La stenosi valvolare aortica critica neonatale: risultati a distanza della valvuloplastica con catetere a palloncino

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NIVERSITÀ DI

P

ISA

F

ACOLTÀ DI

M

EDICINA E

C

HIRURGIA

C

ORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN

M

EDICINA E

C

HIRURGIA

Tesi di laurea

La stenosi valvolare aortica critica

neonatale: risultati a distanza della

valvuloplastica con catetere a palloncino

RELATORE

CANDIDATO

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Indice

Indice ...2

Capitolo 1 La stenosi valvolare aortica critica neonatale ...4

1.1 Introduzione...4 1.2 Epidemiologia ...5 1.3 Fisiopatologia ...5 1.4 Quadro clinico...8 1.5 Diagnosi ...8 1.5.1 Elettrocardiogramma ...9

1.5.2 Radiografia del torace ...10

1.5.3 Ecocardiografia Doppler ...11

1.5.4 Cateterismo cardiaco...16

1.6 Trattamento ...16

Capitolo 2 La valvuloplastica con catetere a palloncino ...18

2.1 Storia...18

2.1.1 La valvuloplastica nella stenosi aortica critica ...19

2.2 Tecnica...20

2.3 Risultati ...22

2.4 Complicanze...22

Capitolo 3 Studio clinico ...24

3.1 Materiali e Metodi ...24

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Indice

3.1.2 Procedura di dilatazione con catetere a palloncino...27

3.2 Risultati immediati ... 31 3.3 Risultati a distanza ...33 3.4 Discussione ...41 3.5 Conclusioni...42 Ringraziamenti...44 Bibliografia ... 45

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Capitolo 1

La stenosi valvolare aortica critica neonatale

1.1 Introduzione

La stenosi valvolare aortica critica neonatale è u n entità clinica a rischio di vita che richiede un tempestivo intervento terapeutico.

Il su bstrato m orfologico è d ato d a u na ostru zione valvolare cond izionante u n flu sso inad egu ato a sostegno della circolazione sistem ica. La m alform azione d i base consiste nell isp essim ento e nella rid otta m obilità d ei lem bi valvolari con vari grad i d i fu sione com m issu rale. In alcu ni casi l ostru zione p u ò essere aggravata d alla concom itante ip op lasia d ell anello valvolare. In realtà la stenosi aortica neonatale critica è u no sp ettro d i p atologia che p u ò coinvolgere tu tto il cu ore sinistro. Le estrem ità d i qu esto sp ettro sono rap p resentate d a u n lato d all ip op lasia severa d ella valvola m itrale, ventricolo sinistro ed aorta e d all altra d alla d ilatazione e d isfu nzione d el ventricolo sinistro, con insu fficienza second aria d ella valvola m itrale e d ilatazione p oststenotica d ell aorta ascend ente. I vari qu ad ri m orfop atologici possono essere variamente combinati.

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Capitolo 1 La stenosi valvolare aortica critica neonatale

1.2 Epidemiologia

L incid enza d elle card iop atie congenite si attesta intorno allo 0,8% d ei nati vivi; se si d ovessero inclu d ere i nati m orti e i feti abortiti l incid enza au m enterebbe notevolm ente. La stenosi valvolare aortica congenita è u n anom alia che si verifica nel 3-6% d ei p azienti con card iop atia congenita con incid enza m aggiore nel sesso m aschile (rap p orto m aschio: fem m ina d i 4:1). N el 20% d ei casi la stenosi valvolare aortica è associata ad altre anom alie card iovascolari, p iù frequ entem ente alla coartazione aortica e alla p ervietà d el d otto arterioso, m eno sp esso al d ifetto interventricolare e alla stenosi d ell arteria p olm onare. La gravità d ella stenosi è m olto variabile. La stenosi aortica critica è u na cond izione p iu ttosto infrequ ente che rap p resenta il 10% d i tu tti i casi d i stenosi aortica congenita. Inoltre la stenosi aortica critica costitu isce l 1-3% delle cardiopatie congenite conclamate alla nascita [1].

1.3 Fisiopatologia

In u na valvola sana il flu sso che la attraversa è lam inare, ovvero gli elem enti d el flu id o scorrono longitu d inalm ente lu ngo il vaso. A cau sa di u n au m ento d ella velocità d el flu sso, d ovu to ad u na restrizione d ella valvola, qu esto p u ò risu ltare tu rbolento. In qu este cond izioni il m oto d egli elem enti d i flu id o è p iù irregolare e si creano vortici e inoltre si rend e necessaria u na d ifferenza d i p ressione m olto m aggiore p er p rom u overe u n d ato flu sso d i sangu e attraverso il m ed esim o vaso. Nel flu sso tu rbolento il grad iente d i p ressione transvalvolare risu lta p rop orzionale al qu ad rato d ella velocità d el flu sso m entre tale legam e è d i tip o lineare in caso d i flu sso lam inare. Si cap isce qu ind i com e nella

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transvalvolare che p u ò anche raggiu ngere i 150 m m H g. Tu ttavia qu esto è vero se il ventricolo sinistro ha u na bu ona cap acità contrattile in qu anto l entità d el grad iente è legata alla cap acità d el ventricolo sinistro d i generare p ressione. In u n neonato con fu nzione ventricolare m olto scarsa il grad iente transvalvolare p u ò essere m inim o o assente p er la rid otta fu nzione d i p om p a e qu ind i rid otta p ressione nella cam era card iaca sinistra. Per qu esto m otivo non è p ossibile stabilire con p recisione la gravità d ella stenosi m ed iante la m isu ra d el solo grad iente, m a è necessario la m isu razione contem p oranea d ell entità d el flusso. Inoltre bisogna tenere p resente che, in caso d i insu fficienza aortica, il flu sso risu lta d alla som m a d ell ou tp u t card iaco effettivo e d el flusso rigurgitante in quanto il flusso verrebbe altrimenti sottostimato. In ogni caso non è sem p lice stabilire p aram etri d i criticità p er la stenosi aortica. Un norm ale orifizio d i u scita si ap p rossim a a 2,0 cm2_/m2 _{d i} su p erficie corp orea. Un grad iente p ressorio sistolico d i p icco su p eriore a 60 m m H g in associazione ad u na norm ale p ortata card iaca o u n

orifizio efficace inferiore ai 0,5 cm2_/m2 _{d i su p erficie corp orea}

complessiva si consid erano d iagnostici d i u n ostru zione severa all efflu sso ventricolare sinistro.

Dop o la nascita il lavoro che d eve com p iere il ventricolo sinistro au m enta in qu anto la circolazione in serie au m enta il carico d i volu m e d el ventricolo sinistro d al 40-45% al 50%. Qu esto, in caso d i stenosi severa, p u ò esitare in insu fficienza ventricolare sinistra con u n au m ento d ella p ressione vascolare p olm onare e scarso ou tp u t card iaco e conseguente incapacità di supportare il circolo sistemico.

Inoltre neonati e lattanti con stenosi aortica critica, m algrad o u na normale anatom ia e p ervietà d elle coronarie, p ossono avere u n insu fficiente ap p orto em atico al m iocard io. Qu esto in qu anto il flu sso

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p resenza d i u n orifizio stenotico, la sistole si allu nga e la d iastole si accorcia e qu ind i anche u na vasod ilatazione m assim a è insu fficiente a garantire u n ad egu ato ap p orto d i ossigeno. Qu esta situ azione si aggrava in caso d i insu fficienza aortica o fu nzione ventricolare m olto rid otta, cioè qu and o la p ressione d i p erfu sione d elle coronarie è u lteriorm ente rid otta d alla p resenza d i p ressione ventricolare teled iastolica alta o p ressione d iastolica aortica bassa. Il lim itato ap p orto d i ossigeno al su bend ocard io p u ò cau sare fibroelastosi end ocard ica con d egenerazione m iocard ica e inoltre si p u ò instau rare u n ischem ia d ei m u scoli p ap illari d el ventricolo sinistro che, cau sand o insufficienza mitralica, peggiora lo stato di scompenso [2].

