KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Ramūnas Tamošiūnas
POOPERACINĖ PETIES NERVINIO REZGINIO
ANALGEZIJA: PASTOVIŲ IR PACIENTO
KONTROLIUOJAMŲ MINIMALIŲ KONCENTRACIJŲ
BUPIVAKAINO BEI BUPIVAKAINO IR KLONIDINO
INFUZIJŲ SKYRIMO PALYGINAMASIS ĮVERTINIMAS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2000 – 2004 metais Kauno medicinos universitete, Anesteziologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas:
doc. dr. Irena Agnietė Marchertienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
PAGRINDINĖS SANTRUMPOS
... 41. ĮVADAS
... 51.1. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 6
1.2. Darbo aktualumas, mokslinis naujumas, reikšmė klinikinei praktikai ... 7
2. LITERATŪROS APŽVALGA
... 92.1. Peties nervinio rezginio anestezijos istorija ... 9
2.2. Pooperacinis peties sąnario skausmas, periferinių nervų blokados svarba... 11
2.3. Tarplaiptinio peties nervinio rezginio blokavimo anatominiai aspektai... 14
2.4. Tarplaiptinio peties nervinio rezginio blokavimo metodikų apžvalga ... 16
2.5. Peties nervinio rezginio analgezija, naudojant perineurines vietinių anestetikų tirpalų infuzijas ... 21
2.6. Vietiniai anestetikai ir analgeziją papildantys vaistai (priedai)... 23
2.7. Komplikacijos ir šalutiniai reiškiniai ... 27
3. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA
... 333.1. Tirtasis kontingentas ... 33
3.2. Tirtojo kontingento parinkimo kriterijai... 34
3.3. Anestezijos ir pooperacinio skausmo malšinimo metodika ... 36
3.3.1. Tarplaiptinis peties nervinio rezginio blokavimas ir kateterizavimas... 36
3.3.2. Peties nervinio rezginio analgezija ... 41
3.4 Statistinė duomenų analizė... 45
4. TYRIMŲ REZULTATAI
... 464.1. Bendra tirtojo kontingento charakteristika ... 46
4.2. Techniniai G.Meier sukurtos metodikos aspektai, pagrindinės peties nervinio rezginio tarplaiptinės blokados klinikinės charakteristikos (pirmasis prospektyvusis tyrimas)... 48
4.3. Gyvybinių organizmo funkcijų rodikliai, sedacija po operacijos... 50
4.4. Šalutiniai reiškiniai ir komplikacijos... 56
4.5. Bupivakaino 0,15 proc. 10 ml/val. perineurinių infuzijų vartojimas pooperacinio skausmo malšinimui .. 58
4.5.1. Pooperacinio skausmo intensyvumo vertinimas... 58
4.5.2. Papildomų analgetikų poreikis... 60
4.5.3. Pasitenkinimas pooperacinio skausmo malšinimo kokybe... 62
4.6. Paciento kontroliuojamų skirtingų bupivakaino koncentracijų (0,15 proc., 0,1 proc.) bei bupivakaino 0,1 proc. ir klonidino mišinio perineurinių infuzijų vartojimas pooperacinio skausmo malšinimui... 62
4.6.1. Pooperacinio skausmo intensyvumo vertinimas... 62
4.6.2. Papildomų analgetikų poreikis... 69
4.6.3. Papildomų paciento kontroliuojamų skirtingų perineurinių infuzijų boliusų poreikis... 73
4.6.4. Pasitenkinimas pooperacinio skausmo malšinimo kokybe... 75
4.7. Skirtingų bupivakaino koncentracijų pastovių ir paciento kontroliuojamų perineurinių infuzijų poveikis rankos motorikai ... 76
5. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS
... 795.1. Metodologijos aspektai ... 79
5.2. Peties nervinio rezginio blokavimo ir kateterizavimo metodikos įvertinimas ... 81
5.3. Bupivakaino 0,15 proc. 10 ml/val. perineurinių infuzijų vartojimas pooperacinio skausmo malšinimui .. 87
5.4. Paciento kontroliuojamų skirtingų bupivakaino koncentracijų (0,15 proc., 0,1 proc.) bei bupivakaino 0,1 proc. ir klonidino mišinio perineurinių infuzijų vartojimas pooperacinio skausmo malšinimui... 88
5.5. Operuotos rankos motorinės blokados intensyvumas pooperacinio skausmo malšinimo metu ... 93
6. IŠVADOS
... 967. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
... 978. PADĖKA
... 989. NAUDOTA LITERATŪRA
... 9910. PUBLIKACIJOS
... 11111. PRIEDAI
... 112PAGRINDINĖS SANTRUMPOS
AKS arterinis kraujospūdis
ASA anglų k. – „American Society of Anesthesiologists“ (Amerikos anesteziologų draugija)
Bankart operacija viršutinės – priekinės – apatinės sąnarinės lūpos (labrum glenoidale) dalies, lūpinių žastikaulio raiščių (lig. glenohumerale superius, medium et inferius) bei priekinės sąnarinės kapsulės dalies fiksacija prie mentės sąnarinės duobės (cavitas glenoidalis) krašto
CNS centrinė nervų sistema
EKG elektrokardiograma
Horner sindromas “ptosis, myosis, enophtalmus” – lotynų k. (akies viršutinio voko nusileidimas, vyzdžio susiaurėjimas, akies įkritimas į akiduobę)
IASP anglų k. – „International Association For The Study Of Pain“ (Tarptautinė skausmo studijų asociacija)
n tiriamųjų skaičius
PI pasikliautinasis intervalas
PKA paciento kontroliuojama analgezija
PKTA paciento kontroliuojama tarplaiptinė peties nervinio rezginio analgezija
r koreliacijos koeficientas
SN standartinis nuokrypis
SpO2 pulsinė oksimetrija
ŠS šansų santykis
ŠSD širdies susitraukimų dažnis
TA tarplaiptinė peties nervinio rezginio analgezija TB peties nervinio rezginio tarplaiptinis blokavimas
VA vietiniai anestetikai
VAS vizualinė analogų skalė χ 2 chi kvadrato kriterijus
1. ĮVADAS
Tinkamas anestezijos ir perioperacinės analgezijos metodų parinkimas turi didelę reikšmę chirurginio gydymo rezultatams. Pasirenkami anestezijos būdai turi būti saugūs ir komfortiški ligoniui, užtikrinantys geras operavimo sąlygas, mažinantys pooperacinį skausmą, neilginantys ligonio gydymo stacionare trukmės. Nors ir nėra vienintelio optimalaus anestezijos metodo visiems ligoniams, medicinos literatūroje daugėja įrodymų apie regioninės anestezijos privalumus, lyginant su bendrąja anestezija (1, 2). Taikant regioninę anesteziją, minimaliai veikiama organų sistemų veikla, geresnė chirurginės intervencijos sukeliamos organizmo stresinės reakcijos kontrolė, maža grėsmingų anestezijos šalutinių reiškinių ir komplikacijų tikimybė. Po operacijos besitęsianti analgezija sąlygoja mažesnį opioidų ir kitų analgetikų poreikį. Be to, tai pats pranašiausias anestezijos bei pooperacinio skausmo malšinimo būdas ambulatorinėje chirurgijoje (1, 2).
Ne išimtis ortopedija ir traumatologija. Darant peties sąnario operacijas, vis plačiau taikomas šią sritį inervuojančio peties nervinio rezginio tarplaiptinis blokavimas (TB).
Peties sąnario operacijas lydi ryškus skausminis sindromas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, ypač pirmąsias 72 val. Ypač tai būdinga peties artroplastikai, Bankart operacijai, peties lanko raumenų, sausgyslių siuvimui ir rekonstrukcijai (3). Tačiau net 45 proc. pacientų, kuriems yra daromos mažesnės apimties peties sąnario operacijos (mentės dyglio laisvojo galo plastika, artroskopinė peties sąnario tepalinės plėvės ir sąaugų rezekcija), taip pat skundžiasi intensyviu pooperaciniu skausmu bei turi didelę peties sąnario sustingimo riziką (4).Šio skausmo gydymas didelėmis opioidų dozėmis sukelia pykinimą, vėmimą, kvėpavimo slopinimą, mieguistumą ir kitus šalutinius reiškinius. Beje, toks pooperacinio skausmo gydymas neretai esti neveiksmingas (4).
Alternatyvus anestezijos ir pooperacinio skausmo malšinimo metodas yra peties sąnarį inervuojančio peties nervinio rezginio tarplaiptinis blokavimas. Vienkartinis peties nervinio rezginio blokavimas ilgo veikimo aminoamidų grupės vietiniais anestetikais (bupivakainu, ropivakainu) leidžia pratęsti analgeziją ir pooperaciniu laikotarpiu bei užtikrinti efektyvesnį pooperacinio skausmo malšinimą, negu skiriant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo arba parenterinius opioidus po įprastos bendrosios anestezijos (5). Deja, šis nuo vietinių anestetikų (VA) farmakokinetikos priklausantis poveikis per trumpas (iki 10 – 18 val. po operacijos, naudojant ilgo veikimo aminoamidų grupės vietinius anestetikus) (6). Todėl, siekiant optimizuoti pooperacinio skausmo malšinimą, ieškoma būdų, kaip „prailginti“ peties nervinio rezginio blokadą.
Problemą galima būtų išspręsti šalia nervinio rezginio įkišus kateterį ir nuolat
švirkščiant anestetikus. Tai leistų pratęsti blokados veikimą kur kas ilgesniam laikotarpiui
po operacijos. Šis alternatyvus sisteminiam analgetikų vartojimui skausmo malšinimo būdas vadinamas peties nervinio rezginio tarplaiptine (interskalenine) analgezija (TA). Manoma, kad jis turėtų užtikrinti kokybiškesnį pooperacinio skausmo malšinimą, gerokai sumažinti opioidų poreikį ir jų sukeliamų šalutinių reiškinių dažnumą, sudaryti sąlygas ankstyvai peties sąnario mobilizacijai bei reabilitacijos procedūroms atlikti.
Deja, neretai peties nervinio rezginio tarplaiptinis blokavimas ir kateterizavimas laikomi techniškai sunkiai atliekamais. TA kasdieninėje klinikinėje praktikoje taikoma retai ir dėl paplitusios nuomonės, kad peties nervinio rezginio tarplaiptinė blokada ir kateterizacija reikalauja daug laiko. TA taikymą riboja siūlomų vietinių anestetikų bei įvairių analgeziją papildančių vaistų dozavimo schemų gausa, besitęsianti patikimos nervinio rezginio identifikavimo ir kateterizavimo metodikos paieška (A.Winnie, A.P.Boezaart, A.Borgeat, G.Meier) (7, 8). Todėl šių regioninės anestezijos ir pooperacinės analgezijos metodų klinikinių bei techninių aspektų įvertinimas, optimalios anestetikų koncentracijos ir dozės paieška yra svarbios mokslinių tyrinėjimų kryptys.
