POOPERACINIO SKAUSMO MALŠINIMO METODŲ ĮTAKA ŪMINIAM BEI LĖTINIAM SKAUSMUI IR ANKSTYVAI KELIO SĄNARIO FUNKCIJAI PO PILNO KELIO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMO OPERACIJOS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Janis Zinkus

POOPERACINIO SKAUSMO MALŠINIMO

METODŲ ĮTAKA ŪMINIAM BEI

LĖTINIAM SKAUSMUI IR ANKSTYVAI

KELIO SĄNARIO FUNKCIJAI PO PILNO

KELIO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMO

OPERACIJOS

Disertacija rengta 2011–2016 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.

Mokslinis vadovas

prof. dr. Andrius Macas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas

prof. dr. Alfredas Smailys (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, bio-medicinos mokslai, medicina – 06B)

Nariai:

prof. habil. dr. Edmundas Širvinskas (Lietuvos sveikatos mokslų uni-versitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

prof. dr. Antanas Vaitkus (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, bio-medicinos mokslai, medicina – 06B)

prof. dr. Jūratė Šipylaitė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

dr. Osvaldas Pranevičius (Kornelio universiteto Medicinos koledžas, bio-medicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama 2016 m. rugpjūčio 25 d. 14 val. viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Lietuvos medicinos ir farmacijos istorijos muziejaus konferencijų salėje.

Disertacijos gynimo vietos adresas: Rotušės a. 28, LT-44279, Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Janis Zinkus

THE INFLUENCE OF POSTOPERATIVE

ANALGESIC METHODS

FOR ACUTE AND

CHRONIC PAIN AND KNEE FUNCTIONAL

RECOVERY AFTER TOTAL KNEE

ARTHROPLASTY

Dissertation has been prepared at the Department of Anaesthesiology of Lithuanian University of Health Sciences Medical Academy during the period of 2011–2016.

Scientific Supervisor

Prof. Dr. Andrius Macas (Lithuanian University of Health Sciences, Bio-medical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithua-nian University of Health Sciences.

Chairperson

Prof. Dr. Alfredas Smailys (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Members:

Prof. Dr. Habil. Edmundas Širvinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Prof. Dr. Antanas Vaitkus (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Prof. Dr. Jūrate Šipylaitė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dr. Osvaldas Pranevičius (Cornell University Medical College, Biome-dical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council at 2 p. m. on the 25th of August 2016 in the Conference Hall of Lithuanian Medicine and Pharmacy History Museum of Lithuanian Uni-versity of Health Sciences.

Address: Rotušės 28, LT-44279, Kaunas, Lithuania 4

TURINYS

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS ... 8

Temos aktualumas ... 8

Darbo mokslinis naujumas ... 9

Darbo tikslas ir uždaviniai ... 10

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

1.1. Skausmo problema ... 11

1.1.1. Pooperacinis skausminis sindromas ... 11

1.1.2. Pooperacinio skausmo sindromo klinikinė reikšmė ... 12

1.1.3. Trumpa ūminio pooperacinio skausmo sindromo patofiziologija ... 13

1.1.4. Skausmo vertinimas ... 14

1.1.5. Šiuolaikinės skausmo malšinimo galimybės ... 15

1.2. Kelio sąnario anatomija ir biomechanika ... 16

1.3. Kelio sąnario inervacija ... 20

1.4. Kelio sąnario endoprotezavimas ... 25

1.5. Skausmo malšinimas po totalinės kelio sąnario artroplastikos operacijos. ... 29 1.5.1. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) / COX-2 inhibitoriai ir neopioidiniai analgetikai ... 30

1.5.2. Opioidiniai analgetikai ... 31

1.5.3. Regioninė analgezija ... 32

1.5.3.1. Epidurinis skausmo malšinimas ... 32

1.5.3.2. Tęstinė nervų ir jų rezginių analgezija ... 33

1.5.3.3. Lokali žaizdos infiltracija vietiniais anestetikais ... 36

2. TYRIAMIEJI IR TYRIMO METODIKA ... 40

2.1. Pacientų atranka ... 40

2.1.1. Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai ... 40

2.1.2. Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai ... 40

2.2. Tyrimo metodika ... 42

2.2.1. Ikioperacinis ištyrimas ir paruošimas ... 42

2.2.2. Randomizacija ... 43

2.2.3. Anestezijos metodika ... 43

2.2.4. Pooperacinės regioninės analgezijos metodikos... 44

2.2.4.1. Juosmeninio rezginio kateterio įkišimas ir tęstinė juosmeninio rezginio blokada ... 44

2.2.4.2. Vidusąnarinio kateterio įkišimas ir tęstinė vidusąnarinė blokada ... 44

2.2.5. Pooperacinis gydymas ir sekimas ... 46

2.2.6. Rezultatų vertinimas ... 48

2.2.7. Statistinė duomenų analizė ... 49

3. TYRIMO REZULTATAI ... 50

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 64

IŠVADOS IR PRAKTINĖ TYRIMO REIKŠMĖ ... 69

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 70

DISERTACIJOS TEMA PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 78

PUBLIKUOTI STRAIPSNIAI ... 80

SUMMARY ... 94

PRIEDAI ... 109

CURRICULUM VITAE ... 118

SANTRUMPOS

2 MĖT – 2 minučių ėjimo testas 6 MĖT – 6 minučių ėjimo testas

PKSE – pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacija SAKS – sistolinis arterinis kraujospūdis

DAKS – diastolinis arterinis kraujospūdis GDS – geriatrinė depresijos skalė

KOOS – Knee injuri and Osteoarthritis Outcome Score klausimynas apie kelį PAI – periartikulinė (apiesąnarinė) infiltracija

ŠNB – šlaunies nervo blokada

TJRB – tęstinė juosmeninio rezginio blokada TVSB – tęstinė vidusąnarinė blokada

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis AKS – arterinis kraujospūdis

SpO2 – deguonies prisisotinimas kraujyje (saturavimas)

LIA – lokali (vietiška) infiltracinė analgezija PKA – paciento kontroliuojama analgezija

ASA – Amerikos anesteziologų asociacijos klasifikacija (angl. American Society of Anesthesiologists)

ĮVADAS

Temos aktualumas

Pooperacinis skausmas po visiškos kelio sąnario artroplastikos iki šių dienų išlieka aktuali pacientų ir gydančiojo personalo visame pasaulyje problema. Literatūros duomenimis, labai ryškiu skausmu ūminiu pooperaci-niu laikotarpiu skundžiasi 30–75 proc. pacientų. Ūminio skausmo malšini-mas turi didelę reikšmę efektyviai ankstyvajai reabilitacijai, chirurginio gydymo rezultatams ir lėtinio skausmo sindromui atsirasti.

Ūminio pooperacinio skausmo intensyvumas tiesiogiai susijęs su lėtinio skausmo atsiradimo rizika. Todėl tinkamai parinktas anestezijos metodas, suteikiantis galimybę tęsti regioninę nejautrą, yra viena iš sąlygų, garantuo-jančių adekvatų pooperacinio skausmo malšinimą bei tolesnę gijimo eigą. Atliekant kelio sąnario protezavimo operaciją galimi šie regioniniai poo-peracinio skausmo malšinimo metodai:

1. Epidurinis

2. Juosmeninio rezginio blokada, atliekant tęstinę vietinio anestetiko in-fuziją per periferinių nervų blokadai skirtą kateterį

3. Lokali infiltracinė analgezija

4. Vidusąnarinė blokada, atliekant tęstinę vietinio anestetiko infuziją per infiltracinį žaizdos kateterį

Epidurinis skausmo malšinimas laikomas aukso standartu, tačiau viena pavojingiausių komplikacijų epidurinio skausmo malšinimo metu yra epi-durinis abscesas. Naujausių tyrimų duomenimis, šios komplikacijos daž-numas yra apie 0,1 proc. Epidurinio absceso susidarymas sukelia ūminę sepsinę būklę ir grėsmingą neurologinį pažeidimą iki sunkiausios kompli-kacijos – paralyžiaus, todėl ieškoma saugesnių pooperacinio skausmo malšinimo būdų. Vienas iš alternatyvių regioninės analgezijos metodų yra tęstinė juosmeninio rezginio blokada: pro nervinio rezginio kateterį auto-matine švirkštine pompa atliekama vietinio anestetiko ir narkotinio anal-getiko mišinio infuzija.

Tęstinė juosmeninio rezginio blokada garantuoja veiksminga vienpusę analgeziją, sukeliančią mažiau šalutinių poveikių, susijusių su opioidiniais analgetikais, lemia mažesnės apimties motorinį bloką ir mažiau neuro-loginių komplikacijų, palyginti su epidurine analgezija. Ankstyvosios reabi-litacijos ir lėtinio skausmo atsiradimo rizikos atžvilgiu duomenys gali būti geresni, taikant tęstinę juosmeninio rezginio blokadą nei epidurinę anal-geziją.

Naujausi tyrimai lygina tęstinę juosmeninio rezginio blokadą su lokalia infiltracine analgezija. Tai vienas iš naujausių, nors ir kontraversiškų,

peracinės analgezijos metodų. Jį taikant pasiekiamas veiksmingas skausmo malšinimas ir mažiausi šalutiniai poveikiai. Manoma, kad veiksmingas poo-peracinio skausmo malšinimas ir mažiausi šalutiniai poveikiai garantuoja veiksmingą ankstyvą pooperacinę reabilitaciją, sutrumpina stacionarizavimo laikotarpį, užkerta kelią atsirasti lėtiniam skausmui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo. Lokali infiltracinė analgezija turi trumpalaikį poveikį, o vidusąnarine blokada, naudojant tęstinę vietinio anestetiko infuziją per infiltracinį žaizdos kateterį, gali garantuoti ilgesnį analgetinį poveikį.