Tu tti qu esti fattori cond izionano la criticità d el neonato con stenosi aortica critica in cu i la p erfu sione sistem ica non è garantita e il circolo sistem ico è su p p ortato d al ventricolo d estro attraverso il d otto d i Botallo.

Figura 1.1 Ventricolo sinistro d i d im ensioni norm ali con fibroelastosi end ocard ica, m itrale d isp lastica e valvola aortica bicu sp id e isp essita (a sinistra); ventricolo sinistro ipoplasico con fibroelastosi endocardica e valvola aortica displastica (a destra).

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1.4 Quadro clinico

La stenosi valvolare aortica critica p u ò essere resp onsabile d i scom p enso card iaco grave e intrattabile, p ersino nella vita fetale. Esistono segnalazioni d i id rop e fetale non im m u nologica associata a stenosi aortica severa, p robabilm ente in consegu enza d ella grave disfunzione ventricolare sinistra.

N ei neonati la sintom atologia si rend e evid ente su bito d op o la nascita: sono irritabili, p allid i, sp esso m arezzati, ip otesi e si p resentano con tachicardia e conseguente dispnea, tachipnea e rientramenti intercostali. E m olto frequ ente la p resenza d i ep atom egalia ed ed em i. La cianosi p u ò essere osservata second ariam ente a d esatu razione venosa polmonare. Qu esti sintom i p eggiorano in caso d i chiu su ra sp ontanea d el d otto d i Botallo che, se m isconosciu ta, p u ò cond u rre il neonato a morte.

1.5 Diagnosi

Il qu ad ro clinico eclatante p u ò già d i p er sé ind irizzare verso u na diagnosi. Alla p alp azione si p ossono ap p rezzare p olsi d eboli e frequenti. L assenza d ei p olsi fem orali in contrasto con p olsi p alp abili alle estrem ità su p eriori suggerisce la p resenza d i coartazione aortica associata. E sp esso d escritto u n im p u lso ventricolare d estro m a u n im p u lso ventricolare sinistro anom alo o u n frem ito sistolico sono rep erti inu su ali nel neonato. All au scu ltazione ci p u ò essere u n rinforzo d el p rim o tono card iaco e, a cau sa d el ritard o d i chiu su ra d ella valvola aortica p er la su a rid otta m obilità, u n second o tono card iaco singolo o con sd op p iam ento p arad osso; p er lo stesso m otivo il click d eiezione è assente. Un soffio sistolico d a eiezione d i grad o 2-3/ 6 p u ò essere

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ap p rezzato lu ngo il m argine sternale su p eriore d estro anche se il soffio è sp esso atip ico e si au scu lta m eglio all ap ice o lu ngo la p orzione inferiore d el p arasternale sinistro; p u ò essere confu so con il soffio d el DIV. N el neonato con fu nzione ventricolare m olto rid otta il soffio p u ò essere anche assente d iventand o p iù intenso qu and o la contrattilità è m igliorata con terap ia m ed ica (in genere la risp osta alla terap ia m ed ica è scarsa). Va inoltre ricercato il soffio d el d otto d i Botallo in qu anto la su a p resenza è u n ind ice p rognostico p ositivo e, d u rante l infu sione d i prostaglandine, è u n u tile p aram etro p er valu tare la p ervietà d el d otto [3].

1.5.1 Elettrocardiogramma

In genere i segni elettrocard iografici d i ip ertrofia ventricolare sinistra variano con la gravità d ell ostru zione anche se u n elettrocard iogram m a normale non esclu d e u na stenosi grave e u n eccessivo voltaggio ventricolare d i sinistra si p u ò trovare in neonati con stenosi lieve. Prop rio p er qu esto m otivo risu lta p ericoloso basarsi solo su ll ECG p er fare d iagnosi. Segni d i ip ertrofia ventricolare sinistra sono p resenti nel 60% d ei neonati e sono p iù com u ni in coloro con p rognosi m igliore. L evidenza d i sop raslivelam ento d el tratto ST e inversione d ell ond a T nelle d erivazioni p record iali d i sinistra ind ica la p resenza d i ischem ia miocardica e fibroelastosi endocardica. Segni di ipertrofia del ventricolo d estro o d i ip ertrofia d i entram bi i ventricoli sono p resenti nel 10-50% d ei neonati e sono u n rep erto esclu sivo d ella stenosi valvolare aortica critica. La genesi d ell ip ertrofia ventricolare d estra evid enziata all ECG ha p robabilm ente u n eziologia m u ltifattoriale e p otrebbe essere cau sata da u na rid otta forza d el ventricolo sinistro (ip otizzand o u n ip op lasia d el ventricolo sinistro) o, in alternativa, d a u n au m entata forza d el

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ogni caso l ip ertrofia ventricolare d estra è correlata ad u na p eggior prognosi.

1.5.2 Radiografia del torace

La rad iografia d el neonato con stenosi aortica critica m ostra u n cu ore ingrand ito con p rom inenza d ei vasi p olm onari p er la congestione venosa p olm onare. L ip ertrofia concentrica d el ventricolo sinistro si m anifesta con arrotond am ento d ell ap ice card iaco in p roiezione frontale (allu ngam ento e p rom inenza d ell arco inferiore sinistro) e sp ostam ento p osteriore in p roiezione laterale; p u ò anche essere p resente la p rom inenza d ell arco su p eriore d estro (d ilatazione p ost-stenotica d ell aorta ascend ente). A p arte l ingrand im ento d el ventricolo e d ell atrio sinistri p u ò anche evid enziarsi u n ingrand im ento d elle sezioni destre del cuore.

Figura 1.2 Rad iografia d el torace d i u n neonato con stenosi valvolare aortica critica. Si evidenzia un ombra cardiaca ingrandita.

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1.5.3 Ecocardiografia Doppler

N el neonato con stenosi aortica critica all ecocard iografia Dop p ler si evid enzia in genere u na valvola gravem ente ip om obile con ap ertu ra sistolica m inim a o assente in sistole, d ilatazione p oststenotica d ell aorta, ip ertrofia d el ventricolo sinistro, ingrand im ento d el ventricolo d estro e

u n tracciato flu ssim etrico al Dop p ler gravem ente alterato.

Generalm ente si riscontra u no shu nt sinistro-d estro a livello atriale e uno shunt destro-sinistro a livello del dotto arterioso.

