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Ai miei nonni
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INDICE DEI CONTENUTI
RIASSUNTO ... 4
1. INTRODUZIONE ... 7
1.1 Epidemiologia del carcinoma mammario ... 7
1.2 Classificazione molecolare del carcinoma mammario... 8
1.3 Carcinoma mammario HER-2 positivo ...10
1.4 Valutazione dello stato di HER-2 ...12
2. TRATTAMENTO MEDICO DELLE PAZIENTI CON DIAGNOSI DI CARCINOMA MAMMARIO CON HER-2 IPERESPRESSO ...15
2.1 Meccanismo d’azione di trastuzumab ...16
2.1 Setting adiuvante ...17
2.2 Setting neoadiuvante ...23
2.3 Ruolo della risposta patologica completa (pCR) ...33
3. RESISTENZA AL TRASTUZUMAB ...36
4. NEXT-GENERATION SEQUENCING ...61
5. RAZIONALE ...64
6. DISEGNO E OBIETTIVI DELLO STUDIO ...66
7. PAZIENTI E METODI ...67
7.1 Criteri di inclusione ...67
7.2 Metodologia di laboratorio ...68
7.2.1 Estrazione del DNA genomico dai campioni FFPE ...68
7.2.2 Analisi dell’intero esoma dai campioni FFPE ...68
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8.1 Caratteristiche dei pazienti, risposte patologiche e tossicità ...74
8.2 Whole exome sequencing ...84
9. DISCUSSIONE ...94
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RIASSUNTO
Il trattamento neoadiuvante tradizionalmente era riservato al carcinoma mammario localmente avanzato (stadio IIIB, IIIC e carcinoma infiammatorio), con lo scopo di convertire un tumore inoperabile in resecabile chirurgicamente. Negli anni recenti, la terapia primaria è divenuta un’opzione accettata anche per le forme tumorali più precoci con il fine di ridurre l’impatto della chirurgia in un’ottica di breast conserving therapy. La terapia neoadiuvante presenta rispetto agli altri setting alcuni vantaggi e nel carcinoma mammario HER-2 positivo in particolare, questo approccio ha condotto a grandi successi. In questo sottogruppo di malattia (15-20% del totale) la terapia sistemica primaria basata sull’associazione di chemioterapia e trastuzumab è considerata l’opzione standard. L’aggiunta di trastuzumab ha permesso un incremento significativo del tasso di risposte patologiche (dal 17% al 40%) nei pazienti trattati. La risposta patologica completa (definita come ypT0/is ypN0), rappresenta generalmente l’end-point primario degli studi randomizzati, dal momento che i pazienti che raggiungono la pCR mostrano un miglioramento significativo nella prognosi rispetto a coloro che non la ottengono e questo è particolarmente vero nei pazienti ER-negativi/HER2-positivi. Un numero significativo di pazienti comunque non risponde alla terapia iniziale con trastuzumab. Si stima che circa il 40% dei trattati sviluppino resistenza primaria o secondaria al farmaco. In letteratura sono descritti svariati meccanismi molecolari attraverso i quali i tumori possono adattarsi alle terapie anti-HER2. L’eterogenità dei campioni e delle metodiche utilizzate, l’assenza di cut-off prestabiliti e la possibilità che molteplici meccanismi d’azione possano determinare l’efficacia clinica di trastuzumab, ha reso impossibile giungere a conclusioni tanto da forti da formare una base per la selezione dei pazienti. Lo sviluppo dei metodi di sequenziamento di nuova generazione (NGS) permette di attingere da un incredibile mole di dati (mutazioni puntiformi, alterazioni del numero di copie geniche, riarrangiamenti somatici) che permettono di caratterizzare approfonditamente il tumore a livello genomico, trascrittomico ed epigenetico. L’obiettivo di questo studio pilota retrospettivo a carattere esplorativo, effettuato in collaborazione con la Fondazione Pisana per la Scienza, è quello
5 di effettuare una correlazione tra il profilo esomico (whole exome sequencing) di campioni tumorali di pazienti HER-2 positivi e l’outcome clinico di tali pazienti (in termini di risposta patologica completa alla terapia neoadiuvante). Inoltre, confrontando i campioni pre e post trattamento dei pazienti responsivi con quelli di coloro che avevano risposto solo parzialmente, si è cercato di descrivere eventuali fattori molecolari predittivi di risposta al trattamento neoadiuvante, sia confermando meccanismi noti in letteratura sia valutando l’emergere di pathway non ancora descritti. I campioni analizzati sono stati estratti da una casistica di 65 pazienti con diagnosi istologica di carcinoma mammario HER-2 positivo consecutivamente trattate con chemioterapia neoadiuvante e trastuzumab. Dallo studio dei preparati istologici tumorali ottenuti durante l’intervento è emerso che il 48% circa delle pazienti (31/65) avevano ottenuto una risposta patologica completa (ypT0/is ypN0) e questo risultato è in linea con i dati più recenti della letteratura. Al momento attuale sono disponibili i dati preliminari dello studio, ottenuti da un totale di 4 pazienti. Il sequenziamento è stato condotto tramite sequenziatore Ion Proton (Ion Torrent, Life Technologies, Grand Island, NY) e i dati sono stati analizzati con supporti bioinformatici. Sono stati selezionati pazienti con forme localmente avanzate di malattie e risultati negativi per i recettori ormonali. Sono stati analizzati 3 pazienti con risposta patologica completa (full responder, FR) di cui era disponibile il campione bioptico. E’ stato inoltre analizzato 1 paziente che non ha ottenuto risposta completa (partial responder, PR), confrontando il campione bioptico ottenuto prima della terapia (before therapy, bt) con quello ottenuto durante l’intervento chirurgico al termine della terapia (after therapy, at). Dal momento che ogni tumore presenta migliaia di mutazioni somatiche, sono state prese in considerazione solo le mutazioni missenso, le frameshit e quelle non-senso le quali sono state ulteriormente filtrate utilizzando i dati del Cosmic Database, del Driver Database e dell’Herceptin Resistance Database. Per quanto concerne i pazienti full responder, sono state raccolti 4287 geni mutati in comune, tra cui una lista piuttosto interessante (LAMA2, MUC16, BIRC6, JAK2, KIF2A, APC, etc.). In merito al confronto effettuato nel paziente partial responder si è osservato che le mutazioni sui geni
6 NOTCH2NL, TPTE, EYS, FUCA2, MTO, BIRC8 sono presenti indifferentemente prima e dopo la terapia, mentre sono assenti nei 3 campioni full responder. In particolare, NOTCH2NL sembra codificare per una componente della via del segnale di Notch e per questo sarà necessario indagare ulteriormente un eventuale ruolo di fattore di resistenza. Viceversa, per altri geni è stato riscontrata una diminuzione della frequenza dell’allele raro o addirittura una sua scomparsa. Ad esempio, mutazioni sui geni NID-1, NBPF10, NEB, AHNAK e NCOR1 sono condivise dai campioni full e da quello partial ma sono assenti dopo la terapia. Per tali varianti potremmo quindi supporre un ruolo nella sensibilità a trastuzumab. Infine, nel campione partial responder before therapy sono state evidenziate diverse mutazioni predette deleterie nei geni coinvolti nella resistenza alla terapia tra cui PIK3CA, MAP3K1, MET, CD44, RB1. La mutazione presente su PIK3CA peraltro permane anche dopo aver aumentato il quality score del sequenziamento e il suo ruolo di fattore predittivo può essere ulterioremente avvalorato dal fatto che tale mutazione è assente nei 2 campioni full responder analizzati. Questo studio esplorativo dunque, pur limitato dall’esiguità campionaria e dall’assenza di una validazione finale, ha portato alla luce ancora una volta l’eterogeneità molecolare del carcinoma mammario e ha fatto emergere differenze importanti nello spettro mutazionale tra i pazienti full responder e il paziente partial responder. Inoltre, il confronto before therapy/after therapy effettuato nel paziente partial responder ha sottolineato che pathway diversi potrebbero essere implicati nella risposta alla terapia e sarà interesante, una volta ampliato il campione di studio, andare a indagare il comportamento di alcune varianti geniche, come ad esempio NOTCH2NL e NID-1.