Mūsų tyrime palygintas tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų veiksmingumas, malšinant ūminį pooperacinį skausmą po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Nagrinėta tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaka lėtiniam skausmui atsirasti po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Palyginta tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų įtaka ankstyvajai kelio sąnario judėjimo funkcijai bei gyvenimo kokybei po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.

Atlikus tyrimą, nustatytas pooperacinės regioninės analgezijos metodas, garantuojantis mažiausią ūminį pooperacinį skausmą ir geresnius kelio są-nario funkcijos atsigavimo rodiklius po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.

Darbo mokslinis naujumas

Žmogaus kelio sąnarys yra labai sudėtinga atramos ir judėjimo aparato dalis, turinti atlaikyti dideles apkrovas kasdieniame gyvenime. Dėl sudėtin-gos anatomijos, inervacijos, fiziologijos ir biomechanikos kelio sąnarys yra labiausiai pažeidžiamiausias žmogaus sąnarys. Osteoartrozė – lėtinė, progre-suojanti sąnarių liga, pažeidžianti sąnario kremzlę, kaulus, aplink sąnarį esančius minkštuosius audinius. Dažniausiai artroziniai pokyčiai nustatomi vyresnio amžiaus žmonėm, beveik pusė jų turi ryškius klinikinius simpto-mus. Progresuojant ligai, sutrinka žmogaus gyvenimo kokybė, pacientai priversti nuolat vartoti skausmą malšinamuosius vaistus, sukeliančius daug šalutinių poveikių.

Šiuolaikinės ortopedijos tikslas grąžinti sutrikusią sąnario funkciją, su-mažinti skausmus, pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Ortopedų nau-dojamas gydymas yra sąnario endoprotezavimo operacija. Kelio sąnario osteoartrozė viena iš dažniausių kelio sąnario endoprotezavimo priežasčių. Nuo pačios endoprotezavimo pradžios ieškoma būdų, kaip palengvinti pa-ciento būklę po operacijos – numalšinti skausmą, pradėti ankstyvą rea-bilitaciją. Tobulėjant operacinei technikai ir anesteziologijos mokslui, atrasti įvairūs skausmo malšinimo metodai.

Regioninė analgezija vienas svarbiausių daugiarūšies (multimodalinės) analgezijos komponentų. Istoriškai pirmasis metodas yra epidurinė anal-gezija, tačiau tai yra sudėtingas ir turintis didelę nervų sistemos sužeidimo tikimybę metodas. Vėliau, įvertinus visas galimas komplikacijas, pereita prie periferinių nervų ir jų rezginių blokadų. Šitas metodas taip pat turi tam tikrą neurologinių komplikacijų sąrašą. Pastaraisiais metais ieškoma sauges-nių, bet kartu veiksmingų pooperacinės analgezijos metodų. Pradėta naudoti lokali žaizdos infiltracija. Literatūros duomenimis, ši metodika turi didelį analgetinį poveikį, bet analgetinis efektas trumpalaikis dėl trumpo vietinių anestetikų veikimo. Ieškoma naujų metodikų ir vaistų derinių.

Mes savo tyrime nagrinėjome naują, Lietuvoje netaikomą, o pasaulio literatūroje labai retai aprašomą metodą – vidusąnarinę blokadą, taikant tęstinę vietinio anestetiko infuziją per infiltracinį žaizdos kateterį.

Darbo tikslas ir uždaviniai Hipotezė

Tęstinė vidusąnarinė blokada yra geresnis pooperacino skausmo mal-šinimo metodas, palyginti su tęstine juosmeninio rezginio bokada pacien-tams, kuriems atliekama pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacija.

Tyrimo tikslas:

Nustatyti tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės blokadų vertę skausmui malšinti ir ankstyvai kelio sąnario funkcijai po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti ir palyginti tęstinės juosmeninio rezginio blokados ir tęstinės vidusąnarinės blokados veiksmingumą malšinant ūminį pooperacinį skausmą po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.

2. Įvertinti ir palyginti tęstinės juosmeninio rezginio blokados ir tęstinės vidusąnarinės blokados įtaką ankstyvai motorinei kelio sąnario funk-cijai po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.

3. Įvertinti ir palyginti tęstinės juosmeninio rezginio blokados ir tęstinės

vidusąnarinės blokados įtaką lėtiniam skausmui atsirasti ir gyvenimo kokybei po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.

4. Įvertinti ir palyginti tęstinės juosmeninio rezginio blokados ir tęstinės vidusąnarinės blokados sąsają su nepageidaujamų poveikių atsiradi-mu.

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

1. 1. Skausmo problema

Pooperacinio skausmo malšinimo problema yra viena aktualiausiu me-dicinos problemų pasaulyje. Literatūros duomenimis, labai ryškiu skausmu ūminiu pooperaciniu laikotarpiu skundžiasi nuo 30–75 proc. pacientų [1–3]. Iš jų 45–50 proc. nurodo vidutinio ir didelio intensyvumo skausmus, o 15–20 proc. teigia nesitikėję tokio stiprumo pooperacinių skausmų. Viena-me Didžiosios Britanijos tyrime (dalyvavo apie 20 000 pacientų po opera-cijos) vidutinio intensyvumo pooperacinius skausmus nurodė 29,7 proc. (26,4–33 proc.), didelio intensyvumo skausmus atžymėjo 10,9 proc. pa-cientų (8,4–13,4) [3].

Atitinkamas pooperacinio skausmo malšinimas dabartiniu metu laikomas sudėtinio chirurginio gydymo dalimi. Pooperacinio skausmo malšinimas ne tik gerina paciento būklę, bet mažina pooperacinių komplikacijų, greitina ir gerina reabilitaciją. Vadinasi, ligonis anksčiau išrašomas iš ligoninės ir su-taupomos šalies liešos.

1.1.1. Pooperacinis skausminis sindromas

Tarptautinė skausmo tyrimo asociacija (IASP) skausmą apibūdina kaip nemalonų pojūtį ir emocinį pergyvenimą, susijusi su esamu arba galimu audinių pažeidimu. Skausmas yra individualus subjektyvus jausmas, kuriam turi įtakos sensoriniai jutimai iš audinių pažeidimo vietos, emociniai, psi-chologiniai ir elgesio aspektai [10]. Pagal šiuolaikines skausmo mechaniz-mų teorijas, visi chirurginiai poveikiai gali sukelti nuolatinius funkcinės segmentinių ir suprasegmentinių centrinės nervų sistemos struktūrų veiklos (centrinė ir periferinė sensitilizacija) pokyčius. Šių pokyčių padarinys– atsiranda hiperalgezijos zonos, lemiančios intensyvų pooperacinį skausmo sindromą [4, 10]. Pooperacinis skausmo sindromas skirstomas į ūminį ir lėtinį. Ūminis skausmas – tai skausmas, atsiradęs iškart po operacijos (trukmė iki 7 parų). Lėtinis skausmas po operacijos trunka daugiau kaip 3 mėnesius [11]. Ūminio pooperacinio skausmo intensyvumas tiesiogiai susijęs su lėtinio skausmo atsiradimo rizika [5].

Tam tikrų literatūros šaltinių duomenimis, pagrindiniai veiksniai, tu-rintys įtaką pooperacinio skausmo sindromo intensyvumui ir trukmei:

1. Operacijos pobūdis, trukmė, pjūvio vieta ir traumatiškumas. 2. Fiziologiniai ir psichologiniai ypatumai.

3. Psichologinis, fizinis ir farmakologinis pasiruošimas.

4. Chirurginių komplikacijų buvimas. 11

5. Anesteziologinė taktika priešoperaciniu, intraoperaciniu ir poopera-ciniu etapais [12][13].

1.1.2. Pooperacinio skausmo sindromo klinikinė reikšmė

Pooperacinis skausmas sukelia stresinį organizmo atsaką į chirurginę intervenciją. Stresinį atsaką sudaro endokrininių, metabolinių ir uždegimo reakcijų į chirurginę traumą ir skausmą visuma, sutrikdanti pagrindines žmogaus gyvybines funkcijas [7, 14].

Kvėpavimo sistemos disfunkcija yra viena svarbiausių pooperacinio mirtingumo priežasčių. Kvėpavimo sistemos pokyčiai priklauso nuo ope-racijos pobūdžio, vietos, operacinės traumos mechanizmo. Krūtinės ląstos ir viršutinio pilvo aukšto operacijos sukeliamas skausmas lemia diafrag-mos, tarpšonkaulinių, pilvo sienos raumenų disfunkciją iškvepiant. Mažėja funkcinė liekamoji plaučių talpa, sutrinka bronchų išskyrų pasišalinimas, atsiranda atelektazės ir hipoventiliacinė pneumonija [15–18]. Pacientai po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos jaučia skausmą kelio sąna-ryje mažiausio judesio metu, todėl nevalingai stengiasi apsisaugoti nuo skausmo priverstine kojos padėtimi (stengiasi mažiau judinti koja). Tai nulemia padidėjusia trombozių ir tromboembolinių komplikacijų riziką pooperaciniu periodu, todėl skausmo malšinimas viena iš tromboembolinių komplikacijų profilaktikos priemonių [19].

Skausmas sukelia simpatinės nervų sistemos aktyvaciją, kas lemia širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčius: ryškiai didėja katecholaminų koncent-racija kraujyje, didėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas, atsiranda tachikardija, pakyla arterinis kraujospūdis [20], didėja deguonies poreikis miokarde. Šie pokyčiai lemia išemiją ir miokardo infarkto riziką.

Simpatinės nervų sistemos aktyvacija didina žarnyno lygiųjų raumenų to-nusą ir kartu mažina peristaltikos aktyvumą, padarinys – žarnyno parezė [21].

