LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Laura Malakauskienė
NUTUKIMO CHIRURGINIO
GYDYMO ĮTAKA NĖŠTUMO,
GIMDYMO EIGAI IR BAIGTIMS
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
medicina (M 001)
Disertacija rengta 2015–2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Mokslinė vadovė
prof. dr. Laima Maleckienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
prof. dr. Rosita Aniulienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, me-dicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Nariai:
prof. dr. Giedrius Barauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
prof. dr. Žemyna Milašauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004);
prof. dr. Rimantas Stukas (Vilniaus universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004);
prof. dr. Gunta Lazdane (Rygos Stradinio universitetas (Latvija), medi-cinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija ginama viešame medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2020 m. sausio 31 d. 12 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Aku-šerijos ir ginekologijos klinikos Didžiojoje auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Laura Malakauskienė
PREGNANCY AND DELIVERY
OUTCOMES AFTER PREVIOUS
BARIATRIC SURGERY
Doctoral DissertationMedical and Health Sciences, Medicine (M 001)
Dissertation has been prepared at the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences, Department of Obstetrics and Gynaecology during the period of 2015–2019.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Laima Maleckienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Rosita Aniulienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Members:
Prof. Dr. Giedrius Barauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Dr. Žemyna Milašauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Public Health – M 004);
Prof. Dr. Rimantas Stukas (Vilnius University, Medical and Health Sciences, Public Health – M 004);
Prof. Dr. Gunta Lazdane (Riga Stradins University (Latvia), Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 31st of January 2020 at 12 a.m. in the Great auditorium of the Department of Obstetrics and Gynaecology of Lithuanian University of Health Sciences.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 9
1. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
2.1. Nutukimas ir nėštumas ... 13
2.2. Nutukimo gydymo būdai ... 14
2.3. Nutukimo chirurginis gydymas ... 15
2.3.1. Restrikcinės nutukimooperacijos... 15
2.3.2. Malabsorbcinės nutukimo operacijos ... 18
2.3.3. Mišrios nutukimo operacijos ... 18
2.3.4. Nutukimo chirurginio gydymo tendencijos ... 20
2.4. Komplikacijos po nutukimo chirurginio gydymo ... 21
2.4.1. Operacinio laikotarpio ir vėlyvosios chirurginės komplikacijos ... 21
2.4.2. Maisto medžiagų ir mikroelementų stoka po nutukimo chirurginio gydymo ... 22
2.4.3. Liekamieji požymiai – dempingo sindromas ... 23
2.5. Nėštumas po nutukimo chirurginio gydymo ... 24
2.5.1. Vaisingumas ir pastojimo planavimas moterims po nutukimo operacijos ... 24
2.5.2. Moterų, pastojusių po nutukimo operacijos, nėštumo priežiūros ypatumai ... 28
2.5.3. Moterų po nutukimo operacijos nėštumo eigos ypatumai ir dažniausios nėštumo komplikacijos... 31
2.6. Moterų po nutukimo operacijos gimdymo ypatumai ... 33
2.7. Moterų po nutukimo operacijos naujagimių duomenys... 35
2.8. Moterų po nutukimo operacijos pogimdyminio laikotarpio ir žindymo ypatumai ... 36
2.9. Moterų po nutukimo operacijos nėštumo, gimdymo ir pogimdyminio laikotarpio priežiūros rekomendacijos ... 37
3. TYRIMO METODAI ... 40
3.1. Tyrimo dalyviai ... 40
3.2. Tyrimo dalyvių atranka ir duomenų rinkimas ... 40
3.3. Kontrolės grupės atranka ... 43
3.4. Statistinė duomenų analizė ... 44
3.5. Tyrėjos vaidmuo atliekant mokslinį tyrimą ... 45
4. TYRIMO REZULTATAI ... 46
4.1 . Tiriamųjų charakteristikos ... 46
4.2 . Laiko intervalo tarp nutukimo operacijos ir pastojimo sąsajos su nėštumo bei gimdymo baigtimis ... 47
4.3 . Nėštumo ir gimdymo eigos, komplikacijų ir naujagimių duomenys, atsižvelgiant į atliktos nutukimo operacijos tipą ... 51
6
4.5 . Moterų po nutukimo chirurginio gydymo ir kontrolės grupės moterų
svorio pokyčiai nėštumo metu, nėštumo eigos ir komplikacijų duomenys ... 56
4.6 . Moterų po nutukimo chirurginio gydymo ir kontrolės grupės moterų gimdymo eigos ir komplikacijų duomenys ... 60
4.7 . Moterų po nutukimo chirurginio gydymo ir kontrolės grupės naujagimių duomenys ... 64
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 66
5.1. Pasaulyje atliktų tyrimų imtys ir Lietuvos populiacijos tyrimas ... 66
5.2. Nėštumo planavimas ir laiko intervalo tarp nutukimo operacijos bei pastojimo reikšmė... 67
5.3. Moterų, pastojusių po skirtingo tipo nutukimo operacijos, nėštumo, gimdymo eiga ir baigtys ... 69
5.4. Moterų po nutukimo operacijos chirurginių komplikacijų dažnumas ir diagnostika ... 69
5.5. Moterų po nutukimo operacijos anemijos dažnumas ir įtaka nėštumo, gimdymo eigai ir baigtims ... 70
5.6. Moterų po nutukimo operacijos ir nutukusių neoperuotų moterų nėštumo eiga ir komplikacijos ... 71
5.7. Moterų po nutukimo operacijos ir nutukusių neoperuotų moterų gimdymo eiga ir komplikacijos ... 72
5.8. Moterų po nutukimo operacijos ir nutukusių neoperuotų moterų naujagimių duomenys ... 73
5.9. Moterų po nutukimo operacijos nėštumo rizika ir priežiūros nėštumo metu principai ... 74
5.10. Tyrimo stipriosios pusės ir trūkumai ... 75
5.11. Ateities tyrimai... 76 IŠVADOS ... 77 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 78 SUMMARY ... 81 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 97 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 107 PRIEDAI ... 131 1 priedas ... 131 2 priedas ... 132 CURRICULUM VITAE ... 133 PADĖKA ... 134
7
SANTRUMPOS
ACHI – Australijos medicininių intervencijų klasifikacija, sisteminis intervencijų sąrašas
ACOG – Amerikos akušerių ir ginekologų draugija, angl. American
College of Obsterticians and Gynecologists
AIC – Akaike informacinis kriterijus AKS – arterinis kraujospūdis
AP – ankstyvo pastojimo grupė CD – cukrinis diabetas
DS – dempingo sindromas EM – eritrocitų masė
GTM – gliukozės toleravimo mėginys Hb – hemoglobinas
Hb A1c – glikozilintas hemoglobinas
IASF – informuoto asmens sutikimo forma
IFSO – Tarptautinė nutukimo chirurgijos ir metabolinių ligų federacija, angl. International Federation for the Surgery of Obesity and
Metabolic Disorders
JAV MI rekomendacijos – Jungtinių Amerikos Valstijų Medicinos instituto rekomendacijos
KMI – kūno masės indeksas (svoris (kg)/ūgis (m2))
LR – logistinė regresija
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas ND – nėščiųjų diabetas
NICE – Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas, angl. National Institute for Health and Clinical Excellence
NIH – Nacionalinis sveikatos institutas, angl. National Institutes of Health NVD – nervinio vamzdelio defektas
PG – priešlaikinis gimdymas PI – pasikliautinasis intervalas PK – pogimdyminis kraujavimas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
PVVN – priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas
PNVVN – priešlaikinis neišnešioto vaisiaus vandenų nutekėjimas
RCOG – Karališkoji akušerių ir ginekologų kolegija, angl. Royal College
of Obstetricians and Gynecologists
SAM – Sveikatos apsaugos ministerija
SAO – laparoskopinė skrandžio apylankos operacija, angl. Roux-en-Y
8
STŽAO – laparoskopinė skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacija SARJO – skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta operacijos,
angl. adjustable gastric banding, AGB
SDKĮO – skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija, angl. gastric
greater curvature plication, GP
SPPTL – sveikatos priežiūros paslaugų teikimo lygmuo
TLK–10–AM – Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų
klasifikacijos dešimtoji pataisyta ir papildyta laida, Australijos modifikacija
VAS – vaisiaus augimo sulėtėjimas VLK – Valstybinė ligonių kasa VP – vėlyvo pastojimo grupė
VSR – vertikalioji skrandžio rezekcija, angl. sleeve gastrectomy, SG VU – Vilniaus universitetas
9
ĮVADAS
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, nutukimas tampa vienu didžiausiu visuomenės sveikatos iššūkių. Pasaulyje 2016 metais 1,9 mi-lijardo žmonių turėjo antsvorio ir 650 milijonų buvo nutukę [1]. Nutukimas neabejotinai turi neigiamos įtakos reprodukcinei moters sveikatai, o nėštumo metu tai yra vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių, galinčių sukelti įvairias nėštumo ir gimdymo komplikacijas [2–5]. Moters kūno svoris pastojimo metu turi didelės reikšmės medžiagų apykaitos pokyčiams nėštumo metu, embriono ir vaisiaus vystymuisi bei tolesnei vaiko raidai [6].
Siekiant išvengi nepalankių nėščiosios ir jos naujagimio baigčių, rekomen-duojama planuojant nėštumą mažinti kūno masę. Vienas iš veiksmingiausių šiuolaikinių nutukimo gydymo ir su nutukimu susijusių komplikacijų maži-nimo būdų yra nutukimo operacijos (NO). Pasaulyje chirurginis nutukimo gydymas yra viena iš greičiausiai progresuojančių sričių [7–10].
Pasaulio literatūroje vis dar trūksta patikimų duomenų apie saugiausią nėš-tumo planavimo laiką moterims po buvusios svorį mažinančios operacijos ir apie galimas nepalankias vaisiaus vystymosi bei naujagimio baigtis atsižvel-giant į laiko intervalą tarp nutukimo operacijos ir pastojimo [11–13]. Daugelis tyrėjų pritaria, kad per pirmuosius 12 mėnesių po nutukimo operacijos moterys netenka apie 30 procentų kūno svorio, vyksta aktyvūs metaboliniai pokyčiai, atsiranda maisto medžiagų, vitaminų stoka, kuri gali turėti neigia-mos įtakos nėštumo eigai ir vaisiaus vystymuisi [14]. Remiantis tokiomis prielaidomis, daugumos šalių rekomendacijose nurodoma vengti nėštumo iki 12 ar 18 mėnesių po chirurginio nutukimo gydymo [14–16].
