LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Vilda Baliulienė
SKIRTINGŲ BUPIVAKAINO IR
LEVOBUPIVAKAINO KONCENTRACIJŲ
ĮTAKA GIMDYMO SKAUSMO
MALŠINIMO VEIKSMINGUMUI
PACIENTO KONTROLIUOJAMA
EPIDURINE ANALGEZIJA
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (06B) Kaunas, 2018Disertacija rengta 2012–2018 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje, Anesteziologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Kęstutis Rimaitis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas
prof. dr. Saulius Paškauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Nariai:
prof. dr. Jūratė Šipylaitė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, me-dicina – 06B);
prof. habil. dr. Edmundas Širvinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B);
doc. dr. Arnoldas Bartusevičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B);
doc. dr. Juri Karjagin (Tartu universitetas, biomedicinos mokslai, medici-na – 06B).
Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2018 m. rugpjūčio 31 d. 10 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Akušerijos ginekologijos klinikos auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Vilda Baliulienė
THE INFLUENCE OF DIFFERENT
CONCENTRATIONS OF BUPIVACAINE
AND LEVOBUPIVACAINE ON LABOR
PAIN MANAGEMENT EFFICACY WITH
PATIENT CONTROLLED EPIDURAL
ANALGESIA
Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,
Medicine (06B)
Dissertation has been prepared at the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences, Department of Anesthesiology during the period of 2012–2018.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Kęstutis Rimaitis (Lithuanian University of Health Sciences Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Medi-cal Academy of Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Saulius Paškauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Members:
Prof. Dr. Jūratė Šipylaitė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B);
Prof. Dr. Habil. Edmundas Širvinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B);
Assoc. Prof. Dr. Arnoldas Bartusevičius (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B);
Assoc. Prof. Dr. Juri Karjagin (Tartu University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Reseach Council on the 31st of August, 2018 at 10 a. m. in the auditorium of the
Department of Obstetrics and Gynecology of Lithuanian University of Health Sciences.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
2.1. Gimdymo skausmas ... 14
2.1.1. Gimdymo ir gimdymo skausmo fiziologija ... 14
2.1.2. Gimdymo skausmo poveikis gimdyvei ir vaisiui ... 17
2.1.3. Gimdymo skausmo vertinimas ... 17
2.2. Epidurinis gimdymo skausmo malšinimas ... 18
2.2.1. Epidurinio tarpo anatomija ir epidurinio kateterio įkišimo technika .... 18
2.2.2. Epidurinės analgezijos veikimas ... 20
2.2.3. Epidurinės analgezijos kontraindikacijos ... 20
2.2.4. Epidurinei analgezijai skirti vaistai ... 21
2.2.4.1. Vietiniai anestetikai ... 21
2.2.4.1.1. Ilgo veikimo vietiniai anestetikai ... 21
2.2.4.1.2. Vietinių anestetikų koncentracijos ... 25
2.2.4.2. Opioidai ... 26
2.2.5. Vaistų skyrimo pro epidurinį kateterį būdai ... 27
2.2.6. Epidurinės analgezijos nepageidaujamas poveikis ... 31
2.2.6.1. Nepageidaujamas epidurinės analgezijos poveikis gimdyvei ... 32
2.2.6.2. Nepageidaujamas epidurinės analgezijos poveikis vaisiui ir naujagimiui ... 36
2.2.6.3. Naujagimio būklės vertinimas ... 37
2.2.7. Gimdyvių pasitenkinimas epidurine analgezija ... 38
3. TYRIMO METODIKA ... 40
3.1. Mokslinio tyrimo planas ... 40
3.2. Tiriamųjų kontingentas ... 40
3.3. Pirminė anesteziologo apžiūra ... 43
3.4. Stebėsena analgezijos metu... 44
3.5. Epidurinė analgezija ... 44
3.6. Gyvybinių funkcijų ir šalutinio poveikio vertinimas bei korekcija ... 44
3.7. Duomenų rinkimas ... 45
3.7.1. Priešprocedūriniai duomenys ... 45
3.7.2. Duomenys tęsiant epidurinę analgeziją ... 46
3.7.3. Duomenys po epidurinės analgezijos ... 46
3.7.4. Gimdyvių pasitenkinimo analgezija vertinimas ... 46
3.8. Pašalinimas iš tyrimo ... 47
6
4. PAGRINDINIAI TYRIMO REZULTATAI ... 49
4.1. Bendra tiriamųjų charakteristika ... 49
4.2. Suminių vaistų dozių grupėse apskaičiavimas ir palyginimas ... 51
4.3. Gimdymo skausmo malšinimo veiksmingumas ... 53
4.4. Epidurinė analgezija ir gimdymo būdas, epidurinės analgezijos įtaka pacientės gyvybinėms funkcijoms, galimas šalutinis poveikis gimdyvei ... 56
4.5. Poveikis vaisiui ir naujagimiui ... 65
4.6. Gimdyvių pasitenkinimo gimdymo skausmo malšinimu vertinimas ... 71
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 74 6. METODOLOGINIAI TRŪKUMAI ... 85 IŠVADOS ... 86 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 87 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 88 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 96 SUMMARY ... 114 PRIEDAI ... 136 1 priedas ... 136 2 priedas ... 137 3 priedas ... 138 4 priedas ... 139 CURRICULUM VITAE ... 141 PADĖKA ... 142
7
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas
ASA – klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugijos (angl. American
Society of Anesthesiologists) rekomendaciją
ATP – adenozintrifosfatas BE – bazių ekscesas
°C – laipsniai pagal temperatūrinę Celsijaus skalę cm – centimetrai
CNS – centrinė nervų sistema
DATL – dalinis aktyvinto tromboplastino laikas EMG – elektromiografija
G – geidžai (Birmingham gauge skalė, kur 1 G = 1,651 mm) GPKK – gimdyvės priežiūros kokybės klausimynas
HELLP – sindromas, apibūdinamas hemolize, trombocitopenija ir padidėjusiais kepenų fermentais
k./min. – kartai per minutę
Kauno klinikos – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
kg – kilogramai
kg/m2 – kilogramai/kvadratiniam metrui
KMI – kūno masės indeksas
KSE – kombinuota spinalinė-epidurinė KTG – kardiotokograma
MBR – magnetinio branduolių rezonanso tyrimas mg/val. – miligramų per valandą
ml – mililitrai
ml/kg – mililitrai/kilogramui
MVAK – minimali vietinių analgetikų koncentracija PKA – paciento kontroliuojama analgezija
PKEA – paciento kontroliuojama epidurinė analgezija PKIA – paciento kontroliuojama intravenine analgezija SN – standartinis nuokrypis
SpO2 – deguonies įsotinimas kraujyje (pulsinė oksimetrija)
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TNS – tarptautinis normalizuotas santykis VAS – verbalinė analogų skalė
VASa – vizualinė analogų skalė anketoje
vs – (versus.) prieš
8
ĮVADAS
Gimdymo patirtis yra individuali ir subjektyvi. Moters gimdymo suvo-kimą lemia keletas veiksnių. Nors ši patirtis yra unikali, tačiau vienas daly-kas yra nekintantis – gimdymo skausmas laikomas vienu stipriausių gyveni-me patirtų skausmų [1]. Medicinoje nėra kitų tokių aplinkybių, kai pacientui leidžiama jausti negydomą stiprų skausmą, kurį galėtų palengvinti saugi intervencija, o asmuo yra prižiūrimas gydytojo. Skausmingas gimdymas gali neigiamai paveikti abu – tiek gimdyvę, tiek ir naujagimį [2, 3].
Gimdymo skausmo malšinimas sumažina pogimdyvinės depresijos ir nuotaikos sutrikimų dažnumą, o gimdyvių partneriai, jei gimdyvėms taiko-ma epidurinė analgezija, patiria taiko-mažiau nerimo ir jaučiasi labiau įtraukti į gimdymo procesą [4]. Gimdymo skausmo malšinimas veiksmingai sumaži-na nerimą ir nuovargį [5]. Jei nėra medicininių kontraindikacijų, gimdyvės noras yra pakankama medicininė gimdymo analgezijos indikacija [6].
Gimdymo skausmo malšinimo tikslas – veiksmingai sumažinti skausmą tiek, kad moteris galėtų aktyviai dalyvauti gimdymo procese, bet pašalinis poveikis ar rizika mamai ir naujagimiui būtų minimalūs [1].
Epidurinė analgezija yra veiksmingiausias ir dažnai taikomas gimdymo skausmo malšinimo būdas [7]. Daugiau nei 60 proc. moterų JAV gimdymo skausmui malšinti taikoma regioninė analgezija [4], pastaruoju metu – net iki 77–90 proc. [8]. Australijoje, Danijoje, Jungtinėje Karalystėje maždaug trečdaliui sveikų pirmakarčių gimdymo skausmas malšinamas epidurine analgezija [9]. Mūsų ligoninėje epidurinė gimdymo analgezija 2016 m. taikyta 44,1 proc. gimdyvių [10].
Epidurinė analgezija gimdymo metu sumažina streso hormonų lygį tiek gimdyvei, tiek naujagimiui, o kortizolio koncentracija virkštelės kraujyje sumažėja nepriklausomai nuo gimdymo būdo [11].
Yra keli vaistų skyrimo per epidurinį kateterį būdai. Paciento kontro-liuojama epidurinė analgezija (PKEA) – dažniausias gimdymo analgezijos palaikymo būdas [7], lemiantis didesnį gimdyvių pasitenkinimą, kadangi suteikia tam tikrą skausmo malšinimo proceso kontrolės galimybę [12, 13]. Literatūroje aprašomas didesnis paciento kontroliuojamos epidurinės anal-gezijos efektyvumas, lyginant su pastovia infuzija, nes mažesnė anestetikų dozė užtikrina tokį pat gimdymo skausmo malšinimo lygį [14, 15]. Atlikti tyrimai rodo, kad šis vaistų skyrimo metodas efektyvus ir daugelyje akuše-rijos skyrių pasaulyje vaistai per epidurinį kateterį skiriami naudojant PKEA aparatą, nes tai, progresuojant gimdymui, užtikrina galimybę labiau pritai-kyti skausmą malšinančių vaistų dozę prie skausmo stiprumo, taip pat
lei-9
džia sumažinti bendrą sušvirkšto vietinio anestetiko kiekį ir poreikį papildo-mai kviesti anesteziologą [14, 16].
