LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ORTOPEDIJOS IR TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
Tautvydas Vaitkevičius
ILGŲJŲ KAULŲ KONTAMINACIJA TAIKANT
SKIRTINGUS KAULŲ FIKSACIJOS METODUS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:Dr. Vytautas Toliušis
TURINYS
SANTRAUKA ...3
SUMMARY ...4
PADĖKA ...5
INTERESŲ KONFLIKTAS ...5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS. ...5
SANTRUMPOS ...6
SĄVOKOS ...7
1. ĮVADAS ...8
2. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI:...9
3. LITERATŪROS APŽVALGA ...9 4. TYRIMO METODIKA ...14 5. REZULTATAI ...16 6. REZULTATŲ APTARIMAS ...20 7. IŠVADOS...21 8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...22
SANTRAUKA
ILGŲJŲ KAULŲ KONTAMINACIJA TAIKANT SKIRTINGUS KAULŲ FIKSACIJOS METODUS
T. Vaitkevičiaus magistro baigiamasis darbas/mokslinis vadovas dr. V. Toliušis, LSMU MA MF Ortopedijos ir traumatologijos klinika.
Tikslas: įvertinti ilgųjų kaulų infekcijos pasireiškimo dažnį taikant skirtingus fiksacijos metodus. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti atvirų kaulų lūžių gydymui taikytus fiksacijos metodus bei
osteomielito išsivystymo dažnį. 2. Nustatyti dažniausius osteomielito simptomus. 3. Nustatyti dažniausiai osteomielito pažeidžiamus ilguosius kaulus. 4. Įvertinti skirtingų sukėlėjų pasireiškimo dažnį.
Metodika: atlikta retrospektyvinė pacientų, kuriems po ilgųjų kaulų fiksacijos pasireiškė osteomielito
klinika, gydytų LSMUL KK, 36 pacientų medicininių dokumentų analizė. Statistinė duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių programų rinkinio SPSS.21 versiją. Statistinių ryšių įvertinimui naudotas susijusių požymių χ2 (chi kvadrato) kriterijus ir statistinis reikšmingumas (p). Gautų duomenų tikrinimui pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo lygus 0,05.
Tyrimo rezultatai: tirti 36 pacientai. Sudarytos 3 grupės po 12 tiriamųjų. 1 gr.- Iº., 2 gr.- IIº, 3 gr.-
IIIº atviras kaulų lūžis. 1 gr. – 3 (25%), 2gr.-7 (58,3%), 3gr.- 11 (91,7%) pacientų taikyta išorinė kaulų fiksacija. Esant Iº- 2,63%, IIº- 5,04%, IIIº- 23,53% atviriems kaulų lūžiams pasireiškė osteomielitas. Vidutinis skausmo intensyvumas 1gr.- 5,08 balai, 2gr. 5,58 balai, 3gr. 6,17 balai.17 (50%) pacientų osteomielitas pasireiškė blauzdikaulyje. S.aureus 1gr- 9 (75%), 2gr.- 7 (58,33%), 3gr. 5 (41,60%) pacientams sukėlė osteomielitą. Enterobacter spp. 1gr.- 2 (16,67%), 2gr.- 2 (16,7%), 3gr.- 1 ( 8,33%) pacientas sukėlė infekciją.
Išvados: 1. Esant Iº atviram kaulo lūžiui dažniausiai taikoma iškart vidinė osteosintezė, IIIº- išorinė kaulų fiksacija. Kuo didesnio atvirumo laipsnio lūžusio kaulo žaizda, tuo didesnė osteomielito išsivystymo tikimybė. 2 Po IIIº atvirų kaulų lūžių osteomielito klinikiniai simptomai labiau išreikšti negu esant mažesnio laipsnio atviriems kaulų lūžiams. 3. Dažniausiai potrauminis osteomielitas išsivysto blauzdikaulyje. 4. Osteomielitą dažniausiai sukelia S. aureus, rečiau sukelia Enterobacter spp., nekoaguliuojantys stafilokai, Proteus Mirabilis bakterijos.
4
SUMMARY
LONG BONE CONTAMINATION APPLYING DIFFERENT FIXATION METHODS
T. Vaitkevičiaus master‘s thesis / scientific leader Dr. V. Toliušis. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Clinic of Orthopaedics and traumatology. – Kaunas.
Aim: to evaluate the long bone incidence of infections applying different fixation methods.
Objectives: 1. Determine applied fixation methods of open bone fractures and osteomyelitis
development rate. 2. Identify the most common symptoms of osteomyelitis. 3. To evaluate commonly vulnerable long bones of osteomyelitis. 4. Determine manifestation frequency of different pathogens.
Methodology: Retrospective analysis of 36 patients medical records, which, after the long bone
fixation occurred osteomyelitis. These patiens were treated in LSMU KK. Statistical data analysis performed using SPSS.21 version. The criterion of the related features χ2 (chi square), the number of degrees of freedom and the statistical significance (p) were used for the evaluation of the statistical relations. The statistical significance level equal 0.05 was chosen for the verification of the received data.
Results: there were examined 36 patients. It was composed 3 groups of 12 members. The first group
has I0, second – II0 and third group – III0 open bone fractures. 1 gr. – 3 (25%), 2gr.-7 (58,3%), 3gr.- 11 (91,7%) were applied external bone fixation. At Iº- 2,63%, IIº- 5,04%, IIIº- 23,53% open bone fracture occured osteomyelitis. The average pain intensity 1gr.- 5,08 balai, 2gr. 5,58 balai, 3gr. 6,17 score. 17 (50%) patients osteomyelitis occured in tibia. S. aureus 1gr- 9 (75%), 2gr.- 7 (58,33%), 3gr. 5 (41,60%) patients caused osteomyelitis. Enterobacter spp. 1gr.- 2 (16,67%), 2gr.- 2 (16,7%), 3gr.- 1 ( 8,33%) patient caused bone infection.