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1. INTRODUZIONE
1.1 Epidemiologia del carcinoma mammario
Non considerando i carcinomi cutanei, il carcinoma mammario è la neoplasia più diagnosticata nelle donne, in cui circa un tumore maligno ogni tre (29%) è un tumore mammario. Il rischio di avere una diagnosi di tumore alla mammella nel corso della vita è pari a una donna ogni otto. Nel 2014 in Italia si stima che verranno diagnosticati circa 48.000 nuovi casi di carcinoma della mammella e nel 2011 questo ha rappresentato anche la prima causa di morte per tumore nelle donne, con 11.959 decessi (fonte ISTAT), pari al 17% di tutti i decessi per cancro tra le donne. Per quanto riguarda la Regione Toscana, nel 2010 sono state stimate circa 4100 nuove diagnosi ed 850 decessi. I tumori della mammella rappresentano il tumore più frequentemente diagnosticato tra le donne in tutte le fasce di età. L’incidenza di malattia presenta alcune differenze tra aree geografiche con livelli maggiori nelle aree centro-settentrionali e inferiori nel Meridione. Le più recenti stime AIRTUM indicano che in Italia 522.235 donne hanno avuto, nel corso della vita, una diagnosi di tumore della mammella. Nel recente quinquennio l'incidenza ha mostrato un aumento variabile dal 2% al 17%, a fronte di una netta diminuzione in mortalità, grazie agli avanzamenti ottenuti nella diagnosi precoce e nella strategia terapeutica adiuvante. Il tumore della mammella mostra oggi livelli di sopravvivenza elevati, intorno all’85% a 5 anni dalla diagnosi (1).
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1.2 Classificazione molecolare del carcinoma mammario
Il carcinoma della mammella è una malattia eterogenea e tumori apparentemente simili possono presentare un decorso clinico diverso. Nella pratica clinica, la valutazione immunoistochimica dello stato dei recettori ormonali, del Ki67 e di HER2, permette di identificare alcuni sottogruppi fenotipici di carcinoma mammario (luminali A, luminali B/HER2 negativi, luminali B/HER2 positivi, HER2 positivi non luminali, tripli negativi). Tali sottogruppi hanno rilevanza clinica e implicazioni terapeutiche importanti, ad esempio a livello di terapia adiuvante. A partire dal 2000 con il lavoro di Perou (2), tuttavia, studi di biologia molecolare basati sull’analisi dell’espressione genica hanno rivelato una maggiore complessità all’interno dei profili tumorali. Si sono così identificati almeno quattro sottotipi molecolari intrinseci(3):
“Luminal A”: neoplasie con espressione dei recettori ormonali, a prognosi favorevole;
“Luminal B”: neoplasie che, pur possedendo l’espressione dei recettori ormonali, hanno un rischio di recidiva elevato, a causa dell’elevato indice proliferativo correlato ad alta espressione dei geni di proliferazione;
“HER2-enriched (HER2-E)”: presenza di espressione di HER2;
“Basal like”: neoplasie caratterizzate dalla assenza di espressione dei recettori ormonali e di HER2 e da una aumentata espressione delle citocheratine (mioepiteliali) basali (CK5/6 e CK 17).
A causa della eterogeneità biologica del carcinoma HER2+, nella pratica clinica, come visto, il sottotipo è stato ulteriormente diviso (4) nella categoria “Luminal B/HER2 positivo” (se recettori ormonali positivi) e nella categoria “HER-2+” (se recettori ormonali negativi). La corrispondenza fra i sottotipi basati sull’espressione genica e quelli ottenuti nella pratica clinica tramite la valutazione immunoistochimica, tuttavia, non è sempre completa. Ad esempio, dal 30% al 50% dei tumori che risultano HER2-enriched all’analisi del profilo molecolare (ottenuta con lo studio dei microarray PAM50), sono clinicamente
HER2-9 negativi se analizzati solo con IHC, FISH o entrambe (2,5,6). Anche a causa di questa eterogeneità, non tutti i pazienti beneficiano allo stesso modo della terapia anti-HER2. Dati recenti mostrano che quella percentuale di tumori HER2+ che risulta HER2-enriched presenta una maggiore attivazione del pathway HER2/EGFR, suggerendo quindi che possa beneficiare maggiormente della terapia anti-HER2. Ulteriori studi saranno invece necessari per valutare l’efficacia delle terapie anti-HER2 nella popolazione di tumori HER2-negativi/HER2-E.
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1.3 Carcinoma mammario HER-2 positivo
L’iperespressione della proteina HER-2 (Human Epidermal growth factor Receptor – 2; erbB2/neu) si verifica in circa il 15-20% dei carcinomi mammari, determinando conseguenti implicazioni prognostiche e terapeutiche (7,8).
L’iperespressione/amplificazione del gene HER-2 è stata originariamente identificata come un marcatore di prognosi peggiore (9,10) e di andamento maggiormente aggressivo della malattia rispetto alle pazienti i cui tumori non esprimono tale proteina di membrana, sia nella malattia con linfonodi positivi sia in quella con linfonodi negativi (11).
HER2 è un recettore trans membrana con attività tirosin-chinasica ma senza un ligando noto, che fu per la prima volta identificata nel glioblastoma del ratto. Essa appartiene a una famiglia di quattro recettori tirosin-chinasici (EGFR/HER1, HER2, HER3, HER4) che sono coinvolti nella regolazione della crescita, della sopravvivenza e della differenziazione cellulare grazie a un sistema di trasmissione del segnale interconnesso che prevede l’attivazione della via metabolica PI3K/Akt e di Ras/Raf/MEK/MAPK (12). Sebbene HER2 venga considerato un recettore orfano cioè sia privo di un’attività ligand binding, esso ha una funzione chiave in qualità di co-recettore universale per gli altri membri della famiglia HER (in particolare, anche se viene riconosciuto un possibile ruolo dell’omodimero HER2, l’unità critica per il segnale oncogenetico sembra essere HER2-HER3). Gli studi hanno infatti rivelato che HER2 si trova sempre in una conformazione attiva pronto ad interagire con gli altri recettori, generando un eterodimero. La dimerizzazione provoca a sua volta l’autofosforilazione del residuo di tirosina nel dominio citoplasmatico dei recettori e dà l’avvio alla trasduzione del segnale. Secondo gli studi, sarebbe l’iperespressione di HER2 sulla membrana cellulare a stimolare la fosforilazione costitutiva di HER2 e la conseguente attivazione della catena di trasmissione, che induce la crescita del tumore (13).
11 L’avvento della terapia anti-HER2, in particolare l’utilizzo di Trastuzumab (anticorpo monoclonale diretto contro il dominio IV della porzione extracellulare di HER-2), ha significativamente migliorato la storia naturale di questa malattia. Dawood et al. hanno condotto uno studio osservazionale mono istituzionale volto a confrontare le differenze in sopravvivenza tra 2091 donne con diagnosi di carcinoma mammario metastatico diagnosticato tra il 1991 e il 2007, sulla base dello stato di HER-2 e del trattamento con trastuzumab. I risultati hanno dimostrato come il tasso di sopravvivenza ad 1 anno delle pazienti con diagnosi di carcinoma mammario metastatico HER-2 negativo, HER-2 positivo trattato in prima linea con trastuzumab ed HER-2 positivo non trattato con trastuzumab, fosse rispettivamente pari a 75.1% (95% CI, 72.9% - 77.2%), 86.6% (95% CI, 80.8% - 90.8%) e 70.2% (95% CI, 60.3% - 78.1%) con differenze tra i tre gruppi statisticamente significative (p=0.028). Le pazienti con tumore mammario HER-2 positivo trattate con trastuzumab mostrano in questa analisi un incremento assoluto dell’11.5% e del 16.4% del tasso di sopravvivenza ad 1 anno rispetto alle pazienti con diagnosi di carcinoma mammario HER-2 negativo e HER-2 positivo non trattate con trastuzumab, rispettivamente. Questi risultati sembrano quindi suggerire come le pazienti con diagnosi di carcinoma della mammella HER-2 positivo abbiano comunque una prognosi peggiore rispetto alla popolazione di pazienti HER-2 negative e solo quando si utilizzi una target therapy come il trastuzumab la prognosi delle pazienti HER-2 positive migliori notevolmente simile o anche superiore rispetto alle pazienti HER-2 negative (7).