Peties nervinio rezginio identifikacijai bei kateterio šalia nervinio rezginio nervų įkišimui pasirinkome vieną iš saugiausių – G.Meier sukurtą metodiką (3). Manome, kad šiuo būdu nervinio rezginio identifikaciją bei kateterizaciją atlikti nebus techniškai sudėtinga, išvengsime šalutinių reiškinių ir komplikacijų, kurios yra aprašomos naudojant klasikinę, A.Winnie sukurtą metodiką (3).
Optimalios vietinių anestetikų tirpalo koncentracijos nustatymui ir analgeziją papildančio vaisto klonidino poveikio įvertinimui tyrėme bupivakaino 0,1 proc. ir 0,15 proc. bei bupivakaino 0,1 proc. ir klonidino mišinio perineurinių infuzijų analgetinį potencialą. Siekiant sumažinti suvartojamų VA kiekį, ilgalaikę anestetiko infuziją derinome su paciento kontroliuojamų medikamento dozių švirkštimu. Šioms problemoms tyrinėti ir buvo atlikti du atsitiktinių imčių, dvigubai akli prospektyvieji tyrimai.
1.1. Darbo tikslas ir uždaviniai
Šio mokslinio darbo tikslas buvo įvertinti pooperacinio skausmo malšinimo kokybę ilgalaike peties nervinio rezginio blokada po peties sąnario operacijų, vartojant skirtingų koncentracijų (0,1 proc. ir 0,15 proc.) bupivakaino bei 0,1 proc. bupivakaino ir analgeziją papildančio vaisto klonidino pastovias ir paciento kontroliuojamas perineurines infuzijas,
nustatyti blokadų poveikį operuotos rankos motorikai, įvertinti taikyto tarplaiptinio peties nervinio rezginio identifikavimo ir kateterizavimo metodo vartojimo tikslingumą.
Uždaviniai:
1. Nustatyti pagrindines G.Meier sukurtos peties nervinio rezginio blokavimo bei kateterizavimo metodikos klinikines charakteristikas.
2. Įvertinti pooperacinės analgezijos efektyvumą, taikant 10 ml/val. bupivakaino 0,15 proc. perineurines infuzijas.
3. Įvertinti pooperacinio skausmo malšinimo kokybę, taikant skirtingų koncentracijų (0,15 proc., 0,1 proc.) paciento kontroliuojamas perineurines bupivakaino infuzijas.
4. Nustatyti analgeziją papildančio vaisto klonidino poveikį pooperacinio skausmo intensyvumui, vartojant jo (1 μg/ml) ir 0,1 proc. bupivakaino mišinio perineurines infuzijas. 5. Įvertinti pooperacinio skausmo malšinimui vartotų pastovių ir paciento kontroliuojamų perineurinių infuzijų poveikį operuotos rankos motorikai.
1.2. Darbo aktualumas, mokslinis naujumas, reikšmė klinikinei praktikai
Pooperacinio skausmo malšinimas yra vienas iš prioritetinių anesteziologinės pagalbos strateginių uždavinių visame pasaulyje. Jis yra sprendžiamas įrodymais pagrįstos medicinos faktų pagrindu kuriamomis skausmo gydymo direktyvomis, skausmo tarnybų, klinikų steigimu bei skausmo mediciną įteisinant kaip subspecialybę anesteziologijoje (9). Ūminio skausmo kontrolė lemia ne vien tik paciento komforą po operacijos. Efektyvus pooperacinio skausmo malšinimas turi tiesioginę įtaką chirurginio gydymo rezultatams, todėl optimaliausių analgezijos būdų radimas yra svarbiausias nūdienos iššūkis anesteziologams (10).
Didėjantį susidomėjimą TA lemia palankūs mokslinių tyrimų duomenys, kuriami nauji vietiniai anestetikai bei moderni įranga periferinių nervų blokavimui atlikti bei ilgalaikei pooperacinei analgezijai taikyti.
Atliekant tyrimus, dažniausiai taikyta standartinė A.Winnie sukurta peties nervinio rezginio identifikavimo tarplaiptiniame tarpe metodika. Ši metodika yra rizikingesnė (dažnesnė epidurinė, subarachnoidinė vietinių anestetikų injekcija, galimos slankstelinės, bendrosios miego arterijų, vidinės jungo venos punkcijos), be to, dažnai pooperacinio skausmo malšinimas buvo neefektyvus dėl kateterio dislokacijos pooperaciniu laikotarpiu ar net negalimas dėl sunkumų jį įkišant šalia peties nervinio rezginio (11, 12, 13, 14). M.Tuominen ir kitų duomenimis (11) kateterio dislokacija įvyksta net 25 proc. ligonių, o
F.Singelyn ir kitų duomenimis (15) net 66 proc. pacientų buvo techniškai sudėtinga įkišti kateterį taikant A.Winnie sukurtą metodiką. Kitų autorių duomenimis techninės problemos (kateterio užsilenkimas arba migracija) pasitaiko 15 proc. ligonių (16). Todėl šis būdas pasaulinėje praktikoje taikytas retai, išskirtinių klinikinių situacijų metu ir tik patirties šioje srityje turinčių specialistų (17).
Per pastaruosius trejus metus sukurtos naujos priekinės (tarplaiptinio tarpo lygyje) peties nervinio rezginio blokavimo bei kateterio įkišimo metodikos (A.P.Boezaart, A.Borgeat, G.Meier). Tačiau jų patikimumas nėra pilnai ištirtas. Mažai atlikta tyrinėjimų, kur būtų nagrinėjami šių metodikų privalumai, todėl atsirado būtinybė klinikiniais ir techniniais aspektais įvertinti, mūsų nuomone, vieną iš priimtiniausių, todėl ir pasirinktą G.Meier sukurtą metodiką. Manoma, kad peties nervinį rezginį blokuojant bei kateterį įkišant G.Meier sukurtu būdu, būtų galima išvengti aprašytų A.Winnie metodikos trūkumų (3). Šiai užduočiai spręsti buvo skirtas pirmasis atsitiktinių imčių prospektyvusis tyrimas.
Iki šiol atlikti pavieniai tyrimai, kur sisteminė analgezija (opioidais) lyginta su TA didelės koncentracijos bupivakainu. TA metu, taikant dideles VA dozes, išlieka sisteminio vietinių anestetikų toksiškumo pavojus. Mažai atlikta tyrinėjimų, kur būtų nagrinėjama analgezijos kokybė, vartojant mažos koncentracijos bupivakainą, nėra duomenų apie tokių bupivakaino dozavimo schemų įtaką operuotos rankos motorinės blokados intensyvumui, kuri yra viena iš pooperacinio diskomforto priežasčių.
Daugumoje tyrimų TA naudota 0,15 – 0,25 mg/kg/val. bupivakaino 0,25 proc. infuzija (11, 18, 19). Taikant didelių VA koncentracijų perineurines infuzijas, didesnė sisteminio toksiškumo rizika, ilgesniam laikui blokuojamas diafragminis nervas, intensyvesnė rankos motorinė blokada. Tokios bupivakaino dozės ne tik puikiai blokuoja aferentines, nocicepcinę informaciją perduodančias mažesnio diametro C ir Aδ nervines skaidulas, bet ir motorines, skeleto raumenis inervuojančias didelio diametro Aα, Aγ skaidulas. Ilgalaikė operuotos rankos motorinė blokada yra nemaloni pacientams, nepalanki ankstyvoms fizinės terapijos procedūroms atlikti. Galbūt yra įmanoma parinkti tokią bupivakaino koncentraciją ir dozę, kuri leistų pasiekti selektyvią, už skausmo perdavimą atsakingų plonųjų, jautresnių blokavimui nervinių skaidulų blokadą, minimaliai ar iš viso neblokuojant storųjų motorinių skaidulų (gera analgezija ir minimali motorinė blokada). Kai kurių autorių nuomone, minimali TA vartojama bupivakaino koncentracija turi būti ne mažesnė kaip 0,15 proc. (20). Tačiau tai patvirtinančių tyrimų nėra atlikta. Atliktuose pavieniuose tyrinėjimuose anestetiko tirpalas būdavo maišomas ir skiriamas kartu su įvairiais ir sisteminiu analgetiniu efektyvumu pasižyminčiais opioidais. Todėl, vertinant mažesnės koncentracijos bupivakaino analgetinį
potencialą, tokiais darbais remtis negalėjome. Medicinos literatūroje nėra duomenų ir apie rankos motorinės blokados intensyvumą, taikant mažų (pvz., 0,15 proc., 0,1 proc.) bupivakaino koncentracijų perineurines infuzijas (ypač kontroliuojamas paciento). Mažiausios efektyvios bupivakaino tirpalo koncentracijos paieškai, skirtingų bupivakaino koncentracijų perineurinių infuzijų poveikio rankos motorinės blokados intensyvumui įvertinti buvo skirtas antrasis atsitiktinių imčių prospektyvusis tyrimas.
Analgeziją papildančių vaistų (priedų) vartojimo tikslingumas taip pat išlieka neaiškus. P.Pere ir kt. tyrė mažos koncentracijos bupivakaino (0,125 proc.) tirpalo tinkamumą peties nervinio rezginio analgezijai kartu su analgeziją papildančiu vaistu fentaniliu (21). Tačiau galimas opioidų periferinis veikimo mechanizmas nėra aiškus, o pagrindinis analgetinis efektas siejamas su sisteminiu centriniu veikimu. Tokiu būdu, opioidų, kaip analgeziją papildančių vaistų, taikymo klinikinė nauda nėra aiški (22). Įdomesnis šiuo požiūriu būtų α2 adrenomimetiko klonidino naudojimo tikslingumas TA. Šio medikamento periferinis antinocicepsinis poveikis yra įrodytas (23). Galbūt jo ir mažesnės koncentracijos bupivakaino perineurinių infuzijų taikymas taip pat užtikrins kokybišką pooperacinę analgeziją, sukeldamas mažesnio intensyvumo motorinę operuotos rankos blokadą. Ši hipotezė taip pat buvo nagrinėjama antrajame prospektyviajame tyrime.
