ERKINIO ENCEFALITO IR LAIMO BORELIOZĖS SUKĖLĖJŲ ANTIKŪNŲ PAPLITIMAS KAUNO RAJONE

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Jūratė Radvilavičienė

ERKINIO ENCEFALITO IR

LAIMO BORELIOZĖS SUKĖLĖJŲ

ANTIKŪNŲ PAPLITIMAS

KAUNO RAJONE

Disertacija rengta 2009–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Infekcinių ligų klinikoje.

Mokslinė vadovė:

Prof. dr. Auksė Mickienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, biomeMe-dicinos mokslai, medicina – 06B)

Konsultantas:

Prof. dr. Lars Linquist (Karolinska universitetas (Švedija), biomedici-nos mokslai, medicina – 06B)

TURINYS

SANTRAUKOS IR SUTRUMPINIMAI ... 5

ĮVADAS ... 6

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

1.1. Mokslinės literatūros paieška ... 9

1.2. Zoonozių epidemiologija ... 9

1.2.1. Erkių rūšys ir paplitimas ... 9

1.2.2. Erkių vystymosi ciklas ... 10

1.2.3. Erkių aktyvumo sezoniškumas ... 11

1.2.4. Erkių užsikrėtimo EE virusu ir borelijomis būdai ... 11

1.2.5. Erkių šeimininkai ... 12

1.2.6. Biotopai ... 13

1.3. Erkinio encefalito virusas ir jo paplitimas... 14

1.3.1. Viruso potipiai ir filogenezė ... 14

1.3.2. Erkinio encefalito viruso plitimo būdai ... 14

1.3.3. EE viruso paplitimas erkėse ... 15

1.3.4. EE viruso paplitimas gyvūnuose ... 17

1.3.5. EE viruso paplitimas žmonių populiacijose ... 17

1.3.6. Sergamumas erkiniu encefalitu. ... 20

1.4. Borelijos ir jų paplitimas ... 22

1.4.1. Borelijų rūšys ir jų šeimininkai ... 22

1.4.2. Laimo boreliozės plitimo būdas ... 23

1.4.3. Borelijų paplitimas erkėse ... 24

1.4.4. Borelijų paplitimas gyvūnuose ... 25

1.4.5. LB paplitimas žmonių populiacijoje ... 26

1.4.6. Sergamumas Laimo borelioze ... 29

1.5. Zoonozių sergamumo rizikos veiksniai... 31

2. TYRIMO METODIKA ... 32 2.1. Tyrimo tipas ... 32 2.2. Tyrimo objektas ... 32 2.3. Tiriamasis kontingentas ... 32 2.4. Tyrimo imtis ... 33 2.5. Tyrimo organizavimas ... 35

2.6. Klinikinės EEV infekcijos patvirtinimas... 35

2.7. Serologiniai tyrimai ... 36

2.7.1. EEV infekcijos serologiniai tyrimai... 36

2.7.2. Laimo boreliozės serologiniai tyrimai ... 37

2.8. Tyrimo schemos ... 38

2.9. Etikos komiteto leidimas ... 39

2.10. Statistinė analizė ... 40

3. REZULTATAI ... 41

3.1. Erkinio encefalito viruso antikūnų paplitimas ... 41

3.1.1. Demografinė tiriamųjų charakteristika ... 41

3.1.2. Vakcinacijos nuo erkinio encefalito apimtis ... 42

3.1.3. EEV IgG ir Nt antikūnų paplitimas ... 43

3.2. Laimo boreliozės sukėlėjų antikūnų paplitimas ... 50

3.2.1. Demografinė tiriamųjų charakteristika ... 50

3.2.2. Laimo boreliozės sukėlėjų IgG antikūnų paplitimas ... 52

3.3. Rizikos veiksnių įtaka EEV Nt Ak ir LB IgG Ak paplitimui ... 59

3.4. EEV Nt antikūnų serokonversijos dažnis per trejus metus ... 61

3.4.1. Tiriamųjų imtis ... 61

3.4.2. Vakcinacijos nuo EE apimtis tyrimo laikotarpiu ... 62

3.4.3. EEV Nt antikūnų serokonversijos dažnis ... 63

3.5. LB IgG antikūnų serokonversijos dažnis per trejus metus ... 64

3.5.1. Tiriamųjų imtis ... 64

3.5.2. LB IgG serokonversijos dažnis tyrimo laikotarpiu. ... 65

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 67

IŠVADOS ... 75

REKOMENDACIJOS ... 76

PASKELBTOS PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 77

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 78 PRIEDAI ... 92 1 priedas ... 92 2.1 priedas ... 93 2.2 priedas ... 94 3 priedas ... 96 4.1 priedas ... 97 4.2 priedas ... 99 5.1 priedas ... 101 5.2 priedas ... 102 5.3 priedas ... 104 6.1 priedas ... 105 6.2 priedas ... 106 4

SANTRAUKOS IR SUTRUMPINIMAI

Ak Antikūnai

BB Borrelia burgdorferi s.l.

DNR dezoksiribonukleininė rūgštis EE erkinis encefalitas

EEV erkinio encefalito virusas

ELISA angl. Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay EPL erkių platinamos ligos

IFA imunofermentinė analizė IFR imunofluorescencijos reakcija IgG G klasės antikūnai

IgM M klasės antikūnai

KS komplemento surišimo reakcija

LB Laimo boreliozė

LR VRM Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerija

n.d. nėra duomenų

NIFR netiesioginė imunofluorescencijos reakcija

NR nekoduojantys regionai

NS nestruktūriniai baltymai NT neutralizacijos testas Nt Ak neutralizuojantys antikūnai Osp išorinės membranos proteinai PGR polimerazės grandininė reakcija PI 95 proc. pasikliautinasis intervalas RNR ribonukleininė rūgštis

SN standartinis nuokrypis

ŠS šansų santykis (galimybių santykis, angl. odds ratio) WB western blotas (imunoblotas)

ĮVADAS

Tiriamoji problema

Erkinis encefalitas (EE) ir Laimo boreliozė (LB) yra dažniausios erkių pernešamos ligos Lietuvoje. 2004–2013 m. vidutinis sergamumas EE Lietu-voje buvo 12,7 iš 100 tūkst. gyventojų, LB – 64,4 iš 100 tūkst. [223].

Kauno rajone vidutinis sergamumas EE pastarąjį dešimtmetį du kartus viršijo bendrą šalies vidurkį ir siekė 22,4 iš 100 tūkst. gyventojų. Didžiau-sias sergamumo rodiklis užregistruotas 2009 m. – 39,4 iš 100 tūkst. gyven-tojų [223]. Didžiausios rizikos EE židiniai Kauno rajone, kuriuose EE virusu užsikrečia beveik 80 proc. ligonių, yra Gervėnupis, Kleboniškis, Lapės, Neveronys, Raudondvaris, Vaišvydava ir Vandžiogala [139]. Serga-mumas Laimo borelioze Kauno rajone 2004-2013 m. buvo 63,8 iš 100 tūkst., didžiausias atvejų skaičius ir sergamumo rodiklis – atitinkamai 115 ir 133,3 iš 100 tūkst. – užregistruoti 2009 m. [223].