L ecocard iografia bid imensionale rappresenta la tecnica d i stu d io elettiva p er valu tare l anatom ia d ella lesione che com p rend e la fu sione d elle com m issu re aortiche, la gravità d ell ostru zione e l ip ertrofia concentrica d el ventricolo sinistro. Inoltre p erm ette d i valu tare la fu nzione d i p om p a: con m oltep lici p roiezioni bid im ensionali d el ventricolo sinistro si m isu ra la frazione d eiezione e si stabilisce la funzione globale e segm entale d ella cam era card iaca sinistra. L im m agine d ella valvola d eve essere ottenu ta p iù volte, sia in asse lungo che in asse corto. La proiezione in asse lungo del tratto di efflusso d el ventricolo sinistro consente la valu tazione d ella m obilità valvolare e d ella sep arazione d elle cu sp id i, è inoltre la p roiezione m igliore p er d im ostrare la com p etenza d ella valvola. La p roiezione p arasternale in asse corto invece m ostra l anatom ia d ella valvola. Una valvola tricu sp id e norm ale ha tre cu sp id i d i d im ensioni u gu ali e in d iastole ha u na form a ad Y, se stenotica in sistole l orifizio è p iccolo. Una valvola bicu sp id e in sistole ha u n orifizio non triangolare; in M-m od e si ved e u na chiu su ra eccentrica. Im p ortante è u na corretta valu tazione della fu nzione ventricolare, d ella d im ensione e fu nzione d ella valvola mitrale, d ella m isu ra d ell anello aortico e d ell aorta ascend ente. Essere a conoscenza d ella fu nzione ventricolare è im p ortante p er evitare u na

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errata interp retazione d el grad iente transvalvolare: in p resenza d i insu fficienza card iaca ogni grad iente è d a consid erarsi significativo. Inoltre la valu tazione d el d iam etro valvolare m itralico e d elle d im ensioni d el ventricolo sinistro è u tile p er fare d iagnosi d ifferenziale fra stenosi aortica critica e ip op lasia d el ventricolo sinistro. Infine la m isu razione d ell anello aortico è u n u tile p aram etro aggiu ntivo alla m isu ra angiografica d ella valvola p er la scelta corretta d el p alloncino. Lo stu d io ecografico va sem p re com p letato con la visu alizzazione d ell aorta ascend ente e d ell arco aortico p er valu tare la eventu ale d ilatazione p oststenotica d ell aorta ascend ente o la p resenza d i concom itante coartazione aortica. All ecocard iografia si evid enzia inoltre l ip ertrofia d el ventricolo sinistro e la p resenza d i fibroelastosi endocardica.

Il Dop p ler è fond am entale per valu tare la velocità e la tu rbolenza d el flu sso attraverso la valvola. La m isu razione d ella velocità m assim a d el flu sso consente d i ottenere u na stim a non invasiva d ella cad u ta d i pressione attraverso la valvola e p erm ette quindi d i valu tare il grad iente p ressorio transvalvolare. Il Dop p ler registra la d ifferenza d el p icco p ressorio istantaneo, m a u na m isu ra p iù accu rata d i qu ella d el grad iente istantaneo è il grad iente m ed io Dop p ler, qu and o confrontato con i valori p ressori osservati al cateterism o card iaco. Tu tte le stim e d el grad iente d ip end ono d alla velocità d el flu sso attraverso la valvola, m a qu esto valore p u ò essere alterato in p resenza d i bassa p ortata o insu fficienza valvolare. Il Dop p ler p erm ette anche d i id entificare e qu antificare anom alie associate qu ali la stenosi e l insu fficienza d ella valvola m itrale, l ip op lasia d ell aorta ascend ente e la p resenza o m eno del dotto di Botallo e della coartazione aortica [2, 3, 4].

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su ccesso in ogni singolo p aziente. E cioè essenziale id entificare il paziente che trarrà benefici d a u na correzione biventricolare e chi invece trarrà m aggior vantaggio d a u na correzione u niventricolare (com è il caso di neonati con cuore sinistro ipoplasico) o da un trapianto cardiaco. Le op zioni terap eu tiche nel caso sia ind icata u na correzione biventricolare sono d u e: la valvu lotom ia chiru rgica e la valvu lop lastica con catetere a p alloncino. Lo stu d io d i Rhod es ha, a qu esto rigu ardo, stabilito im p ortanti criteri d i selezione basati su ll analisi ecografia d el cu ore sinistro, evid enziand o com e non fosse d eterm inante soltanto la d im ensione d el ventricolo sinistro, m a com e fossero altrettanto im p ortanti p aram etri qu ali l area d ella valvola m itrale, la lu nghezza d el ventricolo sinistro in relazione alla lu nghezza d el cu ore e il d iam etro d ella rad ice aortica. Qu esti p aram etri devono p oi essere calcolati p er unità di superficie corporea del neonato [5].

Tabella 1.1 Criteri ecografici di Rhodes per la corretta selezione dei pazienti.

Fattore di rischio Valore critico

Lunghezza del ventricolo sinistro / lunghezza

totale cuore < 0,8

Diametro radice aortica < 3,5 cm/m2

Area valvola mitrale < 4,75 cm2_/m2

Massa ventricolo sinistro < 35 g/m2

N ello stu d io clinico d i Rhod es neonati con d u e o p iù fattori d i rischio avevano u na m ortalità d el 100% se and avano incontro ad u na correzione biventricolare m entre la m ortalità era d el 50-60% in coloro che andavano incontro ad una correzione univentricolare.

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Una p revisione d el risu ltato sem bra qu ind i p ossibile, basand osi su ll ip otesi che u n ventricolo sinistro, p er p oter fu nzionare d a ventricolo sistem ico, d eve avere u n orifizio d ingresso, u na cam era cardiaca (sia p er volu m e che p er m assa) e u n orifizio d u scita d i dimensioni adeguate.

Figura 1.3 Ventricolo sinistro ip op lasico con rad ice aortica nei lim iti (0,5 cm ) p er il peso (1,8kg).

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Figura 1.4 Atrio sinistro e ventricolo sinistro d ilatati, rad ice aortica nei lim iti (0,6 cm ) per il peso. Insufficienza mitralica severa.

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Figura 1.6 Stenosi aortica e stenosi mitralica con ipoplasia del ventricolo sinistro.

1.5.4 Cateterismo cardiaco

Il cateterism o card iaco non viene qu asi m ai u sato a scop o d iagnostico, m a si effettu a ogni qu al volta il qu ad ro clinico o gli esam i stru m entali su ggeriscano la p resenza d i u na stenosi aortica critica e si ritenga necessaria la valvuloplastica aortica transcatetere con palloncino.

1.6 Trattamento

Nel neonato la stenosi aortica critica è u n u rgenza m ed ica, interventistica e/ o chiru rgica e l ecocard iogram m a e, a volte, il cateterism o p ossono essere ind icati nelle p rim e 24 ore d i vita. In ogni caso il p rim o intervento si svolge in terap ia intensiva. Tu tti i neonati

d ovrebbero essere assistiti con ventilazione m eccanica; la

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p ortata card iaca. N el neonato con circolazione sistemica dotto-d ip endotto-d ente la dotto-d ilatazione dotto-d el dotto-d otto arterioso con infu sione dotto-d i

p rostagland ine E1 p u ò rap p resentare u n sostegno tem p oraneo d el

circolo sistem ico. Va inoltre ristabilito u n corretto equ ilibrio acid o-base e som m inistrata terap ia antibiotica d i cop ertu ra in vista d ell intervento. In ogni caso è im p ortante u n tem p estivo intervento terap eu tico in qu anto è d ifficile m antenere l em od inam ica stabilita con la sola terap ia medica per periodi prolungati.

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Capitolo 2

La valvuloplastica con catetere a palloncino

2.1 Storia

La valvu lop lastica aortica è u na p roced u ra d i em od inam ica interventistica finalizzata alla abolizione o rid u zione d ell ostacolo al flu sso sistem ico e d eve essere consid erata u n atto terap eu tico p alliativo. I risu ltati a d istanza d i qu esto tip o d i trattam ento (oggetto d i qu esta tesi) dimostrano che solo raramente i pazienti trattati hanno un risultato d efinitivo. Med iam ente i p azienti necessitano d i u lteriori interventi sia emodinamici che chirurgici.