Pasaulyje atliktų tyrimų duomenimis, nėštumas po nutukimo chirurginio gydymo yra saugus ir rečiau nustatoma komplikacijų, palyginti su nutuku-siomis neoperuotomis nėščionutuku-siomis [11, 16–18]. Nutukimo chirurgija yra vienas iš stipriausių veiksnių, mažinančių nėščiųjų diabeto riziką, taip pat mažėja hipertenzinių būklių, ypač preeklampsijos rizika [11, 17, 19]. Vienas iš dažniausių ir ilgalaikių nutukimo chirurginio gydymo neigiamų padarinių yra anemija [20–24]. Mokslo literatūroje trūksta duomenų apie anemijos progresavimą ir galimą įtaką nėštumo eigai moterims po NO. Be to, nėra įrodymais pagrįstų anemijos profilaktikos bei gydymo nėštumo metu reko-mendacijų, moterims, pastojusioms po nutukimo chirurginio gydymo [25].
Kita, dažai aptariama moterų po nutukimo chirurginio gydymo problema yra vaisiaus per mažo augimo rizika, didesnė priešlaikinio gimdymo dažnumo ir per mažų pagal nėštumo laiką naujagimių rizika [16, 26]. Gimdyvėms po buvusios NO gimsta mažesnio gimimo svorio naujagimiai, palyginti tiek su nutukusių [18, 27], tiek su normalaus KMI moterų naujagimių svoriais [12,
10
17, 28–30], tačiau naujagimių būklė po gimimo būna gera [31] ir perinatalinio mirtingumo rodikliai būna panašūs kaip ir bendrosios populiacijos [4, 16].
Lietuvoje svorį mažinančios operacijos atliekamos jau apie penkiolika metų. Kol kas nėra atliktų tyrimų, analizuojančių moterų po nutukimo ope-racijų reprodukcinės sveikatos pokyčius. Taip pat visai neanalizuoti šios grupės moterų nėštumų eigos, baigčių ir vaisiaus augimo ypatumai. Neturė-dami Lietuvos populiacijos duomenų negalime įvertinti, ar moterų po NO nėštumo ir gimdymo baigčių tendencijos atitinka kitų šalių patirtį. Lietuvoje kol kas neturime po nutukimo chirurginio gydymo pastojusių moterų nėštu-mo, gimdymo bei pogimdyminio laikotarpio priežiūros rekomendacijų.
Šiame tyrime analizuoti Lietuvos moterų, pastojusių po chirurginio nu-tukimo gydymo, nėštumo, gimdymo eigos ir komplikacijų bei naujagimių būklės duomenys. Apibendrinus Lietuvoje atlikto pirmojo tyrimo ir pasaulio literatūros duomenis, sudarytos moterų, pastojusių po nutukimo operacijos, nėštumo planavimo, nėštumo ir gimdymo bei pogimdyminio laikotarpio priežiūros gairės.
11
1. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslasIštirti moterų po nutukimo chirurginio gydymo svorio kitimo ir meta-bolinių pokyčių įtaką nėštumo, gimdymo eigai ir baigtims.
Tyrimo uždaviniai
1. Ištirti moterų, pastojusių iki 12 mėnesių ir vėliau nei 12 mėnesių po atliktos nutukimo operacijos, kūno svorio pokyčius, nėštumo ir gimdymo ypa-tumus.
2. Palyginti restrikcinių ir mišraus tipo nutukimo operacijų įtaką nėštumo, gimdymo eigai ir baigtims.
3. Įvertinti nėščiųjų anemijos, atsiradusios po nutukimo chirurginio gydymo, dažnumą ir įtaką nėštumo, gimdymo eigai ir baigtims.
4. Palyginti moterų po nutukimo operacijos ir nutukusių, chirurginiu būdu negydytų moterų, nėštumo ir gimdymo baigtis.
Darbo aktualumas ir naujumas
Lietuvoje kaip ir visame pasaulyje didėja nutukimo problema ir daugėja su nutukimu susijusių ligų bei komplikacijų. Reprodukcinio amžiaus moterų nutukimas yra vienas iš rizikos veiksnių, galinčių sukelti įvairias nėštumo ir gimdymo komplikacijas bei turinčių neabejotinai neigiamos įtakos vaisiaus vystymuisi ir tolesnei vaiko raidai [3–5]. Siekiant sumažinti galimų kompli-kacijų, susijusių su nutukimu, tiek nėščiajai, tiek naujagimiui dažnumą re-komenduojama mažinti kūno masę ir jos prieaugį planuojant nėštumą. Todėl labai svarbus yra nutukimo gydymas iki nėštumo. Lietuvoje kaip ir kitose šalyse daugėja moterų, kurios pastoja po nutukimo chirurginio gydymo.
Lietuvoje nutukimo operacijos atliekamos apie 15 metų. Iki šiol nėra at-likta jokių tyrimų analizuojančių Lietuvos moterų reprodukcinės sveikatos pokyčius po chirurginio nutukimo gydymo. Visai neanalizuoti šios grupės moterų nėštumo planavimo, nėštumo eigos, baigčių, vaisiaus augimo ypa-tumai. Mūsų atliktame tyrime pirmą kartą nagrinėti Lietuvos moterų, pasto-jusių po NO, nėštumo, gimdymo eigos ir jų naujagimių būklės duomenys. Be to, šis tyrimas visiškai reprezentuoja visos Lietuvos moterų, pastojusių ir gimdžiusių po buvusios nutukimo operacijos, ypatumus, nes tyrime anali-zuoti duomenys gauti net iš 24 skirtingų Lietuvos ligoninių, teikiančių aku-šerijos paslaugas.
Iki šiol vis dar trūksta duomenų apie tinkamiausią pastojimo laiką po buvusios nutukimo operacijos. Duomenys apie nėštumo ir gimdymo eigą,
12
baigtis ir vaisiaus augimą, naujagimio būklę, atsižvelgiant į laiko intervalą tarp nutukimo operacijos ir pastojimo yra gana kontraversiški, o išvados re-miasi daugiau teorinėmis prielaidomis, rečiau atliktų tyrimų duomenimis [11–13]. Šiame tyrime analizuoti galimi nėštumo, gimdymo ir naujagimių duomenų skirtumai atsižvelgiant į 12 mėnesių laikotarpį tarp NO ir pastojimo. Ypač svarbu, kad palyginta priešlaikinio gimdymo dažnumas, vaisiaus augimo sulėtėjimo ir per mažo pagal nėštumo laiką gimimo svorio naujagimių rizika tarp nėščiųjų, pastojusių per pirmuosius metus ir daugiau nei 12 mė-nesių po NO. Šios nepalankios nėštumo baigtys ir naujagimių būklė kelia daugiausia diskusijų tiek chirurgams, tiek akušeriams – ginekologams, tiek po nutukimo chirurginio gydymo pastojusioms moterims.
Remiantis kitų šalių patirtimi, nėštumas po NO yra saugus ir nustatoma mažiau nėštumo eigos ir gimdymo komplikacijų, palyginti su nutukusių neoperuotų moterų nėštumu ir gimdymu [11, 16, 17]. Mūsų tyrime pirmą kartą buvo palyginti Lietuvos moterų, pastojusių po nutukimo operacijos, ir nutukusių neoperuotų moterų duomenys, kai kontrolės grupė atrinkta pagal tiriamųjų kūno masės indeksą, buvusį iki nutukimo chirurginio gydymo. Tokia kontrolės moterų atranka leido tinkamai įvertinti nėščiųjų ir gimdyvių pokyčius, atsiradusius dėl chirurginio nutukimo gydymo.
Lietuvoje kol kas nėra nėštumo planavimo, nėštumo ir gimdymo prie-žiūros rekomendacijų, skirtų moterims, pastojusioms po nutukimo operacijos. Remiantis pasaulio mokslo publikacijomis bei atlikto Lietuvos moterų tyrimo duomenimis, sudarytos nėščiųjų, pastojusių po nutukimo chirurginio gydymo, nėštumo ir gimdymo priežiūros gairės.
Darbo praktinė reikšmė
Lietuvoje kaip ir visame pasaulyje nėščiąsias prižiūrintys specialistai gali vis dažniau konsultuoti nėščiąsias ir gimdyves, kurioms iki pastojimo buvo atlikta nutukimo operacija. Šių moterų nėštumas turėtų būti priskiriamas prie didelės rizikos nėštumo, o tinkamai nėštumo ir gimdymo priežiūrai būtina tam tikra patirtis ir žinios apie ypatumus po nutukimo operacijų. Parengtos praktinės rekomendacijos dėl moterų po NO nėštumo planavimo, nėštumo bei gimdymo priežiūros, reikalingos nėščiąsias prižiūrintiems ir konsultuojan-tiems daugiadalykės komandos specialistams. Be to, tiksli ir visapusiškai su-teikta informacija nėštumą planuojančiai šeimai padidintų saugaus nėštumo sėkmę ir padėtų išvengti moterų po nutukimo operacijos vaisiaus ir nauja-gimio komplikacijų.
13
2. LITERATŪROS APŽVALGA
Literatūros apžvalga atlikta analizuojant elektroninių duomenų bazių
Pubmed-Medline, Science Direct, UpToDate straipsnius. Įtraukti
retrospek-tyvieji, perspekretrospek-tyvieji, kohortiniai, atvejo ir kontrolės tyrimai, nagrinėjantys nutukimo chirurginio gydymo ir nėštumo, gimdymo bei naujagimių tolimųjų padarinių sąsajas. Vartoti raktiniai žodžiai: bariatric surgery, obesity,
bariat-ric surgery to conception time interval, pregnancy outcomes, pregnancy com-plications, delivery outcomes, delivery comcom-plications, neonatal outcomes, neonatal complications. Paskutinės paieškos data 2019 m. spalio 12 diena.