Conclusion: 1. In I0 open bone fractures mostly applied immediately osteosynthesis, III0- external bone fixation. The higher degree of openness a fractured bone wound leads the greater likelihood of developing of osteomyelitis.
2. III0 open bone fracture clinical signs of osteomyelitis are more occured. 3. The most commonly post-traumatic osteomyelitis develops tibia.
4. Most frequently osteomyelitis pathogen is S. aureus, second - Enterobacter spp., coagulase negative Staphylococcus spp., Proteus mirabilis bacteria.
5
PADĖKA
Rašant mokslinį-tiriamąjį darbą teko galimybė konsultuotis su įžvalgiu ir racionaliu gydytoju. Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovui- LSMU Kauno klinikų ortopedui-traumatologui Gerb. dr. V.Toliušiui, kurio ilgametė patirtis, puikios teorinės žinios, tikslingi patarimai ir sugaištas laikas, padėjo man parengtį šį magistrinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Mokslinio darbo niekas nerėmė, interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS.
6
SANTRUMPOS
1. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos 2. LSMU MA MF- Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija Medicinos fakultetas.
3. OM- osteomielitas.
4. ENG- eritrocitų nusėdimo greitis. 5. CRB- C reaktyvinis baltymas 6. IMV- intramedulinių vinių sistema 7. KT- kompiuterinė tomografija 8. IF- išorinė fiksacija
9. VF- vidinė fiksacija
10. KMI- kūno masės indeksas
11. NYHA- New York Heart Association
7
SĄVOKOS
Antkaulis - standi plėvė gaubianti visą kaulą, išskyrus sąnarinius paviršius, kuriuos dengia kremzlė. Atviri kaulų lūžiai – lūžio vietoje pažeidžiama oda, atsiveria žaizda.
Biofilmas - tai mikroorganizmų kolonija, prilimpani viena prie kitos ir prie įvairių paviršių.
Distalinė dalis- tolimoji dalis.
Ilgasis kaulas - kaulas, kurio vienas iš trijų pagrindinių diametrų daug didesnis. Intraartikulinis lūžis- kaulo lūžis per sąnarį.
Kontaminacija- žaizdos užteršimas. Nekrotiniai audiniai- negyvingi audiniai.
Osteosintezė – operacija, kurios metu sujungiami kaulo lūžgaliai. Proksimalinė dalis – artimoji dalis.
Pseudoartrozė- nenormalus kaulo judrumas buvusio lūžio vietoje. Repozicija- lūžusio kaulo grąžinimas į taisyklingą padėtį.
Sekvestas- negyvybinga atsiribojusi kaulo dalis. Uždari kaulų lūžiai- oda lūžio vietoje nepažeista.
8
1. ĮVADAS
Praktinėje medicinoje aktuali tema ilgųjų kaulų užterštumas infekcijos sukėlėjais po šių kaulų lūžių ir atliktų operacijų, ko pasėkoje gali išsivystyti osteomielitas ( OM). Statistiniais duomenims 80% osteomielito atvejų lemia atviri kaulų lūžiai [1]. Dažniausiai OM pažeidžia šiuos ilguosius kaulus: blauzdikaulį, šlaunikaulį, šeivikaulį [2]. Nespecifiniai infekcijos požymiai: sužeistos vietos paraudimas, skausmas, tinimas, lokalus karščiavimas. Pacientai gali skųstis bendru silpnumu, karščiuoja- temperatūra dažnai febrili. Specifiniai OM simptomai: sekretuojanti atsivėrusi žaizda, fistulė, pseudoartrozė, sekvestrų susiformavimas kaule. Ligos simptomai gali būti silpnai išreikšti ar kai kurių nebūti [1;3]. Laiku diagnozavus ūminį OM, galima išvengti lėtinio OM besivystymo ir pakartotinės osteosintezės.Išsivysčius OM klinikai neišvengiama adekvataus chirurginio gydymo ir ilgai trunkančios (4-6 sav.) antibiotikų terapijos [4;5].
Šiais laikais yra naujų patobulintų kaulų fiksacijos metodų. Prieš renkantis operacinio gydymo metodą reikia įvertinti infekcijos invaziškumą. Kaulų fiksacijos metodai skirstomi į dvi grupes: išorinė fiksacija ir vidinė fiksacija. Tyrimais įrodyta, kad atliekant lūžusių kaulų fiksaciją skirtingais metodais- skiriasi infekcijos pasireiškimo dažnis. Patekusios bakterijos augdamos sudaro kolonijas įvairiose implantų vietose [5;6].
Šiuo tyrimu siekiama įvertinti ilgųjų kaulų atvirų lūžių kontaminaciją mikrooraginzmais (m/o) ir infekcijos pasireiškimo dažnį, priklausomai nuo pasirinkto lūžgalių fiksacijos metodo. Tyrimo eigoje tirti pacientai, kuriems atlikta ilgųjų kaulų fiksacija ir diagnozuotas infekcinis procesas kaule. Duomenys surinkti retrospektyviai. Analizė atlikta taikant šiuolaikinius medicinos statistikos metodus.
9
2.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti ilgųjų kaulų infekcijos pasireiškimo dažnį taikant skirtingus fiksacijos metodus. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti atvirų kaulų lūžių gydymui taikytus fiksacijos metodus bei osteomielito išsivystymo dažnį.
2. Nustatyti dažniausius osteomielito simptomus.
3. Nustatyti dažniausiai osteomielito pažeidžiamus ilguosius kaulus. 4. Įvertinti skirtingų sukėlėjų pasireiškimo dažnį.
3.LITERATŪROS APŽVALGA
Po traumos dažnai susiduriama su žaizdų užteršimu mikroorganizmais, ypač po atvirų kaulų lūžių. Statistikos duomenimis per metus diagnozuojama apie 11,5 atvirų kaulų lūžių atvejų 100000 gyventojų [7]. Kas 3-4 pacientui po atviro kaulo lūžio išsivysto osteomielitas (toliau- OM). OM-pūlinis- destrukcinis, infekcijos sukeltas, kaulų ar kaulų čiulpų uždegimas. Statistiškai šia liga serga 2 iš 10000 žmonių [1, 9].