Tikime, jog šiame tyrime gautų rezultatų pagalba galėsime panaikinti ilgus metus egzistavusias perioperacinio skausmo malšinimo spragas po peties sąnario operacijų. Tokio pobūdžio ilgalaikės periferinių nervų analgezijos tyrimas Lietuvoje atliktas pirmą kartą.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Peties nervinio rezginio anestezijos istorija
Neprabėgus nė vieneriems metams po anestetinių kokaino savybių atradimo, W.Halsted 1884 m. atliko pirmąją tiesioginę chirurgiškai preparuoto peties nervinio rezginio blokadą (24). Ribojamas chirurginio nervinio rezginio preparavimo pavojų, kokaino sukeliamos priklausomybės bei jo toksiškumo, peties nervinio rezginio blokavimas daug pasekėjų nesulaukė (25, 26). Tačiau prabėgus keleriems metams, metodika buvo prisiminta ir pradėta tobulinti. Amerikietis G.Crile pasiūlė dar vieną tiesioginio peties nervinio rezginio blokavimo būdą. Nervinis rezginys, darant rankos operacijas, būdavo chirurgiškai pasiekiamas ties užpakaliniu galvos sukamojo raumens kraštu. Originaliame 1902 m. “The Journal of the American Medical Association” publikuotame G.Crile straipsnyje pirmą kartą
buvo pateikti šios regioninės anestezijos metodikos, kaip daug rečiau sukeliančios hemodinamikos svyravimus, privalumai prieš bendrąją anesteziją (27).
1900 m. pasirodė ir pirmieji perkutaninio peties nervinio rezginio blokavimo būdų (pažastinis ir viršraktikauliniai) aprašymai. Pneumotorakso riziką savo darbuose akcentavęs Mulley (1919 m.), viršraktikaulinį blokavimą siūlė pakeisti paravertebraliniu (24). Nors ir nesusilaukusi didesnio populiarumo dėl netikslių anatominių blokados atlikimo orientyrų, Mulley sukurta metodika buvo tarsi sekantis evoliucijos etapas saugesnio ir efektyvesnio peties nervinio rezginio blokavimo būdo paieškose.
Panašų būdą 1925 m. sukūrė ir aprašė J.Etienne. Adatos dūrimo tašku buvo parinktas užpakalinį galvos sukamojo ir priekinį trapecinio raumenų kraštus jungiančios atkarpos vidurys žiedinio skydo raiščio (lig.cricothyroideum) lygyje. Buvo pastebėta, kad tarp laiptinių raumenų peties nervinis rezginys gali būti sėkmingai blokuojamas vienkartine anestetiko injekcija (24). Tai buvo pirmoji ”tikra“ tarplaiptinė peties nervinio rezginio blokada. Bėgant metams, J.Etienne sukurta metodika buvo ne kartą modifikuojama, siekiant tiksliau identifikuoti nervinį rezginį tarp laiptinių raumenų ir išvengti tokių komplikacijų, kaip anestetiko sušvirkštimas į kraujagyslę, subarachnoidinį ar epidurinį tarpą.
Ir tik 1970 m. A.Winnie sukūrė ir aprašė pirmąją iš tiesų efektyvią, lengvai techniškai atliekamą ir saugią peties nervinio rezginio blokavimo metodiką – perkutaninį peties nervinio rezginio blokavimą tarplaiptiniame tarpe žiedinės kremzlės lygyje (28). Nuo tada tarplaiptinės peties nervinio rezginio blokados taikymas plačiai paplito pasaulyje.
Pirmąjį peties nervinio rezginio kaniuliavimą (viršraktikauliniu būdu) ir ilgalaikį frakcijonuotą prokaino 1 proc. tirpalo skyrimą rankos anestezijos trukmei pratęsti aprašė P.Ansbro 1946 m. (14). Šis autorius pirmasis nustatė indikacijas viršraktikauliniam peties nervinio rezginio blokavimui, pasiūlė atlikti mėginį atsitiktiniam adatos įkišimui į kraujagyslę nustatyti prieš sušvirkščiant vietinio anestetiko tirpalą, aprašė komplikacijas. Be to, jis pirmasis pasiūlė ir aprašė diferencinės nervų blokados koncepsiją – skyrė ne įprastos 2 proc. koncentracijos, bet 1 proc. prokaino tirpalą, siekdamas sensorinės rankos blokados dominavimo prieš motorinę.
1951 m. S.Sarnoff pirmasis aprašė polietileninio kateterio įkišimo šalia diafragminio nervo atvejį žagsėjimui gydyti. Įdomu, kad pirmą kartą istorijoje periferinio nervo paieškai buvo panaudotas nervų stimuliatorius. Pirmąjį tarplaiptinį peties nervinio rezginio kaniuliavimą “Rochester“ tipo plastikine kaniule 25 pacientams 1969 m. aprašė D.Krey. Ilgalaikis frakcijonuotas anestetiko skyrimas taikytas ne tik regioninės anestezijos trukmei pratęsti, bet ir pooperacinio skausmo malšinimui (14). O pirmasis tarplaiptinis peties nervinio
rezginio kateterizavimas 3 ligoniams aprašytas Manriquez ir Pallares 1978 m. Simpatinės nervų sistemos kaklinės dalies ilgalaikei blokadai ir skausmo kontrolei 4 dienas naudotos 20 ml bupivakaino 0,25 proc. injekcijos (14). 1987 m. M.Tuominen ir kt. pirmieji aprašė ilgalaikę (24 val.) tarplaiptinę peties nervinio rezginio analgeziją pastovia 0,25 proc. bupivakaino 0,25 mg/kg/val. infuzija po peties sąnario operacijų (19). Pastarasis būdas buvo efektyvesnis už frakcijonuotą anestetiko skyrimą, tačiau lydimas šalutinių reiškinių dėl medikamentų kumuliacijos. Vėliau kiti autoriai tyrinėjo ilgalaikio įvairių anestetikų skyrimo efektyvumą, poveikį kvėpavimo funkcijai (J.Haasio ir kt. 1990 m., P.Pere ir kt. 1992 m.) (14).
A.Borgeat 1997 m. pirmasis pasiūlė ilgalaikę vietinio anestetiko infuziją derinti su papildomų paciento kontroliuojamų anestetiko dozių skyrimu. Tuo buvo siekiama sumažinti bendrą suvartojamo bupivakaino kiekį, geriau kontroliuoti pooperacinį skausmą (18).
Pastaraisiais metais didelis dėmesys kreipiamas ambulatorinei chirurgijai. Intensyviai ieškoma net namų sąlygomis taikytinų peties nervinio rezginio analgezijos būdų, kuriuos kontroliuotų pats pacientas.
2.2. Pooperacinis peties sąnario skausmas, periferinių nervų blokados svarba
Peties sąnario operacijas (peties artroplastika, Bankart operacija, plyšusių peties lanko raumenų sausgyslių siuvimas ir rekonstrukcija, mentės dyglio laisvojo galo (peties, acromion) plastika, artroskopinė peties sąnario tepalinės plėvės rezekcija) lydi intensyvus pooperacinis skausmas, ypač pirmąsias 72 valandas po operacijos. Tai kelia didžiausią rūpestį, planuojant šias ortopedines operacijas, kadangi ankstyvi ir beskausmiai judesiai pirmąsias paras po operacijos yra būtinas ankstyvos reabilitacijos komponentas. Nepradėjus ankstyvų judesių per peties sąnarį, padidėja kontraktūrų dažnumas, ilgėja pooperacinės reabilitacijos laikas (3, 29).
Viena iš aktualiausių pooperacinio peties skausmo charakteristikų yra jo dinaminis
komponentas. Skausmai dažniausiai yra ypač intensyvūs judesių per sąnarį metu, pvz.,
atliekant fizinės terapijos procedūras. Kaip nepakeliamą dinaminį skausmą apibūdino 70 proc. didesnės apimties įvairias peties sąnario operacijas patyrusių pacientų (3). Palyginimui galima būtų pasakyti, kad pooperacinio skausmo intensyvumą panašiai vertino tik 60 proc. gastrektomiją, histerektomiją ar torakotomiją patyrusių pacientų (3).
Intensyvų pooperacinį skausmingumą sukelia chirurginės traumos sąlygojama nocicepsinė stimuliacija iš gausiai inervuoto peties sąnario. Be to, ilgalaikis ir stiprus somatinis skausmas sukelia iš tų pačių nugaros smegenų segmentų, kaip ir chirurgijos vieta, inervuojamų raumenų refleksinį spazmą, dėl kurio skausmo intensyvumas tampa dar
didesnis (3). Operacijų metu nuo mentės peties (acromion) priekinio – šoninio krašto atidalinamas deltinis raumuo (m.deltoideus), kuris operacijos pabaigoje vėl prisiuvamas. Pasikeitus raumens biomechanikai, ši vieta lieka skausminga iki pilno sugijimo (5–6 sav.), o ypač pirmąsias 2–3 paras po operacijos. Ženklus ir kitų peties lanko raumenų – antdyglinio (m.supraspinatus), padyglinio (m.infraspinatus) – traumatizmas, siuvant dalinius ar pilnus pastarųjų plyšimus. Pažymėtina, kad skausmo impulsus generuojančių odos, poodžio ir periartikulinių audinių pjūvių vieta yra ypač mobilioje peties sąnario srityje (30). Pooperacinio skausmo šaltinis yra ir gausią sensorinę inervaciją turinčios peties sąnario tepalinės plėvės, žastikaulio ir mentės antkaulio operacinis traumatizmas.
Adekvatus pooperacinio skausmo malšinimas reikalauja didelių parenterinių opioidų dozių vartojimo, pacientą vargina šalutiniai jų taikymo reiškiniai, ilgėja gydymo stacionare laikas. Pažymėtina, kad nocicepsinių impulsų iš periartikulinių struktūrų perdavime dominuoja Aδ tipo afentinės nervinės skaidulos. Nustatyta, kad pastarojo tipo skaidulomis plintantis skausmas yra silpniau moduliuojamas opioidų nei plintantis C tipo skaidulomis (31).
Nepakankamai malšinamas pooperacinis skausmas nepalankiai veikia daugelį organų sistemų bei skatina pooperacinių komplikacijų vystymąsi. Kaip atsakas į skausmą padidėja simpatinės nervų sistemos tonusas, katecholaminų, kortizolio, gliukagono, aldosterono, angiotenzino II, antidiurezinio ir adrenokortikotropinio hormonų produkcija, mažėja anabolinių hormonų gamyba (32). Tai neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą – provokuojama tachikardija, hipertenzija, ritmo sutrikimai, miokardo išemija. Druskų ir vandens susilaikymas gali sukelti širdies nepakankamumą ir plaučių edemą kardiologiniams ligoniams. Galima hipoventiliacija ir hipoksemija, šlapimo susilaikymas, hiperglikemija, slopinama žarnyno motorika (32). Įrodyta, kad operacinio gydymo trukmė yra tiesiogiai proporcinga pooperacinio skausmo intensyvumui (14).