2.1. Nutukimas ir nėštumas
Nutukimas – greitai plintanti problema, kelianti pavojų sveikatai ir gy-vybei visame pasaulyje. Tai daugiapriežastinė lėtinė liga, susijusi su gyven-sena, aplinka, genetiniais veiksniais. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 2016 metais pasaulyje 1,9 milijardo žmonių turėjo antsvorio ir daugiau nei 650 milijonų iš jų buvo nutukę [1]. Pastaraisiais dešimtmečiais daugėja ligų, kurių pagrindinė priežastis yra nutukimas. Nutukusių žmonių sergamumo ir mirtingumo rodikliai daug didesni. Reprodukcinio amžiaus moterų antsvorio ir nutukimo paplitimas taip pat toliau didėja [32]. PSO duomenimis, Europoje moterų, vyresnių nei 18 metų, nutukimo dažnumas 2006 metais buvo 23,0 proc., o 2016 metais padidėjo iki 27,1 proc. Suaugusių Lietuvos žmonių gyvensenos tyrimo, atliekamo kas 2–4 m., duomenimis, Lietuvoje nutukusių žmonių taip pat daugėja – 46 proc. 20–64 metų moterų turėjo antsvorio, o 17 proc. buvo nutukusios [33, 34].
Nutukimo dažnumas nėštumo metu įvairiose pasaulio šalyse yra gana netolygus. JAV apie 36 proc. moterų nėštumo pradžioje yra nutukusios, o apie 6 proc. nėščiųjų turi didelio laipsnio nutukimą, kai KMI > 40 kg/m2 [17, 35].
Danijoje atlikto kohortinio tyrimo duomenimis, nėštumo metu antsvorio turėjo 20,9 proc., o 11,7 proc. moterų buvo nutukusios [36]. Lietuvos Higie-nos instituto duomenimis, 2017 metais iš visų šalies nėščiųjų buvo 1,3 proc. nutukusių [37]. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Akušerijos ir gineko-logijos klinikos Gimdymo registro duomenimis, per 2017 metus Kauno pe-rinataliniame centre pagimdė 6,9 proc. nutukusių nėščiųjų. Tačiau 2010 me-tais LSMU ligoninės Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gimdė tik 4,2 proc. nutukusių gimdyvių [38].
Nutukimas neabejotinai turi neigiamos įtakos reprodukcinei moters svei-katai. Nutukimas nėštumo metu yra vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių, galinčių sukelti įvairias nėštumo ir gimdymo komplikacijas. Antsvorio
turin-14
čioms ar nutukusioms moterims nėštumo metu dažniau nustatomas nėščiųjų diabetas, preeklampsija, dažniau tenka sužadinti gimdymą ir daugiau atlie-kama cezario pjūvio operacijų [2–5]. Moters kūno svoris pastojimo metu turi didelės reikšmės medžiagų apykaitos pokyčiams nėštumo metu, embriono ir vaisiaus vystymuisi bei tolesnei vaiko raidai. Nutukusių moterų naujagi-miams daug dažnesnė makrosomija, hipoglikemija, gelta, dažniau įvyksta gimdymo traumos (pečių distocija ir kt.), asfiksija gimdymo metu [6].
Didele problema akušerijoje tampa ne tik nutukimas iki nėštumo, bet ir per didelis svorio prieaugis nėštumo metu [39]. JAV Medicinos instituto išleis-tose svorio prieaugio per nėštumą rekomendacijose nurodoma, kad juo di-desnis moters KMI, juo mažiau svorio turėtų būti priaugta nėštumo metu [40]. Per didelis svorio prieaugis nėštumo metu didina vaisiaus makrosomijos riziką. Net ir normalią kūno masę turinčios moterys, priaugančios per daug svorio, turi didesnę riziką gimdyti per didelį vaisių [6]. Siekiant sumažinti galimų komplikacijų, susijusių su nutukimu, tiek nėščiajai, tiek naujagimiui, rekomenduojama mažinti kūno masę ir jos prieaugį planuojant nėštumą [12, 41].
2.2. Nutukimo gydymo būdai
Nutukimo gydymas turi būti sudėtinis, todėl kartu derinami keli metodai: maitinimosi koregavimas, fizinio aktyvumo didinimas, įpročių, elgsenos mo-difikacija, medikamentinis ir, esant indikacijoms, chirurginis gydymas (re-strikcinės, malabsorbcinės ir mišraus poveikio operacijos) [41]. 2000 metais Nacionalinis sveikatos institutas (NSI, angl. NIH – National Institutes of
Health) paskelbė nutukimo gydymo rekomendacijas [42]. Nutukimas
pra-dedamas gydyti konservatyviosiomis priemonėmis: mitybos koregavimu (maisto sudėties ir valgymo režimo modifikavimas), fizinio aktyvumo didi-nimu, elgsenos modifikacija. Konservatyvus būdas rekomenduojamas kaip pirmaeilis, tačiau jis yra mažai veiksmingas didelio laipsnio nutukimą turin-tiems žmonėms, kurių KMI didesnis nei 40 kg/m2. Jeigu konservatyvusis
gydymas neveiksmingas arba yra grėsmingų su nutukimu susijusių ligų kom-plikacijų, nutukimą rekomenduojama gydyti medikamentiniu ir chirurginiu būdais. Jei KMI didesnis nei 30 kg/m2 ir pacientas serga gretutinėmis ligomis
(II tipo cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, širdies ir kraujagyslių ligomis, dislipidemija, miego apnėja, osteoartritu ir kt.), rekomenduojamas medika-mentinis nutukimo gydymas [42, 43]. Vartojamų vaistų veiksmingumas pa-našus, kūno masė sumažėja 6–10 proc. per vienus metus. Tačiau vartojant tik vaistą ir netaikant pirmaeilių taisyklingos mitybos, fizinio aktyvumo įpročių koregavimo, svorio vėl greit priaugama [43]. Nesėkmingas mitybos įpročių keitimas, fizinio aktyvumo stoka, neveiksmingi vaistai lėmė chirurginio
gy-15
dymo taikymą dideliam nutukimui gydyti. Nutukimo operacijos (NO) – vie-nintelis gydymo metodas, kuriuo pasiekiamas ryškus ilgalaikis kūno masės sumažėjimas. Chirurginis gydymas rekomenduojamas, jei KMI ≥ 40 kg/m2
arba KMI ≥ 35 kg/m2 kartu su gretutinėmis ligomis (II tipo cukrinis diabetas,
hipertenzija, miego apnėja, artrozė, nevaisingumas) [42, 44, 45].
Nutukimo operacijos yra vienos iš greičiausiai plintančių procedūrų vi-same pasaulyje. JAV 1998–2006 metų laikotarpiu NO dažnumas padidėjo 800 proc. (1998 m. atlikta 20 000 operacijų ir 2006 m. apie 200 000 operacijų) [35], Švedijoje 2002–2011 metų laikotarpiu NO dažnumas padidėjo dešimt kartų [26], o 2011 metais pasaulyje bendrai atlikta daugiau kaip 340 000 operacijų [7, 46]. Pastarajame dešimtmetyje nutukimo operacijų dažnumas ir toliau vis dar didėja: 2013 metais atliktos 468609 NO, 2016 metais – 685 874 NO [47, 48]. Tarptautinės nutukimo chirurgijos ir metabolinių ligų federa-cijos duomenimis (angl. IFSO – International Federation for the Surgery of
Obesity and Metabolic Diseases), 2013 metais visame pasaulyje nutukimo
operacijų buvo atlikta apie 0,01 proc. populiacijos. Tačiau PSO apskaičia-vimais, pasaulyje yra apie 10 proc. nutukusių žmonių, tad nutukimo chirur-ginio gydymo dažnumas yra gana mažas [8]. Pastarojo penkmečio nutukusių pacientų vidutinis KMI prieš operaciją yra 41,7 kg/m2 [48].
2.3. Nutukimo chirurginis gydymas
Daugiau kaip per 50 metų nutukimo chirurginio gydymo technika greitai progresavo, atsirado įvairių svorį mažinančių operacijų, keitėsi ir vis dar keičiasi operacijų tendencijos. Šiuo metu dažniausiai atliekamos trijų tipų nutukimo operacijos: restrikcinės, malabsorbcinės ir mišrios [10, 44, 49, 50]. Galutinis NO tikslas – pasiekti kliniškai reikšmingą svorio sumažėjimą. Nutukimo operacijos sumažina suvalgomo maisto kiekį ir pagreitina sotumo jausmą. Operacinio gydymo veiksmingumas yra ilgalaikis, be to, pagerėja ligų ir komplikacijų, susijusių su nutukimu valdymas [49].
2.3.1. Restrikcinės nutukimo operacijos
(laparoskopinė skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta (skrandžio žiedo) operacija (SARJO), vertikalioji skrandžio rezekcija (VSR), skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija (SDKĮO))
Pirmosios restrikcinės NO pradėtos 1982–1985 metais (G. Sziniczas ir G. Schnapka, L. Kuzmakas), o nuo 1986 metų pacientams pradėtos daryti lapa-roskopinės skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta operacijos (SARJO, angl. adjustable gastric banding, AGB) [51] (2.3.1.1 pav.). 1993 metais tai buvo dažniausiai atliekama chirurginio gydymo procedūra nutukusiems
pa-16
cientams [10]. Pirmoji Lietuvoje laparoskopinė SARJO atlikta Vilniaus uni-versiteto Abdominalinės chirurgijos centre 2004 metais [52].