Tačiau epidurinė gimdymo analgezija susijusi su tam tikru šalutiniu poveikiu, kurį galima potencialiai sumažinti ribojant vietinio anestetiko dozę, nes tai lemia retesnį toksinį šalutinį poveikį ir optimizuoja akušerines išeitis [17–19]. Šiuo metu epidurinei analgezijai skiriami mažos koncentra-cijos vietiniai anestetikai [20–22]. Tačiau diskusijos iškyla siekiant įvardyti mažiausią efektyvią koncentraciją, kuri būtų optimali ir kitais aspektais. Kartais manoma, kad derinant mažos koncentracijos vietinius anestetikus su opioidais užtikrinamas toks pats skausmo malšinimas kaip ir skiriant dides-nės koncentracijos vietinius anestetikus, tačiau motorinė blokada retesnė [23–25], kiti autoriai nenustato skirtumo ir vertinant motorinės blokados dažnumą [26–28]. Dalis autorių teigia, kad maža koncentracija saugi, bet ne visuomet efektyvi, didesnė efektyvi ir saugi, tačiau suminė skirto vietinio anestetiko dozė didesnė ir didėja šalutinių reiškinių dažnumas [18, 26].
Epidurinės gimdymo analgezijos, kaip invazyvaus metodo, nepageidau-jamas poveikis gimdymo veiklai, būdui, o ypač naujagimiui vis dar apipin-tas įvairiais prieštaravimais ir legendomis [11, 29–33]. Anestetikų randama virkštelės veniniame ir arteriniame kraujyje po gimimo, vadinasi gimdyvei į epidurinį tarpą švirkščiami vietiniai anestetikai patenka ir į vaisiaus kraujo-taką [11]. Gimdyvei skiriamų medikamentų poveikį vaisiui ir naujagimiui gali padėti nustatyti kardiotokografija, virkštelės arterijos kraujo dujų tyri-mas, bet šie metodai nėra specifiniai [34]. Virkštelės arterijos kraujo dujų tyrimas yra pagrindinis metodas, kurį naudojant galima įvertinti vaisiaus šarmų ir rūgščių pusiausvyrą, bei galimą vaisiaus hipoksiją gimdymo metu. Virkštelės arterijos pH rodo vaisiaus ir ką tik gimusio naujagimio būklę, o virkštelės venos duomenys – gimdyvės rūgščių ir šarmų pusiausvyrą bei placentos funkciją [34]. Nustatyta stipri priklausomybė tarp virkštelės krau-jo pH ir laktatų pokyčių bei naujagimio sergamumo ir mirtingumo [35, 36]. Laktatų kiekio padidėjimas rodo, kad audiniuose vyksta anaerobinės glikoli-zės procesai. Gimdymo metu gimdos susitraukimai, virkštelės suspaudimas gali trukdyti deguoniui patekti į vaisiaus organizmą. Tam tikras hipokse-mijos lygis gimstančio vaisiaus kraujyje yra normalus, tačiau labai indivi-dualus [37]. Aušrelės Kudrevičienės tyrimas parodė, kad virkštelės arterijos kraujo pH, BE ir bikarbonatų rodmenys turi reikšmės galvos smegenų krau-jotakos parametrų pokyčiams antrąją gyvenimo parą: mažėjant pH, bikarbo-natų kiekiui, didėjant BE kiekiui, užregistruota lėtesnė galvos smegenų kraujotaka [37].
Remiantis pastarųjų metų epidemiologiniais žmonių ir gyvūnų tyrimais galima teigti, kad anestezijos poveikis ankstyvojoje vaikystėje gali daryti neigiamą įtaką smegenų vystymuisi. Ilgesnis regioninės anestezijos poveikis
10
teigiamai koreliuoja su pakaušinės skilties dydžiu magnetinio branduolių rezonanso tyrime (MBR) [38].
Taikant šiuolaikinį regioninį gimdymo skausmo malšinimą akcentuo-jamas ne tik skausmo malšinimas su kuo retesniais šalutiniais reiškiniais, bet ir bendra savijautos kokybė gimdymo procese. Kokybės vertinimui svarbu pasitenkinimo skausmo malšinimu vertinimas (efektyvi skausmo ir skausmo proveržių kontrolė), taip pat galimybė judėti ir efektyviai stumti vaisių gimdymo metu. Pasitenkinimą gimdymu lemia ne tik skausmo malšinimas, bet ir gimdyvės lūkesčiai, palaikymas, galimybė kontroliuoti [13].
Atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metu bandoma nustatyti optimalią veiksmingumo, selektyvumo ir saugumo atžvilgiu vietinių anestetikų kon-centraciją, tačiau gana dažnai autorių nuomonė ir atliekamų mokslinių tyri-mų rezultatai šiuo klausimu yra kontraversiški [25]. Optimaliausia vaistų skyrimo metodika į epidurinį tarpą išlieka iššūkiu anesteziologui [39].
11
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas
Nustatyti optimalią, veiksmingą ir saugią bupivakaino ir levobupivakai-no koncentraciją, skiriant vaistus gimdymo skausmui malšinti paciento kontroliuojama epidurine analgezija akušerinėje klinikinėje praktikoje.
Mokslinė hipotezė
Optimali vaistų koncentracija, skiriama gimdymo skausmui malšinti paciento kontroliuojama epidurine analgezija yra 0,1 proc. Vartojant levo-bupivakainą tikėtini retesni vaisiaus bradikardijos epizodai po pradinės do-zės sušvirkštimo.
Tyrimo uždaviniai:
Skiriant skirtingas bupivakaino ir levobupivakaino koncentracijas gim-dymo skausmui malšinti paciento kontroliuojama epidurine analgezija sie-kiama:
1. Nustatyti suminės ir valandinės bupivakaino ir levobupivakaino do-zės poreikį.
2. Nustatyti skausmo malšinimo efektyvumą, kuomet skausmas verti-namas pagal verbalinę analoginę skausmo skalę, skausmo prover-žių ir gelbstinčių dozių poreikio dažnumą bei paciento kontroliuo-jamos analgezijos poreikį.
3. Įvertinti įtaką gimdymo eigai ir išeitims bei šalutinį poveikį gim-dyvei.
4. Nustatyti įtaką vaisiaus ir naujagimio būklei.
5. Įvertinti poveikį pacienčių pasitenkinimui gimdymo skausmo mal-šinimu bei veiksnius, darančius įtaką pasitenkinimo vertinimui. Darbo mokslinis naujumas ir klinikinis aktualumas
Tai yra pirmas perspektyvusis randomizuotas mokslinis tyrimas Lietu-voje akušerinės anesteziologijos srityje.
Paciento kontroliuojama epidurinė analgezija, skiriant vietinių aneste-tikų ir opioidų derinį, laikoma auksiniu standartu malšinant gimdymo skaus-mą. Tyrimų, lyginančių skirtingų vietinių anestetikų koncentracijos įtaką gimdymo skausmo malšinimo efektyvumui, gimdymo eigai, pasitenkinimui gimdymo skausmo malšinimu bei galimą šalutinį poveikį gimdyvei ir nauja-gimiui, nėra daug ir dažniausiai nagrinėja tik kelis iš paminėtų aspektų.
12
Dalis PKEA skiriamų vietinių anestetikų koncentracijos tyrimų atlikta skiriant didesnės koncentracijos vietinius anestetikus nei priimtina šių dienų klinikinėje praktikoje [24, 25, 40]. Atliktuose tyrimuose dažnai vienoje gru-pėje lyginamos pirmakartės ir pakartotinai gimdančios moterys [12], tačiau tuomet rezultatai nėra visiškai patikimi būtent dėl to, kad pirmakarčių ir pakartotinai gimdančių moterų gimdymo eiga ir skausmo pobūdis yra labai skirtingi, taigi ir vaistų poreikis skirtingas. Skirtinguose gimdymo skausmo malšinimo etapuose skirti skirtingų koncentracijų vietiniai anestetikai [24, 28], nevertintas pacienčių pasitenkinimas gimdymo skausmo malšinimu [18], skyrėsi PKEA skyrimo režimai tarp tiriamųjų grupių [12, 40] ar skiria-mi vietinių anestetikų tūriai [24]. Siekdaskiria-mi įvertinti vietinių anestetikų, skiriamų gimdymo analgezijai PKEA, poveikį, kuo tiksliau skyrėme tą pačią vietinio anestetiko koncentraciją visuose analgezijos etapuose (pradinė dozė, PKEA pompa, gelbstinčios dozės). Vaistus visose tiriamosiose grupė-se skyrėme vienodais tūriais ir taikėme vienodus PKEA parametrus, o tiria-mųjų kontingentas maksimaliai išgrynintas (sveikos pirmakartės, nekompli-kuotas nėštumas ir nekomplikuota gimdymo eiga iki analgezijos). Taip pat vertinome pacienčių pasitenkinimą gimdymo analgezija dviem etapais: žodžiu – 2 valandos po gimdymo, ir raštu – 72 valandos po gimdymo. To nebuvo daryta nei viename tyrime. Taip pat nei viename iš tyrimų, lyginan-čių vietinių anestetikų, skiriamų PKEA, koncentracijas nevertinta ir vaisiaus būklė pagal pH, bei galima vietinių anestetikų koncentracijos įtaka virkšte-lės kraujo dujų pokyčiams [12, 18, 24, 25, 27, 28, 40], todėl vertinome ne tik Apgar balų, vaisiaus bradikardijos epizodų skirtumus tarp tiriamųjų grupių, bet ir analizavome virkštelės kraujo dujų skirtumus tarp tiriamųjų grupių ir galimą vietinių anestetikų koncentracijos įtaką šiems pokyčiams. Tik du tyrimai lygino skirtingas levobupivakaino koncentracijas, nors šis vietinis anestetikas yra pats naujausias [18, 28].
Viename tyrime, skirdami mažos koncentracijos vietinius anestetikus, tai yra klasikinį anestetiką bupivakainą ir naujausią anestetiką levobupiva-kainą, siekėme maksimaliai įvertinti visus su gimdymo skausmo malšinimu susijusius aspektus.
Tikimės kad tyrimas:
1. Padės nustatyti optimalią vietinio anestetiko koncentraciją, nes pa-saulinėje literatūroje tebevyksta aktyvios diskusijos, kurio aneste-tiko ir kokia koncentracija būtų optimali veiksmingumo, selektyvu-mo ir saugumo atžvilgiu. Nustatę tokią koncentraciją tikimės pa-teikti epidurinio gimdymo skausmo malšinimo PKEA gaires šalies gydymo įstaigoms, kuriose teikiama pagalba nėščiosioms ir gimdy-vėms, nes daug kur šis metodas kol kas nėra taikomas galimai dėl patirties stokos.