La Card iologia Ped iatrica interventistica nasce nel 1966 con Rashkind e Miller che realizzarono la p rim a settostom ia atriale con catetere a p alloncino in u n caso d i Trasp osizione d elle Grand i Arterie (TGA) [6]. Per il su ccessivo svilu p p o d elle tecniche d i interventistica occorre

attend ere i p rim i anni 80 con la realizzazione d ella p rim a

valvu lop lastica p er stenosi valvolare p olm onare (1982) a cu i fa segu ito la d ilatazione d ella valvola aortica e d ella coartazione aortica (1983) [7, 8, 9]. Da allora le p roced u re d i em od inam ica interventistica, estese a nu m erose p atologie, sono and ate p rogressivam ente au m entand o, tanto che oggi rap p resentano la p rincip ale attività in ogni laboratorio d i emodinamica pediatrica.

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Capitolo 2 La valvuloplastica con catetere a palloncino

2.1.1 La valvuloplastica nella stenosi aortica critica

La stenosi aortica critica è stata d a lu ngo riconosciu ta com e cau sa d i m orte in età neonatale. Già nel 1910 Carrel e Jeger hanno p rovato, in esp erim enti su l cane, a introd u rre u n cond otto fra ap ice d el ventricolo sinistro e aorta ascend ente [10, 11]. N ell u om o il p rim o intervento è stato fatto nel 1955 da Marqu is e Logan e nel 1956 da Downey che hanno tentato u n ap p roccio chiru rgico d iretto attu and o u na d ilatazione transventricolare [12, 13]. N el 1956 è stata esegu ita la p rim a valvulotomia a cu ore ap erto ind u cend o ip oterm ia [14]. N el 1958 la p rim a valvu lotom ia con byp ass card iop olm onare è stata p resentata d a Sp encer, N eill and Bahnson [15]. Fino al 1983, anno in cu i Lababid i ha rip ortato il p rim a caso d i valvu lop lastica aortica p ercu tanea in u n bam bino d i 8 anni esegu ita con su ccesso il trattam ento d ella stenosi aortica è rimasto chirurgico [8]. N ell anno su ccessivo lo stesso au tore ha pubblicato u n lavoro in cu i rip orta l u so d ella tecnica p ercu tanea in 23 pazienti dai 2 ai 17 anni [16]. Da quel momento in poi la valvuloplastica è stata ad ottata sem p re p iù frequ entem ente com e alternativa alla plastica chirurgica per il trattamento della stenosi aortica congenita. N el 1986 Lababid i ha p u bblicato d u e casi d i d u e neonati d i 6 e 7 giorni con stenosi aortica critica sottop osti a valvu lop lastica con catetere a palloncino; in entram bi la tecnica ha avu to su ccesso [17]. Gli stu d i d i Zeevi (1989), Ettedgui (1991) e Redaelli (1991), in cui sono confrontate la tecnica chiru rgica con la valvu lop lastica p ercu tanea in neonati con stenosi aortica critica, hanno d im ostrato risu ltati com p arabili p er efficacia, m ortalità e incid enza d i ristenosi e/ o insu fficienza valvolare [18, 19, 20]; la sovrap p onibilità d ei risu ltati d ella valvu lop lastica o con catetere o con chiru rgia è stata conferm ata p iù recentem ente d a Cowley nel 2001. N el su o studio 47 p azienti, d i cu i 30 sottop osti alla tecnica con

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p alloncino e 17 alla tecnica chiru rgica, sono stati segu iti p er 17 anni al fine d i d eterm inare la p resenza o m eno d i d ifferenze significative d i mortalità e/o reintervento [21].

2.2 Tecnica

In qu esti u ltim i vent anni la tecnica p ercu tanea ha su bito im p ortanti modifiche legate al m iglioram ento d ella tecnologia e ad u na p iù accu rata scelta d ella via d i accesso. Sono stati stu d iati vari tip i d i palloncino, sviluppati nu ovi cateteri p iù sottili e flessibili e d escritti vari ap p rocci p ossibili. Tu tto ciò ha p erm esso d i m igliorare la sicu rezza, la sem p licità d esecu zione e i risu ltati ottenu ti.

Le vie attraverso le qu ali introd u rre il catetere con p alloncino sono essenzialm ente d u e: la via retrograd a e la via anterograd a. L ap p roccio retrogrado attraverso l arteria fem orale o l arteria om belicale è stato il p iù u sato, su ccessivam ente ha avu to m olto su ccesso l ap p roccio p er via transcarotidea con isolam ento chiru rgico d el vaso. La vena fem orale viene invece usata per la via anterograda.

La via retrograda attraverso l arteria femorale è stata la p rim a ad

essere u sata negli anni 80. I cateteri u sati a qu el tem p o erano p iu ttosto grossi e infatti la complicanza maggiore era il d anno all arteria fem orale fino all occlu sione p erm anente d ella stessa. N el 1987 Mu llins p rop one l u so d ella tecnica a d op p io p alloncino che p erm ette l u so d i cateteri p iù sottili con m inor trau m a ai vasi [22]. N egli stessi anni Meier su ggerisce l u so d el p alloncino a trifoglio p er im p ed ire u n com p leto arresto d el flu sso d u rante il gonfiaggio [23]. Com u nqu e, visto lo svilu p p o d i cateteri sem p re p iù sottili e m aneggevoli, il rischio d i com p licanze

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iliacofem orali si è rid otto e p er qu esto m otivo l ap p roccio retrograd o attraverso l arteria fem orale resta uno degli approcci più usati.

L approccio per via ombelicale è stato p rop osto d a Beekm an nel 1991

[24]; nel 1997 anche Egito u sa qu esta tecnica in alcu ni su oi p azienti [25]. Entram bi hanno d im ostrato bu oni risu ltati con m inim e d ifficoltà tecniche e bassa m orbilità e m ortalità legate alla p roced u ra. I p otenziali svantaggi sono la d ifficoltà ad inserire il catetere attraverso il tortu oso sistem a arterioso om belicale, l introd u zione d i batteri attraverso l om belico e l eccessiva p erd ita d i sangu e.

L approccio transcarotideo, segu end o la tecnica descritta d a Azzolina

nel 1973 p er la cateterizzazione d iagnostica nel bam bino [26], è stato u sato p er la p rim a volta d a Fischer nel 1990 [27] che ha d im ostrato com e qu esta tecnica fosse sicu ra ed elim inasse i rischi associati alla cateterizzazione d ell arteria fem orale e inoltre com e fosse p iù facile superare la valvola attraverso qu esta via; qu esti risu ltati sono p oi stati conferm ati negli anni su ccessivi d a altri au tori [19, 28, 29]. Possibili com p licanze sono la tem p oranea occlu sione d ell arteria carotid e, la trombosi, l em bolizzazione d i aria e la com p rom issione p erm anente d ell arteria carotid e.

La via anterograda dalla vena femorale, attraverso il foram e ovale

pervio e la valvola m itrale, è stata p rop osta d a H au sd orf nel 1993 [30]. L au tore ha notato u n risu ltato com p arabile agli altri ap p rocci in termini di riduzione di gradiente, m a u na rid otta m orbilità second aria a u na rid otta insu fficienza aortica e l assenza d i com p licanze ai vasi arteriosi fem orali. Qu esta tecnica ha p erò a su o sfavore u n probabile rischio di danno della valvola mitrale [31].

N el 1991 N eish p u bblica u n lavoro in cu i d escrive l u so d ella valvu lop lastica intraop eratoria, ind icand ola com e alternativa valid a, in

(22)

p osizionam ento d el p alloncino attraverso l orifizio valvolare e ne rid u ce anche i movimenti [32].

Tu tte qu este vie cond u cono alla valvola aortica e tu tte hanno sia vantaggi che svantaggi. N on è com u nqu e facile stabilire qu ale sia la p iù sem p lice e p iù sicu ra; la scelta d ip end e essenzialm ente d all esp erienza d ell op eratore.