Skrandžio sulčių hipersekrecija sukelia stresinių opų atsiradimą ir galimą kraujavimą į virškinamąjį traktą. Jeigu pooperacinio skausmo malšinimui naudojami narkotiniai analgetikai, slopinamas peristaltikos aktyvumas, pasi-reiškia pilvo putimas, mažinantis diafragmos judesius. Tai galiausiai prisi-deda prie kvėpavimo funkcijos nepakankamumo.

Ryškus skausmo sindromas, sukeldamas stresą, lemia leukocitozę ir limfopeniją. Gali atsirasti antrinė imunosupresija, didėja infekcinių komp-likacijų rizika [8].

Ir pagaliau intensyvus nocicepcinis segmentinių CNS struktūrų stimu-liavimas gali sukelti stuburo neuronų receptorinių sričių išsiplėtimą ir padi-dinti nugaros smegenų užpakalinių ragų neuronų jautrumą. Šio proceso

padarinys – atsiranda lėtinis neuropatinis pooperacinis skausmo sindromas [4, 9].

1.1.3. Trumpa ūminio pooperacinio skausmo sindromo patofiziologija

Skausmo jutimas tai daugiapakopė nocicepcinė sistema, jungianti periferinius nocicepcinius skausmo receptorius ir centrinius neuronus tam tikru CNS struktūrų.

Skausmo susidarymo etapai:

1. Transdukcija – pirmasis etapas, kai žalingas poveikis sukelia recep-torių cheminę reakciją, kuri transformuojama į elektrinį impulsą aferentinuosiuose nervų aksonuose.

2. Transmisija – antrasis perdavimo etapas, aferentiniais aksonais no-cicepciniai impulsai keliauja iš sudirginimo vietos į nugaros smege-nų užpakalinį ragą.

3. Moduliacija – skausmo impulso slopinimas arba stiprinimas inter-neuronais–2 nugaros smegenų užpakaliniame rage.

4. Percepcija – ketvirtasis, nocicepcinės informacijos galvos smegenų žievėje analizės etapas. Čia atsiranda pojūčiai ir emocinis skausmo suvokimas.

Skausmo sindromas prasideda nuo hiperalgezijos – padidėjusio skaus-mo jautruskaus-mo sričių atsiradimo. Skiriama pirminė ir antrinė hiperalgezija [11, 22, 23].

Pirminė hiperalgezija atsiranda pažeistų audinių vietoje iškart po audinių traumatizmo. Žaizdos vietoje prasideda uždegiminė reakcija. Dėl arachi-dono rūgšties metabolitų ir kitų uždegimo ir skausmo tarpininkų (media-torių) alkogenų išsiskyrimo vyksta skausmo receptorių (nocicep(media-torių) sensi-tizacija – padidėja jautrumas skausmo dirgikliui. Vėliau susidaro antrinės hiperalgezijos sritis, kuri yra daug platesnė nei žaizda. Ji atsiranda kaip cent-rinių nugaros smegenų užpakalinių ragų nocicepcinių neuronų sensitizacijos padarinys. Didėja jų jaudrumas, savaiminis elektrinis aktyvumas ir jautru-mas mechaninei stimuliacijai.

Šis procesas plinta 12–18 valandų po operacijos. Tuo galima paaiškinti pooperacinių skausmų sustiprėjimą antrąją pooperacinę parą. Be nugaros smegenų užpakalinių ragų nocicepcinių neuronų sensitizavimo, audinių pažeidimas sukelia aukštesniųjų smegenų centrų, esančių gumbure (tala-mus) ir galvos smegenų žievėje somatosensorinėje srityje, nocicepcinių neu-ronų padidėjusi jautrumą. Antrinė hiperalgezija ne tik stiprina pooperacinio skausmo intensyvumą, bet ir sudaro sąlygas atsirasti lėtiniam skausmui.

Todėl šiuolaikinė multimodalinė pooperacinė analgezija paremta visais pooperacinio skausmo susidarymo etapais ir mechanizmais [11].

1.1.4. Skausmo vertinimas

Skausmo vertinimas yra svarbiausias pooperacinio skausmo malšinimo veiksmingumo kriterijus.

Skausmo vertinimo principai:

• Skausmo intensyvumas vertinamas ramybės ir judesio metu.

• Skausmo malšinimo veiksmingumas vertinamas, palyginant skausmo intensyvumą prieš ir po analgetikų arba analgezijos metodo skyrimą. • Pacientams po didesnių chirurginių operacijų skausmo vertinimas

pradiniu etapu atliekamas kas 30 min, vėliau kas 4 – 8 val.

• Veiksmingas skausmo malšinimas – jei pacientas ramybės tarpsniu skausmą vertina iki 3 balų pagal VAS skalę, o judesio metu iki 4 balų pagal VAS skalę.

• Skausmo intensyvumas iki ir po analgezijos, šalutinis analgetikų po-veikis turi būti dokumentuojami stebėjimo lape.

Skausmas yra subjektyvus pojūtis, tačiau jį galima objektyvizuoti pri-taikant tam tikras skausmo vertinimo skales. Skausmo intensyvumui vertinti vartojamos skalės padeda pacientui ir gydančiam personalui susikalbėti vienoda kalba. Lietuvoje oficialiai įteisintos yra šios skausmo skalės (SAM, 2004):

• Skaitmeninės analogijos skalė (SAS) – 0–10 skaitmenys.

• Žodinė analogijos skalė (ŽAS) – penkių žodžių seka: „nėra skausmo, silpnas skausmas, vidutinis skausmas, stiprus skausmas, nepakeliamas skausmas“.

• Veido grimasų skalė (VGS) – penkių nuotaiką atspindinčių „veidukų“ seka (1.1.4.1 pav.). Veidukų skalė 1-asis veidukas 2-asis veidukas 3-asis veidukas 4-asis veidukas 5-asis veidukas Skaitmeni nė skalė 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Žodinė

skalė skausmo Nėra

Silpnas skausmas Vidutinis skausmas Stiprus skausmas Nepakeliama s skausmas

1.1.4.1 pav. Veido grimasų skalė

Populiariausia ir plačiausiai pasaulyje vartojama yra vaizdinio atitikmens skalė (VAS) [11]. VAS skalė sužymėta 100 mm ilgumo liniuotė, kurios viename gale pažymėta „neskauda“, o kitame – „stipriausiai skauda“. Pa-ciento prašoma įvertinti savo skausmą ir pažymėti liniuotėje vietą, labiausiai atitinkančią jo skausmą. Skausmas vertinamas 0–10 balais, kur VAS 0 ba-lų – nėra skausmo, VAS 1–2–3 balai – silpnas skausmas, VAS 4–5 balai – vidutinis skausmas, VAS 6–7–8 balai – stiprus skausmas, VAS 9–10 balų – nepakeliamas skausmas [24–26].

1.1.5. Šiuolaikinės skausmo malšinimo galimybės

Pooperacinio skausmo prevencija ir malšinimas yra vieni pagrindinių kompleksinio chirurginio paciento gydymo iššūkių.

Pooperacinio skausmo malšinimo uždaviniai:

• Pacientų gyvenimo kokybės po operacijos gerinimas.

• Ankstyvosios funkcinės pooperacinės reabilitacijos greitinimas. • Pooperacinių komplikacijų dažnio mažinimas.

• Trumpesnė stacionarizavimo trukmė.

Daugumoje išsivysčiusių šalių pooperacinė analgezija atliekama pagal priimtus nacionalinius ir tarptautinius standartus. Tačiau gali būti vado-vaujamasi tarptautinėmis rekomendacijomis, pvz., „Acute Pain

Manage-ment: Scientific Evidence“ (2005), „Postoperative Pain Management –

Good Clinical Practice“ (2005), apibendrinančiomis įrodymais pagrįstos medicinos pooperacinės analgezijos būdus ir metodus. Pasaulinė patirtis atskleidžia pagrindines šiuolaikines skausmo malšinimo tendencijas:

1. Vis platesnis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) ir parace-tamolio vartojimas, kaip sisteminė multimodalinės analgezijos tera-pija.

2. Pacientui turėtu būti skiriami tik švirkščiamieji (intraveniniai) opi-oidiniai analgetikai, pritaikant specialias technologijas paciento kont-roliuojamai analgezijai.

3. Regioninės analgezijos metodų pritaikymas: tęstinė nervų ir jų

rezgi-nių analgezija, epidurinė analgezija.

4. Multimodalinė pooperacinė analgezija, taikant kelių vaistų skyrimo derinius su regioninės analgezijos metodais. Tai lemia veiksmingesnį pooperacinį skausmo malšinimą mažiausiomis vaistų dozėmis, sukeliančiomis mažiausiai nepageidaujamų poveikių [3, 22, 27, 28].

1.2. Kelio sąnario anatomija ir biomechanika

Kelio sąnarys yra pats didžiausias, sudetingiausias ir pažeidžiamiausias žmogaus sąnarys. Anatominės kelio sąnario savybės garantuoja kojos atra-minę funkciją, didelę iki apie 170° (nuo 10° ištiesus iki 165° sulenkus) judesių amplitudę, atlaiko iki 24 kartų didesnes apkrovas nei kūno masė [29–31].

Kelio sąnarį sudaro trys kaulai: šlaunikaulio, femur, distalinis galas, blauzdikaulio, tibia, proksimalinis galas ir girnelė, patella, kuri dengia prie-kinį šlaunikaulio paviršių (1.2.1 pav.) [32]. Šlaunikaulio krumpliai, condyli femoris, ovaliais paviršiais pasisukę į apačią. Krumplių padėtis ne visai simetriška, vidinis krumplys, condylus medialis, pasisukęs į nugarinę pusę ir labiau nusileidęs žemyn, išorinio krumplio, condylus lateralis, ovalo spin-dulys didesnis [32]. Krumplių paviršius priekyje sujungia girnelinis pa-viršius, facies pattellaris. Sąnarinę duobę sudaro blauzdikaulio krumplių, condyli tibiae, viršutiniai sąnariniai paviršiai. Abiejų krumplių paviršiai pa-svirę į nugarinę pusę, išorinis krumplys yra aukštesnis. Sąnarinius paviršius dengia stora kremzlė, tarp blauzdikaulio ir šlaunikaulio įsiterpę meniskai, menisci [32, 33].