2.3.1.1 pav. Laparoskopinė skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta
operacija [56]
Skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta, skrandžio žiedu operacija su-mažina skrandžio tūrį, kartu išliekant virškinamojo kanalo vientisumui. Šio tipo operacijos metu ant viršutinės skrandžio dalies yra uždedama juosta (žiedas), ribojanti apatinę ir viršutinę skrandžio dalis ir suteikianti skrandžiui smėlio laikrodžio formą. Juosta turi rezervuarą, kuris yra pripildytas fizio-loginio tirpalo. Rezervuaras sujungiamas su maža kapsule, kuri įsiuvama po oda. Į kapsulę suleidžiant arba iš jos ištraukiant dalį fiziologinio skysčio, po operacijos galima reguliuoti juostos suveržimą. Maistas sulaikomas mažoje viršutinėje skrandžio dalyje, juosta reguliuoja suvalgomo maisto kiekį, grei-čiau atsiranda sotumo jausmas [53]. Palyginti su kitomis nutukimo opera-cijomis, šios operacijos mažiau invazinės, mažesnė pooperacinių kompli-kacijų tikimybė, be to galimas procedūros grįžtamumas, nes juosta gali būti pašalinta arba pakeista, jei praranda sandarumą, pasislenka iš vietos arba dėl kitų priežasčių. Pacientai po SARJO per pirmuosius metus netenka apie 14 proc. savo buvusio prieš operaciją svorio ir vidutiniškai numeta apie 45–50 proc. svorio [44, 54]. 40 proc. operuotų pacientų pasiekiama II tipo CD ir hipertenzijos remisija, net iki 94 proc. pacientų silpnėja obstrukcinės miego apnėjos simptomai [54]. Tačiau, palyginti su kitomis nutukimo operacijomis,
17
po restrikcinio tipo NO svorio netekimas būna mažesnis ir sunkiau gydomos gretutinės ligos [51, 55].
Pastaraisiais metais vis dažniau atliekama vertikalioji skrandžio rezekcija (VSR, angl. sleeve gastrectomy, SG) (2.3.1.2 pav.). Šios operacijos metu nuo antralinės skrandžio dalies iki įskrandžio, išilgai skrandžio mažosios kreivės nupjaunama skrandžio didžioji dalis ir pašalinama iš pilvo ertmės. Skrandžio talpa sumažėja 90–93 proc. VSR pirmą kartą atlikta 1988 m., vėliau buvo tobulinamos įvairios šios operacijos modifikacijos. Nuo 2007 m. VSR reko-menduojama kaip pirminė nutukimo operacija [50], o nuo 2014 m. VSR yra dažniausiai atliekama svorį mažinanti operacija pasaulyje [10]. Pacientai po VSR vidutiniškai netenka apie 60 proc. svorio per pirmuosius dvejus metus [7, 44, 55]. Po VSR operacijos nesutrikdomas maisto medžiagų pasisavini-mas ir geresnė valgymo kokybė, palyginti su SARJO. Nupjovus ir pašalinus didžiąją skrandžio dalį labai sumažėja suvalgomo maisto kiekis ir mažėja alkio hormono gamyba, mažėja alkio pojūtis. Ši operacija yra trumpesnė, ne-pašalinamas ir neapeinamas žarnynas, nereikalingos papildomos priemonės, mažas komplikacijų dažnumas [50].
Vienas iš naujausių nutukimo operacinių gydymo metodų yra skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija (SDKĮO, angl. laparoscopic gastric
greater curvature plication, GP) (2.3.1.2 pav.). Šios operacijos metu
susiu-vant skrandžio sieneles iš skrandžio suformuojamas siauras vamzdelis. Tokiu būdu sumažinamas skrandžio tūris ir suvartojamo maisto kiekis. Šios opera-cijos metu nepažeidžiamas skrandžio vientisumas, skrandžio dalis nepašali-nama. Per pirmuosius dvejus metus svoris vidutiniškai sumažėja apie 45 proc. Tai yra gana nauja procedūra, todėl kol kas mažai analizuoti tolimieji rezul-tatai [50, 57].
2.3.1.2 pav. Skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija (a) ir
18
2.3.2. Malabsorbcinės nutukimo operacijos
(tulžies ir kasos apylankos operacija, tulžies ir kasos apylankos operacija su dvylikapirštės atskyrimu)
Šio tipo nutukimo operacijos labai veiksmingai mažina svorį ir koreguoja gretutinių ligų eigą [55]. Tokio gydymo poveikis ilgalaikis, sumažėjęs svoris retai pradeda didėti po operacijos. Tačiau, palyginti su kitomis svorio kore-guojamosiomis operacijomis, malabsorbcinė operacija yra sudėtinga, būna daugiau pooperacinių komplikacijų ir didesnė mirštamumo rizika [44]. Po tokių operacijų pacientų svoris vidutiniškai sumažėja 75 proc., numestas svoris išlieka stabilus 15 metų ir ilgiau [44, 54].
Tulžies ir kasos apylankos operacija sukelia svorio mažėjimą, pagrei-tindama maisto pasišalinimą iš skrandžio ir sutrumpindama maisto slinkimą plonąja žarna. Po tokios procedūros plonosios žarnos baltymų ir angliavan-denių pasisavinimas sumažėja perpus, o riebalai pasisavinami tik viename metre žarnos. Todėl numetama daug antsvorio net ir esant dideliam nutukimo laipsniui, antsvoris vidutiniškai sumažėja 75 proc. Numestas svoris išlieka stabilus 15 metų ir daugiau, tačiau šios operacijos taikomos labai retai dėl galimų ryškių šalutinių poveikių [44].
2.3.3. Mišraus tipo nutukimo operacijos
(laparaskopinė skrandžio apylankos operacija, SAO, angl. Rouxe-en-Y gastric bypass)
Daugelyje pasaulio šalių ir Lietuvoje nutukimo chirurginio gydymo aukso standartu ilgą laiką buvo laparaskopinė skrandžio ir tuščiosios žarnos apylan-kos operacija (STŽAO) [55, 58] (2.3.3.1 pav.). Pirmoji STŽAO atlikta 1966 metais (Masonas ir Ito [58]), o nuo to laiko buvo padaryta daug esminių ope-racijos technikos pakeitimų. Skrandžio apylankos operacija (SAO) yra kartu restrikcinė ir malabsorbcinė operacija, nes sumažinamas skrandžio tūris ir su-trumpinamas virškinamasis kanalas. Šios operacijos metu skrandis yra padali-jamas į dvi dalis, viršutinėje dalyje skrandžio talpa sumažinama iki 20–30 ml, o atskirtas didysis skrandis paliekamas ir nešalinamas. Virškinamasis kanalas sutrumpinamas, sumažintą skrandį tiesiogiai sujungiant su vidurine plonosios žarnos dalimi ir žarnyno rekonstrukcija daroma pagal Rouxe’o metodiką [45, 59]. Beveik 95 proc. sumažinus skrandžio tūrį, labai sumažėja vienu kartu galimo suvalgyti maisto kiekis, greičiau pajuntamas sotumas. Sutrumpinus virškinamąjį kanalą, maistas žarnynu nukeliauja trumpesnį kelią ir jo pasi-savinama mažiau. Ši procedūra yra saugi ir veiksminga [44, 55], ankstyvasis pooperacinio laikotarpio svorio mažėjimas yra greitas, nulemtas restrikcinio komponento, o malabsorbcinis poveikis atsiranda lėčiau [54]. Mišri
opera-19
cijos technologija padeda pasiekti pakankamą ir ilgalaikį svorio mažėjimą. Per pirmuosius metus po NO netenkama apie 34 proc. iki operacijos buvusio svorio. Vidutiniškai numetama 65–80 proc. antsvorio. Be to, po apylankos operacijų (tulžies ir kasos apylanka, SAO) veiksmingai valdomos gretutinės ligos, gana greitai normalizuojasi gliukozės kiekis kraujyje ir susilpnėja II tipo CD simptomai. Įvertinusios gerus nutukimo gydymo rezultatus, tarp-tautinės endokrinologų draugijos rekomenduoja šį gydymą taikyti II tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kurių KMI ≥ 35. Tačiau mišrių ope-racijų trūkumai yra didesni nei po restrikcinių opeope-racijų, ketvirtadaliui pa-cientų 2–3 metais po operacijos svoris linkęs didėti, reikia reguliariai vartoti geležies, kalcio ir vitamino B12 preparatus [60]. 2008–2013 m. laikotarpiu ši
operacija buvo vyraujanti pasaulyje, tačiau nuo 2014 m. SAO dažnumas yra nuolat mažėjantis [10, 45].
20
2.3.4. Nutukimo chirurginio gydymo tendencijos
Daugiausia svorį mažinančių operacijų atliekama JAV ir Kanadoje, Euro-poje didžiausias NO skaičius yra Prancūzijoje, Belgijoje. Beveik visose ša-lyse vyrauja laparoskopinės operacijos (95,7 proc.) [8, 10]. Kelis dešimtme-čius dažniausia svorį mažinanti operacija buvo mišraus tipo, SAO (45 proc. – 2013 metais, 46,6 proc. – 2011 metais), tačiau per pastarąjį penkmetį vis dau-giau atliekama vertikaliųjų skrandžio rezekcijų (2013 metais atlikta 37 proc. VSR, o 2003 metais – 0 proc.). Daugelyje šalių nustatoma skrandžio apjuosi-mo reguliuojamąja juosta operacijų dažnuapjuosi-mo mažėjiapjuosi-mo tendencija (2008 me-tais atlikta 68 proc. SARJO ir tik 10 proc. 2013 meme-tais) [7, 8].
Tarptautinės nutukimo chirurgijos ir metabolinių ligų federacijos (angl. IFSO – International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic
Disorders) duomenimis, nuo 2014 metų pasaulyje pasikeitė atliekamų
nutu-kimo operacijų skirstinys. Iš visų 579517 NO daugiausia buvo atlikta VSR, net 45,9 proc., o SAO dažnumas sumažėjo iki 39,6 proc., kaip ir SARJO dažnumas iki 7,4 proc. [9]. Manoma, kad VSR dažnėjimą lėmė paprastesnė operacijos technika ir geri ilgalaikiai pooperacinio svorio mažėjimo rezul-tatai, palyginti su SARJO, bei mažesnė komplikacijų rizika, palyginti su SAO [9]. 2016 metais VSR išlieka vyraujanti procedūra (53,6 proc.), trečdaliui pacientų atliekama SAO (30,1 proc.) ir vis daugėja pakartotinių operacijų (apie 7 proc.) [10, 47, 48].
IFSO duomenimis, Lietuvoje NO dažnumas 2011–2016 metų laikotarpiu išlieka panašus, atliekamos laparoskopinės operacijos ir vyrauja SAO [7–10]. Lietuvoje atliktų nutukimo operacijų skirstinys pateikiamas 2.3.4.1 lentelėje.