2.3 Risultati

I risu ltati im m ed iati d ella p roced u ra sono sod d isfacenti in u na lu nga serie d i casi rip ortati in letteratu ra [17-25, 27, 28, 33-42]. Tu tti rip ortano una frequ ente com p arsa d i insu fficienza valvolare d i m od esta entità, m a raram ente la p roced u ra cau sa u na insu fficienza grave. La m ortalità è d el 29-35% m a è correlata alla p roced u ra solo in u n 4-5% d ei casi. Risu ltati p oco sod d isfacenti sono correlati sop rattu tto alla scarsa cond izione clinica d el neonato p rim a d ella p roced u ra, alla p resenza d i u n ventricolo sinistro p iccolo e alla severità d i anom alie associate alla stenosi aortica critica [28, 37-39, 41].

I risu ltati a d istanza sono bu oni. A 5 anni la sop ravvivenza è d el 50-80%; il 45-65% è libero d a reintervento; il 50-60% è libero d a insu fficienza aortica moderata-severa [21, 40-45]. L incid enza d i ristenosi è d el 20-25%, in qu esti casi p u ò risu ltare u tile u na second a d ilatazione con p alloncino p er ritard are l intervento chirurgico [46].

2.4 Complicanze

Le com p licanze m aggiori sono la com p arsa d i insu fficienza aortica emodinamicamente significativa, la p erforazione d elle cu sp id i o d el

(23)

ventricolo sinistro, l insorgenza d i aritm ie, l end ocard ite infettiva, l occlu sione e il d anno vascolare e l eccessiva p erd ita d i sangu e con necessità di emotrasfusioni.

L insorgenza d i insu fficienza valvolare aortica è la com p licanza d i p iù frequ ente riscontro. La correlazione fra p alloncini sovrad im ensionati e u na m aggior incid enza d i insu fficienza aortica p ost-valvu lop lastica è ben conosciu ta [34, 40, 47]. Per qu esto m otivo vengono u sati p alloncini con d iam etro non su p eriore a qu ello d ell anello aortico, cioè con u n rap p orto p alloncino/ anello aortico d i 0,9-1. E stato p erò osservato che l insu fficienza aortica tend e a p rogred ire nel tem p o. L ip otesi p iù p lau sibile è che qu esta p rogressione sia d ovu ta a strap p i e p erforazioni, al d istacco e p rolasso d i u na cu sp id e d ovu ti alla p roced u ra stessa [47]. Qu este lesioni p robabilm ente p eggiorano u lteriorm ente p er il flu sso turbolento attraverso la valvola [40].

Il p roblem a legato alle com p licanze vascolari è stato sollevato da Kasten-Sportes (1989) e d a Bu rrow s (1990) che hanno evid enziato com e il sangu inam ento im p ortante, la trom bosi o lo sp asm o d el vaso

p otessero essere p otenziali p roblem i d a non sottovalu tare

nell ap p roccio p er via fem orale, sop rattu tto nei neonati e bam bini sotto i 20 kg [35, 39]. Qu este com p licanze si sono com u nqu e notevolm ente rid otte con l avvento d i nu ovi cateteri p iù sottili.

Tu tte le com p licanze p roced u rali si sono rid otte negli u ltim i anni grazie all u so d i m ateriale sp ecifico com e introd u ttori vascolari p ed iatrici, cateteri a basso profilo e guide morbide e sottili.

(24)

Capitolo 3

Studio clinico

Qu esto stu d io ha lo scop o d i d escrivere l efficacia a d istanza dell u so d ella valvu lop lastica aortica con catetere a p alloncino in 26 neonati con stenosi aortica valvolare critica.

3.1 Materiali e Metodi

3.1.1 Pazienti

Dall Agosto d el 1987 all Ap rile d el 2006, 26 neonati (18 m aschi e 8

fem m ine) sono stati sottop osti a d ilatazione d ella valvola aortica con palloncino nell Unità Op erativa d i Card iologia d ell Osp ed ale G. Pasqu inu cci d ell Istitu to d i Fisiologia Clinica d el Consiglio N azionale d elle Ricerche (IFC-CREAS-CNR) d i Massa. In tu tti i p azienti è stato scelto l ap p roccio p er via transcarotid ea. L età d ei p azienti era compresa tra 1 giorno e 55 giorni d i vita (m ed ia 8,9 giorni) e il loro p eso variava da 1,8 a 4,5 kg (m ed ia 3,2 kg). Qu attord ici p azienti (54%) presentavano u n insu fficienza card iaca severa p er cu i sono stati su p p ortati con farm aci inotrop i (Dop am ina, Digossina). Tred ici p azienti (50%) erano in trattam ento con p rostagland ine (PGE1) p er m antenere la p ervietà d el

(25)

Capitolo 3 Studio clinico

dotto d i Botallo. Dod ici p azienti (46%) erano assistiti con ventilazione meccanica prima della procedura.

In 11 p azienti (42%) erano p resenti lesioni associate: coartazione aortica in d u e casi (18%); d otto d i Botallo p ervio in 6 casi (54%); anomalie d ella mitrale con stenosi e/ o insu fficienza in 5 casi (45%); ipertensione polmonare in 3 casi (27%); ventricolo sinistro ip op lasico in 2 casi (18%); ip op lasia d ell arco aortico in 2 casi (18%); d ifetto interatriale in 1 caso (9%).

Prim a d i essere sottop osti a cateterismo card iaco tu tti i p azienti sono stati stu d iati con ecocard iografia bid im ensionale e color Dop p ler p er conferm are la d iagnosi clinica, evid enziare e qu antificare lesioni associate e valu tare la m orfologia, il d iam etro, la fu nzione d ella valvola aortica, d ella valvola m itrale e d el ventricolo sinistro. In d u e p azienti c era evid enza ecografia di ipoplasia del ventricolo sinistro: il ventricolo sinistro si definisce ipoplasico quando il diametro telediastolico 14 mm (p aziente 13: d iam etro teled iastolico d i 14m m , p aziente 16: d iam etro teled iastolico 11m m ) [50, 51]. Morfologicam ente la valvola aortica era tricuspide in 2 casi (8%), bicuspide in 19 casi (73%) e indeterminata in 5 casi (19%). N on c è stato nessu n caso con valvola u nicu sp id e o unicommissurale chiaramente documentata [tabella 3.1].

(26)

Tabella 3.1 Dettagli d ei 26 p azienti sottop osti a valvu lop lastica con catetere a palloncino. Paziente Età [giorni] Peso [Kg] Insuff cardiaca

Trattamento Lesioni associate Morfologia

valvola

1 55 4,5 + Dig lieve CoAo bic

2 3 3 + PGE bic

3 2 3,3 + PGE Dop PDA bic

4 9 3,5 - bic

5 17 3,4 - bic

6 10 2,9 - bic

7 8 3,3 + PGE Dop SM bic

8 17 2,9 - bic

9 4 3,3 + Dop tric

10 22 3,3 - bic

11 4 2,6 + PGE Dop IP, PDA bic

12 10 3,1 + PGE Dop M disp con IM +++ ind

13 3 3 + PGE Dop M disp, VS ipo, PDA ind

14 13 3,54 - bic

15 3 3,6 + PGE Dop ind

16 6 1,8 + PGE Ipo VS e M e Ao, PDA bic

17 8 3,31 - bic

18 3 3,1 - bic

19 0 3,7 + PGE Dop DIA, IP tric

20 10 3,2 - M disp ind

21 1 3,18 + PGE Dop IP, PDA bic

22 2 3,5 + PGE Dop bic

23 17 3,78 - bic

24 4 3,3 + PGE Dop CoA, ipo arco, PDA bic

25 10 3,5 - bic

26 0 2,6 + PGE Dop IM +++ ind

Ao: Aorta; CoA: Coartazione aortica; DIA: difetto interatriale; Dig: Digitale; Dop: Dopamina; IP: Ip ertensione p olm onare; Ip o arco: Ip op lasia d ell arco aortico; M: Mitrale; M d isp : Mitrale d isp lastica; PDA: Dotto d i Botallo p ervio; PGE: Prostagland ine; SM: stenosi m itralica; VS ip o: Ipoplasia del ventricolo sinistro.