Osteomielito klasifikacija
OM pagal ligos trukmę skirstomas į ūminį (iki 2 sav.), poūmį (2-6 sav.), lėtinį (>6 sav.). Pagal ligos atsiradimo mechanizmą, liga skirstoma į hematogeninės ir į egzogeninės kilmės. Hematogeninis OM išsivysto, kai infekcija krauju atkeliauja į kaulą iš infekcijos židinio, esančio kitoje žmogaus kūno vietoje. Šią pūlinę infekciją 95% atvejų sukelia Staphylococcus aureus, dažniausiai suserga vaikai ir senyvo amžiaus asmenys [1, 5, 9]. Egzogeninės kilmės pūlinė infekcija gali išsivystyti po traumos, po galūnių chirurginio gydymo (jatrogeninės kilmės). Šiuo būdu
10
Potrauminis osteomielitas
Suaugusiems dažniausiai OM būna potrauminės kilmės. Vienas iš svarbiausių veiksnių, turinčių įtakos minkštųjų audinių ir kaulų užterštumui m/o, yra traumos mechanizmas. Skiriami atviri ir uždari kaulų lūžiai. Po atvirų kaulų lūžių iki 30% pacientų išsivysto OM. Tuo tarpu po uždarų kaulų lūžių infekcija išvysto apie 1% atvejų [8]. Stebiama OM išsivystymo dažnio
priklausomybė nuo lūžusio kaulo atvirumo laipsnio. Remiantis Gustilo ir Andersono klasifikacija, potrauminio OM skirstomas pagal atviro lūžio laipsnį: esant I laipsniui (žaizda mažesnė nei 1cm) pūlinės kaulų infekcijos išsivystimo rizika iki 2%; kai žaizdos atvirumas yra II laipsnio (žaizda didesnė nei 1cm ir saikingai pažeisti minkštieji audiniai) potrauminio OM atsiradimo rizika 2-7%. Esant III laipsnio atvirumo žaizdai (didelės energijos trauma, kai žaizda didesnė nei 1cm bei stipriai sužaloti minkštieji audiniai, pažeistos magistralinės kraujagyslės), po tokios traumos OM
išsivystimo rizika siekia iki 50% [12]. Dažniau potrauminis OM išsivysto blauzdikaulyje, šlaunikaulyje, šeivikaulyje. Rankų ilgųjų kaulų potrauminis OM išsivysto kelis kartus rečiau nei kojų [13].
Potrauminio osteomielito rizikos veiksniai, etiologija ir patogenezė
Infekcijos išsivystymo rizikai reikšmingą įtaką turi gretutinės paciento ligos bei žalingi įpročiai (rūkymas, cukrinis diabetas, senyvas amžius, kardiovaskuliniai sutrikimai, inkstų nepakankamumas ar imunosupresinės būklės) [16]. Atviro lūžio metu žaizdos užterštumas priklauso nuo sužalojimo aplinkybių. Pirminis žaizdos užterštumas m/o gali siekti 70% - 80% atvejų. Norint sėkmingai nustatyti žaizdos infekcijos sukėlėją, iš žaizdos imami 5-6 mėginiai. Iš švarių vietų atlikus bakteriologinį žaizdų tyrimą, rezultatai parodė, kad jos dažniausiai užteršiamos S.aureus,
S.epidermidis, Bacilli species, Pseudomona, Acinetobacter ar Enterobaceriae [15]. Patekę į žaizdą, esant atviram kaulo lūžiui, m/o prisitvirtina prie kaulo baltymų, tokių kaip kolagenas ir
fibronektinas. Patogenai formuoja bakterijų biofilmą ant implantų, atsiranda tipiniai uždegimo požymiai, sutrinka kaulo kraujotaka. Infekcija kaule plinta Haverso ir Volkamo kanalėliais. tokiu būdu m/o plinta iš intrameduliarinės srities link kaulo žievės. Dėl sutrikusios kraujotakos infekcijos židinyje formuojasi negyvybingų audinių zonos (sekvestrai), kurie apribojami uždegiminių
11 komponentų ir apsupami jungiamojo audinio kapsule, kuri pasunkina a/b patekimą į uždegimo židinį ir predisponuoja lėtinio OM atsiradimą. Bakterijos, kurios formuoja biofilmą yra padengtos
polisacharido sluoksniu, kuris apsaugo m/o nuo imuninės sistemos ląstelių. Kitaip tariant imuninė sistema jų neatpažįsta. Literatūros duomenimis, biofilmas susiformuoja per 6sav. nuo OM
pasireiškimo klinikos.
Bakterijos, galinčios sukelti OM
Medicininiu požiūriu viena iš svarbiausių ir patogeniškiausių rūšių bei labiausiai paplitusių infekcijų sukelėjų, tarp įvairių ligoninės skyrių ar chirurginių pacientų, yra S.aureus. Tai yra stafilokokų gentis, paplitusi mūsų aplinkoje. Šiai genčiai priklauso apie 32 stafilokokų rūšys. Patogeno sukelta infekcija siejama su dideliu sergamumu ir mirtingumu. Ši bakterija priklauso normaliai žmogaus mikrofloros daliai, tačiau pakliuvusi į minkštuosius audinius ar į kaulą, gali sukelti įvairaus sunkumo laipsnio infekcijas, tokias kaip sepsis. Tai dažniausia OM sukelianti
bakterija (45%), atsirandanti esant atviriems kaulų lūžiams. Patogenas, prisitvirtinęs prie kaulo, gali išlikti ilgą laiką ir plisti toliau, nes pasižymi gera skvarba į kaulinį audinį [18].