EE virusas (EEV) gamtoje cirkuliuoja taip vadinamuose gamtiniuose židiniuose, kurių apimtis gali siekti nuo kelių kvadratinių metrų iki kelias-dešimties kvadratinių kilometrų [64]. EEV židinių susidarymui ir aktyvumui reikšmės turi infekuotų erkių ir jų šeimininkų paplitimas, rūšinė šeimininkų sudėtis, imuniteto mastas šeimininkų populiacijoje, landšafto, gamtinės ir klimatinės sąlygos, kurios nepriklauso nuo žmogaus veiklos. EEV židiniams būdingas taip vadinamas „mozaikinis“ išsidėstymas: vienose to paties regiono vietovėse EEV cirkuliavimas yra labai intensyvus, o kitose virusas aptinkamas retai. Be to, EEV gamtiniai židiniai yra labai stabilūs – jų geografinės ribos nekinta dešimtmečius. Žmogaus ar gamtos įtaka gali sumažinti jų intensyvumą, bet negali jų panaikinti. Laimo boreliozei, priešingai nei EEV atveju, lokalus ir ribotas paplitimas nėra būdingas. LB paplitimas sutampa su sukėlėjų pernešėjų – iksodinių erkių - paplitimo arealu [64].

Žmonės EE ir LB sukėlėjais užsikrečia įsisiurbus užkrėstai erkei. Dar vienas užsikrėtimo kelias, būdingas tik EEV, yra termiškai neapdoroto kar-vių, ožkų, avių pieno ir jo produktų vartojimas [107]. Užsikrėtus EE ir LB sukėlėjais galima besimptomė arba kliniškai pasireiškianti infekcijos forma. Abiem atvejais infekuoto žmogaus organizme susiformuoja specifiniai antikūnai [77, 124]. EEV infekcijos atveju specifiniai antikūnai apsaugo nuo pakartotinos infekcijos visą likusį žmogaus gyvenimą [89, 211]. LB sukėlė-jų antikūnus turintis asmuo, skirtingai nei EEV atveju, gali susirgti Laimo liga, nes ją sukelia septynių rūšių žmonėms patogeniškos borelijos, tarp kurių nėra kryžminės apsaugos arba ji yra tik dalinė [26, 186, 200].

EE ir LB sukėlėjų paplitimo studijos dažniausiai atliekamos tiriant rezervuarinių gyvūnų ir pernešėjų – erkių – infekuotumą [211]. Šie duo-menys yra būtini norint nustatyti gamtinius EEV židinius ir LB paplitimo arealus, tačiau jų negalima tiesiogiai ekstrapoliuoti į riziką užsikrėsti žmogui, nes ji priklauso nuo žmonių ekspozicijos erkėms intensyvumo. Todėl epidemiologinės studijos, nustatančios erkių platinamų ligų sukėlėjų paplitimą tarp žmonių, yra labai svarbios. Žmonių infekuotumo lygio ir užsikrėtimo rizikos veiksnių nustatymas yra būtini gerinant šių ligų diag-nostiką ir planuojant prevencines priemones.

Darbo aktualumas ir mokslinis naujumas

EE yra dažniausia ir sunkiausia virusinė nervų sistemos infekcija Lietuvoje, kuria persirgus 9 proc. ligonių lieka sunkūs, invalidizuojantys, 22 proc. – vidutinio sunkumo liekamieji reiškiniai, neigiamai veikiantys gyve-nimo kokybę [139]. EE neturi specifinio priešvirusinio gydymo. Vienintelė efektyvi šios ligos profilaktikos priemonė yra vakcinacija [118, 163]. Deja, Lietuvoje bent viena EE vakcinos doze 2009 m. buvo pasiskiepiję tik 9 proc. šalies gyventojų [208]. Tokia nedidelė vakcinacijos apimtis negali turėti jokios įtakos sergamumui EE mūsų šalyje, kuris nuo 1999 m. yra vienas didžiausių Europoje ir turi stabilią didėjimo tendenciją [223]. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja visuotinę gyventojų vakcinaciją nuo EE tuose Europos regionuose, kuriuose sergamumas EE yra didesnis nei 5 iš 100 tūkst. gyventojų [118]. Deja, dėl ribotų finansinių galimybių, valstybės dotuojama EE vakcinacija nėra įtraukta į Nacionalinę imunoprofilaktikos 2014–2018 metų programą, patvirtintą Lietuvos Respub-likos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 3 d. įsakymu Nr. V-8. Todėl nėra jokio pagrindo tikėtis, kad šios ligos aktualumas mūsų šalyje artimiausiu metu galėtų sumažėti. Nesant galimybių įvesti visuotinę vak-cinaciją nuo EE mūsų šalyje, ypač svarbu nustatyti didžiausią šios ligos riziką turinčias gyventojų grupes pagal gyvenamąją vietą, amžių, laisva-laikio pomėgius ar darbinę veiklą, kurioms būtų teikiamas vakcinacijos prioritetas.

Laimo boreliozė skirstoma į tris stadijas, kurios pasireiškia įvairiais klinikiniais sindromais. Pagal tarptautines Laimo ligos diagnostikos ir gydy-mo gaires, šie griežtai apibrėžti klinikiniai sindromai ir jų trukmė yra svarbiausias šios ligos diagnostikos kriterijus [17, 149]. Serologiniai tyrimai Laimo ligos diagnostikoje vaidina tiktai pagalbinį vaidmenį patvirtinant diagnozę, esant epidemiologiniams ir klinikiniams požymiams [198]. Deja, vieningo sutarimo dėl Laimo ligos diagnostikos Lietuvoje nėra, įrodymais pagrįstų tarptautinių šios ligos diagnostikos ir gydymo standartų

koma ir liga neretai klaidingai diagnozuojama pernelyg dažnai taikant ir neteisingai interpretuojant serologinius LB tyrimus. Pagrindinis serologinių tyrimų Laimo ligos diagnostikai trūkumas yra tas, kad jie neleidžia atskirti aktyvios infekcijos nuo buvusio kontakto su šios ligos sukėlėjais. Laimo boreliozės atveju tai labai svarbu, kadangi endeminiuose rajonuose nuo 1,8 iki 26 proc. sveikų žmonių turi šios ligos sukėlėjų antikūnus dėl buvusios besimptomės infekcijos praeityje [75, 152]. Neįmanoma teisingai interpre-tuoti LB serologinių tyrimų, nežinant LB paplitimo regione, kuriame šie tyrimai taikomi LB diagnostikai.

