KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Ramunė Degliūtė
Intramedulinės osteosintezės bei
konservatyvaus gydymo įtaka vaikų,
patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį, gyvenimo kokybei
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Kaunas, 2007
Disertacija ginama eksternu
Mokslinis konsultantas:
doc. M. Kiudelis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai,
medicina – 07 B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
1. ĮVADAS ... 6
1.1 Tikslas... 7
1.2 Uždaviniai... 7
1.3 Problemos aktualumas ir naujumas ... 8
1.4 Praktinė darbo reikšmė ... 8
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
2.1 Dilbio kaulų lūžių epidemiologija ... 10
2.2 Dilbio kaulų anatominės ypatybės ... 10
2.3 Vaikų stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžių tipai ... 12
2.4 Diagnozės nustatymas... 13
2.5 Vaikų kaulų lūžių gijimo ypatybės ... 14
2.6 Vaikų dilbio kaulų diafizių lūžio gydymas ... 15
2.6.1 Gydymo metodai ... 15
2.6.1.1 Intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis ... 16
2.6.1.2 Uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu ... 20
2.6.1.3 Osteosintezė plokštele ir sraigtais, išorinės fiksacijos aparatu, Kirschner vielomis ... 22
2.6.2 Optimalaus gydymo metodo parinkimas... 23
2.7 Gyvenimo kokybė... 25
2.7.1 Gyvenimo kokybės samprata ... 25
2.7.2 Gyvenimo kokybės vertinimas ... 26
2.7.3 Gyvenimo kokybės klausimynų psichometrinės savybės... 27
2.7.4 Gyvenimo kokybės klausimynų klasifikacija... 28
2.7.5 Tinkamo gyvenimo kokybės klausimyno pasirinkimas... 29
2.7.6 Vaikų gyvenimo kokybės tyrimas... 30
2.7.7 Vaikų, sergančių ortopedinėmis ligomis, gyvenimo kokybės tyrimas... 31
2.7.8 Gyvenimo kokybės tyrimų duomenų panaudojimas... 33
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI... 34
3.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo, pagrįstumo bei jautrumo pokyčiams patikrinimas ... 34
3.1.1 Klausimyno parengimas ... 34
3.1.2 Bandomasis tyrimas (angl. pilot study) ... 35
3.1.2.1 Tiriamųjų kontingentas... 35
3.1.2.2 Pakartotinis tyrimas ... 36
3.1.2.3 Klausimyno pagrįstumo patikrinimas... 36
3.1.2.4 Klausimyno jautrumo pokyčiams nustatymas (angl. responsiveness) ... 36
3.1.2.5 Klausimyno vertimas į užsienio kalbą, jo pagrįstumo ir patikimumo patikrinimas... 37
3.2 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios ... 39
3.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios ... 40
3.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios ... 41
3.5 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių palyginimas gydymo eigoje ... 43
3.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį atliekant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei taikant intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas... 43
3.7.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno psichometrinių
savybių statistinė analizė... 44 3.7.2 Į vokiečių kalbą išversto klausimyno statistinė analizė ... 45 3.7.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso
įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės
palyginimas atskirais tyrimo etapais ... 46 3.7.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso
įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės
pokyčių palyginimas gydymo eigoje ... 47 3.7.5 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį atliekant uždarą repoziciją ir
imobilizaciją gipso įtvaru bei taikant intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis
vinimis, palyginimas ... 47 4. DARBO REZULTATAI... 48
4.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo, pagrįstumo bei jautrumo pokyčiams patikrinimas ... 48 4.2 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei
intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios ... 60 4.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei
intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios ... 62 4.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei
intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios ... 64 4.5 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei
intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių palyginimas gydymo eigoje ... 66 4.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį taikant uždarą repoziciją ir imobilizaciją
gipso įtvaru bei intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas ... 70 5. REZULTATŲ APTARIMAS... 74
5.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo, pagrįstumo bei jautrumo pokyčiams patikrinimas ... 74 5.2 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio buvo atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso
įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės
palyginimas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios ... 78 5.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio buvo atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso
įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės
palyginimas praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios... 80 5.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio buvo atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso
įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios... 82 5.5 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru
bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių
palyginimas gydymo eigoje ... 84 5.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį taikant uždarą repoziciją ir imobilizaciją
gipso įtvaru bei intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas ... 86 6. IŠVADOS... 90 7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 91 8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 9. DISERTACIJOS TEMA SKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ SĄRAŠAS... 101 10. PRIEDAI... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
SANTRUMPOS
SAS – savarankiško apsitarnavimo skalė
KVS – kasdienės veiklos skalė
LUSVS – laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos skalė
LSS – laisvalaikio sporto skalė (sutr.)
SVS – savęs vertinimo skalė
NS – nuotaikos skalė
SSS – socialinės sveikatos skalė
GLS – gydymo lūkesčių skalė
SV – sveikatos vertinimas
GKV – gyvenimo kokybės vertinimas
URI – uždara repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu
IODEV – intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis
ESIN – elastic stable intramedullary nailing
ECMES – enbrocage centro medullaire elastique stable
SN – standartinis nuokrypis
N – tiriamųjų skaičius
P – reikšmingumo lygmuo
PI – pasikliautinasis intervalas
SE – standartinė paklaida
Exp (B) – šansų santykis
B – regresijos koeficientas
BV – balų vidurkis
1. ĮVADAS
Vaikų dilbio kaulų lūžiai sudaro 23 proc. visų lūžių, o stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžiai – nuo 6 iki 10 proc. visų lūžių ir pagal lokalizaciją yra vieni iš dažniausiai pasitaikančių (1-2). Pagrindinis šių lūžių gydymo tikslas – ankstyvas ir visiškas rankos funkcijos atgavimas. Pagrindinis gydymo principas – pirmas pasirinktas gydymo metodas turi būti ir paskutinis, reikia vengti pakartotinių manipuliacijų arba operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis. Pasirinktas gydymo metodas turėtų būti minimaliai invazinis ir užtikrinti fragmentų stabilumą visą kaulo gijimo laikotarpį (4;5). Ilgą laiką vaikų dilbio kaulų diafizių lūžiai buvo gydomi konservatyviai – atliekant uždarą fragmentų repoziciją ir rankos imobilizaciją gipso tvarsčiu (URI) (3;6). Jei šiuo būdu iki šiol sėkmingai gydomi stipinkaulio ir alkūnkaulio distalinės srities lūžiai, tai toks dažniausiai nestabilių dilbio kaulų diafizės lūžių gydymas susijęs su didele antrinių fragmentų poslinkių, o kartu ir su pakartotinių manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis rizika. Rankos imobilizacija ilgu gipso įtvaru ilgam laikui apriboja vaiko kasdienę veiklą, savitarną, sportinį aktyvumą, suvaržo bendravimą su draugais, šeimos nariais. Be to, uždaros fragmentų repozicijos metu ne visuomet pavyksta tiksliai ištiesinti kaulų ašį ir netgi nedidelė liekamoji deformacija, sugijus lūžiui, gali sąlygoti dilbio pronacijos ar supinacijos apribojimą, ypač tais atvejais, kai lūžis įvyko proksimalinėje dilbio kaulų diafizės dalyje (7-14).
Šiuo metu Europoje ir JAV pirmojo pasirinkimo gydymo metodas, gydant nestabilius dilbio kaulų diafizės lūžius, yra intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis – IODEV (liet.), literatūroje dažniausiai vadinama ESIN (angl. elastic stable intramedullary nailing) arba ECMES (pranc. enbrocage centro medullaire elastique stable) (15-21). Tai biologiškas, minimaliai invazinis ir specialiai vaikams sukurtas ilgųjų kaulų lūžių gydymo metodas, užtikrinantis pakankamą fragmentų stabilumą galūnės judesių ir dalinės apkrovos metu visą kaulo gijimo laikotarpį. Jau po keturių savaičių rentgenogramose matoma pakankama fragmentų konsolidacija ir galimas tam tikras vaiko sportinis aktyvumas. Metalinių konstrukcijų pašalinimas iš dilbio kaulų galimas jau po trijų keturių mėnesių (4). Be to, didelis šio metodo privalumas yra tas, kad po operacijos nereikalinga papildoma imobilizacija gipso įtvaru, aktyvūs rankos judesiai galimi iš karto, jau pirmąją parą. Tai ypač aktualu šios kartos vaikams, kuriems nesuvaržytas mobilumas ir fizinis aktyvumas, kaip manoma, yra labai svarbus gyvenimo kokybės veiksnys (5). Tačiau, nors IODEV yra minimaliai invazinis ir ypač vaikams tinkantis chirurginis gydymo metodas, kai kuriais atvejais jam taip pat būdingos tam tikros komplikacijos (22;23). Tuo tarpu URI susijęs su nemaža antrinių fragmentų poslinkių rizika, tačiau yra visai neinvazinis ir daugeliu atveju galimas taisyklingas kaulo sugijimas. Taigi iki šiol nėra visuotinai priimtinos nuomonės, kuris iš šių metodų yra optimalesnis (24).
Nors įprastas klinikinis gydymo rezultatų įvertinimas yra labai svarbus, tačiau ne mažiau svarbus yra paties paciento požiūris į ligos bei jos gydymo įtaką jo gyvenimo kokybei (24).Todėl pastaruoju metu klinikinėje chirurginėje praktikoje vis labiau įsitvirtina nuo sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės tyrimai, kurie tampa svarbiu ir pripažintu gydymo rezultatų vertinimo instrumentu, padedančiu pasirinkti optimalesnį gydymo metodą.
