekančius 2 metus po gydymo pasiekė remisiją. Šis skirtumas leidžia teigti, jog kaulo biopsija turi reikšmės geresniems gydymo rezultatams lyginant su gydymu pagal pasėlio iš žaizdos rezultatus.
Šis tyrimo rezultatas yra paaiškinamas keletu reikšmingų faktorių. Vienas svarbiausių, yra tai, jog mikrobiologinio tyrimo rezultatai, gauti tiriant kaulo bioptatą, yra skirtingi ir, kaip rodo literatūros šaltiniai, patikimesni nei pasėlio iš žaizdos rezultatai. Galimai dėl to gydytojai, gavę šiuos rezultatus, dažniau skiria antibiotikus, veikiančius tikruosius sukėlėjus, ir gauna gerus gydymo rezultatus. Kita vertus, visus gautus šio tyrimo rezultatus reiktų vertinti atsižvelgiant į tai, jog tiriama imtis buvo maža ir netolygiai pasiskirsčiusi
tiriamosiose grupėse. Tai galėjo paveikti daugiau rezultatų, tačiau labiausiai tai trukdo tokiems skaičiavimams, kai vertinamas rodiklis skirstomas į keletą grupių. Šiame tyrime taip buvo lyginamas empiriniam ir etiotropiniam gydymui skiriamų antibiotikų dažnis. Pagal atliktus skaičiavimus, nebuvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp skiriamų antibiotikų grupių, o penetruojantys į kaulą ir veikiantys biofilmą antibiotikai buvo skiriami tik keliais atvejais.
Mano nuomone, antibakterinio gydymo, pasirinkto pagal kaulo biopsijos rezultatus, efektas būtų dar ryškesnis, jeigu būtų išnaudoti visi rekomenduojami kaulo biopsijos reikalavimai ir privalumai, t.y. 2 savaičių laiko, nevartojant antibiotikų, išlaikymas prieš biopsiją, išvengiant neigiamų rezultatų, ir galimybė paskirti gerai penetruojančius į kaulą ir veikiančius biofilmą antibiotikus, kurių skyrimas pagal pasėlio iš žaizdos rezultatus literatūroje nėra rekomenduojamas.
14. IŠVADOS
1. Pacientai, kuriems DPO sukėlėjų nustatymui atliekamas pasėlis iš žaizdos, ir pacientai, kuriems atliekama kaulo biopsija, pagal demografinius ir anamnestinius duomenis reikšmingai nesiskiria. 2. Išskyrus kojų tirpimą, kuris dažniau pasireiškia pacientams, kuriems atlikta kaulo biopsija, nei
pacientams, kuriems atliktas pasėlis iš žaizdos, pagrindinių osteomielito klinikinių požymių pasireiškimo dažnis tarp abiejų pacientų grupių nesiskiria.
3. Iš medžiagos, paimtos kaulo biopsijos metu, dažniau išauginami retesni sukėlėjai.
4. Empirinio antibakterinio gydymo parinkimas nepriklauso nuo pacientams taikomo tyrimo osteomielito sukėlėjams nustatyti.
5. Etiotropinis gydymas pacientams, kuriems atlikta kaulo biopsija, yra dažniau keičiamas į siauresnio veikimo spektro antibiotikus nei pacientams, kuriems buvo paimtas pasėlis iš žaizdos
6. Pacientai, kuriems gydymas paskiriamas pagal kaulo biopsijos rezultatus, sulaukia geresnių gydymo rezultatų nei pacientai, kuriems gydymas paskiriamas pagal pasėlio iš žaizdos rezultatus.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Esant diabetinės pėdos osteomielitui, iš laboratorinių kraujo tyrimų ligos aktyvumą geriausiai atspindi eritrocitų nusėdimo greitis, todėl jis gali būti naudojamas gydymo efektyvumui eigoje stebėti.
2. Pėdos rentgenograma gali būti naudojama DPO diagnozei paremti, tačiau ne patvirtinti, nes joje matomi pakitimai dažnai nėra pakankamai specifiniai osteomielitui patvirtinti.