Nėra atlikta tyrinėjimų, nagrinėjančių tolimuosius peties operacijų rezultatus (17) pacientams, kuriems taikyta viena iš trijų skirtingų anestezijos metodikų (peties nervinio rezginio tarplaiptinė blokada, bendroji anestezija ar kombinuota – bendroji anestezija kartu su peties nervinio rezginio tarplaiptine blokada). Logiška būtų manyti, kad turi būti pasirenkamas mažiausiai nepalankių fiziologinių pokyčių sukeliantis anestezijos metodas. Tai ypač aktualu aukštesnės anestezijos rizikos pacientams (pvz., sergantiems išemine širdies liga).
Regioninės nejautros privalumai:
♦ minimaliai įtakoja svarbiausių organų sistemų darbą;
♦ sukeliama simpatinės nervų sistemos blokada lemia lokalaus veninio slėgio sumažėjimą ir mažesnį kraujo netekimą per operaciją, geresnę operuotos galūnės kraujo perfuziją po operacijos;
♦ mažesnė galimos aspiracijos skrandžio turiniu rizika urgentiniais atvejais;
♦ išvengiama bendrosios anestezijos komplikacijų, pooperacinių gerklės skausmų, kvėpavimo takų traumos, raumenų skausmų;
♦ ilgo veikimo vietinių anestetikų pasirinkimas, ilgalaikis jų skyrimas per šalia nervinio rezginio nervų įkištą kateterį užtikrina ilgai besitęsiančią pooperacinę analgeziją, sudaro palankias sąlygas ankstyvai mobilizacijai ir reabilitacijai;
♦ minimalus pooperacinis pykinimas, vėmimas, greičiau pradedama valgyti; ♦ trumpesnis pooperacinio stebėjimo laikotarpis, greitesnė mobilizacija;
♦ galimybė stebėti operaciją (pvz., artroskopiją), bendrauti operacijos metu (17).
Lygindamas pacientus, kuriems peties sąnario artroskopija buvo atlikta bendrosios anestezijos sąlygomis, nederinant su periferinių nervų blokada, su pacientais, kuriems minėta intervencija atlikta, taikant peties nervinio rezginio blokadą, A.Brown pastebėjo, jog pastarosios grupės pacientai žymiai rečiau skundėsi intensyviais pooperaciniais skausmais (14 proc. ir 45 proc.), pykinimu (8 proc. ir 43 proc.), šlapimo susilaikymu (0 proc. ir 25 proc.). Retesnė buvo ir ambulatorinės chirurgijos sąlygomis operuotų pacientų stacionarizavimo būtinybė nakčiai (17 proc. ir 48 proc.) (1). Panašius rezultatus pateikia ir D’Alessio – pacientus, kuriems peties sąnario artroskopija buvo atliekama taikant regioninę anesteziją, neplanuotai stacionarizuoti dėl ambulatoriškai nenumalšinamo ūminio skausmo, ryškios sedacijos, pykinimo ir vėmimo reikėjo rečiau nei tuos, kuriems taikyta bendroji anestezija (2).
Taigi, galima teigti, kad regioninė nejautra gali užtikrinti kokybiškesnę pooperacinę analgeziją, sukelti mažiau šalutinių reiškinių, sąlygoti didesnį paciento pasitenkinimą pooperaciniu skausmo malšinimu, taigi, ir palankesnius gydymo rezultatus (1, 2). J.D'Alessio ir kt., J.Tetzlaff ir kt. įrodė, kad netgi perioperacinis kraujo netekimas, darant peties operacijas, buvo mažesnis, taikant tarplaiptinę peties nervinio rezginio blokadą. Šių įdomių ir svarbių klinikinių duomenų mechanizmas dar nėra tiksliai išaiškintas (2, 33). Manoma, kad regioninės nejautros metodų taikymas leidžia sutrumpinti hospitalizacijos trukmę (ypač svarbu ambulatorinėje chirurgijoje), sumažinti medicininių paslaugų kainą, užtikrinti palankias sąlygas ankstyvai fizinei terapijai (17).
Kiti regioninės analgezijos metodai – viršmentinio nervo (n.suprascapularis) blokavimas, intrasąnarinė analgezija – savo efektyvumu nusileidžia tarplaiptinei peties nervinio rezginio blokadai (34).
2.3. Tarplaiptinio peties nervinio rezginio blokavimo anatominiai aspektai
Peties nervinį rezginį (plexus brachialis) sudaro priekinės keturių apatinių kaklo nervų (C5-8) šakos ir didesnioji pirmojo krūtinės nervo (Th1) priekinės šakos dalis. Šis rezginys leidžiasi žemyn per plyšį tarp priekinio ir vidurinio laiptinių raumenų, greta paraktinės arterijos. C5-6 priekinės šakos sudaro viršutinį kamieną, C7 – vidurinį, C8 – Th1 – apatinį. Ant giliųjų kaklo raumenų išsidėstę simpatinio kamieno mazgai. Peties sąnario kapsulę, periartikulinius audinius inervuoja pažasties (n.axillaris), viršmentinis (1, 2 pav.) (n.suprascapularis), pamentinis (n.subscapularis) bei krūtinės nervai (nn.pectorales). Peties sąnario srities odą inervuoja pažasties, krūtinės, medialinis žasto odos nervas (n.cutaneus brachii medialis). Taip pat kaklo nervinio rezginio (plexus cervicalis) (C3-4) priekinės šakos – viršraktikauliniai nervai (nn.supraclaviculares), antrojo krūtinės nervo (Th2) sensorinė šaka – tarpšonkaulinis žasto nervas (n.intercostobrachialis) (35).
Taigi, kad peties sąnario srities regioninė anestezija būtų sėkminga, būtina blokuoti ne tik viršutinę peties nervinio rezginio, bet ir apatinę kaklo nervinio rezginio dalį bei tarpšonkaulinį žasto nervą (30). Žemiau raktikaulio atliekamoms operacijoms tarplaiptinė peties nervinio rezginio blokada papildoma tarpšonkaulinių nervų ar jų šakų blokadomis.
Tipinis tarplaiptinės peties nervinio rezginio blokados atlikimo taškas yra šoninėje kaklo srityje tarplaiptiniame tarpe (spatium interscalenum) žiedinės kremzlės (cartilago cricoidea) lygyje (36). Tai proksimaliausia peties nervinio rezginio blokavimo vieta – rezginys blokuojamas nervinių kamienų, dažniausiai viršutiniojo (truncus superior) lygyje. Diafragmos (n.phrenicus) ir priedinis (n.accessorius) nervai, besiribodami su peties nerviniu rezginiu, yra vertingi anatominiai orientyrai (37, 38). Kaklo ir peties nervinių rezginių nervus gaubia bendra fascijinė makštis – svarbi sėkmingos peties sąnario srities anestezijos prielaida (28). Šios anatominės sąlygos nulemia būdingą klinikinį blokados vaizdą bei specifines komplikacijas.
Tikslus planuojamos operacijos apimties, pjūvio vietos žinojimas odos juntamosios inervacijos zonų atžvilgiu leidžia spręsti apie TB tikslingumą bei prognozuoti jo efektyvumą. TB indikuotinas pacientams, kuriems operaciją numatoma atlikti peties nervinio rezginio, apatinės kaklo nervinio rezginio dalies bei pirmųjų dviejų krūtinės nervų sensorinių šakų
inervacijos zonose (30). Tokios operacijos gali būti skirstomos į didelės apimties (peties artroplastika, Bankart operacija, peties lanko raumenų sausgyslių siuvimas ir rekonstrukcija) ir mažesnės apimties (mentės dyglio laisvojo galo plastika, artroskopinė peties sąnario tepalinės plėvės rezekcija) (35, 1).
1 pav. Peties priekinio paviršiaus inervacija A.Borgeat ir G.Ekatodramis, 2002 m. (3) 1 – pažasties nervas
2 pav. Peties užpakalinio paviršiaus inervacija
A.Borgeat ir G.Ekatodramis, 2002 m. (3) 1 – viršmentinis nervas
2 – pažastinis nervas
2.4. Tarplaiptinio peties nervinio rezginio blokavimo metodikų apžvalga
Adatos dūrimo taškas ir kryptis. TB būdai skirstomi į „priekinius“ (sukurti A.Winnie,
G.Meier, A.Boezaart, A.Borgeat) ir „užpakalinius“ (P.Pippa). Kiekvienu būdu blokada atliekama skirtingai, skiriasi jų vartojimo indikacijos, kontraindikacijos, šalutiniai reiškiniai.
Blokadą atliekant klasikiniu, A.Winnie sukurtu būdu, adatos dūrimo taškas yra tarplaiptiniame tarpe (spatium interscalenum) žiedinės kremzlės (cartilago cricoidea) lygyje. Adata duriama statmenai kaklo odai, šiek tiek nugarine ir kaudaline kryptimis – C6 slankstelio skersinės ataugos link (28). Blokadą atliekant G.Meier (3 pav.) sukurtu būdu, adatos dūrimo taškas – viršutinės skydinės įlankos (incisura thyroidea superior) lygyje, šalia sukamojo galvos raumens (m.sternocleidomastoideus) užpakalinio krašto (39). Adata duriama kaudaliai, beveik lygiagrečiai stuburui ir kiek į išorę, link taško, žyminčio raktikaulio vidurį. O A.Boezaart adatos dūrimo tašku siūlo laikyti atkarpos, jungiančios smilkinkaulio speninę ataugą (processus mastoideus) su sukamojo galvos raumens raktikaulinės galvos (caput
claviculare) išoriniu kraštu, vidurį (40). Pastarosios dvi metodikos yra taikomos dažniau – esant kaudalinei adatos dūrimo krypčiai, ženkliai sumažėja tokių komplikacijų, kaip aukšta spinalinė ar epidurinė anestezija, slankstelinės arterijos punkcija, lengviau įkišti kateterį ilgalaikei peties nervinio rezginio analgezijai.