Atliekant perspektyviąsias studijas, kai gyvenimo kokybė vertinama prieš intervenciją ir po jos, arba lyginama dviejų gydymo metodų įtaka gyvenimo kokybei, dažniausiai naudojami ligai specifiniai klausimynai, kuriuos sudaro tam tikras klausimų ar teiginių, liečiančių tam tikras gyvenimo kokybės sritis, skaičius, o atsakymai į šiuos klausimus yra vertinami balais (25;26). Daugelis autorių, tyrinėjančių vaikų gyvenimo kokybę, sutaria, kad nuo sveikatos priklausančią vaikų gyvenimo kokybę vertinantys instrumentai turi būti pritaikyti įvairaus amžiaus vaikams, o klausimynus turėtų pildyti ne tik tėvai/ globėjai, bet ir patys vaikai. Taip galima gauti ypač specifinę ir svarbią informaciją. Klausimynai turi būti lengvai suprantami ir greitai užpildomi, atitinkantys tiriamųjų kontingento interesus, patikimi, pagrįsti, t.y. vertinantys numatytas sritis, ir padedantys aptikti mažiausius kliniškai reikšmingus sveikatos pokyčius gydymo eigoje ir po jo (27-35). Be to, tinkamas gyvenimo kokybės klausimynas turėtų būti parengtas taip, kad jį naudojant būtų galima vertinti ne tik fizinę, bet ir psichinę bei socialinę vaiko sveikatą .
Šio darbo metu, naudojantis specialiai parengtu specifiniu klausimynu, palyginta gyvenimo kokybė vaikų, kurie dėl dilbio kaulų diafizių lūžio gydyti taikant URI ir IODEV metodus. Siekta išsiaiškinti, ar tikrai nesuvaržytas mobilumas ir fizinis aktyvumas vaikams yra labai svarbus gyvenimo kokybės veiksnys, o taip pat, kuris iš šių metodų yra optimalesnis gyvenimo kokybės atžvilgiu.
1.1 Tikslas
Įvertinus vaikų, patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį, gyvenimo kokybę po intramedulinės osteosintezės dinaminėmis elastinėmis vinimis bei uždaros repozicijos ir imobilizacijos gipso įtvaru, rekomenduoti optimalesnį gydymo metodą.
1.2 Uždaviniai
1. Parengti patikimą klausimyną, skirtą vertinti gyvenimo kokybei vaikų, turinčių įgimtą ar po traumos įgytą rankos deformaciją ir/ar funkcijos sutrikimą.
2. Palyginti vaikų gyvenimo kokybę praėjus 10 dienų po dilbio kaulų diafizių lūžio
gydymo URI ir IODEV metodais.
3. Palyginti vaikų gyvenimo kokybę praėjus mėnesiui po dilbio kaulų diafizių lūžio
4. Palyginti vaikų gyvenimo kokybę praėjus dviem mėnesiams po dilbio kaulų diafizių lūžio gydymo URI ir IODEV metodais.
5. Palyginti vaikų gyvenimo kokybės pokyčius gydymo URI ir IODEV metodais eigoje.
6. Palyginti komplikacijas, atsiradusias gydant dilbio kaulų diafizės lūžius URI ir IODEV metodais ir nustatyti nepriklausomų veiksnių įtaką jų atsiradimui.
1.3 Problemos aktualumas ir naujumas
Lūžę kaulai vaikams sugyja visuomet“ ir „lūžę kaulai vaikams gydomi konservatyviai“- dar visai neseniai šiuos du teiginius buvo galima aptikti bene kiekviename vadovėlyje ar knygoje apie vaikų kaulų lūžius. Jei su pirmuoju teiginiu dauguma atveju galima sutikti, tai antrasis šiandien yra ypač ginčytinas (5). Per pastarąjį dešimtmetį medicininėje literatūroje ypač pagausėjo publikacijų apie chirurginį lūžusių kaulų gydymą vaikams. Tai susiję su sparčiu ekonomikos augimu, medicininės technikos tobulėjimu, ypač išsivysčiusiose šalyse. Gydymo metodo pasirinkimui vis daugiau įtakos daro ir socialiniai aspektai: ankstyvos mobilizacijos poreikis, trumpesnės hospitalizacijos poreikis, lengvesnė vaiko slauga namuose (5). Šiandien jau nepakanka vien tik klinikinio gydymo rezultatų įvertinimo, vis daugiau dėmesio kreipiama į ligos ir jos gydymo įtaką paciento gyvenimo kokybei. Gydant vaikų dilbio kaulų diafizių lūžius, kurie yra vieni iš dažniausiai pasitaikančių, kaip pirmo pasirinkimo ir ypač vaikams tinkantis gydymo metodas šiuolaikinėje medicininėje literatūroje rekomenduojamas IODEV (15-21). Nors susidomėjimas šiuo metodu ir mokslinių publikacijų skaičius apie jo taikymą per pastarąjį dešimtmetį ypač išaugo, iki šiol neatlikta klinikinių perspektyvinių studijų, kurių metu būtų visapusiškai įrodytas jo pranašumas prieš URI. Lyginant šiuos du metodus apsiribojama tik objektyvių parametrų tyrimu: rentgenologinė kaulo ašis, fragmentų konsolidacija, pakartotinių manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis skaičius, funkciniai rezultatai. Pateikiami duomenys dažniausiai yra diskutuotini ir neįrodo vieno iš šių metodų akivaizdaus pranašumo. Kuris iš šių metodų pranašesnis gyvenimo kokybės atžvilgiu iki šiol tirta nebuvo (24).
Nors pasaulyje su sveikata susijusia gyvenimo kokybe domimasi jau seniai, Lietuvoje ji yra gana naujas mokslinių tyrinėjimų objektas. Oficialiai ja pradėta domėtis 1998 m. liepos 2 d., kai Lietuvos Seimo nutarimu Nr. VIII 833 sveikatos programoje ji pripažinta prioritetine problema. O 1999 m. LR sveikatos apsaugos ministerija parengė gyvenimo kokybės gerinimo programą 2000–2004 m. Iki šiol Lietuvoje apginta tik keletas daktaro disertacijų, kuriose nagrinėta su sveikata susijusi gyvenimo kokybė (Jūratė Grigonienė, 2002, Svajūnė Gradeckienė, 2002, Evalda Danytė, 2002, Giedrė Rudinskaitė, 2004). Ortopedinėmis ligomis sergančių pacientų, juo labiau vaikų, gyvenimo kokybė Lietuvoje dar nebuvo tyrinėta. Dauguma vaikų sveikatos ir gerovės vertinimui parengtų klausimynų liečia problemas, kurios nespecifinės vaikų ortopedijai, ir tiktai keletas iš jų specialiai
parengti vaikų atramos ir judamojo aparato ligoms ir sutrikimams vertinti (Pediatric Outcome Data Collection Instrument – PODCI, Activities Scale for Kids, the Functional Mobility Scale – FMS, the Gross Motor Function Classification System – GMFCS, the Functional Assessment Questionnaire, Assisting Hand Assessment ir kt.) (36-47). Nors jie ir pasižymi aukštais pagrįstumo, patikimumo bei jautrumo pokyčiams rodikliais, tačiau nėra specifiniai įgimtiems ir įgytiems rankos funkcijos sutrikimams vertinti. Be to, daugelis jų skirti vertinti tik fizinę vaiko atramos ir judamojo aparato būklę, bet ne psichinę bei socialinę gyvenimo kokybės sritis, todėl naudojant juos gyvenimo kokybę vertinti būtų netikslu. Sukurta nemažai suaugusiems pacientams skirtų klausimynų, kurie tinkami viršutinės galūnės patologijai ir su ja susijusiai gyvenimo kokybei vertinti, tačiau jų turinys ir klausimai visiškai netinka ir negali būti adaptuoti vaikams, kurie nėra „maži suaugusieji“ (48–52). Taigi vaikų, turinčių po traumos įgytą ar įgimtą rankos deformaciją ir funkcijos sutrikimą gyvenimo kokybė pasaulyje dar mažai nagrinėta, medicininėje literatūroje paskelbti tik pavieniai straipsniai. Lietuvoje tokio pobūdžio tyrimų neatlikta.
Peržiūrėjus minėtus instrumentus ir atsižvelgiant į aukščiau išvardytus pastebėjimus, parengtas specifinis, vaiko rankos funkcijos ir nuo jos priklausančios gyvenimo kokybės klausimynas, kurio patikimumas, pagrįstumas bei jautrumas pokyčiams patikrinti pagal priimtą metodiką, o jį sudarantys klausimai, pagal Pasaulio Sveikatos Organizacijos rekomendacijas, apima tris pagrindines dimensijas: fizinę, psichinę bei socialinę sveikatą. Naudojant šį vaikams ir tėvams skirtą klausimyną, galima vertinti daugelį įgimtų bei po gimimo ar traumos įgytų rankos deformacijų ir/ar funkcijos sutrikimų bei su tuo susijusią vaikų gyvenimo kokybę prieš gydymą ir po jo. Naudojant šį specifinį naujai parengtą klausimyną, palyginta IODEV ir URI metodų įtaką gyvenimo kokybei vaikų, patyrusių vieną dažniausiai jų amžiuje pasitaikančių rankos kaulų lūžių.
1.4. Praktinė darbo reikšmė
Parengtas naujas, specifinis klausimynas, skirtas vaikų, turinčių įgimtą ar po traumos įgytą rankos deformaciją ir/ar funkcijos sutrikimą, gyvenimo kokybei vertinti. Naudojant klausimyną, į kurio klausimus atsakinėja ne tik tėvai, bet ir patys vaikai, galima nustatyti ir išanalizuoti problemas, labiausiai varginančias vaikus. Be to, naudojant šį klausimyną, galima nustatyti ir palyginti skirtingų operacijų arba konservatyvaus gydymo metodų įtaką gyvenimo kokybei ir atskiroms jos sritims, detalizuoti su kiekviena gyvenimo kokybės sritimi susijusias problemas. Manome, kad tai padėtų parinkti optimalų gydymo metodą.
