LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Kristina Ramanauskaitė
Fiziologiniai ir biomechaniniai faktoriai, turintys įtakos
šunų dilbio kaulų lūžių gijimui
Physiological and biomechanical factors that affect
healing in cases of canine antebrachium fractures
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: asist. Brigita Grigalevičienė
2
DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Fiziologiniai ir biomechaniniai faktoriai,
turintys įtakos šunų dilbio kaulų lūžių gijimui“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1) 2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1. Dilbio kaulai ir jų lūžių etiologija ... 9
1.1.1. Dilbio kaulai ... 9
1.1.2. Dilbio kaulų lūžių etiologija ... 10
1.2. Kaulo kraujotaka ... 12
1.3. LŪŽIŲ GIJIMAS ... 14
1.3.1. Tiesioginis lūžių gijimas ... 16
1.3.2. Netiesioginis lūžių gijimas ... 18
1.3.3. Lūžių gijimo vertinimas ... 20
1.4. Dilbio kaulų lūžių gijimo komplikacijos ... 21
1.5. Dilbio kaulų lūžių klasifikacija ... 22
1.6. Dilbio kaulų lūžių diagnozavimas ... 23
1.6.1. Bendras klinikinis gyvūno tyrimas ... 24
1.6.2. Ortopedinis gyvūno tyrimas ... 24
1.6.3. Rentgenologinis tyrimas ... 26 2. TYRIMO METODAI ... 27 3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 35 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 46 IŠVADOS ... 46 PADĖKA ... 50 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 51 PRIEDAI ... 55
4
SANTRAUKA
Fiziologiniai ir biomechaniniai faktoriai, turintys įtakos šunų dilbio kaulų lūžių gijimui
Kristina Ramanauskaitė Magistro baigiamasis darbas
Tyrimais atliktas LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje analizuojant šunų, kuriems diagnozuoti dilbio kaulų lūžiai (n=25), anamnezės duomenis ir rentgenogramas.
Darbo tikslas: įvertinti (nustatyti) fiziologinius ir biomechaninius faktorius, turinčius įtakos šunų dilbio kaulų lūžių gijimui.
Darbo uždaviniai: įvertinti šunų amžiaus ir dilbio kaulų ilgio įtaką dilbio kaulų lūžių gijimui. Išsiaiškinti lūžio linijų skaičiaus, lūžio tipo bei potipio įtaką dilbio kaulų lūžių gijimui. Nustatyti plyšio, esančio tarp lūžgalių, pločio ir tempimo jėgos, tenkančios lūžio sričiai, įtaką lūžių gijimui. Išsiaiškinti kaulinio rumbo susiformavimo įtaką dilbio kaulų lūžių gijimui.
Tyrimų rezultatai ir išvados: dažniausiai lūžiai pasireiškė jauno (1–5 m.) amžiaus šunims (56 proc.). Atlikus tyrimą nustatyta, kad tiriamųjų amžius turėjo įtakos dilbio kaulų lūžių sugijimo laikui (p<0,05). Tirtųjų šunų (n=25) stipinkaulis buvo vidutiniškai 106,0.2±10,80 mm ilgio, o alkūnkaulis 127±13.62 mm ilgio. Statistinės analizės tyrimo metu nustatyta, kad dilbio kaulų ilgis turi statistiškai patikimą ryšį dilbio kaulų lūžių sugijimo laiko grupėmis (p<0,05). Dažniausiai nustatytos 2 dilbio kaulų lūžių linijos (n=15). Nustatyta, kad dilbio kaulų lūžių linijų skaičius neturėjo įtakos dilbio kaulų lūžių sugijimo laikui (p>0,05). Tiriamųjų tarpe (n=25) dažniausiai nustatytas dilbio kaulų lūžių tipas buvo 22A (n=17) ir A2 potipis (56 proc.). Atlikus statistinę analizę nustatyta, kad dilbio kaulų lūžio tipas ir potipis neturėjo įtakos dilbio kaulų lūžių sugijimo laikui (p>0,05). Tirtų dilbio kaulų lūžių vietoms (n=45) tenkančios tempimo jėgos vidurkis buvo 54,69±4,62 proc. Tempimo jėga, tenkanti lūžio vietai turi statistiškai reikšmingą ryšį su dilbio kaulų lūžių sugijimo laiku (p<0,05). Tirtų dilbio kaulų lūžių atvejais, tarp lūžgalių esančių plyšių pločio vidurkis buvo 1.04±0.18 mm. Plyšių, esančių tarp lūžgalių, plotis yra statistiškai reikšmingai susijęs su dilbio kaulų lūžių sugijimo laiku (p<0,05). Kaulinis rumbas po taikyto gydymo tirtaisiais atvejais nesusiformavo dažniau (n=14), negu susiformavo (n=11). Nustatyta, kad ryšys tarp kaulinio rumbo susiformavimo ir dilbio kaulų lūžių sugijimo laiko yra statistiškai reikšmingas (p<0,05).
5
SUMMARY
Physiological and biomechanical factors that affect healing in cases of canine antebrachium fractures
Kristina Ramanauskaitė Master‘s Thesis
The research has been performed in Dr. L Kriaučeliūnas Small Animal Clinic while analysing anamnesis data and radiographs of canines diagnosed with antebrachium fractures (n=25). The aim of the thesis: to identify and evaluate physiological and biomechanical factors that affect healing in cases of canine antebrachium fractures.
The goals of the thesis: 1) to evaluate the influence of age and bone length on canine antebrachium fracture healing; 2) to evaluate the influence of fracture lines number, type and subtype on canine antebrachium fracture healing; 3) to evaluate the influence of gap width and strain on canine antebrachium fracture healing; 4) to evaluate the influence of callus on canine antebrachium fracture healing.
The results and conclusions of the analysis: antebrachium fractures are most common among young canines (1–5 year of age) (56%). Research showed that the age of the dog influenced the healing of the fractures (p<0,05). The average radius length of the examined dogs (n=25) was 106,0.2±10,80 mm and the average length of the ulna was 127±13.62 mm. Statistical analysis shows that the length of the antebrachium has a reliable correlation (p<0,05) with the of healing time of the antebrachium fractures. The most common number of antebrachium fracture lines identified in an individual case was two (n=15). Statistical analysis revealed that the amount of the fracture lines did not influence the time of healing of the antebrachium fractures (p>0,05). Evaluation of the types and the subtypes of all the examined cases of antebrachium fractures (n=25) revealed 22A (n=17) to be the most common type and A2 to be to the most common subtype (56 %). Statistical analysis revealed that the type and the subtype of the fracture didn’t influence the time of healing of the antebrachium fractures (p>0,05). The average strain of the fractures (n=45) was 54,69±4,62 percent. Statistical analysis shows that tensile force in the fracture area has a reliable correlation with duration of antebrachium fractures healing (p<0,05). The average width of the gap between the fractured pieces was 1.04±0.18 mm. Analysis showed that the width of the gap between the fractured antebrachium pieces has a reliable correlation with time of healing of the antebrachium fractures (p<0,05). Callus formations were more likely to not occur (n=14) than to
6 occur (n=11) after being treated. Statistical analysis showed that the correlation between callus formations and time of healing of the antebrachium fractures is statistically relevant (p<0,05). Keywords: dog, antebrachium, fractures, physiological factors, biomechanical factors, healing.
7
SANTRUMPOS
CrCd – kraniokaudalinis. IĮ – intrafragmentinė įtampa.
I.M. – inmtramaskulinė injekcija. KPG – kapiliarų prisipildymo greitis. ML – mediolateralinis.
Nm/mm2 – nanmometrai kvadratiniame milimetre. P – plyšių tarp lūžio fragmentų plotis.
8
ĮVADAS
Dilbio kaulų lūžiai sudaro 22 proc. visų vamzdinių kaulų lūžių, pasireiškiančių šunims (1–4). Veterinarijos gydytojai su šia problema susiduria dažnai, tad labai svarbu ne tik tinkamai diagnozuoti šiuos lūžius ir parinkti tinkamą gydymą, bet ir suprasti faktorius, turinčios įtakos dilbio kaulų lūžių gijimui.
Užsitęsęs gijimas, sugijimas nepatogiose anatominėse pozicijose, visiškas nesugijimas ir pakartotiniai lūžiai po implantų pašalinimo neretai pasitaiko šių lūžių gijimo periodu (1).
Mažų veislių šunims užsitęsusio lūžio gijimo ar nesugijimo rizika yra didesnė, nei didelių veislių atstovams (5). Užsitęsęs lūžių gijimas arba nesugijimas yra itin aktuali klinikinėje praktikoje kylanti problema (6).
Egzistuoja daugybė veiksnių, sąlygojančių lūžio gijimą – pvz.: lūžio tipas, biomechaninės sąlygos, paciento amžius, gretutinės ligos (osteoporozė, diabetas) ir t.t. (7).
Darbo tikslas: nustatyti fiziologinius ir biomechaninius faktorius, turinčius įtakos šunų dilbio
kaulų lūžių gijimui.
Darbo uždaviniai:
1) Įvertinti šunų amžiaus ir dilbio kaulų ilgio įtaką dilbio kaulų lūžių gijimui.
2) Išsiaiškinti lūžio linijų skaičiaus, lūžio tipo bei potipio įtaką dilbio kaulų lūžių gijimui. 3) Nustatyti tempimo jėgos, tenkančios lūžio sričiai ir plyšio, esančio tarp lūžgalių, pločio įtaką
lūžių gijimui.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Dilbio kaulai ir jų lūžių etiologija
1.1.1. Dilbio kaulai
Stipinkaulis ir alkūnkaulis yra vienas šalia kito esantys kaulai, sudarantys dilbį (8). (1 pav.) Dilbio kaulai prasideda nuo alkūnės sąnario ir tęsiasi iki riešo sąnario. Stipinkaulio galva yra lateralioje padėtyje alkūnkauliui alkūnės srityje, o distalinis stipinkaulio galas riešo srityje yra medialiai alkūnkauliui (9). Stipinkaulis yra pagrindinis atraminis kaulas, kuriam tenka didesnė apkrova (8). Stipinkaulis yra trumpesnis už alkūnkaulį, kuris pirmiausia pasitarnauja raumenų prisitvirtinimui (10). Stipinkaulio ylinės atauga užtikrina vidinį riešo stabilumą, nes prie jos tvirtinasi distalinis kolateralinis raištis (8).