1 – žiedinė kremzlė, 2 – skydinė įlanka, 3 - sukamasis galvos raumuo, 4 – adatos dūrimo taškas, 5 – raktikaulio vidurį žymintis taškas
3pav. G.Meier sukurta tarplaiptinė peties nervinio rezginio blokada
Taigi, TB atliekant kuriuo nors iš „priekinių“ būdų, siūlomos įvairios adatos dūrimo kryptys (28). Idealios adatos dūrimo krypties sagitalinės kūno ašies atžvilgiu savo tyrimuose ieškojo G.Wong. 50 – čiai pacientų buvo atliekamas kaklo srities magnetinio rezonanso tyrimas, siekiant vizualizuoti stimuliacinę adatą blokados atlikimo metu. Nustatyta, kad dažniausiai adatos dūrimo kryptis su sagitaline kūno ašimi susikirsdavo 600 kampu. Pabrėžiama, kad nežymus užpakalinis – kaudalinis adatos krypties nuokrypis gali būti naudingas, siekiant išvengti anestetiko sušvirkštimo į slankstelinę arteriją ar į subarachnoidinę, epidurinę ertmes (41).
Kaip alternatyva priekiniams būdams, taikomas P.Pippa 1990 m. sukurtas „užpakalinis“ peties nervinio rezginio blokavimo būdas – adatos dūrimo taškas užpakalinėje kaklo srityje, 3 cm į išorę nuo C6 – C7 slankstelių keterines ataugas jungiančios atkarpos vidurio (42).
Nervinio rezginio identifikavimo metodikos. Sėkmingas TB atlikimas labiausiai
stimuliacinės adatos, per kurią švirkščiami anestetikai, galo padėties) šalia peties nervinio rezginio nervų. Periferiniams nervams identifikuoti taikomos dvi metodikos – parestezijų
adatos dūrimo metu ir raumenų motorinio atsako į elektrinę nervų stimuliaciją paieška
(28, 43).
Parestezija – „elektrinio“ dirginimo pojūtis ieškomo nervo inervacijos zonoje, atsirandantis adatos galui liečiant epineuriumą. Ilgai taikytos A.Winnie sukurtos tarplaiptinės peties nervinio rezginio blokados atlikimo metodikos aprašyme akcentuojama į distaliau peties esančias odos inervacijos zonas plintančių parestezijų nustatymo būtinybė sėkmingai peties nervinio rezginio blokadai atlikti (44). J.Roch tyrimo rezultatai pakeitė tradicinius įsitikinimus (45). Buvo tirta parestezijos lokalizacijos koreliacija su sukeltos peties sensorinės blokados efektyvumu. Peties sąnaryje jaučiamos parestezijos buvo laikomos “proksimalinėmis”, plintančios į žastą, alkūnę ar dilbį – “distalinėmis” (45). Pirmoji sukelta parestezija 45 proc. pacientų buvo “proksimalinė”, “distalinė” – likusiems 55 proc. Nustatyta, kad laiko intervalas nuo vietinių anestetikų sušvirkštimo iki tarplaiptinės peties nervinio rezginio blokados veikimo pradžios grupėse nesiskyrė, visiems pacientams nervų blokados veikimas buvo adekvatus atliekamai operacijai (45). Taigi, nors parestezijų lokalizacija skyrėsi, blokada pilnavertė buvo 100 proc. pacientų.
Vienintelis šios metodikos privalumas – blokadai atlikti nereikalinga jokia speciali papildoma įranga. Parestezijų paieškos neretai yra skausmingos, jų metu pacientai turi būti seduojami. Būtinybė pacientui likti sąmoningam, galinčiam bendrauti, suprasti anesteziologo klausimus (procedūros metu būtina tiksliai pranešti, kur ir kuriuo metu jaučiama parestezija) daro šią metodiką nepatrauklia. Be to, išlieka galimybė pažeisti epineuriumą ir nervines skaidulas adatai liečiant ieškomą nervą. Tai patvirtina laboratorinių gyvūnų tyrimų rezultatai, kuriems neuropatijos atsirasdavo adatos nuopjovai prasiskverbus per epineuriumą (46). Nėra tikslių duomenų apie neurologinių komplikacijų dažnumą periferinių nervų identifikavimui klinikinėje praktikoje, taikant parestezijų paieškos metodiką. Žinoma, kad peties nervinio rezginio pažeidimai, atliekant tarplaiptinę peties nervinio rezginio blokadą, yra reti (47, 48).
Pažangesnė yra raumenų motorinio atsako į elektrinę nervų stimuliaciją paieškos metodika (17). Stimuliacinės – injekcinės adatos galo padėtis ieškomų periferinių nervų atžvilgiu nustatoma nervų stimuliatoriaus pagalba. Pirmiausia stimuliacinė adata pasiekia viršutinę – šoninę viršutiniojo nervinio kamieno dalį, dažniausiai stebimi čia esančių pažasties, stipininį ar raumeninį odos nervus sudarančių nervinių skaidulų dirginimo motoriniai atsakai. Kaip ir parestezijų paieškos technikos atveju, pirmieji raumens motorinio atsako į elektrinę nervų stimuliaciją paieškos metodikos autoriai siūlė tinkamu laikyti
motorinį, distaliau peties esančių raumenų, atsaką, kurį sukėlus sušvirkščiamas vietinis anestetikas. Vėliau W.Silverstein įrodė, kad nustatant tinkamą stimuliacinės adatos galo padėtį nervinio rezginio atžvilgiu ir tikintis sėkmingos peties nervinio rezginio blokados, remtis deltinio raumens (“proksimalinis”) motoriniu atsaku yra tiek pat efektyvu, kaip ir dvigalvio ar trigalvio žasto raumenų (“distalinis”) atsaku (37). Pirmojo sukelto (nesvarbu, “proksimalinio” ar “distalinio”) motorinio atsako ar parestezijos pripažinimas tinkamais (t.y. adatos galas pakankamai arti ieškomo nervo) leidžia sumažinti procedūros atlikimo trukmę, kaklo audinių traumatizmą bei jatrogeninio peties nervinio rezginio pažeidimo tikimybę (44). Pagrindinis raumenų motorinio atsako į elektrinę nervų stimuliaciją metodikos pranašumas – objektyvus adatos galo padėties šalia ieškomo nervo įrodymas – motorinis atsakas (raumenų kontrakcija). Topografiškai greta peties nervinio rezginio esančių diafragminio (n.phrenicus) ar priedinio (n.accessorius) nervų galima stimuliacija teiks naudingą informaciją apie stimuliacinės adatos kryptį ir jos galo padėtį (37, 38). Pavyzdžiui, išprovokuotas žagsėjimas rodys, jog adatos kryptis yra pernelyg priekinė (diafragminis nervas guli ant priekinio laiptinio raumens). Trapecinio raumens susitraukimai (priedinio nervo stimuliacija) leis įtarti, kad adata yra pernelyg nukrypusi atgal, už peties nervinį rezginį supančio fascijinio apvalkalo. Šiais atvejais sušvirkštus VA, nervų blokada, greičiausiai, nepavyktų (17). Kiti peties nervinio rezginio identifikavimo nervų stimuliatoriumi privalumai yra ženkliai retesnės diafragminio nervo (vienpusė diafragmos relaksacija ir disfunkcija) ir grįžtamojo gerklų nervo (n.laryngeus recurrens) blokados, mažesnis Horner sindromo paplitimo dažnis (49). Vieningai pripažįstama, kad mažesnio negu 0,5 mA stiprumo slenkstinio elektros srovės impulso sukeltas tinkamas motorinis atsakas rodo, kad stimuliacinės adatos galas yra pakankamai arti ieškomo periferinio nervo sėkmingai nervų blokadai atlikti (37, 50, 51, 52, 53).
Įdomius duomenis pateikia A.Choyce, atliktame tyrime parestezijos atsiradimą bandęs sieti su slenkstinio elektros srovės impulso skaitine verte. Sukėlus paresteziją, pradėti tiekti didėjančio stiprumo elektriniai impulsai. Pastebėjus pirmąjį raumens susitraukimą, registruotas elektrinio impulso stiprumas. Buvo pastebėta, kad 77 proc. visų sukeltų parestezijų atitiko ≤ 0,5 mA stiprumo slenkstinį elektrinį impulsą (mediana 0,17 mA, imties plotis 0,03 – 3,3 mA) (54). Nepilnaverčių blokadų atveju (50 proc.) parestezijos atitiko > 0,5 mA stiprumo slenkstinius elektrinius impulsus (54). Galimas nervų paieškos nervų stimuliatoriumi trūkumas – papildomos įrangos bei, kai kuriais atvejais, padėjėjo, manipuliuojančio nervų stimuliatoriumi, poreikis.
Vietinių anestetikų sušvirkštimo metodikos. A.Winnie išpopuliarino nuomonę, jog
peties nervinio rezginio nervus gaubia fascijinis apvalkalas (28). Šis apvalkalas prasiseda prevertebraline fascija (fascia prevertebralis), einančia iki pažasties ertmės (cavum axillare). Pagal A.Winnie, šis apvalkalas sudaro sąlygas sėkmingai blokuoti petinį rezginį vienkartine
VA injekcija (sušvirkštas anestetikas turi galimybę plisti nerviniame rezginyje, nepatekdamas
į aplinkinius audinius) (28).
Daugkartinių vietinio anestetiko injekcijų metodikomis buvo susidomėta siekiant
nervinio rezginio blokadą atlikti kuo mažesniu bendru VA tūriu. Tiksliau identifikuoti atskiri nerviniai kamienai blokuojami mažesniais anestetiko tūriais. Paprastai bendras VA kiekis, reikalingas nervų blokavimui, yra gerokai mažesnis nei sušvirkštas vienkartinai. Tuo būdu sumažėja anestetikų sisteminio toksiškumo pasireiškimo tikimybė.
Pirmoji daugkartinių injekcijų peties nervinio rezginio blokados atlikimo metodika, vadinta užpakaliniu blokavimu, sukurta ir aprašyta Kappis 1911 m. Atskiri peties nervinio rezginio nervai iš vieno adatos dūrimo taško blokuojami greta kaklo slankstelių skersinių ataugų (24). Vėliau Santoni taip pat aprašė užpakalinį daugkartinių injekcijų blokavimo būdą, tačiau kiekvienai injekcijai būdavo parenkamas atskiras dūrimo taškas (24). Hilarowicz buvo pirmasis, sukūręs lateralinį daugkartinių injekcijų peties nervinio rezginio tarplaiptinio blokavimo būdą – keletas VA injekcijų atliekama adatai keliaujant nuo skersinės šeštojo (C6) kaklo slankstelio ataugos (Chassaignac gumburėlio) pirmojo šonkaulio kaklo link (24).
Šiuo metu sukaupti patikimi įrodymai, kad periferinių nervų blokados daugkartinėmis injekcijomis yra saugios bei efektyvios, leidžiančios pavartoti daug mažesnį anestetiko tūrį, negu taikant vienkartinio anestetiko sušvirkštimo metodikas. Nors blokados apimtis ir mažesnė C7-8 segmentų inervacijos zonų sąskaita, kaklo nervinio rezginio apatinė bei peties nervinio rezginio viršutinė dalys blokuojamos patikimai (51).