(27)

3.1.2 Procedura di dilatazione con catetere a palloncino

Tu tti i p azienti sono stati intu bati e ventilati m eccanicam ente p er la p roced u ra interventistica. La p ressione arteriosa è stata m onitorata con u n catetere p osto in arteria rad iale. Qu ind i è stata isolata la arteria carotid e com u ne destra ed è stata esegu ita u n arteriotom ia. N ei p rim i casi il catetere è stato inserito d irettam ente in arteria m entre successivam ente è stato u sato u n introd u ttore vascolare attraverso il qu ale p oter inserire e cam biare p iù facilm ente i cateteri senza p erd ita d i sangu e. A tu tti i neonati sono stati som m inistrati 100 U/ kg d i ep arina. Dopo l inserim ento d i u n catetere a foro term inale è stata m isu rata la pressione in aorta ed è stata eseguita un aortografia.

Figura 3.1 Aortografia.

Il ventricolo sinistro è stato qu ind i sond ato con u na gu id a flessibile su cu i è stato fatto avanzare u n catetere p er m isu rare la p ressione

(28)

rischio d i d anno o p erforazione d ei lem bi valvolari o d ella p arete ventricolare. Per m inim izzare il rischio in qu esti p azienti critici non è stata esegu ita u na ventricolografia. La gu id a è qu ind i stata fatta avanzare fino all ap ice d el ventricolo sinistro e il catetere a foro terminale è stato sostitu ito con u n catetere a p alloncino. Il d iam etro d el palloncino è stato scelto in base al diametro della valvola aortica, con un rap p orto p alloncino/ anello aortico d i 0,9-1. Il p alloncino è stato gonfiato a m ano con m ezzo d i contrasto fino alla scom p arsa d ell incisu ra a clessid ra d ovu ta alla stenosi valvolare. Il tem p o d i insufflazione è stato d i circa 5 second i, in alcu ni casi è stata necessaria più di una insufflazione.

Figura 3.2: Gonfiaggio del palloncino: si vede come l'incisura a clessidra scompare.

Dop o la valvu lop lastica sono state m isu rate le p ressioni e valu tato il grad iente residuo. Se la rid u zione d ella stenosi non era ad egu ata, cioè se la rid u zione d el grad iente era inferiore al 40%, la d ilatazione è stata

(29)

ripetuta con u n p alloncino p iù grand e [figu ra 3.4-3.6]. Una second a aortografia è stata esegu ita p er valu tare la com p etenza valvolare. Dop o rimozione d el catetere e d ell introd u ttore vascolare è stata valu tata la p ervietà d ell arteria carotid e e su tu rata l arteriotom ia. In nessu n p aziente è stata necessaria u n em otrasfu sione.

Figura 3.3 Gradiente pre-dilatazione.

VS

AO

VS

(30)

Figura 3.5 Gradiente dopo la seconda dilatazione.

Figura 3.6 Gradiente dopo la quarta dilatazione: il gradiente è stato annullato.

VS

VS AO

(31)

3.2 Risultati immediati

Riduzione del gradiente

In tu tti i p azienti si è ottenu ta u na rid u zione significativa d el grad iente sistolico d i picco al cateterismo. L esam e em od inam ico p re-valvu lop lastica m ostrava u n grad iente d i p icco sistolico ventricolo sinistro-aorta com preso tra 45 e 140 m m H g (m ed ia 82±29,3). Dop o la p roced u ra il grad iente si era rid otto ad u n valore compreso fra 0 e 95 mmHg (m ed ia 30,3±17) ottenend osi qu ind i u na rid u zione d el 32-100% (media 62,7±17,3%) [tabella 3.2].

Per d im ostrare la significatività d ella rid u zione d el grad iente è stato u tilizzato il test t d i Stu d ent. Un valore d i p <0,05 è stato consid erato statisticamente significativo.

Tabella 3.2 Dettagli d el d iam etro d ell anello aortico e d el p alloncino, d el grad iente transvalvolare e d ell insu fficienza aortica p re- e p ost-valvu lop lastica con catetere a palloncino. Paziente Anulus [mm] Palloncino [mm] Grad Pre [mmHg] Grad Post

[mmHg] Rid % IAo Pre IAo Post

1 6,5 8 45 15 67 + 2 7 6 80 30 63 ++ 3 6 6 48 27 44 ++ 4 8 7 98 30 69 + 5 7 7 70 24 66 6 8 7 81 20 75 7 7 7 95 30 68 ++ 8 7 7 110 35 68 + ++ 9 6,5 6 47 0 100 ++ 10 9 8 120 40 67 11 6,5 6 50 38 24 + ++ 12 7,5 8 50 30 40

(32)

Paziente Anulus [mm] Palloncino [mm] Grad Pre [mmHg] Grad Post [mmHg]

Rid % IAo Pre IAo Post

13 7,6 7 105 25 76 + 14 7 7 137 40 71 15 7 8 85 35 59 + 16 4,5 5 80 37 54 + + 17 9 10 55 5 91 ++ 18 6,5 6 65 30 54 + ++ 19 5 6 45 11 76 + 20 8 8 80 20 75 ++ 21 6 5 90 30 67 + 22 8 8 120 30 75 ++ 23 7,5 8 110 45 59 24 6 6 80 35 56 25 6 6 140 95 32 26 5 6 47 30 36 +

Grad Pre: Grad iente p rim a d ella valvu lop lastica; Grad Post: Grad iente d op o la valvu lop lastica; Rid %: rid u zione in percentuale; IAo Pre: Insu fficienza Aortica p rim a d ella valvu lop lastica; IAo Post: Insufficienza aortica dopo la valvuloplastica.

Complicanze

La valvola aortica è stata su p erata senza d ifficoltà in tu tti i p azienti. La procedura è stata complicata in tre pazienti da emopericardio in seguito a p erforazione d el ventricolo sinistro d u rante la m anip olazione d ella gu id a, risoltasi con p ericard iocentesi. In u n p aziente si è avu to u n tem p oraneo blocco atrioventricolare d u rante la p roced u ra. N on si sono verificate com p licanze relative all ap p roccio transcarotid eo, qu ali la p erd ita d i p olso, il sangu inam ento o la com p arsa d i alterazioni neurologiche.

Prim a d ella p roced u ra in qu attro p azienti era p resente u n insufficienza aortica lieve (+/++++). Dop o la p roced u ra 8 p azienti p resentavano

(33)

insu fficienza valvolare lieve (+/++++) (31%) e 10 m od erata (++/++++) (38%). N essu n p aziente ha svilu p p ato u n insu fficienza aortica severa (+++/++++) immediatamente dopo la plastica valvolare [figura 3.2].