Šis darbas yra pirmasis Lietuvoje LB sukėlėjų antikūnų paplitimo tyri-mas, kuriame nustatytas dviejų pagrindinių erkių pernešamų ligų sukėlėjų antikūnų serokonversijos dažnis tyrimo laikotarpiu. Šiame darbe pirmą kartą Lietuvoje atliktas EE ir LB sukėlėjų antikūnų paplitimo tyrimas didelio endemiškumo regione, tiriamųjų imtį sudarius atsitiktinės sluoksniuotos atrankos pagal amžių ir lytį principu, labai gerai reprezentuojančiu tirtą populiaciją. Tai vienas iš nedaugelio epidemiologinių tyrimų, kuriame EEV infekcijos diagnostikai taikytas neutralizacijos testas. Šiame darbe ištirtos įvairių rizikos veiksnių sąsąjos su EE ir LB sukėlėjų paplitimu.

Darbo tikslas

Darbo tikslas: nustatyti EE ir LB sukėlėjų antikūnų paplitimą, sąsajas su rizikos veiksniais ir riziką užsikrėsti EE ir LB sukėlėjais Kauno rajone per trejus metus.

Darbo uždaviniai

1. Nustatyti EE ir LB sukėlėjų antikūnų paplitimą tarp nuolatinių ir sezoninių Kauno rajono Karmėlavos, Lapių, Kleboniškio, Neve-ronių, Samylų ir Taurakiemio gyventojų.

2. Nustatyti tam tikrų rizikos veiksnių sąsajas su EE ir LB sukėlėjų antikūnų paplitimu.

3. Nustatyti EE ir LB sukėlėjų antikūnų serokonversijos dažnį per trejus metus tarp nuolatinių ir sezoninių Kauno rajono Karmėlavos, Lapių, Kleboniškio, Neveronių, Samylų ir Taurakiemio gyventojų.

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Mokslinės literatūros paieška

Siekiant susipažinti su Lietuvoje publikuotais straipsniais, išstudijuoti 2000‒2013 m. Lietuvoje publikuojami moksliniai žurnalai „Medicina“, „Visuomenės sveikata“, „Veterinarija ir zootechnika“.

Užsienio autorių literatūros paieška duomenų bazėse MEDLINE,

Pubmed Medline, atlikta naudojant pagrindinius raktinius žodžius „Erkinis

encefalitas“ (angl. „Tick-borne encephalitis“) ir „Laimo boreliozė“ (angl.

„Lyme borreliosis“). Pagal šiuos raktinius žodžius buvo rasti atitinkamai

4347 ir 10424 moksliniai straipsniai, todėl tolimesnėje analizėje apriboti straipsnių publikavimo metai (2007‒2013 m.) ir naudotos įvairios raktinių žodžių kombinacijos: tick borne encephalitis, incidence (n=355), tick borne encephalitis, prevalence (n=363), tick borne encephalitis, risk factors (n=82) Lyme borreliosis, incidence (n=627), Lyme borreliosis, prevalence (n=666), Lyme borreliosis, risk factors (n=132). Pagal kompiuterinės paieškos metu rastą pavadinimą ir santrauką atmesti netinkantys straipsniai. Apsiribota anglų ir rusų kalba publikuotais straipsniais. Straipsniai spausdinti kitomis užsienio kalbomis (prancūzų, vokiečių, norvegų ir kt.) į apžvalgą neįtraukti.

Taip pat naudota literatūra, nurodyta rastų straipsnių bibliografijose, papildomai peržiūrint susijusius straipsnius Pubmed Medline duomenų ba-zėje.

Literatūros apžvalgai ir bibliografijos sąrašui tvarkyti naudota

Referen-ce Manager 12 kompiuterinė programa.

1.2. Zoonozių epidemiologija 1.2.1. Erkių rūšys ir paplitimas

Pasaulyje žinoma apie 850 rūšių erkių, kurios skirstomos į kietąsias (Ixodoidea) ir minkštąsias (Argasidea). Kietosios erkės paplitusios nuo Arkties iki Antarkties, minkštosios – tropikuose ir subtropikuose. Erkių paplitimo platumas ir aukštumas riboja klimato sąlygos [48]. Medicininiu požiūriu svarbiausios yra kietosiosios Ixodidae šeimos erkės [164].

EEV gali infekuotis keturiolika rūšių erkių, iš jų aštuonios rūšys aptinkamos Europoje – Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, Ixodes

hexago-nus, Ixodes arbicola, Haemaphysalis punctata, Haemaphysalis concinna, Dermacentor marginatus ir Dermacentor reticulates. Svarbiausi EEV

pernešėjai yra Ixodes ricinus ir Ixodes persulcatus erkės [37].

Borelijas perneša dažniausiai Europoje – Ixodes ricinus, Azijoje –

Ixodes persulcatus, Š. Amerikoje – Ixodes pacificus, Ixodes dommini, Ixo-des scapularis erkės. Borelijos taip pat buvo išskirtos iš moskitų, blusų ir

musių, bet nebuvo nustatyta, kad pastarieji perneša infekciją žmonėms.

Ixodes ricinus erkės paplitusios Europoje ir aptinkamos iki Turkijos,

Šiaurės Irano, Kaukazo. Ixodes persulcatus paplitusios nuo Rytų Europos iki Japonijos ir Kinijos. I. persulcatus yra lengviau prisitaikančios ir ne to-kios jautrios hidroterminiams pokyčiams aplinkoje nei I. ricinus [108]. Abiejų rūšių erkės cirkuliuoja ribotoje Rusijos teritorijoje, rytinėje Balta-rusijos, Latvijos ir pietrytinėje Estijos dalyje.

1974 m. Lietuvoje, Rokiškio ir Biržų rajonuose, buvo rastos Ixodes

persulcatus (142 iš 13 726 surinktų erkių), tačiau vėliau šios rūšies erkių

Lietuvoje nebenustatyta [145].

I. ricinus yra Europos EEV potipio, I. persulcatus – Sibiro ir Tolimųjų

Rytų EEV potipio pernešėjai. Pastaraisiais metais nustatytas ektopinis I.

persulcatus, infekuotų europiniu EEV potipiu, Simo židinys (Laplandija,

Suomija). Tai šiauriausia vieta Europoje, esanti 100 km į pietus nuo polia-rinio rato (65° 40' šiaurės platumos, 24° 54' rytų ilgumos), kur randamos EEV infekuotos erkės [96]. Dar vienas ektopinis I. persulcatus, infekuotų Sibiro EEV, židinys aptiktas Kokolos salyne (Suomija) [95], o Pietų Korėjoje − Ixodes nipponensi, užkrėstos Europos EEV [104]. Manoma, kad

I. ricinus ir I. persulcatus į nebūdingus jų paplitimui regionus pateko su

migruojančiais paukščiais, tačiau I. persulcatus, kaip Europos EEV potipio pernešėjo, fenomenas kol kas nėra aiškus.