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1.4 Valutazione dello stato di HER-2
Alla luce di quanto detto, ad ottobre 2013 sono state pubblicate le nuove raccomandazioni ASCO/CAP (14) per la determinazione di HER2 nel carcinoma della mammella nelle quali sono riportate alcune importanti variazioni rispetto alle precedenti linee del 2007 (15). Seguendo le indicazioni, HER2 deve essere valutato sul campione tumorale di tutti i pazienti con nuova diagnosi di carcinoma mammario. Il campione tissutale della neoplasia primitiva può essere prelevato mediante core biopsy o biopsia chirurgica incisionale o escissionale. I test da utilizzare sono l’immunoistochimica (IHC) e la ibridazione in situ con fluorescenza (FISH); sono considerate una valida alternativa alla FISH anche le metodiche di ibridazione in situ in campo chiaro. Vengono approvate sia metodiche di ISH con sonda singola (per il gene HER2) che con doppia sonda (HER2 e CEP17). Non vi sono invece sufficienti evidenze a supporto dell’uso di microarray per RNA (rtPCR) o DNA in pazienti non selezionati. I criteri per la valutazione del risultato del test di immunoistochimica (IHC) e di ibridazione in situ (ISH) sono i seguenti:
TEST POSITIVO:
IMMUNOISTOCHIMICA (IHC)
IHC 3+, definita come “colorazione completa, intensa e circonferenziale di una popolazione contigua e omogenea di almeno il 10% delle cellule”. Il cut off del 30% di cellule HER2 positive, raccomandato nel 2007, può essere causa di esclusione di pazienti dal trattamento. Per questo si raccomanda di utilizzare il cut off di >10% di cellule positive, precedentemente stabilito come criterio di eleggibilità alla terapia adiuvante con trastuzumab in studi prospettici randomizzati (a, Data Supplement 1: 2013 Update Rationale and Background Information). IBRIDAZIONE IN SITU (ISH)
Contando almeno 20 cellule di due aree separate in una popolazione contigua ed omogenea:
13 - Con sonda doppia:
- HER2/CEP17 ratio ≥2 e media di copie di HER2 ≥4 o <4 (g, Data Supplement 2: Special Issues - 2E) Interpretation Criteria if Using a Dual Signal HER2 Assay and Average HER2 Copy Number < 6 signals/cell (Complement to Figure 3)
- HER2/CEP17 ratio <2 e media di copie di HER2 ≥6
TEST EQUIVOCO:
In caso di risultato equivoco del test, sia che si utilizzi IHC o ISH, deve essere effettuato un altro test (reflex) utilizzando la metodica alternativa sullo stesso campione (ISH se come test iniziale era stata effettuata IHC e viceversa), oppure utilizzando la stessa metodica o la metodica alternativa su un altro campione, se disponibile. Qualora il test alternativo non dia un risultato definitivo positivo o negativo, il patologo dovrebbe rivedere le caratteristiche istopatologiche e se possibile confrontarsi con l’oncologo riguardo test addizionali di HER2, o agire in autonomia per favorire una diagnosi definitiva e comunque sempre documentare i test aggiuntivi (tipo di test, tipo di campione analizzato) nel referto patologico in una sezione di commenti.
IMMUNOISTOCHIMICA (IHC)
IHC 2+, definita come “colorazione circonferenziale di membrana incompleta e/o debole/moderata e >10% delle cellule, o completa, intensa e circonferenziale in ≤ 10% delle cellule di carcinoma invasivo”.
IBRIDAZIONE IN SITU (ISH)
Con sonda singola: media copie di HER2 ≥4 <6
Con sonda doppia: HER2/CEP17 ratio <2 e media di copie di HER2 ≥4 <6
TEST NEGATIVO:
IMMUNOISTOCHIMICA (IHC)
IHC 1+, definita come “colorazione incompleta di membrana, debole/appena percettibile in >10% delle cellule di carcinoma invasivo”. IHC 0, definita come
14 “assenza di colorazione o colorazione incompleta di membrana debole/appena percettibile in <10% delle cellule di carcinoma invasivo”. I casi negativi in IHC (0 e 1+) non devono essere testati di routine con ISH, in quanto il comitato di esperti non è stato capace di identificare uno specifico sottogruppo che potrebbe beneficiare di test reflex se il risultato dell’IHC è inferiore a 2+ (h, Data Supplement 2: Special Issues - 2D) Consideration for Mandatory Retesting of All HER2-Negative Tests),
IBRIDAZIONE IN SITU (ISH)
- Con sonda singola: copie di HER2 <4
- Con sonda doppia: HER2/CEP17 ratio <2 con media di copie di HER2 <4
TEST INDETERMINATO: si tratta di nuova categoria rispetto alle raccomandazioni 2007, utilizzabile se per ragioni tecniche (per esempio: non adeguato trattamento del campione, artefatti da schiacciamento, fallimento del test) uno o entrambi i test (IHC e ISH) non possono essere riportati come positivi, negativi o equivoci.
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2. TRATTAMENTO MEDICO DELLE PAZIENTI CON DIAGNOSI DI CARCINOMA MAMMARIO CON HER-2 IPERESPRESSO
Al momento di decidere quale terapia utilizzare nella singola paziente occorre una attenta valutazione dei fattori prognostici, dei fattori predittivi di risposta ai trattamenti, nonché degli effetti collaterali attesi, della comorbidità della paziente e naturalmente della sua preferenza. Ancora oggi per la scelta del trattamento abbiamo solo due fattori predittivi accettati universalmente: lo stato dei recettori ormonali e quello di HER-2.
Oltre a questi, abbiamo a disposizione altri fattori prognostici che ci permettono di definire l’entità del rischio di ripresa nella singola paziente oltre che una stima di sopravvivenza:
- Diametro del tumore
- Stato e numero di linfonodi metastatici
- Istologia (duttale; lobulare; mucinoso, tubulare, papillare; midollare, adenoido-cistico, apocrino)
- Grado istologico
- Attività proliferativa (Ki67/MIB-1)
- Stato dei recettori ormonali e livello dei recettori ormonali - Stato di HER2
- Invasione vascolare - Età della paziente
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2.1 Meccanismo d’azione di trastuzumab
Trastuzumab (Herceptin®) è un anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante (mAb) diretto contro il dominio extracellulare della proteina HER-2 (16). La sua azione antitumorale non è ancora completamente conosciuta ma sappiamo che è mediata da diversi meccanismi.
Questi meccanismi includono la citotossicità cellulo-mediata dipendente dall’anticorpo (ADCC), l’inibizione del clivaggio del dominio extracellulare (ciò previene la formazione di una forma tronca ma costitutivamente attiva del recettore), l’inibizione della dimerizzazione di HER2 legando-indipendente e quindi della successiva trasmissione del segnale a valle (coinvolgente molteplici vie cellulari, ad esempio le vie delle PI3K e delle MAPK), l’induzione dell’arresto del ciclo cellulare, l’induzione dell’apoptosi, l’inibizione dell’angiogenesi e l’interferenza con la riparazione del DNA (17,13).
Inoltre, dati provenienti da studi preclinici suggeriscono che tra i meccanismi d’azione siano inclusi anche una down-regulation di HER2 attraverso l’endocitosi Trastuzumab-indotta del recettore (con conseguente incremento della degradazione intracellulare) (18).
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2.1 Setting adiuvante
Secondo linee guida AIOM, il trattamento sistemico adiuvante deve essere preso in considerazione dopo il trattamento chirurgico in considerazione della significativa riduzione del rischio di recidiva e di morte ottenuta con la polichemioterapia (19), con la terapia endocrina(20) e con la terapia biologica (trastuzumab) (21).
Sia le linee guida americane (NCCN) sia quelle europee (St. Gallen) raccomandano l’uso di Trastuzumab nel setting adiuvante.
Vari studi randomizzati hanno valutato l’utilizzo del trastuzumab somministrato in sequenza o in concomitanza alla chemioterapia adiuvante rispetto alla sola chemioterapia nelle pazienti con HER-2 positivo (IHC 3+ oppure FISH/CISH amplificato) (22). Negli studi NSABP B-31 e N9831 (nati inizialmente come trials separati ma poi analizzati congiuntamente per ottenere una più precoce valutazione degli outcomes clinici), i pazienti sono stati randomizzati a ricevere doxorubicina e ciclofosfamide per 4 cicli seguite da paclitaxel (AC-T) per 4 cicli ogni 3 settimane oppure lo stesso regime seguito da Trastuzumab (AC-TH) una volta alla settimana per 52 settimane (12 settimane concomitante a paclitaxel, 40 settimane in monoterapia in sequenza alla chemioterapia). Nell’analisi combinata dei due bracci di Trastuzumab concomitante a paclitaxel verso la sola chemioterapia, si è osservato un vantaggio significativo in termini di DFS (HR 0.52, p<0.001) e una riduzione del rischio di morte del 39% (OS, HR 0.61, p< 0.001) (23).
In uno dei due studi (NCCTG 9831) (24), era presente anche un terzo braccio in cui le pazienti ricevevano il Trastuzumab al termine della chemioterapia, in sequenza ad essa senza nessun periodo di concomitanza (AC-T-H) e una volta analizzato, questo ha rivelato un chiaro vantaggio in DFS per i pazienti che avevano ricevuto Trastuzumab concomitante (84.4% vs 80.1%, HR 0.77, p=0.022) mentre non è stato osservato nessun beneficio in termini di OS. Questi dati supportano il fatto che lo schema AC-TH sia oggi
18 l’approccio maggiormente adottato. Esso riduce anche la durata della terapia intravenosa di 3 mesi circa e ciò potrebbe incrementare la compliance del paziente.