13
2. Tikimės praktinės naudos, nes klinikinėje praktikoje svarbu parink-ti parink-tinkamiausią vieparink-tinio anesteparink-tiko koncentraciją, kad rečiau reiktų papildomai kviesti gydytoją anesteziologą konsultuoti dėl nepakan-kamo gimdymo skausmo malšinimo ar ryškios motorinės blokados. Tai yra labai aktualus aspektas, nes anesteziologui paprastai tenka didelis darbo krūvis ir pakviestas jis ne visada gali tuoj pat ateiti. Panaši situacija ir rajonų ligoninėse, kur dažnai epidurinis gimdy-mo skausmo malšinimas apskritai netaikomas, o pagrindinė to priežastis – didelis budinčio anesteziologo darbo krūvis.
3. Pagrindinis šio tyrimo tikslas pagerinti gimdymo skausmo malši-nimo kokybę ne tik šioms pacientėms, bet ir gauti naujų medicinos mokslo žinių, kurios ateityje gali pasitarnauti kitų pacienčių svei-katai. Tyrimo rezultatai bus panaudoti tobulinant epidurinio gimdy-mo skausgimdy-mo malšinimo metodiką.
14
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Gimdymo skausmas 2.1.1. Gimdymo ir gimdymo skausmo fiziologija
Gimdymas yra aktyvus procesas – tai reguliarūs, skausmingi gimdos susitraukimai, kurių dažnumas ir intensyvumas vis didėja. Tikrasis gimdy-mas prasideda tada, kai susitraukimų jėga padidėja iki 25–60 mm Hg, susi-traukimai yra koordinuoti ir pasikartoja kas 15–20 minučių. Vaisiaus danga-lai gali plyšti spontaniškai prieš arba prasidėjus gimdymui [41].
Gimdymo procesas skirstomas į tris laikotarpius (2.1.1.1 lentelė, 2.1.1.1 pav.).
2.1.1.1 lentelė. Gimdymo laikotarpiai
1-asis laikotarpis Nuo gimdymo pradžios (progresuojantis gimdos kaklelio vėrimasis,
susijęs su reguliariais gimdos susitraukimais) iki pilno kaklelio atsivėrimo
2-asis laikotarpis Nuo pilno kaklelio atsivėrimo iki naujagimio gimimo 3-iasis laikotarpis Nuo naujagimio gimimo iki placentos gimimo
Pirmasis gimdymo laikotarpis, atsižvelgiant į gimdos kaklelio vėrimosi greitį, dalijamas į lėtą latentinę ir greitesnę aktyviąją fazes. Latentinei fazei būdingas gimdos kaklelio sutrumpėjimas ir nežymus atsivėrimas (2–4 cm), vėlesnei aktyviąjai fazei būdingi dažnesni reguliarūs gimdos susitraukimai (kas 3–5 min.) ir progresuojantis gimdos kaklelio atsivėrimas (iki 10 cm) [41].
15
2.1.1.1 pav. Gimdymo laikotarpiai
Gimdymo skausmą sudaro du komponentai: visceralinis ir somatinis. Visceralinis skausmas atsiranda ankstyvajame pirmajame ir antrajame gim-dymo laikotarpiuose. Somatinis skausmas – prisideda prie visceralinio skausmo vėlyvajame pirmajame ir antrajame gimdymo laikotarpiuose [1].
Visceralinio skausmo jutimo gimdoje priežastis – kartotiniai mechaniniai stimulai gimdos lygiuosiuose raumenyse. Gimdos kūno nociceptorių įner-vacija silpna. Apatinio gimdos segmento ir gimdos kaklelio įnervacija daug geresnė. Manoma, kad gimdos nociceptoriai reaguoja į mechaninį dirgiklį ir į regioninę išemiją, atsirandančią dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų ir audinių paburkimo prasidėjus sąrėmiams. Aktyvaus gimdymo laikotarpio pradžioje apatinės gimdos dalies ir gimdos kaklelio nociceptoriai teikia pirmuosius ūminio visceralinio skausmo impulsus. Dėl pasyvaus gimdos išsitempimo ir stipraus raumenų susitraukimo, esant uždaram gimdos kakleliui, dirginamos gimdos dugne ir kūne tarp raumenų skaidulų esančios laisvosios nervų galūnėlės ir aktyvinami aukšto slenksčio mechaniniai receptoriai. Izometrinis gimdos raumenų susitraukimas sukelia labai stiprų skausmą. Visceralinis skausmas išplinta, sunku apibrėžti jo vietą pilve, dažnai būna bukas, lydimas neurovegetacinių ir emocinių reakcijų. Kai stimulai tęsiasi, dažnėja, ilgėja, audiniuose vyksta išeminiai pokyčiai, papildomai išsiskiria dirginantys audi-nių irimo produktai ir alogeniniai mediatoriai (bradikininas, seratoninas, lais-vieji radikalai). Kaip ir kitos visceralinio skausmo rūšys, pirmojo gimdymo laikotarpio skausmas, palyginti su somatiniu, yra difuziškais, ir blogai lokali-zuotas. Nors pilvo apačios skausmas yra universalus gimdymo požymis,
16
didelis procentas moterų taip pat jaučia juosmens skausmus. Skausmas gali plisti į klubines skiauteres, sėdmenis ar šlaunis. Vėlyvajame pirmajame ar antrajame laikotarpiuose vaisius pasislenka, todėl tempiama makštis, dubens dugnas ir tarpvietė, o tai sukelia somatinį skausmą, kuris yra aštrus ir geriau lokalizuotas (makšties, tiesiosios žarnos ar tarpvietės) [6, 42].
Skausmo impulsą generuoja nociceptorių arba / ir somatinių receptorių dirginimas. Nociceptoriai jautrūs specifiniam dirgikliui. Dirginimas virsta membraniniu potencialu – vyksta transdukcija. Skausmo impulsas keliauja periferinių nervų skaidulomis į stuburo smegenų užpakalinius ragus, kur sudaro sinapses su antru neuronu. A delta ir A beta tipo skaidulos yra vidu-tiniškai mielinizuotos, jomis plinta somatinio skausmo jutimas. Plonos ne-mielinizuotos C tipo skaidulos perduoda impulsą iš nociceptorių srities. Pir-masis neuronas yra užpakalinės šaknelės ganglijuose. Užpakaliniuose ra-guose skausmas kyla iki antrojo neurono, sukelia motorines reakcijas (per refleksinį lanką į motoneuroną), vegetacinės sistemos atsakomąją reakciją ir keliauja į aukštesnes CNS struktūras. Pagrindinė galvos smegenų žievės skausmo analizės zona – užcentrinis vingis (girus postcentralis).
Pirmojo laikotarpio skausmas (iš vidinių lyties organų) paprastai yra visceralinis, todėl T10-L1 nervinėmis šaknelėmis perduodamas plonomis nemielinizuotomis C skaidulomis; antrojo laikotarpio skausmas (makšties, tarpvietės) yra somatinis ir perduodamas mažai mielinizuotomis A delta skaidulomis į S2-S4 nervų šakneles [1, 4].
Toliau skausmo ir kitų somatinių jutimų informacija nugariniu gumburo ir užpakaliniu pluoštu patenka į gumbure esantį trečią neuroną ir kitas gal-vos smegenų struktūras, kur vyksta skausmo percepsija (vertinimas) [43]. Perdavimas į pagumburio ir limbinę sistemas lemia emocinį ir autonominį, skausmo sukeltą, atsaką [1].
Pirmakarčių ir pakartotinai gimdančių moterų gimdymo skausmo pobū-dis skiriasi. Yra patvirtinta, kad pirmakarčių skausmo vertinimo balai yra aukštesni nei pakartotinai gimdančių moterų. Pirmą kartą gimdančios mote-rys gali justi stiprų skausmą nuo pat reguliarios gimdymo veiklos pradžios, o skausmo balai kinta nuo minimalių iki pačių aukščiausių ir yra aukštesni nei onkologinio proceso sukeltas, fantominis galūnių skausmas ar posther-petinė neuralgija [42].
Nustatyta, kad pirmakartės jaučia stipresnį sensorinį skausmą pirma-jame gimdymo laikotarpyje, o pakartotinai gimdančios dėl staigaus makšties skliautą, išorinius lytinius organus ir tapvietę supančių nociceptorių, dirgi-nimo ir greito vaisiaus slinkimo, jaučia intensyvesnį skausmą antrajame lai-kotarpyje [1]. Vyresnio amžiaus pirmakartės dažniau patiria ilgesnį ir skaus-mingesnį gimdymą [42].
17
2.1.2. Gimdymo skausmo poveikis gimdyvei ir vaisiui
Gimdymo skausmas ir naujagimio gimimo sukeltas audinių pažeidimas susiję su tiesioginiu ir netiesioginiu poveikiu gimdyvei ir vaisiui. Kaip atsa-kas į skausmą atsiranda žymi gimdyvės kvėpavimo ir kraujotakos sistemų bei pagumburio autonominių centrų, neuroendokrininės funkcijos, limbinių struktūrų stimuliacija. Analizuojant išsamiau – gimdymo skausmas stimu-liuoja respiracinę sistemą, padidina minutinę ventiliaciją ir deguonies suvar-tojimą prasidėjus sąrėmiams. Kompensacinė hipoventiliacija tarp sąrėmių gali sukelti laikiną motinos hipoksemiją ir, tikėtina, vaisiaus hipoksemiją [4]. Hiperventiliacija sukelia sunkią respiracinę alkalozę ir gimdyvės oksi-hemoglobino disociacijos kreivės poslinkį į kairę, taip sumažinamas deguo-nies perdavimas vaisiui. Taigi skausmas sudaro sąlygas motinos hiperventi-liacijai atsirasti, kuri lemia hipokarbiją ir hipoventiliaciją, todėl pablogėja deguonies pernešimas į placentą, ryškėja motinos ir vaisiaus hipoksemija – kyla pavojus mažos kūno masės vaisiui, ypač neišnešiotam.