2.3.4.1 lentelė. Lietuvoje atliktų nutukimo operacijų dažnumas Tarptautinės
nutukimo chirurgijos ir metabolinių ligų federacijos (IFSO) duomenimis Laikotarpis Atliktos NO, n n (proc.) SAO, n (proc.) SARJO, n (proc.) VSR, n (proc.) SDKĮO, Kitos NO, n (proc.)
2011 m. 248 140 (56,5) 102 (41,1) 3 (1,2) 0 3 (1,2) 2013 m. 240 113 (47,1) 79 (32,9) 1 (0,4) 47 (19,6) 0 2014 m. 252 171 (67,8) 63 (25,0) 6 (2,4) 0 12 (4,8) 2016 m. 189 76 (40,2) 29 (15,3) 8 (4,3) 76 (40,2) 0 SAO – skrandžio apylanka, SARJO – skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta operacija, VSR – vertikalioji skrandžio rezekcija, SDKĮO – skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija.
Pasaulyje 2014–2018 metų laikotarpiu net 73,7 proc. visų nutukimo ope-racijų buvo atlikta moterims [48]. Didžioji dalis opeope-racijų atliekamos rep-rodukcinio amžiaus moterims, todėl populiarėjant chirurginiam nutukimo
21
gydymui daugėja nėštumų po svorį mažinančios operacijos. Pripažįstama, kad nėštumas po nutukimo operacijos – tai iššūkis ne tik gydytojams aku-šeriams – ginekologams, bet ir chirurgams, dietologams, endokrinologams [11].
2.4. Komplikacijos po nutukimo chirurginio gydymo
2.4.1. Operacinio laikotarpio ir vėlyvosios chirurginės komplikacijos Po nutukimo chirurginio gydymo operacinių komplikacijų būna gana retai, maždaug 1 iš 300 pacientų. Komplikacijų dažnumas ir sunkumas priklauso nuo atliktos NO tipo. Pastaraisiais metais dauguma NO yra atliekamos lapa-roskopijos būdu (95,7 proc. 2013 m.), todėl dėl mažos chirurginio gydymo apimties operacinių komplikacijų dažnumas yra mažas [7, 8]. Vertinant bend-ras pasaulines nutukimo chirurgijos tendencijas, NO svorio netekimo efek-tyvumas mažėja, o komplikacijų dažnumas po operacijos didėja. Tai paaiš-kintų mažėjantį tiek skrandžio apylankos, tiek skrandžio apjuosimo operacijų skaičių ir vis daugiau pasaulyje atliekamų VSR skaičių [8].
Dažniausios komplikacijos po SARJO: skrandžio perforacija, opos, gas-tritas, gastroezofaginis refliuksas, dujų kaupimasis žarnyne, disfagija, dehid-ratacija, vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas. Galimos tam tikros su prietaisu susijusios komplikacijos: svetimkūnio netoleravimas, prietaiso ne-sandarumas, pajudėjimas iš vietos, žiedo arba juostos (erozija) įsiskverbimas į skrandį, žiedo nuslydimas, žiedo pašalinimas, skrandžio sienelės maišelio formos išsiplėtimas, stemplės išsiplėtimas, peritonitas [45, 57]. Skirtingų metaanalizių duomenimis, iki 30–50 proc. pacientų po laparoskopinės skran-džio apjuosimo reguliuojamąja juosta operacijos gali prireikti pakartotinės operacijos dėl juostos nuslydimo arba juostos erozijos [57].
Po atliktos SAO galima didesnė pooperacinių komplikacijų rizika, paly-ginti su skrandžio žiedo arba vertikaliosios skrandžio rezekcijos operacijo-mis. Dažniausiai minima komplikacija po SAO yra plonosios žarnos nepra-einamumas, nustatomas 3–5 proc. pacientų [45]. Vidinių išvaržų aprašoma 0–15 proc. atvejų [61]. Po SAO dažnai nurodomos komplikacijos, susijusios su maisto medžiagų stoka, kalcio, geležies ir vitamino B12 trūkumu bei
mi-tybos nepakankamumu. Todėl po mišrios NO reikalinga nuolat vartoti vita-minus (D, B12) ir mikroelementus (kalcį, geležį). Pacientai po skrandžio
apylankos operacijos vengia riebaus ir saldaus maisto, sąmoningai riboja kaloringus produktus, nes jiems gali būti įvairaus intensyvumo dempingo simptomų. Nors ankstyvosios komplikacijos po mišraus tipo operacijos yra dažnesnės (9–20 proc.) nei po restrikcinių operacijų, tačiau ilgalaikio
stebė-22
jimo studijų duomenimis, pakartotinės operacijos yra dažnesnės po SARJO (24–30 proc.) nei po skrandžio apylankos operacijų (16–17 proc.) [57].
Dalis pacientų po nutukimo chirurginio gydymo neišvengia ir psicholo-ginių problemų po atlikto chirurginio nutukimo gydymo. Siekiant sumažinti psichologinių komplikacijų, pirmiausia nutukimo chirurginio gydymo indi-kacijos ir paciento tinkamumas tokiam gydymui turi būti tinkamai ir pagrįstai paskirtas daugiadalykės specialistų komandos [42]. Svarbu išsiaiškinti pa-ciento lūkesčius, ypač dėl norimo ir galimo svorio sumažėjimo po operacinio gydymo. Prieš operaciją būtinas ne tik individualus sveikatos būklės tyrimas, bet ir paciento psichologinio stabilumo įvertinimas. Pacientai įtikinami, kad operacija savaime dar negarantuoja svorio sumažėjimo, tačiau nepasitenki-nimas dėl per mažo arba nepasiekto norimo svorio sumažėjimo po NO daž-niausiai ir nulemia psichologines problemas ir sveikatos būklę. Todėl pacien-tams po nutukimo operacijos būtinas ilgalaikis pooperacinis stebėjimas, nuolat prižiūrint specialistų komandai ir padedant išlaikyti tinkamą režimą, mitybą, psichologinius pasikeitimus, siekiant pagerinti tiek fizinę, tiek psi-chologinę gyvenimo kokybę [42].
2.4.2. Maisto medžiagų ir mikroelementų stoka
Visos nutukimo operacijos mažina vartojamo maisto kiekį ir nulemia mitybos pokyčius bei didesnę mitybos stokos riziką. Galutinis NO tikslas yra pasiekti kliniškai reikšmingą svorio mažėjimą, sumažinant gaunamą paros energijos kiekį su maistu. Pirmaisiais metais po nutukimo operacijos sunau-dojamos energijos kiekis svyruoja tarp 500–1000 kcal/d ir tai lemia riebalinės kūno masės mažėjimą [49].
Geležies, vitaminų ir kitų mikroelementų stoka priklauso nuo atliktos nutukimo operacijos tipo. Po SARJO būna blogesnė valgymo kokybė ir juo žiedas suveržiamas daugiau, juo sunkiau būna valgyti mėsą, duoną, vaisius, žalias daržoves. Pacientams po VSR būdinga geresnė valgymo kokybė, pa-lyginti su skrandžio žiedu, tačiau reikia nuolat vartoti vitaminus (D, B12) ir
mikroelementus (kalcį, geležį). Taip pat ir po mišraus tipo operacijos reko-menduojama nuolat vartoti vitaminus, geležį ir kitus mikroelementus, o po tulžies ir kasos apylankos operacijos vartoti dideles riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E, K) dozes, valgyti daug baltymų (1,0–1,5 gramai kilogramui norma-laus svorio).
Anemija – dažniausia ir ilgalaikė pacientų po nutukimo chirurginio gydy-mo komplikacija. Geležies stoka organizme po chirurginio nutukigydy-mo gydygydy-mo gali atsirasti daugiau nei trečdaliui pacientų (12–47 proc.) [62, 63] ir beveik dviem trečdaliams pacientų po skrandžio apylankos operacijos [22, 64]. Di-džioji dalis geležies rezorbuojama dvylikapirštėje žarnoje, todėl po mišrios
23
NO maisto pasažas aplenkia šią anatominę sritį ir sutrikdoma geležies apy-kaita. Po NO sumažėjus pasieninių skrandžio gleivinės ląstelių, sutrinka ir vitamino B12 absorbcija, todėl atsiranda megaloblastinė makrocitinė anemija
[3, 24, 65]. Daugelio tyrimų duomenimis, geležies stokos anemija būdingesnė vaisingo amžiaus moterims ir atsiranda net iki 74 proc. operuotų moterų [20– 23]. Anemija iš pradžių būna besimptomė, vėliau pasunkėja, atsiranda nuo-vargis, lėtinės ligos ypač vėlesniu pooperaciniu laikotarpiu [22, 23]. Geležies ir kitų mikroelementų, vitaminų, rezorbcija priklauso nuo atliktos svorį ma-žinančios operacijos tipo. Maisto medžiagų stoka ir mitybos nepakankamu-mas mažiau atsiranda po restrikcinių nutukimo operacijų (SARJO, VSR), tačiau labai svarbu visų pacientų anemijos stebėjimas ir gydymas poope-raciniu laikotarpiu [3, 24, 65, 66].
Per pirmuosius metus, ypač po mišrios NO, rekomenduojama atvykti konsultacijai po 4–6 sav. ir po 6 bei 12 mėnesių. Vėliau pacientai stebimi kartą (po mišrios operacijos) arba du kartus (po malabsorbcinės operacijos) per metus iki penkerių metų po operacijos [67]. Ypač pirmaisiais metais po NO svarbu reguliariai atlikti tyrimus, norint išvengti nepageidaujamų orga-nizmo reakcijų į greitai mažėjantį svorį. Atsižvelgiant į skirtingų šalių ir specialistų patirtį bei rekomendacijas, pacientams po NO reikalinga atlikti bendrąjį kraujo tyrimą, geležies, feritino koncentraciją, vitamino B12, folio
rūgšties, kalcio, bendrojo baltymo ir albumino tyrimus, gliukozės ir kreati-nino tyrimus [23].