Be to, specifinio klausimyno, skirto rankos patologijai ir su tuo susijusiai gyvenimo kokybei sukūrimas galėtų būti pirmasis žingsnis sudarant analogiškus klausimynus, skirtus vertinti vaikų, sergančių kitomis ortopedinėmis ligomis, gyvenimo kokybę Lietuvoje.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Dilbio kaulų lūžių epidemiologija
Literatūros duomenimis, kiekvienais metais Vidurio Europoje 1000 vaikų tenka nuo 21 iki 25 kaulų lūžių (53). Tikimybė, kad iki skeletinio subrendimo pabaigos vaikas patirs lūžį, yra nuo 15 iki 45 proc. (54;55). Dilbio kaulų lūžiai vaikams sudaro 23 proc. visų lūžių, o stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžiai – nuo 6 iki 10 proc. visų lūžių ir pagal lokalizaciją yra vieni dažniausiai pasitaikančių (2;3;6). Tokie lūžiai dažniausiai įvyksta nukritus ant delnų, kartais ir nuo tiesioginės traumos – smūgio per dilbį. Dažniausiai lūžta abu dilbio kaulai. Izoliuotas stipinkaulio diafizės lūžis labai retas, dar rečiau pasitaiko izoliuotas alkūnkaulio diafizės lūžis. Traumos aplinkybės labai įvairios. Lūžiai gali įvykti tiek namų aplinkoje, tiek autoįvykio metu, didelė dalis jų įvyksta sportuojant. Berniukams šie lūžiai pasitaiko dažniau nei mergaitėms (53;55;56).
2.2. Dilbio kaulų anatominės ypatybės
Stipinkaulis ir alkūnkaulis – tai ilgieji kaulai, kuriems būdinga enchondrinė osifikacija (1 pav.). Jų diafizės ir metafizės formuojasi iš pirminio osifikacijos centro, kuris atsiranda 11-ąją intrauterinę savaitę. Apie 12-ąjį kūdikio gyvenimo mėnesį stipinkaulio distalinėje chondroepifizėje susiformuoja antrinis osifikacijos centras ir prasideda epifizės kaulėjimas. Tuo tarpu proksimalinė stipinkaulio epifizė pradeda vystytis penktaisiais vaiko gyvenimo metais. Alkūnkaulio distalinė epifizė pradeda formuotis penktaisiais, o proksimalinė – dešimtaisiais vaiko gyvenimo metais. Tarp diafizės ir epifizių išlieka pertvaros – fizarinės kremzlės. Taigi vaiko kaulą sudaro keturios anatominės augimo sritys: epifizė, fizarinė kremzlė, metafizė, diafizė. Dėl fizarinės kremzlės intersticinio augimo kaulas auga į ilgį, o storėja dėl diafizės periosto ir endosto apozicinio augimo. Kaulo augimas baigiasi, kai fizarinės plokštelės sukaulėja ir susijungia su diafizėmis. Abiejų kaulų distalinės epifizės susilieja su diafize 18-aisiais, o proksimalinės – 16-aisiais vaiko gyvenimo metais (2 pav.).
Stipinkaulį ir alkūnkaulį jungia tarpkaulinė plėvė ir du stipininiai alkūnkaulio sąnariai. Tarpkaulinės plėvės pluoštai tęsiasi įstrižai, radioulnarine ir distaline kryptimis ir tik atskiri pluoštai yra statmenos, ulnoradialinės distalinės krypties. Dėl savo skaidulų krypties tarpkaulinė plėvė perduoda spaudimo jėgą, veikiančią plaštaką, o per ją – stipinkaulį ir alkūnkaulį.
Proksimalinis ir distalinis stipininiai alkūnkaulio sąnariai sudaro derintinį sąnarį ir gali veikti tik kartu. Tai yra vienašiai sukamieji sąnariai, kurie leidžia dilbiui suktis apie išilginę ašį, jungiančią stipinkaulio ir alkūnkaulio galvų centrus (1 pav.) (1).
1 pav. Kaulo formavimasis iš pirminio
ir antrinio osifikacijos centrų
2 pav. Epifizės pradeda formuotis (A) ir susijungia su diafize (B) skirtingais gyvenimo metais
A B 3 pav. Vienašis sukamasis sąnarys: A – sąnario modelis, B – proksimalinis stipininis alkūnkaulio sąnarys
Dilbio sukimasis į vidų vadinamas nugręžimu arba pronacija, o sukimasis į išorę – atgręžimu arba supinacija. Rotacinio judesio metu alkūnkaulis nejuda, o stipinkaulis sukasi, kraštinėse padėtyse atsidurdamas lygiagrečiai su alkūnkauliu (supinacija), arba sukryžiuodamas jį iš priekio (pronacija) (4 pav.). Šis judesys, kurio amplitudė vaikams siekia 180 laipsnių, yra svarbus, nes leidžia tiksliai valdyti plaštaką. Svarbu paminėti supinacijoje ir pronacijoje dalyvaujančius raumenis, kurie, lūžus kaului, turi įtakos fragmentų poslinkiui (5 pav.):
1. Dvigalvio žasto raumens, m. biceps brachii, trumpoji galva suka stipinkaulį į išorę. 2. Atgręžiamasis raumuo, m. supinator, suka stipinkaulį ir plaštaką į išorę.
3. Apvalus nugręžiamasis raumuo, m. pronator teres, suka stipinkaulį ir plaštaką į vidų. 4. Kvadratinis nugręžiamasis raumuo, m. pronatos quadratus, suka dilbį į vidų.
Proksimalinis fragmentas dažniausiai yra supinacijos pozicijoje, kurią nulemia dvigalvio žasto raumens ir atgręžiamojo raumens traukimas. Distalinis fragmentas dažnai yra pronuojamas kvadratinio nugręžiamojo raumens. Apvaliojo nugręžiamojo raumens įtaka rotacijai dažnai yra neutrali, išskyrus tuos atvejus, kai lūžio linija yra proksimaliau jo prisitvirtinimo vietos, tada jis pronuoja distalinį fragmentą.
4 pav. Išilginė ašis, apie kurią sukasi dilbis,
jungia stipinkaulio ir alkūnkaulio galvų centrus
5 pav. Pronaciją ir supinaciją sąlygojantys raumenys, kurie, lūžus kaului, turi
įtakos fragmentų poslinkiui
2.3 Vaikų stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžių tipai
Remiantis AO klasifikacija, skiriami šie stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžių tipai (6 pav.): 1. D/1 – plastinė deformacija.
2. D/2 – „žalios šakelės“ lūžis. 3. D/3 – poantkaulinis lūžis.
4. D/4 – visiškas skersinis lūžis (<30°).
5. D/5 – visiškas įstrižinis/ spiralinis lūžis (>30°).
6. D/6 – Monteggia lūžis.
7. D/7 – Galeazii lūžis.
D/1 D/2 D/3 D/4 D/5 D/6 D/7 6 pav. D/1 – plastinė deformacija, D/2 – „žalios šakelės“ lūžis, D/3 – poantkaulinis lūžis, D/4 – visiškas
skersinis lūžis D/5 – visiškas įstrižinis/ spiralinis lūžis, D/6 – Monteggia lūžis, D/7 – Galeazii lūžis
Plastinė deformacija. Šis lūžis įvyksta dėl to, kad mažų vaikų kaulai yra labai elastingi,
lankstūs. Kai išilginės kompresijos jėgos veikia į natūraliai išlenktą kaulą ir viršija jo elastingumo ribas, įgaubtame jo krašte suardomos kolageno skaidulos ir atsiranda dauginių, rentgenogramose nepastebimų, mikrofraktūrų, per kurias kaulas sulinksta. Priešingų pusių kortikaliniai sluoksniai
suartėja, įvyksta ašinė kaulo galų dislokacija, tačiau lūžio linijos nėra. Jėgai nustojus veikti, kaulas į pradinę padėtį negrįžta. Šis fiksuotas sulinkimas vadinamas plastine deformacija (1).
„Žalios šakelės“ lūžis. Tai ne visiškas lūžis, kai kaulo kortikalinis sluoksnis lūžta tik vienoje,
išgaubtoje pusėje, o priešingoje pusėje plastiškai deformuojasi – sulinksta (1). Lūžio linija būna skersinė arba įstrižinė, dažniausiai be skeveldrų. Fragmentai sudaro kampą, atvirą į delno pusę (fleksinis lūžis), arba į nugarinę pusę (ekstenzinis lūžis).
Poantkaulinis lūžis. Įvykus poantkauliniam lūžiui, antkaulis išlieka nepažeistas, o žievinis
kaulo sluoksnis lūžta tik vienoje, kompresijos pusėje. Toks lūžis dažniausiai įvyksta metafizės ir diafizės riboje. Galima įvairaus laipsnio kampinė deformacija (1).
Visiškas lūžis. Tai toks lūžis, kai iš visų pusių pažeidžiamas kaulo kortikalinio sluoksnio ir
antkaulio vientisumas. Visiškai lūžus stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizei, gali įvykti bet kuris, anksčiau minėtas, lūžgalių poslinkis, bet rotacinis stipinkaulio fragmentų poslinkis bus visada (1).
Monteggia lūžis. Taip vadinamas alkūnkaulio diafizės lūžis, įvykstantis kartu su stipinkaulio
galvos išnirimu (1).
Galeazii lūžis. Tai stipinkaulio diafizės lūžis su alkūnkaulio distalinės dalies išnirimu (1).
Lūžusio kaulo galai gali pasislinkti įvairiose plokštumose. Galimi šie poslinkiai:
1. Šoninis poslinkis
2. Išilginis poslinkis, lemiantis kaulo sutrumpėjimą. 3. Ašinis poslinkis, lemiantis kampinę deformaciją. 4. Periferinis poslinkis, lemiantis rotacinę deformaciją.
2.4 Diagnozės nustatymas
Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais lūžio simptomais: skausmas, patinimas, deformacija, riboti judesiai. Būtina patikrinti, ar nėra rankos kraujotakos bei inervacijos sutrikimo. Lūžio tipui nustatyti atliekamos priekinė bei šoninė dilbio rentgenogramos, kurios būtinai turi apimti riešo bei alkūnės sąnarius. Ar lūžis tikrai yra diafizės srityje padeda nustatyti kvadratiniai aplikatoriai (7 pav.). Norint įsitikinti, ar lūžusio kaulo fragmentų padėtis yra stabili, būtina kruopšti rentgenogramų analizė. Nuo to priklauso gydymo taktikos pasirinkimas.