1.2.1 pav. Kelio sąnario anatomija

A – priekinis vaizdas, B – šoninis vaizdas.

Pagal Kelio sąnario endoprotezavimas = Total knee replacement : mokomoji knyga /

Šarūnas Tarasevičius, Justinas Stucinskas, Robertinas Juosponis, Alfredas Smailys; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 2011

Girnelė, patella, pridengia kelio sąnarį iš priekio. Ji yra keturgalvio šlau-nies raumens sezamoidinis kaulas. Girnelė judesio metu slenka priekiniu šlaunikaulio paviršiumi. Prie blauzdikaulio ji yra prisitvirtinusi girnelės savuoju raiščiu, ligamentum patellae, todėl jos atstumas nuo blauzdikaulio nesikeičia, o iš šonų du girnelės laikikliai, retinaculum patellae mediale et laterale, palaiko girnelę vagoje (1.2.2 pav.).

1.2.2 pav. Girnelės laikikliai užtikrina normalią girnelės padėtį

tarpkrumplinėje vagoje

Pagal Kelio sąnario endoprotezavimas = Total knee replacement : mokomoji knyga /

Šarūnas Tarasevičius, Justinas Stucinskas, Robertinas Juosponis, Alfredas Smailys ; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 2011

Kelio sąnario tiesiamąjį mechanizmą sudaro savasis girnelės raištis, gir-nelė ir keturgalvis raumuo, musculus quadriceps femoris. Distaliniame gale girnelės savasis raištis tvirtinasi prie blauzdikaulio šiurkštumos, tuberositas tibiae, bei proksimaliniame gale prie girnelės apatinio poliaus (1.2.3 pav). Prie viršutinio girnelės poliaus prisitvirtina keturgalvio raumens sausgyslė, tendo m. quadriceps femoris, bei prie vidinio kampo tvirtinasi dalis vidinio plačiojo raumens, m.vastus medialis skaidulų, bei dalis šio raumens skaidulų baigiasi vidiniame girnelės laikiklyje retinaculum patelae mediale. Į ke-turgalvio raumens sausgyslę įeina skaidulos iš tiesiojo šlaunies raumens, m. rectus femoris, tarpinio plačiojo raumens, m. vastus intermedius, į išorinę keturgalvio raumens sausgyslės pusę įsilieja išorinio plačiojo raumens, m.vastus lateralis, skaidulos, į vidinę vidinio plačiojo raumens skaidulos. Proksimalinėje dalyje tarpinis platusis raumuo tvirtinasi priekinėje pusėje prie šlaunikaulio viršutinio – vidurinio 1/3, išorinis platusis raumuo – prie šlaunikaulio didžiojo gumburo, trochanter major, apatinės dalies, bei prie

šiurkščiosios linijos, linea aspera, išorinės lūpos, tiesusis šlaunies raumuo – prie klubakaulio priekinio apatinio dyglio, spina iliacaanterior inferior, dalis vidinio plačiojo raumens tvirtinasi prie šiurkščiosios linijos vidinės lūpos, dalis prie didžiojo gumburo [32, 29].

1.2.3 pav. Kelio sąnario tiesiamasis mechanizmas

Pagal Kelio sąnario endoprotezavimas = Total knee replacement : mokomoji knyga /

Šarūnas Tarasevičius, Justinas Stucinskas, Robertinas Juosponis, Alfredas Smailys ;

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 2011.

Kelio sąnario stabilumą užtikrina eilė raiščių, kurie prisitvirtina prie tam tikrų kaulų ir sudaro sudetingą aparatą, leidžianti kelio sąnariui judėti įvai-riose plokštumose. Šoninis vidinis raištis, ligamentum collaterale mediale, prasideda nuo vidinio šlaunikaulio antkrumplio, epicondylus medialis, ir prisitvirtina prie vidinio šoninio blauzdikaulio krašto. Šoninis išorinis raištis eina nuo išorinio antkrumplio, epicondylus lateralis, prie šeivikaulio galvos, caput fibulae [32]. Šie raiščiai turi įstrižinę eigą nuo išilginės kojos ašies, todėl lenkiant koją per kelio sąnarį, dalis raiščio skaidulų atsipalaiduoja, kita dalis įsitempia, tai užtikrina kelio sąnario stabilumą ir nevaržo judesių (1.2.4 pav.). Iš išorinės pusės praeina klubinė blauzdos juosta, tractus ilio-tibialis, bei prie išorinio antkrumplio tvirtinasi pakinklio raumens, m. po-pliteus, sausgyslė. Šios struktūros taip pat svarbios kelio sąnario stabilumui užtikrinti.

1.2.4 pav. Kelio sąnario vidinio šoninio raiščio pakitimai judesio metu

A – ištiesus kelio sąnarį įsitempia užpakalinė skaidulų dalis, priekinė atsipalaidavusi; B – 90° sulenkus įsitempia priekinė skaidulų dalis, užpakalinė atsipalaiduoja. Pagal Kelio sąnario endoprotezavimas = Total knee replacement : mokomoji knyga /

Šarūnas Tarasevičius, Justinas Stucinskas, Robertinas Juosponis, Alfredas Smailys; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 2011.

Kryžminiai raiščiai, lig. crutiati, susikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu. Priekinis kryžminis raištis, lig. crutiati anterior, prasideda nuo šoninio šlaunikaulio krumplio medialinės pusės ir prisitvirtina prie blauzdikaulio pakylos, eminentia intercondyliaris. Užpakalinis kryžminis raištis, lig. crutiati posterior, sukryžiuoja priekinį raištį iš nugarinės pusės [29, 33]. Šie abu raiščiai stabilizuoja šlaunikaulį su blauzdikauliu sagita-linėje plokštumoje, bei netrukdo blauzdikaulio sukamųjų judesių, esant sulenktam kelio sąnariui.

Šis krumplinis sąnarys leidžia daryti judesius apie stačiąją (vertikaliąją) ir skersinę (transversaliąją) ašis. Transversalinė (skersinė) ašis eina skersai per šlaunikaulio krumplius, statmenai išilginei kojos ašiai. Lenkimo pradžioje blauzdikaulis slysta per šlaunikaulio krumplius. Sulenkus kelį 20° kampu, kryžminiai raiščiai sustabdo slydimą, prasideda riedėjimas. Lenkimo judesio amplitudė yra apie 130–150°, kuri pasiekiama tupint. Tačiau jauni žmonės, sportininkai gali pasiekti iki 165° sulenkimą, ypač atlikdami aktyvų lenkimą ranka prispaudus blauzdą (1.2.5 pav.).

1.2.5 pav. Lenkimo judesio amplitudė

Pagal http://jointreplacement.pro/knee_replacement.php

Tokį platų lenkimą nulemia tai, kad sąnarinis šlaunikaulio galas yra retropozicijos būklės. Tiesimas baigiasi koją ištiesus, jį sustabdo kapsulės ir raiščių įtempimas. Per vertikaliąją ašį galimas išorinis ir vidinis blauzdos sukimas [29, 34].

Įvertinus anatominius kelio sąnario ypatumus, galima teigti, kad dinaminį kelio stabilumą užtikrina trys priekiniame ir šoniniuose šlaunies paviršiuose esančios raumenų grupės, sinergistiškai sąveikaujančios su raiščių ir kap-suliu aparatu. Raumenys yra labai svarbūs atstatant kelio sąnario funkciją po kelio sąnario traumų, artroplastinių ir rekonstrukcinių operacijų. Keturgalvis raumuo yra pats didžiausias ir svarbiausias raumuo kelio sąnario biome-chanikos požiūriu, jis atlieka pagrindinę kelio sąnario tiesimo funkciją. Ke-turgalvio raumens atrofija rodo kelio sąnario ligą arba disfunkciją. Iš kitos pusės, keturgalvio raumens funkcijos stiprinimas yra esminis reabilitacijos veiksnys po kelio sąnario operacijų.

1.3. Kelio sąnario inervacija

Koją inervuoja juosmeninis – kryžmens rezginys, plexus lumbosacralis (1.3.1 ir 1.3.2 pav.) kurį sudaro juosmeninis rezginys, Th12–L1 – L4 nervų šakos, plexus liumbalis, ir kryžmens rezginys, L4 – S3 nervų šakos, plexus sacralis. Juosmeninis ir kryžmens rezginiai L4 nervu, nervus furcalis (išsišakojantis nervas), jungiasi tarpusavyje.

1.3.1 pav. Juosmeninis kryžmens rezginys, plexus lumbosacralis

PagalG.Meier, M.D., Johannes Butner, M.D. „Peripheral Regional Anesthesia. An Atlas

of Anatomy and Technigues“. 2005.

1.3.2 pav. Juosmeninis kryžmens rezginys.

Pagal G.Meier, M.D., Johannes Butner, M.D. „Peripheral Regional Anesthesia.

An Atlas of Anatomy and Technigues“. 2005.

Juosmeninį rezginį sudaro:

1. Rami musculares, raumeninės šakos, einančios į mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum, mm. intertransversarii laterales lum-borum.

2. N. iliohypogastricus (L1), klubinis papilvės nervas. 3. N. ilioinguinalis (L1), klubinis kirkšnies nervas. 4. N. genitofemoralis (L2), gaktinis šlaunies nervas.

5. N. cutaneus femoris lateralis (L2, L3), šoninis šlaunies odos nervas. 6. N. femoralis (L2, L3, L4), šlaunies nervas.

7. N. obturatorius (L2–L4), užtvarinis nervas. Kryžmens rezginį sudaro:

1. Trumposios šakos:

• Rami musculares (L4–S4), raumeninės šakos, einančios į m. piri-formis, m. obturatorius internus, mm. gemelli, m. quadratus femo-ris, mm. levator ani et coccygeus.