Mortalità

Dei 26 p azienti trattati, 6 (m ortalità 23%) sono d eced u ti precocemente d op o la d ilatazione transcatetere con p alloncino. Un p aziente è deceduto per end ocard ite infettiva a tre m esi d alla p roced u ra; in qu esto solo caso la m ortalità era legata alla p roced u ra stessa (mortalità p roced u rale 4%). Gli altri 5 p azienti non sono sop ravvissu ti p er le gravi lesioni associate: in 3 casi p er grave anom alia m itralica, in 1 caso p er ip ertensione p olm onare intrattabile e in 1 caso p er ip op lasia d el ventricolo sinistro. Qu est u ltim o p aziente (n° 26) è stato sottop osto d u e giorni d op o la valvu lop lastica a intervento chiru rgico d i Dam u s Kay Stansel (intervento chiru rgico che consiste nell anastomosi tra tronco polmonare e aorta ascendente e shu nt sistem ico-polmonare) e, p er il p ersistere d ella grave d esatu razione, ad u n u lteriore intervento chiru rgico con confezionam ento d i nu ovo shu nt a sinistra. Il p aziente è deceduto per sindrome da bassa portata.

3.3 Risultati a distanza

I 20 p azienti sopravvissuti (77%) sono stati segu iti con u n follow u p m ed io d i 7,4±5,2 anni (1-19 anni). Du rante il follow u p sono state valu tate le cond izioni cliniche generali d el p aziente, la fu nzione

card iaca globale, la p rogressione o m eno d ella stenosi e

d ell insu fficienza valvolare aortica e la necessità d i reinterventi, sia chirurgici che interventistici.

(34)

La sola valvu lop lastica è risu ltata efficace anche a d istanza in 12 p azienti (60%, Gruppo 1), m entre 8 p azienti (40%, Gru p p o 2) sono stati ridilatati e/o sottoposti a successivi interventi sulla valvola aortica o sul tratto di efflusso sinistro.

Gruppo 1: Pazienti sottoposti alla sola valvuloplastica

neonatale

N el p rim o gru p p o d i 12 p azienti (60%) si evid enzia u n qu ad ro clinico-stru m entale sostanzialm ente stabile anche se si nota u na p rogressione nel tempo della stenosi e dell insu fficienza aortica [tabella 3.3].

Tabella 3.3 Dettagli d el follow u p a d istanza d ei 12 p azienti sottop osti alla sola valvuloplastica.

CoA: Coartazione aortica; FU: Follow u p ; Grad iente LV-Ao: Grad iente ventricolo sinistro-aorta (misurato al Doppler); IAo: Insufficienza aortica; IM: Insufficienza mitralica.

Paziente durata FU [anni]

Gradiente LV-Ao [mmHg]

IAo osservazioni e condizioni cliniche

2 18 45 ++ 4 12 55 + 5 13,5 25 + 6 13 42 - 10 11 10 + 14 9,5 40 + 17 6,5 73 ++ 18 6,5 107 + IM++ 20 4 20 ++ 22 3 - +++ 23 2,5 60 +

24 2,5 31 + a 5 giorni d età correzione chirurgica della

(35)

L u ltim o grad iente Dop p ler d isp onibile m isu ra in m ed ia 46,2±27,2 m m H g (range 10-107 m m H g) [figu ra 3.1]. In tre p azienti il grad iente m assim o m isu rato al Dop p ler non è em od inam icam ente significativo (pazienti n° 5, 10, 20). In tre p azienti invece il grad iente massimo misurato al Dop p ler è emodinamicamente significativo e si p u ò p arlare d i ristenosi (p azienti n° 17, 18, 23). In p articolare il p aziente n° 18, il cu i gradiente è p rogressivam ente au m entato fino ad u n valore d i 107 mmHg, è in nota p er u na second a p roced u ra su lla valvola aortica (valvuloplastica chiru rgica). Bisogna com u nqu e tenere p resente che il grad iente m assim o al Dop p ler tend e a sovrastim are il reale grad iente pressorio esistente fra ventricolo sinistro e aorta ascendente.

0 20 40 60 80 100 120 Post G ra d ie n te L V -A o [ m m H g ] Follow up

Figura 3.7 Progressione della stenosi durante il follow up.

Per qu anto rigu ard a l insu fficienza aortica, qu esta era assente in 6, lieve (+/ ++++) in 1 e m od erata (++/ ++++) in 5 p azienti, im m ed iatam ente

(36)

insu fficienza aortica (8%) mentre in 7 casi (59%) l insu fficienza è lieve, in 3 (25%) è m od erata e in 1 (8%) severa (+++/ ++++). Qu est u ltim o paziente è in attesa di intervento chirurgico [figura 3.8].

0 1+ 2+ 3+ 4+ 0 1+ 2+ 3+ 4+ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 P a z ie n ti Post Follow up

Figura 3.8 Progressione dell'insufficienza aortica durante il follow up.

Gruppo 2: Pazienti sottoposti ad ulteriori interventi

Il second o gru p p o d i 8 p azienti (40%) non ha m ostrato, d u rante il follow u p, u n qu ad ro d i stabilità ed è stato sottop osto a su ccessivi interventi sia d i em od inam ica interventistica che chiru rgici p er p recoce recidiva d i stenosi e/ o rap id a p rogressione d ell insufficienza aortica. I dettagli di questi pazienti sono mostrati in tabella 3.4.

(37)

Tabella 3.4 Dettagli d egli 8 p azienti sottop osti a u lteriori interventi interventistici e/ o chirurgici. Paziente durata FU [anni] Progressione IAo Ristenosi Grad [mmHg]

Osservazioni e condizioni cliniche

1 19 no si

80

Ridilatato ad un anno di vita; a 19 anni sostituzione valvolare aortica con protesi

meccanica, impianto PM permanente

3 15 si (+++/++++) si 60 Ross a 5 anni 8 9 si (+++/++++) si 80 Ross a 5 anni

9 9 si (+++/++++) no Ross a 4 anni, IM++

13 10 si (+++/++++) no Mitrale displastica, DIA, IP, Ross a 4 anni

19 4,5 si (+++/++++)

si 60

Ridilatato a 1 m ese d età, segu ito d a intervento di valvulotomia; Ross a 1,5

anni. IP

21 3,5 no si

44

Chiusura chirurgica del dotto arterioso a d u e settim ane d età; a 8 mesi intervento chirurgico di Damus-Kay-Stansel. IP

25 1 no

si

60 ridilatata ad un mese d età, Ross a 7 mesi

DIA: Difetto interatriale; FU: Follow u p ; Grad : Grad iente; IAo: Insu fficienza aortica; IM: Insufficienza mitralica; IP: Ipertensione polmonare; PM: pace-maker.

L intervento d i Ross consiste nell im p ianto d i au tograft p olm onare in p osizione aortica e d i cond otto p rotesico o hom ograft tra ventricolo d estro ed arteria p olm onare. L intervento d i Dam u s Kay Stansel consiste nell anastom osi tra tronco d ell arteria p olm onare ed aorta ascend ente al fine d i su p p ortare la circolazione sistem ica in caso d i

(38)

ip op lasia d el ventricolo sinistro; il flu sso p olm onare viene garantito d al contemporaneo confezionamento di uno shunt sistemico-polmonare. Il grad iente transvalvolare è and ato p rogressivam ente au m entand o: su bito d op o la d ilatazione il grad iente m isu rava in m ed ia 35,5±11,7 mmHg e saliva durante il follow up a 56,7±19 mmHg [figura 3.9].

0 20 40 60 80 100 120 Post G ra d ie n te L V -A o [ m m H g ] Follow up

Figura 3.9 Progressione della stenosi durante il follow up.