7 pav. Metafizė yra lygi stipinkaulio ir alkūnkaulio epifizės kvadratui
2.5 Vaikų kaulų lūžių gijimo ypatybės
Gydant vaikų kaulų lūžius, būtina atsižvelgti į jų gijimo ypatybes, kurios gerokai skiriasi nuo suaugusiųjų. Vaikų kaulų gijimo procesas palyginti yra greitas, o kaulo nesuaugimas pasitaiko gana retai (57). Be to, dažnai yra geras lūžusio kaulo remodeliacijos potencialas (58).
Pagal Johnstone ir Jones, yra trys vaikų kaulų lūžių gijimo proceso stadijos: 1. Uždegimo.
2. Reparacijos.
3. Remodeliacijos (59;60).
Pirmoji, uždegiminė, fazė prasideda kaip reakcija į kaulinės struktūros vientisumo pažeidimą. Plyšus kapiliarams, lūžio vietoje susidaro hematoma, kurioje yra daug fibrino, greitai virstančio kolagenu. Taigi hematoma skatina proteinų sintezę, o tai stimuliuoja ląstelių diferenciaciją į fibroblastus, chondroblastus, osteoblastus ir angioblastus, kurie yra svarbūs naujo kaulo formavimuisi (59;60).
Reparacijos fazės metu susiformuoja pirminis kaulinis rumbas. Tai vyksta dėl hematomos invazijos į fibrovaskulinius audinius iš endosto ir periosto. Taigi naujas kaulas formuojasi vykstant tiek enchondrinei osifikacijai, dažniausiai iš endosto, tiek intramembraninei osifikacijai, dažniausiai iš periosto ląstelių. Šis jaunas kaulas užpildo tarpą tarp lūžgalių. Kadangi jo struktūra yra silpna, jo gaminama daugiau – susidaro taip vadinamasis „kiekybinis kaulas“. Šis kaulinis rumbas dar neužtikrina reikiamo stabilumo, reikalingo normaliam fiziniam aktyvumui. Reparacijos fazė vyksta per pirmuosius du tris kaulo gijimo mėnesius (59;60).
Klinikiniai tyrimai parodė, kad netaisyklingai suaugus lūžiui ir išlikus tam tikram ašiniam poslinkiui, persitvarkant kaulo struktūrai, deformuota jo ašis ilgainiui išsilygina ir toliau galūnė auga normaliai. Tokia savaiminė kaulo ašies korekcija vadinama remodeliacija. Ši fazė gali tęstis mėnesius ir net metus. Jos metu laikinas kaulinis rumbas pamažu išnyksta, o išilgai spaudimo linijos susiformuoja naujas kaulas. Tai jau yra taip vadinamasis „kokybinis kaulas“, kuris yra pakankamai rigidiškas ir, esant normaliam fiziniam aktyvumui, užtikrina pakankamą stabilumą (59;60).
Esant kampinei deformacijai, remodeliacijos procese svarbiausią vaidmenį atlieka pakitęs fizarinės plokštelės augimas (8 pav.). Apie 75 proc. remodeliacijos vyksta fizarinės plokštelės
srityje (61). F. Pauwels, S. Ryoppy, Karaharju tyrinėjimų duomenimis, jėgos, veikiančios įstrižai į fizarinę plokštelę, keičia jos augimo kryptį. Didesnio spaudimo zonoje jos augimas sulėtėja, mažesnio – fizarinė plokštelė auga normaliai. Be to, išgaubtoje kaulo pusėje vyksta kaulo rezorbcijos procesas, įgaubtoje – apozicinis augimas, formuojasi naujas kaulas. Kai fizarinė linija tampa statmena išilginei kaulo ašiai, augimas toliau vyksta simetriškai (62;63). Diafizėje remodeliacija vyksta pagal Wolf taisyklę (64). Padidėjusi kompresija įgaubtoje kaulo pusėje stimuliuoja naujo kaulo formavimąsį, tuo tarpu išgaubtoje pusėje padidėja kaulo tempimas ir vyksta šios dalies reabsorbcija. Diafizės srityje vyksta tik apie 20 proc. remodeliacijos .
8 pav. A – po lūžio į fizarinę plokštelę veikia jos atžvilgiu įstrižinės kompresijos jėgos; B – pakitusi fizarinės plokštelės augimo kryptis.
Išgaubtoje kaulo pusėje vyksta kaulo rezorbcija, įgaubtoje – apozicinis augimas; C – deformuota kaulo ašis išsitiesina
Prognozuojant liekamosios kampinės deformacijos savaiminės korekcijos laipsnį, reikia atsižvelgti į tris pagrindinius kriterijus:
1. Skeletinis amžius kaulo lūžio metu: kuo jaunesnis vaikas, tuo didesnės spontaninės
korekcijos galima tikėtis.
2. Atstumas nuo lūžio linijos iki fizarinės plokštelės – aktyviausios augimo zonos: kuo jis didesnis, tuo mažesnė fizarinės plokštelės simetriško augimo įtaka remodeliacijos procesui.
3. Liekamosios kampinės deformacijos dydis.
Išlikus rotaciniam fragmentų poslinkiui, remodeliacija nevyks (65).
2.6 Vaikų dilbio kaulų diafizių lūžio gydymas
2.6.1 Gydymo metodai
Vaikų dilbio kaulų diafizių lūžiai gali būti gydomi šiais metodais:
1. Konservatyvus gydymas – lūžusių kaulų fragmentų uždara repozicija ir imobilizacija
gipso tvarsčiu (sutr. – URI) bendrosios anestezijos sąlygomis.
2. Chirurginis gydymas:
– Intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis (sutr. – IODEV) bendrosios anestezijos sąlygomis (15-21).
– Osteosintezė plokštele ir sraigtais, išorinės fiksacijos aparatu, Kirschner vielomis bendrosios anestezijos sąlygomis – tik esant specialioms indikacijoms (1).
2.6.1.1 Intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis
Metodo raida. Intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis (liet. IODEV)
medicinos literatūroje dažniausiai vadinama dviem pavadinimais: ESIN (angl. elastic stable
antrame-dullary nailing) arba ECMES (pranc. enbrocage centro medullaire elastique stable). Intramedulinės
osteosintezės istorijos pradžia siekia XIX a. vidurį, kai dar nebuvo plėtojamas aseptikos ir antiseptikos mokslas. Iki XX a. pradžios osteosintezė intrameduliniais implantais vaikams ir suaugusiesiems buvo atliekama tik pavieniais atvejais. 1848 metais Dieffenbach pabandė sintezuoti lūžusio kaulo fragmentus dramblio kaulo strypais. Apie sėkmingą lūžių gydymą šiais implantais 1860 metais paskelbė ir Ollier. Vokiškai kalbančiose šalyse šį metodą įdiegė Koenig ir Heine. 1911 metais ilgųjų kaulų diafizių lūžius šiuo būdu pradėjo gydyti ir Rissler. Tuo pat metu Nussbaum dramblio kaulą pakeitė kitų gyvūnų kauliniais transplantatais. XIX a. pabaigoje Lister įdiegė supratimą apie aseptiką gydant lūžusius kaulus chirurginiu būdu. Beveik tuo pat metu, 1895 metais, rentgeno spindulių išradimas leido geriau suprasti lūžių morfologiją bei patobulinti jų gydymą (66).
Apie sėkmingą vaikų lūžusių kaulų gydymą, panaudojant intramedulinius implantus, pirmasis 1904 metais paskelbė Niehans. 1907 metais Lambotte pirmasis pradėjo gydyti raktikaulio lūžius intramedulinės osteosintezės būdu. 1913 metais Schoene publikavo straipsnį apie elastingų sidabro virbų panaudojimą atliekant intramedulinę dilbio kaulų osteosintezę septyniems pacientams. Hey-Groves buvo pirmasis, 1918 metais pradėjęs sintezuoti lūžusius šlaunikaulius plonomis metalinėmis vinimis, pagamintomis iš nikelio ir plieno lydinio. Intramedulinę žastikaulio osteosintezę 1922 metais atliko Matti. Smith-Petersen buvo pirmasis, 1925 metais publikavęs straipsnį apie plokščių vinių panaudojimą šlaunikaulio kaklo lūžiui gydyti. Per šešerius metus jis tokiu būdu išgydė 24 pacientus. 1932 metais pasirodė Sommer straipsnis apie osteosintezę Kirschner vielomis. Maždaug tuo pat metu JAV tapo populiari osteosintezė Knowles ir Motore vinimis (66).
Nemažai autorių dirbo intramedulinės osteosintezės srityje, tačiau tuo laikotarpiu nei tinkamas metalas, nei osteosintezės metodas dar nebuvo atrasti. Geležies lydinys, kuris pradėtas naudoti pirmiausia, sukeldavo sunkių nepageidaujamų reakcijų, o brangieji metalai, pvz., auksas ir sidabras buvo pernelyg brangūs ir neužtikrindavo pakankamo fragmentų stabilumo. Implantų kokybę bandyta gerinti naudojant vanadžio plieną, V2a plieną, kobalto lydinį. Moderniosios intramedulinės osteosintezės pradininkais laikomi broliai Rush iš JAV ir Kuentscher iš Vokietijos. 1936 metais broliai Rush pirmieji atliko intramedulinę alkūnkaulio osteosintezę vaikui, patyrusiam Monteggia lūžį (67). 1939 metais Kuentscher šiuo metodu pradėjo gydyti šlaunikaulio kaklo lūžius (68). Hackethal atliko intramedulinę sintezę, panaudodamas strypelių pluoštą. Ender ir Simon-Weidner panaudojo taip vadinamąsias Ender vinis subtrochanteriniams lūžiams gydyti (69). Taigi ilgą laiką palyginti stambūs ir rigidiški metaliniai strypai buvo įterpiami į augančio kaulo čiulpų kanalą
nesaugant augimo linijų. Palaipsniui iš Kuentscher ir Rush patirties tapo akivaizdu, kad augančio kaulo augimo zonos osteosintezės metu turi būti apsaugotos (66).