• N. gluteus superior (L4, L5, S1), N. gluteus inferior (L5–S2), viršutinis ir apatinis sėdmens nervai.

• N. pudendus (S1 – S4), gaktinis nervas. 2. Ilgosios šakos:

• N. cutaneus femoris posterior (S1, S2, S3), užpakalinis šlaunies odos nervas.

• N. ischiadicus, sėdimasis nervas, kuris pakinklyje dalijasi į du nervus, inervuojančius blauzdą ir pėdą:

a) N. tibialis, blauzdos nervas.

b) N. peroneus communis, bendrasis šeivinis nervas.

Apatinės galunės sensorinė inervacija (1.3.3 pav.).

1.3.3 pav. Sensorinė kojos inervacija.

PagalG.Meier, M.D., Johannes Butner, M.D. „Peripheral Regional Anesthesia.

An Atlas of Anatomy and Technigues“. 2005.

Sensorinė kojos odos inervacija gali labai kisti. Yra regionų, kur tam tikrų nervų inervacijos sritis gali persidengti tarpusavyje. Taip, n. femoralis, inervuoja priekinį šlaunies paviršių, priekinį ir vidinį blauzdos bei pado paviršių, n. ischiadicus, inervuoja užpakalinį ir šoninį blauzdos paviršių, pa-do apatinįjį paviršių ir išorinį kraštą. N. cutaneus femoris posterior, iner-vuoja apatinę sėdmens dalį ir uzpakalinį šlaunies paviršių, n. obturatorius, inervuoja vidinį šlaunies paviršių, n. cutaneus femoris lateralis, inervuoja šoninį šlaunies paviršių. Gilios sensorinės inervacijos sritis praktiškai su-tampa su odos inervacijos sritimis, tik, n. ischiadicus, inervuoja užpakalinį ir šoninį šlaunies paviršius ir pakinklio duobės srytį [35, 36].

Motorinė šlaunies inervacija

Pritraukiamuosius šlaunies raumenis inervuoja užtvarinis nervas, n. obturatorius, tiesiamąjį keturgalvį raumenį šlaunies nervas, n. femoralis, užpakalinę raumenų grupę – sėdimasis nervas, n. ischiadicus.

Atkreiptinas dėmesys, kad dėl tam tikrų nervų inervacijos sričių persi-dengimo, kelio sąnarį inervuoja tam tikri nervai (1.3.4 pav.):

• šlaunies nervo, n. femoralis, šakos – priekinį kelio sąnario paviršių, • užtvarinio nervo, n. obturatorius, šakos – vidinį kelio sąnario paviršių, • šoninio šlaunies odos nervo, n. cutaneus femoris lateralis, ir, sėdimojo

nervo, n. ischiadicus, šakos – šoninį kelio sąnario paviršių.

• užpakalinio šlaunies nervo, n. cutaneus femoris posterior, šlaunies nervo, n. femoralis, sėdimojo nervo, n. ischiadicus, šakos – užpakalinį kelio sąnario paviršių [35, 36].

1.3.4 pav. Kelio sąnarį inervuojantys nervai

PagalG.Meier, M.D., Johannes Butner, M.D. „Peripheral Regional Anesthesia. An Atlas

of Anatomy and Technigues“. 2005.

1.4. Kelio sąnario endoprotezavimas

Daugeliui pacientų, kuriems reikalinga kelio sanario endoprotezavimo operacija, nustatomas įvairaus laipsnio kelio sąnario nestabilumas, defor-macija. Tai lemia nesimetriškas kremzlės, kaulo susidėvėjimas ir minkštųjų audinių disbalansas. Dažnai sumažėja judesiu amplitudė, susidaro kontra-ktūra (1.4.1 pav).

Kelio sanario endoprotezavimo operacijos tikslas – pašalinus pakitusius sąnarinius paviršius, atkurti normalią kojos ašį, pasiekti normalią minkštųjų audinių pusiausvyrą ir judesių amplitudę (1.4.2 pav.). Tai galima pasiekti naudojant atitinkamą chirurginę techniką, kelio sąnario endoprotezavimo instrumentus ir implantus.

1.4.1 pav. Artroziniai kelio sąnario pokyčiai

Pagal Kelio sąnario endoprotezavimas = Total knee replacement : mokomoji knyga /

Šarūnas Tarasevičius, Justinas Stucinskas, Robertinas Juosponis, Alfredas Smailys ; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 2011.

Kelio sąnarys Kelio sąnarys iki protezavimo po protezavimo

1.4.2 pav. Kelio sąnario endoprotezavimas

Pagal http://www.webenzed.com/knee–replacement/

Atvėrus kelio sąnarį, pašalinamos kaulinės išaugos, jeigu yra – priekinis kryžminis raištis, meniskai, atliekama dalinė ar radikali sinovektomija. To-limesni endoprotezavimo operacijos etapai gali šiek tiek kisti priklausomai nuo endoprotezavimo instrumentų ir implanto tipo. Endoprotezavimo ope-racijos kauliniai pjūviai gali būti pradėti tiek nuo blauzdikaulio, tiek nuo šlaunikaulio.

Etapai:

• Įvertinamas raišcių balansas.

• Blauzdikaulio kaulinio pjūvio atlikimas, statmenai blauzdikaulio ana-tominei ašiai priekinėje plokštumoje. Įprastai atliekamas 10 mm aukščio pjūvis.

• Atveriamas šlaunikaulio kanalas, įstatomas nukreipėjas. Atliekamas šlaunikaulinis kaulinis pjūvis vidutiniškai 7° valgus padėtyje pagal anatominę šlaunikaulio ašį.

• Nustatoma šlaunikaulio tarpantkrumplinė ašis ir atitinkama rotacija. • Atliekami priekinis, užpakalinis ir istrižiniai pjūviai, vengiant

šlau-nikaulio priekinio žievinio sluoksnio pažeidimo ir per didelio užpa-kalinio krumplių nupjovimo.

• Panaudojus bandomuosius implantus, pakartotinai įvertinamas raišcių balansas tiesioje ir pusiau sulenktoje kojoje, judesiu amplitudė, kojos ašis, girnelės padėtis, užpakalinės kapsulės įtempimas. Esant reikalui atliekamas raišcių balansas. Bandomieji implantai keičiami cementuo-jamais nuolatiniais implantais, užsiuvama žaizda [29] (1.4.3 ir 1.4.4 pav.).

A B C

C D

1.4.3 pav. Endoprotezavimo operacijos etapai

A – odos pjūvis, B – ašies nustatymas, C – implantuoti paruoštas sąnarys,

D – implantuotas kelio sąnario endoprotezas, E – pooperacinė žaizdos siūlė.

Nuotraukos atliktos LSMU KK Ortopedijos traumatologijos klinikos operacinėje, autoriaus nuotraukos

Iki operacijos Po operacijos

1.4.4 pav. Kelio sąnario rentgenograma iki ir po operacijos.

Nuotraukos atliktos LSMU KK Ortopedijos traumatologijos klinikos operacinėje,

autoriaus nuotraukos.

1.5. Skausmo malšinimas po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos

Kelio sąnarys yra pats didžiausias ir anatominiu bei inervacijos požiūriu pats sudetingiausias žmogaus sąnarys. Todėl po pilno kelio sąnario endo-protezavimo operacijos tinkamai parinktas pooperacinio skausmo malšini-mo metodas su galimybe tęsti regioninį nuskausminimą yra viena iš sąlygų, garantuojančių tinkamą pooperacinio skausmo malšinimą ir tolesnę gijimo ir reabilitacijos eigą. Atliekant kelio sąnario protezavimo operacijas ir re-miantis „Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice“ (2005) bei http://www.postoppain.org/ rekomendacijomis, priimta tokia multimo-dalinio pooperacinio skausmo malšinimo schema:

1. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) /COX – 2 inhibitorių ir neopioidinių analgetikų paracetamolio vartojimas, kaip sisteminė mul-timodalinės analgezijos terapija.

2. Intraveniniu opioidinių analgetikų skyrimas paciento kontroliuojamos analgezijos metodika:

• Esant didesniam kaip 5 balų skausmui pagal VAS – stiprus opioi-dai, pvz., morfinas.

• Esant mažiasniam kaip 5 balų skausmui pagal VAS – silpni opioi-dai, pvz., petidinas.

3. Regioninės analgezijos metodų taikymas: tęstinė nervų ir jų rezginių analgezija, epidurinė analgezija.

4. Lokali žaizdos infiltracija vietiniais anestetikais.

1.5.1. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) / COX-2 inhibitoriai ir neopioidiniai analgetikai

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) / COX-2 inhibitoriai dau-giausia paplitusi vaistų grupė, skirta įvairaus pobūdžio skausmui malšinti monoterapijai arba derinant su neopioidiniais analgetikais (paracetamoliu) ir opioidais. NVNU yra periferinį uždegimą mažinantys vaistai, slopinantys prostaglandinų sintezę, slopinant cikloksigenazes COX-1 ir COX-2 [37]. Patys prostaglandinai nėra labai reikšmingi skausmo mediatoriai, tačiau didina periferinių skausmo receptorių jautrumą kitiems skausmo media-toriams. Tokiu būdu, vartojant NVNU mažinama periferinė uždegiminė reakcija ir slopinama antrinė hiperalgezija. Derinant NVNU kartų su neo-pioidiniais analgetikais ir ar opioidais, dėl sinergistinio vaistų poveikio su-mažėja NVNU ir opioidų poreikis, o kartu su-mažėja NVNU ir opioidų ša-lutinių poveikių dažnis [38].