1 pav. Stipinkaulio (kairėje) kaudalinio paviršiaus ir alkūnkaulio (dešinėje) kranialinio
paviršiaus anatominė struktūra (10). (Evans, Lahunta, 2012)
Stipinkaulio diafizės osifikacijos centras susiformuoja jau gimimo metu; proksimalinė epifizė susiformuoja 3–5 savaitę ir 5–11 mėnesių amžiaus gyvūno organizme susijungia su diafize; distalinė epifizė atsiranda 2–4 gyvenimo savaitę ir susijungia su diafize 6–12 mėnesį. Alkūnkaulio osifikacijos centras išsivystęs būna jau gimimo metu; alkūninės ataugos osifikacijos centras
10 išsivysto 11–12 savaitę ir susijungia su alkūnės kaulu 3–5 gyvenimo mėnesį (didelių veislių šunims); alkūnės kaulas susijungia su diafize 5–10 mėnesį; distalinė epifizė atsiranda 2-4 savaitę ir susijungia su diafize 6–12 mėnesį (11).
Distalinės abiejų kaulų augimo zonos yra atsakingos už didesnę kaulų ilgio dalį, atitinkamai maždaug 60 proc. ir 85 proc. (8). (2 pav.)
2 pav. Stipinkaulio ir alkūnkaulio piešinys, vaizduojantis augimo zonų įtakos visam kaulo ilgiui
procentinę išraišką ir maitinamųjų kraujagyslių (MK) vietas (10). (Evans, Lahunta, 2012)
1.1.2. Dilbio kaulų lūžių etiologija
Alkūnkaulio ir/ar stipinkaulio lūžiai sudaro 22 proc. visų vamzdinių kaulų lūžių, pasireiškiančių šunims (1–4). Dilbio kaulų lūžiai dažniau pasireiškia distalinėje diafizinėje dalyje, kur mažesnis alkūnkaulio diametras ir lateralinė pozicija kombinuojasi su kraniokaudaliai suplokštėjusia stipinkaulio forma, o tai predisponuoja lūžius, sukeliamus stipraus lenkimo kraniokaudaline kryptimi – krentant, kai užlipama ant galūnes ir t.t. (2,12,13). Maždaug 85 proc. dilbio kaulų lūžių atvejų būna lūžęs stipinkaulio arba alkūnkaulio distalinis trečdalis (4,14). Lūžiai per kaulo augimo zoną nesubrendusių šunų tarpe yra ganėtinai dažni (2). Itin mažų veislių šunys dažniau patiria stipinkaulio/alkūnkaulio lūžius net po minimalių traumų (1,5). Mažų ir itin mažų veislių šunų tarpe pasitaikančių dilbio kaulų lūžių metu dažniausiai būna pažeistas vidurinis arba distalinis diafizės trečdalis (15). Alkūnės sritis yra dažniausia lūžių vieta, įtraukiant proksimalinį dilbio kaulų galą (2). Lūžiui pasireiškus distaliniame stipinkaulio trečdalyje abu dilbio kaulai lūžta kartu, tačiau lūžiui pasireiškus proksimalinėje srityje, tipiškai matomi nepriklausomi ir atskiri abiejų kaulų lūžiai (14). Tik vieno kaulo lūžis pasitaiko retkarčiais, dažniausiai dėl tiesioginės traumos (11). Alkūnkaulio lūžiai dažniausiai pasireiškia kartu su stipinkaulio lūžiais. Distalinės dilbio kaulų dalies sąnariniai lūžiai yra rečiau pasitaikantys, tipiškai dažniau įtraukiant ylinės ataugos ir sąnario ribas, nei ašinį paviršių (4).
11 Proksimalinės dalies alkūnkaulio lūžiai dažniausiai pasireiškia jauniems šunims, o tokių lūžių atveju dažniausiai būna įtrauktas alkūnės sąnarys. Retai pasitaikantys stipinkaulio galvos lūžiai dažniausiai pasireiškia traumos pasekoje. Dažniausiai lūžtanti dilbio kaulų sritis – alkūnkaulio arba stipinkaulio diafizė. Specifiškai, dažniausiai yra įtraukiamas distalinis diafizės trečdalis. Tai – menkos vaskuliarizacijos ir minimalaus minkštųjų audinių sluoksnio distalinėje dilbio kaulų srityje rezultatas. Itin mažų veislių šunims dilbio kaulų lūžiai dažniausiai pasireiškia dėl nusileidimo ant priekinių galūnių, šokant iš didelio aukščio (pvz.: nuo savininko rankų). Palyginant, didelių veislių šunims stipinkaulio/alkūnkaulio lūžiai dažniausiai atsiranda kaip sunkių traumų pasekmė (pvz. po autotraumų). Distalinio fragmento poslinkis kaudolateraline kryptimi dažniausiai pasitaiko dėl sutraukiamųjų riešo raumenų (fleksorių) kontrakcijos/susitraukimo. Dėl minimalaus minkštųjų audinių sluoksnio dažnai pasireiškia atviri lūžiai (8). Sąnariniai distalinės dilbio kaulų dalies lūžiai pasitaiko rečiau, o jiems esant į lūžio zoną tipingai būna įtrauka ylinė atauga ir sąnariniai kraštai (4). Osteoporozės metu mažėja kaulinio audinio tankis ir didėja kaulų lūžių atsiradimo rizika (16). Osteopenija po išorinės fiksacijos arba metalinių implantų panaudojimo dažniau pastebima itin mažų veislių tarpe ir apsunkina implantų pašalinimo laiko nustatymą. Užsitęsęs gijimas, sugijimas nepatogiose anatominėse pozicijose, visiškas nesugijimas ir pakartotiniai lūžiai po implantų pašalinimo taip pat yra neretai pasitaikantys šių lūžių gijimo periodu. Pašalinus implantus, neretai pastebimi pakartotiniai lūžiai buvusių lūžių vietose, taip pat gali pasireikšti užsitęsęs gijimas, nesugijimas, sugijimas netinkamoje pozicijoje (1).
Proksimalinės dalies alkūnkaulio lūžiai su stipinkaulio galvos išnirimu yra žinomi kaip Montegia lūžiai. Tai gana retai pasitaikantys lūžiai, tačiau stipinkaulio galvos dislokacija kranialiai ir alkūnkaulio kampinė dislokacija (I tipo Montegia lūžis) laikoma dažniausiai pasitaikančiu šio lūžio tipu smulkiųjų gyvūnų tarpe (17,18). (3 pav.) Pasireiškiant šiems lūžiams, dažnai būna nutraukiamas žiedinis stipinkaulio raištis (nebent lūžis pasireiškia prie alkūnkaulio ylinės ataugos pagrindo) (19). Dažniausiai šie lūžiai pasireiškia kaip autotraumos ar kąstinių žaizdų pasekmės (17). Šis lūžio tipas pasireiškia, kai į alkūnės sritį būna nukreipiama tiesioginė jėga. Stipinkaulio galvos išnirimas pasireiškia kaip stipinkaulio žiedinio raiščio nutraukimo pasekmė. Retkarčiais alkūnkaulio ir stipinkaulio diafizių išsiskyrimas pasireiškia dėl nutrūkusio tarpdilbinio raiščio (20).
12
3 pav. Montegia lūžis. (Aut. K. Ramanauskaitė)
Medialiniai ylinės ataugos lūžiai dažniausiai pasireiškia kaip avulsiniai, kadangi trumpasis stipininis kolateralinis raištis tvirtinasi prie ylinės ataugos, o to pasekmė – medialinis sąnario nestabilumas, diagnozuojamas atliekant stresines rentgenogramas (11).
1.2. Kaulo kraujotaka
Kaulinis audinys yra gausiai vaskuliarizuotas ir priklausomas nuo ryšio tarp kraujagyslių ir kaulo ląstelių, taip užtikrinant skeleto vientisumą (21). Visi procesai, susiję su kaulais, įskaitant ir persitvarkymo procesus lūžio gijimo metu, yra priklausomi nuo adekvačios kaulo kraujotakos (22). Laikotarpiu po lūžio angiogenezė užima svarbiausią kaulo regeneracijos vaidmenį (23). Kraujotakos pagalba audiniai aprūpinami deguonimi, maisto medžiagomis bei įvairiomis ląstelėmis (21). Kraujotaka yra pagrindinis veiksnys, būtinas audinio gijimui ir yra žinoma, jog gretutinės ligos/patologijos, lemiančios sumažėjusią kraujo tėkmę, sumažina ir lūžio gijimo galimybę (24). Adekvatus kaulo aprūpinimas krauju yra būtinas, kad kaulas galėtų atlikti savo normalias fiziologines funkcijas (14).
Normali kaulo kraujotaka susideda iš įcentrinės (aferentinės) pagrindinės maitinamosios kraujagyslės, proksimalinių ir distalinių (periferinių) metafizinių kraujagyslių ir antkaulio kraujagyslių, kurios į kaulą patenka per vietas, tvirtai sujungtas su fascijomis (22).
Kraujo tekėjimo kryptis diafizės srityje yra įcentrinė, iš meduliarino/šerdinio kanalo į antkaulį. Normaliomis sąlygomis, meduliarinis spaudimas riboja antkaulio kraujo tėkmę į išorinį kaulo žievės trečdalį. Lyginant su suaugusiais individais, jauniems gyvūnams būdingas didelis kraujagyslių, kurios kerta naujai suformuotą greta esantį kaulą, eidamos išilgai per antkaulį, skaičius. Metafizė ir epifizė turi atskiras aprūpinimo krauju sistemas ir įprastai nekomunikuoja
13 (nesusisiekia) per epifizinę kremzlę. Epifizės kraujotaka maitina kremzlinių rezervinių ląstelių zoną ir augančias fizialines ląsteles. Šios kraujotakos dalies pažeidimas pasireiškia augančių ląstelių žūtimi ir fizialinės funkcijos nutraukimu. Metafizinės kraujagyslės aprūpina ląsteles, susijusias su vidusąnarine osifikacija; šios dalies kraujotakos pažeidimas sukelia vidusąnarinės osifikacijos sulėtėjimą, o tai pasireiškia kremzlinės fizės praplatėjimu. Atsistačius normaliai kraujotakai, vidusąnarinė osifikacija taipogi atkuriama (22).