Svarbiausiu išradimu intramedulinės osteosintezės vaikams istorijoje laikoma elastinės dinaminės intramedulinės vinys, užtikrinančios stabilią osteosintezę, kurias sukūrė rumunų chirurgas Firica su kolegomis. Pirmą kartą jos panaudotos vaikui, sergančiam rachitu, atspariu vitaminui D, 1977 metais Nancy mieste, Prancūzijoje, kurią atliko Metaizeau vadovaujama darbo grupė. 1988 metais Metaizeau išleido knygą apie IODEV techniką bei publikavo straipsnius apie vaikų šlaunikaulio lūžių gydymą šiuo metodu (70–72). Nepaisant didelio vėliau pasirodžiusių mokslinių straipsnių skaičiaus bei spartaus šio metodo populiarėjimo Europoje, JAV bei Didžiojoje Britanijoje ši technika pripažinta visu dešimtmečiu vėliau. Taigi IODEV metodika laikoma perversmu vaikų kaulų lūžių intramedulinėje osteosintezėje.
IODEV – biologiškas, minimaliai invazinis ir specialiai vaikams sukurtas ilgųjų kaulų lūžių gydymo metodas, užtikrinantis pakankamą fragmentų stabilumą galūnės judesių ir dalinės apkrovos metu. IODEV metodika sukurta atsižvelgus į tai, kad vaiko kaulas yra augantis ir kad lūžių pobūdis yra savitas. Vaiko kaulo periostas yra žymiai storesnis ir biologiškai žymiai aktyvesnis nei suaugusiojo, be to, geriau vaskuliarizuotas. Periosto mikrocirkuliacija yra labai svarbus kortikalinio sluoksnio mitybos šaltinis ir jo vientisumo pažeidimas turi neigiamą poveikį kaulo gijimui. Naudojant IODEV metodiką, sudaromos biologinės sąlygos greitam kaulinio rumbo formavimuisi ir kaulo gijimui. Tai pasiekiama dėl minimaliai invazinio elastinių vinių įvedimo ir minimalaus periosto atsluoksniavimo. Be to, dėl konstrukcijos elastingumo galimi mikroskopiniai fragmentų judesiai lūžio vietoje, kurie daro teigiamą įtaką greitesniam kaulo sugijimui (73). Gijimo proceso metu vaiko kaulai turi savybę remodeliuotis, taip kompensuodami galimus menkus elastinių vinių įvedimo netikslumus ir nedidelius poslinkius.
Intramedulinės osteosintezės dinaminėmis elastinėmis vinimis biomechanikos savybės. Elastinės
vinys, pagamintos iš titano lydinio arba iš nerūdijančio plieno, yra pakankamai stiprios ir sėkmingai stabilizuoja lūžusio kaulo fragmentus trijose plokštumose, neleisdamos įvykti ašiniam, išilginiam, šoniniam ir rotaciniam fragmentų poslinkiui (9 pav.).
Vinys įvedamos taip, kad kiekviena jų fiksuotų tris kaulo taškus: įvedimo vietoje, ties lūžio linija ir priešingo kaulo galo metafizėje. Prieš įvedimą vinys išlenkiamos viršijant jų plastiškumo limitą. Taip jos išlieka atsparios išsitiesimui, taip pat tolesniam lenkimui ir priešinasi deformacijai. Dažniausiai naudojamos dvi vinys, kurios įvedamos apoziciškai viena kitai, taip sukuriant puikiai išbalansuotą konstrukciją, kuri išlaiko ašį. Iš dalies biomechaniniam lūžgalių stabilizavimui, naudojant IODEV metodiką, padeda ir nepažeisti aplinkiniai raumenys.
A B
C D
9 pav. Į kaulų čiulpų kanalą įvestos elastinės vinys priešinasi kaulo fragmentus veikiančioms jėgoms,
neleisdamos įvykti lūžgalių poslinkiams: A – ašinis poslinkis; B – šoninis ir išilginis poslinkis C – šoninis poslinkis; D – periferinis poslinkis → →
F – į kaulą veikianti jėga; R – pasipriešinimo jėga → →
S – traukos jėga; C – kompresijos jėga
Intramedulinės osteosintezės dinaminėmis elastinėmis vinimis operacinė technika. Operacija
daroma bendrosios anestezijos sąlygomis. Paciento ranka ant operacinio stalo ištiesiama per alkūnės sąnarį, dilbiui suteikiama supinacijos padėtis. Rekomenduojama sintezuoti abu dilbio kaulus, net jei vieno iš jų fragmentų dislokacija minimali arba jos visiškai nėra. Stipinkaulio osteosintezė atliekama įvedant vinį į kaulo čiulpų kanalą per distalinę stipinkaulio metafizę (10 pav.). Per proksimalinę metafizę vinies vesti nepatartina dėl stipininio nervo pažeidimo rizikos (17;74). Tuo tarpu alkūnkaulio vinis gali būti įvedama tiek per distalinę, tiek per proksimalinę metafizę. Vinies diametras turi būti lygus dviem trečdaliam kaulų čiulpų kanalo diametro, kuris matuojamas vidurinėje diafizės dalyje. Prieš įvedimą vinies sulenkti nereikia, išskyrus specialųjį ekscentrinį vinių išskleidimą. Osteosintezę rekomenduojama pradėti nuo to kaulo, kurio fragmentų repozicija yra sudėtingesnė, dažniausiai – stipinkaulio. Stipinkaulio vinies įvedimo taškas yra distalinės metafizės lateralinėje – dorsalinėje pusėje, maždaug du centimetrai proksimaliau fizarinės plokštelės. Reikia vengti stipininio nervo paviršinės šakos pažeidimo. Kontroliuojant telerentgenu, atliekama uždara fragmentų repozicija. Pravedus vinį per lūžio liniją ir proksimalinį stipinkaulio fragmentą, ji įstumiama į proksimalinės metafizės spongiozinį sluoksnį. Kartais dėl minkštųjų audinių įsiterpimo tarp lūžgalių uždaros lūžusio kaulo fragmentų repozicijos atlikti nepavyksta. Tuomet ties lūžio vieta atliekama nedidelė incizija ir fragmentai reponuojami atviru būdu. Tai turi būti atliekama laiku, kol uždarai repozicijai atlikti neprireikė didelės rentgeno spindulių dozės. Į alkūnkaulį vinis dažniausiai vedama iš proksimalinės metafizės (olecranon srities) lateralinės pusės, maždaug dviem centimetrais distaliau fizarinės plokštelės ir įvedama taip pat į priešingos metafizės
spongiozinį sluoksnį. Abiejų vinių proksimaliniai galiukai pasukami vienas į kitą norint praplėsti tarpkaulinės membranos tarpą ir suteikti jai įprastą ovalo formą. Distaliniai vinių galiukai nukerpami ir paliekami po oda. Siekiant išvengti odos sudirginimo, vinių galiukai neturi būti išsikišę virš kaulo daugiau kaip penkis – šešis milimetrus.
A
B C
10 pav. A – įvedus stipinkaulio vinį į distalinę metafizę, vinis pasukama 180 laipsnių kampu. B – stipinkaulio ir alkūnkaulio vinių proksimaliniai galiukai pasukami vienas į kitą, taip tarpkaulinei membranai suteikiama įprastinė
ovalo forma. C – stipinkaulio ir alkūnkaulio vinių įvedimo taškai.
Jeigu lūžęs tik vienas kaulas, pakankamas stabilumas suteikiamas atlikus osteosintezę tik viena vinimi. Jei stipinkaulio lūžis yra labiau distalinėje diafizės dalyje, vinies įvedimo taškas turėtų būti kaip galima distaliau, bet ne mažiau kaip penki milimetrai nuo fizarinės plokštelės, kad vinis liestų priešingos pusės kortikalinį sluoksnį dar neperėjusi lūžio linijos. Tai labai svarbu stabiliai fragmentų fiksacijai. Kitaip distalinis fragmentas yra fiksuojamas tik vinies įėjimo taške ir gali įvykti jo poslinkis.
Po operacijos rankos imobilizacija gipso įtvaru nereikalinga. Rankos judesiai galimi jau pirmąją parą po operacijos (4). Dažnai jau kitą dieną po operacijos vaiką galima išrašyti iš ligoninės (1;4).
Kontrolinėse rentgenogramose, daromose 28-ąją dieną po operacijos, paprastai matomas pakankamai susiformavęs kaulinis rumbas, kad vaikas galėtų užsiimti įprastine veikla. Kitos rentgenogramos daromos praėjus dviem trims mėnesiams po operacijos. Jose paprastai matomas visiškas kaulo sugijimas, taigi tuomet galima planuoti vinies pašalinimo operaciją (4). Ji gali būti kuriam laikui atidedama, jei kaulų remodeliacijos procesas užsitęsęs ir lūžio linija vis dar matoma. Pavieniai autoriai vinis rekomenduoja šalinti vėliau, praėjus šešiems aštuoniems mėnesiams po operacijos.
Nepaisant to, kad IODEV yra labai tinkamas vaikams ir puikiai išlaiko taisyklingą kaulų ašį, šis metodas taip pat susijes su kai kuriomis problemomis ir komplikacijomis ir neturėtų būti naudojamas be reikiamų indikacijų (18;22;75). Laimei, IODEV trūkumai minkštiesiems audiniams yra riboti ir, griežtai laikantis atitinkamų instrukcijų, komplikacijų galima išvengti (19;76).
2.6.1.2 Uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu
Daugeliu atveju vaikų dilbio kaulų diafizių lūžiai gali būti sėkmingai gydomi konservatyviai, atliekant uždarą fragmentų repoziciją ir imobilizaciją gipso tvarsčiu bendrosios anestezijos sąlygomis. Daugelio autorių duomenimis, toks dažniausiai nestabilių stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžių gydymas visuomet susijęs su antrinių fragmentų poslinkių, o kartu ir su pakartotinų manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis rizika (5;77;78). Todėl, pasirinkus šį gydymo metodą, jis turėtų būti taikomas itin kruopščiai, vadovaujantis tam tikromis taisyklėmis (78).