In un altro studio condotto in Europa (HERA) le pazienti con linfonodi ascellari positivi oppure negativi ad alto rischio (tumore> 1cm) sono state randomizzate, dopo chemioterapia e radioterapia adiuvanti, a ricevere trastuzumab ogni 3 settimane (per 1 o 2 anni) o a nessun trattamento. Ad un follow up mediano di 4 anni, Trastuzumab ha condotto a una riduzione del rischio di recidiva del 24% (HR 0.76, p< 0.0001). Il vantaggio in OS non è però risultato statisticamente significativo, ma questa analisi è stata influenzata dal fatto il 52% delle pazienti nel braccio di controllo ha ricevuto trastuzumab dopo la diffusione dei risultati iniziali dello studio (25). Un recente aggiornamento, effettuato dopo un follow up di 8 anni ha confermato un vantaggio statisticamente sia in DFS (HR=0,76; p<0,0001) che in OS (HR=0,76; p=0,0005) del trastuzumab somministrato per un anno rispetto al braccio di controllo. Non è stato invece evidenziato alcun vantaggio statisticamente significativo con la somministrazione di trastuzumab per due anni totali rispetto alla somministrazione di trastuzumab per un anno, né in DFS (HR=0,99; p=0,86) né in OS (HR=1,05; p=0,63)230, ed è stato invece riportato un numero maggiore di eventi cardiaci avversi (26).
In accordo con i risultati dei maggiori trials clinici, trastuzumab è generalmente ben tollerato in concomitanza, oppure somministrato sequenzialmente ad un regime di chemioterapia. Nelle pazienti che hanno ricevuto trastuzumab in contemporanea ai taxani dopo un regime contenente antracicline è stato registrato tuttavia un significativo aumento della cardiotossicità (27). Trastuzumab, somministrato al termine di tutti i trattamenti adiuvanti come nello studio HERA, ha determinato solo un lieve aumento di eventi cardiaci reversibili dopo sospensione del farmaco e adeguata terapia cardiologica (28) . Sebbene la potenziale cardiotossicità (mediata dall’inibizione del pathway HER2 nei miociti cardiaci) (29) rappresenti dunque un aspetto problematico, la maggior parte degli eventi cardiaci correlati si limitano comunque a una diminuzione asintomatica della
19 frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF). Inoltre, sia gli effetti collaterali asintomatici che quelli sintomatici (compresa anche l’insufficienza cardiaca congestizia [CHF]) sembrano essere trattabili e soprattutto reversibili. Il rischio di grave CHF o di altri eventi cardiaci in pazienti che hanno ricevuto antracicline prima del trastuzumab rimane in un range compreso fra 0.6% e 3.9% (30). Una metanalisi che ha coinvolto 10,955 donne da vari trials adiuvanti ha mostrato che il rischio di eventi cardiaci clinicamente significativi (grado 3 o 4) correlato con chemioterapia più 1 anno di terapia con trastuzumab era 1.9% vs 0.3% nei pazienti che non avevano ricevuto l’anticorpo (31).
Per minimizzare il rischio di cardiotossicità, alcuni studiosi hanno proposto un regime non contenente antracicline associato a Trastuzumab. Nei tre bracci dello studio BCIRG 006, ad esempio, le pazienti hanno ricevuto AC seguito da docetaxel, AC seguito da docetaxel con 52 settimane di Trastuzumab, oppure docetaxel più carboplatino e Trastuzumab seguiti da Trastuzumab per completare un anno di terapia (TCH). Ad un follow-up mediano di 65 mesi, un vantaggio significativo in DFS ed in OS è stato osservato con entrambi i regimi contenenti trastuzumab (con o senza antraciclina) rispetto alla sola chemioterapia e con una differenza non significativa tra i due bracci. A rigore, il braccio con antracicline e trastuzumab è risultato associato ad un vantaggio numerico in termini di eventi di ricaduta (incremento della DFS a 5 anni del 3%) e di morte (con incremento della OS a 5 anni del 2%). Tuttavia , il disegno dello studio non prevedeva una valutazione di non inferiorità dei due bracci. (32). Il regime contenente antracicline ha presentato peraltro una maggiore incidenza di effetti collaterali cardiaci (2% vs 0.4%; p<0.001).
Anche se 1 anno di terapia con Herceptin adiuvante ha mostrato un vantaggio significativo in termini di DFS e OS, i problemi riguardanti la cardiotossicità permangono. Lo studio FINHER ha cercato di testare una minor durata di Trastuzumab: 1010 pazienti con linfonodi positivi o linfonodi negativi ad alto rischio sono state randomizzate a ricevere 3 cicli di vinorelbina o docetaxel, seguiti da (in entrambi i gruppi) 3 cicli di FEC. Il sottogruppo con tumore HER-2 positivo è stato poi randomizzato ulteriormente a ricevere
20 o meno trastuzumab per complessive nove settimane in contemporanea a vinorelbina o decetaxel e ad un follow up mediano di 62 mesi, una analisi esploratorio ha mostrato un vantaggio statisticamente significativo in termini di DFS nel braccio trattato con docetaxel e trastuzumab (22,33). La potenziale equiefficacia di una somministrazione di più breve durata evidenziato dallo studio FINHER pone la valutazione del trattamento con trastuzumab per meno di un anno come importante obiettivo di ricerca.
In quest’ottica, si è inserito appunto lo studio PHARE (34), disegnato per valutare la non inferiorità di 6 vs 12 mesi di trattamento con trastuzumab aggiunto alla chemioterapia. I pazienti trattati per 6 mesi hanno mostrato un incremento del 28% del rischio di ricaduta (HR=1,28; 95% CI 1,05-1,56) e, sebbene l’intervallo di confidenza includa il valore 1.15 scelto dagli autori come limite al di sotto del quale 6 mesi potrebbero essere considerati non inferiori a 12, questi risultati in realtà sembrerebbero consolidare i 12 mesi di trastuzumab come standard terapeutico. Tuttavia l’aspetto della cardiotossicità e la presenza di sottogruppi di pazienti (in particolare coloro che effettuano Trastuzumab concomitante a CT e nei pazienti ER+) in cui potrebbero essere sufficienti 6 mesi, spingono gli studiosi a richiedere ulteriori studi.
I dati riguardanti il ruolo di trastuzumab nei tumori <1 cm linfonodo-negativi rimangono scarsi. studi retrospettivi hanno evidenziato che questi tumori hanno una prognosi peggiore rispetto alle controparti HER2 negative (35,36). Analisi di sottogruppo ottenute da diversi studi randomizzati hanno mostrato un beneficio con trastuzumab in adiuvante a prescindere dalle dimensioni del tumore, sebbene non esistano dati prospettici validi nei tumori più piccoli di stadio 1 (pT1a e pT1b con pN0). 4 studi retrospettivi con casistiche limitate suggeriscono che questi pazienti possono ottenere benefici con l’utilizzo di una terapia adiuvante comprendente trastuzumab, anche se la stima di tale beneficio varia da studio a studio e non è sempre significativa (37). Nella pratica clinica quindi, pur potendo ragionevolmente considerare l’uso del trastuzumab adiuvante nei tumori pT1a/b, è importante prendere in considerazione anche altri fattori quali il grado di differenziazione,
21 l’attività proliferativa, l’età della paziente e le comorbidità eventualmente presenti. Il valore dello stato dei recettori ormonali è invece in questo caso più controverso (38).
A questo proposito, dati provenienti da uno studio di fase II non randomizzato presentato dal gruppo cooperativo US oncology (39) suggeriscono, anche se il livello di evidenza non è alto, l’utilizzo di un regime TCiclo (Docetaxel 75 mg/mq e Ciclofosfamide 600 mg ogni 3 settimane) + Trastuzumab nei pazienti con carcinoma della mammella a basso rischio (T<2cm, N0) e/o non candidabili per un trattamento con regimi con antracicline o più tossici. Un altro gruppo (44) ha proposto recentemente l’utilizzo in adiuvante di paclitaxel più trastuzumab per 12 settimane, seguiti da 9 mesi di trastuzumab in monoterapia, mostrando una sopravvivenza libera da malattia a 3 anni del 98.7% (CI 95%, 97.6-99.8); solo il 6% dei pazienti è uscito dal protocollo a causa di eventi avversi.
Con gli studi più recenti si è cercato di migliorare ulteriormente la prognosi dei pazienti HER2-positivi. ALTTO (Adjuvant Lapatinib and/or Trastuzumab Treatment Optimisation) è uno studio di fase III a quattro braccia che mette a confronto trastuzumab e lapatinib come agenti singoli di terapia con la combinazione trastuzumab più lapatinib concomitanti o in sequenza in aggiunta ad altri trattamenti standard (chemioterapia, ormonoterapia, radioterapia) (40). Lapatinib è un doppio inbitore reversibile tirosin-chinasico di HER1/EGFR ed HER2, che esercita la sua funzione sulla serina/treonina chinasi intracellulare e sui protoncogeni Akt e MAPK. Tuttavia, la precoce chiusura del braccio Lapatinib nello studio ALTTO, abbinata ai dati provenienti dallo studio TEACH (41) (lapatinib vs placebo) in cui non si è riscontrato un miglioramento dell’outcome dei pazienti ad un follow up mediano di 4 anni e al minor tasso di pCR nel braccio Lapatinib dello studio neoadiuvante NeoALTTO, induce a pensare che lapatinib come agente singolo non rappresenti una valida opzione nel setting adiuvante. Per quanto riguarda gli altri bracci dello studio ALTTO, buoni dati si sono riscontrati in quello L+T in termini di DFS, mentre il braccio TL è risultato non-inferiore rispetto a T, ma nessuna conclusione è
22 risultata statisticamente significativa e questo era inaspettato considerando la frequenza raddoppiata di pCR riscontrata con L+T nello studio NeoALTTO.