Iki 1965 m. Austrijos Alpėse EEV infekuotos I. ricinus erkės būdavo randamos ne aukščiau nei 1000 m virš jūros lygio, 2007 m. – 1500 m [90]. 1979−1980 m. Čekijoje I. ricinus būdavo randamos ne aukščiau nei 700 m virš jūros lygio, 2001−2002 m. – 1100 m. [67]. Infekuotos erkės aukščiau virš jūros lygio paplitusios ir Slovakijoje [131].

1.2.2. Erkių vystymosi ciklas

Erkės vystymosi stadijos yra keturios − kiaušinėlis, lerva, nimfa ir su-augusi erkė. Apvaisinimas dažniausiai įvyksta prieš paskutinį erkės patelės maitinimąsi, trunkantį 6−11 dienų, ir baigiasi 500−5000 kiaušinėlių padė-jimu. Po kelių savaičių iš kiaušinėlių išsirita gelsvos ar rausvos spalvos ler-vos. 2−5 dienas pasimaitinusi smulkių graužikų, paukščių ar stambių žinduolių krauju, lerva per 74−112 dienų neriasi ir virsta nimfa. Nimfos dažniausiai pradeda vystytis rudenį, todėl 50−60 proc. jų žūsta žiemos metu. 2−7 dienas pasimaitinusi nimfa vystosi ir per 48−382 dienas tampa suaugu-sia erke. Kiekvienos erkės vystymosi ciklas trunka nuo 6 mėn. iki 8 metų

(vidutiniškai apie 2 m.), priklauso nuo aplinkos sąlygų (temperatūros, drėg-mės, šeimininkų gausos ir įvairovės) [172].

1.2.3. Erkių aktyvumo sezoniškumas

Visų stadijų erkės žiemoja po lapų paklotu, kur temperatūra išlieka apie 0°C, santykinė drėgmė − 92 proc. 14,4°C−18,9°C šaltyje erkės gali išgy-venti ne ilgiau kaip vieną parą. Šalčio poveikis erkių išgyvenamumui turi akumuliacinį pobūdį – žemesnei nei –10°C temperatūrai užsitęsus ilgiau nei 30 dienų erkės neišgyvena [106].

Erkės suaktyvėja, kai dirvožemio temperatūra pakyla iki 5−7°C (kovo − balandžio mėn.) ir yra aktyvios tol, kol temperatūra nukrenta žemiau šios ribos rudens pabaigoje (spalio−lapkričio mėn.) [171]. Lervos suaktyvėja, kai temperatūra pakyla iki 10°C [32, 164], mėnesiu vėliau nei nimfos ar suaugu-sios erkės.

Centrinėje Europoje pastebėti du erkių aktyvumo pikai – gegužę−birželį ir rugsėjį−spalį. Gegužę ir birželį aktyviausios yra nimfos ir suaugusios erkės, rugpjūtį − nimfos [179]. Šiaurės Europoje ir kalnuotuose regionuose erkės yra aktyviausios vasaros mėnesiais, Viduržiemio jūros regione − lapkritį−sausį.

Jeigu pavasaris yra šiltas ir ankstyvas, erkių aktyvumas prasideda anks-čiau. Tinkama temperatūra (6−24°C) ir drėgmė nuo pavasario iki rudens sąlygoja spartesnę erkių metamorfozę sezono metu [41]. Esant aukštesnei nei 25°C temperatūrai arba santykinei oro drėgmei mažesnei nei 80 proc. erkių aktyvumas sumažėja. Daugiamečiais tyrimais įrodyta, kad Vokietijoje nuo 1951 iki 2000 metų 9 proc. padidėjęs kasmetis kritulių kiekis reikš-mingai susijęs su erkių gausa [67].

Pavasarį pasimaitinusios suaugusios erkės kiaušinėlius padeda liepos mėnesį ir tą patį sezoną iš jų išsirita lervos, kurios maitinasi ir į kitą metamorfozės stadiją pereina kitą pavasarį. Tos lervos ir nimfos, kurios maitinasi pavasarį ar vasaros pradžioje, pereina į kitą metamorfozės stadiją tą patį sezoną [175].

1.2.4. Erkių užsikrėtimo EE virusu ir borelijomis būdai

Iksodinės erkės EE virusu užsikrečia vireminiu, nevireminiu, transova-riniu ir transstadijiniu būdu [69].

Vireminis būdas − kai erkė užsikrečia besimaitindama užkrėsto šeimi-ninko krauju viremijos metu. Šiuo būdu dažniausiai užsikrečia lervos ir nimfos.

Nevireminiu būdu neinfekuota erkė užsikrečia maitindamasi šalia infekuotos erkės [119, 120]. Įsisiurbus erkei, virusas iš infekuotos erkės

patenka į dendritines odos ląsteles, kurios EEV perneša į regioninius limf-mazgius. Juose EEV infekuoja T limfocitus, kurie iš limfmazgio migruoja link neinfekuotos besimaitinančios erkės ir patenka į jos organizmą. Šiame viruso perdavimo mechanizme ypač svarbios erkės seilių liaukų medžiagos, kurios moduliuoja antigeno atpažinimą ir imuninio atsako indukciją. Be to, erkės seilėse esantys baltymai neutralizuoja specifinius antikūnus, todėl EEV gali patekti į neinfekuotą erkę net tada, kai gyvūnas, ant kurio erkė maitinasi, yra imunizuotas. Nevireminis EEV perdavimas yra svarbiausias viruso persistavimui ir plitimui gamtiniame židinyje, ypač svarbus skirtingų vystymosi stadijų erkių maitinimasis vienu metu (angl. co-feeding) [122, 175].

EEV plinta ir vertikaliu būdu, kai erkės patelė EEV perduoda savo palikuonims per kiaušinėlius (transovarinis perdavimas). Taip užsikrečia mažiau nei 0,5 proc. erkių.

Pereinant erkei iš vienos vystymosi stadijos į kitą, sukėlėjas išsilaiko, t. y. jei erkė kartą infekuojasi, viruso nešiotoja išlieka visą gyvenimą. Tai transstadijinis EEV perdavimo būdas [154].