Pažeidus kaulo žievės kraujotaką, sukeliami 2 nuoseklūs padariniai: • Nekrozė.
• Remodeliavimas.
Remodeliavimas prasideda gretimoje sveikoje kaulo vietoje ir plinta link nekrotizuotos kaulo dalies, galiausiai sąlygojant nekrotinės zonos pašalinimą ir remodeliavimą (19).
Šerdinė cirkuliacija yra sutrikdoma beveik visų vamzdinių kaulų lūžių atvejais. Iš pradžių normalios kraujotakos komponentai (pvz. metafizinės kraujagyslės) yra išplečiami, siekiant geriau krauju aprūpinti sužeistą vietą. Papildomai susiformuoja laikina išorinė kaulinė kraujotakos sistema minkštuosiuose audiniuose ir aplink lūžį, siekiant maitinti jauną antkaulinį rumbą. Progresuojant kaulo gijimui ir atkūrus stabilumą, meduliarinė kraujo apytaka yra atstatoma. Galų gale, išorinė kaulinė kraujotaka mažėja ir ima dominuoti normali meduliarinė įcentrinė kraujotaka. Naudojant uždarą lūžio atstatymą, įtvarus ar išorinius fiksatorius, mažiausiai pažeidžiami minkštieji audiniai ir naujai suformuota išorinė kaulinė kraujotaka, kai tuo tarpu atviras lūžio atstatymas sutrikdo išorinės kaulinės kraujotakos formavimąsi ir trikdo meduliarinės kraujotakos atsistatymui. Bet kokio tipo intramedulinių sraigtų (angl. pin) naudojimas pažeidžia meduliarinę kraujotaką; sraigtai, kontaktuojantys su vidiniu antkauliu, blokuoja meduliarinę įcentrinę kraujo tėkmę. Stabilūs implantai leidžia formuotis naujai meduliarinei kraujotakai, kuri krauju aprūpina gretimą vidinį antkaulį. Serkliažinė viela, tinkamai aplikuota ant žievinio paviršiaus, žymiai nepablogina kraujotakos. Nesubrendusių gyvūnų tarpe ši viela žymiai neblokuoja antkaulio kraujotakos tėkmės. Nors varžtų ir plokštelių (angl. plate and screw) naudojimas užtikrina didžiausią ir geriausią lūžio stabilizavimą ir leidžia anksti formuotis meduliarinei kraujotakai, kaulo išorinės žievinės dalies kraujotaka po plokštelėmis gali būti sutrikdyta, o tai lemia paveiktų žievės dalių remodeliavimąsi ir akytumą. Tačiau nauji plokštelių dizainai padeda išvengti šių komplikacijų (22).
Kadangi normali kraujotaka yra būtina kaulo gijimo procese, bet koks kraujo cirkuliacijos pablogėjimas gali sulėtinti gijimo procesą (22). Pirmiausia kraujotaka yra pažeidžiama dėl kaulų
14 lūžio fragmentų dislokacijos. Taip pat kraujotaka sutrikdoma ertmių susidarymo fenomeno lūžio atsiradimo metu (19). Netvirtai panaudotų implantų judėjimas (ypatingai serkliažinių vielų) sutrikdo kraujotakos formavimąsi; didelis lūžio judėjimas sutrikdo meduliarinės kraujotakos atsistatymą. Neadekvatus meduliarinis platinimas tampa kliūtimi vidinės žievės kraujotakai, o viso to rezultatas – intensyvus kaulo remodeliavimasis. Dideli kaulų fragmentai, atidengiantys minkštuosius audinius (tokiu būdu ir kraujotaką), gali būti panaudojami anatominėje lūžių rekonstrukcijoje; kaip bebūtų, tokie fragmentai privalo būti tvirtai imobilizuoti, siekiant skatinti ankstyvą revaskuliarizaciją. Tai tinkama daugybinių lūžių fragmentams, jeigu lūžis yra minimaliai dislokuotas ir dideli kaulų segmentai yra stabilizuojami plokštelėmis arba išoriniais fiksatoriais. Toks „biologinis gydymas“ susideda iš netiesioginio lūžio mažinimo technikos, siekiant apsaugoti aplinkinius minkštuosius audinius ir užtikrinti optimalią stabilizaciją, skatinant greitą kaulinio rumbo formavimąsi. Tokiais atvejais fragmentų kraujotaka atsistato greitai ir įsilieja į kaulinį rumbą (22).
Lūžiai sukelia keletą skirtingų kraujo tėkmės pokyčių. Lūžiai pažeidžia išilgines (longitudinalines) kaulo kraujagysles, o atviri šių kraujagyslių galai gali sukelti trombozę. Kaulas, toliau nuo lūžio fragmentų galų, tiesiog netenka mitybos ir tampa nekrotišku. Sekantis remodeliavimas gali privesti iki demarkacijos ir sekvestro formavimosi. Ertmių susidarymas lūžio atsiradimo metu ir lūžio fragmentų poslinkis taip pat prisideda prie kraujotakos traumavimo. Bet kokiu atveju, lūžiai sukelia kaulo išilginės kraujotakos pažeidimą (19).
Konservatyvus gydymas arba atviras lūžio atstatymas vėliau gali kelti pavojų kraujotakai. Išoriniai fiksatoriai gali trukdyti kraujotakai, nes minkštieji audiniai nejuda. Vidiniai fiksatoriai (pvz. plokštelės ar sraigtai) gali trikdyti kraujotaką dėl jų kontaktavimo su kaulu, nes jie suspaudžia įeinančias arba išeinančias iš kaulo kraujagysles. Iš atliktų tyrimų yra žinoma, jo stabilizavus lūžį, meduliarinė kraujotaka gali atsistatyti per 1–2 savaites (19).
1.3. LŪŽIŲ GIJIMAS
Lūžių gijimas yra kompleksiškas atkūrimo procesas, kurio metu kaulas regeneruoja, atkurdamas savo mechaninį stabilumą (7). Lūžių gijimas yra žaizdų gijimo forma, skatinama ląstelių telkimosi ir genų ekspresijos. Dažniausiai lūžio gijimas skirstomas į 3 etapus/stadijas: uždegiminę, atstatomąją ir remodeliavimo (24). Senstant kaulų atsistatymo/sugijimo laikas progresyviai mažėja (25).
15 Gijimas yra apibūdinamas kaip įprasto vientisumo atstatymas (19). Priešingai negu kiti audiniai, kurie gyja formuodami menkos kokybės jungiamojo audinio randą, kaulas regeneruoja, o jo prieš lūžį buvusios savybės yra beveik visiškai atkuriamos (26). Būtina sąlyga gijimui – gebėjimas kilti adekvačiai biologinei reakcijai. Kaulo lūžio gijimas negali vykti be adekvataus biologinio aktyvumo; gyvos polipotencinės ląstelės turi būti pasiekiamos. Šioms ląstelėms kraujotaka reikalinga mitybai ir daugiausiai – ląsteliniam palaikymui. Galima teigti, jog ląstelės, supančios lūžį, yra polipotencinės ir gali formuoti kaulą. Svarbiausias parametras – ar šios ląstelės būna stimuliuojamos taip, kad pakeistų pažeidimą gyvu, vientisu kauliniu audiniu. Itin svarbi lūžio gijimui yra tinkama ir nesutrikusi kaulo kraujotaka (19). Stabilumas lūžio plote, dažnai apibrėžiamas kaip visiškas stabilumas, yra laikomas svarbiausiu faktoriumi adekvačiame lūžio gijimo procese (27).
Iškart po lūžio atsiradimo pasireiškia kraujavimas, lydimas hematomos formavimosi lūžio srityje (28). Po traumos pradedanti formuotis hematoma būna sudaryta iš kaulų čiulpų ir ląstelių, esančių tiek periferinėje, tiek vidušerdinėje kraujotakoje (29). Besiformuojanti hematoma sukuria uždegiminę aplinką, kuri pritraukia mezenchimines kamienines ląsteles į gijimo sritį, o visa tai lydi šių ląstelių ekspancija ir jų diferenciacija į osteoblastus arba chondrocitus (28). Uždegiminė stadija prasideda kraujagyslių suardymu, sukeltu traumos, ir hematomos formavimusi. Uždegiminės ląstelės suplūsta į hematomos sritį ir inicijuoja lizosominę nekrotinio audinio degradaciją (24). Susidariusi hematoma duoda signalą ląstelėms, galinčioms inicijuoti uždegiminę atsakomąją ląstelinę kaskadą, svarbią kaulo gijimui. Uždegiminės ląstelės, sekretuojančios citokinus (pvz. IL-1 ir IL-6) yra svarbios ankstyvajame lūžio gijimo procesų reguliavime. Trombocitai yra pirminis trombocitų augimo faktoriaus ir transformuojančio augimo faktoriaus-β1 šaltinis, o abu šie faktoriai yra reikšmingi ląstelių proliferacijos ir diferenciacijos procesuose. Manoma, kad uždegiminiai mediatoriai (pvz. prostaglandinai E1 ir E2) stimuliuoja angiogenezę ir duoda signalą ankstyvai kaulo rezorbcijai, kurią atlieka osteoklastai, taipogi ir proliferacijai (22). Uždegiminis atsakas lemia hematomos koaguliaciją tarp ir aplink lūžgalių bei kaulinio rumbo formavimąsi. Lūžio inicijuojama uždegiminė fazė yra būtina gijimo progresavimui. Ūmus uždegiminis atsakas per 24 val. pasiekia piką ir baigiasi per 7 dienas (29). Prasidedant atstatomajai fazei, polipotencinės mezenchiminės kamieninės ląstelės suplūsta į uždegiminę zoną ir diferencijuojasi į fibroblastus, chondroblastus ir osteoblastus. Šios ląstelės yra atsakingos už lūžio minkštojo kaulinio rumbo formavimąsi ir tolimesnį kaulo formavimąsi. Remodeliacija yra paskutinė kaulo gijimo stadija, kuri priklausomai nuo lūžio, gali tęstis net keletą metų. Remodeliavimo galutinis rezultatas yra subrendęs plokštelinis
16 kaulas, orientuotas išilgai lūžio linijų, sukuriant normalią ar beveik normalią morfologiją ir jėgą be rando pėdsakų (24).