3. Įtariant retesnius infekcijos sukėlėjus, geriau atlikti kaulo biopsiją nei pasėlį iš žaizdos, nes biopsijos metu paimtoje medžiagoje dažniau ir patikimiau nustatomos retai DPO sukeliančios bakterijos.
4. Klinikinėje praktikoje pacientams, kuriems įtariamas DPO, turėtų dažniau būti atliekama kaulio biopsija (jeigu įmanoma, išlaikant laiko tarpą be antibekterinio gydymo) ir skiriami antibiotikai, gerai penetruojantys į kaulą ir veikiantys biofilmą.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lalla F, Pellizzer G, Strazzabosco M, Martini Z, Du Jardin G, Lora L et al. Randomized prospective controlled trial of recombinant granulocyte colony-stimulating factor as adjunctive therapy for limb-threatening diabetic foot infection. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2001 Apr 1;45(4):1094-8.
2. Consul D, So E, Shah N, Logan D. Internal Amputation in Charcot Neuroarthropathy Complicated by Diabetic Foot Osteomyelitis. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2020 Apr 9: 696-711. 3. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG et al. 2012 Infectious
Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical infectious diseases. 2012 Jun 15;54(12):e132-73.
4. Peters EJ. Pitfalls in diagnosing diabetic foot infections. Diabetes/metabolism research and reviews. 2016 Jan;32:254-60.
5. Gomes MB, Rathmann W, Charbonnel B, Khunti K, Kosiborod M, Nicolucci Aet al. Treatment of type 2 diabetes mellitus worldwide: baseline patient characteristics in the global DISCOVER study. Diabetes research and clinical practice. 2019 May 1;151:20-32.
6. Tilg H, Moschen AR, Roden M. NAFLD and diabetes mellitus. Nature reviews Gastroenterology & hepatology. 2017 Jan;14(1):32.
7. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes care. 1990 May 1;13(5):513-21.
8. Grigoropoulou P, Eleftheriadou I, Jude EB, Tentolouris N. Diabetic foot infections: an update in diagnosis and management. Current diabetes reports. 2017 Jan 1;17(1):3.
9. Heidari N, Kwok I, Vris A, Charalambous A. Should Treatment of Diabetic Foot Osteomyelitis Be Based on Bone Biopsies?. Foot & ankle international. 2019 Jul;40(1_suppl):73S-4S.
10. Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M, Embil J, Kono S, Lavery L et al. IWGDF guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016;32(1):45–74.
11. Aragon-Sanchez J, Lazaro-Martınez JL, Cabrera-Galvan JJ.Additional information on the role of histopathology in diagnosing diabetic foot osteomyelitis. Diabet. Med. 2014;31:113–116.
12. Rimondi E, Rossi G, Bartalena T, Ciminari R, Alberghini M, Ruggieri P et al. Percutaneous CT-guided biopsy of the musculoskeletal system: results of 2027 cases. European journal of radiology. 2011 Jan 1;77(1):34-42.
13. Pressney I, Saifuddin A. Percutaneous image-guided needle biopsy of clavicle lesions: a
retrospective study of diagnostic yield with description of safe biopsy routes in 55 cases. Skeletal Radiol. 2015;44:497–503.
14. Aslangul E, M’Bemba J, Caillat-Vigneron N, Coignard S, Larger E, Boitard C et al. Diagnosing diabetic foot osteomyelitis in patients without signs of soft tissue infection by coupling hybrid 67Ga SPECT/CT with bedside percutaneous bone puncture. Diabetes Care. 2013 Aug
1;36(8):2203-10.
15. Senneville E, Melliez H, Beltrand E, Legout L, Valette M, Cazaubiel M et al. Culture of
Percutaneous Bone Biopsy Specimens for Diagnosis of Diabetic Foot Osteomyelitis: Concordance with Ulcer Swab Cultures. CID. 2006;42.57-62.