Antra pagal dažnumą bakterija, sukelianti OM po ilgųjų kaulų lūžių yra
S.Epidermiditis bakterija (17% atvejų). Daugiau nei 50% atvejų infekcija sukelia S.aureus ir
S.Epidermidis. S.Epidermiditis- natūrali žmogaus flora, patenkanti į žaizdas atvirų lūžių ar operacijų metu. Ši bakterija stipriai prisitvirtina prie metalinių ir plastikinių konstrukcijų (implantų, kateterių, širdies vožtuvų), formuoja biofilmą, todėl gydymas a/b mažai veiksmingas. Tokiu atveju dažnai tenka pašalinti implantą [21, 22].
P. aerigonosa sukelia apie 8% potrauminių OM. Tai gramneigiamas anaerobas, kuris į žaizdą patenka operacijos ar traumos metu. Ši bakterija išsiskiria atsparumu a/b. Dažniausiai gydymui vartojami a/b yra fluorchinolonai bei gentamicinas [23].
Acinetobacter gramneigiamos aerobinės bakterijos atsparios daugeliui antibiotikų, todėl pūlingo kaulų uždegimo gydymas yra sudėtingas, reikalaujantis ilgalaikės intraveninių
antibiotikų terapijos. Dažniausios šios grupės OM infekcijos sukėlėjos yra A. baumannii bakterijos, kurios į atvirą kaulo lūžį patenka oro lašeliniu, hematogeniniu arba kontaktiniu būdu, nuo medicinos darbuotojų rankų. Dažnai bakterija aptinkama ant imunosupresinės būklės hospitalizuotų pacientų odos, gerklės ir virškinamojo trakto epitelio [24]. Ši bakterija potencialiai gali sukelti sunkius
12 padarinius, tačiau dėl savo mažo gebėjimo prisitvirtinti prie kaulo (afiniteto kaului) retai sutinkama kaip OM sukėlėjas [25].
Kaulų uždegimo klinika ir diagnostika
Infekcijos požymiai, pagal atsiradimo laiką, skirstomi į ankstyvuosius ir vėlyvuosius. Ankstyvajai infekcijai būdinga tai, kad atsiranda per pastarąsias 6 sav. po chirurginės intervencijos ar po įvykusios traumos. Pasireiškiantys klinikiniai požymiai: karščiavimas, lokalus žaizdos paraudimas, patinimas, skausmas. Vėlyvoji pooperacinė ar potrauminė infekcija prasideda po daugiau nei 6 sav. nuo operacijos. Klinikiniai požymiai: skausmas, implanto išklibimas, sekretuojanti atsivėrusi žaizda, fistulė, iš kurios gali skirtis pūliai (būdingas požymis giliai
audiniuose esančiam infekcijos židiniui), pseudoartrozė, kaulinio audinio nekrozė [16, 11, 4]. OM diagnostikai atliekami laboratoriniai tyrimai, kurie rodo esantį uždegiminį procesą, tokie kaip ir esant kitoms infekcinės ligoms: ENG, CRB rodiklių tyrimai [12]. Atlikus rentgenogramą pokyčiai matomi po 4 sav. (esant hematogeniniam OM po 2sav.) nuo infekcijos atsiradimo kaule. Esant lėtiniam OM susiformuoja sekvestrai, kuriems nustatyti atliekama KT (kompiuterinę tomografiją) [13].
Renkantis tolimesnę gydymo taktiką svarbu nustatyti infekcijos atsiradimo laiką (ankstyvoji ar vėlyvoji), lūžio konsolidacijos buvimą, osteosintezės laisvumą, lūžio repozicijos sugrąžinimo galimybes, minkštųjų audinių būklę bei vietinius ir sisteminius rizikos veiksnius [16].
Gydymo principai
OM gydymo sėkmė priklauso nuo m/o atsparumo a/b, išlikusios vietinės kraujotakos
aplink atvirą lūžį, bendros paciento būklės. Skiriamas kombinuotas OM gydymas, apimantis ilgai trunkančią antibiotikų terapiją ir chirurginį gydymą, kurio metu šalinami nekrotiniai ir infekuoti audiniai [26, 13]. Antibiotikų pasirinkimas priklauso nuo sukėlėjo. Rekomenduojama intraveninę a/b terapiją taikyti 2-6 sav., vėliau pereinat prie oralinių a/b, kurių bendras vartojimo kursas trunka 4-8sav. [14]. Chirurginis gydymas priklauso nuo OM trukmės. Esant ankstyvajai pooperacinei infekcijai šalinami negyvybingi audiniai ir paliekami implantai. Jei yra vėlyvoji pooperacinė
13 infekcija tenka šalinti implantą ar keisti jį kitu [16]. Nepaisant intensyvaus gydymo, apie 30%
sergančių OM, liga atsinaujina po 1 metų [15].
Profilaktika
A/b cefalosporinų skyrimas po atviro lūžio apie 14 % sumažina tolimesnės
besivystančios infekcijos riziką. Esant užterštai žaizdai (užteršimas žemėmis), įtariant S.aureus, P.aeruginosa ar bacilli grupės infektantus, skiriama pirmos kartos cefalosporinai bei
aminoglikozidai. Dažniausiai kiekvienoje gydymo įstaigoje galioja tam tikri a/b skyrimų algoritmai, pagal ten dažniausiai sutinkamus infekcijos sukėlėjus bei jų atsparumą a/b, todėl prieš gaunant paimto pasėlio rezultatus, gydoma empiriškai, kaip numatyta toje ligoninėje [27].
Kaulų fiksacijos metodai
Ilgųjų kaulų fiksacija skirstoma į dvi pagrindines grupes- fiksacija išoriniu aparatu (toliau- IFA) ir vidinė osteosintezė (toliau- VO). IFA- tai gydymo metodas, taikomas kaulų ir pažeistų minkštųjų audinių stabilizavimui, taikant stacionarias konstrukcijas už galūnės ribų, apkrovimas nuo kaulo perduodamas įtemptoms vieloms ar strypams. Fiksacija atliekama be plačių chirurginių pjūvių. Pagrindiniai IF būdai: Ilizarovo aparatu, AO fiksacijos aparatu, skeletiniu tempimu.[34,35]
IF privalumai ir indikacijos:
1) Pirmo pasirinkimo gydymo metodas esant sunkiems atviriems kaulų lūžiams; 2) Politrauminiams pacientams gydyti;
3) Nesuaugusių kaulų stabilizavimui;
4) Galūnių ašies poslinkio ir ilgio koregavimui;
5) Laikinai kaulų ir minkštųjų audinių fiksacijai palaikyti;
6) Fiksacija pasižymi stabilumu, pacientai gali greičiau priminti koją, taip pat greičiau sugyja lūžęs kaulas.