Pagal A.Casati 94 – 100 proc. TB daugkartinėmis injekcijomis buvo sėkmingi, naudojant vos 20 ml VA (50, 55). Ši autorė nervų stimuliatoriumi sukeldavo tris skirtingus motorinius atsakus: peties atitraukimą (deltinio raumens (m.deltoideus) susitraukimas), rankos lenkimą (dvigalvio žasto raumens (m.biceps brachii) susitraukimas), rankos tiesimą (trigalvio žasto raumens (m.triceps brachii) susitraukimas). VA tirpalas šalia nervinių kamienų paskirstytas tokiu būdu: sukėlus deltinio raumens motorinį atsaką – sušvirkšti 8 ml, dvigalvio žasto raumens ir trigalvio žasto raumens atsakus – po 6 ml.
Nors ir trūksta tikslių duomenų apie galimai didesnę nervų pažeidimo riziką, tokia teorinė galimybė mažina tarplaiptinės peties nervinio rezginio blokados daugkartinėmis
injekcijomis metodikos patrauklumą (51). Trūkumas yra ir tai, kad pacientams tenka patirti ne vieną, o keletą injekcijų.
2.5. Peties nervinio rezginio analgezija, naudojant perineurines vietinių anestetikų tirpalų infuzijas
Pacientams, kuriems yra daromos įvarios peties sąnario operacijos (ypač didelės apimties – peties artroplastika, peties lanko raumenų sausgyslių siuvimas ir rekonstrukcija, Bankart operacija, žastikaulio galvos lūžimų gydymas, artrolizė), būdingas ryškus skausminis sindromas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, ypač pirmąsias 72 val. Didelės apimties yra tokios operacijos, kurių metu atliekamos sudėtingos rekonstrukcinės manipuliacijos. Po jų intensyvus pooperacinis skausmas tęsiasi ilgiau nei 24 val. (56).
Pooperacinio skausminio sindromo trukmė ženkliai lenkia vienkartinės peties nervinio rezginio blokados analgezijos trukmę (iki 10 – 18 val. po operacijos – naudojant ilgo veikimo aminoamidų grupės VA bei analgeziją papildančius vaistus – klonidiną ar opioidus) (56). Kateterio įkišimas šalia nervinio rezginio ir ilgalaikė VA infuzija pro jį leidžia pratęsti analgeziją pooperaciniu laikotarpiu. VA švirkščiami automatinės švirkštinės pompos pagalba. J.Haasio ir kt. TA efektyvumą po peties operacijų tyrinėjo taikydami 0,25 proc., 0,25 mg/kg/val. bupivakaino tirpalo infuziją (peties nervinis rezginys prieš operaciją būdavo blokuojamas 20 – 28 ml 0,75 proc. bupivakaino) (14). P.Pere, tirdamas TA ir jos poveikį plaučių ventiliacijai, nervinį rezginį blokuodavo 20 – 28 ml 0,75 proc. bupivakaino bei epinefrino mišinio, pooperacinei analgezijai naudodamas 0,125 proc. bupivakaino ir fentanilio mišinio 5 – 9 ml/val. infuziją. Šiuo eksperimentu buvo įrodyta ir pooperacinės analgezijos laikotarpiu besitęsianti blokuojamos pusės diafragminio nervo parezė (21).
Ilgalaikė anestetiko infuzija gali būti derinama su paciento kontroliuojamų medikamento dozių švirkštimu. Tai – paciento kontroliuojama tarplaiptinė peties nervinio rezginio analgezija (PKTA). Manoma, kad PKTA yra pranašesnis už TA pooperacinio skausmo malšinimo metodas: sunaudojamas mažesnis bendras VA kiekis (retesni šalutiniai reiškiniai – prikimimas, Horner sindromas, mažiau išreikšta rankos motorinė blokada) užtikrinamas didesnis paciento pasitenkinimas pooperacine analgezija (57, 15).
A.Borgeat ir kt. PKTA efektyvumą tyrė skausmo malšinimui vartodami 5 ml/val. bazinę bupivakaino 0,15 proc. infuziją. Pacientai galėjo sau pagal reikalą sušvirkšti papildomas 3 – 4 ml anestetiko bolius dozes (pertrauka tarp dozių – 20 min.). Lyginant su sistemine paciento kontroliuojama analgezija (PKA) intraveniniais opioidais, PKTA užtikrino
kokybiškesnį pooperacinio skausmo malšinimą, didesnį paciento pasitenkinimą, mažesnį opioidų poreikį bei šalutinių reiškinių – niežėjimo, vėmimo ir kt. dažnumą (18).
H.Iskandar ir kt. lygino ilgalaikės 0,1 ml/kg/val. bupivakaino 0,25 proc. infuzijos ir paciento kontroliuojamų 0,1 ml/kg bupivakaino 0,25 proc. bolius dozių (pertrauka tarp dozių – 1 val.) analgetinį efektyvumą rankos traumas patyrusiems pacientams. Gauti rezultatai parodė, kad, taikant paciento kontroliuojamo anestetiko skyrimo metodą, kokybiška analgezija pasiekiama suvartojant mažesnį bendrą bupivakaino kiekį. Pacientai šį būdą vertino taip pat geriau (58). Dar mažesnes bupivakaino 0,125 proc. dozes ir analgeziją papildančius vaistus (opioidus bei klonidiną) PKTA naudojo F.Singelyn ir kt. Buvo įrodytas 5 ml/val. bazinės infuzijos ir 2,5 ml paciento kontroliuojamų bolius dozių (pertrauka tarp dozių – 30 min.) taikymo pranašumas lyginant su 5 – 10 ml/val. bazine infuzija ir 5 ml bolius dozėmis (15).
Panašius rezultatus pateikė A.Borgeat ir kt. skausmo malšinimui taikę 5 ml/val. bazinę ropivakaino 0,2 proc. infuziją, 3 – 4 ml bolius dozes bei 20 min. pertrauka tarp jų (57). Šis tyrimas įrodė PKTA pranašumą prieš sisteminę PKA (0,5 mg/val. nikomorfino infuzija). Kitais tyrimais A.Borgeat ir kt. įrodė, kad PKTA mažiau įtakoja ir kvėpavimo funkciją. Be to, ropivakaino 0,2 proc. infuzija, lyginant su pagal analgetinį efektyvumą panašia 0,15 proc. bupivakaino infuzija, sukėlė mažiau išreikštą motorinę peties nervinio rezginio nervų blokadą (lyginta rankos suspaudimo jėga) (20). Tai rodo, kad ropivakainas yra tinkamesnis anestetikas TA ir PKTA ortopedijoje. Daugeliu atvejų ropivakainui būdinga diferencinė nervų blokada – ryškus sensorinio nervų blokados komponento dominavimas prieš motorinį – labai svarbi sąlyga ankstyvai pacientų fizinei terapijai pradėti (14).
Pagrindinis TA metodo trūkumas yra siejamas su kateterio įkišimo šalia nervinio rezginio ir fiksavimo sunkumais. Šios techninės problemos atsakingos net už 25 proc. nepavykusių TA taikymo atvejų (17). Kateterio užsilenkimas, migracija pasitaiko 15 proc. pacientų (16). Nors neįrodyta, bet manoma, kad TA taikymas neužtikrina adekvataus skausmo malšinimo kaklo nervinio rezginio inervacijos zonose. Todėl, jeigu operacija buvo atliekama ir šioje srityje, būtina drauge taikyti papildomus analgezijos būdus (pvz., sisteminius analgetikus) (3).
Įprastas periferinių nervų kateterizavimo rinkinys susideda iš metalinės, plastikine kaniule apgaubtos, su neurostimuliatoriumi jungiamos stimuliacinės adatos, antibakterinio filtro bei paties kateterio. Sukėlus tinkamą motorinį atsaką, stimuliacinė adata ištraukiama, pro kaniulę įkišamas kateteris TA taikyti (57, 15). Kiti autoriai nervinį rezginį identifikuoti ir kateterį įkišti siūlo pro izoliuotą Tuohy tipo stimuliacinę adatą (59). Nervinių rezginių
kateterizacija tapo mažiau sudėtinga sukūrus stimuliacinės adatas, pro kurias galima įkišti kateterį šalia nervinio rezginio pastarųjų neištraukiant (Contiplex® continuous nerve block set; B.Braun). Kateterių dislokacijos tikimybę mažina, TA metodikos taikymo sėkmę didina ir kateterio ištraukimas į odos paviršių keliais centimetrais toliau nuo adatos dūrimo vietos (“tunelizacija”). Pagal C.Pham – Dang sukurtą kateterio įkišimo metodiką stimuliacine adata duriama tokia kryptimi, kad po to įkišamas kateteris patektų už galvos sukamojo raumens raktikaulinės galvos, lygiagrečiai peties nervinio rezginio nervams (53). Šiuo atveju kateterį įkišti ir fiksuoti yra lengviau, negu taikant metodikas, siūlančias statmeną peties nervinio rezginio išsidėstymui stimuliacinės adatos dūrimo kryptį (53).
Šiuo metu TA vis dažniau taikoma ir po minimaliai invazyvių peties operacijų, onkologiniam skausmui malšinti (29). Metodas unikalus ir tuo, kad geras skausmo malšinimas, rankos motorinės blokados išreikštumo reguliavimas, parenkant skirtingas vietinių anestetikų koncentracijas, sudaro idealias sąlygas anksti pradėti fizinės terapijos procedūras. Ankstyvi pasyvūs ir aktyvūs judesiai per peties sąnarį pirmosiomis paromis po operacijos leidžia išvengti pooperacinių kontraktūrų, maksimaliai elastingai randėti operacijos metu pažeistiems audiniams ir išsaugoti pilnavertę peties sąnario funkciją (29). Galima būtų teigti, kad TB ir TA tampa saugiausiais anestezijos ir efektyviausiais pooperacinio skausmo malšinimo metodais, palankiai vertinamais pacientų bei jį gydančių medikų (8).
Klinikinėje praktikoje taikoma ir daugiau ilgalaikio VA švirkštimo per kitose kūno vietose įkištus kateterius metodikų. Tai intrasąnarinė, operacinių žaizdų, viršmentinio nervo (n.suprascapularis) analgezijos. Manoma, kad minėti metodai analgetiniu efektyvumu nusileidžia TA (3, 14).