Skausmas ir stresas aktyvuoja simpatinę nervų sistemą, padidina plazmos katecholaminų koncentraciją (kortikotropino, kortizolio, norepinef-rino, beta-endorfinų ir epinefrino), sistolinį tūrį ir kraujospūdį. Nemalšinant skausmo, cirkuliuojančio epinefrino ir norepinefrino kiekis didėja 200– 600 proc. ir tai blogina gimdos kraujotaką. Stiprus skausmas, nerimas ir pa-kilęs katecholaminų lygis lemia ilgesnės trukmės disfunkcinį gimdymą. Epi-nefrinas yra tokolitikas, yra nustatyta, kad malšinant skausmą koreguojami gimdymo eigos sutrikimai [42].
Svarbu ir tai, kad nepriklausomai nuo skausmo pats gimdymas yra susi-jęs su žymiu kardiorespiracinės sistemos stimuliavimu. Gimdos susitrau-kimai perstumia kraują iš gimdos į centrinę kraujotaką, didėja širdies dar-bas. Sąrėmiai mažina uteroplacentinę perfuziją, nes kraujotaka gimdoje vyksta gimdos diastolės metu. Sveika gimdyvė ir vaisius tai toleruoja gerai, bet esant sutrikimų galimos blogos išeitys [4, 42]. Stipresnis alfa ir beta adrenerginių receptorių stimuliavimas gali lemti placentos kraujotakos nepa-kankamumą, kuris gali būti vaisiaus acidozės ir asfiksijos priežastis, o didė-janti gimdos raumenų išemija stiprina skausmą bei trikdo ir ilgina gimdymą.
Be to, dėl skausmo gali išsivystyti pogimdyvinė depresija [44–46]. 2.1.3. Gimdymo skausmo vertinimas
Gimdyvės organizmo atsakas slopinamas efektyviai malšinant skausmą [4].
Klinikinėje praktikoje labiausiai verinama skausmo potyrio dimensija yra jo intensyvumas. Skausmui ir skausmo sumažėjimui vertinti naudojamos skalės, pavyzdžiui, vizualinė analogų skalė (angl. visual analog scale – VAS),
18
sugraduota nuo 0 (nėra skausmo) iki 10 cm ar 100 mm (stipriausias įsivaiz-duojamas skausmas), ir skaitmeninė skalė (angl. numerical rating scale), sugraduota nuo 0 iki 10. Galimos žodinė ir raštiška šių skalių formos. Abi šios skalės naudotinos vertinant skausmą. Gimdyvėms priimtinesnė skaitmeninė skalė [47].
Šios skalės yra subjektyvūs skausmo vertinimo instrumentai, todėl Jeanas Guglielminotti atliko tyrimą, kuriame vertino skausminio impulso įtaką vyzdžio diametrui ir vyzdžio šviesos reflekso amplitudei, taip pat gali-mybę šiuos tyrimus pritaikyti vertinant gimdymo skausmą. Nustatyta, kad šie tyrimai yra informatyvūs vertinant gimdymo skausmo pokytį atlikus epi-durinę analgeziją nebendradarbiaujantiems pacientams, tačiau reikalingi išsamesni tyrimai, siekiant šiuos metodus naudoti klinikinėje praktikoje [48].
2.2. Epidurinis gimdymo skausmo malšinimas
Epidurinės analgezijos taikymas akušerijoje aprašytas 1930 metais [42]. Epidurinė analgezija – pilnavertiškiausias ir efektyviausias gimdymo skaus-mo malšiniskaus-mo būdas, kuris užtikrina skausskaus-mo malšinimą neslopindamas gimdyvės. Epidurinės analgezijos poreikis vis didėja. Atliekant randomi-zuotus tyrimus epidurinė analgezija buvo palyginta su kitomis regioninės analgezijos metodikomis. Epidurinė analgezija buvo įvertinta mažesniais skausmo balais, ja buvo patenkintas didesnis pacienčių skaičius.
Epidurinė analgezija yra centrinės nervų sistemos blokados metodas, kuomet vietiniai anestetikai švirkščiami šalia skausmą perduodančių nervų [1, 49].
2.2.1. Epidurinio tarpo anatomija ir epidurinio kateterio įkišimo technika
Epidurinis tarpas tęsiasi nuo kaukolės pamato iki kryžkaulio žiočių. Jo šonines sienas sudaro slankstelio kojytės, priekinę sieną – kietasis dangalas, užpakalinę – geltonasis raištis. Per tarpslankstelines angas iš abiejų šonų jis jungiasi su paravertebraliniu trapu. Epidurinis tarpas užpildytas riebalais, venomis ir jį kertančiomis nervinėmis šaknelėmis. Jame taip pat yra limfinis audinys. Nėštumo metu epidurinės venos išburksta ir yra lengvai pažei-džiamos. Epiduriniame tarpe yra neigiamas slėgis.
Vidurio linija nustatoma pagal keterines ataugas, juosmeninėje srityje jos yra horizontalios. Suaugusiųjų nugaros smegenys baigiasi ties L1 slanks-teliu, kateteris gimdymo skausmui malšinti dažniausiai vedamas L1-L4 tarpslanksteliniuose tarpuose [50].
19
Anestetikų injekcija į juosmeninį epidurinį tarpą užtikrina anestetiko plitimą galvine ir kojine kryptimis. Juosmeninių T10-L1 segmentų blokada būtina malšinant gimdos susitraukimo ir gimdos kaklelio plėtimosi skausmą, o kryžmens segmentų S2-S4 blokada būtina slopinant makšties ir tarpvietės ištempimo skausmą.
Juosmeninę epidurinę analgeziją galima atlikti pacientei sėdint ar gulint ant kairiojo šono. Pageidautina padėtis, maksimaliai padidinanti atstumą tarp keterinių ataugų. Daugumai moterų nėštumo metu pasireiškia juosme-ninė lordozė. Svarbu identifikuoti vidurio liniją, kuri pagal anatominius orientyrus lengviau nustatoma sėdimoje padėtyje [33].
Epidurinis tarpas identifikuojamas 17–18 G, 8 cm ilgio (Tuohy tipo) adata, kurios galas palenktas, kad būtų galima tam tikra kryptimi nukreipti pro ją kišamą kateterį. Adatos turi kaištį, kuris atliekant punkciją neleidžia į adatą patekti audiniams. Kadangi slėgis epiduriniame tarpe, palyginti su raiščiais, pro kuriuos adata jau praėjo, yra mažesnis, epiduriniam tarpui identifikuoti naudojamas „pasipriešinimo praradimo“ orui ar fiziologiniam tirpalui mėginys [4]. Randomizuotuose tyrimuose, lyginančiuose pasiprieši-nimo nustatymo efektyvumo skirtumus epidurinio tarpo paieškai naudojant orą arba fiziologinį tirpalą teigiama, kad fiziologinis tirpalas yra geriau, tačiau dauguma tyrimų rėmėsi ne anesteziologo prioritetu (išmoktas, įvaldy-tas metodas). Scotįvaldy-tas Segalas ir Nicolas Brogly’is nustatė, kad tarpo identi-fikavimas abiem metodais yra tinkamas, skausmo malšinimo efektyvumas nesiskyrė, o svarbiausia, kad anesteziologas naudotų tą metodą, kurį įgudęs taikyti, nes ankstesniuose tyrimuose anesteziologai, remdamiesi randomi-zacijos planu, turėjo priverstinai naudoti orą arba fiziologinį tirpalą neatsi-žvelgdami į savo prioritetus ir įgūdžius [51, 52].
Lankstus 19–20 G kateteris per adatą įvedamas į epidurinį tarpą; epidu-rinė adata ištraukiama, o kateteris pritvirtinamas. Vidutinis epidurinio kate-terio gylis tarpe yra 5 cm. [41]. Siekiant paneigti katekate-terio įkišimą intrate-kaliai ar į kraujagyslę, sušvirkščiama bandomoji lidokaino ar bupivakaino su adrenalinu dozė. Patikrinus tinkamą epidurinio kateterio padėtį, prade-dama epidurinė analgezija į epidurinį tarpą sušvirkščiant pradinę vaistų do-zę. Analgezija palaikoma tęstine infuzija arba intermituojančiomis dozėmis. Atsižvelgiant į gimdos kaklelio atsivėrimą optimalus epidurinės analge-zijos atlikimo momentas ilgą laiką buvo tapęs diskusijų objektu, tačiau naujesni tyrimai patvirtino, kad epidurinė analgezija, atlikta pirmakartėms gimdyvėms pirmojo laikotarpio latentinėje fazėje ir gimdos kakleliui atsi-vėrus 1 cm ir daugiau, palyginti su tomis gimdyvėmis, kurių gimdos kaklelis atsivėręs 4 cm ir daugiau, nedidina cezario pjūvio operacijos dažnumo [53].
20 2.2.2. Epidurinės analgezijos veikimas
Epidurinės analgezijos poveikį lemia vietinio anestetiko plitimas. Jis plinta trimis būdais:
1. Prasiskverbia pro kietąjį smegenų dangalą į povoratinklinį tarpą ir ten veikia nugarinių šaknelių mazgus ir nugarinių nervų šakneles. 2. Tiesiogiai veikia nugarines nervų šakneles, esančias šoninėse
epi-durinio tarpo dalyse. Šios nervų šaknelės yra padengtos kietuoju smegenų dangalu, todėl anestetikas prasiskverbia pro šį dangalą į subperineurinį tarpą.
3. Plinta pro tarpslankstelines angas ir sukelia abipusį paravertebralinį bloką. Be to, tam tikras vietinio anestetiko kiekis absorbuojamas ir patenka į vietinę kraujotaką.
Nervų blokada vyksta tam tikru eiliškumu, priklausomai nuo nervinių skaidulų storio. Pirmiausia blokuojamos mažiausio diametro preganglinės simpatinės („C“ tipo) skaidulos, po to – sensorinės skaidulos, kuriomis plinta temperatūros, skausmo, lytėjimo ir spaudimo jutimai. Vėliausiai blokuojamos storiausios motorinės ir proprioreceptorinės (giliųjų jutimų) skaidulos. Atsižvelgiant į vietinio anestetiko koncentraciją galima sukelti skirtingą blokados intensyvumą.
Dėl vietinio anestetiko plitimo ypatumų epiduriniame tarpe analgezijos poveikis pradedamas jausti po 10–15 minučių.
Nėščiosioms būdingas didesnis jautrumas vietiniams anestetikams, skiriamiems regioninei analgezijai; dozės yra 30 proc. mažesnės nei skiriant įprastai populiacijai [41].