Dauguma erkių borelijomis užsikrečia besimaitindamos infekuotų šei-mininkų krauju. Rečiau erkės infekuojasi besimaitindamos ant gyvūnų šalia infekuotų erkių. Ir tik viena iš 100 lervų užsikrečia spirochetomis besimai-tindama šalia infekuotų nimfų [180]. Labai retai patelė tiesiogiai perduoda spirochetas savo palikuonims [68]. Šiuo būdu yra perduodama B. miyamotoi [185]. Pastebėta, kad infekuotų lervų aptinkama tik <1 proc., infekuotų nimfų ‒ 10‒30 proc., tuo tarpu suaugusių erkių infekuota 15‒40 proc. [93]. Jei erkė užsikrėtė borelijomis lervos stadijoje, ji bus infekuota ir visose kitose erkės vystymosi stadijose.

1.2.5. Erkių šeimininkai

Erkių šeimininkai gamtoje yra daugiau nei 100 rūšių gyvūnai – žin-duoliai, paukščiai, ropliai. Jie skirstomi į rezervuarinius, indikatorinius ir atsitiktinius. EEV gyvūnams nepatogeniškas – užsikrėtę jie nesuserga klini-kine ligos forma, o pasigaminę EEV antikūnai apsaugo gyvūnus nuo vire-mijos vystymosi, užsikrėtus EEV pakartotinai. Duomenys apie EEV ir LB paplitimą visų rūšių erkių šeimininkuose reikšmingi epidemiologiniams tyrimams, vertinant patogenų cirkuliaciją.

Rezervuariniams šeimininkams priklauso smulkieji graužikai (Myodes ir Apodemus rūšies) [164]. Jiems būdinga ilga (2−8 d. trukmės) ir gausi viremija, kurios metu erkės infekuojamos. Graužikai sparčiai dauginasi, trumpai gyvena, nuolat atsinaujinanti jų populiacija yra imli patogenams, jie

labai judrūs. Lėtinė persistuojanti smulkiųjų graužikų infekcija leidžia EEV ir borelijoms išlikti žiemos laikotarpiu [220].

Indikatoriniai šeimininkai (didesni stuburiniai, kirstukai, kurmiai, ežiai) neperduoda EEV kitiems vektoriams viremijos būdu, bet palaiko viruso cir-kuliaciją ir sudaro sąlygas erkėms daugintis bei užsikrėsti EEV nevireminiu keliu. Stambiesiems gyvūnams būdinga mažesnė ir trumpesnė viremija, tačiau viremijos metu jie išskiria EEV į pieną. Nepasterizuoto vireminio gyvūno pieno vartojimas yra alternatyvus EEV užsikrėtimo kelias [107]. Iš-tyrus nepasterizuoto pieno mėginius endeminiuose rajonuose nustatyta, kad 14,8−22,2 proc. avių, 0−20,7 proc. ožkų ir 3,2−11,1 proc. karvių pienas yra infekuotas EEV [42]. Imunizuotų gyvūnų piene EEV nerandama [9].

Paukščių viremija trumpa, todėl jie nėra reikšmingi kaip EEV rezer-vuaras. Tačiau migruojantys paukščiai sąlygoja EEV išplitimą į naujus re-gionus [230]. Kas trisdešimtas migruojantis paukštis perneša erkes (dau-giausia nimfas ir lervas), o vienas iš 2200 perneša EEV užkrėstas erkes.

Žmogus, kaip infekcijos šaltinis, reikšmės neturi, jis yra galutinis at-sitiktinis šeimininkas. Infekuoto žmogaus viremijos mastas nėra toks didelis, kad darytų įtaką erkių infekcijos plitimui [34].

Laimo boreliozei plisti yra svarbūs graužikai (B. afzelii), paukščiai pla-tina B. garinii, o Jungtinėse Valstijose borelijomis (B. burgdorferi) daugiau-siai yra infekuotų pelių (Peromyscus leukopus) [169].

Dėl ilgos gyvenimo trukmės ir gebėjimo perduoti EEV ir borelijas pereinant iš vienos metamorfozės stadijos į kitą, labai svarbus sukėlėjų rezervuaras gamtoje yra patys pernešėjai – erkės [71].

1.2.6. Biotopai

Erkės veisiasi miško pakraščiuose šalia pievų, laukymių, upės pakran-čių bei pelkių, miškuose su krūmynais, lapuopakran-čių ir spygliuopakran-čių miškų san-dūroje, kirtavietėse, jaunuolynuose. Erkėms tinkamiausiose vietovėse daž-niausiai auga storas pomiškis, kuris užtikrina apsaugą nuo šalčio ir drėgmės trūkumo. Ąžuolai, skroblai, bukai ir eglės su po jais augančiomis žolėmis, paparčiais bei lazdynų ir gervuogių krūmais sudaro erkėms idealias sąlygas. Lervos paprastai randamos žolėje iki 30 cm nuo žemės, nimfos pakyla iki 1 m, o suaugusios erkės laikosi ant žolių ir krūmų iki 1,5 m [103].

1.3. Erkinio encefalito virusas ir jo paplitimas 1.3.1. Viruso potipiai ir filogenezė

Pagal molekulinę filogenezę, pagrįstą E baltymo nukleotidų sekos ypatumais, EEV skirstomas į tris potipius − Europos, Tolimųjų Rytų ir Sibiro [69]. Šie potipiai yra labai panašūs − 94−95 proc. skirtingų potipių E baltymo aminorūgščių sutampa. EEV potipyje E baltymo aminorūgščių sudėtis skiriasi 2 proc. Dėl labai panašios antigeninės struktūros tarp skir-tingų viruso potipių yra kryžminė apsauga.

Erkių pernešamų flavivirusų filogenezės ypatybė yra labai lėta jų evoliucija, jiems nebūdingos genetinės rekombinacijos [237]. Manoma, jog šie virusai maždaug per 2000 m. išplito per šiaurinį žemės pusrutulį iš rytų į vakarus. Pagal genetinę sudėtį labiausiai nuo kitų šios grupės virusų nutolęs

Powassan virusas, išskiriamas Rusijos Tolimųjų Rytų srityje ir Kanados

šiaurės rytuose, Kyasanuro miško virusas – Indijoje, Omsko hemoraginės karštinės – Rusijos azijinėje dalyje. Analogiškai iš rytų į vakarus yra išplitę ir trijų EEV potipių − Tolimųjų Rytų, Sibiro ir Europos virusai. Tolimųjų Rytų ir Sibiro potipiai filogenetiškai artimesni tarpusavyje nei Europos potipiui. Europos EEV genetiškai artimiausias Louping ill virusui, kuris aptinkamas Anglijoje, Norvegijoje, Islandijoje [66].