IF trūkumai:
1) Galimas infekcijos plitimas pagal fiksuojančias konstrukcijas; 2) Grėsmė išsivysti sąnarių kontraktūrai;
14 3) Pakartotiniai lūžiai;
4) Netinkama imobilizacija; 5) Kaulų netaisyklingas sugijimas; 6) Nervų ir kraujagyslių pažeidimai;
7) Dažnai reikia pakartotinės osteosintezės.
Ilgųjų kaulų VF atliekama naudojant intramedulinių vinių sistemą (toliau IMV). Šiuo būdu kaulą sutvirtinanti konstrukcija įstatoma į kaulo čiulpų kanalą. Dažniausiai IMV naudojama stambių ilgųjų kaulų (žastikaulio, šlaunikaulio, blauzdikaulio) osteosintezei atlikti. Vinis gali būti įkalama anterogradiškai, tokiu būdu neatveriama lūžio vieta, arba retrogradiškai, atveriant lūžgalį (sukalamas vinis į proksimalinį lūžgalio galą, lūžę kaulai atstatomi į anatominę vietą, tada vinis kalamas į distalinį lūžgalį). Vidinė ilgųjų kaulų osteosintezė atliekama taip pat naudojant plokšteles ir sraigtus. Tokiu būdu atveriama lūžio vieta, atstatoma anatominė kaulo ašis, ant kaulo per lūžio liniją dedama plokštelė, kuri fiksuojama.
VF privalumai ir indikacijos: 1) Stabili fiksacija;
1) Dislokalizuotiems intraartikuliniams lūžiams;
2) Esant nervų ir kraujagyslių stambiems sužalojimams; 3) Labai geras kaulo anatominės struktūros atkūrimas; 4) Paprastai nereikia pakartotinės osteosintezės. VF trūkumai:
1) Dideli chirurginiai pjūviai;
2) Didelė rizika infekcijai išsivystyti; 3) Ilga operacijos trukmė;
4) Dažniausiai reikalinga pakartotinė operacija implantams pašalinti.
4. TYRIMO METODIKA
Buvo atlikta retrospektyvinė pacientų, kuriems, po atliktos ilgųjų kaulų fiksacijos, nustatyti kaulo infekcijos požymiai, medicininių dokumentų duomenų analizė. Gydymas vyko LSMUL KK Ortopedijos-traumatologijos skyriuje 2007-2016 metais.
15 1) Pacientai, kuriems buvo atlika ilgųjų kaulų fiksacija ir po jos išsivystė osteomielitas.
2) Atviri kaulų lūžiai.
3) Pacientai nuo 18 metų amžiaus.
Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1) Pacientai, kuriems nebuvo stebimi OM simptomai.
2) Pacientai, kuriems išsivystė trauminis osteomielitas po trumpųjų kaulų fiksacijos. 3) Jaunesni nei 18 metų amžiaus pacientai.
4) Medicininės dokumentacijos duomenų trūkumas.
Buvo analizuojamos atrankos kriterijus atitikusių pacientų ligos istorijos, iš kurių surinkta dokumentinė informacija. Sudarytos 3 tiriamųjų grupės. 1 grupę sudarė 12 pacientų sergančių OM, kuriems buvo Iº atviras lūžis, buvo peržiūrėtos 456 pacientų ligos istorijos su tokiu pat atvirumo lūžiu. Atitinkamai osteomielitu sergančių 2 grupės 12 pacientų su IIº atviru kaulo lūžiu, peržiūrėtos 238, 3gr. su IIIº- 51 ligos istorijos. Iš viso peržiūrėtos 745 ligos istorijos. Duomenys buvo lyginami tarpusavyje. Iš pacientų ligos istorijų išrinkti laboratoriniai ir klinikiniai infekcijos požymiai, galintys turėti įtakos infekcijos atsiradimui, lūžusio kaulo atvirumo laipsnio nustatymas, pasėlių rezultatai. Sudarytos 3 homogeniškos grupės pagal lūžusio kaulo žaizdos atvirumo laipsnį.
Statistika
Duomenys apdoroti naudojant „IBM SPSS Statistics 22“ ir „Microsoft Excel 2013“ programines įrangas. Rezultatų apskaičiavimui naudoti statistiniai metodai: Spearman koreliacijos koeficientas, Chi-kvadrato testas [37, 38]. Pasirinktas statistinės hipotezės reikšmingumo lygmuo 0,05.
16
5. REZULTATAI
5.1.1. Atvirų lūžių gydymui taikyti fiksacijos metodai pagal žaizdos atvirumo laipsnį.
Iš 36 tiriamųjų pacientų, kurie serga OM, sudarytos 3 lygios grupės po 12 tiriamųjų pagal žaizdos atvirumo laipsnį: 1 grupė- Io atviras kaulo lūžis, 2 grupė- IIo atviras kaulo lūžis, 3 gr.- IIIo atviras kaulo lūžis. Visos ligonių grupės palygintos pagal amžių, lytį, KMI, ASA, ENG, CRB, rūkymą.