Kaip minėta, visiškai lūžus stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizei, lūžgaliai gali pasislinkti įvairiose plokštumose, tačiau rotacinis poslinkis visuomet įvyks. Jeigu lūžusio kaulo fragmentai sugis netaisyklingai, t.y. išliks tam tikro laipsnio rotacinė deformacija, bus prarasta atitinkamo laipsnio pronacija arba supinacija. Todėl būtina nustatyti stipinkaulio proksimalinio fragmento rotacijos poziciją, kad repozicijos metu tokią pačią padėtį būtų galima suteikti distaliniam fragmentui. Žinant, kad lūžgalių rotaciją, priklausomai nuo lūžio vietos, lemia tam tikrų raumenų traukimas, repozicijos metu vadovaujamasi šiomis taisyklėmis:
1. Jei abiejų dilbio kaulų lūžis yra proksimaliau apvaliojo nugręžiamojo raumens
prisitvirtinimo vietos, dilbiui reikia suteikti supinacijos padėtį.
2. Jei lūžis yra stipinkaulio ir alkūnkaulio vidurinio trečdalio srityje, rekomenduojama vidurinė dilbio pozicija.
3. Jei lūžis yra distalinio trečdalio srityje, pasirenkama pronacijos pozicija.
Paciento ranka imobilizuojama ilgu gaubiančiu gipso įtvaru virš alkūnės sąnario, stingstančiam gipsui suteikiama ovalo forma taip, kad padidėtų tarpkaulinio tarpo plotis (11 pav.). Kontrolinės rentgenogramos daromos po repozicijos operacinėje, vėliau – praėjus vienai ir trims savaitėms. Rekomenduojama imobilizacijos trukmė – nuo šešių iki aštuonių savaičių.
11 pav. Stingstančiam gipsui suteikiama ovalo forma taip, kad padidėtų tarpkaulinis tarpas
„Žalios šakelės“ lūžio atveju uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu taip pat turėtų būti atliekama pagal tam tikras taisykles. Pirmiausia ištaisoma fragmentų rotacija, po to – kampinė deformacija. Jeigu yra abiejų dilbio kaulų vidurinio trečdalio srities „žalios šakelės“ tipo lūžis su dorsaline kampine deformacija, o plaštaka yra pronuota, tai uždaros repozicijos metu dilbiui suteikiama supinacijos padėtis. Ir atvirkščiai – delninę kampinę deformaciją, kai plaštaka yra supinuota, reikia koreguoti pronuojant dilbį. Ar reikia repozicijos metu perlaužti priešingos pusės sveiką žievinį kaulo sluoksnį? Šiuo klausimu įvairių autorių nuomonės nesutampa. Kai kurie autoriai mano, jog, perlaužus sveiką kortikalinį sluoksnį, fragmentų padėtis tampa nestabili ir žymiai padidėja jų poslinkio rizika. Vis dėlto daugelis autorių teigia, kad, neperlaužus priešingos pusės žievinio kaulo sluoksnio, fragmentai „spyruokliuos“ ir po gipsiniu tvarsčiu vėl iškryps kampu. Todėl repozicija tik tada yra tinkama, kai, ją atliekant, išgirstamas trakštelėjimas, rodantis, jog lūžo sveikas žievinis kaulo sluoksnis (12 pav.) (4).
A B
12 pav. „Žalios šakelės“ tipo lūžio repozicijos schema:
A – lūžgaliai reponuoti neperlaužus priešingos pusėskortikalinio sluoksnio, todėl po gipso tvarsčiu įvyko antrinis fragmentų poslinkis;
B – „ tinkama lūžgalių repozicija
Ši manipuliacija atliekama labai kruopščiai, kad nepasislinktų lūžgaliai. Po repozicijos dilbis imobilizuojamas gipsiniu įtvaru iki pažasties, sulenkus paciento ranką per alkūnę 90° kampu. Dilbiui suteikiama atitinkama visiškos supinacijos ar pronacijos padėtis. Imobilizacija taikoma šešias aštuonias savaites.
Ne visada pasiseka tiksliai reponuoti fragmentus ir ištaisyti jų poslinkius. Be to, ne visuomet po repozicijos fragmentai išlieka reikiamoje padėtyje. Skirtingai nei suaugusiųjų, įvertinus remodeliacijos galimybes, vaikų kaulams galima palikti tam tikrus leistinus fragmentų poslinkius:
1. Vaikams iki aštuonerių metų 15–20° kampinė deformacija vidurinėje dilbio kaulų
diafizės dalyje yra galima, jei lūžio kampas yra atviras į palmarinę (fleksinio tipo lūžis) arba radialinę pusę. Jeigu lūžis įvyko proksimaliniame stipinkaulio trečdalyje, leistina mažesnio laipsnio kampinė deformacija, nes remodeliacijos laipsnis bus mažesnis. 2. Vyresniems kaip aštuonerių metų vaikams didesnė nei 10° kampinė deformacija vidurinėje
stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės dalyje negalima. Jei lūžis įvyko vidurinio – distalinio trečdalio jungties vietoje, kampinė deformacija gali būti ne didesnė kaip 15°. Dilbio kaulų diafizėse 10° kampinė deformacija lems vidutiniškai 20° dilbio rotacijos praradimą, o 10° liekamoji rotacinė deformacija ribos dilbio rotaciją 10°. Laimei, 20–30° rotacinių judesių praradimas didelio diskomforto nesukelia (58;78-80).
Jeigu reponuojant nepavyksta tiksliai pagal anatominę sandarą atstatyti fragmentų „galas su galu“, bet jie sukibę vienas su kitu ne mažiau kaip per ketvirtadalį kaulo skersmens, o galūnės ašis yra taisyklinga, lūžgalių poslinkis į tarpkaulinį tarpą yra ne didesnis kaip per pusę kaulo skersmens, pakartotinai reponuoti lūžgalių nepatartina, nes galima sugadinti esamą jų padėtį. Augant kaului, jo forma išsitaisys. Bet, praėjus septynioms dienoms po repozicijos, reikia padaryti kontrolines rentgenogramas ir įsitikinti, ar lūžgalių padėtis nepablogėjo. Negalima palikti neištaisyto kampinio lūžgalių poslinkio, jei susidarė kampas, atviras į dorsalinę pusę (ekstenzinio tipo lūžis), taip pat “valgus” tipo kampinis poslinkis. Visuomet reikia prisiminti, kad leistina liekamoji deformacija gali būti tik orientacinė, taigi, remdamasis savo patirtimi, chirurgas turi nuspręsti, ar pasikliauti numatomu remodeliacijos potencialu, ar pasirinkti agresyvesnę invazinę lūžių gydymo taktiką (5).
2.6.1.3. Osteosintezė plokštele ir sraigtais, išorinės fiksacijos aparatu, Kirschner vielomis
Osteosintezė plokštele ir sraigtais gali būti atliekama esant uždaram dilbio kaulų diafizės lūžiui, kai fragmentų padėtis yra nestabili, o uždaru būdu atstatyti lūžgalių nepavyksta. Taip pat tuomet, kai lūžis yra komplikuotas kraujagyslių arba nervų pažeidimo ir atliekama jų revizija bei rekonstrukcija. Šis metodas taip pat taikomas atvirų lūžių, pakartotinų lūžių bei pseudoartrozių gydymui. Išorinės fiksacijos aparatu dažniausiai gydomi atviri lūžiai, komplikuoti didelės apimties minkštųjų audinių pažeidimo, skeveldriniai lūžiai. Osteosintezė Kirschner vielomis kai kuriais atvejais gali būti atliekama, kai lūžis yra apatinėje dilbio kaulų diafizių dalyje (4;5).
2.6.2 Optimalaus gydymo metodo parinkimas
Gydant vaikų dilbio kaulų diafizių lūžį, rekomenduojama laikytis šių principų:
1. Pagrindinis šių lūžių gydymo tikslas – ankstyvas ir visiškas rankos funkcijos atgavimas. Sėkmingas dislokavusių stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžių gydymas turėtų baigtis normalios dilbio rotacinių judesių amplitudės atgavimu. Netaisyklingas lūžusio kaulo fragmentų sugijimas turi įtakos pronacijos ir supinacijos apribojimui (7–11). Todėl labai svarbu planuoti gydymą taip, kad būtų išvengta netaisyklingo kaulų sugijimo ir to sąlygoto funkcijos sutrikimo (4;5).
2. Pirmasis pasirinktas gydymo metodas turi būti ir paskutinis. Reikia vengti pakartotinių manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis. Pirmasis pasirinktas gydymo metodas turi užtikrinti stabilią lūžusio kaulo fragmentų fiksaciją (4;5;14;20). 3. Pasirinktas gydymo metodas turi būti mažiausiai traumuojantis – minimaliai invazinis
(12;77).
Dažniausiai vaikų dilbio kaulų diafizių lūžis gydomas atliekant uždarą fragmentų repoziciją ir imobilizaciją gipso tvarsčiu bendrosios anestezijos sąlygomis arba intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis. Pagrindiniai kriterijai, pasirenkant vieną iš šių metodų, yra lūžio tipas, lokalizacija bei vaiko amžius. Ypač svarbu rentgenogramose nustatyti, ar lūžusių kaulų fragmentų padėtis yra stabili. Tokiu atveju lūžį sėkmingai galima gydyti atliekant uždarą fragmentų repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru. „Nestabiliu“ lūžiu vadinamas visiškas, tame pačiame lygyje esantis, abiejų dilbio kaulų diafizių lūžis su įstriža lūžio linija ir išilginiu poslinkiu, sąlygojančiu kaulo sutrumpėjimą (4). Sėkminga uždara fragmentų repozicija šiuo atveju yra mažai tikėtina. Netgi puikiai atstačius fragmentus ir taisyklingai imobilizavus ranką gipso tvarsčiu, išlieka tikimybė, kad įvyks antrinis fragmentų poslinkis ir teks atlikti pakartotinę manipuliaciją ar operaciją bendrosios anestezijos sąlygomis. Todėl, nepriklausomai nuo vaiko amžiaus, „nestabilaus“ lūžio atveju pirmenybė turi būti teikiama chirurginiam gydymui ir pirmojo pasirinkimo metodas šiuo atveju yra intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis (5;24;81–84).