1.3.2. Erkinio encefalito viruso plitimo būdai

Plitimas per įsisiurbusią erkę. Skirtingai nuo kitų nariuotakojų, erkių

žarnyne nėra virškinimo fermentų, todėl įvairūs mikroorganizmai jų kūne nežūsta. Tai sudaro sąlygas erkėms pernešti įvairius patogenus − riketsijas, spirochetas, kitas bakterijas, grybelius, pirmuonis, apvaliąsias kirmėles, virusus. Gamtiniuose židiniuose erkės gali būti infekuotos keliais patoge-nais − EEV, Borelia burgdorferi, Babesia microti, Anaplasma

phagocyto-philum [2, 225]. Kai kuriuose Rusijos regionuose trečdalis erkių yra

infekuotos keliais mikroorganizmais, iš jų 80 proc. − dviem, 13 proc. − trimis patogenais [109].

Erkės yra idealūs įvairių mikroorganizmų pernešėjai dėl savo prisitai-kymo maitintis įvairių laukinių ir naminių gyvūnų krauju, ilgos gyvenimo trukmės, gebėjimo užkrėsti žmogų ir kitus šeimininkus visose metamorfozės stadijose [153].

Erkių imuninė sistema gamina natūralius antimikrobinius peptidus – defensinus. Jie sintezuojami virškinimo sistemoje, erkei siurbiant įvairiais patogenais infekuotą kraują [36]. Defensinai apsaugo erkes nuo mikroorga-nizmų poveikio, sudaro sąlygas jiems išgyventi erkės kūnelyje ir infekuoti naujus šeimininkus kito erkės maitinimosi metu. Šie erkių gaminami

mikrobiniai peptidai yra intensyviai tiriami: norima sukurti sintetinius jų analogus, kurie galėtų būti naudojami kaip alternatyva antibiotikams atsparių mikoorganizmų sukeltoms infekcijoms gydyti.

Erkių seilėse yra daug bioaktyvių medžiagų: antikoaguliantų, fermentų, vietinių anestetikų, baltymų, modifikuojančių imuninį atsaką periferijoje, toksinų ir cemento, fiksuojančio erkės burną prie šeimininko odos. Dėl erkių seilių liaukose gaminamų fermentų ir anestetikų jų įsisiurbimai yra neskaus-mingi, todėl nuo 15 iki 62 proc. sirgusiųjų EE nenurodo erkės įsisiurbimo [140].

Seilių liaukos reguliuoja erkių organizmo osmoliariškumą. Jos kaupia iš oro absorbuojamą vandenį ir užtikrina adekvatų skysčių balansą, reikalingą išgyventi viso metamorfozės ciklo metu. Erkei siurbiant kraują, seilių liaukos „grąžina“ apie 70 proc. šeimininko kraujyje esančio vandens, kati-jonų bei anikati-jonų ir taip reguliuoja erkės kūnelio homeostazę [178].

Erkės lietimo ir jutimo organai, esantys priekinėje kojų poroje, reaguoja į terminius, cheminius, fizinius dirgiklius, šeimininko išskiriamą anglies dvideginį bei amoniaką, padeda erkėms greičiau surasti šeimininkus ir kartu platinti EEV [69].

Įsisegusi erkė pradeda maitintis maždaug po 12 val., tačiau EEV šeimininkui perduoda su seilėmis iš karto, vos tik įsisiurbia. Greitas erkės ištraukimas neapsaugo nuo užkrėtimo EEV. Rizika užsikrėsti svyruoja nuo vieno iš trijų iki vieno iš 200 erkių įsisiurbimų.

Kiti plitimo būdai. EEV galima užsikrėsti geriant nevirintą karvių, ožkų

ar avių pieną bei valgant termiškai neapdorotus pieno produktus [121, 163, 224]. Latvijoje per pieną užsikrečia 5 proc. sergančiųjų EE [213], Čekijoje – 0,9 proc. [113], Slovakijoje – 9 proc. [121], Lietuvoje − 1,1−13,7 proc. [99]. Užsikrėtus per pieną, dažniausiai kyla nedideli ligos protrūkiai. Pastarąjį dešimtmetį didžiausias EE protrūkis − 27 ligos atvejai − užsikrėtus per ožkų pieną, registruotas 2005 m. Estijoje [102].

Aprašyti pavieniai ligos atvejai užsikrėtus perpilant infekuotą EEV kraują [229], maitinant kūdikį infekuotos EEV motinos pienu [224]. Nėštumo metu susirgus EE gali būti užkrėstas vaisius [144]. Aprašytas atvejis, kai žmogus užsikrėtė EEV apdorodamas vireminės ožkos skerdieną . Dirbant laboratorijoje su EEV, galima užsikrėsti aerozoliniu būdu [7].

1.3.3. EE viruso paplitimas erkėse

Nepasimaitinusių lauko I. ricinus erkių užkrėstumas EEV endeminėse teritorijose Europoje svyruoja nuo 0,1 iki 26,6 proc. (1.3.3.1 lentelė).

1.3.3.1 lentelė. Lauko I. ricinus erkių infekuotumas EEV Europos šalyse

Šalis Erkių infekuotumas

EEV, proc. Taikytas tyrimo metodas Šaltinis

Austrija 0,44−6,2 n. d. [123] Italija 1,2 (0−2,5) PGR [27] Latvija 1,7−26,6 n. d. [21] Lietuva 0,1−1,7 PGR [81] Liuksemburgas 0 PGR [179] Slovakija 13,7 n. d. [19] Suomija 0,07−2,56 0,34 n. d. PGR [188] [80] Švedija 0,1−1,0 n. d. [72] Šveicarija 0,1−1,0 14,3 n. d. PGR [138] [28] Vokietija 0,3−5,3 0−2,3 0-0,2 PGR PGR PGR [215] [156] [18] Lenkija 1,6 7,9 PGR PGR [234] [134] Norvegija 0,2−0,3 PGR [192] Čekija 0,2−11,1 IFR [51]

n. d. – nėra duomenų; PGR – polimerazės grandininė reakcija; IFR – imunofluorescencijos reakcija.

Labiausiai Europoje EEV paplitę I. persulcatus Latvijoje − 37,3 proc. [21]. Kai kuriuose Rusijos regionuose erkių užkrėstumas EEV siekia 40 proc. Skirtingų tyrimų rezultatai apie erkių infekuotumą EEV priklauso nuo taikomo tyrimo metodo ir nuo to, ar tiriamos individualios erkės, ar imtys. Dėl ilgesnės gyvenimo trukmės ir didesnio maitinimosi skaičiaus suaugusios erkės yra dažniau infekuotos EEV nei nimfos: Vokietijoje nimfų infekuotumas svyruoja nuo 0,2 iki 1,3 proc., suaugusių erkių − 5,9−11,1 proc. [216]. Vis dėlto nimfos yra svarbesnis EEV pernešėjas žmonėms, ypač

I. ricinus rūšies erkių, nes jų gausa židinyje visada yra didesnė nei

suaugusių erkių.