Literatūros duomenimis, šalutiniai poveikiai kaip: bronchospazmas, kraujavimas iš virškinamojo trakto, inkstų funkcijos pablogėjimas, ypač lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo fone, trombocitų agregacijos su-mažėjimas, kardiologinių įvykių tikimybė galimi dažniausiai ilgai vartojant NVNU. Per trumpalaikį ūminio pooperacinio skausmo gydymo laikotarpį minėti poveikiai atsiranda retai [22].

Acetaminofeno (paracetamolio) veikimo mechanizmas: centrinėje nervų sistemoje slopina prostaglandinų sintezę (per COX-2 ir COX-3 slopinimą), todėl veikia analgeziškai. Skatina seratoninerginių (5-TH) nusileidžiančiųjų takų aktyvumą, taip slopindamas nocicepcinių signalų transmisiją. Peri-ferijoje blokuoja bradikininui jautrius chemoreceptorius, atsakingus už no-cicepcijos impulsus [39].

C. Remy’as, E. Marretas 2005 m. atliko sisteminę 7 klinikinių atsitiktinės imties tyrimų apžvalgą. Tyrimo metu buvo nagrinėjama nuo skausmo ski-riamo paracetamolio įtaka morfino suvartojimui paciento kontroliuojamai analgezijai (PCA) ir jo šalutinių poveikių dažniui po didelės apimties chi-rurginių operacijų. Autoriai nurodo, kad paracetamolis sumažino suminę

morfino dozę, reikalingą analgezijai pasiekti, ir kartu sumažejo nepagei-daujamų morfino poveikių [38, 40]. Opioidų pareikalavimas derinyje su paracetamoliu sumažėja nuo 20–30 proc. [41]. Tai įrodo, kad multimo-dalinio skausmo gydymo schemoje paracetamolis, kaip sisteminio poveikio vaistas, užima labai svarbią vietą. Tačiau paracetamolio vartojimas turi tam tikrų dozės apribojimų dėl savo hepatotoksiškumo. Viršijus saugia paros dozę, galima sukelti ūminį kepenų nepakankamumą [42].

Dozuoti paracetamolį reikėtu po 1 g kas 6 valandas ir neviršyti suminės 4 gramų paros dozės, analgetikas yra labai hepatotoksiškas [43].

1.5.2. Opioidiniai analgetikai

Tradiciškai opioidinių analgetikų skyrimas dažniausiai buvo laikomas aukso standartu malšinant ūminį pooperacinį skausmą. Tačiau skiriant opi-oidus, būtina žinoti jų šalutinius poveikius, dažniausiai atsirandančius pasiekus atitinkamo skausmo malšinimo lygį. Opioidų sukeliami šalutiniai poveikiai veikia daugelį gyvybinių organizmo funkcijų ir organų sistemų. Veikiant opioidams pasireiškia sedacija, kvėpavimo centro slopinimas iki kvėpavimo sustojimo, lėtėja skrandžio ir žarnyno motorika, atsiranda para-lyžinis žarnų nepraeinamumas, lėtėja skrandžio, kasos, žarnų sulčių išsisky-rimas. Dažni pykinimas, vėmimas, šlapimo susilaikymas. Dėl opioidų gebos atpalaiduoti histaminą, atsiranda išplitęs niežulys. Minėti šalutiniai poveikiai blogina paciento savijautą ir komplikuoja gydymo eigą [22].

Siekiant optimizuoti opioidų dozavimą ir išvengti nepageidaujamų po-veikių, tikslinga intraveninius opioidus skirti paciento kontroliuojamos analgezijos (PKA) metodu. PKA metodas leidžia garantuoti:

1. Individualų saugų opioidinio analgetiko vartojimą. 2. Skausmui malšinti suvartojama mažiau opioidų. 3. Sumažėja šalutinių poveikių.

4. Greičiau pasiekiamas analgetinis poveikis [44, 45].

Pacientas, kontroliuodamas savo skausmą, per PKA prietaisą gauna nuolatinę bazinę opioido dozę intraveninės infuzijos būdu. Esant skausmo proveržiui (pvz.: judant, kosint, vėluojant sisteminio neopioidinio analge-tiko dozei ir pan.), pacientas, spasdamas papildomos analgetiko dozės bolus mygtuką, gauna gydytojo nustatytą saugią opioido dozę [45]. Derinant opioidų vartojimą PKA kartu su sistemine analgezija neopioidiniais anal-getikais ir NVNU/COX-2 inhibitoriais garantuojamas paciento saugumas, išvengiama nepageidajamo opioidų poveikio: niežulio, sedacijos, kvėpa-vimo slopinimo, šlapimo susilaikimo [46].

1.5.3. Regioninė analgezija

1.5.3.1. Epidurinis skausmo malšinimas

Epidurinis skausmo malšinimas – centrinės nervų sistemos blokada. Epidurinio skausmo malšinimo esmė – tai aferentinių ir eferentinių skausmo impulsų plitimo nervinėmis skaidulomis blokada vietiniais anestetikais stu-bure. Epidurinio skausmo malšinimo pranašumas, lyginant su paciento kont-roliuojama analgezija (PKA), patvirtintas ir įrodytas daugybėje multicent-rinių tyrimų (I lygmens įrodymai) [28, 47, 48]. Wu ir kt., 2005 m. atlikę metaanalizę nurodė, kad tęstinė epidurinė analgezija, palyginti su PKA, užtikrina geresnį skausmo malšinimą ramybės ir judesio metu po visų rūšių chirurginių operacijų. Epidurinės analgezijos tiriamųjų grupė, palyginti su PKA opioidinės analgezijos grupe, turėjo mažiau šalutinių poveikių, pvz., pykinimas, vėmimas ir sedacija, tačiau dažniau nustatytas niežulis, šlapimo susilaikymas ir motorinis blokas [49]. Ortopediniams pacientams po klubo ar kelio sąnario endoprotezavimo tęstinė epidurinė analgezija garantuoja geresnį skausmo malšinimą nei PKA, ypač judesio metu per protezuotą sąnarį (I lygmens įrodymai) [50].

Tęstinei epidurinei analgezijai sukelti vartojami tam tikri vietinių aneste-tikų ir opioidinių analgeaneste-tikų mišiniai: 0,2 proc. ropivakainas, 0,125–0,25 proc. bupivakainas dažniausiai kartu su fentaniliu 5 mkg/ml 4–6 ml/val. greičiu.

Ilgą laiką epidurinė analgezija laikyta pooperacinio skausmo malšinimo aukso standartu. Tačiau tai yra invazinis analgezijos metodas, sukeliantis gresmingų komplikacijų. Atliekant epidurinę blokadą, pacientui specialia epidurine adata punktuojamas stuburo epidurinis tarpas. Per adatą įkišamas ir epiduriniame tarpe paliekamas epidurinis kateteris, skirtas pooperacinei epidurinei analgezijai. Todėl visada yra rizika nuolatinio neurologinio pažeidimo. Retrospektyvusis švedų tyrimas nustatė neurologinio pažeidimo riziką 1 : 25 000 akušerinių epidurinių analgezijų ir 1: 3600 kitų epidurinių analgezijų atvėjų, iš kurių 67 proc. neurologinių įvykių lėmė nuolatinį neurologinį deficitą [51]. Kaip matom, neurologinis pažeidimas gan retas, bet Jungtinėje Karalystėje Cookas ir kolegos 2009 m. ištyrė 97925 pacientų, kuriems buvo įstatytas perioperacinis epidurinis kateteris. Autoriai nustatė neurologinių komplikacijų dažnį. Nuolatinio neurologinio pažeidimo, sukelto epidurinės anestezijos, dažnis yra 17,4 iš 100 000 (95 proc. CI 7,2 iki 27,8; 1 iš 5800), paraplegijos dažnis 6,1 iš 100 000 (95 proc. CI 2,2 iki13,3; 1 iš 16400), laminektomijos dažnis 12,3 iš 100 000 atvėjų (95 proc. CI 6,3 iki 21,4, 1 iš 8100) [52].

Kita gresminga epidurinės pooperacinės analgezijos komplikacija yra epidurinė hematoma. Švedai Moenas ir kolegos, 2004 m. atlikę retrospek-tyvųjį tyrimą nustatė epidurinės hematomos dažnį 1 iš 10 300 atvėjų. [51] Dar didesnis hematomos dažnis buna netinkamai derinant mažos mole-kulinės masės heparinų vartojimą ir epidurinio kateterio priežiūrą 1 : 3100 [53].

Dar gresmingesnė, gyvybei pavojinga komplikacija yra epidurinis abs-cesas. Epidurinio absceso požymiai yra grėsmingi. Greitai progresuojantis, negydomas epidurinis abscesas lemia negrižtamą neurologinę pažaidą, sepsį, mirtį.

Epidurinio absceso požymiai:

• Stiprėjantis nugaros skausmas (72 proc.).

• Neurologinė simptomatika (plintantis skausmas (47 proc.), kojų silp-numas (35 proc.), jutimų sutrikimai (23 proc.), šlapimo pūslės ar žar-nyno disfunkcija (30 proc.), kojų paralyžius (21 proc.).

• Vietiniai uždegimo požymiai. • Sisteminiai uždegimo požymiai:

– karščiavimas (ne visada); – leukocitozė;

likvoro pokyčiai (ne visada) [54, 55, 56].

Sukelėjas į epidurinį tarpą gali patekti epidurinio kateterio kišimo metu, nuo paciento odos šalia kateterio, hematogeniniu keliu, su infekuotu aneste-tiko tirpalu [57]. Bakteriologiniuose pasėliuose iš epidurinio absceso daž-niausiai išauga S. aureus, S. epidermidis [58]. Epidurinis abscesas diagno-zuojamas remiantis klinikiniais požymiais ir MRT tyrimo duomenimis. Sėkmingo gydymo pagrindas – ankstyva diagnostika ir chirurginė inter-vencija, ilga antibiotikoterapija pagal pasėlio rezultatus [59]. Epidurinio absceso dažnis gali siekti 0,1–0,125 proc., o pacientams, kuriems buvo atliktos kolektomijos dėl uždegiminių ligų, dažnis gali siekti 10 proc.! [57, 60–62].