Yra daugybė veiksnių, sąlygojančių lūžio gijimą – pvz.: lūžio tipas ir laipsnis, paciento amžius, gretutinės ligos (osteoporozė, diabetas) ir t.t. (15,24,30). Lūžio gijimui įtakos turi ir lūžio vieta (31). Esant adekvačiai kraujotakai, kaulo lūžio gijimo keliai pirmiausiai yra paveikiami lūžio fragmentų judėjimo stiprumo, sukeliamo krūvio, tenkančio lūžio sričiai ir lūžio fiksacijos stabilumo. Lūžio gijimo keliai (tipai) apima netiesioginį kaulo gijimą, kuris yra vidukremzlinis kaulo formavimasis (kaulas formuojasi ant kremzlinio paviršiaus) ir tiesioginį kaulo gijimą (kaulas formuojasi nesusidarant kauliniam rumbui) (22). Tarpfragmentiniai judesiai (TJ) yra svarbiausias biomechaninis parametras, tiesiogiai veikiantis lūžio gijimo procesą ir priklausomas nuo fiksacijos stabilumo ir griaučių raumenims tenkančios apkrovos. Saikingi TJ lemia sėkmingą lūžio gijimą, lydimą kaulinio rumbo susiformavimo, o esant dideliems TJ, lūžio gijimas būna užsitęsęs arba gali pasireikšti visiškas nesugijimas.(32) Lūžio gijimas pasireiškia tik ten, kur intrafragmentinė įtampa (IĮ) (IĮ=interfragmentiniai judesiai (IJ)/plyšio tarp fragmentų plotis (P)) yra mažesnė nei praplėsto/lūžusio kaulo varža (2 proc.) (33). Judėjimas tarp lūžgalių tiesiogiai veikia tarpų tarp lūžgalių dydį. Šis judėjimas yra apskaičiuojamas kaip tempimo jėga (angl. strain) – tai santykis plyšio, esančio tarp lūžgalių, pločio pokyčio po lūžio atstatymo ir tarp pirminio plyšio tarp lūžgalių pločio (22). (2 priedas)
Tvirta stabilizacija lūžio plote ir mechaninė jėga, sukuriama lūžio stabilizavimui naudojamų implantų, yra laikomi pagrindiniais faktoriais, lemiančiais lūžio gijimą be komplikacijų (27). Esant tokioms pat biomechaninėmes sąlygoms maži tarpai tarp lūžgalių gija greičau nei vidutiniai, o dideli negyja visiškai. Viena iš didelių tarpų tarp lūžgalių nesugijimo priežasčių - menka vaskuliarizacijos galimybė gijimo plote (34). Lūžio sugijimo laikas ilgėja didėjant plyšio tarp lūžgalių pločiui, bet yra trumpesnis tarp jaunų pacientų, kuriems pasireiškė paprastieji lūžiai ir kurių minkštieji audiniai buvo pažeisti mažiau (35).
1.3.1. Tiesioginis lūžių gijimas
Tiesioginis lūžio gijimas yra kaulo formavimasis būtent lūžio srityje be tarpinės kremzlinės stadijos ar pastebimo kaulinio rumbo – pasireiškia, kai fiksavimo prietaisai užtikrina visišką lūžio stabilumą. Norint tai pasiekti, mechaninė aplinka turi būti tokia, jog lūžio judėjimo turi nebūti arba jis turi būti labai nežymus, o fragmentai turėtų kontaktuoti tarpusavyje ir juos skirtų nedideli (150–
17 intervencijos ir vidinio lūžio fiksavimo. Tiesioginis lūžio gijimas natūraliai pasireiškia ganėtinai retai (29).
1.3.1.1. Tiesioginio lūžių gijimo tipai
Kontaktinis gijimas - lūžio fragmentai kontaktuoja, bet fiksacija nėra tvirta, o gijimo procesas
vyksta kartu su rekonstrukcija ir Haverso kanalų remodeliavimu (22). Kontaktinis gijimas būdingas tarp priešingų žievinių paviršių, kai defektas tarp kaulo galų matuojant yra mažesnis nei 0,01 mm ir IĮ yra mažesnė nei 2 proc. Šios sąlygos leidžia defektui/trūkumui būti užpildytam pirminės kaulinės masės. Per pirmuosius kelis mėnesius naujai suformuotas kaulas yra mažiau tankus nei nepažeista žievė; negana to, lūžio vieta išlieka matoma rentgenogramose iki pilno remodeliavimo, o tai užtrunka nuo kelių mėnesių iki kelių metų, priklausomai nuo gyvūno rūšies (2).
Plyšinis gijimas. – tai tiesioginis kaulo formavimasis, pasireiškiantis mažuose plyšiuose,
esančiuose lūžio linijoje, po stabilios fiksacijos. Iš pradžių minėtieji plyšiai yra užpildomi fibrininiu kauliniu tinklu, bet 7–8 savaičių laikotarpyje ši mechaniškai silpna kaulo struktūra ima remodeliuotis. Išilginė lūžio vietos rekonstrukcija su Haverso kanalų remodeliavimusi yra antroji plyšinio gijimo fazė ir užtikrina patvarios struktūros susiformavimą tarp lūžgalių. Haverso kanalų remodeliavimasis prasideda osteoklastų vykdoma kaulo rezorbcija ir rezorbcijos ertmių formavimusi, kurios perveria lūžio fragmentų galus ir naujai formuojamą kaulą išilgai lūžio tarpų. Plokštelinis kaulas išdėstomas išilgai kaulo išilginei ašiai, per lūžio fragmentų galus ir plyšius tarp jų, taip sudarant patvarią ir stiprią kaulo fragmentų struktūrą (22).
Jei tarpfragmentinė deformacija išlieka mažesnė nei 2 poc., kaulas tiesiogiai formuojasi plyšiuose, kurie yra 800 µm – 1 cm dydžio. Šis plyšinis gijimas skiriasi nuo gijimo kontaktinėse vietose, nes kaulo vientisumas ir Haverso remodeliavimasis tampa atskirais nuosekliais žingsniais. Lūžio sritis tiesiogiai užpildoma intramembraniniu kaulu, bet naujai suformuotas plokštelinis/labai plono sluoksnio kaulas orientuotas statmenai išilginei ašiai ir vėliau patiria antrinę rekonstrukciją. Haverso remodeliavimasis prasideda 3–8 savaičių laikotarpyje, kai osteoklastai formuoja išilgai orientuotas rezorbcijos ertmes. Rezorbzijos ertmės „subręsta“ į išilgai orientuotą plokštelinį kaulą, taigi su laiku anatominis ir mechaninis žievės vientisumas yra atstatomas (2). Rentgenologiškai tiesioginis kaulo gijimas matomas kaip pamažu didėjantis lūžio linijos tankis, nesusidarant antkaulio ir vidinio antkaulio rumbui. Nors lūžio linija gali būti užpildyta 6–8 savaičių laikotarpyje po lūžio pasireiškimo, kaulas nėra pakankamai tvirtas, kad neapsaugotas atlaikytų svorį, kol kaulinio audinio remodeliavimas būna baigtas (22).
18 Tiesioginis gijimas nepasireiškia be chirurginės intervencijos. Daugeliu lūžių atveju ideali anatominė rekonstrukcija yra nebūtina, o itin stabili fiksacija gali turėti atvirkščią poveikį gijimo laipsniui. Lūžiai, fiksuoti plokštelėmis ir gyjantys tiesioginio gijimo būdu, yra silpnesni nei greta esantys kaulai, o tokių lūžių vientisumo atstatymas užtrunka daug ilgiau negu gyjančių netiesioginio gijimo būdu. Egzistuoja aplinkybės, kuomet kaulinio rumbo formavimasis apsunkina funkcijos atsistatymą. Tai retai pasitaiko esant vamzdinių kaulų ašies lūžiams, tačiau kuomet į lūžį yra įtraukiamas sąnarinis paviršius, dėmesys kreipiamas į kuo greitesnį anatominio vientisumo atstatymą. Jeigu ši procedūra atliekama, o lūžio fragmentai fiksuojami tvirtai, tiesioginis kaulo gijimas gali pasireikšti su minimaliu kaulinio rumbo formavimusi arba visai be jo. Esant šioms aplinkybėms, Haverso sistemos gali išsidėstyti per lūžio plyšį ir „sutvarkyti“ žievinį kaulą be jokių vidukremzlinių procesų. Kai defektai/trūkumai yra akytuose kauluose, esant pakankamam stabilumui, yra galimybė trabekulėms regeneruoti tiesiogiai (20).