Epidurinės analgezijos pradžiai reikia 5–15 ml vaistų mišinio [42]. 2.2.3. Epidurinės analgezijos kontraindikacijos
Epidurinio kateterio įvedimo kontraindikacijos skirstomos į absoliučias ir santykines.
Absoliučios kontraindikacijos: – pacientės atsisakymas; – infekcija dūrio vietoje;
– alergija vietiniams anestetikams. Santykinės kontraindikacijos:
– sepsis;
– krešumo sutrikimai: patologinis DATL, trombocitų <80×109/l; – gydymas antikoaguliantais (TNS>1,5);
– ryški hipovolemija;
21 – pacientės nekritiškumas;
– anatominiai stuburo pokyčiai, dėl kurių blokada techniškai nega-lima;
– neurologinės ligos (smegenų augliai, progresuojančios nervų ligos); – lėtiniai juosmens srities skausmai.
2.2.4. Epidurinei analgezijai skirti vaistai
Idealūs vaistai centrinei regioninei analgezijai turėtų greitai pradėti veikti, sukelti minimalią motorinę blokadą ir toksinio poveikio riziką, ne-veikti gimdos aktyvumo ir uteroplacentinės kraujotakos, perdavimas pro placentą turėtų būti ribotas, kad tiesioginis ir netiesioginis poveikis vaisiui ir naujagimiui būtų minimalus, turėtų pasižymėti ilgalaikiu veikimu. Deja, tokio vaisto kol kas nėra.
Epidurinei gimdymo analgezijai skirti vaistų mišiniai paprastai ruošiami iš vietinio anestetiko su / be opioido. Galima rinktis iš kelių vietinių aneste-tikų, įvairių vaisto koncentracijų ir skirtingų opioidų [6].
2.2.4.1. Vietiniai anestetikai
2.2.4.1.1. Ilgo veikimo vietiniai anestetikai
Plačiausiai visceraliniam ir somatiniam gimdymo skausmui blokuoti skiriamas amidų grupės vietinis anestetikas bupivakainas. Šis vaistas turi daug privalumų: kokybiška analgezija, palyginti su motorinės blokados laipsniu, ilga veikimo trukmė (maždaug 2 valandos), nesusijęs su dažna ana-filaksija kaip lidokainas, perdavimas per placentą minimalus, nes pasižymi stipriu susijungimu su baltymais. Bupivakainas – amidų grupės vietinis anestetikas, kurio skausmą malšinantis poveikis susijęs su krūvio kontro-liuojamų natrio kanalų slopinimu (2.2.4.1.1.1 pav.).
Tačiau literatūroje aprašyti keli toksinio poveikio atvejai akušerinėms pacientėms, kuomet įvyko širdies sustojimas rezistentiškas gaivinimui, todėl 0,75 proc. koncentracijos bupivakainas akušerijoje nebeskiriamas. Tyrimai su gyvūnais patvirtino, kad bupivakainas yra kardiotoksiškesnis už lidokai-ną, mechanizmas susijęs su jo poveikiu širdies natrio kanalams. Lidokainas blokuoja šiuos kanalus greitai ir greitai atsipalaiduoja, bupivakainas blokuo-ja greitai atsipalaiduoblokuo-ja lėtai. Dažnesnis fatalinis sisteminis toksinis poveikis akušerijoje galimas dėl to, kad yra lengviau atsitiktinai punktuoti išsiplėtu-sias epidurines venas ir sušvirkšti vietinį anestetiką į kraujotaką, dėl fiziolo-gijos pokyčiai nėštumo metu pacientės jautresnės hemodinamikos svyravi-mams, o gimdyvių gaivinimas yra sudėtingesnis.
Akušerijoje vartojami dar du vietiniai anestetikai – levobupivakainas ir ropivakainas, kuriuos skiriant, palyginti su bupivakainu, skausmo
malšini-22
mas išlieka adekvatus, tačiau mažėja motorinė blokada ir kardiotoksinis poveikis (2.2.4.1.1.1 pav.). Naujųjų anestetikų kaina didesnė [54].
2.2.4.1.1.1 pav. Akušerijoje skiriami ilgo veikimo vietiniai anestetikai
Naujų ilgai veikiančių amidų sukūrimas paremtas faktu, kad dauguma amidų grupės vietinių anestetikų yra chiralinės (neturi veidrodinės simet-rijos ašies) molekulės. Kai molekulė turi chiralinį centrą galima išgauti dvi skirtingas trijų matavimų struktūras – stereoizomerus, kurie yra skirtingi. Enantiomerai (stereoizomerų pora) turi identišką cheminę sandarą ir atomi-nes jungtis, bet skirtingą juos sudarančių atomų erdvinę orientaciją. Kadangi jie yra optiškai aktyvūs, stereoizomerai gali būti diferencijuojami pagal po-veikį sukimuisi poliarizuotoje šviesoje – kaip besisukantys į dešinę (pagal laikrodžio rodyklę) arba į kairę (prieš laikrodžio rodyklę) [55]. Levobupi-vakainas ir ropiLevobupi-vakainas sudaryti iš kairiųjų izomerų. Veikimo mechanizmas pagrįstas jų gebėjimu grįžtamai slopinti įtampos valdomus natrio kanalus nervinėse skaidulose. Slopinimas priklauso nuo laiko ir įtampos, jis lemia aktyvuojančio veikimo potencialo slenksčio padidėjimą, tai sumažina elek-trinio impulso plitimą išilgai nervinių skaidulų ir visiškai slopina jų funk-ciją. Tačiau sąveika yra ir su kitais jonų kanalais kituose audiniuose, tokiuo-se kaip CNS ir miokardas [55].
Amidų grupės vietinis anestetikas levobupivakainas yra ne toks kardio-toksiškas kaip raceminis bupivakainas, jei yra sušvirkščiamas į kraujagyslę. Tačiau jeigu skiriama maža koncentracija, nelabai tikėtina, kad bus pasiek-tos ir kardiotoksinės bupivakaino dozės [1]. Levobupivakaino veikimo pra-džia ir trukmė tokia pati, kaip ropivakaino ir bupivakaino, tačiau motorinė blokada mažesnė nei bupivakaino [42]. Levobupivakainui būdingas mažes-nis afinitetas ir slopinantis poveikis miokardui bei CNS (traukulius sukelian-ti dozė didesnė), taip pat geresnis farmakokinesukelian-tinis profilis. Kliniškai gerai toleruojamas, o toksinio poveikio atvejai retesni ir koreguojami be fatalių išeičių paskyrus minimalų gydymą.
Ropivakainas yra bupivakaino homologas, sudarytas kaip vienas kairy-sis enantiomeras. Jo veikimo pradžia ir trukmė kaip bupivakaino, bet jis mažiau kardiotoksiškas ir neurotoksiškas [56].
Toksiniam vietinių anestetikų poveikiui jautresnė ne kardiovaskulinė sistema, o CNS. Vienas iš objektyvių CNS toksinio poveikio požymių yra traukulių slenksčio sumažėjimas. Ropivakaino ir levobupivakaino trauku-linis aktyvumas 1,5–2 kartus mažesnis nei bupivakaino [55]. Eksperimen-tuose su gyvūnais nustatyta, kad nėštumo metu traukuliams sukelti užtenka mažesnių visų trijų vaistų dozių. Toksiškiausias yra bupivakainas, mažiau-siai toksiškas – ropivakainas.
Vietinių anestetikų slopinantis poveikis KATP kanalams
kardiovaskuli-nėje sistemoje yra selektyvus: bupivakainas slopina labiau negu levobupi-vakainas ir ropilevobupi-vakainas, ir audiniams specifinis, nes vietiniai anestetikai KATP kanalus labiau blokuoja ne kraujagyslėse, o širdyje [57]. Abu – ir
levobupivakainas, ir ropivakainas – pasižymi mažesniu aritmogeniniu po-tencialu nei bupivakainas, o esant toksiniam poveikiui gaivinimo priemonės yra efektyvesnės [58].
Diskusija išlieka dėl poveikio stiprumo. Vertinant vaistų skausmą malšinantį stiprumą, skiriant juos kombinuota spinaline-epidurine metodika (KSE), vaistai nuo stipriausio iki silpniausio pagal spinalinės blokados sukė-limą išsidėstytų taip: bupivakainas > levobupivakainas > ropivakainas. Tačiau ši seka nėra tokia akivaizdi, jei vaistai skiriami tik į epidurinį tarpą. Dalyje tyrimų, lyginančių šių vaistų stiprumą tarpusavyje, teigiama, kad skiriant epiduraliai jų stiprumas vienodas. Poveikio stiprumo tyrimai nusta-tė, kad ropivakainas 40 proc. silpnesnis už bupivakainą ir levobupivakainą dėl mažesnio tirpumo riebaluose, o skiriant mažas šių vaistų koncentracijas nustatyta vienoda sensorinė blokada. Lyginant bupivakaino ir ropivakaino skausmo malšinimo stiprumą nustatyta, kad D50 (dozė, kuri skausmo balus sumažina 50 proc. nuo pradinio per 30 min.) reikšmingai didesnė skiriant ropivakainą, tačiau šių vaistų D90 reikšmingai nesiskyrė [59]. Levobupiva-kainas vienodai efektyvus malšinant skausmą kaip ir bupivaLevobupiva-kainas, nors skausmo balai didesni skiriant levobupivakainą. Yra tyrimų, kuriuose tei-giama, kad levobupivakainas skausmą malšina efektyviau nei bupivakainas [60, 61].
Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė, kad bupivakainas 16 proc. labiau slopina motorines skaidulas nei ropivakainas. Pacientų tyrimų duo-menys prieštaringi. Ropivakainas 66 proc. silpniau sukelia motorinę blokadą nei bupivakainas [62, 63], tačiau šis skirtumas tarp bupivakaino ir ropiva-kaino išlieka tik skiriant mažesnės koncentracijos vaistus [58]. Skirtos vienodos dozės lemia mažesnę motorinę blokadą su ropivakainu [42, 58]. Levobupivakainas, palyginti su bupivakainu, lemia retesnę motorinę
24
dą [64] bei ilgesnį poveikį (10–15 proc.) nerviniam audiniui [65]. Skiriant bupivakainą motorinė blokada, palyginti su levobupivakainu ir ropivakainu, buvo didesnė [54].