Tiriant nepasimaitinusių lauko ir žmonėms įsisiurbusių erkių užkrės-tumą EEV taikant polimerazės grandinine reakcija bei specifinių pradmenų panaudojimu paremtą metodiką, nustatytas ženkliai dažnesnis nuo žmogaus nurinktų erkių infekuotumas EEV − atitinkamai 0,5−2 proc. ir 8,8 proc. [214]. Latvijoje žmogui įsisiurbusių I. ricinus erkių užkrėstumas EEV siekė 13−41 proc., lauko erkių – 1,7−26,6 proc. [21]. Manoma, kad siurbiant

gaus kraują EEV replikacija erkės kūnelyje suintensyvėja, todėl virusų yra daugiau ir juos lengviau aptikti. Mažiau tikėtina, jog EEV infekuotos erkės yra agresyvesnės ir dažniau įsisiurbia žmonėms.

1.3.4. EE viruso paplitimas gyvūnuose

Smulkiųjų graužikų infekuotumas EEV siekia 15−29, 4−47,9 proc. [111, 123]. Tiriant naminius gyvūnus nustatyta, kad 3,2−18,9 proc. ožkų, 5,6 proc. kiaulių, 5,1 proc. avių, 4,7 proc. arklių ir 3,1 proc. galvijų infekuoti EEV [47]. EEV paplitimas Danijos elnių populiacijoje siekia 8,7 proc. [195]. Kadangi gyvūnai gyvena ilgiau ir gali būti maitinimosi šaltiniu daugeliui erkių, EEV gyvūnuose visada paplitęs labiau negu erkėse.

Duomenys apie paplitimą tarp gyvūnų padeda išaiškinti naujus EEV gamtinius židinius ir skatina žmonių EE paiešką, taikant serologinius tyrimus aseptiniu meningoencefalitu sergantiems žmonėms. 2005−2007 m. šiauriniuose ir pietvakariniuose Lenkijos rajonuose nustatytas daugiau nei 6 proc. EEV paplitimas tarp ožkų. Tai paskatino aktyvią žmonių EE paiešką, kurios metu susirgimai buvo diagnozuoti anksčiau neendemiškais laikytuose regionuose [205]. Panaši situacija susiklostė Norvegijoje, Rytų Agderio grafystėje, nustačius EEV paplitimą tarp 16,4 proc. šunų [47].

Dažnai pastebima sąsaja tarp infekuotų naminių gyvulių, infekuotų erkių ir klinikinių žmonių EE susirgimų skaičiaus konkrečiame regione [99]. Tačiau EEV paplitimo tarp rezervuarinių gyvūnų arba erkių tiesiogiai ekstrapoliuoti į riziką susirgti žmogui negalima, nes ji priklauso ir nuo žmonių ekspozicijos erkėms intensyvumo.

1.3.5. EE viruso paplitimas žmonių populiacijose

Duomenys apie EEV paplitimą populiacijoje ir rizikos grupėse pateikti 1.3.5.1 lentelėje. Deja, skirtingų šalių duomenis palyginti sunku dėl nevie-nodų tiriamųjų atrankos kriterijų ir skirtingų tyrimo metodų.

1.3.5.1 lentelė. Erkinio encefalito viruso antikūnų paplitimas tarp žmonių

Šalis Metai Imtis,

n charakte-Imties ristika

Tyrimo

metodai paplitimas, EEV proc. Šaltinis Bendrai populiacijoje Švedija, Liso 1990 50 Kraujo donorai HI+ELISA 12 [75] Lichtenš-teinas 1992 311 Vietos gyventojai n. d 0,6 [112] Švedija 1993 903 Vietos gyventojai ELISA+HI 0−4−22 [73], [72] Lenkija 1995 613 Vietos gyventojai ELISA 6 [167] Prancūzija 1996 1777 Vietos gyventojai IFA 1,6 [191] Vokietija,

Freiburgas 1997 393 Vietos gyventojai ELISA 9,4 [100] Norvegija 1997−2000 126 Vietos gyventojai IFA+NT 2,4 [194] Slovėnija 2000 143 6−24 m. vietos gyventojai IFA 4,2 [44] Lietuva 2000 1488 Vietos gyventojai HI 3 [98] Švedija,

Aspo 2002 200 Vietos gyventojai ELISA+NT 2 [206] Lenkija 2003 50 Kraujo donorai n. d. 6,0 [39] Švedija, Skanija 2006 393 Vietos gyventojai ELISA+NT 0,8 [97] Mongolija 2006 545 Kraujo donorai, nėščiosios ELISA+NT 2,2 [231] Turkija 2007 181 Vietos ligoninės pacientai ELISA 10,5 [57] Graikija 2007 921 Vietos gyventojai IFA+ELISA 2 [162] Italija, Turinas 2007 116 Kraujo donorai ELISA 1,7 [168] Rumunija 2008 172 Vietos gyventojai ELISA 5,8 [143] 18

1.3.5.1 lentelės tęsinys

Šalis Metai Imtis,

n charakte-Imties ristika

Tyrimo

metodai paplitimas, EEV proc.

Šalti-nis

Turkija,

Sinop 2010 273 Vietos gyventojai NIFR 2,6 [70] Italija, Lacijas 2010 282 Kraujo donorai ELISA, HI 0 [53] Rizikos populiacijoje Prancūzija 1989 619 Miškininkai n. d. 8 [45] Italija, Trentas 1993 465 Miškininkai, medžiotojai, medkirčiai n. .d. 1,07 [46] Švedija 1994 362 Orientacinin-kai n. d. 1 [72] Lenkija, Liublinas 1994−1998 1261 233 Miškininkai Ūkininkai n. d. 19,8 32,0 [41] Vokietija 1997−1999 4368 Miškininkai ELISA 0-43 [156] Kroatija 2001 139 Miškininkai ELISA+IFA 1,4 [20] Lenkija 2003 242 Žemdirbiai n. d. 17,3 [39] Italija, ŠR 2004 181 Miškininkai ELISA,

HI +NT 0,6 [13] Italija,

Turinas

2007 70 Miškininkai,

medžiotojai ELISA 5,7 [168] Prancūzija 2008 2975 Miškininkai ELISA 3,4 [218] Italija,

Lacijas

2010 145 Miškininkai ELISA, HI 4,1 [53] n. d. – nėra duomenų; NT− neutralizacijos testas; ELISA− angl. Enzyme Linked

Immuno-Sorbent Assay; HI − hemagliutinacijos inhibicijos reakcija; IFA − imunofermentinė analizė;

NIFR − netiesioginė imunofluorescencijos reakcija

Dažniausiai šalies viduje pastebima netolygiai paplitę EEV antikūnai, rodantys šios ligos židiniškumą. Skirtinguose Vokietijos regionuose EEV antikūnai paplitę nuo 0 iki 43 proc. [156], Švedijoje − nuo 4 iki 22 proc. [72], Suomijoje – nuo 5 proc. Alando saloje iki 0,3 proc. kituose regionuose [211], skirtingose Graikijos prefektūrose − nuo 0 iki 5,8 proc. [162], Mon-golijoje – nuo 0,9 iki 5,1 proc. [231].