1.3.2. Netiesioginis lūžių gijimas
Antrinis arba netiesioginis kaulo gijimas priklauso nuo kaulinio rumbo, kuris formuojasi iš hematomos ir granuliacinio audinio, virsdamas minkštuoju kauliniu rumbu, po to įvykstant vidukremzlinei osifikacijai (36). Jeigu pirminis kaulo gijimas prasideda tiesioginiu kaulo formavimusi lūžio srityje, tai antrinis kaulo gijimas yra charakterizuojamas gijimo etapų sėkme ir vidinio kaulinio rumbo formavimusi dar prieš pradedant formuotis kaului (9). Netiesioginis kaulo gijimas yra charakterizuojamas skaidulinio jungiamojo audinio ir kremzlinio kaulinio rumbo formavimusi lūžio linijos vietoje. Ši kaulo gijimo forma pasireiškia esant nestabiliai mechaninei aplinkai, kuri yra sąlygojama kaulo fragmentų judėjimo. Judėjimo laipsnis gali varijuoti nuo ekstremalaus fragmentų judėjimo negydomų lūžių atvejais iki padidinto stabilumo, naudojant įtvarus, intramedulinius strypus (angl. intramedullary pin), išorinius fiksatorius, užrakinamus varžtus (angl. interlocking nails) ir plokšteles (22). Šis procesas turi panašumų, lyginant su minkštųjų audinių gijimu ir yra skirstomas į 3 iš dalies sutampančias fazes: uždegiminę, atstatomąją ir remodeliavimo. Kiekviena iš šių gijimo fazių pasižymi unikaliomis histologinėmis ypatybėmis ir kiekviena šių fazių gali pasireikšti izoliuotai arba kartu su kitomis fazėmis, užtikrinant kaulo vientisumo atkūrimą (2). Apibendrintai galima teigti, jog mažėjant lūžgalių judėjimui, mažėja ir kaulinio rumbo formavimosi tikimybė (22).
Uždegiminė fazė prasideda iš karto po kaulo ir jį supančių minkštųjų audinių trauminio pažeidimo ir išlieka tol, kol prasideda kremzlės ar kaulo formavimasis. Ši fazė charakterizuojama ischemine kaulo nekroze, hematomos susiformavimu ir fibrininio tinklo susiformavimu lūžio linijos
19 vietoje. Lūžio metu neišvengiamai suardomos meduliarinės kraujagyslės lemia hemoragiją. Kraujo tėkmės sutrikdymas lemia kaulo hipoksiją ir nekrozę. Radiografiškai ši lūžio fragmentų galų rezorbcija gali būti atpažįstama kaip lokalizuotas rentgenokontrastiškumo sumažėjimas ir lūžio plyšio praplatėjimas, praėjus 5–7 dienoms po sužeidimo. Per kelias dienas kapiliarų neaugimas, mononuklearinės ląstelės ir fibroblastai prisideda prie hematomos transformacijos į granuliacinį audinį. Ši pradinė atstatomosios fazės dalis sutampa su menku mechaninės jėgos padidėjimo pasiekimu, nes granuliacinis audinys gali atlaikyti tempimo jėgą iki 0,1 Nm/mm2
. Hematomos ir granuliacinis audinys pasižymi aukšta krūvio tolerancija ir gali išlikti gyvybingi iš pradžių pakankamai judriuose lūžių plotuose, kai krūvis siekia 100 proc. Kai šie audiniai infiltruoja lūžio vietą, būna mažiau judėjimo, o dėl to – ir mažiau tempimo lūžio plyšiui. Taip pat, kaulo rezorbcija išryškėja esant stipriam tempimui, o to pasekoje platėja lūžio plyšys, dėl kurio mažėja tempimas lūžio srityje (2).
Granuliacinis audinys subręsta iki jungiamojo audinio, kolageno skaidulos tampa gausenės; galutinė tempimo jėga (iki 1–60 Nm/mm2) ir atsparumas pailgėjimui (17 proc. maksimaliai) padidėja. I, II ir III tipų kolagenas yra netrukus paskirstomas, bet tęsiantis brendimo procesui dominuoja I tipo kolagenas (2). Judėjimas lūžio vietoje veikia plyšio tarp lūžgalių dydį. Susidarantis audinys negali proliferuoti, nes patiria įtempimą, kuris viršija tokio audinio deformavimosi limitą. Iš to sekantis nejudraus audinio formavimasis lūžio plyšyje yra biologinis metodas, kuriuo mažinamas judėjimas, o vėliau – ir tempimo jėga. Granuliacinis audinys palaipsniui yra pakeičiamas skaiduliniu jungiamuoju audiniu, kuris išlieka gyvybingas veikiant 10–20 proc. tempimui, o jis ir toliau stabilizuoja lūžio plotą. Kai lūžis stabilizuojasi, lūžio fragmentų paviršiuje prasideda kremzlės mineralizacija ir tęsiasi per lūžio centrą į plyšį. Pasitaiko vietinė mineralizuotų audinių rezorbcija, lydima rezorbcijos angų vaskuliarizacijos ir plokštelinio kaulo formavimosi tose angose. Plataus antkaulinio rumbo formavimasis padidina kaulo diametrą lūžio vietoje. Stabilizuojamasis rumbo poveikis ženkliai padidina lūžio atsparumą lenkimo ir sukimo jėgoms ankstyvąjame lūžio persitvarkymo procese. Plokštelinio kaulo formavimosi ir rezorbcijos, kuri toleruoja tempimo jėgą iki 2 proc., rezultatas yra kaulinio rumbo remodeliavimas į žievinį kaulą (22).
Dideli tarpai tarp lūžgalių sąlygoja lūžio gijimo užsitęsimą. Esant panašioms biomechaninėms sąlygoms (panaši interfragmentinio audinio įtampa), maži tarpai tarp lūžgalių gyja greičiau nei vidutinio dydžio tarpai, o dideli tarpai tarp lūžgalių visiškai negyja. Viena priežastis, lemianti didelių tarpų tarp lūžgalių nesugijimą, yra ribotas revaskuliarizacijos pajėgumas. Be tarpo tarp lūžgalių vaskuliarizacijos negalimas joks kaulų gijimas, o tokiomis sąlygomis gali vystytis tik
20 skaidulinė kremzlė, o tai veda prie pseudoartrozės. Dideli osteotomijos plyšiai tarp lūžgalių (5,7 mm) sąlygoja ženkliai didesnį skaidulinės kremzlės kiekį ir mažesnį naujai suformuotų kraujagyslių kiekį plyšio tarp lūžgalių gijimo zonoje, lyginant su vidutinio dydžio plyšiais (2,1 mm). Kaulo formavimosi mastas, esant tam tikrai biomechaninei aplinkai, yra ribotas ir jo gali pakakti sugyti vidutinio dydžio plyšiams tarp lūžgalių, bet nepakankamai sujungti lūžgalius, tarp jų esant dideliam plyšiui (37).
Rentgenografiškai netiesioginis kaulo gijimas yra matomas kaip antkaulio proliferacijos sąlygotos sklerotinės zonos abiejuose kaulo lūžio fragmentuose. Netrukus, prasidėjus kaulo rezorbcijai, gali padidėti lūžio plyšio plotas. Antkaulininis kaulo formavimasis prasideda toliau nuo lūžio paviršiaus ir padidėja priartėjus prie lūžio. Lūžio plyšys pamažu tampa neryškus, kauliniam rumbui pradedant padenginėti lūžį ir prasidėjus skaidulinės kremzlės mineralizacijai. Po to kai kaulinis rumbas sujungia lūžį, pasiekiamas stabilumas ir prasideda kaulo remodeliavimasis. Rentgenologiškai tai matoma kaip kaulinio rumbo tankio sumažėjimas, meduliarinio kanalo atkūrimas ir lūžio vietoje matomas žievinis kaulas. Implantas gali būti pašalintas, kuomet visose rentgenogramose matomas lūžio sujungimas (22).
1.3.3. Lūžių gijimo vertinimas
Dažniausiai naudojamas diagnostinis tyrimas, siekiant įvertinti ortopedines problemas, yra rentgenografija (14). Po operacinio gydymo atliekamos CrCd (kraniokaudalinės) ir ML (mediolateralinės) krypčių rentgenogramos, tiriant lūžio atstatymą ir galūnės vientisumą. Galūnės lūžio atstatymas įvertinamas, atsižvelgiant į lūžgalių poslinkį, persidengimą ir plyšio tarp lūžgalių plotį (5). Lūžio gijimo radiografinis/rentgenologinis įvertinimas:
Lūžis gali būti laikomas sugijusiu, jeigu: matomas kaulo žievės vientisumas; matomas pilnai kalcifikuotas ir osifikuotas kaulinis rumbas; nebematoma lūžio linija.
Netrukus po atstatymo, reikia nustatyti: lūžusių kaulų vientisumą ir atstatymo laipsnį; fiksavimo prietaiso poziciją (tiek išorinio, tiek vidinio).
Po gydymo praėjus 2, 4 ir 6 savaitėms, nustatyti: kaulo vientisumo ir atstatymo pokyčius; fiksavimo prietaiso pozicijos pokyčius; ar yra infekcija; kaulinio rumbo formavimosi progresą.
Jeigu lūžis negyja, tolimesnės rentgenogramos atliekamos kas 4 savaites arba kaip reikalinga, kol matomas pilnai sugijęs lūžis (30).
21 Laipsniškas lūžio linijos išnykimas be išorinio kaulinio rumbo formavimosi serijoje rentgenogramų nurodo tiesioginį kaulo gijimą. Rezorebcijos nepasireiškimas fragmentų galuose būdingas kontaktiniam gijimui. Pilnas lūžio remodeliavimas varijuoja priklausomai nuo lokalizacijos bei gyvūno rūšies ir gali užtrukti nuo kelių mėnesių iki kelių metų. Rentgenogramose matomas kaulinio rumbo formavimasis ir kaulo rezorbcija po tvirtos lūžio fiksacijos yra siejami su antriniu kaulo gijimu (38).
1.4. Dilbio kaulų lūžių gijimo komplikacijos
Lūžių sugijimo rezultatai priklauso nuo daugybės tokių faktorių, kaip traumos sunkumas, lūžio atstatymo kokybė, pasirinktos lūžio fiksacijos technika ir pasireiškusios gretutinės ligos (39). Komplikacijos po kaulų lūžių gydymo dažniau pasireiškia šunims, kurie sveria <5kg (1,40). Itin mažų veislių šunims nustatyta didesnė rizika pasireikšti užsitęsusiam gijimui ar nesugijimui, negu tokių lūžių atveju didelių veislių atstovams (5). Itin mažų veislių šunų tarpe lūžio fiksacijai panaudojus plokštelę, 89 proc. visų gydytų gyvūnų atgauna pilną funkciją, tačiau egzistuoja 18 proc. komplikacijų dažnis; komplikacijos apima plokštelės lūžimą, lūžio nesugijimą, pakartotinį stipinkaulio lūžį, o tam tikrais atvejais net ir galūnės amputaciją (15). Apsunkinto gijimo priežastys yra tiek vaskuliarinės, tiek biomechaninės (5).