Tre pazienti hanno avuto la ristenosi entro il primo anno di età (pazienti n° 1, 19 e 25) e sono stati sottop osti ad u na second a d ilatazione transcatetere con p alloncino ed u no anche a com m issu rotom ia chirurgica; in nessu no d ei tre qu este p roced u re sono risu ltate risolu tive: tutti e tre hanno subito un ulteriore intervento sulla valvola aortica (una sostitu zione valvolare e 2 Ross). Altri 4 p azienti sono stati sottop osti ad intervento d i Ross, 2 p er aver svilu p p ato d u rante il follow u p u na insu fficienza aortica p rogressiva severa (+++/ ++++) (p azienti n° 9 e 13)

(39)

8) [figu ra 3.10]. Un p aziente (no _{21), con ip op lasia d el ventricolo}

sinistro, è stato sottop osto ad intervento chiru rgico d i Dam u s Kay Stansel all età d i 8 m esi.

0 1+ 2+ 3+ 4+ 0 1+ 2+ 3+ 4+ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 P a z ie n ti Post Follow up

Figura 3.10 Progressione dell'insufficienza aortica durante il follow up.

Risultati globali

L insiem e d ei risu ltati su tu tti i p azienti sottop osti a valvu lop lastica aortica con catetere a p alloncino p er stenosi aortica neonatale critica è riassunto nella figura 3.11. Dei 26 pazienti oggetto dello studio, 20 (77%) p azienti sono sop ravvissu ti e segu iti al follow u p . La m ortalità p recoce è d el 23%. 12 p azienti sono tu ttora clinicam ente stabili e d i qu esti, 10, p ari al 50% d i tu tti p azienti in follow u p , non hanno m ostrato p rogressione significativa d ella stenosi e/ o d ell insu fficienza aortica. Due p azienti, p u r essend o clinicam ente stabili, hanno m ostrato u na

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p rogressione d ella stenosi in u n caso e d ell insu fficienza aortica nell altro, p er cu i sono in nota p er intervento chiru rgico; qu esti 2 pazienti passeranno quindi dal gruppo 1 al gruppo 2.

Otto pazienti hanno avu to necessità d i u lteriori p roced u re, sia interventistiche che chiru rgiche con u n risu ltato com p lessivo d i 6 interventi d i Ross, u na sostitu zione valvolare e d i u na correzione univentricolare. 20 Pazienti Follow up 8 Pazienti 2a_procedura 4 Intervento di Ross 3 Ridilatati 1 Intervento di Damus Kaye Stansel 1 Intervento di Ross 1 Valvulotomia Chiru rgica 1 Sostituzione valvolare con protesi meccanica 1 Intervento di Ross 3a_procedura 4a_procedura 12 Pazienti 26 Pazienti 6 Pazienti Deceduti

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3.4 Discussione

Fin d alle p rim e esp erienze la valvu lop lastica con catetere a p alloncino è risu ltata u na p roced u ra affid abile ed è stata com p arata alla com m issu rotom ia chiru rgica p er efficacia, m ortalità ed incid enza d i ristenosi e/ o d i insu fficienza valvolare resid u a [18-20]. Vari au tori hanno d ocu m entato risu ltati sod d isfacenti nel follow u p sia a breve che a lu ngo term ine [17, 33-35]. Entram be le p roced ure restano tu ttavia interventi salvavita palliativi proprio p er la com p arsa nel tem p o d i ristenosi e/o insufficienza valvolare emodinamicamente significativa. La valvu lop lastica con catetere a p alloncino nella stenosi aortica critica ha u na m ortalità elevata, legata alla gravità d ella p atologia associata a carico d el cu ore sinistro. N ella nostra casistica la m ortalità è d el 23%, in linea con i d ati d ella m ortalità in letteratu ra (29-35%). La m ortalità legata alla p roced u ra nella nostra casistica (4%) com e nella letteratu ra (4-5%) è bassa.

I nostri risu ltati in term ine d i rid u zione d el grad iente im m ed iato sono com p arabili a qu elli d i altri stu d i [17-25, 28, 33-39], abbiam o cioè ottenu to u na rid u zione d el grad iente d el 62,7±17,3%. N el follow u p a lu ngo term ine, d op o u na m ed ia d i 7,4±5,2 anni, in 12 p azienti (60%) la valvu lop lastica è tu ttora l u nico intervento su l tratto d efflu sso sinistro. Anche in letteratu ra è d ecritto che, a 5 anni, il 45-65% è libero d a reintervento. Qu esto p u ò essere consid erato u n ottim o risu ltato in consid erazione d el fatto che la valvu lop lastica su lla valvola aortica è com u nqu e e sem p re u n intervento p alliativo, il che p resu p p one necessità di ulteriori interventi.

Se esam iniam o la p rogressione d ella stenosi nell am bito d i tu tti i 20 p azienti in follow u p , p ossiam o ved ere com e qu esta si svilu p p i in u n

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necessità di una seconda procedura. Inoltre nei tre pazienti in cui è stata effettu ata u na su ccessiva d ilatazione con catetere a p alloncino, qu esta è risu ltata inefficace. Qu esto d ato è in d isaccord o con il lavoro d i Shim et al. che ha d im ostrato, al contrario, l efficacia d ella second a d ilatazione con palloncino [46].

Per qu anto rigu ard a l insu fficienza aortica la p rogressione fino ad u n grad o severo si è avu ta in u n 30% d ei casi. In letteratu ra è d escritta u na p rogressione d ell insu fficienza ad u n grad o m od erato-severo in u n 40-50% d ei casi. N el nostro stu d io com e in letteratu ra si è visto che la progressione d ell insu fficienza è ind ip end ente d al d iam etro d el palloncino usato per la dilatazione.

I lim iti d ello stu d io sono sicu ram ente il su o carattere retrosp ettivo e l esteso p eriod o in cu i i p azienti sono stati arru olati (1987-2006). Infatti in qu esto p eriod o la tecnica interventistica ha su bito im p ortanti m od ifiche legate al m iglioram ento d ella tecnologia, sop rattu tto p er qu anto rigu ard a i cateteri, ora p iù sottili e flessibili, m a anche p er la m aggior esp erienza che è stata acqu isita nel cam p o d ella card iologia p ed iatrica interventistica. Inoltre la selezione d ei p azienti è stata progressivamente più accurata nel corso d el p eriod o d i stu d io ed in p articolare si è cercato d i evitare la p roced u ra nei p azienti con ventricolo sinistro o aorta sotto i lim iti consid erati ind icativi d i ipoplasia vera delle sezioni sinistre.

3.5 Conclusioni

La valvu lop lastica aortica con catetere a p alloncino è sicu ra ed efficace nel trattam ento d ella stenosi aortica critica. La ristenosi m a sop rattu tto la p rogressione d ell insu fficienza aortica sem brano essere i m aggiori

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p roblem i che si instau rano a lu ngo term ine. L u so d i p alloncini p iccoli, anche se rid u ce l incid enza d ell insu fficienza aortica im m ed iata, non sem bra p revenire la p rogressione d ell insu fficienza valvolare a distanza. Reinterventi su lla valvola aortica sono relativam ente com u ni anche se interventi chirurgici sono infrequ enti nella p rim a infanzia. Rim ane fond am entale l accu rata selezione d ei p azienti p er ottenere bu oni risu ltati a d istanza così com e l attento follow u p clinico e strumentale d ei p azienti sottop osti a valvu lop lastica con catetere a palloncino.

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Ringraziamenti

I miei ringraziamenti vanno innanzitutto alla Dott.ssa Sandra Giusti per averm i assistito nella stesu ra d i qu esta tesi, p er i su oi insegnam enti e per tutto il tempo che mi ha dedicato.

Ringrazio inoltre la Dott.ssa Ines Kristo e tu tti i collaboratori d ella Fisiologia clinica d el CN R d i Massa p er averm i aiu tato nella ricerca d i tutto il materiale necessario.

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