2.6. Vietiniai anestetikai ir analgeziją papildantys vaistai (priedai)
Tinkamo VA, jo dozės parinkimas užtikrina adekvačias atliekamai operacijai nervinės blokados charakteristikas. Vienos iš svarbiausių VA charakteristikų yra veikimo pradžia,
trukmė ir toksiškumas.
Mažai toksiškas, pasižymintis greitu veikimu, todėl daugelio autorių rekomenduojamas, yra prilokainas (60). Kiti dažniausiai vartojami medikamentai yra lidokainas, mepivakainas, bupivakainas ir ropivakainas. Dažniausiai reikalinga ilga peties nervinio rezginio blokados trukmė, todėl pasirenkami bupivakainas, ropivakainas ar jų mišiniai su prilokainu. Lidokainas ir mepivakainas naudojami odos anestezijai, papildomoms nervų blokadoms atlikti.
Nežymiai mažesnio pKa dėka (didesnė medikamento veikliosios medžiagos dalis tirpale yra nejonizuota) lidokainas ir mepivakainas pasižymi greitesniu veikimu, lyginant jį su bupivakainu ar ropivakainu (60). Vis dėlto, A.Casati įrodė, kad ropivakaino 1 proc. tirpalas peties nervinio rezginio blokados veikimo pradžią sukėlė greičiau už mepivakaino 2 proc. ar bupivakaino 0,5 proc. tirpalus. Nors šie duomenys prieštarauja klasikiniam VA farmakodinamikos supratimui, šiuos neįprastus rezultatus galėjo nulemti daugkartinių injekcijų metodikos taikymas (mažesni VA kiekiai paskirstomi kiekvienam iš trijų neurostimuliatoriumi identifikuotų nervinių kamienų) (55).
Nervinės blokados trukmė priklauso nuo VA afiniteto baltymams, jo vazokonstrikcinių savybių bei kartu naudojamų adjuvantų. Pavyzdžiui, bupivakainas ir ropivakainas pasižymi ilgesniu veikimu nei lidokainas ar mepivakainas visų pirma dėl skirtingo afiniteto baltymams (60). Bupivakaino stiprumą (deja, ir toksiškumą) lemia jo
lipofiliškumas.
Vienas iš labiausiai šiuo metu tyrinėjamų VA yra ropivakainas. Pastarojo molekulė nuo bupivakaino skiriasi pakeista propilo grupe. Be to, ropivakainas yra grynas S-enantiomeras, o bupivakainas – raceminis tirpalas. Tai lemia, kad ropivakainas taip pat pasižymi dideliu afinitetu baltymams, bet yra mažiau lipofiliškas. Tai užtikrina ilgą vaisto veikimą ir mažesnį toksiškumą. Ryškesnė nei naudojant bupivakainą, priklausoma nuo dozės, diferencinė ropivakaino sukeliama nervų blokada.
Naujausias VA levobupivakainas – tai grynas bupivakaino S–enantiomero tirpalas. Tokia bupivakaino molekulės erdvinė struktūra lemia kiek silpnesnį jo lipofiliškumą, taigi ir stiprumą bei toksiškumą.
Šiuo metu dar trūksta klinikinių duomenų, įvertinančių dozės (VA tirpalo koncentracijos bei jo tūrio) – poveikio ryšį, kurie yra reikalingi sėkmingai tarplaiptinei peties nervinio rezginio blokadai atlikti (taikant vienkartinio anestetiko suleidimo metodiką). Įvertinus cituotų tyrimų rezultatus, negalima teigti, jog dažniausiai daugiau nei 20 ml anestetiko tirpalo užtikrins pilnavertę nervinio rezginio blokadą. Kaip jau buvo minėta, švirkščiamą anestetiką paskirstant tarp atskirų peties nervinio rezginio nervinių kamienų (daugkartinių injekcijų metodika), sėkmingą nervinę blokadą sukelsime mažesniu vietinio anestetiko tirpalo tūriu (55). Dažniausiai pakankama atliekamoms operacijoms motorinė blokada pasiekiama sušvirškus 30 – 40 ml bupivakaino 0,5 proc. ar ropivakaino 0,5 – 0,75 proc. tirpalo.
TA sėkmingai naudojami bupivakaino 0,15 proc. ar ropivakaino 0,2 proc. tirpalai. PKTA taikant 5 ml/val. šių medikamentų infuziją ir paciento kontroliuojamų anestetiko bolius
dozių sušvirkštimą (pvz., 2,5 ml bupivakaino tirpalo boliusai, pertrauka tarp jų – 30 min.; 3 – 4 ml ropivakaino ar bupivakaino tirpalo boliusai, pertrauka tarp jų – 20 min.) pooperacinio skausmo malšinimas buvo saugus ir efektyvus (15, 18, 57). Ropivakaino 0,2 proc. tirpalo taikymas TA rankos motoriką pablogina nežymiai (20).
Įvairūs analgeziją papildantys vaistai, vartojami kartu VA, gali modifikuoti pastarųjų farmakokinetiką bei farmakodinamiką. Dažniausiai kartu su VA tirpalais yra vartojami vazokonstriktoriai, klonidinas, opioidai, natrio bikarbonatas, kurie gali reikšmingai paveikti peties nervinio rezginio tarplaiptinės blokados pradžią ir trukmę, analgezijos kokybę.
Natrio bikarbonatas. Teoriškai natrio bikarbonato vartojimas (VA tirpalo šarminimas)
padidina vietinio anestetiko tirpalo pH bei medikamento veikliosios medžiagos nejonizuotos frakcijos tirpale kiekį. Nejonizuotos VA molekulės lengviau prasiskverbia per periferinių nervų dangalus ir membranas. Tai lemia greitesnę visiškos anestezijos pradžią, užtikrina efektyvesnį sensorinį nervinės blokados komponentą. J.Tezlaff įrodė, kad 1 mEq natrio bikarbonato vartojimas kartu su 10 ml mepivakaino tirpalu pagreitina peties nervinio rezginio tarplaiptinio blokavimo pradžią, motorinio ar sensorinio blokados komponentų veikimas neprailgėja (61, 62). Deja, šis fenomenas stebimas vartojant tik kai kuriuos vietinius anestetikus. Lidokaino ir bupivakaino šarminimo rezultatai yra prieštaringi (63, 64). VA tirpalų šarminimo nauda TA metu nėra įrodyta (14).
Epinefrinas. Epinefrinas, vartojamas kartu su VA tirpalais (5 µg/ml), sukelia
vazokonstrikciją. Dėl to pasireiškianti lėtesnė sisteminė anestetikų absorbcija (mažesnis vietinio anestetiko klirensas) iš jų veikimo vietos sąlygoja mažesnį anestetikų toksiškumo pavojų centrinei nervų ir širdies bei kraujagyslių sistemoms (65). Dėl mažesnės sisteminės anestetikų absorbcijos ilgėja peties nervinio rezginio nervų ekspozicija anestetikų tirpale, todėl prailgėja blokados veikimas, pagerėja analgezijos kokybė (65). Be to, kartu vartojamo epinefrino dėka galėsime įtarti atsitiktinį adatos galo ar kateterio įkišimą į kraujagyslę (66). Pabrėžiama, kad ropivakainas yra pakankamai stiprus vazokonstriktorius ir papildomas epinefrino vartojimas neturi įtakos jo koncentracijai kraujo plazmoje bei nervinės blokados trukmei (67, 68). Platesnį vazokonstriktorių panaudojimą riboja kraujo perfuzijos sumažėjimas periferinius nervus maitinančiuose kraujo induose (vasa nervorum) ir didesnė išeminio nervų pažeidimo rizika (14).
α2 adrenoreceptorių agonistai. α2 agonistų analgetinis poveikis yra gerai žinomas tiek vartojant juos vienus, tiek ir su VA ar opioidais, todėl klonidinas yra plačiai vartojamas lėtinio ir ūminio skausmo gydyme. Atliekant centrines ir periferinių nervų blokadas, α2 agonistai, vartojami su VA, sustiprina sensorinę ir motorinę nervų blokadą.
Yra pasiūlyta keletas klonidino analgetinio veikimo mechanizmų, tačiau dažniausiai minimas tiesioginis jo poveikis nervinei skaidulai. Pasirodė, kad klonidinas, prokainui prilygstančiu stiprumu, gali slopinti veikimo potencialo plitimą varlės sėdmens nervu. Užlašintas ant triušio ragenos, jis sukėlė 140 kartų stipresnę anesteziją nei prokainas (15). Tai perša mintį, kad rageną inervuojančios C arba Aδ nervinės skaidulos yra ypač jautrios klonidinui. Gaumann ir kt. (69) tyrinėjo klonidiną kaip medžiagą, turinčią VA būdingų savybių bei jo ir lidokaino poveikį laboratorinio triušio klajoklio nervo C skaidulų veikimo potencialui. Buvo įrodyta, kad net ir maža klonidino dozė sustiprina lidokaino sąlygojamą C nervinių skaidulų veikimo potencialo inhibiciją (69).
Įrodyta, kad klonidinas slopina C, Aδ nervinių skaidulų veikimo potencialą. α2 adrenoreceptorių stimuliavimo sąlygojama periferinė antinocicepsija siejama ir su lokaliu į enkefaliną panašių medžiagų išsisikyrimu (23). Slopindamas impulsų plitimą per Aδ ir C nervines skaidulas, klonidinas veikia sinergistiškai su VA. Jo vartojimas kartu su anestetiku pagerina periferinių nervų blokadų kokybę – greitesnė anestezijos pradžia, ryškesnis sensorinis blokados komponentas, efektyvesnis skausmo malšinimas po operacijos (70).
Be to, klonidino aktyvuojami α2 adrenoreceptoriai randami nugaros smegenų užpakalinių ragų neuronuose, atsakinguose už nocicepsinių impulsų perdavimą bei galvos smegenų pilkosios medžiagos branduoliuose, kurių nervinės ląstelės dalyvauja nocicepsijoje. Todėl norepinefrino išsiskyrimo inhibicija, klonidinui sąveikaujant su presinapsiniais α2 adrenoreceptoriais užpakaliniuose raguose, yra vienas iš centrinių efektų, potencijuojančių periferinį α2 agonistų veikimą (14).
Klonidinas (1 µg/ml) yra bandomas taikyti ir TA, siekiant sumažinti pooperacinei analgezijai vartojamų VA dozes bei jų veikimo sąlygojamų šalutinių reiškinių dažnumą. Nors mažų klonidino dozių vartojimas yra saugus ir efektyvus, jo taikymas TA yra mažai tyrinėtas (15).