Užsitęsęs gijimas, sugijimas nepatogiose anatominėse pozicijose, visiškas nesugijimas ir pakartotiniai lūžimai po implantų pašalinimo taip pat nereti dilbio kaulų lūžių gijimo metu. Po išorinės fiksacijos ar metalinių implantų panaudojimo osteopenija dažnesnė itin mažų šunų veislių tarpe ir apsunkina implanto šalinimo laiko nustatymą (1). Osteopenija apibūdinama kaip retgenologiškai pastebimas kaulinės struktūros netekimas. Tyrimų metu nustatyta, jog osteopenija negali būti rentgenografiškai matoma iki prarandama 30–50 proc. kaulinio audinio (41). 54 proc. mažų veislių šunų su diagnozuotais stipinkaulio lūžiais, gydytais osteosintezei panaudojant plokšteles, pasireiškė komplikacijos. Atlikus tyrimą nustatyta, kad mažų veislių šunų distalinėse stipinkaulio diafizėse, lyginant su didelių veislių atstovais, pastebimas sumažėjęs kraujagyslių tinklo tankumas, kuris tikėtinai gali lemti blogesnį dilbio kaulų lūžių gijimą (40).
Rentgenologiniai pokyčiai, indikuojantys galimas lūžio gijimo komplikacijas, yra:
Kaulinio rumbo formavimosi nebuvimas (gali būti normalus vaizdas, esant tvirtai vidinei fiksacijai ir idealiam anatominiam lūžio atstatymui).
22
Produktyvus kaulinio rumbo formavimasis aplink lūžio vietą. Kaip antkaulio atidengimo dėl traumos ar chirurginės intervencijos pasekmė; dėl nepilno lūžio vietos stabilumo ar judėjimo; dėl infekcijos.
Lūžio fragmentų kampo pasikeitimas ar jų pasisukimas. Dėl neadekvataus chirurginio atstatymo ir kaulo vientisumo atkūrimo; dėl judėjimo lūžio vietoje; dėl pokyčių fiksavimo prietaise.
Lizė lūžio vietoje ir lūžio fragmentų išsiskyrimas jų galuose. Dėl minkštųjų audinių (pvz. raumenų) įsiterpimo tarp lūžio fragmentų; dėl judėjimo lūžio vietoje; dėl infekcijos.
Šviesi zona aplink fiksavimo prietaisus (pvz. varžtus, plokšteles). Dėl judėjimo; dėl infekcijos; dėl elektrolizės.
Minkštųjų audinių pokyčiai dėl patinimo, atrofijos ir/ar distrofinės mineralizacijos ir sąnario kontraktūros.
Kaulo deformacija dėl augimo zonos užsidarymo (40).
Nors tikslios priežastys, lemiančios didesnę komplikacijų riziką po taikyto dilbio kaulų lūžių gydymo mažų veislių šunų tarpe yra neaiškios, biomechaninės ir kraujotakos savybės, būdingos mažų veislių šunims, nurodomos kaip tikėtini rizikos faktoriai (40).
1.5. Dilbio kaulų lūžių klasifikacija
Dilbio kaulų lūžiai gali būti klasifikuojami remiantis klinikinių pavyzdžių klasifikacine lentele, kuri iliustruoja skirtingus dilbio kaulų lūžius smulkių gyvūnų tarpe (19). (4 pav.)
23
4 pav. Lentelė su klinikiniais pavyzdžiais; iliustruoja skirtingus dilbio kaulų lūžius smulkių gyvūnų
tarpe (19). (Biker et al., 1989)
1.6. Dilbio kaulų lūžių diagnozavimas
Tikslūs anamnezės duomenys, nuodugnus klinikinis gyvūno tyrimas, ortopedinis tyrimas ir rentgeniniai vaizdai yra būtini tikslios diagnozės nustatymui. Identifikuoti lūžį, esant šlubavimui dėl visiško svorio neperkėlimo ant pažeistos galūnės, nėra sunku. Iššūkis yra tinkamai ištirti/įvertinti pacientą, klasifikuoti lūžį ir išrinkti tinkamą lūžio fiksavimo planą, kuris užtikrins norimus ir nuoseklius rezultatus. Papildomas klausimynas, klinikinis tyrimas ir vaizdiniai tyrimo metodai gali suteikti duomenų, reikalingų galutinei diagnozei (22).
24
1.6.1. Bendras klinikinis gyvūno tyrimas
Prieš pradedant ortopedinį tyrimą, turi būti įvertinta bendra gyvūno būklė (14). Paciento klinikinė apžiūra pradedama nuo galvos, o baigiama uodegos sritimi (42). Klinikinės apžiūros metu atidžiai įvertinama kiekviena organų sistema (43).
Pirmiausiai įvertinamas dehidracijos (jei ji yra) laipsnis, gleivinių spalva ir KPG (kapiliarų prisipildymo greitis). Bendrojo klinikinio tyrimo metu taipogi atliekamas gyvūno rektinės temperatūros, kvėpavimo dažnio ir pulso matavimas. Turi būti įvertinta gyvūno kūno kondicija (pvz. nutukimas ar išliesėjimas), atlikta krūtinės ląstos auskultacija ir pilvo srities palpacija. Pilvo ertmės įvertinimas atliekamas tyrimo pradžioje, atliktus palpaciją, o esant reikalui papildomai atliekant rentgenologinį ar ultragarsinį pilvo ertmės tyrimus (22). Rekomenduojama įvertinti limfinius mazgus, femoralinį pulsą (įvertinant jo dažnį, kokybiškumą), atlikti širdies auskultaciją (42). Pacientams po traumų, kuriems pasireiškė vamzdinių kaulų lūžiai, dažnai pasireiškia papildomi minkštųjų audinių sužalojimai (pvz. pneumotoraksas, trauminis miokarditas, diafragmos išvarža ir plyšusi šlapimo pūslė ar šlaplė). Labai svarbu diagnozuoti ir gydyti šiuos pažeidimus prieš tai, kai gyvūnas yra anestezuojamas lūžio gydymo tikslais (22).
Nors gyvūno apžiūra ir apčiuopa suteikia daug naudingos informacijos, šių metodų jautrumas išlieka keliantis abejonių. Todėl papildomai atliekami ir kiti diagnostiniai testai (42). Norint identifikuoti gretutines ligas, galinčias turėti įtakos priešoperaciniam periodui (ar konservatyvaus gydymo periodu), anestezijos rizikai, chirurginės procedūros metu, pagrindinės ligos prognozei ar pooperaciniam gijimui, atliekami laboratorniai tyrimai (morfologinis ir biocheminiai (rodikliai pasirenkami individualiai) kraujo tyrimai) (22).
1.6.2. Ortopedinis gyvūno tyrimas
Šlubavimo įvertinimas. Ortopedinis tyrimas pradedamas įvertinant šlubavimą. Norint įvertinti
tiriamojo atsirėmimą galūnėmis, jis gali būti išvedamas į lauką. Apsaugodami sužalotą galūnę, gyvūnai greitai perkelia svorį nuo jos, todėl atrodo, kad jie sunkia nusileidžia ant kitos, sveikosios galūnės. Gyvūnai, kuriems būdingas šlubavimas, prie žemės pridėdami sužalotą galūnę pakelia galvą, taip bandydami perkelti svorį nuo skaudamos galūnės. Jeigu nepastebimas akivaizdus šlubavimas ėjimo metu, gyvūnas vertinamas risnojimo ir lėto ėjimo metu. Atlikus tyrimą lauke, pacientas toliau tiriamas apžiūros kabinete. Atkreipiamas dėmesys ir į mažiau akivaizdžius šlubavimo ženklus –svorio perkėlimas ant pažeistos galūnės stovint ar sėdint ir kt. (22).
25
Stovinčio gyvūno tyrimas. Ortopedinio tyrimo, atliekamo stovinčiam gyvūnui, metu
įvertinama raumenų simetrija, sąnarių padidėjimas ir propriorecepcija. Rekomenduojama tyrimą pradėti nuo priekinių galūnių, pereinant prie užpakalinių. Tirti pradedama nuo pirštų, tyrimą tęsiant proksimaliai. Rekomenduotina pirmąjį tyrimą atlikti neseduotam gyvūnui, siekiant išsiaiškinti jo atsaką į skausmą (tai ne visuomet įmanoma – jei gyvūnas agresyvus). Tyrimas pradedamas nuo sveikos galūnės, taip įvertinant normalų gyvūno atsaką į manipuliacijas ir palpaciją. Tiriant stovintį gyvūną, palpuojami kiekvienos galūnės minkštieji audiniai, sąnariai ir kaulai. Dėmesys kreipiamas į asimetriškumą tarp galūnių, skausmingumą, tynį, sumažėjusią judesių amplitudę, nestabilumą ar krepitaciją. Asimetrija nustatoma vertinant priekines/užpakalines galūnes vienu metu. Sąnariai tiriami atskirai, judinant juos maksimalia amplitude ir stebint ar nėra krepitacijos, skausmingo atsako ar sumažėjusios judesių amplitudės. Raumenys ir raiščiai palpuojami, siekiant nustatyti ar jie yra vientisos struktūros. Tiriamos visos galūnės (22).
Atlikus pirminį ortopedinį tyrimą ir nustačius pažeistą galūnę bei lokalizavus skausmingą plotą, gyvūnas gali būti seduojamas, norint atlikti tolimesnį ortopedinį bei rentgenologinį tyrimus (22).
1.6.2.1. Priekinių galūnių ortopedinis tyrimas
Toliau ortopedinis tyrimas tęsiamas tiriant gulinčio gyvūno sveiką priekinę galūnę, o po to – pažeistą priekinę galūnę. Taip tirti galima tiek seduotą, tiek neseduotą gyvūną (22).