Deja, ne visuomet įmanoma iš rentgenogramų tiksliai įvertinti ir numatyti lūžusio kaulo fragmentų stabilumą (12;20). Kartais antrinis poslinkis sąlygojamas lūžio dinamikos nepaisant taisyklingos imobilizacijos gipso įtvaru (2). Todėl, gydant visišką, tačiau iš pirmo žvilgsnio „stabilų“ dilbio kaulų diafizių lūžį konservatyviai, išlieka antrinio fragmentų poslinkio rizika. Todėl visiško lūžio atveju, daugelio autorių nuomone, tikslinga pasirinkti intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis ir taip užtikrinti fragmentų stabilumą visą gydymo laikotarpį (4;5;20;70;75;82–87).
Poantkauliniai stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžiai, taip pat plastinė deformacija sėkmingai gydomi atliekant uždarą fragmentų repoziciją ir imobilizacija gipso tvarsčiu (4).
„Žalios“ šakelės lūžio gydymas kai kuriais atvejais gali sukelti tam tikrų sunkumų. Lūžio metu įvyksta fragmentų poslinkis, tačiau jis nesukelia kaulo ašies sutrumpėjimo, todėl šie lūžiai iš dalies laikomi „stabiliais“. Atliekant uždarą fragmentų repoziciją, kurios metu neperlaužiamas priešingos pusės kortikalinis kaulo sluoksnis, lūžgaliai po gipsiniu tvarsčiu dažnai vėl iškrypsta kampu – įvyksta antrinis fragmentų poslinkis. Todėl yra didelė tikimybė, kad fragmentai sugis netaisyklingai, o funkciniai rezultatai po tokio gydymo bus nepatenkinami (88). Tačiau perlaužus sveiką kortikalinį kaulo sluoksnį, fragmentų padėtis tampa nestabili ir vėlgi žymiai padidėja jų poslinkio rizika. Todėl šią manipuliaciją reikia atliekti labai kruopščiai, kad lūžgaliai nepasislinktų. Kai kuriais „žalios šakelės“ lūžių atvejais, siekiant užtikrinti fragmentų stabilumą, rekomenduojama atlikti intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis (5).
Lūžio lokalizacija taip pat svarbi renkantis gydymo taktiką. Kuo proksimaliau yra lūžio linija, tuo didesnė rizika, kad nedidelis liekamasis kampinis ar rotacinis poslinkis sąlygos dilbio rotacinių judesių ribojimą (7–11). Netoliese esanti augimo zona nepasižymi dideliu augimo potencialu, todėl savaiminė kaulo ašies korekcija čia mažiau tikėtina nei apatinio dilbio trečdalio srityje. Todėl šios srities lūžius gydyti reikia ypač atidžiai. Rekomenduojama griežtai laikytis nuorodos, kad didesnė nei 10 laipsnių kampinė deformacija yra nepriimtina. Daugelio autorių nuomone, esant dilbio kaulų diafizės vidurio ir proksimalinės dalies lūžiams, neabejotinai pirmojo pasirinkimo gydymo metodas yra intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis (15–17;20).
Vis didesnę įtaką chirurginio gydymo metodo pasirinkimui pastaruoju metu daro ir socialiniai aspektai (5):
– trumpesnės hospitalizacijos poreikis;
– ankstyvos mobilizacijos poreikis;
– lengvesnė slauga namuose;
– mažiau komplikacijų ir geresni funkciniai rezultatai.
Health Technology Assessment (HTA) darbo grupė 2005 metais išanalizavo medicininėse
duomenų bazėse sukauptus duomenis šia tema ir paskelbė išvadas, jog iki šiol neatlikta perspektyviųjų klinikinių studijų, kuriose būtų išsamiai ir visapusiškai išnagrinėtas ir įrodytas URI arba IODEV pranašumas gydant dilbio kaulų diafizių lūžius (24). Lyginant šiuos du gydymo metodus, dažniausiai apsiribojama tik objektyvių parametrų tyrimu, t.y. esamuose straipsniuose analizuojama, kokia yra antrinių fragmentų poslinkių bei su tuo susijusių pakartotinių manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis rizika, taip pat netaisyklingo sugijimo ir rankos judesių apribojimo rizika gydant URI metodu. Įvairūs autoriai pateikia gan didelį tokių komplikacijų skaičių (12–14). Tačiau tyrėjų duomenimis, gerų rezultatų galima pasiekti ir gydant konservatyviai, o iki 10 laipsnių rotacinių judesių ribojimas, netaisyklingai sugijus kaulams, didesnio diskomforto nesukelia (89). Be to, šis metodas iš viso neinvazinis. Nors IODEV šiuo metu laikomas pirmojo pasirinkimo ir ypač vaikams tinkančiu
chirurginio gydymo metodu, tačiau ir jį taikant gali atsirasti tam tikrų komplikacijų, o jo pranašumas prieš URI visapusiškai neįrodytas. Kaip tolesnes gaires, lyginant šiuos du metodus, HTA nurodo vaikų, gydytų URI ir IODEV metodais, gyvenimo kokybės tyrimą (24).
2.7 Gyvenimo kokybė
2.7.1. Gyvenimo kokybės samprata
Gyvenimo kokybės terminas pirmą kartą buvo paminėtas Pigou 1920 metais knygoje apie ekonomiką ir gerovę (90). Nors šis terminas dažnai vartojamas įvairiose srityse, pvz., kaip politikoje, ekonomikoje, religijoje, tačiau dažniausiai jis sutinkamas medicininėje literatūroje, labiau specifišku pavadinimu – „nuo sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė“ ar „subjektyvi sveikatos būklė“ (91). XX a. pastebėtas akivaizdus progresas diagnozuojant ir gydant įvairias ligas. Ligų ir jų gydymo įtaka pacientui tradiciškai buvo vertinama studijuojant klinikines baigtis, kaip, pavyzdžiui, paprastas ar bendras išgyvenamumas, nuo ligų priklausantis išgyvenamumas, hospitalizacijos trukmė. Šie išeities taškai, taip pat kaip ir socialiniai bei ekonominiai, pvz., darbo sąnaudos ar gydymo išlaidos yra įtraukti į klinikinius tyrimus siekiant nustatyti tyrinėjamų ligų optimalų gydymą. Tačiau ligos ir jų gydymas gali turėti įtakos ne tik išgyvenamumui, tačiau ir žmogaus gerovei (25;92;93). Kaip teigia Smith ir kolegos, nors tokie terminai, kaip „sveikatos būklė“, „fizinė būklė“ bei „nuo sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė“ yra dažnai vartojami kaip analogai, tačiau tarp jų yra subtilus skirtumas. Tiksliau sakant, „sveikatos būklės“ bei „fizinės būklės“ sąvokos paprastai apibūdina individo fizinę funkciją, kuri yra tik viena iš nuo sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės sričių. Tuo tarpu pastaroji sąvoka apima ir psichinę bei socialinę žmogaus sveikatą (31;94). Taigi, progresuojant gyvenimo kokybės, kaip atskiros mokslo šakos, raidai, buvo pasiūlyta nemažai ją apibūdinančių apibrėžimų. Vienas dažniausiai vartojamų, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės apibrėžimų, yra priimtas Pasaulio sveikatos apsaugos Gyvenimo kokybės grupės 1996 metais: „Gyvenimo kokybė – tai individualus savo vietos gyvenime vertinimas kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, kontekste, susijęs su jo tikslais, viltimis, standartais bei interesais. Tai plati koncepcija, kai kompleksiškai yra vertinama asmens fizinė sveikata, psichologinė būklė, nepriklausomumo lygis, socialiniai ryšiai ir ryšiai su aplinka“ (95). „Gyvenimo kokybė“ medicininiame kontekste reiškia ligų ir jų gydymo įtaką paciento gerovei (91). Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė yra bendros gyvenimo kokybės dalis, kuriai daro įtaką sveikata ar sveikatos priežiūra (96;97).
Nepaisant nuomonių skirtumo dėl tiksliausio apibrėžimo, daugelis tyrėjų sutinka, kad gyvenimo kokybė yra daugiakryptė, subjektyvi ir dinamiška būsena (91;92;98). Jos samprata apima daugelį gyvenimo sričių, kurios tarpusavyje yra glaudžiai susijusios. Trys pagrindinės nuo sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės sritys yra fizinė, socialinė ir psichologinė (91;92;98). Fizinės sveikatos tyrimai rodo akivaizdų paciento gebėjimą užsiimti įprasta kasdienine veikla ir darbu, reikalaujančiu
energijos sunaudojimo. Socialiniai gyvenimo kokybės aspektai rodo paciento gebėjimą integruotis į visavertį gyvenimą šeimoje, darbo vietoje, įvairiose bendrijose ir apskritai visuomenėje. Psichologinė sritis apima įvairius emocijų bei psichinės sveikatos aspektus, pvz., depresija, nerimas, baimė, pyktis, laimė, susitaikymas.
Gyvenimo kokybė, kaip manoma, priklauso nuo individualaus žmogaus suvokimo, požiūrio bei lūkesčių. Nors objektyvus sveikatos vertinimas svarbus gyvenimo kokybės tyrinėjimuose, tačiau kur kas svarbesnis yra paties paciento požiūris į ligos bei jos gydymo įtaką jo gyvenimo kokybei. Taigi pagrindinis raktas gyvenimo kokybės tyrinėjimuose yra paties asmens savo sveikatos ir gerovės vertinimas. Subjektyvią šių tyrimų prigimtį taip pat lemia tai, kad klausimyną pacientai turi užpildyti savarankiškai, retesniais atvejais tai gali padaryti įgaliotieji asmenys (98;99).