1 lentelė. Tiriamųjų grupių homogeniškumo vertinimo kriterijai
Grupė Vertinamas požymis Io atviras lūžis (n=12) IIo atviras lūžis (n=12)
IIIo atviras lūžis
(n=12) p* Amžius metais x (SD) 54,1 (7,63) 49,6 (6,32) 48,8 (8,9) 0,18 KMI (kg/cm2),x(SD) 32 (6,82) 27,4 (4,22) 28,1 (3,92) 0,13 ASA,x(SD) 1,92 (0,36) 2,4 (0,44) 1,8 (0,31) 0,09 ENG,x(SD) 56,4 (12,81) 49,1 (10,97) 53,6 (11,92) 0,23 CRB,x(SD) 54,8 (18,0) 64,7 (12,6) 59,5 (21,2) 0,19
Vyriška lytis, n (proc.) 7 (58,33) 9 (75,0) 10 (83,33) 0,28**
Rūkymas, n (proc.) 6 (50,0) 6 (50,0) 5 (41,66) 0,41**
Pastaba:** – Fisher‘io tikslusis t testas
Pagal visus minėtus požymius visos grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (1 lentelė). Nustatyta, kad po I laipsnio atviro lūžio buvo atliktos 9 (75%) kaulų osteosintezės ir 3 (25%) IFA (2 lentelė). Gautas statistiškai reikšmingas rezultatas, kad po Iº atviro kaulo lūžio dažniau atliekama osteosintezė (p< 0,05). Esant II laipsnio atviram kaulo lūžiui, 5 (41,7%) pacientams atlikta osteosintezė ir 7(58,3%) IFA. Pasirinktas fiksacijos metodas grupėje statistiškai reikšmingai
nesiskyrė (p> 0,05). Po III º atvirų kaulų lūžių 11 (91,7%) tiriamųjų buvo taikytas IFA, ir 1 (8,3%) – vidinė osteosintezė. 3 grupėje dažniausiai taikytas išorinės fiksacijos metodas.
17
1 pav. Vidinių osteosintezių pasiskirtstimo dažnis grupėse
5.1.2. Osteomielito išsivystymo dažnis po skirtingo atvirumo laipsnio lūžusio kaulo žaizdų.
Pirmąjai grupei sudaryti buvo išrinkti 12 OM atvejai iš 456 Iº atvirų kaulų lūžių. Antrajai grupei sudaryti peržiūrėti 238 ligos atvejai, kuriose buvo II laipsnio atviri kaulų lūžiai. Trečioji grupė atrinka iš 51 paciento, kuriems buvo diagnozuotas III laipsnio atviri kaulų lūžiai. Remiantis šiais duomenimis pateiktas procentinis osteomielito pasireiškimas dažnis po skirtingų atvirumų laipsnio kaulų lūžių (2 pav.).
2 pav. Osteomielito išsivystymo tikimybė tiriamosiose grupėse
75% 41.70% 8.30% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% I II III
Vidinės osteosintezės taikymo dažnis grupėse
0 5 10 15 20 25 I II III 2.63 5.04 23.53
18
5.2. Klinikiniai osteomielito simptomai.
Pagal pacientų nusiskundimus ir osteomielito pažeistų galūnių objektyvius klinikinius simptomus, kiekvienoje grupėje išskirti požymiai pagal pasireiškimo dažnį. (2 lentelė)
2 lentelė. Osteomielito klinikinių požymių pasireiškimo dažnis skirtingose grupėse
Simptomai / Gustilo- Anderson
tipas I II
III
Skausmo intensyvumas balais 5,08 5,50 6,17
Paraudimas (%) 25 41,67 50
Šlapiavimas iš žaizdos (%) 41,67 50 75
Tinimas (%) 8,33 33,33 50
Hiperpigmentacija (%) 0 8,33 0
Fistulės susiformavimas (%) 58,33 75 91,67 Funkcijos sutrikimas (%) 58,33 41,67 25
Dažniausiais kiekvienoje grupėje aptinkamas OM simptomas – skausmas. Vidutinis osteomielito skausmo intensyvumas 5-6 balai. Fistulė, šlapiavimas iš žaizdos, tinimas dažniausiai pasireiškia 3 grupėje. Stebima, kad 3 grupėje OM klinikiniai simptomai labiau išreikšti nei 1 ar 2 grupėse.
5.3. Dažniausiai osteomielito pažeidžiami ilgieji kaulai.
Iš 36 sergančių OM tiriamųjų, nustatyta, kad infekcija dažniausiai išsivysto
blauzdikaulyje 17 (50%) pacientų (3 pav.). Antras ilgasis kaulas pagal dažnumą, kuriame išsivysto OM- šlaunikaulis 10 (27.78%). 8 (22,22%) nustatytas šeivikaulio OM. Vienam (2,78%)
19
3 pav. Dažniausia OM atsiradimo vieta ilguosiuose kauluose
5.4. Skirtingų infekcijos sukėlėjų pasireiškimo dažnis po skirtingo laipsnio atvirumo žaizdų.
Tiriamosios grupės lygintos tarpusavyje pagal infekcijos sukėlėjus. Gauti rezultatai, kad visose 3 grupėse dominuoja S. aureus kaip OM sukėlėjas ( 4 pav.). Dažniau S. aureus sukelia infekciją esant Iº nei IIIº atviriems kaulų lūžiams. Antras pagal dažnumą aptinkamas OM sukeliantis m/o – Enterobacter spp. 5 (13,89%) atvejai. Trečioje vietoje Proteus mirabilis ir nekoaguliuojantys stafilokokai, kurie nustastatyti po 3 kartus (8,33%). Pavieniais atvejais randami E. Coli, Serracia marsecens, Citrobacter freundii m/o sekeliantys OM.
4 pav. Osteomielito sukėlėjų pasiskirstymo dažnis grupėse
0 5 10 15 20
blauzdikaulis šeivikaulis šlaunikaulis žastikaulis
17
8
10
1
OM išsivystymo vieta ilguosiuose kauluose
0 5 10
OM sukėlėjų dažnis grupėse
20
6. REZUTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime nustatyta, kad po Iº atvirų kaulų lūžių 2,63% atvejų išsivysto OM (literatūros duomenimis 0-2%). Gauta, kad po IIº- 5,04% atvejų, po IIIº- 23,53 % (remiantis literatūra- IIº- 2-10 %, IIIº- 10-50%) osteomielito dažnis. Gautas rezultatas, kad Iº atviriems kaulų lūžiams dažniau pasireiškia OM nei pateiktais literatūros duomenis [40].