Pirštai ir sritis žemiau riešo. Kiekvienas tarpupirštis ir pado sritis turi būti atidžiai apžiūrimi,
ieškant svetimkūnių, žaizdų ar patinimų. Palpuojant kiekvieną pirštą įvertinamas kaulų vientisumas, minkštųjų audinių patinimas. Pirštai sulenkiami ir ištiesiami, palpuojamos pirštų tiesiamosios ir lenkiamosios sausgyslės. Ištiesiant pirštus įvertinamas kiekvieno pirštų sąnario lateralinis ir medialinis stabilumas. Palpuojami plaštakos kaulai, įvertinant jų vientisumą ir nustatant ar nėra tynio (22).
Riešo sritis. Riešo sritis apžiūrima, palpuojama. Palpuojamas dorsalinis riešo srities paviršius,
tiriant ar nėra tynio, krepitacijos. Riešo sąnarys ištiesiamas ir mediolateralinėje pozicijoje tiriamas, nustatant ar nėra sąnario nestabilumo (22).
Dilbio kaulai. Dilbio kaulų sritis yra palpuojama, įvertinant tynį, dislokaciją (14). Stipinkaulis
palpuojamas, siekiant įvertinti jo nestabilumą, tynį. Alkūnkaulis palpuojamas, norint nustatyti fliuktuojantį tynį tarpe tarp lateralinio krumplio ir alkūnės ir per medialinę vainikinę ataugą (22).
26
Alkūnės sąnarys. Alkūnės sąnarys palpuojamas, ištiesiamas ir sulenkiamas. Normalus alkūnės
sulenkimas yra 165°, o ištiesimas - maždaug 40-50°. Sulenkus alkūnę riešas turi beveik liestį petį. Esant ištiestam alkūnės sąnariui, tikrinamas kolateralinių raiščių vientisumas, stipinkauliui ir alkūnkauliui aplikuojant lateralinį ir medialinį spaudimą (22).
Petikaulis. Petikaulis palpuojamas, atkreipiant dėmesį į nestabilumą, minkštųjų audinių
patinimą (22).
Peties sąnarys. Judinant peties sąnarį, tiriama jo judėjimo amplitudė. Stabilizavus mentę,
atliekama peties sąnario hiperekstenzija ir hiperfleksija, vertinamas skausminis atsakas. Petikaulio galva judinama kaudaline ir mediolateraline kryptimis, tiriant luksaciją ar subluksaciją. Stabilizuojant mentę, priekinė galūnė ištiesiama, peties ir alkūnės sąnarius ištiesiant iki jų fiziologinės ribos. Jei kampas tarp priekinės galūnės ir mentės yra didesnis nei 50˚ (seduotiems šunims), tai identifikuoja medialinį peties sąnario nestabilumą (22).
Mentė. Mentė palpuojama dėl nestabilumo, minkštųjų audinių tynio (22).
1.6.3. Rentgenologinis tyrimas
Rentgenografija – tai dažniausiai naudojamas diagnostinis tyrimas, siekiant įvertinti ortopedines problemas. Sprendžiant, kurią sritį tirti, remiamasi anamneze ir klinikinio tyrimo rezultatais. Šis tyrimas naudingas ne tik aptinkant ir įvertinant lūžius, bet ir vertinant lūžio fiksavimą ir/ar gijimą. Daugeliu atveju, jei pakanka personalo, gyvūnai gali būti pozicionuojami neseduoti. Jeigu personalo nepakanka ar jiems negali būti taikoma apšvita, sedacija ar anestezija turi būti taikoma, naudojant tinkamą pozicionavimą (14). Norint nustatyti ir įvertinti lūžius, reikalingos bent dviejų krypčių aukštos kokybės rentgenogramos (20). Rutininės dilbio kaulų rentgenologinės projekcijos – CrCd ir ML. Centruojama per dilbio kaulų vidurį (44).
27
2. TYRIMO METODAI
Tyrimai atlikti 2015 metų kovo mėnesį – 2016 metų spalio mėn. LSMU VA dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Minėtu laikotarpiu ištirti 25 šunys. Visi, tyrime panaudoti duomenys, buvo sisteminami, pildant specialiai tyrimui paruoštas anketas. (1 priedas)
Tyrimui buvo atrinkti šunys, kuriems nustatyti dilbio kaulų lūžiai. Tiriamųjų parinkimui neturėjo įtakos gyvūnų lytis, svoris, veislė, gretutinės ligos ar traumos priežastys. Įvertinta, kokią įtaką šunų dilbio kaulų lūžių gijimo laikui turi: gyvūnų amžius (buvo įvertintas visų tiriamųjų amžius, o pagal tai gyvūnai suskirstyti į grupes: 0–1 m., 1-5 m., 5–10 m., ≥10 m.), dilbio kaulų ilgis, lūžio linijų skaičius, dilbio kaulų lūžių tipai ir potipiai, tempimo jėga, tenkanti lūžio sričiai, plyšio esančio tarp lūžgalių plotis ir kaulinio rumbo po taikyto gydymo susiformavimas (susiformavo, nesusiformavo). Dilbio kaulų lūžių sugijimo laikas buvo suskirstytas į grupes: I gr. (4–8 sav.), II gr. (≥8 sav.), III gr. (Nesugijo).
2.1. Ortopedinis gyvūno tyrimas
Visiems tiriamiesiems buvo atliktas ortopedinis tyrimas. Ortopedinis tyrimas pradedamas įvertinant šlubavimą. Stebimas gyvūnų svorio perkėlimas nuo sužalotos galūnės, tiriamiesiems einant, risnojant ir lėtai judant. Stebimi pokyčiai gyvūnui sėdint, gulantis, stojantis.
Stovinčio gyvūno tyrimas. Ortopedinio tyrimo, atliekamo stovinčiam gyvūnui, metu
įvertinama raumenų simetrija, sąnarių padidėjimas ir propriorecepcija. Tyrimas pradedamas nuo priekinių galūnių, pereinant prie užpakalinių. Tirti pradedama nuo pirštų, tyrimą tęsiant proksimaliai. Tyrimas pradedamas nuo sveikos galūnės, taip įvertinant normalų gyvūno atsaką į manipuliacijas ir palpaciją. Tiriant stovintį gyvūną, palpuojami kiekvienos galūnės minkštieji audiniai, sąnariai ir kaulai. Dėmesys kreipiamas į asimetriškumą tarp galūnių, skausmingumą, tynį, sumažėjusią judesių amplitudę, nestabilumą ar krepitaciją. Asimetrija nustatoma vertinant priekines/užpkalines galūnes vienu metu. Sąnariai tiriami atskirai, judinant juos maksimalia amplitude ir stebint ar nėra krepitacijos, skausmingo atsako ar sumažėjusios judesių amplitudės. Raumenys ir raiščiai palpuojami, siekiant nustatyti ar jie yra vientisos struktūros. Tiriamos visos galūnės (22).
28 Toliau ortopedinis tyrimas tęsiamas tiriant gulinčio gyvūno sveiką priekinę galūnę, o po to – pažeistą priekinę galūnę (22).
Pirštai ir sritis žemiau riešo. Kiekvienas tarpupirštis ir pado sritis atidžiai apžiūrima, ieškant
svetminkūnių, žaizdų ar patinimų. Palpuojamas kiekvienas pirštas, įvertinant kaulų vientisumą, minkštųjų audinių patinimą. Pirštai sulenkiami ir ištiesiami, palpuojamos pirštų tiesiamosios ir lenkiamosios sausgyslės. Ištiesiant pirštus įvertinamas kiekvieno pirštų sąnario lateralinis ir medialinis stabilumas. Palpuojami plaštakos kaulai, įvertinant jų vientisumą ir nustatant ar nėra tynio (22).
Riešo sritis. Riešo sritis apžiūrima, palpuojama. Palpuojamas dorsalinis riešo srities paviršius,
tiriant ar nėra tynio, krepitacijos. Riešo sąnarys ištiesiamas ir mediolateralinėje pozicijoje tiriamas, nustatant ar nėra sąnario nestabilumo (22).
Dilbio kaulai. Dilbio kaulų sritis palpuojama, įvertinant tynį, dislokaciją.(14) (Permattei, p.3)
Stipinkaulis palpuojamas, siekiant įvertinti jo nestabilumą, tynį. Alkūnkaulis palpuojamas, norint nustayti fliuktuojantį tynį tarpe tarp lateralinio krumplio ir alkūnės ir per medialinę vainikinę ataugą (22).
Alkūnės sąnarys. Alkūnės sąnarys palpuojamas, ištiesiamas ir sulenkiamas. Esant ištiestam
alkūnės sąnariui, tikrinamas kolateralinių raiščių vientisumas, stipinkauliui ir alkūnkauliui aplikuojant lateralinį ir medialinį spaudimą (22).
Petikaulis. Petikaulis palpuojamas, atkreipiant dėmesį į nestabilumą, minkštųjų audinių
patinimą (22).
Peties sąnarys. Judinant peties sąnarį, tiriama jo judėjimo aplitudė. Stabilizavus mentę,
atliekama peties sąnario hiperekstenzija ir hiperfleksija, vertinamas skausminis atsakas. Petikaulio galva judinama kaudaline ir mediolateraline kryptimis, tiriant luksaciją ar subluksaciją. Stabilizuojant mentę, priekinė galūnė ištiesiama, peties ir alkūnės sąnarius ištiesiant iki jų fiziologinės ribos. Jei kampas tarp priekinės galūnės ir mentės yra didesnis nei 50˚ (seduotiems šunims), tai identifikuoja medialinį peties sąnario nestabilumą (22).
29
2.2. Rentgenologinis tyrimas
Po ortopedinio tyrimo visiems tiriamiesiems buvo atliktas rentgenologinis tyrimas. Rentgeniniai tyrimai buvo atliekami seduotiems pacientams. Sedacija atlikta medetomidinu (Cepetor 1 mg/ml, 20 µg/kg) ir butorfanoliu (Butomidor 10 mg/ml, 0,2 mg/kg). Vaistai gyvūnams suleisti i.m. Medikamentai skirti atitinkamai pagal gyvūno svorį ir bendrą organizmo būklę.