Dati provenienti da trials metastatici relativi a pertuzumab e ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) hanno condotto a successivi studi nel setting adiuvante, che sono ancora in corso. Pertuzumab è un anticorpo monoclonale completamente umanizzato che lega il dominio II della proteina HER2. APHINITY (42) pone in confronto chemioterapia standard (con antracicline o meno) più trastuzumab con o senza pertuzumab. Lo studio KATHERINE invece sta esaminando il ruolo del T-DM1 (un’immunotossina formata dalla coniugazione del trastuzumab con la citotossina DM1, inibitrice della polimerizzazione dei microtubuli) (43) in pazienti con malattia HER-2 positiva che hanno mostrato tumore residuo nella mammella oppure linfonodi positivi dopo terapia preoperatoria.
23
2.2 Setting neoadiuvante
Tradizionalmente, il trattamento neoadiuvante per il tumore alla mammella era riservato alle forme localmente avanzate (stadio IIIB, IIIC e carcinoma infiammatorio), con lo scopo di convertire il carcinoma da inoperabile a resecabile chirurgicamente. Negli anni recenti, la terapia primaria è diventata un’opzione accettata anche per le forme tumorali più precoci nell’ottica di incrementare il numero di trattamenti conservativi (BCT: breast conserving therapy) e di ridurre l’impatto della chirurgia. Gli obiettivi della chemioterapia primaria sono quindi:
Tumori operabili: se la paziente è giudicata operabile (stadio I, II, IIIA) ma candidata a mastectomia, la terapia sistemica primaria incrementa le possibilità di chirurgia conservativa, potendo quindi convertire l’intervento di mastectomia in chirurgia conservativa (quadrantectomia, escissione) (45,46). La possibilità di effettuare un intervento conservativo nei casi candidati alla mastectomia è variabile dal 20 al 40%, a seconda dell’istotipo (duttale vs. lobulare) e delle caratteristiche biologiche della neoplasia. E’ sempre consigliato ricorrere comunque a una valutazione multidisciplinare del caso. Le pazienti con carcinoma infiammatorio inoltre non sono mai candidate ad un intervento conservativo.
Tumori localmente avanzati non operabili (IIIB, IIIC e carcinoma infiammatorio): in questi casi, dato che la paziente è considerata non operabile in modo radicale (per le dimensioni e/o la presenza di N2/N3 clinico), si ricorre al trattamento primario con la finalità di permettere la successiva chirurgia, la quale, nel caso della mastite carcinomatosa, sarà sempre la mastectomia associata a dissezione ascellare omolaterale. Una chirurgia di tipo conservativo può essere comunque presa in considerazione per coloro che hanno un’ottima risposta dopo il trattamento neoadiuvante, eccetto le pazienti con mastite carcinomatosa.
In una metanalisi condotta da Mauri e al. su 3.946 pazienti che vedeva coinvolti 9 studi randomizzati, la terapia primaria non ha evidenziato rispetto alla terapia adiuvante alcuna
24 differenza statisticamente significativa in termini di mortalità, progressione di malattia e progressione a distanza (47). Un maggior rischio di recidiva locale è emerso fra le pazienti sottoposte a trattamento neoadiuvante, ma questo è principalmente da rapportare agli studi nei quali la chirurgia è stata evitata in caso di risposta clinica completa. E’ vero tuttavia che, se andiamo a vedere nel singolo paziente, il ritardo della chirurgia dovuto al trattamento preoperatorio potrebbe comportare qualche problema: i risultati globali ottenuti dai vari trials randomizzati infatti non riflettono gli svantaggi a livello di singolo paziente. Fortunatamente, la percentuale di tumori che progrediscono durante la terapia neoadiuvante è molto bassa, ma ipoteticamente anche se la massa tumorale nel complesso si riduce, le singole cellule potrebbero rispondere diversamente. Cellule parzialmente resistenti potrebbero acquisire una resistenza completa durante il trattamento neoadiuvante e generare micro metastasi. In conclusione, l’obiettivo primario di mostrare un vantaggio dovuto ad una più precoce terapia sistemica non è stato raggiunto, ma si è visto che il trattamento neoadiuvante è tanto efficace quanto quello adiuvante. In aggiunta, è possibile aumentare la percentuale di chirurgie conservative nelle malattie operabili, anche se il rischio di recidiva locale potrebbe essere leggermente superiore (48).
Rispetto al trattamento adiuvante classico, l’approccio neoadiuvante offre ad ogni modo diversi vantaggi:
1. Esso consente di monitorare la risposta durante il trattamento e permette di cambiare o interrompere la terapia in caso di mancata risposta; anche se un reale vantaggio con il cambio della terapia non è ancora stato provato, si può evitare la tossicità dovuta ad un trattamento non efficace; l’evidenza di una terapia efficace può, al contrario, motivare il paziente a continuare la terapia nonostante la tossicità.
25 2. Aumenta il numero di interventi conservativi sulla mammella; inoltre, si può ottenere un downsizing dei tumori primariamente non operabili che permette un intervento curativo.
3. Il residual cancer burden (RCB) è un ottimo marcatore prognostico.
4. Nel setting neoadiuvante marcatori prognostici, biologia del tumore, meccanismi di resistenza e nuovi trattamenti possono essere studiati più rapidamente e con meno pazienti rispetto agli studi adiuvanti.
Ad oggi, non è stato identificato un regime chemioterapico ottimale da impiegare quale trattamento neoadiuvante. Vengono generalmente raccomandati i regimi di chemioterapia di ultima generazione che hanno ottenuto un beneficio terapeutico di primo piano nel setting adiuvante. La percentuale di pCR più elevate è stata osservata con regimi contenenti antracicline e taxani somministrati in sequenza e con un numero di 6-8 cicli prima della chirurgia (49). Sette studi randomizzati includenti 2.455 pazienti sono stati riassunti in una metanalisi basata sulla letteratura nell’ottica di verificare se l’aggiunta dei taxani a un regime basato sulle antracicline comporti un vantaggio nel trattamento primario per le forme localizzate. La percentuale di interventi conservativi (BCT) e di pCR (risposta patologica completa) è risultata più alta nei pazienti che hanno ricevuto taxani, ma la significatività statistica si è ottenuta solo nella schedula sequenziale con una differenza assoluta (AD) del 2,4% (p=0.013) (50).
Per quanto riguarda il trattamento del carcinoma mammario con stato di HER2 positivo (3+ di iperespressione del recettore all’immunoistochimica o amplificazione genica), la terapia sistemica primaria basata sull’associazione di chemioterapia e trastuzumab è riconosciuta come opzione standard (51). Il trattamento con trastuzumab adiuvante è indicato per un anno dopo la chirurgia se non era stato somministrato nel piano di trattamento preoperatorio o neoadiuvante; nel caso in cui trastuzumab fosse stato somministrato durante il trattamento neoadiuvante esso va somministrato in monoterapia
26 per completare un anno totale di trattamento (compreso il tempo di somministrazione in concomitanza con la chemioterapia eseguita prima della chirurgia).
Uno studio randomizzato di fase II eseguito in un singolo centro sulle pazienti operabili (stadio II-IIIA) HER-2 positive è andato a valutare l’aggiunta concomitante di trastuzumab ad una chemioterapia preoperatorio con paclitaxel per 4 cicli e FEC per 4 cicli. Lo studio è stato chiuso prematuramente dopo sole 42 pazienti randomizzate per il riscontro di un alto tasso di pCR in coloro che avevano ricevuto trastuzumab (65% vs 26%). Un aggiornamento successivo ha poi confermato un miglioramento in termini di DFS con l’aggiunta di trastuzumab, avvalorando il fatto che la pCR possa rappresentare un utile indicatore per la prognosi a lungo termine dopo chemioterapia pre-operatoria (52).
Pazienti con tumori HER2-positivi localmente avanzati o infiammatori sono stati inclusi nello studio NOAH (NeOAdjuvant Herceptin) che ha confrontato la sola chemioterapia (doxorubicina-paclitaxel x 3 cicli seguita da paclitaxel x 4 cicli seguita da CMF x 3 cicli) con la stessa terapia in combinazione con il trastuzumab. Quest’ultimo ha quasi raddoppiato la percentuale di pCR (43% vs 23%, p=0,0007). Inoltre, si è registrato un incremento della sopravvivenza libera da eventi a 3 e 5 anni a favore di trastuzumab, confermando così l’associazione tra pCR ed event free servival (53).