16. Malone M, Bowling FL, Gannass A, Jude EB, Boulton AJ. Deep wound cultures correlate well with bone biopsy culture in diabetic foot osteomyelitis. Diabetes/metabolism research and reviews. 2013 Oct;29(7):546-50.
17. Mills JP, Patel P, Broekhuizen E, Burdick S, DeGeorge C, Gallagher KA, Haase SC, Holmes CM, Jacobson JA, Nagel JL, Seagull FJ. Diabetic Foot Infections. 2020 Jan.
18. Mutluoglu M, Sivrioglu AK, Eroglu M, Uzun G, Turhan V, Ay H, Lipsky BA. The implications of the presence of osteomyelitis on outcomes of infected diabetic foot wounds. Scandinavian journal of infectious diseases. 2013 Jul 1;45(7):497-503.
19. Senneville E, Robineau O. Treatment options for diabetic foot osteomyelitis. Expert opinion on pharmacotherapy. 2017 May 24;18(8):759-65.
20. Važnaisienė D. Pėdos infekcijos plitimas ir jo įtaka apatinių galūnių didžiųjų amputacijų išeitims. 2016.
21. Martínez JL, Álvarez YG, Tardáguila-García A, Morales EG. Optimal management of diabetic foot osteomyelitis: challenges and solutions. Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy. 2019;12:947.
22. Tardáguila-García A, Lázaro-Martínez JL, Sanz-Corbalán I, García-Álvarez Y, Álvaro-Afonso FJ, García-Morales E. Correlation between empirical antibiotic therapy and bone culture results in patients with osteomyelitis. Advances in skin & wound care. 2019 Jan 1;32(1):41-4.
23. Macdonald KE, Jordan CY, Crichton E, Barnes JE, Harkin GE, Hall LM et al. A retrospective analysis of the microbiology of diabetic foot infections at a Scottish tertiary hospital. BMC Infectious Diseases. 2020 Dec;20(1):1-7.
24. Hopper C. Long-term antibiotic therapy is just as effective as amputation for foot osteomyelitis in diabetics without peripheral arterial disease. Clinical Research in Practice: The Journal of Team Hippocrates. 2018;4(2):7.
25. Allahabadi S, Haroun KB, Musher DM, Lipsky BA, Barshes NR. Consensus on surgical aspects of managing osteomyelitis in the diabetic foot. Diabetic foot & ankle. 2016 Jan 1;7(1):30079.
26. Vouillarmet J, Moret M, Morelec I, Michon P, Dubreuil J. Application of white blood cell
SPECT/CT to predict remission after a 6 or 12 week course of antibiotic treatment for diabetic foot osteomyelitis. Diabetologia. 2017 Dec 1;60(12):2486-94.
27. Kronig I, Vaudaux P, Suvà D, Lew D, Uçkay I. 70. Acute and chronic osteomyelitis. Clinical Infectious Disease. 2015 Apr 23:448.
28. Aragón-Sánchez J. Evidences and controversies about recurrence of diabetic foot osteomyelitis: a personal view and an illustrated guide for understanding. The international journal of lower extremity wounds. 2012 Jun;11(2):88-106.
29. Berlanga-Acosta J. Diabetic lower extremity wounds: the rationale for growth factors-based infiltration treatment. International wound journal. 2011 Dec;8(6):612-20.
30. Ertuğrul B, Uçkay İ, Schöni M, Peter-Riesch B, Lipsky BA. Management of diabetic foot
infections in the light of recent literature and new international guidelines. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2020 Apr 2;18(4):293-305.
31. Ramanujam CL, Han D, Zgonis T. Medical imaging and laboratory analysis of diagnostic accuracy in 107 consecutive hospitalized patients with diabetic foot osteomyelitis and partial foot
amputations. Foot & ankle specialist. 2018 Oct;11(5):433-43.
32. Aicale R, Cipollaro L, Esposito S, Maffulli N. An evidence based narrative review on treatment of diabetic foot osteomyelitis. The Surgeon. 2020 Feb 17:3.