3 lentelė. Tyrimo rezultatų palyginimas su literatūros duomenimis [39,41,42 ]
Tyrimo metu gauti duomenys Literatūroje pateikti duomenys
Pirmoje grupėje taikyta IFA 25% 32%
Antroje grupėje taikyta IFA 58,3% 52,1%
Trečioje grupėje taikyta IFA 92,7% 74,4- 89%
OM išsivystymas blauzdikaulyje 50% 65,1%
OM sukeltas S. aureus 55,56% 48,6%
OM sukeltas Enterobacter spp. 13,89% 16,2%
Pseudomonas spp. 0% 25,6%
OM sukeltas Proteus mirabilis 8,33% 16,3%
OM sukeltas Serratia marsecens 2,78% 8,1%
Gautuose rezultatuose, esant atviriems kaulų lūžiams, IFA taikymo dažnis panašus kaip ir literatūros duomenimis. Dažniausiai infekcijos pažeidžiamas ilgasis kaulas- blauzdikaulis.
Blauzdikaulis literatūros duomenimis pažeidžiamas kiek dažniau nei tyrimo rezultatais. Literatūroje pateikiama, kad Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Serratia marsecens m/o dažniau sukelia OM nei tyrimo metu. Dažniausiais infekcijos sukėlėjas- S. aureus.
21
7. IŠVADOS
1. Esant Iº atviram kaulo lūžiui dažniausiai taikoma iškart vidinė osteosintezė, IIIº- išorinė kaulų fiksacija. Kuo didesnio atvirumo laipsnio lūžusio kaulo žaizda, tuo didesnė osteomielito išsivystymo tikimybė.
2. Po IIIº atvirų kaulų lūžių osteomielito klinikiniai simptomai labiau išreikšti negu esant mažesnio laipsnio atviriems kaulų lūžiams.
3. Dažniausiai potrauminis osteomielitas išsivysto blauzdikaulyje.
4. Osteomielitą dažniausiai sukelia S. aureus, rečiau Enterobacter spp., nekoaguliuojantys stafilokai, Proteus mirabilis bakterijos.
22
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Christian Nordqvist, William Morrison. Osteomyelitis:Symptoms, Causes, and Treatment, 2017. Interneto prieiga: http://www.medicalnewstoday.com/articles/178819.php [žiūrėta 2017-02-19 ]
2. Dr Tim Kenny, Dr Colin Tidy,Dr John Cox. Osteomyelitis, 2016. Interneto prieiga: https://medical.azureedge.net/pdf/4649.pdf?v=636220904290120762 [žiūrėta 2016-08-11] 3. Joseph M. Fritz MD & Jay R. McDonald MD. Osteomyelitis: Approach to Diagnosis and
Treatment, The Physician and Sportsmedicine, 36:1, 50-54 2009
4. Stephen Kishner, Harris Gellman, Farheen Arshia Khan, James Monroe Laborde. „Osteomyelitis Treatment & Management“, 2016. Interneto prieiga: http://emedicine.medscape.com/article/1348767-clinical [žiūrėta 2016-09-13]
5. Jason H. Calhoun, M.M. Manring,and Mark Shirtliff. Osteomyelitis of the Long Bones. Semin Plast Surg., 23(2): 59–72 2009
6. Marta Ribeiro, Fernando J. Monteiro, Maria P. Ferraz. Infection of orthopedic implants with emphasis on bacterial adhesion process and techniques used in studying bacterial-material interactions. Biomatter. 2012 Oct 1; 2(4): 176–194.
7. C. M. Court-Brown, S. Rimmer, U. Prakash and M. M. McQueen. The epidemiology of open long bone fractures. International Journal of the Care of the Injured Vol. 29, No. 7,1998 8. Andrej Trampuz1, Werner Zimmerli. Diagnosis and treatment of infections associated with
fracture-fixation devices. Injury, Int. J. Care Injured 37, S59—S6, 2006
9. Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, Fanourgiakis P, Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum. 2009;39(1):10-17.
10. Mader, J.T., Calhoun, J. General concept of osteomyelitis. Journal of Pediatric Orthopedics, 22, 310-321. 2000
11. Aragón-Sánchez, Lázaro-Martínez, Quintana-Marrero, Hernández-Herrero, García-Morales, Cabrera-Galván. Are diabetic foot ulcers complicated by MRSA osteomyelitis associated with worse prognosis? Outcomes of a surgical series. Diabet Med. 26(5):552-5. 2009
12. M. Lindsay Grayson, Gary W. Gibbons,Karoly Balogh et al. Probing to Bone in Infected Pedal Ulcers A Clinical Sign of Underlying Osteomyelitis in Diabetic Patients. JAMA. 1995;273(9):721-723.
23 13. Hilal Maradit Kremers, Macaulay E. Nwojo, Jeanine E. Ransom, Christina M. Wood-Wentz,
L. Joseph Melton et al. Trends in the Epidemiology of Osteomyelitis a Population-Based Study, 1969 to 2009. J Bone Joint Surg Am. 2015 May 20; 97(10): 837–845.
14. Gross T, Kaim AH, Regazzoni P, Widmer AF. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options. J Trauma. 2002 Jun;52(6):1210-9.
15. Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J. 2013 Nov;95-B(11):1450-2.
16. Evidence-based clinical practice guideline: chronic wounds of the lower extremity. American Society of Plastic Surgeons. Accessed May 31, 2011. Interneto prieiga: https://www.plasticsurgery.org/Documents/medical-professionals/health-policy/evidence- practice/Evidence-based-Clinical-Practice-Guideline-Chronic-Wounds-of-the-Lower-Extremity.pdf .