In questi due studi, Trastuzumab è stato somministrato in concomitanza con le antracicline e, sebbene un decremento della LVEF sia stato registrato nel 27% delle pazienti, eventi cardiaci sintomatici sono stati riportati solo nel 2% dei casi. Nonostante questo, il regime da preferire consiste nella sequenza antracicline taxani con il trastuzumab somministrato in concomitanza con i taxani. Globalmente il numero di cicli ottimale è 6-8.
Infatti, lo studio randomizzato di fase III di Buzdar e coll. (54) che ha confrontato un regime pre-operatorio a base di FEC-75 seguito da paclitaxel più trastuzumab versus paclitaxel più trastuzumab seguito da FEC-75 più trastuzumab, ha rivelato un medesimo
27 tasso di risposte patologiche complete nel protocollo sequenziale (56.5%) e in quello concomitante (54.2%), concludendo che la somministrazione contemporanea di trastuzumab e antracicline non offre alcun beneficio addizionale e non è autorizzata.
Ottimi valori di pCR si sono ottenuti anche in uno studio di fase II chiamato TECHNO, nel quale trastuzumab veniva aggiunto a 4 cicli preoperatori di paclitaxel preceduti da 4 cicli di EC (55). Dei 1.509 partecipanti allo studio GeparQuattro, 445 avevano tumori HER2-positivi e hanno ricevuto trastuzumab in concomitanza con docetaxel oppure docetaxel più capecitabina. La percentuale di pCR nella mammella e nell’ascella (ypT0/N0) ottenuta in questi pazienti differiva in maniera significativa da quella dei pazienti HER2-negativi (32% vs 16%, p<0.001), senza tuttavia influenzare il numero di interventi conservativi (56).
Studi recenti hanno valutato il ruolo di altri farmaci anti-HER2 (lapatinib e pertuzumab) nel trattamento primario del carcinoma HER2-positivo, evidenziando che la combinazione di chemioterapia con due agenti anti-HER2 (doppio blocco) produce i tassi di pCR più elevati fino ad oggi osservati (intorno al 50-65%) (57,58).
Nello studio GeparQuinto, 620 pazienti sono state randomizzate a ricevere 4 cicli di EC seguiti da 4 cicli di docetaxel con trastuzumab o lapatinib: un più alto tasso di risposte patologiche complete è stato osservato nel braccio che aveva ricevuto trastuzumab (30,3% vs 22,7%, p=0,04) e ciò ha alimentato i dubbi riguardanti l’utilizzo di lapatinib come singolo agente anti-HER2 (59).
Lo studio NeoALTTO condotto da Baselga e al. (57) ha invece studiato la combinazione di trastuzumab e lapatinib. Un totale di 455 pazienti hanno ricevuto lapatinib, trastuzumab oppure la combinazione per un totale di 6 settimane, seguiti dalla stessa terapia e da paclitaxel per altre 12. Come nello studio adiuvante ALTTO, la terapia a bersaglio molecolare nel NeoALTTO è stata continuata per un totale di 1 anno dopo l’intervanto, con l’obiettivo di incrementare la prognosi a lungo termine, in particolare in caso di
28 mancato pCR. L’endpoint primario dello studio era rappresentato dalla risposta patologica completa sulla mammella; quelli secondari includevano il tasso di risposta obiettiva (ORR) dopo 6 settimane. Il disegno dello studio prevedeva così di valutare l’effetto del singolo o del doppio blocco di HER2 senza il fattore confondente della chemioterapia. Di fatto, a 6 settimane per trastuzumab, lapatinib e per la combinazione dei due farmaci venne riscontrato un tasso di risposta obiettiva rispettivamente del 52,6%, 30.2%, 67,1% (p<0,001 per entrambi i confronti) e ciò mostrò che il doppio blocco con trastuzumab e lapatinib aveva una miglior attività biologica rispetto agli agenti presi singolarmente. Anche la percentuale di pCR risultò maggiore nel braccio di combinazione (dove raggiunse il 51,3%) rispetto gli altri due (29,5% con Trastuzumab e 25% con Lapatinib, p=0,0001), sebbene 30% delle pazienti abbiano dovuto stoppare la terapia per la grave diarrea e la tossicità epatica provocata dal lapatinib.
Nello studio CHER-LOB, i 121 pazienti con tumore operabile (stadio II-IIIA) sono stati sottoposti a paclitaxel per 12 settimane seguito da 4 cicli di FEC in combinazione con trastuzumab, lapatinib oppure con entrambi, prima della chirurgia. Le percentuali di pCR sono risultate differenti nei diversi gruppi di trattamento, con valori del 25% e del 26% rispettivamente per trastuzumab e lapatinib, rispetto al 47% del braccio di combinazione (60).
Dati preliminari da altri studi, come il NSABP-B41 (nel quale tuttavia non si è ottenuta la significanza statistica) (61), hanno confermato la superiorità della combinazione rispetto agli agenti singoli anti-HER2. Questo “doppio blocco” potrebbe dunque rappresentare il nuovo standard nel trattamento neoadiuvante del cancro HER2-positivo, ma fino ad oggi, non sono disponibili dati sulla sopravvivenza e lapatinib non è ancora approvato per questa indicazione.
NEOSPHERE è invece uno studio multicentrico di fase II condotto da Gianni e al. (58), in cui si è valutata la combinazione di pertuzumab+trastuzumab nel setting neoadiuvante.
29 Sono stati arruolati 417 pazienti con tumore >=2cm includendo le forme localmente avanzate e il carcinoma infiammatorio. I quattro bracci di trattamento prevedevano 4 cicli di docetaxel con trastuzumab, con pertuzumab, con entrambi oppure il doppio blocco anti-HER2 senza chemioterapia. La percentuale più alta di pCR (la quale rappresentava l’endpoint primario dello studio) è stata ottenuta nel trattamento combinato con il 46%, significativamente più alta rispetto al 29% e al 24% del primo e del secondo braccio rispettivamente. Degno di nota è il 17% di risposte patologiche complete raggiunto nel braccio senza chemioterapia. Ciò suggerisce che un determinato sottogruppo di pazienti potrebbe essere trattato con successo solamente con il doppio blocco anti-HER2, saltando in questo modo la chemioterapia. Tuttavia, questi risultati da soli non sono in grado di apportare cambiamenti nella pratica clinica dato che il disegno dello studio non prevedeva di testare i risultati a lungo termine. Dall’altro lato, si è visto in altri studi come la pCR possa essere considerata un valido surrogato per la sopravvivenza libera da malattia (DFS) e per la sopravvivenza globale (OS) (62).
In un altro studio di fase II condotto da Schneeweiss e al. (TRYPHAENA), la combinazione di pertuzumab e trastuzumab è stata somministrata in tutti i bracci sperimentali: nel primo braccio insieme a FEC seguita da docetaxel, nel secondo concomitante a docetaxel a seguire FEC, nel terzo insieme a docetaxel e carboplatino. Tutti i gruppi analizzati hanno mostrato promettenti valori di pCR fino al 60%, indipendentemente dalla chemioterapia utilizzata. In aggiunta, pertuzumab ha presentato un favorevole profilo di tollerabilità, dato che neutropenia e ipersensibilità al farmaco sono le uniche tossicità di grado 3/4 riportate dallo studio. Anche se assunto in concomitanza a trastuzumab, non sono stati rilevati cambiamenti nella frazione di eiezione del ventricolo sinistro durante il trattamento neoadiuvante.
Come detto, questi dati di fase II devono ancora essere comunque confermati in studi più ampi di fase III e mancano ancora dati a lungo termine.
30 Altro scenario clinico non infrequente è rappresentato dalla paziente affetta da carcinoma mammario con coespressione dei recettori ormonali (HR) estrogenici e progestinici e HER-2: questa eventualità si verifica in circa il 50% delle neoplasie mammarie HER-2 positive. Un’interferenza bidirezionale tra HR ed HER2 è stata supposta sulla base di modelli clinici e preclinici. Vari studi suggeriscono fortemente come la coespressione di HER-2 conferisca resistenza intrinseca al trattamento ormonale (63,64), e similmente, si suppone che la via innescata da ER rappresenti una meccanismo di fuga alle terapie anti-HER2 (65). Da un lato, azioni non genomiche di ER sembrerebbe associate con un incremento dei livelli di HER2 fosforilato e con l’attivazione di chinasi cellulari come PI3K. Dall’altro, HER2 interferirebbe con la via di ER attraverso varie chinasi a valle di HER2 (es. MAP-chinasi e AKT), le quali vanno a fosforilare sia ER sia co-attivatori di ER (come AIB1) portando ad un’attivazione di ER legando-indipendente e stimolando così la trascrizione. Inoltre sembra che tamoxifene agisca come estrogeno-agonista nelle cellule tumorali che sovra esprimono HER2 e AIB1 e che peraltro l’inibizione dell’attività di HER2 incrementi alcuni degli effetti inibitori di tamoxifene sulle cellule in proliferazione. Nei tumori xenograft ER/HER2-positivi, la combinazione di vari inibitori di HER2 e della terapia endocrina, è risultata più efficace nell’indurre l’apoptosi e nel rallentare la proliferazione rispetto agli agenti presi singolarmente.