Kiti šalutiniai epidurinės analgezijos reiškiniai buna rečiau – kvėpavimo slopinimas nuo 1,1–15,1 proc., hipotenzija buvo atsiradusi 5,6 proc. pacien-tų [63].

1.5.3.2. Tęstinė nervų ir jų rezginių analgezija

Apibendrinant, epidurinė analgezija garantuoja tinkamą pooperacinę analgeziją, paciento komfortą, tačiau turi nemažai trūkumų: galimas centri-nės nervų sistemos pažeidimas, galimos labai sunkios infekcicentri-nės problemos, pasitaiko paciento sedacija, pykinimas, vėmimas, niežulis, hipotenzija,

silpnėjęs raumenų tonusas, kas ortopediniams pacientams nepageidaujama taikant pirminę reabilitaciją. Todėl pasaulyje buvo ieškoma būdų, kaip pacientams po visiškos kelio sąnario artroplastikos sumažinti nepageidau-jamus epidurinės analgezijos poveikius ir pasiekti skausmo malšinimą, prilygstantį epiduriniam. Taikant periferinių nervų ir jų rezginių tęstines blokadas, sukeliamas puikus analgetinis poveikis, kuris neturi įtakos są-monės lygiui, kvėpavimui, hemodinamikai. Tęstinės periferinių nervų blo-kados (TPNB) išplečia pooperacinės analgezijos trukmę ir galimybes val-dyti pooperacinį skausmą. Palyginti su opioidiniais analgetikais, TPNB veiksmingiau malšina skausmą, mažiau suvartojama opioidinių analgetikų, rečiau būna pykinimas, vėmimas, niežulys ir sedacija [64]. Kaip buvo minėta anksčiau, kelio sąnarys turi sudėtingą inervaciją iš šlaunies nervo, n. femoralis, ir sėdimojo nervo, n. ischiadicus, šakų. Priekinis kelio paviršius inervuojamas šlaunies nervo, n.femoralis, iš juosmeninio rezginio, todėl malšinant skausmą po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų tikslinga taikyti tęstinę juosmeninio rezginio n. femoralis blokada 3 in 1, nes įkišus kateterį po fascija, gaubiančia n.femoralis, atsiranda galimybė vienmo-mentiškai užbluokoti 3 nervus, inervuojančius kelio sąnarį: n. femoralis, n. obturatorius, n. cutaneus femoris lateralis. Ši metodika lemia veiksmingą skausmo malšinimą, pagerina ankstyvą reabilitaciją palyginti su intravenine PKA metodika morfinu ir prilygsta epiduriniam skausmo malšinimui po visiškos kelio sąnario artroplastikos (II lygmens įrodymai) [ 65–67].

Atliekant blokada 3 in 1, mažiau pasireiškia pykinimas, vėmimas, palyginti su morfino infuzija ir stebėta mažiau hipotenzijos ir šlapimo susi-laikymo atvėjų, palyginti su epidurine analgezija [65, 66].

Panašūs rezultatai buvo skelbti ir vėliau atliktų tyrimų, kuriais įrodytas puikus tęstinės femoralinės blokados analgezinis poveikis, panašus į skaus-mo malšinimą PKA skaus-morfinu ir epidurinę analgeziją, tačiau pykiniskaus-mo ir vėmimo, niežulio ir sedacijos buvo mažiau nei intraveninio morfino ir epi-durinės analgezijos grupėse. Taip pat šlapimo susilaikymo ir hipotenzijos atvėjų buvo mažiau, palyginti su epidurine analgezija (II lygmens įrodymai) [68].

Fischeris ir kolegos 2008 m. sisteminėje literatūros apžvalgoje nustatė ypatinga femoralinio bloko naudą, atliekant judesius per operuotą kelio są-narį: skausmas judesio metu buvo daug mažesnis femoralinio bloko grupės tiriamųjų ir mažiau reikėjo papildomų analgetikų skyrimo per pirmąsias 48 valandas, palyginti su parenterinių opioidų skyrimo metodika (I lygmens įrodymas) [69]. Metaanalizėje Fowleris ir kolegos 2008 m. išnagrinėjo ty-rimus lyginančius periferinių nervų blokadas 3 in 1su epidurine analgezija. Autoriai priėjo prie išvadų, kad abu metodai yra vienodai veiksmingi malšinant ūminį pooperacinį skausmą po kelio sąnario artroplastikos.

kotarpyje 0–24 val. ir 24–48 val. skausmo vertinime pagal VAS statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo, morfino suvartojimo per 0–24 val. statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo, hipotenzija nustatyta dažniau pacientams, kuriems įstatytas epidurinis katateris. Pykinimo ir vėmimo dažnis buvo vienodas. Hipotenzija diagnozuota epidurinės grupės tiriamiesiems. Pa-cientai labiau buvo patenkinti femoralinio bloko grupėje [70]. Dar vėlesniu tyrimu buvo nustatytas veiksmingas analgezinis femoralinio bloko poveikis, kartu mažinantis opioidų suvartojimą. Tai lemia šalutinių poveikių dažnio sumažėjimą, geresnį kelio lenkimą pooperaciniu laikotarpiu, tačiau tolesnei kelio sąnario funkcijai po 3 mėnesių įtakos neturėjo (II lygmens įrodymas) [71]. Apibendrinant, galima teigti, kad tęstinė n. femoralis blokada 3 in 1 taip pat veiksmingai malšina pooperacinį skausmą po visiškos kelio sąnario artroplastikos kaip ir epidurinė analgezija, tačiau sukelia daug mažiau šalu-tinių poveikių. Tačiau reikia nepamiršti ir komplikacijų, galinčių atsirasti atliekant periferinių nervų kateterizavimą. Atliekant femoralinę blokadą adata galima pažeisti patį šlaunies nervą. Šis pažeidimas pooperaciniu laiko-tarpiu 0,34 proc. pacientų sukelia parestezijas ir retai nuolatinį paralyžių iki 6–12 mėn. [72]. Capdevila ir kolegos 2005 m. apžvalginiame tyrime iš 1416 pacientų po tęstinių periferinių nervų blokadų trims pacientams nustatė nervo pažeidimą, kuris praėjo per 10 savaičių (visi buvo po tęstinio femoralinio nervo bloko) [ 73].

Kitame tyrime ištirta 1065 pacientai. 0,22 proc. pacientų pooperacinių neuropatijų susijusios su periferinių nervų blokada [74].

Dėl atsitiktinio vietinio anestetiko suleidimo į kraujagyslę gali pasireikšti vietinio anestetiko toksiškumas, bupivakainas ir ropivacainas sukelia kar-diotoksinį poveikį – nuo širdies laidumo sutrikimų iki asistolijos (1,4 iš 10 000, prospektyvusis 21000 atvėjų tyrimas, Auroy ir kt, 1997). Tačiau ropivacaino kardiotoksiškumas silpnesnis, lidokaino neurotoksiškumas pasi-reiškia generalizuotais raumenų traukuliais (7,5 iš 10 000, prospektyvusis 21 000 atvėjų tyrimas, Auroy ir kt, 1997) [ 75].

Kiti autoriai praneša apie dažnesnius sisteminio toksiškumo atvejus – 0,98 iš 1000 procedūrų (Barringtonas ir kt, 2009) [76].

Infekcinės komplikacijos taip pat neišvengiamos kateterizuojant nervų rezginius. Nesilaikant aseptikos sąlygų per kateterio įkišimo procedūrą, ga-lima infekuoti pačią punkcijos vietą, taip pat vyksta kateterio kolonizacija: po 48 valandų 57 proc. šlaunies nervų kateterių buvo kolonizuota [77]. 2007 m. Wiegelis ir kt. nustatė šlaunies nervo kateterio įkišimo vietos užde-gimo dažnį 0,6 proc. [ 78].

Mažą infekcinių komplikacijų dažnį gali lemti vietinio anestetiko bak-teriocidinės savybės [79].

1.5.3.3. Lokali žaizdos infiltracija vietiniais anestetikais

Naujausi tyrimai lygina tęstinę juosmeninio rezginio blokadą su vidu-sąnarine blokada, atliekant tęstinę vietinio anestetiko infuziją per infiltracinį žaizdos kateterį. Tai vienas iš naujausių pooperacinės analgezijos metodų, kurį taikant veiksmingai malšinamas skausmas ir mažiausiai sukeliama ša-lutinių poveikių. Manoma, kad veismingas pooperacinis skausmo malšini-mas su mažai šalutinių poveikių garantuoja ankstyvą pooperacinę reabi-litaciją.

Liu ir kolegų 2006 m. metaanalizėje, apimančioje 1966–2006 metų laikotarpio MEDLINE ir Cochrane duomenų bazę, pateikta rezultatai, grin-džiami keturių chirurgijos sričių (kardiotorokalinės, bendrosios, akušerijos – ginekologijos ir ortopedijos) pacientų duomenimis. Bendrieji rezultatai rodo, kad tęstinė žaizdos infiltracija labai veiksmingai mažino pooperacinį skausmą, kartu sumažėjo opioidinių analgetikų suvartojimas, pooperacinis pykinimas ir vėmimas, sutrumpėjo stacionarizavimo laikotarpis, žaizdų in-fekcijos dažnis nepasikeitė ir padidėjo pacientų pasitenkinimas pooperacine eiga (I lygmens įrodymas) [80]

Vendittoli ir kolegų, 2006 m. atlikto tyrimo duomenimis, po kelio sąnario artroplastikos vartota peri- ir vidusąnarinė tęstinė 0,2 proc. ropivakaino infuzija per pirmąsias 24 val. po operacijos leido sumažinti sisteminei anal-gezijai vartojamo morfino dozę (II lygmens įrodymas), nustatyta veiksmin-gesnė analgezija, pacientai pradėjo anksčiau vaikščiuoti, palyginti su šlau-nies nervo bloku (Toftdahlas ir kt., 2007 m.) (II lygmens įrodymas) [81, 82].