Pacientams po NO, o ypač po skrandžio apylankos operacijos, siekiant išvengti geležies koncentracijos sumažėjimo kraujyje, rekomenduojama kas-dien vartoti geležies sulfato 325 mg/d (100 mg elementinės geležies). Jeigu geriamosios geležies pacientas netoleruoja arba gydymas neveiksmingas, skiriamos geležies injekcijos į veną [24, 63]. Anemijos intraveninio gydymo prireikia maždaug 6,7 proc. pacientų po chirurginio nutukimo gydymo [22]. Literatūroje daugėja perspektyviųjų tyrimų, kuriuose lyginamas naujosios kartos liposominės (sukrosominės) geležies ir intraveninės geležies gydymo veiksmingumas. Liposominė geležis pranašesnė tuo, jog neturi nepageidau-jamo poveikio virškinimo sistemai, todėl pacientai išvengia pykinimo, vi-durių užkietėjimo, pilvo pūtimo ir kitų geriamosios geležies preparatams būdingų šalutinių simptomų [68]. Kita vertus, literatūroje pabrėžiama, kad anemija po nutukimo operacijos gali išlikti ir vartojant geležies preparatus [15, 68].
2.4.3. Liekamieji požymiai – dempingo sindromas
Liekamieji požymiai po nutukimo chirurginio gydymo, vadinami dem-pingo sindromu (DS), – tai kompleksas simptomų, atsirandančių dėl
24
patofiziologinių pasikeitimų po nutukimo operacijos. Po SAO dempingo simptomai nustatomi iki 75 proc. pirmaisiais pooperaciniais metais, vėliau – 25–50 proc. pacientų. Dempingo sindromo patofiziologija nėra visiškai aiški ir gali būti susijusi su daug veiksnių [69, 70].
DS simptomai skirstomi į ankstyvuosius ir vėlyvuosius, atsižvelgiant į pirmųjų simptomų atsiradimo laiką po valgio. Ankstyvieji simptomai atsi-randa praėjus 10–30 min. po valgio ir sukelia virškinamojo kanalo bei vazo-motorinius simptomus. Aktyvėja skrandžio motorika, atsiranda pilvo skaus-mas, viduriaviskaus-mas, pykinimas ir kartu – nuovargis, prakaitaviskaus-mas, noras pri-gulti pavalgius, širdies ritmo sutrikimai, tachikardija, hipotenzija [69, 70]. Vėlyvieji DS simptomai atsiranda praėjus 1–3 valandoms po maisto varto-jimo ir pasireiškia prakaitavimu, širdies ritmo sutrikimu, alkiu, nuovargiu, agresija, drebuliu ir net sinkope [69]. Pagrindinė DS priežastis yra greitas maisto patekimas į plonąją žarną. Žarnyno kraujagyslėse staiga padaugėja gliukozės, pradeda veikti neurorefleksiniai mechanizmai ir biologiškai akty-vios medžiagos. Staigus gliukozės kiekio padidėjimas skatina greitą insulino atsaką ir taip lemia hipoglikemiją. Organizme kraujotaka persiskirsto taip, kad daug daugiau kraujo priteka į žarnyną, todėl mažėja kraujo pritekėjimas į galvos smegenis ir galūnes [70].
Svarbu pažymėti, kad dempingo sindromas yra viena iš priežasčių, kodėl moterys, pastojusios po NO, netoleruoja įprasto gliukozės toleravimo mėgi-nio (GTM). Nėščiosioms po buvusios nutukimo operacijos turi būti siūlomi alternatyvūs nėščiųjų diabeto nustatymo būdai [13, 53].
2.5. Nėštumas po nutukimo chirurginio gydymo
2.5.1. Vaisingumas ir pastojimo planavimas moterims po nutukimo operacijos
Žinoma, kad nutukimas susijęs su tam tikromis moters reprodukcinės sis-temos problemomis, ypač nevaisingumu. Nutukusių moterų blogesniems pastojimo rezultatams turi įtakos hormoniniai pokyčiai, ypač nulemiantys mėnesinių ciklo sutrikimus (oligoovuliaciją arba anovuliaciją) [16]. Nutu-kusioms moterims rekomenduojama sumažinti kūno svorį prieš pradedant planuoti nėštumą, norint padidint pastojimo sėkmę ir sumažinti su nutukimu susijusių nėštumo ir gimdymo komplikacijų dažnumą. Svorio sumažinimas iki pastojimo yra labai reikšmingas, nes nėštumo komplikacijų atsiradimas daugiau susijęs su nutukimu, buvusiu iki nėštumo, nei su per dideliu svorio prieaugiu nėštumo metu. Po nutukimo chirurginio gydymo sumažėjus kūno svoriui, stebimas greitas vaisingumo atsigavimas ir net nepageidaujamų nėštumų padažnėjimas [11, 53, 70]. Dar trūksta aiškių paaiškinimų, kaip
25
nutukimo chirurginis gydymas paveikia hormonų pokyčius ir vaisingumo pagerėjimą, tačiau moterims po NO labai sumažėja policistinių kiaušidžių sindromo, mėnesinių ciklo sutrikimų dažnumas [16]. Pastojimo dažnumo padidėjimas po NO susijęs su kiaušidžių funkcijos pagerėjimu, ovuliacinių ciklų padažnėjimu, bet ir kartu – su psichologinių veiksnių, pvz., savivertės ir libido, padidėjimu [11, 13]. Jeigu moteris nepasiruošusi nėštumui arba jai nerekomenduojama pastoti, po nutukimo operacijos turi būti apsvarstytas tinkamiausias kontracepcijos metodo parinkimas [11, 71, 72].
Net ir naujausioje literatūroje nutukimo chirurgijos specialistai, akuše-riai – ginekologai, endokrinologai ir dietologai vis dar diskutuoja bei moks-linių tyrimų metu nagrinėja tinkamo laikotarpio tarp nutukimo operacijos ir pastojimo nustatymą. Ypatinga reikšmė turi būti skiriama nėštumo planavimo laikotarpiui ir net neatsižvelgiant į atliktos nutukimo operacijos tipo. Svarbu tinkamai koreguoti mitybą, vartoti folio rūgštį, vitaminą B12 ir geležies
prie-paratus, net apsvarstyti tinkamos kontracepcijos parinkimą tol, kol stabili-zuosis svorio mažėjimas ir bus gera fizinė bei psichologinė moters savijauta [13, 53]. Pirmaisiais metais po operacijos gaunama daug mažiau maisto medžiagų nei rekomenduotina norma [73]. Per pirmuosius 12 mėnesių po NO moterys netenka apie 30 procentų kūno svorio, vyksta aktyvūs metaboliniai pokyčiai, atsiranda maisto medžiagų, vitaminų stoka, kuri gali turėti neigia-mos įtakos nėštumo eigai ir vaisiaus vystymuisi [14]. Todėl reprodukcinio amžiaus moterims patariama pastoti tik stabilizavus kūno svoriui, kad būtų išvengta reikšmingų medžiagų apykaitos pokyčių po NO.
Daugumos šalių rekomendacijose po chirurginio nutukimo gydymo nu-rodoma vengti nėštumo iki 12 arba 18 mėnesių [14–16]. Amerikos akušerių ir ginekologų draugija (angl. The American College of Obstetrical and
Gynecology, ACOG) 2009 metų gairėse rekomenduoja atidėti nėštumą 12–
24 mėnesius po chirurginio nutukimo gydymo [35, 74]. Panašiai ir Lietuvoje chirurgai, atliekantys nutukimo operacijas, moterims rekomenduoja atidėti pastojimą 12–18 mėnesių. Kol kas nėra bendrų rekomendacijų ir trūksta nėš-tumo eigos ypatumų, vaisiaus augimo bei naujagimių baigčių, atsižvelgiant į moters pastojimo laiką po nutukimo operacijos, mokslo įrodymų [14, 15, 75]. Dažniausiai minima priežastis, dėl ko moterims po NO rekomenduojama atidėti nėštumą bent jau 12 mėnesių, yra dėl intensyvaus svorio mažėjimo galimas neadekvatus svorio prieaugis nėštumo metu. Daug autorių pritaria, kad pastojusiųjų per pirmuosius metus po NO svorio prieaugis nėštumo metu būna mažesnis ir dažniau per mažas pagal JAV Medicinos instituto rekomen-dacijas, palyginti su nėščiosiomis, kurios pastojo vėliau nei 12–18 mėnesių [31, 75, 76]. Apibendrinus, literatūros duomenys apie tinkamą laiko intervalą tarp NO ir nėštumo planavimo yra prieštaringi [25, 75]. Įvairūs autoriai nurodo, kad trūksta aiškiai apibrėžtų veiksnių, lemiančių nėštumo eigos
26
ypatumus, atsižvelgiant į pastojimo laiką po nutukimo operacijos. Vis dar reikalingi išsamūs šios srities tyrimai [11–13].
M. M. Kjaer’as su bendraautoriais [29] didelės apimties kohortiniame tyrime nagrinėjo nėštumo ir naujagimių komplikacijų riziką, atsižvelgiant į pastojimo laiką – iki 12 mėnesių arba daugiau nei 12 mėnesių – po atliktos laparoskopinės skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos. Tarp skir-tingo pastojimo grupių nenustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų vertinant nėštumo komplikacijas (priešlaikinis gimdymas, nėščiųjų diabetas, preek-lampsija), gimdymo komplikacijas (gimdymo sužadinimas, cezario pjūvio operacijų dažnumas, pogimdyminis kraujavimas), naujagimių komplikacijas (mažo gimimo svorio naujagimiai, Apgar po 5 minučių < 7 balų). Tyrimo autoriai nustatė, kad daugiau nei pusė moterų pastojo per pirmuosius metus po NO. Toks didelis pastojimo per pirmuosius metus dažnumas, net po rekomenduojamo nėštumo atidėjimo susijęs su greitai didėjančiu vaisingumu ir kartu – su neveiksminga kontracepcija pooperaciniu laikotarpiu.