Klonidinas pasižymi ne tik priklausoma nuo dozės analgezija, bet ir šalutiniais reiškiniais – sedacija, hipotenzija, bradikardija. Tačiau nesukelia opioidams būdingo kvėpavimo slopinimo, odos niežulio, mažesnė šlapimo susilaikymo rizika.
Vartojamas su trumpos bei vidutinės veikimo trukmės VA, klonidinas, kaip ir epinefrinas, prailgina TB trukmę. Įdomu, kad nervinės blokados trukmė prailgėja klonidiną vartojant ir su ropivakainu (71, 72). Priešingai epinefrinui, klonidinas taip ženkliai nemažina sisteminės VA absorbcijos, tokiu būdu, pikinės anestetikų koncentracijos kraujo plazmoje linkę būti aukštesnės ir sisteminio toksiškumo rizika ženkliau nemažėja (72). Klonidinas gali būti vartojamas pacientams, kuriems epinefrinas yra kontraindikuotinas. Optimali dozė – 150
µg (72). Pastaruoju metu tyrinėjamas ypač selektyvaus veikimo α2 adrenoreceptorių agonistas deksmedetomidinas, kuris ateityje galėtų pakeisti klonidiną.
Opioidai. Aprašoma, jog opioidų ir VA mišinių vartojimas leidžia greičiau pasiekti
nervinės blokados pradžią, pagerinti jos kokybę, prailginti trukmę. Opioidų poveikis siejamas su periferinių opioidinių receptorių radimu pirminiuose aferentiniuose neuronuose, kurių ekspresija yra ypač ženkli uždegimo sąlygomis, taip pat, selektyviu skausminių impulsų plitimo Aδ ir C nervinėmis skaidulomis slopinimu (73). Atlikti tyrimai patvirtina įvairių opioidų (morfinas 0,03 mg/ml, sufentanilis 0,1 µg/ml) taikymo naudą ilgalaikei nervinių rezginių analgezijai (15). Tačiau yra atlikta tyrimų, kurie neįrodė opioidų, kaip adjuvantų, taikymo klinikinės naudos (22). Nėra aišku, ar opioidai tikrai pagerina TB analgetinį komponentą, neaiškus ir jų periferinio veikimo mechanizmas. Tyrėjai neaptinka reikšmingų skirtumų tarp sistemiškai ar šalia peties nervinio rezginio švirkščiamų opioidų poveikio. Šalutinių reiškinių dažnumas taip pat nesiskiria (74).
2.7. Komplikacijos ir šalutiniai reiškiniai
Dažniausiai medicinos literatūroje aprašomos šios tarplaiptinės peties nervinio rezginio blokados komplikacijos ir šalutiniai reiškiniai (17):
• diafragminio nervo blokada; • grįžtamojo gerklų nervo blokada; • pneumotoraksas;
• sisteminis vietinių anestetikų toksiškumas; • peties nervinio rezginio nervų pažeidimas; • idiopatinis pleksitas;
• epidurinė, subarachnoidinė injekcija;
• slankstelinės, bendrosios miego arterijų, vidinės ir išorinės jungo venų punkcija; • X, XII galvos nervų pažeidimas;
• Horner sindromas (simpatinės nervų sistemos žvaigždinio mazgo blokada); • bronchospazmas;
• asistolija.
Kvėpavimo organų sistema. Daugiau tikėtinas šalutinis reiškinys nei komplikacija yra
(n.phrenicus) leidžiasi priekinio laiptinio raumens išoriniu paviršiumi. Tai vienintelis diafragmos motorinės inervacijos šaltinis. Šio nervo blokavimas sukelia blokuojamos pusės diafragmos parezę. Atliekant TB, tai nutinka beveik 100 proc. pacientų (75, 76, 77, 78, 79), nors VA ir nėra švirkščiami tuo atveju, kada kartu yra sukeliamas ir diafragminio nervo motorinis atsakas į neurostimuliaciją. Tačiau klinikinė simptomatika stebima tik iki 10 proc. pacientų. Kadangi įkvepiama daugiausia diafragmos pagalba, vienpusė jos parezė gali įtakoti kvėpavimo funkciją. Išanalizavus TB įtaką plaučių ventiliacijai, nustatyta, kad vidutiniškai forsuota gyvybinė plaučių talpa sumažėja 25 proc. (78, 79). N.Fujimura tyrė plaučių ventiliacijos rodiklius, arterinio kraujo dujinę sudėtį sveikiems savanoriams prieš ir po TB atlikimo (80). Nustatyta, kad visiems tiriamiesiems blokada užtikrino pakankamą nejautrą operacijos metu ir nė vienas pacientas nesiskundė oro trūkumu. Kvėpuojamojo oro tūris, minutinis kvėpavimo tūris, arterinio kraujo anglies dioksido parcialinis slėgis (PaCO2) buvo normos ribose (80). Tačiau arterinio kraujo deguonies parcialinis slėgis (PaO2) sumažėjo nuo 84,7 ± 7,3 mmHg prieš atliekant TB, iki 78,0 ± 9,5 mmHg po jos atlikimo. Atsižvelgiant į tai, kad PaCO2 ir minutinis kvėpavimo tūris nepakito, PaO2 sumažėjimas gali būti siejamas su plaučių ventiliacijos – perfuzijos neatitikimu dėl paciento padėties ant operacinio stalo bei blokuotos pusės diafragmos parezės (80). A.Borgeat tyrinėjo ilgalaikės anestetikų ir opioidų infuzijos įtaką kvėpavimo funkcijai (57). Reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nerasta, tačiau neblokuotos pusės diafragmos judesių amplitudė (24 – ą ir 48 – ą valandą) didesnė buvo TA grupėje (57).
Buvo manoma, kad TB atlikimo metu spaudžiant aukščiau punkcijos srities, sumažinsime kranialiau, link diafragminio nervo plintančio anestetiko kiekį. Manyta, kad sumažėtų ir blokuojamos pusės diafragmos parezės dažnumas (77, 81). W.Urmey atliktame tyrime ultrasonografijos pagalba buvo stebima diafragmos funkcija ligoniams, kuriems TB atlikta spaudžiant ir nespaudžiant kaklą virš punkcijos vietos (77). Blokuojamos pusės diafragmos disfunkcija buvo nustatyta 100 proc. abiejų grupių pacientų (77). Bandymai blokadą atlikti mažesniu vietinio anestetiko tūriu, siekiant riboti jo plitimą kranialyn, taip pat buvo neefektyvūs (78).
Dažniausiai diafragminio nervo blokada yra gerai toleruojama (normali diafragmos funkcija atsistato 3 – 5 val. po vietinių anestetikų sušvirkštimo) ir sveikiems asmenims praeina nepastebėta. Tačiau pacientams, kurių kvėpavimo funkcija sutrikusi (bronchų obstrukcija, plaučių restrikcija ar sergant myasthenia gravis), esant priešingos atliekamai blokadai pusės diafragmos disfunkcijai, tarplaiptinę peties nervinio rezginio blokadą atlikti yra rizikinga dėl galimo kvėpavimo nepakankamumo (78). Taigi, yra rekomenduojama, kad
blokada kontraindikuotina pacientams, netoleruojantiems 25 proc. ir didesnio plaučių ventiliacijos sumažėjimo (pacientams, kurių forsuota gyvybinė plaučių talpa mažesnė nei 1 litras) (78, 79). Pažymėtina, kad diafragminio nervo blokada retesnė, taikant TA. Ilgalaikės anestetikų infuzijos per įkištą kateterį metu, anestetikai suleidžiami distaliau C3-5 kaklinių nervų (49).
Dar vienas pasitaikantis TB šalutinis reiškinys – grįžtamojo gerklų nervo (n.laryngeus recurrens) blokada (5 – 25 proc. pacientų) (82, 83). Anatominiai ypatumai lemia, kad minėtas reiškinys dažnesnis blokadą atliekant dešinėje kaklo pusėje. Tokiems pacientams prikimsta balsas, gali pasireikšti ūmus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas (82, 83). Dažniausiai grįžtamojo gerklų nervo blokada rimtesnių klinikinių pasekmių nesukelia. Tačiau jau esant priešingos pusės grįžtamojo gerklų nervo pažeidimui (balso raukšlių paralyžius), TB išprovokuotų abipusį n.laryngeus recurrens paralyžių ir ūmų kvėpavimo funkcijos nepakankamumą (ūmi gerklų obstrukcija) (83). Reikia neužmiršti ir didesnės aspiracijos tikimybės, esant balso raukšlių paralyžiui. Šis šalutinis reiškinys pasitaiko ir TA metu.
Pneumotoraksas yra reta TB komplikacija (84), ypač naudojant trumpesnę nei 30
mm stimuliacinę adatą. A.Borgeat atliktame TB komplikacijų prospektyviajame tyrime (ištirtas 521 pacientas), pneumotoraksas pasitaikė 0,2 proc. tiriamųjų (84). Literatūroje aprašomi bronchospazmo atvejai siejamai su simpatinės nervų sistemos (T1-4) blokada ir parasimpatinės nervų sistemos vyravimu (85).
Širdies ir kaujagyslių sistema. Atliekant TB, 15,5 – 75 proc. pacientų blokuojama
simpatinės nervų sistemos kamieno kaklo dalis (86). Širdį inervuojančios simpatinės nervų sistemos blokada gali sutrikdyti autonominį baro refleksą. Todėl pusiau sėdima paciento padėtis (prieškrūvio sumažėjimas), darant peties operacijas, ypač seduotiems pacientams, savo ruožtu gali išprovokuoti refleksine tachikardija nekompensuotą hipotenziją. Sumažėjusio prieškrūvio, padidėjusio miokardo kontaktiliškumo pasekoje, aktyvuojama parasimpatinė nervų sistema – staiga išryškėja ir bradikardija. Bradikardija, lydima hipotenzijos, vadinama
Bezold – Jarisch refleksu (86, 87). Laiku negydoma, bradikardija gali pereiti į asistoliją. Literatūroje yra aprašyti tokios etiologijos kraujotakos išnykimo atvejai (88). Minėtas refleksas stebimas 13 – 24 proc. pusiau sėdimoje padėtyje operuojamų pacientų (86, 87).
Nervų sistema. Atliekant periferinių nervų blokadas, galimas grįžtamas ar netgi
negrįžtamas nervų pažeidimas. Dažniausiai tai sietina su intraneuriniu anestetiko sušvirkštimu arba nervo pažeidimu adata. Prancūzijoje atlikto multicentrinio prospektyvinio tyrimo duomenimis, Y.Auroy ir kt. tik keturis nervų pažeidimo atvejus (tirti 21 278 regioninėje