Apibendrinant tyrimų duomenis galima teigti, kad pagal motorinės blo-kados stiprumą ilgo veikimo vietiniai anestetikai išsidėsto taip: bupivakai-nas > levobupivakaibupivakai-nas > ropivakaibupivakai-nas [66].
Tiriant gimdyves ir lyginant skirtą 0,25 proc. bupivakainą su ropivakai-nu ropivakai-nustatyta, kad vartojant ropivakainą spontaninio gimdymo dažropivakai-numas buvo didesnis, o instrumentinio gimdymo – mažesnis. Cezario pjūvio daž-numas tarp grupių nesiskyrė.
Lyginant šiuos tris vaistus nenustatyta, kad jie skirtųsi pagal perėjimą pro placentos barjerą ir poveikį naujagimiui [58].
Tyrimas lygino 0,125 proc. bupivakainą su 0,0625 proc. ropivakainu ir nustatė, kad abu vaistai, nesant žymaus šalutinio poveikio gimdyvei ir nau-jagimiui, užtikrina adekvatų skausmo malšinimą ir aukštą gimdyvės pasi-tenkinimą [67]. Meta-analizėje, lyginusioje gimdymo skausmui malšinti skirtą bupivakainą ir ropivakainą, nustatyta, kad vertinant akušerines išeitis ir poveikį naujagimiui nėra skirtumo tarp šių vaistų [68].
Buvo manyta, kad vietiniai anestetikai didina instrumentinio gimdymo dažnumą, nes tiesiogiai veikia miometriumo kontraktiliškumą, sumažindami jo susitraukimų amplitudę. Atlikus tyrimą su bupivakainu ir levobupivakai-nu levobupivakai-nustatyta, kad miometriumo susitraukimo amplitudė sumažėja, tačiau šiam poveikiui reikalingos daug didesnės šių vaistų koncentracijos (33 kartais), nei kliniškai nustatyta šių vaistų koncentracija kraujo plazmoje po vaistų sušvirkštimo epiduraliai [69], o levobupivakainas veikia silpniau ne-gu bupivakainas [70, 71].
Taigi pastaruoju metu dažniausiai skiriami vietiniai anestetikai yra bupivakainas ir ropivakainas ir jie ekvivalentiški pagal išeitis ir šalutinį poveikį [2, 4, 6]. Gregory’io C. Meisterio tyrime buvo lygintas PKEA ski-riamas 0,125 proc. bupivakainas su 0,125 proc. ropivakainu, abu derinant su fentaniliu. Nepastebėta, kad malšinant skausmą tarp vaistų būtų skirtumas, tačiau ropivakainas rečiau sukėlė motorinę blokadą [72]. Gimdymo skaus-mo malšiniskaus-mo skirtuskaus-mo nenustatyta ir lyginant 0,1 proc. bupivakainą ir ro-pivakainą derinyje su fentaniliu [73]. Lyginant roro-pivakainą su levobupiva-kainu (abu 0,1 proc.) derinyje su fentaniliu nustatyta, kad gimdymo skaus-mo analgezija geresnė su levobupivakainu, bet jis labiau padidina instru-mentinio gimdymo dažnumą [61]. O 0,0625 proc. bupivakainas ir 0,1 proc. ropivakainas, abu derinyje su fentaniliu, taip pat užtikrino vienodą skausmo malšinimą, sensorinę ir motorinę blokadas, gimdyvės pasitenkinimą, gimdy-mo būdą ir suminę dozę [74].
25
Nustatyta minimali vietinių anestetikų koncentracija MVAK: bupiva-kainui – 0,0625 proc., lidobupiva-kainui – 0,37 proc. [75], ropivabupiva-kainui – 0,023 proc., levobupivakainui – 0,02 proc. [76].
2.2.4.1.2. Vietinių anestetikų koncentracijos
Įprastai epidurinei gimdymo analgezijai palaikyti buvo skiriami 0,2– 0,25 proc. koncentracijos vietiniai anestetikai. Pastaruoju metu vietinių anestetikų koncentracija, skirta epidurinei analgezijai palaikyti, yra 0,0625– 0,125 proc. Mažos vietinių anestetikų koncentracijos sumažino vietinių anestetikų suminę dozę, taip pat ir šalutinį poveikį, pavyzdžiui, motorinę blokadą. Nustatyta, kad vietinių anestetikų dozės sumažinimas, mažinant koncentraciją ir nebloginant analgezijos, užtikrina didesnį saugumą ir page-rina skausmo malšinimą. Taip pat nustatyta, kad mažų dozių epidurinė anal-gezija padidina gimdymo natūraliais takais dažnumą [54].
Renkantis epidurinės analgezijos vaistų dozę ir tūrį, rekomenduojami didesni tūriai, bet labiau atskiesto bupivakaino. 0,125 proc. bupivakainą ly-ginant su 0,25 proc. bupivakainu pastebėta, kad pastarasis užtikrina ekvival-entišką analgeziją ir 25 proc. mažesnę vaisto dozę (tik 50 proc. padidinus tūrį) [77].
Kadangi mažos vaistų koncentracijos lemia retesnį šalutinį poveikį [6], šiuo metu daugumoje gimdymo skyrių naudojamas mažos dozės vietinių anestetikų ir opioidų mišinys (2.2.4.1.2.1 lentelė); dažniausiai 10–15 ml 0,1 proc. bupivakainas su 2 μg/ml fentanilio. Mažos koncentracijos mišiniai užtikrina puikų skausmo malšinimą ir išsaugo motorinę funkciją, taip pat yra didesnė tikimybė, kad moteris gimdydama judės be pagalbos, nors prak-tikoje dauguma moterų gimdymo metu nevaikšto [1].
Pastaruoju metu klinikinėje praktikoje vis dažniau efektyviai skiriami labai mažos koncentracijos (0,0625 proc.) vietiniai anestetikai derinyje su opioidais [78].
Gimdymo analgezija įprastai pradedama atskiesto ilgai veikiančio vieti-nio anestetiko ir lipofilivieti-nio opioido deriniu. Esant optimaliam skausmo mal-šinimui pacientė jaučia švelnų spaudimą gimdai susitraukinėjant, jaučia spaudimą į tiesiąją žarną ir poreikį stumti žemyn prasidėjus antrajam gim-dymo laikotarpiui. Gimdyvės motorinė funkcija išlieka ir ji gali stumti vaisių [4].
26
2.2.4.1.2.1 lentelė. Vaistai epidurinei analgezijai
Vaistai Pradinės dozės koncentracijos Vaistai epidurinei analgezijai palaikyti
Vietiniai anestetikai
Bupivakainas 0,0625–0,125 proc. 0,05–0,125 proc.
Ropivakainas 0,08–0,2 proc. 0,08–0,2 proc.
Levobupivakainas 0,0625–0,125 proc. 0,05–0,125 proc.
Opioidai
Fentanilis 50–100 μg 1,5–3 μg/ml
Sufentanilis 5–10 μg 0,2–0,33 μg/ml
Pervezas Sultanas atliko meta-analizę ir nustatė, kad mažos koncent-racijos vietiniai anestetikai (≤0,1 proc. bupivakainas, ≤0,17 proc. ropivakai-nas), skiriami į epidurinį tarpą, pagerina akušerines išeitis (retesnis instru-mentinis gimdymas, trumpesnis antrasis gimdymo laiktarpis), sumažina šalutinio poveikio dažnumą gimdyvei (retesnė motorinė blokada, retesnis šlapimo susilaikymas), o skausmo malšinimo kokybė nenukenčia [17].
Regioninės analgezijos metu vietinių anestetikų (bupivakaino, lidokai-no) poveikis lemia gimdyvės hipotenziją ir placentos hipoperfuziją. Jie grei-tai prasiskverbia per placentą į vaisiaus kraujotaką ir gali sutrikdyti jo hemo-dinamiką. Dėl to galima vaisiaus hipoksija, acidozė, o po gimimo ir kvėpa-vimo slopinimas. Pastaruoju metu gerokai sumažėjo vietinių anestetikų dozės, dėl to padidėjo epidurinės analgezijos saugumas. Mažos vietinių ane-stetikų dozės ir naujieji anestetikai – ropivakainas ir levobupivakainas – vaisiaus ir naujagimio būklę veikia minimaliai ar visiškai neveikia [34].
2.2.4.2. Opioidai
Daugiau nei prieš tris dešimtmečius atrasti opioidiniai receptoriai dorsa-liniuose nugaros smegenų raguose atvėrė naują gimdymo analgezijos erą. Neuraksialiniai opioidai jungiasi su šiais receptoriais, o sisteminis jų povei-kis minimalus. Ir vieni intratekaliniai opioidai efektyviai malšina visceralinį skausmą, kylantį ankstyvajame pirmajame gimdymo laikotarpyje, bet sie-kiant efektyviai malšinti somatinį vėlyvojo pirmojo ir antrojo laikotarpių skausmą juos reikia derinti su vietiniais anestetikais. Jie veikia sinergiškai. Šių vaistų derinys leidžia sumažinti abiejų vaistų dozes, taip mažėja ir šalu-tinis poveikis, būna greitesnė veikimo pradžia [1, 42].
Mažos opioidų dozės leidžia sumažinti vietinių anestetikų dozę 40– 60 proc. [4].
27
Opioidai turi ir šalutinį poveikį, tai, pavyzdžiui, niežulys, pykinimas, šlapimo susilaikymas, galima ir hipotenzija dėl simpatinės įnervacijos suma-žėjimo veikiant opioidinius receptorius simpatiniuose ganglijuose [50].
Šiuo metu akušerijoje vartojami du opioidai – fentanilis ir sufentanilis [6]. Fentanilis ir sufentanilis pasižymi greita veikimo pradžia (5–10 min.), trumpa veikimo trukme (60–90 min.), todėl šiuos vaistus geriau skirti tęstine epidurine infuzija. Sufentanilis, malšinant skausmą tęstine epidurine infuzi-ja, yra 100 kartų stipresnis už fentanilį [79]. Įprastai skiriamos palaikomo-sios dozės yra saugios gimdyvei ir naujagimiui (2.2.4.2.2.1 lentelė) [42]. Vertinant fentanilio ir sufentanilio efektyvumą ir malšinant gimdymo skaus-mą epidurine infuzija derinyje su 0,0625 proc. bupivakainu nustatyta, kad abu vaistai yra be žymesnio šalutinio poveikio gimdyvei ar vaisiui, vienodai efektyvūs malšinant skausmą, užtikrinant hemodinaminį stabilumą ir gim-dyvės pasitenkinimą.