A. Rottenstreich’as ir bendraautoriai nagrinėjo 18 mėnesių laikotarpio tarp NO ir pastojimo galimą įtaką nėštumo bei naujagimių komplikacijų rizikai. Autoriai nenustatė reikšmingų nėštumo eigos skirtumų tarp moterų, kurios pastojo iki arba vėliau nei 18 mėnesių po NO [75]. Panašius rezultatus pateikė ir E. Sheiner‘is [77], kuris nagrinėjo moterų, pastojusių iki vienų metų ir daugiau kaip po metų po NO, nėštumo baigtis. Lyginamoms grupėms nenu-statyta skirtumų dėl nepalankios akušerinės anamnezės (persileidimai, ceza-rio pjūvio operacijų skaičius), nerasta statistiškai reikšmingų nėštumo ir gim-dymo komplikacijų (priešlaikinis gimdymas, vaisiaus augimo sulėtėjimas, hipertenzinės būklės, nėščiųjų diabetas, cezario pjūvio operacijos, pogimdy-minis kraujavimas) ir naujagimių būklės duomenų (neišnešiotumas, gimimo svoris, įvertinimas pagal Apgar, apsigimimai) skirtumų. Statistiškai reikš-mingų skirtumų, vertinant moterų, pastojusių iki vienų metų ir daugiau kaip 12 mėnesių po NO, nėštumo eigą, gimdymo komplikacijas, perinatalines baigtis, nenustatyta. Todėl nėra būtina atidėti pastojimą, bet nėštumo plana-vimą parinkti individualiai pagal moters šeimos planavimo poreikį [25, 29, 77].
Danijoje atlikus nacionalinį kohortinį tyrimą nustatyta, kad moterų, pasto-jusių po NO, vaisiaus augimo indeksas buvo mažesnis, palyginti su bendrąja nėščiųjų populiacija. Šiame tyrime pastebėtas galimas ryšys tarp nutukimo operacijos ir pastojimo intervalo bei vaisiaus per mažo augimo ir mažo gi-mimo svorio (MGS) rizikos. Tiriamųjų grupių duomenimis, tarp pastojusių iki 18 mėnesių ir daugiau nei 18 mėnesių po NO statistiškai reikšmingo skir-tumo, vertinant naujagimių gimimo svorį, nenustatyta. L. N. Norgaard’as ir bendraautoriai teigia, kad nėštumo atidėjimas 12–18 mėnesių po NO yra nepagrįstas. Svarbiausia užtikrinti daugiadalykės komandos specialistų
27
tinkamą nėštumo priežiūrą siekiant saugaus nėštumo ir gerų naujagimių baigčių po svorį mažinančios operacijos [28]. Panašius duomenis aprašė ir K. Johansson, nustačiusi, kad PG dažnumas buvo gana panašus pastojusiųjų per pirmuosius metus (7,7 proc.), po 12–24 mėnesių (9,5 proc.) ir vėliau nei dveji metai po NO (8,0 proc., p = 0,96) [78].
Publikacijose mažai aprašomi svorio mažėjimo ir gyvenimo kokybės po-kyčiai, susiję su moterų, pastojusių po chirurginio nutukimo gydymo, nėš-tumu. Ch. Papastathi ir bendraautorių tyrime buvo vertinama, ar nėštumas turi įtakos gyvenimo kokybei ir svorio mažėjimui po laparoskopinės skrandžio apylankos operacijos [79]. Perspektyviojo tyrimo metu stebėta 61 nėščia ir 270 tiriamuoju laikotarpiu nepastojusios moterys po atlikto chirurginio nutukimo gydymo. Kūno masės indeksas buvo didesnis ir svorio mažėjimas buvo lėtesnis nėščiųjų po NO grupėje nei nenėščių moterų po NO grupėje. Nėščiųjų grupės moterys, kurios pastojo iki 18 mėnesių po NO, turėjo reikšmingai mažiau pooperacinių skundų dėl virškinimo sistemos sutrikimų, nei moterys, pastojusios vėliau. Apibendrinant tyrimo duomenis nenustatyta gyvenimo kokybės skirtumų tiek nėščių ir nenėščių moterų po NO grupėse, tiek tarp moterų, pastojusių iki 18 mėnesių ir daugiau kaip 18 mėnesių po NO [79]. Brazilijoje atliktame nedidelės imties perspektyviajame tyrime anali-zuoti 41 moters po NO nėštumo eigos, nėštumo baigčių, naujagimių svorių, būklių duomenys ir vertinti galimi skirtumai pastojus iki ir po 12 mėnesių po NO. Tyrimo metu nustatyta, kad juo ilgesnis laiko intervalas tarp NO ir nėš-tumo pradžios, juo apskaičiuojamas didesnis svorio prieaugis. Remiantis ty-rimo rezultatais, tarp moterų, pastojusių iki vienų metų ir po 12 mėnesių po NO, nenustatyta reikšmingas skirtumas, atsižvelgiant į priešlaikinio gimdy-mo, cezario pjūvio operacijų dažnumą ir naujagimių gimimo svorį [80].
I. Gonzalez’as ir bendraautoriai, kaip ir daugelis kitų tyrėjų, rėmėsi teorine prielaida, kad per pirmuosius 12–18 mėnesių po NO greičiausiai mažėja svo-ris, būna nevisavertė mityba, ir todėl galimas per mažas vaisiaus augimas ir mažo gimimo svorio (MGS) naujagimių rizikos didėjimas. Tačiau per tyrimą nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant priešlaikinio gimdymo, cezario pjūvio operacijų dažnumą bei MGS naujagimių skaičių tarp moterų, pastojusių iki ir daugiau kaip 12 mėnesių po chirurginio nutu-kimo gydymo. Išskirtinis šio tyrimo rezultatas – nustatytas statistiškai reikš-mingai didesnis nutrūkusių nėštumų dažnumas moterims, pastojusioms anks-čiau, t. y. per pirmuosius pooperacinius metus. Šio tyrimo autoriai rekomen-duoja siūlyti nėštumą planuoti vėliau kaip po 12 mėnesių po NO, būtent siekiant išvengti nepalankių ankstyvųjų nėštumo baigčių [12].
Viena iš dažniausių chirurginio nutukimo gydymo pooperacinių kompli-kacijų yra išliekanti anemija. R. M. Y. Nomura ir bendraautoriai [21] nag-rinėjo, ar laiko intervalas tarp nutukimo operacijos ir pastojimo nulemia
28
moters anemijos sunkumą ir gydymo poreikį nėštumo metu. Remiantis ne-didelės imties tyrimo duomenimis nustatyta, kad pastojimas ir nėštumas, praėjus daugiau kaip 4 metams po skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operacijos, yra susiję su statistiškai reikšmingai mažesne hemoglobino kon-centracija kraujyje pirmąjį nėštumo trečdalį ir didesniu intraveninės geležies bei pakaitinio kraujo perpylimo poreikiu prieš arba po gimdymo. Kad hemoglobino koncentracija pirmąjį nėštumo trečdalį yra reikšmingai mažesnė moterų pastojusių vėliau nei 18 mėnesių po atliktos restrikcinės nutukimo operacijos (vertikaliosios skrandžio rezekcijos), patvirtino ir A. Rotten-streich’o tyrimo duomenys [75].
E. McCraken‘as su bendraautoriais nustatė, kad geležies stokos anemijos rizika didėja ilgėjant laikotarpiui nuo nutukimo operacijos iki pastojimo. Jų atlikto tyrimo duomenimis, praėjus vieniems metams po atliktos STŽAO lengvos, vidutinės ir sunkios anemijos buvo nustatyta atitinkamai 27 proc., 9 proc. ir 2 proc. moterų, o po 5 metų – anemija nustatyta atitinkamai 68 proc., 33 proc. ir 11 proc. moterų [81]. Panašias išvadas pateikia ir kiti tyrėjai, nu-rodydami, kad daug dažniau mažakraujystė atsiranda vėlesniu laikotarpiu po NO [64]. Pastojusioms ankstyvuoju laikotarpiu po NO nustatoma didesnė hemoglobino koncentracija ir lengvesnė anemija nėštumo metu [29] ir pa-stojusioms per pirmuosius 12 mėnesių po NO nustatomas aukštesnis hemo-globino kiekio vidurkis, palyginti su pastojusiomis vėliau [77].
2.5.2. Moterų, pastojusių po nutukimo operacijos, nėštumo priežiūros ypatumai
Visos moterys, pastojusios po nutukimo chirurginio gydymo, nėštumo metu prižiūrimos pagal nustatytas nėščiųjų priežiūros rekomendacijas. Tačiau nėštumas po NO turi būti priskiriamas prie didelės rizikos nėštumo ir nėščioji prižiūrima gydytojo akušerio – ginekologo, kartu su daugiadalyke kitų spe-cialistų komanda. Ypatingas dėmesys turi būti skiriamas nėščiosios mitybai ir svorio prieaugiui nėštumo metu.
Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, optimalus svorio prieaugis nėštumo metu rekomenduojamas pagal JAV Medicinos instituto gaires, kuriose atsižvel-giama į moters KMI iki nėštumo. Juo didesnis KMI, juo mažiau svorio rekomenduojama priaugti, o nutukusioms – tik iki 5,0–9,0 kg per nėštumo laikotarpį [16, 40]. A. Kumari, kaip ir daugelis kitų autorių, nurodo, kad mo-terys po nutukimo chirurginio gydymo nėštumo metu priauga mažiau svorio nei neoperuotos, tokį pat KMI turinčios nėščiosios [82]. Kartu yra tyrimų, kuriuose aprašoma, kad iki pastojimo atlikta NO galėjo nulemti per mažą moterų svorio prieaugį nėštumo metu [31, 83]. Pastebima tendencija, kad svorio prieaugis nėštumo metu priklauso nuo laiko intervalo tarp nutukimo
29
operacijos ir pastojimo [31, 75, 76]. Mažesnis svorio prieaugis yra būdingas nėščiosioms, pastojusioms per pirmuosius 12–18 mėnesių po operacijos, palyginti su moterimis, pastojusiomis vėliau [31, 83, 84]. C. Rasteiro viename iš naujausių tyrimų taip pat patvirtino, kad svorio prieaugis nėštumo metu buvo didesnis (p = 0,041) bei dažniau pakankamas (p = 0,014) toms mote-rims, kurios pastojo vėliau nei 12 mėnesių po NO, nei pastojusioms per pirmuosius metus po operacijos [76]. Svarbu pažymėti, kad pakankamas svorio prieaugis nėštumo metu moterims po nutukimo chirurginio gydymo yra būtinas, kad tinkamai užtikrintų augančio vaisiaus poreikius. Per mažas svorio prieaugis nėštumo metu didina vaisiaus augimo sulėtėjimo riziką ir priešlaikinio gimdymo riziką [16].