Esiste anche qualche dato clinico a sostegno del ruolo di HER2 nella resistenza alla terapia endocrina, con studi retrospettivi o prospettici che mostrano un tasso di risposte più basso quando HER2 è presente. Per esempio, nel setting metastatico, Kaufman e coll. (66) hanno per primi valutato i benefici dell’aggiunta di trastuzumab ad anastrozolo, randomizzando 208 donne in post menopausa, affette da carcinoma mammario metastatico HR/HER-2 positivo non pretrattate, ad un trattamento di prima linea con anastrozolo in monoterapia (104 casi) o con anastrozolo più trastuzumab (103 casi). L’endpoint primario, rappresentato dalla sopravvivenza libera da progressione, è stato raggiunto essendo stata pari a 4,8 mesi per il gruppo dell’associazione versus 2,4 mesi
31 per quello dell’anastrozolo in monoterapia (p= 0.0016). In un’analisi di sottogruppo pianificata condotta sulle pazienti arruolate con la positività di HR confermata centralmente, la mediana della PFS è stata più lunga in entrambi i bracci (5,6 vs 3,8 mesi; p= 0.06). Gli altri end point secondari, quali il tasso di risposte, il tasso di beneficio clinico (definito come tasso di risposta completa, parziale e di stabilità di malattia della durata di almeno 6 mesi) sono risultati significativamente superiori nelle pazienti del braccio dell’associazione. Per quanto concerne la sopravvivenza globale, benché superiore nel braccio di associazione (28,5 mesi vs 23,9 mesi; p= 0.325), non è stato osservato un vantaggio statisticamente significativo, ascrivibile al cross‑over di 73 pazienti (70%) dal braccio di monoterapia alla progressione di malattia. Similmente, Johnston e coll. hanno posto a confronto lapatinib combinato con letrozolo versus letrozolo e placebo come terapia di prima linea nelle pazienti con cancro alla mammella HER2-positivo, mostrando una più lunga sopravvivenza libera da malattia (8.2 vs 3.0 mesi, p=0.019) (67).
Più recentemente, è stato supposto che i recettori ormonali potrebbero essere implicati nella resistenza delle cellule tumorali alle terapie anti-HER2. Wang e al. (65) hanno mostrato che, a seguito del trattamento con lapatinib e trastuzumab, ER e i suoi prodotti a valle incrementano in 4 linee cellulari ER/HER2-positive su 5. Inoltre, bloccando HER2 con lapatinib e trastuzumab, l’acquisizione della resistenza richiede l’attivazione della via di ER, attraverso membri della famiglia di Bcl2.
Vari studi (68,69) concludono che, in generale, nel setting preoperatorio, i tumori ER-negativi sono associati ad un sostanziale incremento del tasso di pCR, in un’ampia varietà di regimi chemioterapici. Anche nella malattia HER-2 positiva, lo stato dei recettori ormonali continua ad influenzare la probabilità di ottenere una risposta patologica completa. In un’analisi retrospettiva condotta da Guarnieri e al., in cui la maggior parte dei pazienti hanno ricevuto una terapia basata su antracicline e taxani, il tasso di pCR è risultato del 15% nell’ambito della malattia ER-positiva/HER2-positiva contro il 29% dei pazienti con tumori ER-negativi/HER2-positivi (p<0.001) (68). Come noto, trastuzumab ha
32 incrementato sostanzialmente la percentuale di pCR nelle malattie HER2-positive. I valori di pCR appaiono più alti nei pazienti ER-negativi rispetto agli ER-positivi, anche se solo pochi studi riportano confronti statistici tra i due gruppi. Dai risultati delle sperimentazioni condotte con terapie anti-HER2 e chemioterapia neoadiuvante, si rivelano ancora delle differenze nei vari sottogruppi, con tassi di pCR più alti tra i pazienti ER-negativi. Ad esempio, nello studio NEOSPHERE (58), considerato il braccio trattato con sola terapia biologica, si raggiungono percentuali del 27% nei tumori negativi, mentre quelli ER-positivi non vanno oltre il 6%. Anche le analisi per sottogruppi effettuate negli studi NeoALTTO e CHER-LOB, confermano l’ipotesi originaria secondo la quale i recettori ormonali rappresenterebbero un meccanismo di evasione dall’inibizione di HER2.
Basandosi su questi dati, gli studi di ultima generazione hanno cominciato a considerare l’impatto dello stato dei recettori ormonali sulla prognosi dei pazienti HER2-positivi. Lo studio TBCRC 006 (70) mette appunto in evidenza la differenze tra i tumori ER-positivi/HER2-positivi e quelli ER-negativi/HER-2 positivi. Gli autori hanno testato lapatinib in associazione a trastuzumab per 12 settimane prima della chirurgia. I pazienti con malattia ER-positiva hanno ricevuto anche letrozolo (più goserelin se in pre-menopausa). La percentuale di pCR, valutata su 64 pazienti, è stata del 27% (21% nel gruppo ER-positivo e 36% in quello ER-negativo) con un tasso di risposte del 49% considerando i pazienti con <1 cm di malattia residua (54% nei ER-positivi vs 40% nei ER-negativi): un’alta percentuale di pazienti ER-positivi ha ottenuto quindi una risposta clinica, classificata come near-pCR. Questi dati sembrano indicare che il blocco completo della via di HER2, associato all’inibizione dei recettori ormonali, garantisca una terapia più efficace e prevenga lo sviluppo di resistenze. Inoltre, gli importanti valori ottenuti in termini di pCR suggeriscono un uso potenziale della terapia anti-HER2 senza chemioterapia, specialmente nei pazienti ER-negativi, oppure come detto abbinato all’ormonoterapia in quelli ER-positivi.
33
2.3 Ruolo della risposta patologica completa (pCR)
Come messo in evidenza da Von Minckwitz e coll., esistono in letteratura diverse definizioni di risposta patologica completa (62):
- ypT0 ypN0: assenza di residuo invasivo e non invasivo su mammella e/o su linfonodi.
- ypT0/is ypN0: assenza di residuo invasivo su mammella e/o su linfonodi; residuo non invasivo ammesso.
- ypT0/is ypN0/+: assenza di residuo invasivo su mammella; residuo non invasivo e coinvolgimento linfonodale ammessi.
- ypT≤mic ypN0/+: assenza di residuo macroscopico invasivo su mammella; residuo invasivo focale, residuo non invasivo e coinvolgimento linfonodale ammessi.
Molti studi sperimentali (71, 72) rivelano che i pazienti che ottengono una pCR hanno un andamento a lungo termine migliore. Il valore prognostico della pCR nel singolo paziente deve essere distinto dal valore che essa assume come surrogato per la prognosi a lungo termine negli studi in neoadiuvante. Questo aspetto è tuttavia cruciale, dato che la pCR rappresenta l’endpoint primario di quasi tutti i trials pre-operatori. Nella migliore delle ipotesi, un vantaggio in termini di pCR dovrebbe convertirsi in migliori indici di sopravvivenza. Questo è accaduto ad esempio nello studio NOAH di Gianni e al. in cui l’aggiunta di trastuzumab ha comportato non solo un tasso più alto di risposte patologiche complete sulla mammella (ypTis/Nx: 43% vs 22%, p=0.0007) ma anche una sopravvivenza a 3 anni libera da eventi significativamente aumentata (71 vs 56%, p=0.013) (53). Al contrario nello studio NSABP B-27 di Rastogi e al., l’aggiunta di docetaxel ad AC ha condotto a un numero maggiore di risposte patologiche complete (ypTis/N0) ma non ha influenzato DFS e OS (72). In questo caso la mancanza di correlazione potrebbe essere stata influenzata dall’inclusione di vari sottotipi molecolari a bassa proliferazione in cui la pCR non solo è meno frequente ma anche meno associata con la sopravvivenza a lungo termine.