Graeme’as A. McLeodas atliko tyrimą, vertinantį diamorfino sinerginį poveikį su levobupivakainu, tačiau sinerginis poveikis nenustatytas [80].
2.2.5. Vaistų skyrimo pro epidurinį kateterį būdai
Vaistų ar jų derinių skyrimo būdo pasirinkimas išlieka rimtu rūpesčiu klinicistui.
Istoriškai epidurinė gimdymo analgezija būdavo palaikoma rankiniu būdu švirkščiamomis vaistų dozėmis, o atsiradus infuzinėms pompoms imta vaistus skirti tęstinės infuzijos būdu. Pastaraisiais metais pradėta kreipti dėmesį į gimdyvės galimybę dalyvauti valdant gimdymo skausmo malšini-mą, tad toliau kuriamos išmaniosios technologijos.
Vaistų skyrimo sistema turi minimaliai dirginti audinius, patikimai iš-skirti vaistus, netrukdyti vaistams skilti ir juos šalinti. Naujoviškos vaistų skyrimo sistemos leidžia keisti vietinių anestetikų skyrimą, pratęsti jų anal-getinį poveikį, didinti jų sukeltos blokados lygmenį ir mažinti sisteminį toksinį poveikį [81].
Gimdymo analgezijai palaikyti skiriamos intermituojančios dozės, tęsti-nė infuzija ar PKEA. PKEA nustatoma kartu su nedidele palaikomąja infu-zija ir papildomomis dozėmis, kurios yra mažesnio tūrio nei tuo atveju, kai vaistai skiriami tik papildomomis dozėmis, bet juos galima švirkšti dažniau. Tai lemia pakankamą skausmo malšinimą ir leidžia sumažinti vietinių anestetikų ir opioidų suminę dozę [1, 6, 54].
28
Dažnai naudojama metodika epidurinei analgezijai palaikyti yra tęstinė epidurinė infuzija, kuri, palyginti su papildomomis dozėmis, apsaugo nuo netolygaus skausmo malšinimo ir galimo infekcijos dažnumo padidėjimo. Vietinio anestetiko koncentracijos sumažinimas nepablogina skausmo mal-šinimo kokybės [58]. Tęstinė epidurinė infuzija lemia mažesnį papildomų dozių poreikį, didesnį pasitenkinimą, bet ir didesnę vaistų suminę dozę, palyginti su intermituojančiomis injekcijomis. Yra populiarus tęstinis atskiestų mažų dozių mišinių skyrimas. Rekomenduojama dozė gimdymo skausmui malšinti yra 0,0625 proc. bupivakaino su 2 μg/ml fentanilio, ski-riant 10–12 ml/val. greičiu. Vaistų koncentracija gimdyvės ir naujagimio kraujyje yra tirta ir įvertinta kaip saugi tiek gimdyvei, tiek naujagimiui. Šios infuzijos užtikrina geresnį skausmo malšinimą, tačiau lemia didesnį kojų nutirpimą ir motorinę blokadą, dažniau reikia gelbstinčių vaistų dozių. Taip pat suminė vaisto dozė yra didesnė, jei lyginame su PKEA ar intermituo-jančių papildomų dozių metodika [54].
PKEA pirmą kartą aprašė Davidas R. Gamblingas 1988 m. ir tai tapo auksiniu standartu. Šiame tyrime buvo vartotas 0,125 proc. bupivakainas [82]. PKEA: anesteziologas nustato parametrus: vienkartinė dozė, nutrauki-mo intervalas, palaikonutrauki-moji infuzija. Pacientas, esant poreikiui, mygtuko pa-spaudimu gali pasiskirti papildomą vaistų dozę. Jei skausmo malšinimas yra nepakankamas, prie aparato prijungtas mygtukas leidžia gimdyvei pasiskirti papildomas vaistų dozes (2.2.5.1 pav.). Tai didina pacienčių pasitenkinimą, nes galimybė kontroliuoti savo skausmo malšinimą gimdyvėms yra labai svarbi [4]. Šis metodas leidžia geriau pritaikyti dozavimą progresuojant gimdymui, todėl mažėja bendras suvartojamų anestetikų tūris, ypač pirmaja-me gimdymo laikotarpyje. Palyginti su tęstine infuzija, sunaudojama mažes-nė vaistų dozė, suteikiama galimybė pacientui kontroliuoti procesą nepri-klausomai nuo personalo. Reikšmingai sumažėja valandinė dozė nuo 17 iki 47 proc., rečiau reikalingos gelbstinčios dozės, mažėja darbo krūvis aneste-ziologui [58].
29
2.2.5.1 pav. Paciento kontroliuojamos epidurinės analgezijos aparatas
Lyginant PKEA su paciento kontroliuojama intravenine analgezija (PKIA) opioidais nustatytas geresnis skausmo malšinimas, mažesnė gimdy-vės ir vaisiaus sedacija, o instrumentinio ar operacinio gimdymo dažnumo pokyčių nėra [83]. PKEA su tęstine infuzija lyginanti meta-analizė nustatė, kad naudojant PKEA retesnis anesteziologo intervencijų poreikis, suvarto-jamos mažesnės vietinio anestetiko dozės, retesnė motorinė blokada [84]. Pradėjus PKEA slopinamas gimdos elektromiografinis (EMG) aktyvumas ir lėtinamas gimdos kaklelio atsivėrimas, taip pailgėja gimdymas. Visgi EMG atsistato progresuojant gimdymui ir poveikio gimdymo išeitims neturi [85].
Jeanas M. Bernardas teigia, kad pacientės pasitenkinimas gerėja skiriant didesnes PKEA dozes su ilgesniu nutraukimo intervalu [86]. Šis ir panašūs tyrimai galimai sudarė sąlygas atsirasti naujam vaistų skyrimo būdui.
Automatinės intermituojančios privalomos dozės ar automatinės inter-mituojančios privalomos dozės plius PKA pagerina skausmo malšinimo ko-kybę. Eksperimentiškai įrodyta, kad infuzato plitimas nuo kateterio gale esančių angelių, palyginti su tęstine infuzija, yra platesnis, jei vartojamos reguliarios dozės. Nustatyta, kad skiriant tęstine infuzija daugiausia vaistų skiriasi pro proksimalinę angelę ir nesiskiria pro distalinę. Leidžiant didesnę vienkartinę dozę vaistai skiriasi pro visas angeles tolygiai ir tirpalas pasklin-da plačiau. Tai galimai lemia geresnį skausmo malšinimą. Skiriant vaistus šiuo būdu (palyginti su tęstine infuzija ar PKEA), mažėja suminė vaistų dozė per valandą, rečiau reikia gelbstinčių dozių ir skausmo bei pasiten-kinimo balai didesni [87–89]. Tačiau šį metodą lyginant su PKEA žymesnių skirtumų nepastebėta [58]. Nustatyta, kad optimalus laikas sušvirkšti pirmą
30
privalomąją dozę po pradinės dozės sušvirkštimo yra 40 min., kai vartoja-mas 0,0625 proc. bupivakainas su fentaniliu [90].
Atliktas randomizuotas tyrimas, kuriame vertinta, ar vaisto švirkštimo greitis (100 ml/val. vs 300 ml/val.), mažindamas skausmo proveržių ir gelbstinčių dozių skaičių, daro įtaką analgezijos kokybei. Nustatyta, kad gimdymo analgezijos kokybė ir vietinio anestetiko suminė dozė nesiskiria skiriant vaistus pro epidurini kateterį didesniu greičiu [91].
PKEA su integruotu kompiuteriu, kuomet palaikomosios infuzijos greitis koreguojamas pagal praėjusios valandos vienkartinių dozių poreikį. Šis būdas nedidina vaistų suvartojimo ar šalutinio poveikio, mažina skaus-mo proveržių skaičių, tačiau klinikinėje praktikoje jis plačiai nenaudojamas, jam pagrįsti reikalingi išsamesni tyrimai [54, 78].
Lyginant įvairius vaistų skyrimo į epidurinį tarpą metodus nustatyta, kad nėra sąsajų tarp cezario pjūvio dažnumo ir vaistų skyrimo būdo – ar vaistai skiriami tęstine infuzija (su / be PKEA), ar intermituojančiomis do-zėmis, taip pat nesiskiria bendra gimdymo trukmė [6].
Paciento kontroliuojamos epidurinės analgezijos skyrimo būdai Nesusitariama dėl optimalaus PKEA režimo [54, 77]. PKEA leidžia naudoti abu metodus – ir tęstinę infuziją, ir paciento titruojamas papildomas dozes. PKEA protokolų yra labai daug. Galima naudoti su tęstine infuzija arba be jos [42].
Diskusijų išlieka dėl palaikomosios infuzijos skyrimo su PKEA. Tei-giama, kad tęstinė infuzija didina suminę vaistų dozę negerindama efekto, tačiau kiti autoriai teigia, kad tai sumažina gelbstinčių dozių poreikį. Jayan-thie S. Ranasinghe tyrime visi PKEA režimai užtikrino ekvivalentiškus skaus-mo balus, sensorinę ir motorinę blokadą, suminę valandinę bupivakaino dozę, tačiau jei neskirta palaikomoji infuzija arba ji minimali (3 ml/val.), dažniau reikėjo anesteziologo skiriamų gelbstinčių dozių, o tai gali būti sudėtinga gretai atlikti, jei yra daug darbo akušerijos skyriuje. Todėl opti-malu skirti palaikomąją infuziją, didesnę nei 6 ml/val., atsižvelgiant į sumi-nę dozę [58]. Palaikomoji infuzija 10 ml/val. užtikrina gerą skausmo malši-nimą, gimdyvės pasitenkinimą ir Apgar balus, lemia mažesnį skausmo pro-veržių skaičių. Nors vaisto grupėje su palaikomąja infuzija suvartojama dau-giau, tačiau tai neveikia gimdyvės ar naujagimio saugumo [23]. Sisteminė apžvalga ir meta-analizė nustatė, kad nėra aiškios naudos ar rizikos atsi-žvelgiant į tai, ar prie PKEA pridedama palaikomoji infuzija, ar ne [92], tačiau skausmas stūmimo metu stipresnis, jei skirta tik PKEA be palaikomo-sios infuzijos [16]. Paraskevi K. Matsota nustatė, kad palaikomopalaikomo-sios dozės skyrimas naudojant PKEA padidina vietinio anestetiko suvartojimą ir
suma-31
žina skausmo proveržių skaičių, tačiau neveikia gimdyvės pasitenkinimo ir naujagimio išeičių [93].