Gyvenimo kokybė yra dinamiška, nes ji kinta laikui bėgant ir priklauso nuo pokyčių tiek paties paciento viduje, tiek jį supančioje aplinkoje (99). Nors jos tyrimai konkrečiu laiko momentu suteikia vertingos informacijos, tačiau gyvenimo kokybės dinamiškumas geriausiai įvertinamas laikui bėgant. Atliekant įvairius matavimus prieš pradedamą gydymą ir reguliariais laikotarpiais gydymo metu bei po jo, gydytojas gali stebėti paciento gyvenimo kokybės pokyčius, kuriems įtakos turi ligos progresas ar regresas, trumpalaikis ar ilgalaikis gydymo efektyvumas.
Šiuo metu gyvenimo kokybės vertinimas chirurgijoje dažniau atliekamas tyrinėjimo tikslu, tačiau jis vis labiau įsitvirtina ir klinikinėje praktikoje, tapdamas svarbiu ir pripažintu gydymo rezultatų vertinimo instrumentu.
2.7.2 Gyvenimo kokybės vertinimas
Išsamią informaciją apie paciento gyvenimo kokybę galima gauti jo apklausos metu. Tokia informacija paprastai yra naudinga gydant konkretų pacientą, tačiau jos nauda yra maža, jei tyrinėjimo tikslais jai norime suteikti kiekybinę išraišką. Tokiu atveju gyvenimo kokybės duomenys renkami naudojant struktūrinius klausimynus, kuriuos sudaro tam tikras klausimų ar teiginių, liečiančių tam tikras gyvenimo kokybės sritis, skaičius. Atsakymai į šiuos klausimus vertinami balais. Tam tikrais atvejais gyvenimo kokybę apibrėžia vienas bendras balas – gyvenimo kokybės indeksas (26;100).
Klausimynus galima naudoti įvairiai (26;100). Jie gali būti pateikiami pokalbio „akis į akį“ metu. Šio metodo privalumas yra tas, kad tikimybė, jog pacientas klausimo nesupras, sumažėja iki minimumo, taigi sumažėja ir praleistų atsakymų skaičius. Tačiau tokio pokalbio metu kai kurie žmonės gali nenorėti atvirai atskleisti savo jausmų tiriančiajam, ir netikslūs atsakymai daro įtaką tyrimo duomenims. Kaip alternatyva tokiam pokalbiui gali būti telefoninis pokalbis. Tačiau šis būdas netinka, jei klausimynas yra didelės apimties, pacientas neturi telefono, arba sutrikusi jo klausa. Daugumos klausimynų stilius yra paprastas ir suprantamas, jų užpildymas trunka mažiau nei
10 minučių, todėl jie gali būti pildomi savarankiškai. Šis būdas rekomenduojamas dažniausiai, nes daroma mažiausia pašalinė įtaka. Savarankiškai pildomas klausimynas suteikia pacientui galimybę atskleisti problemą, apie kurią jis galbūt varžytųsi kalbėti atviro pokalbio metu. Tačiau išlieka didelė tikimybė, kad pacientas klausimo nesupras ar jį praleis, ypač, jei jis turi pažinimo sutrikimą ar yra mažiau raštingas. Tokiu atveju klausimyną geriau pildyti pokalbio metu (26).
Kai kuriais atvejais pacientas negali savarankiškai užpildyti klausimyno. Siekiant neprarasti svarbių duomenų, klausimyną už tiriamąjį gali pildyti įgaliotieji asmenys (26;100). Taip elgiamasi tuomet, kai pacientas yra nesąmoningas, arba ligos stadija galutinė. Daugelis tyrimų, kurių metu naudojami standartiniai klausimynai, rodo, kad pacientų ir jų artimųjų atsakymai, vertinant daugelį gyvenimo kokybės sričių, yra labai panašūs. Tačiau kai kurie tyrimai, naudojant įprastus klausimynus, parodė, jog įgaliotųjų asmenų ir pačių pacientų atsakymai sutampa tik fizinės būklės skalėje, tuo tarpu atsakinėjant į kitus klausimus, nuomonės išsiskiria (26;101). Taigi taip užpildytų gyvenimo kokybės klausimynų duomenis reiktų vertinti atsargiai.
2.7.3 Gyvenimo kokybės klausimynų psichometrinės savybės
Psichometrija – tai mokslas apie psichinės funkcijos matavimą (iš graikų kalbos: psyche – mintis, metron – matavimas). Šis mokslas yra taikomas gyvenimo kokybės klausimynams parengti ir tobulinti (102). Geras gyvenimo kokybės instrumentas turi pasižymėti pagrindinėmis psichometrinėmis savybėmis:
1. Pagrįstumas (angl. validity): naudojant klausimyną, galima įvertinti būtent ta reiškinį, kuriam vertinti jis yra skirtas.
2. Patikimumas (angl. reliability): jei paciento būklė nepasikeitė, panaudojus klausimyną
pakartotinai, bus gauti panašūs duomenys.
3. Jautrumas pokyčiams (angl. responsiveness): naudojant klausimyną, galima nustatyti
kliniškai reikšmingus pokyčius (26;99;103;104).
Nustatant klausimyno pagrįstumą, vertinamas jo turinio pagrįstumas (angl. content validity) bei konstrukcijos pagrįstumas (angl. construct validity). Iš esmės pagrįstumo patikrinimas atliekamas siekiant nustatyti, ar klausimynas tikrai vertina tiriamąsias sritis ir ar klausimai suformuluoti aiškiai bei suprantamai. Ar turinys tikrai atitinka tiriamąjį objektą, sprendžia asmenys, kurie savo praktikoje naudoja panašius instrumentus. Apie klausimyno tinkamumą sprendžiama įvertinus, ar jį sudarantys klausimai apima visas svarbiausias tiriamojo reiškinio sritis (105;106). Klausimyno konstrukcijos pagrįstumas nustatomas patikrinus konkurencinį klausimyno pagrįstumą (angl. concurent validity). Taip siekiama nustatyti, ar klausimyno vidinė struktūra atitinka tam tikros sąvokos ar reiškinio, kuriam vertinti jis skirtas, teorinę struktūrą. Šiam tikslui naujai parengtas klausimynas turėtų būti palyginamas su „auksiniu standartu“, kuris, kaip žinoma,
gyvenimo kokybės tyrimuose neegzistuoja. Todėl vietoje jo naudojamas jau patikrintas ir standartizuotas klausimynas, kuris, tyrėjo nuomone, labiausiai tinkamas tiriamąjam reiškiniui ar sąvokai vertinti. Jei naujai parengto klausimyno įverčiai stipriai koreliuoja su pastarojo klausimyno įverčiais (angl. convergent validity) ir silpnai koreliuoja su skirtingą sąvoką vertinančio klausimyno įverčiais (angl. discriminant validity), vadinasi, jo vidinė struktūra yra adekvati ir jis tinkamas tiriamąjai sąvokai ar reiškiniui vertinti (26;105–107).
Klausimyno patikimumas nustatomas keliais būdais. Vienas jų – pakartotinio tyrimo metodas (angl. test-retest reliability). Pacientui pakartotinai užpildžius tą patį klausimyną po neilgo laiko tarpo, nustatoma koreliacija tarp pirmojo ir pakartotinio tyrimo metu gautų duomenų. Klausimyną sudarančių skalių vidinis nuoseklumas (angl. internal consistency reliability) rodo, kaip stipriai koreliuoja atsakymų į klausimus įverčiai. Tam tikslui apskaičiuojamas Cronbach alfa koeficientas. Lyginant tiriamųjų grupes, skalė vertinama kaip labai patikima, jei α>0,8 ir pakankamai patikima, kai α>0,7. Lyginant individus, minimali Cronbach alfa koeficiento reikšmė turi būti ne mažiau kaip 0,9. Jei koreliacijos pakankamai stiprios, daroma išvada, kad klausimai patikimai apibūdina tiriamą reiškinį ar sąvoką (26;105;106;108–110). Nustatant klausimyno sudedamųjų dalių patikimumą (angl. Split-halves
reliability), skalę sudarantys klausimai atsitiktine tvarka padalijami į dvi grupes ir apskaičiuojama abiejų
grupių atsakymų į klausimus įverčių koreliacija (105;106;111).
Klausimyno jautrumas pokyčiams rodo, ar, naudojant klausimyną, galima nustatyti ligonių sveikatos būklės pokyčius, įvykusius gydymo eigoje. Tai yra bene svarbiausia klausimyno savybė, jei jis naudojamas tęstiniuose tyrimuose (106;112).
2.7.4 Gyvenimo kokybės klausimynų klasifikacija
Iki šiol sukurta daugiau kaip 800 klausimynų, vertinančių nuo sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę. Tačiau tik nedidelė jų dalis naudojama chirurginio profilio studijose. Yra dvi pagrindinės nuo sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės klausimynų grupės: bendrieji ir specifiniai. Bendrieji klausimynai pagrįsti plačia ir bendra gyvenimo kokybės samprata. Jie naudojami įvairioms ligoms ir būklėms palyginti, atliekant epidemiologinius tyrimus. Tačiau šiems klausimynams dažnai trūksta jautrumo. Ne visada galima nustatyti tam tikrų būklių gydymo eigoje įvykusius pokyčius (26;92). Iš esmės yra du bendrųjų klausimynų tipai: „Sveikatos profiliai“ ir „Sveikatos indeksai“.
Sveikatos profiliai. Klausimai dažniausiai apima platų nuo sveikatos priklausančių sričių
diapazoną, kur kiekviena sritis vertinama atskiru balu (26;113). Geriausiai žinomas sveikatos profilis yra SF-36, sukurtas Amerikoje Medicininių baigčių studijos. Jį sudaro 36 klausimai, vertinantys aštuonias sveikatos sritis, be to, yra papildoma vieno klausimo skalė, kuri matuoja bet kokius, nuo praėjusių metų įvykusius sveikatos pokyčius. Aštuonios skalės matuoja fizinę sveikatą, socialinę funkciją, apribojimų dėl fizinių ar emocinių problemų reikšmę, psichinę sveikatą, energiją