34 Una recente metanalisi (73) di terapia neoadiuvante, condotta da "The Collaborative Trials in Neoadjuvant Breast Cancer (CTNeoBC)" su 12 trial randomizzati per un totale di 13.000 pazienti, ha cercato di chiarire definitivamente la questione e ha mostrato nei pazienti che hanno ottenuto una pCR, un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza libera da eventi (EFS) (HR 0.48, p<0.001) e sopravvivenza globale (HR 0.36, p<0.001). Nella metanalisi inoltre, il tasso di pCR nonché la probabilità di rimanere liberi da eventi, sono risultati diversi a seconda del sottotipo molecolare:
- Recettori ormonali positivi, HER2-negativo, G1-2: 7% (HR for EFS 0,63, p=0,07);
- Recettori ormonali positivi, HER2-negativo, G3: 16% (HR 0,27, p<0,001);
- Recettori ormonali positivi, HER2-positivo (casi trattati con un regime contenente trastuzumab): 30% (HR 0,58, p=0,001);
- Recettori ormonali negativi, HER2-negativo (casi triple-negative): 34% (HR 0.24, p<0.001);
- Recettori ormonali negativi, HER2-positivo (casi trattati con un regime contenente trastuzumab): 50% (HR 0,25, p<0,001).
In altri termini, nei carcinomi “Luminali A” e “Luminali B” (ER-positivi/HER2-positivi), la pCR non è associata con la prognosi, mentre in pazienti con tumori altamente proliferativi come i “Triplo-negativi” o i “HER2-enriched” (ER-negativi/HER2-positivi), la pCR è in grado di discriminare accuratamente fra forme a buona e cattiva prognosi. Quindi, nonostante una percentuale più bassa di pCR nei pazienti ER-positivi/HER2-positivi, la prognosi a lungo termine di questi pazienti non è peggiore di quella degli ER-negativi (74). Questo può riflettere sottostanti differenze biologiche dettate dalla presenza dei recettori ormonali, oppure può rispecchiare il fatto che i pazienti con tumori ER-positivi generalmente sono sottoposti in seguito ad una terapia ormonale.
35 Quanto detto è vero a patto che la definizione di pCR preveda l’assenza della componente invasiva sia a livello mammario sia a livello linfonodale (ypT0/is, ypNO) (73). L’influenza sulla prognosi della malattia in situ (DCIS) non è risultata così chiara invece in altri studi. In un’analisi retrospettiva condotta su 2,302 pazienti trattati con la terapia neoadiuvante presso l’MD Anderson Cancer Center (75), 3,4% avevano risposta patologica completa su mammella e linfonodi e 8,6% avevano malattia residua in situ. Nessuna differenza è stata riscontrata in termini di sopravvivenza libera da malattia a 10 anni (81% vs 82%), di sopravvivenza globale a 10 anni (92% vs 93%) e di sopravvivenza libera da ricaduta loco regionale (93% vs 91%). Al contrario, la metanalisi condotta da Von Minckwitz e coll. (62) vista prima, la quale includeva 6377 pazienti ha rivelato una piccola ma significativa differenza nella sopravvivenza libera da malattia tra i pazienti privi di residuo invasivo e non invasivo su mammella e/o linfonodi (ypT0/N0) e i pazienti con residuo non invasivo (ypTis/N0) (HR 1.74; CI 95%, 1.28-2.36; p=0.001). Inoltre, si è notato un trend in positivo anche per quanto riguarda la sopravvivenza globale (HR 1.41; CI 95%, 0.87-2.29; p= 0.166).
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3. RESISTENZA AL TRASTUZUMAB
I trattamenti contenenti trastuzumab rappresentano oggi lo standard di cura nelle pazienti con diagnosi di carcinoma della mammella HER2-positivo, in tutti gli stadi di malattia. Tuttavia, un numero significativo di pazienti non risponde alla terapia iniziale con trastuzumab e coloro che rispondono possono successivamente ricadere durante il trattamento. Si stima che circa il 40% dei trattati sviluppino resistenza primaria o secondaria al farmaco (76). Queste osservazioni hanno condotto ricercatori e clinici a cercare di identificare i meccanismi alla base della resistenza al trastuzumab, per riuscire a sviluppare una corretta selezione delle pazienti e nuove strategie terapeutiche. Ad oggi sono stati individuati diversi determinanti molecolari che sembrerebbero implicati nei meccanismi di resistenza al trastuzumab, sebbene nessuno di questi sia ancora stato validato nella pratica clinica (FIGURA 1).
Figura 1. Meccanismi di resistenza a trastuzumab individuati nei modelli preclinici. [P De e al. Molecular determinants of trastuzumab efficacy: What is their clinical
37 Alcuni studi hanno identificato la presenza, sulla membrana delle cellule tumorali di donne affette da carcinoma mammario HER-2 positivo, di forme troncate del recettore, alcune delle quali costitutivamente attive, collettivamente chiamate p95HER-2. Poiché tali forme possiedono un’attività, ma sono prive del dominio extracellulare contenente il sito di legame per il trastuzumab, possono ragionevolmente rappresentare un potenziale meccanismo di resistenza alla terapia con questo anticorpo oltre che essere correlate,se presenti,ad una peggiore prognosi.
Le analisi in vitro e in vivo hanno postulato l’esistenza di diversi frammenti di p95HER-2. Sono stati identificati almeno due diversi meccanismi che condurrebbero alla loro formazione: proteolisi del dominio extracellulare del recettore integro e alterazioni nella traduzione dell’RNA messaggero codificante per HER-2. Il clivaggio di HER-2 (mediato dalla sheddasi ADAM10) provoca, dopo il rilascio del suo dominio extracellulare, la formazione di un frammento ancorato alla membrana, del peso molecolare di 95 kDa e costitutivamente attivo; la alterazione traduzionale dell’RNA messaggero genera due forme di p95 da 100-115 kDa e 90-95 kD, identificate con la sigla 611 CTF e 687 CTF (77) rispettivamente localizzate a livello della membrana plasmatica e del citoplasma (proteina solubile). Queste forme tronche presentano livelli disparati di attività. Pedersen e coll. (78) hanno evidenziato, lavorando con modelli di topi transgenici, una rimarchevole oncogenicità nella forma 611 CTF: essa contiene nel suo breve dominio extracellulare 5 cisteine, alcune delle quali stabiliscono fra di loro legami del tipo disolfuro, inducendo una costitutiva omodimerizzazione del recettore stesso. Altra caratteristica di 611 CTF è quella di regolare un set di geni (ANGPTL4,MET,CD44,PLAUR,EPHA4,IL-11,etc.), non attivati invece dalla forma integra di HER-2, che sembrano coinvolti nella progressione metastatica. Questa forma inoltre induce la migrazione cellulare più efficientemente della full-lenght HER-2 attraverso la fosforilazione della cortactina (una proteina che lega il citoscheletro) e questo va ad ulteriore conferma che le cellule tumorali esprimenti 611 CTF sono biologicamente più aggressive. Il frammento solubile ( 687 CTF), sebbene
38 dotato di un dominio avente attività chinasica, non è attivo (78). Al contrario il p95 generato per clivaggio ha mostrato di avere una certa attività, anche se ridotta rispetto a quella del 611 CTF.
Un’ analisi retrospettiva condotta da Molina e coll. (79) ha indagato, su 483 tessuti mammari neoplastici provenienti da pazienti operate, l’associazione tra l’espressione di p95 ed i fattori di rischio clinico-biologici, evidenziando, dopo un follow up mediano di 46 mesi, come alti livelli di p95 nel tumore primitivo siano correlati ad una riduzione della sopravvivenza libera da malattia a 5 anni (HR 2.55; CI 95%, 2.13-8.01; p<0.0001). La mediana di DFS è risultata di 32 mesi verso 139 nei pazienti con bassi livelli di p95.
Il potenziale ruolo predittivo di resistenza a trattamento con trastuzumab è stato in primis studiato da Scaltriti e coll. (76), sia in vitro che in vivo. Linee cellulari di carcinoma mammario (MCF-7 e T47D), precedentemente transfettate con vettori contenenti la forma integra o quella troncata di HER2, sono state studiate sia prima che dopo esposizione a trastuzumab o lapatinib. I risultati hanno messo in evidenza che il trattamento con lapatinib inibisce la fosforilazione di entrambe le forme di HER2 e delle chinasi a valle (Akt e MAPKs); contrariamente trastuzumab non ha dimostrato avere alcun effetto sulle cellule che esprimevano p95HER2. Per confermare tali risultati in vivo la linea cellulare MCF-7, transfettata con le due forme del recettore HER2, è stata iniettata su cavie atimiche, successivamente divise in tre gruppi ed esposti a trastuzumab, lapatinib o placebo rispettivamente. Le cavie il cui tumore esprimeva la full-lenght HER2 hanno risposto sia a trastuzumab che a lapatinib mentre quelle che presentavano la p95HER2 sono risultate resistenti a trastuzumab e sensibili a Lapatinib. Infine gli autori hanno utilizzato 46 campioni tumorali in paraffina per valutare, tramite immunofluorescenza, l’associazione fra l’espressione di p95HER2 e la responsività al trattamento con trastuzamab (in monoterapia o associato ad un regime terapeutico chemioterapico od ormonale) in donne affette da carcinoma mammario metastatico. La presenza di p95HER2 è stata storicamente rilevata attraverso la metodica del Western blotting, condotta su tessuto