Konsultuojant nėščiąsias po buvusios NO, svarbu stebėti svorio pokyčius, ypač atsižvelgiant į nutukimo operacijos ir pastojimo intervalą, bei atliktos operacijos tipą, ir svarbu kuo daugiau išsiaiškinti apie nėščiosios mitybą. Belgijos perspektyviojo tyrimo metu nustatyta, kad tik 15 proc. nėščiųjų mityba buvo sveika ir visavertė, didžiosios daugumos nėščiųjų mitybą reikėjo koreguoti (82,0 proc.), o 3,0 proc. moterų nėštumo metu maitinosi per mažai [85].
Nėščiosioms, pastojusioms po NO, tikėtina didesnė mitybos nepakan-kamumo, anemijos, mikroelementų stokos rizika, todėl kiekvieną nėštumo trečdalį rekomenduojama atlikti bendrąjį kraujo tyrimą, nustatyti feritino, vitamino B12 koncentraciją [13, 15, 53]. Net ir neturint anemijos požymių
rekomenduojama kasdien vartoti geležies sulfato 325 mg/d (100 mg elemen-tinės geležies). Deja, anemija po nutukimo operacijos gali išlikti ir vartojant geležies preparatų [15, 68]. Dėl galimo mitybos sutrikimo moterys po NO nėštumo metu dažniau vartoja vitaminų ir mikroelementų papildus. R. Dev-lieger’io perspektyviojo tyrimo duomenimis, pirmąjį nėštumo trečdalį 57,1 proc. nėščiųjų vartojo vitaminus, o antrajame ir trečiajame trečdaliais jau didesnė dalis moterų vartojo vitaminus ir maisto papildus (atitinkamai 69,4 proc. ir 73,5 proc.). Tačiau jokių sąsajų tarp vitaminų, maisto papildų vartojimo ir mikroelementų stokos nebuvo nustatyta [24]. Kiti autoriai re-komenduoja kiekvieną nėštumo trečdalį įvertinti ne tik bendrąjį kraujo tyri-mą, bet ir krešumo rodiklius, vitaminus A, D, E, K, B12, geležies, folio
rūgš-ties koncentraciją, skydliaukės hormonus, bendrąjį baltymą, albuminą, gliu-kozės koncentraciją ir glikozilinto hemoglobino (HbA1c) kiekį [49, 86].
Ultragarsinis tyrimas nėštumo metu atliekamas pagal įprastines nėščiųjų priežiūros rekomendacijas. Tačiau atliekant ultragarsinį tyrimą ypatingas dė-mesys turi būti skiriamas vaisiaus raidos sutrikimams, ypač susijusiems su nervinio vamzdelio vystymosi defektais. Be to, kiekvieną kartą vaisius ste-bimas dėl galimo per mažo augimo ir, esant indikacijoms, vaisiaus ultragar-sinis tyrimas kartojamas kas 3–4 sav. [13, 53].
30
Šiuo metu vis dar nėra specifinių gairių dėl nėščiųjų diabeto nustatymo moterims po chirurginio nutukimo gydymo [4, 87]. Nėščiosioms po NO turėtų būti siūlomi alternatyvūs nėščiųjų diabeto nustatymo būdai. Pir-miausia, didesnė dalis moterų, o ypač po SAO netoleruoja įprastinio gliu-kozės toleravimo mėginio. Bloga savijauta po GTM yra susijusi su tam tikrais liekamaisiais požymiais po NO (dempingo sindromu) [13, 16]. Antra, dėl anatominių ir fiziologinių virškinimo sistemos ypatumų po NO gliukozės koncentracijos pasikeitimai kraujyje neleidžia objektyviai ir patikimai įvertinti angliavandenių apykaitos sutrikimo įprastu būdu. Staigus gliukozės tirpalo patekimas į plonąją žarną sukelia greitesnį gliukozės koncentracijos padidėjimą ir tuoj atsirandantį greitą hiperinsulinizmo nulemtą gliukozės koncentracijos sumažėjimą [70, 87]. Todėl glikemija po vienos valandos gali būti per didelė, o po dviejų valandų – per maža ir taip pakitusi nustatoma iki 55–90 proc. nėščiųjų po įprastinio GTM [16]. A. Rottenstreich’as ir bendra-autoriai nagrinėjo nėščiųjų, pastojusių po įvairių svorį mažinančių operacijų, GTM rezultatų skirstinį. Tyrėjai nustatė, kad hipoglikemija po GTM buvo nustatyta beveik pusei tiriamųjų (49,6 proc.) ir dažniausiai nėščiosioms po buvusios skrandžio apylankos operacijos (83,3 proc.), pusei moterų – po ver-tikaliosios skrandžio rezekcijos (54,5 proc.) ir rečiausiai – po skrandžio apjuosimo reguliuojamąja juosta operacijos (11,8 proc.) [88]. Nėščiosioms po NO pirmąjį nėštumo trečdalį rekomenduojama nustatyti gliukozės kiekį nevalgius arba nustatyti HbA1c, arba galima nuolatos arba atsitiktiniu būdu stebėti glikemijos duomenis nuo 14–16 nėštumo savaitės ir visą nėštumą [16], [4]. 24–28 nėštumo savaitę rekomenduojamas kapiliarinio gliukozės kiekio stebėjimas nevalgius ir 2 val. po valgio [89] arba gliukozės kiekio nustatymas prieš ir 1 val. bei 2 val. po valgio, 3–7 dienas [4], glikozilinto hemoglobino nustatymas ir laiku paskirta gydytojo endokrinologo konsultacija dėl nėščiųjų diabeto diagnozės bei gydymo taktikos [74, 89].
Bendrai dempingo sindromui būdingi liekamieji požymiai nėštumo metu yra reti, tačiau atsiradus šiems simptomams reikalinga patyrusio specialisto konsultacija [70]. Tam tikri skundai, susiję su virškinimo sistema, būdingi ir normaliam nėštumui (pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, tempimas ir kiti), tačiau nėščiosioms po NO turi būti įvertinami ir dėl galimų komplikacijų, susijusių su nutukimo chirurginiu gydymu (skrandžio žiedo nuslinkimas, vi-dinė išvarža, žarnų nepraeinamumas ir kita). Jeigu yra chirurginės kompli-kacijos įtarimas, reikalinga atlikti radiologinius tyrimus ir būtina laiku pa-skirta chirurgo konsultacija [13, 70].
31
2.5.3. Moterų po nutukimo operacijos nėštumo eigos ypatumai ir dažniausios nėštumo komplikacijos
Apibendrinant daugelio publikacijų išvadas, nėštumas po nutukimo chi-rurginio gydymo yra saugus ir rečiau būna komplikacijų, palyginti su nu-tukusiomis neoperuotomis nėščiosiomis [11, 16–18]. Moterų po NO nėštumo eiga ir baigtys gana panašios kaip ir bendrosios populiacijos [90]. Apskritai moterys po chirurginio nutukimo gydymo nėštumo metu jaučiasi gerai [72].
Daugelis tyrimų patvirtina, kad nutukimo chirurgija yra vienas iš stip-riausių veiksnių, mažinančių nėščiųjų diabeto riziką [11, 17, 19]. Pastoju-sioms po NO nėščiųjų diabetas nustatomas daug rečiau, palyginti su nutu-kusiomis neoperuotomis nėščiosiomis [16, 91, 92]. Izraelyje atlikus tyrimą, lyginti tų pačių moterų nėštumai iki nutukimo operacijos ir po operacijos. Nustatyta, kad nėščiųjų diabetas daug rečiau diagnozuojamas moterims nėštumo metu po chirurginio nutukimo gydymo [19]. E. Sheiner’is su kole-gomis vertino laiko intervalą tarp NO ir pastojimo ir nenustatė, kad jo trukmė galėtų turėti įtakos nėščiųjų diabeto rizikai, palyginti su, moterų pastojusių per pirmuosius metus ir vėliau nei 12 mėnesių po operacijos [77]. Taip pat E. Sheiner‘is analizavo nėščiųjų diabeto nustatymo dažnumą tarp – pastojusių po NO ir skirtingo KMI kontrolės moterų. Šie tyrėjai patvirtino nuomonę, kad nėščiųjų diabeto rizikos sumažėjimas pirmiausia susijęs su svorio sumažė-jimu, o ne su specifiniu nutukimo operacijos gydomuoju poveikiu [77, 93].
Panašiai svorio sumažėjimas po nutukimo chirurginio gydymo susijęs ir su mažesne nėščiųjų hipertenzijos bei preeklampsijos rizika [91], ypač paly-ginti su nutukusiomis arba antsvorio turinčiomis nėščiosiomis [4, 11, 16, 17]. Kita vertus, J. F. Berlac‘o ir bendraautorių atliktame tyrime moterims po SAO buvo nustatytas reikšmingai didesnis nėščiųjų diabeto ir nėščiųjų hiperten-zijos dažnumas palyginti su normalios kūno masės nėščiosiomis, tačiau prie-eklampsijos dažnumas beveik nesiskyrė [94].
Su nutukimo chirurginiu gydymu susijusios komplikacijos nėštumo metu literatūroje aprašomos gana retai [90], tačiau duomenys skirtingi atsižvelgiant į publikavimo metus, atlikto tyrimo metodiką ir aprašomų atvejų imtis. J. F. Berlac’o tyrime buvo apskaičiuota, kad dėl ūminio pilvo skausmo nėštumo metu daug dažniau kreipėsi moterys po buvusios NO (12,5 proc.), nei nu-tukusios (1,9 proc.) arba normalios kūno masės nėščiosios (2,7 proc.). Tačiau operacinio gydymo dėl žarnų nepraeinamumo, sukelto vidinės išvaržos, pri-reikė tik trims nutukimo chirurginio gydymo grupės moterims [94]. L. A. Andreasen’o Danijoje atlikto kohortinio tyrimo duomenimis vidinė išvarža nėštumo metu buvo įtarta ir chirurginio gydymo prireikė tik 1,0 proc. nėš-čiųjų, pastojusių po SAO. Be to, vidinės išvaržos yra dažniau nustatomos trečiąjį nėštumo trečdalį, dėl didesnės gimdos stipresnio vidinio žarnyno