Andersenas ir kt., 2010 metais lygino tęstinę vidusąnarinę vietinio anestetiko infuziją su pooperacine epidurine analgezija. Jie atliko randomi-zuotą atsitiktinės imties tyrimą, kuriame 40 pacientų, kuriems atlikta pilna kelio artroplastika, buvo suskirstyti į dvi grupes: 1 – operacijos metu žaizda infiltruota ropivakainu, ketorolaku ir epinefrinu, tęsiant po operacijos vidu-sąnarinę ropivakaino infuziją; 2 – taikyta tokia pati žaizdos infiltracija ir tęstinė epidurinė analgezija su papildomomis šešiomis ketorolako injek-cijomis pooperaciniu 48 valandų laikotarpiu. Abiem grupėms papildomai buvo taikyta paciento kontroliuojama analgezija (morfinu). Atsižvelgiant į gautus rezultatus, 1 grupės pacientams pooperaciniu laikotarpiu prireikė ma-žiau narkotinių analgetikų, skausmas ramybės ir judesio metu buvo statis-tiškai reikšmingai mažesnis nei 2 grupės pacientų. 1 grupės tiriamųjų ligo-ninėje praleistas laikas, palyginti su 2-ąją grupe, sutrumpėjo 25 proc. [83]. Matomas akivaizdus vidusąnarinės infuzijos analgetinis poveikis.

Kitų tyrimų metu lyginta femoralinis blokas su vidusąnarine blokada. Turkijoje atliktame tyrime dalyvavo 60 pacientų. Jie buvo suskirstyti į dvi grupes. Po operacijos abiejų grupių pacientams 24 valandas taikytas

tęstinis skausmo malšinimas. A grupei – tęstinė šlaunies nervo blokada, o B grupės pacientams – periartrikulinė lokali analgezija. Abiejų grupių opera-cijos ir anestezijos technika nesiskyrė. Tyrimo rezultatai parodė, kad A grupės pacientams pooperaciniu laikotarpiu opioidų poreikis buvo mažesnis, pacientai jautė mažesnį skausmą tiek pasyvių, tiek aktyvių judesių metu. Lenkimo kampas, palyginti su priešoperaciniais duomenimis, tiek pasyvių, tiek aktyvių judesių metu buvo geresnis A grupėje. Po operacijos praėjus 24 val. ir 48 val. dviejų minučių ėjimo testą geriau atliko A grupės tiriamieji. Tačiau po operacijos praėjus 6 savaitėms, reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo. Autoriai pastebėjo KMI įtaką pacientų ėjimui (dviejų minučių ėjimo testo rezultatai buvo geresni pacientų, kurių KMI buvo mažesnis). Tyrėjai nerado tyrimų, kuriuose būtų nagrinėta KMI įtaka, todėl autoriai neturėjo su kuo palyginti savo gautų rezultatų.[84].

Ali A. ir kt. 2015 m. ištyrė 200 pacientų, iš kurių 192 išpildė tyrimo protokolo sąlygas iki galo. Buvo siekiama išsiaiškinti vietiškos infiltracinės analgezijos, taikant tęstinę vidusąnarinę analgeziją (skiriant ropivakainą), poveikį pooperaciniam skausmui, kelio funkcijai, hospitalizacijos trukmei ir pooperacinėms komplikacijoms. Šių pacientų duomenis buvo palyginti su kontroline pacientų grupe, kuriai taikyta fiziologinio natrio chlorido tirpalo infiltracija ir tęstinė infuzija. Pirmąją pooperacinę dieną pacientams, ku-riems skirtas ropivakainas, skausmas buvo reikšmingai mažesnis, palyginti su kontroline grupe. Tačiau vėlesniu laikotarpiu ryškaus skirtumo tarp gru-pių nestebėta. Autoriai teigia, kad ropivakainą vartojusiųjų grupėje daugiau pacientų pasireiškė pooperacinės žaizdos infekcija [85].

Kao S, Lee H ir kt. 2015 m. atliko retrospektyvųjį tyrimą. Į jį buvo įtraukti pacientai, kuriems bendrinės anestezijos metu atlikta vienpusė pilna kelio sąnario artroplastika. Pooperaciniu laikotarpiu 1-osios grupės pacien-tams taikyta vienkartinė 0,2 proc. 25 ml levobupivakaino injekcija suleista šlauninio nervo blokadai bei pacientų kontroliuojama analgezija (PKA), kuri antrąją pooperacinę parą buvo nutraukta, o 2-osios grupės pacientams su-leista tik vidusąnarinė didelės dozės vietinio anestetiko injekcija. Apibend-rinę rezultatus, autoriai teigia, kad nebuvo reikšmingo skirtumo tarp grupių vertinant papildomų analgetikų (Ketorolako, Acetaminofeno) poreikį poope-raciniu laikotarpiu. Tačiau 1 grupės pacientai reikšmingai daugiau gavo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, p<0,0001. Skausmo intensyvumo verti-nimas ir opioidų suvartojimas tarp grupių reikšmingai nesiskyrė pirmąją ir antrąją pooperacinėmis paromis. Tačiau įvertinus bendrą opioidų vartojimą, 2 grupės pacientams jų reikėjo daugiau. Autoriai teigia, kad keli 2 grupės pacientai pradėjo vaikščioti anksčiau, lyginant su 1 grupe. Tačiau šio skir-tumo patikimumas yra ribinis (p = 0,07). Apžvelgę visus rezultatus, tyrėjai teigia, kad skausmui malšinti po kelio sąnario artroplastikos, vidusąnarinė

vietinio anestetiko injekcija taip pat veiksminga kaip ir šlaunies nervo blo-kada. Tačiau šiai hipotezei pagristi reikia daugiau tyrimų [86].

2013 m. Chaumerono ir kolegu tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti, ar periart-rikulinė infitracija vietiniu anestetiku malšina skausmą taip pat ar geriau, nei šlaunies nervo blokada po pilnos kelio sąnario artroplastikos. Jeigu taip, tai ar skausmo malšinimo metodas turi įtakos keturgalvio raumens funkcijai ir pagerina reabilitaciją ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Atliktas atsi-tiktinių imčių randomizuotas dvigubai aklas tyrimas. 60 pacientų suskirstyti į dvi grupes: 1 grupės tiriamųjų skausmui malšinti taikyta pariartrikulinė infiltracija vietiniu anestetiku, 2 grupės – šlaunies nervo blokada. Tyrimo laikotarpis apėmė penkias dienas, kurių metu buvo stebimas narkotinių analgetikų suvartojimas, vertinamas skausmas, keturgalvio raumens funk-cija, matuojamas nueitas atstumas, judesių per kelio sąnarį amplitudė (ROM), aktyvūs judesiai. Nustatyta, kad mažiau narkotinių analgetikų su-vartojo ir silpnesnį skausmą pirmąsias aštuonias valandas jautė pacientai, kuriems atlikta periartrikulinė vietinio anestetiko infiltracija, o praėjus pen-kioms paroms nebuvo reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių. 2 grupėje daugiau pacientų patyrė keturgalvio raumens motorinį bloką, ir pirmąją pooperacinę parą negalėjo patys atsistoti. Tačiau 1 grupėje toks poveikis nenustatytas nė vienam tiriamajam. 1 grupės pacientai pooperaciniu laiko-tarpiu lengviau galėjo pakelti ištiestą operuotą koją, aktyvus kelio tiesimas buvo geresnis ir nueitas atstumas buvo ilgesnis, palyginti su 2 grupe. Autoriai padarė išvadą, kad periartrikulinė infiltracija vietiniu anestetiku yra puikus skausmo malšinimo metodas (kaip ir šlaunies nervo blokada), netu-rintis neigiamo poveikio keturgalvio raumens motorinei funkcijai. Todėl autoriai šį metodą siūlo kaip šlaunies nervo blokados alternatyva [87]. Norėdami įvertinti, kuris skausmo malšinimo metodas (vietinė infiltracinė analgezija ar tęstinė juosmeninio rezginio blokada) yra veiksmingesnis, Yunas ir bendraautoriai 2015 metais atliko devynių tyrimų metaanalizę. Remiantis įrodymais, prieita prie išvados, kad pirmąsias šešias valandas po pilnos kelio artroplastikos operacijos vietinė infiltracinė analgezija yra veiksmingesnė. Tačiau dėl silpno įtrauktų tyrimų statistinio patikimumo negalima formuluoti rekomendacijų, reikalingi tolesni tyrimai [88].

Atlikę literatūros apžvalgą, pastebėjome, kad vidusąnarinė tęstinė blo-kada ir periartikulinė infiltracija gana saugūs ir veiksmingi metodai. Jie dažnai taikomi bandant pacientus kuo greičiau reabilituoti po kelio sąnario artroplastikos operacijos. Lokalios analgezijos metodai turi privalumų ir trū-kumų – veiksminga pradinė analgezija, bet trumpas vienkartinės injekcijos analgetinis poveikis. Atliekant tęstines infuzijas didesnė tikimybė šalutinių poveikių. Nuomonės apie tęstinę femoralinę ir tęstinę vidusąnarinę blokadą yra skirtingos, todėl mes nusprendėm atlikti savo tyrimą ir palyginti abiejų

metodų veiksmingumą malšinant pooperacinį skausmą, įtaką ankstyvai kelio sąnario funkcijai, pašalinių reiškinių atsiradimui, gyvenimo kokybei po kelio endoprotezavimo operacijos.