17. Hogan, A., Heppert, V.G. & Suda, A.J. Osteomyelitis. Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133: 1183.
18. Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheu.2007;36(5):269-277.
19. Tice AD, Hoaglund PA, Shoultz DA. Outcomes of osteomyelitis among patients treated with outpatient parenteral antimicrobial therapy. Am J Med. 2003 Jun 15;114(9):723-8.
20. Nora Renza, Thomas Hubacher, Christian Kleber, Andrej Trampuz. Infektionen nach osteosynthetischer Frakturversorgung. Swiss medical forum–schweizerischesmedizin-forum 2016;16(4):85–91.
21. Thomas Neubauer, G.S. Bayer, M. Wagner. Open fractures and infection. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca 73(5):301-12 · November 2006.
22. Rūta Bagdonaitė, Rolanda Valintėlienė, Jolanta Griškevičienė, Aušra Macijauskienė. Meticilinui atsparaus staphylococcus aureus valdymo būklė lietuvos ligoninėse. Visuomenės sveikata, 2009/3(46)
23. Jekaterina Sinotova, Jolanta Miciulevičienė, Aušra Beržanskytė. Antimikrobiniams vaistams atsparių invazinių bakterijų paplitimo dinamika Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse. Visuomenės sveikata, 2012/3(58):34-42.
24. Žaneta Pavilonytė, Renata Kaukėnienė, Aleksandras Antuševas, Alvydas Pavilonis. Staphylococcus aureus paplitimas hospitalizavimo laikotarpiu. Medicina (Kaunas) 2008; 44 (8): 593-600
24 25. Arianna Barbara Lovati , Carlo Luca Romanò, Marta Bottagisio, Lorenzo Monti, Elena De
Vecchi, Sara Previdi et al. Modeling Staphylococcus epidermidis-Induced Non-Unions: Subclinical and Clinical Evidence in Rats. PLoS ONE.2016; 11(1): e0147447.
26. Kyung-Hwa Park, Kerryl E. Greenwood-Quaintance, Audrey N. Schuetz, Jayawant N. Mandrekar, Robin Patel. Activity of Tedizolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus epidermidis Experimental Foreign Body-Associated Osteomyelitis. Antimicrob Agents Chemother.2017; 61:e01644-16.
27. Marcus Friedrich, Burke A Cunha, Klaus-Dieter Lessnau, Kevin Gerard G Lazo. Pseudomonas aeruginosa Infections. 2016. Interneto prieiga: http://emedicine.medscape.com/article/226748-overview.
28. Rajendrakumar Chimanlal Patel, Sumir Prakash Sahgal, Shervin Mortazavi, Yagnang Kaushikkumar Vyas, Richard Joseph Adam, Vera Salim Antonios. Hematogenous Osteomyelitis by Acinetobacter Baumannii: Case Report and Literature Review. World Journal of AIDS, 2011, 1, 23-27.
29. Visca P, Seifert H, Towner KJ. Acinetobacter infection--an emerging threat to human health. IUBMB Life. 2011 Dec;63(12):1048-54.
30. Andrew N. Pollak,Alan L. Jones,Renan C. Castillo,Michael J. Bosse,Ellen J. MacKenzie. The Relationship Between Time to Surgical Débridement and Incidence of Infection After Open High-Energy Lower Extremity Trauma. J Bone Joint Surg Am, 2010 Jan; 92 (1): 7 -15. 31. Th. Neubauer,G. S. Bayer, M.Wagner. Open Fractures and Infection. ACTA Chirurgiae
Orthopaedicae et traumatologiae cechosl, 73, 2006, p. 301–312.
32. M. Spina, G. Gualdrini, M.Fosco, A, Giunti. Knee arthrodesis with the Ilizarov external fixator as treatment for septic failure of knee arthroplasty. J Orthop Traumatol. 2010 Jun; 11(2): 81– 88.
33. Ayman M. Ali, Mohamed A. E, Nabil. Management of calcaneal fractures using the Ilizarov external fixator. Acta Orthop. Belg., 2009, 75, 51-56.
34. Muharrem Inan, Mehmet Halici, Irfan Ayan, Mehmet Tuncel, Sinam Karaoglu. Treatment of type IIIA open fractures of tibial shaft with Ilizarov external fixator versus unreamed tibial nailing. Arch Orthop Trauma Surg (2007) 127:617-623.
35. S. M. Perren. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. J Bone Joint Surg (Br), 2002; 84-B: 1093-110.
25 36. Li-Yan Yin, Jason H. Calhoun, Theodore S. Thomas Eric D. Wirtz. Efficacy of telavancin in
the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus osteomyelitis: studies with a rabbit model. J Antimicrob Chemother (2009) 63 (2): 357-360
37. "Statistika pas Algirdas Javtokas", 2010. Interneto prieiga: https://egbo.wordpress.com/2010/01/17/chi-kvadrato-testas/
38. "Statistika pas Algirdas Javtokas", 2019. Interneto prieiga: https://anataskina.wordpress.com/2009/11/19/spirmeno-spearman-koreliacijos-koeficientas/ 39. Lua JYC, Tan VH, Sivasubramanian H, Kwek EBK. Complications of Open Tibial Fracture
Management: Risk Factors and Treatment. Malaysian Orthopaedic Journal 2017 Vol 11 No 40. Kuubiere B. Callistus, Abass Alhassan, Saeed F Majeed and Victor Mogre. Chronic
osteomyelitis in a Ghanaian Specialist Hospital. Advances in Applied Science Research, 2015, 6(2): 150-153
41. William W Cross, Marc F Swiontkowski. Treatment principles in the management of open fractures. Indian J Orthop. 2008 Oct-Dec; 42(4): 377–386
42. Daniel Balbachevsky, João Carlos Belloti, César Vinícius Enzo Martins, Hélio Jorge Alvachian Fernandes, Flávio Faloppa, Fernando Baldy dos Reis. How are tibial open fractures treated in Brazil? A cross-sectional Study. Acta ortop. bras. vol.13 no.5 São Paulo 2005