Tyrimai buvo atliekami rentgeno aparatu ECO Ray 400, Vokietija. Tyrimas buvo atliktas diagnozuojant dilbio kaulų lūžį prieš gydymą, po gydymo ir gydytojų pasirinkimu buvo atliekamos pakartotinės rentgenogramos, stebint lūžio gijimą. Pakartotinių rentgenogramų po gydymo atlikimo dažnis buvo individualus ir priklausė nuo gydančio gydytojo sprendimų.Atliekant rentgeninį tyrimą buvo laikomasi visų radiosaugos ir darbo su rentgeno aparatu reikalavimų.
CrCd dilbio kaulų projekcija: pacientas guldomas sternalinėje pozicijoje. Priekinės galūnės
ištiesiamos pirmyn, jų nesuglaudžiant. Tiriamojo galva dedama tarp galūnių, lateraliau nepažeistos galūnės. Užpakalinės kojos ištiesiamos kaudaliai, stabilizuojant ir tiesioje padėtyje išlaikant stuburą. Rentgeno spinduliai centruojami per pažeistos galūnės dilbio kaulų vidurį. Spinduliai, kolimatoriaus pagalba, sufokusuojami nuo alkūnės sąnario iki riešo sąnario (45). (5 pav.)
5 pav. CrCd dilbio kaulų projekcija. (Aut. K. Ramanauskaitė)
ML dilbio kaulų projekcija: pacientą pozicionuojant lateralinėje padėtyje jis guldomas ant
30 Pažeista galūnė ištiesiama 45˚ kampu, rentgeno spinduliai centruojami per dilbio kaulų vidurį. Kolimatoriaus pagalba rentgeno spinduliai sufokusuojami nuo alkūnės sąnario iki riešo sąnario (45). (6 pav.)
6 pav. ML dilbio kaulų projekcija. (Aut. K. Ramanauskaitė)
2.3. Dilbio kaulų lūžių vertinimas
2.3.1. Dilbio kaulų ilgio matavimas
Vertinant iškart po taikyto gydymo padarytas rentgenogramas, buvo atskirai išmatuoti stipinkaulio ir alkūnkaulio ilgiai. Alkūnkaulis matuotas nuo alkūninio gumburo (lot. Tuber
olecrani) iki ylinės alkūnkaulio ataugos (lot. Processuss styloideus). Stipinkaulis matuotas nuo
stipinkaulio galvos (lot. Capitulum radii) iki ylinės stipinkaulio ataugos (lot. Processuss styloideus). (7 pav.)
31
7 pav. Dilbio kaulų ilgių matavimas rentgenogramoje. (Aut. K. Ramanauskaitė) 2.3.2. Lūžių linijų skaičiaus įvertinimas
Nagrinėtose tiriamųjų rentgenogramose buvo įvertintas lūžio linijų skaičius. Lūžio linijų skaičius buvo vertinamas kartu abiejuose dilbio kauluose, jas suskaičiuojant. (8 pav.)
8 pav. Lūžio linijų skaičiaus nustatymas rentgenogramoje. Raudonomis rodyklėmis pažymėtos
lūžių linijos. (Aut. K. Ramanauskaitė)
2.3.3. Dilbio kaulų lūžių klasifikavimas
Tirtiesiems gyvūnams nustatyti dilbio kaulų lūžiai klasifikuojami pagal Binker et al (1989) parengtą dilbio kaulų lūžių klasifikaciją (19). Tyrimo metu įvertinti tiek lūžių tipai, tiek jų potipiai.
32
2.4. Tempimo jėgos, tenkančios lūžio sričiai, apskaičiavimas
Tempimo jėga, tenkanti lūžio sričiai, apskaičiuota kiekvienai lūžio linijai. Tempimo jėga apskaičiuota plyšių, esančių tarp lūžgalių, pločių pokytį dalinant iš plyšio, esančio tarp lūžgalių, pločio prieš taikytą gydymą. (2 priedas)
2.5. Pločio, esančio tarp lūžgalių, pločio matavimas prieš taikytą gydymą ir
po jo
Plotis tarp lūžgalių buvo išmatuotas tiek prieš taikytą gydymą darytose rentgenogramose, tiek darytose po taikyto gydymo (neatsižvelgiant ar buvo skirtas konservatyvus, ar chirurginis gydymas). Matuota 0,01 mm tikslumu, matuojant nuo vieno lūžgalio krašto iki kito lūžgalio krašto (9 pav.)
33
2.6. Lūžio gijimo vertinimas
2.6.1. Kaulinio rumbo susiformavimo vertinimas
Vertinant tiriamųjų pakartotines rentgenogramas, atliktas po taikyto gydymo (nesvarbu chirurginio ar konservatyvaus), buvo įvertinama ar susiformavo kaulinis rumbas. Kaulinio rumbo susiformavimas stebimas kaip kaulinės masės lūžio linijų vietose atsidėjimas ir už kaulo ribų, apimant kaulo žievę (20). (10 pav.) Pagal tai tiriamųjų lūžiai buvo suskirstyti į dvi grupes: „Kaulinis rumbas susiformavo“ ir „Kaulinis rumbas nesusiformavo“.
10 pav. Kaulinio rumbo susiformavimo vertinimas rentgenogramoje. Raudonomis rodyklėmis
pažymėtas susiformavęs kaulinis rumbas. (Aut. K. Ramanauskaitė)
2.6.2. Lūžio sugijimo vertinimas
Lūžio sugijimo laikas buvo vertintas savaitėmis ir suskirstytas į tokias grupes: I gr. (4 sav.), II gr. (4–8 sav.), III gr. (≥8 sav.), IV gr. (Nesugijo). Lūžis laikytas sugijusiu, kai rentgenogramose nebebuvo matomos lūžio linijos ir aštrūs jų kraštai, stebimas kaulo vientisumas, tiriamasis visiškai atgavo pilną galūnės funkciją. (11 pav.)
34
11 pav. Sugijęs dilbio kaulų lūžis po taikyto chirurginio gydymo, fiksavimui aplikuojant
implantą. (Aut. K. Ramanauskaitė)
2.7. Statistinė analizė
Atliekant statistinę analizę, įvertinta gyvūnų amžiaus, dilbio kaulų ilgio, lūžių linijų skaičiaus, šunų dilbio kaulų lūžių tipų ir potipių, plyšio tarp lūžgalių pločio po taikyto gydymo, tempimo jėgos, tenkančios lūžio sričiai, ir kaulinio rumbo susiformavimo po taikyto gydymo įtaka lūžių sugijimo laikui. Šiuo tikslu buvo sudaryti statistiniai modeliai. Statistiniai skaičiavimai atlikti programa Microsoft Excel 2013. Atliekant statistinę analizę, statistinio patikimumo nustatymui buvo skaičiuojamas Chi2
kriterijus, apskaičiuojamos dispersijos, atliekamas Stjudento T – testas. Rodikliai, pagal kuriuos skaičiuotas statistinis patikimumas:
Tiriamųjų amžius (0–1 m., 1–5 m., 5–10 m., ≥10 m.);
Dilbio kaulų ilgis;
Lūžių linijų skaičius;
Dilbio kaulų lūžių tipai ir potipiai;
Tempimo jėgos, tenkančios lūžio sričiai;
Plyšio tarp lūžgalių plotis po taikyto gydymo;
Kaulinio rumbo susiformavimas (susiformavo, nesusiformavo);
35
3. TYRIMŲ REZULTATAI
Tyrimai atlikti 2015 metų kovo mėnesį – 2016 metų spalio mėn. LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Minėtu laikotarpiu ištirti 25 šunys.Vertintas tirtų šunų amžius (0–1 m., 1–5 m., 5–10 m., ≥ 10 m.), dilbio kaulų ilgiai dilbio kaulų lūžių tipai ir potipiai, lūžio linijų skaičius, tempimo jėgos, tarp lūžgalių esančio plyšio plotis po taikyto gydymo, kaulinio rumbo susiformavimas po taikyto gydymo (susiformavo, nesusiformavo), Dilbio kaulų lūžių sugijimo laikas buvo suskirstytas į grupes: I gr. (4–8 sav.), II gr. (≥8 sav.), III gr. (Nesugijo).
Dilbio kaulų lūžiai dažniausiai diagnozuoti vidutinio amžiaus šunims (1–5 m.) (n=14), rečiau – jauniems (0–1 m.) šunims (n=7). Vyresnio amžiaus (5–10 m.) šunims (n=3) ir labai seniems šunims (≥10 m.) (n=1) dilbio kaulų lūžiai diagnozuoti rečiausiai. (12 pav.)
12 pav. Dilbio kaulų lūžių pasireiškimas tarp skirtingų amžiaus grupių.
Tirtų stipinkaulių ilgių vidurkis buvo 106,0.2±10,80 mm, o tirtų alkūnkaulių vidurkis buvo 127±13.62 mm. (1 lent.)
1 lent. Tirtųjų stipinkaulių ir alkūnkaulių statistinė charakteristika.
Rodiklis Rodiklio simbolis Stipinkaulio ilgis, mm Alkūnkaulio ilgis, mm
Imties dydis n 25 25 Vidurkis x 106,0.2±10,80 127±13.62 28% 56% 12% 4% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0-1 m. 1-5 m. 5-10 m. ≥ 10 m. P roc ent ai Amžiaus grupės
36
Rodiklis Rodiklio simbolis Stipinkaulio ilgis, mm Alkūnkaulio ilgis, mm
Standartinis nuokrypis σ 53,99 68,11 Vidurkio paklaida 10,8 13,62 Variacijos koeficientas Cv,% 50,93 53,63 Mažiausia reikšmė 65,9 75,3 Didžiausia reikšmė 22,4 276,7 Moda 65,9 79,4 Mediana 77,5 89,9
Dažniausiai nustatytos 2 dilbio kaulų lūžių linijos (n=15), o rečiausiai nustatytos 3 lūžio linijos (n=1) ir 4 lūžio linijos (n=1). (13 pav.)
13 pav. Dilbio kaulų lūžio linijų skaičiaus pasiskirstymas tirtų šunų tarpe.
32% 60% 4% 4% 1 linija 2 linijos 3 linijos 4 linijos