Teigiama, kad nėra skirtumo, kokia PKEA programa naudojama, ski-riama tęstinė infuzija, ar ne – pacientų pasitenkinimas skausmo malšinimu, palyginti vien tik su tęstine infuzija, yra vienodas, tačiau sumažėja vietinio anestetiko ir fentanilio suvartojimas. Dėl mažesnės suminės dozės priešta-ravimų nekyla, tačiau yra ir autorių, manančių, kad skiriant vaistus PKEA be palaikomosios infuzijos pacienčių pasitenkinimas mažėja [94].
Galimi įvairūs PKEA vienkartinių dozių ir nutraukimo intervalų para-metrai, vieningo sutarimo dėl to kol kas nėra. Tiek palaikomosios infuzijos, tiek optimalus PKA dozių ir nutraukimo intervalų santykis yra diskusijų objektas. Tirtos PKA dozės nuo 2 iki 20 ml ir nutraukimo intervalai nuo 5 iki 30 minučių. Daugelyje tyrimų nenustatyta skirtumo tarp skausmo balų, gimdyvės pasitenkinimo, motorinės blokados dažnumo ir gelbstinčių dozių poreikio, nepriklausomai nuo vaistų skyrimo režimo [31]. Bernardas nu-statė, kad skausmo balai buvo mažesni, o gimdyvių pasitenkinimas didesnis vartojant didesnį vaistų tūrį su ilgesniu nutraukimo intervalu [24]. Dažni PKEA parametrai: palaikomoji infuzija – 5–8 ml/val., vienkartinė dozė – 5– 10 ml, užrakinimo intervalas – 10–20 min.
2.2.6. Epidurinės analgezijos nepageidaujamas poveikis
Akušerinė analgezija susijusi su maža gimdyvių sergamumo ir mirtin-gumo rizika. Labai sunkios komplikacijos, pavyzdžiui, epidurinis abscesas ar meningitas, epidurinė hematoma, neurologiniai pažeidimai yra labai retos.
Nervo pažeidimas: epiduriniai kateteriai gali pažeisti nervų šakneles, nes jie per daug rigidiški ar dėl per giliai įkišami į epidurinį tarpą, todėl gali už-spausti šaknelę, nors lankstus kateteris neturėtų sukelti ilgalaikio pažeidimo. Nervų pažeidimo dėl epidurinės analgezijos dažnumas yra 0,6 iš 100 000, o akušerinės priežastys nervo pažeidimą, nepriklausomai nuo epidurinės anal-gezijos, lemia beveik 1 proc. pacienčių [33].
Infekcija: epidurinis abscesas ir meningitas yra reta regioninės analge-zijos komplikacija. Meningito dažnumas po epidurinio kateterio įvedimo yra 0–3,5 iš 100 000, o epidurinio absceso 0,2–3,7 iš 100 000 gimdyvių, turė-jusių epidurinį kateterį [33].
Epidurinė hematoma: nepaisant epidurinių venų išsiplėtimo nėštumo metu epidurinė hematoma, sukelianti neurologinį pažeidimą, labai reta. Taip yra galimai dėl nėščiųjų hiperkoaguliacinės būklės, kuri veikia kaip apsau-gantis veiksnys. Dažnumas 1 iš 168 000–1 220 000 atvejų [33].
32
Ankstyvos sunkios komplikacijos yra: didelio vaistų kiekio sušvirkš-timas intraveniškai, į likvorą, subduraliai, aukštas ar visiškas spinalinis blo-kas, hipotenzija, vietinių anestetikų sukelti traukuliai ir širdies sustojimas.
Vėlyvesnės komplikacijos: popunkciniai galvos skausmai, laikini gal-vos skausmai, šlapimo susilaikymas, epidurinė hematoma, abscesas ar me-ningitas, laikinas neurologinis deficitas. Dauguma neurologinių pažeidimų šiuo atveju yra sukelti ne epidurinės analgezijos, bet nulemti gimdymo [1].
Kochreino apžvalgoje nustatyta, kad epidurinė analgezija, palyginti su atvejais, kai netaikyta analgezija arba taikyta ne regioninė analgezija, susi-jusi su dažnesniu instrumentiniu gimdymu, hipotenzija, motorine blokada, karščiavimu, šlapimo susilaikymu, ilgesniu antruoju gimdymo laikotarpiu, oksitocino skyrimu, didesne cezario pjūvio rizika dėl vaisiaus distreso, tačiau nenustatyta didesnė rizika cezario pjūviui, ilgalaikiam nugaros skaus-mui, Apgar balams po 5 min. žemesniems nei 7 ir blogam gimdyvės pasi-tenkinimui skausmo malšinimu [6, 49].
Mažos vietinių anestetikų koncentracijos sukelia retesnę motorinę blo-kadą, opioidų mažesnės koncentracijos – mažesnį siteminį poveikį moteriai ir vaisiui ar naujagimiui [6].
2.2.6.1. Nepageidaujamas epidurinės analgezijos poveikis gimdyvei Hipotenzijos dažnumas – 1 proc. [3]. Gimdyvės AKS kritimas pradėjus veikti epidurinei analgezijai galimas dėl simpatinės blokados. Vietiniai anestetikai sukelia simpatinės nervų sistemos blokadą, dėl to vyksta vazo-dilatacija, didėja venų talpa, mažėja prieškrūvis, mažėja sistolinis tūris. Ka-dangi gimdos kraujotaka neturi autoreguliacijos, sumažėjęs gimdyvės kraujo spaudimas lemia sumažėjusią uteroplacentinę kraujotaką. Todėl 15–30 min. nuo neuroblokados pradžios reikia stebėti gimdyvės kraujo spaudimą ir vaisiaus širdies susitraukimų dažnį. Simpatinė blokada, su mažos koncent-racijos epidurinėmis vienkartinėmis dozėmis pasireiškianti retai, yra reikš-minga ir didelės apimties, ji prasideda lėtai. Šiomis aplinkybėmis gimdyvės kraujo spaudimo sumažėjimą dažniau lemia aorto-kavalinis spaudimas [1]. Todėl gimdyvę būtina paguldyti tokioje padėtyje, kuri apsaugotų nuo aortokavalinio spaudimo, o hipotenzijai gydyti skirti mažas intravenines vazopresorių, pavyzdžiui, efedrino (5–10 mg), dozes ir lašinti skysčius į veną [6, 42].
Literatūros apžvalgoje nustatytas niežulio dažnumas – 33 proc. [3]. Nie-žulys galimas dėl opioidų susijungimo su miu receptoriais. NieNie-žulys dažnes-nis skiriant opioidus ne į veną, o neuraksialiniu būdu, ir dažnesdažnes-nis leidžiant opioidus ne į epidurinį tarpą, o į cerebrospinalinį skystį.
33
Dažnumas ir sunkumas priklauso nuo vaistų dozės. Simptomai ryškiau-si pirmomis 30 min. suleidus vaistą, gydymui veiksminga skirti vienkartinę naloksono (40–80 µg) dozę [42].
Jei taikant epidurinę analgeziją moteris gali vaikščioti ir kardiovaskulinė bei plaučių funkcijos yra geresnės, ji įvardija žemesnius skausmo balus, jaučia didesnį pasitenkinimą [67]. Klinikinėje praktikoje vartojamas terminas „vaikštantis epiduras“, tačiau dauguma gimdyvių, kurios gali vaikščioti, pageidauja pamiegoti ir pailsėti, o ne vaikščioti. Pats vaikščiojimas neveikia gimdymo progresavimo ar išeičių, tačiau motorinė blokada gali sumažinti gimdymo natūraliais takais dažnumą. Todėl motorinės blokados dažnumą reikia sumažinti nepaisant gimdyvės noro / nenoro vaikščioti [42].
Mažos epidurinio bupivakaino koncentracijos (0,0625 proc.) užtikrina efektyvią analgeziją (kaip ir ropivakainas su levobupivakainu) ir lemia ma-žesnį motorinės blokados laipsnį [77].
Daug prieštaravimų kyla dėl regioninės analgezijos poveikio gimdymo progresavimui ir būdui. Teigiama, kad epidurinė analgezija gali pakeisti gimdymo eigą, nors neigiamai neveikdama vaisiaus ir naujagimio pailgina antrąjį gimdymo laikotarpį vidutiniškai 13,66 min. [6]. Meta-analizė, lygi-nusi epidurinę analgeziją su intraveniniais opioidais, nustatė, kad epidurinė analgezija pailgina antrajį gimdymo laikotarpį 15–28 min. [4]. Meta-analizė teigia, kad lyginant epidurinės analgezijos atvejus, kai buvo skirti mažos koncentracijos vietiniai anestetikai, su tais atvejais, kai epidurinė analgezija netaikyta, nenustatyta antrojo gimdymo laikotarpio pailgėjimo ar instrumen-tinio gimdymo dažnumo padidėjimo, tačiau minėta meta-analizė įtraukė ir mažos apimties tyrimus [42].
Literatūros apžvalgoje nurodomas gimdymo natūraliais takais dažnu-mas – 68 proc., instrumentinio gimdymo – 19 proc., o cezario pjūvio – 16 proc. [3].
Nors ankstyvi tyrimai teigė, kad regioninė analgezija efektyviai gydo disfunkcinį gimdymą, stebimaisiais tyrimais nustatyta, kad yra ryšys tarp regioninės gimdymo analgezijos ir gimdymo pailgėjimo bei operacinio gimdymo.
Tiksliai nustatyti, ar epidurinė analgezija lėtina gimdymą ir didina ce-zario pjūvio dažnumą, yra sudėtinga. Sutariama, kad poveikis yra nedidelis ir priklauso nuo dozės. Didesnės vietinių anestetikų dozės lemia didesnį rau-menų atsipalaidavimą ir motorinę blokadą, tai gali paveikti vaisiaus slinki-mą ir mažinti gimdyvės valingas stangas. Mažos koncentracijos vietiniai anestetikai nedidina cezario pjūvio dažnumo [4, 6].
Tačiau randomizuotuose tyrimuose, lyginančiuose regioninę analgeziją su sisteminiais opioidais, nenustatyta skirtumo tarp cezario pjūvio dažnumo abiejose grupėse. Moterims, jaučiančioms stipresnį skausmą gimdant (todėl