Daugelio tyrimų duomenimis, EEV antikūnų paplitimas yra didesnis tarp vyrų [162, 206, 231] ir vyresnių nei 50 metų žmonių [206, 218].

Pastaraisiais metais EEV antikūnai sparčiai plinta įvairiose žmonių populiacijose. Italijoje, Turino provincijoje, 1993−1995 m. EEV antikūnų

turinčių gyventojų nebuvo, o 2001 m. antikūnai buvo paplitę tarp 1,7 proc. žmonių [219]. Turkijoje devintajame dešimtmetyje EEV antikūnai buvo paplitę tarp 1,4−1,2 proc., 2007 m. − tarp 10,5 proc. [57], Švedijoje 1991 m. − tarp 3,5 proc. o 2002 m. – jau tarp 12 proc. [206] žmonių.

Endeminiuose Švedijos regionuose atlikto tyrimo duomenimis, per vieną sezoną EEV antikūnus, persirgus klinikine arba besimptome ligos forma, įgyja 1,2−2,4 proc. asmenų [74]. Pastaraisiais metais, didėjant vakci-nacijos apimtims, antikūnų paplitimo tyrimus atlikti darosi sudėtinga.

1.3.6. Sergamumas erkiniu encefalitu.

Pastarąjį dešimtmetį Europoje kasmet užregistruojama nuo 5000 iki 12000 susirgimų erkiniu encefalitu [31]. Didžiausias sergamumas − 40−80 iš 100 tūkst. gyventojų yra Vakarų Sibire [163]. Europoje nustatoma 2140−4028 sergančiųjų per metus.

Per pastaruosius tris dešimtmečius sergamumas EE Europoje padidėjo keturis kartus [118, 213]. EE skaičius padidėjo šalyse, kurios nuo seno žinomos kaip didelio endemiškumo regionai (Slovėnija, Čekija, Vokietija, Švedija, Baltijos šalys). Susirgimai pradėti registruoti šalyse, laikytose neendeminėmis (Norvegijoje, Prancūzijoje, Italijoje). Nauji EEV židiniai nustatyti ne tik Europoje (Švedijoje, Danijoje), bet ir Šiaurės Kinijoje bei Hokaido saloje (Šiaurės Japonija) [163]. 2009 m. daugiau nei pusėje (57 proc.) Europos išsidėsčiusiose 27 šalyse pastebėta endeminių EEV regionų [58, 203].

Sergamumas EE Baltijos šalyse. Baltijos šalys yra didžiausio

endemiš-kumo EE regionas Europoje ir priklauso valstybėms, kurių visa šalies teri-torija yra endeminė EEV. Paskutinį dešimtmetį Baltijos šalyse kasmet užre-gistruojama 411−1365 (vidutiniškai 863) susirgimų − 29 proc. visų Euro-poje registruotų EE atvejų.

Didžiausias sergamumo rodiklis EE Latvijoje užregistruotas 1994 m. – 53,2 šimtui tūkstančių gyventojų [211]. Daugiausia sergančiųjų (daugiau nei 70 iš 100 tūkst.) būdavo registruojama Ventspilio, Uogrės rajonuose ir aplink Rygą. 1994 m. Latvijoje pradėtas visuotinis vaikų, gyvenančių di-džiausio endemiškumo teritorijose, vakcinavimas. Tada paskiepyta 75 proc. [21] ten gyvenančių vaikų. Latvijoje bent viena EE vakcinos doze yra pasi-skiepiję 39 proc. gyventojų. Pagal vakcinavimo mastą tai antra po Austrijos šalis Europoje. 2000−2013 metais sergamumas EE Latvijoje svyravo nuo 6,5 iki 24,0 šimtui tūkstančių gyventojų [127].

Didžiausias sergamumas EE Estijoje buvo 1997 m. − 27,8 šimtui tūks-tančių gyventojų. 2000−2013 metais sergamumas svyravo nuo 6,7 iki 20,3 šimtui tūkstančių gyventojų. Daugiausia žmonių serga Saremos salose

(2007 m. – 82,7 iš 100 tūkst.), taip pat vakarinėje ir pietrytinėje šalies daly-je. Apie 18 proc. gyventojų yra pasiskiepiję nuo EE [163, 102].

Didžiausias sergamumo rodiklis EE Lietuvoje užregistruotas 2003 m. – 21,96 šimtui tūkstančių gyventojų. Daugiausia sergančiųjų yra Šiaulių, Panevėžio ir Radviliškio rajonuose. 2011-2012 m Lietuvoje sunaudojama po 50 tūkst. vakcinos nuo EE dozių [223].

Sergamumas EE Skandinavijoje. Dažniausiai iš Skandinavijos šalių EE

sergama Švedijoje, 62 proc. susirgimų nustatoma Stokholmo regione. Pas-tarąjį dešimtmetį endeminės EEV teritorijos plinta į šiaurinę, centrinę ir va-karinę Švediją. Naujas EEV židinys nustatytas Švedijos Pietryčiuose, Aspo saloje [206].

Iki 2009 m. vienintelė endeminė EEV teritorija Danijoje buvo Bornhol-mo sala, kur 1998−2008 m. registruoti 35 susirgimai [126], 2009 m. naujas EEV židinys aptiktas Zealande [62].

Iki visuotinio vakcinavimo pradžios 2006 m. apie 70 proc. visų Suomi-joje EE susirgimų buvo registruojama Alando saloje. Didžiausias serga-mumo rodiklis šioje saloje, turinčioje 28 tūkst. gyventojų, nustatytas 2000 m. – 80 šimtui tūkstančių. 2007− 2010 metais naujas endeminis židinys rastas Narpio regione [96]. Kokolos salyne ir Simo regione (Laplandija) užregist-ruoti EE ligos atvejai yra šiauriausi Europoje.

Pastarąjį dešimtmetį Norvegijos pietinėje pakrantėje, Rytų Agderio grafystėje, per metus EE suserga iki 13 žmonių [194].

Sergamumas EE Centrinėje ir Rytų Europoje. Čekijoje 2000−2009

m-etais užregistruota 23 proc. visų Europos EE susirgimų (vidutiniškai 654 per metus). Neįprastai daug susirgimų − 1029 − užregistruota 2006 m. [50]. Nors visa šalies teritorija yra endeminė, daugiausia ligos atvejų nustatoma į pietus nuo Prahos ir vakaruose, Pilzeno regione [114]. 2004 m. naujas EE židinys nustatytas šiaurinėje Bohemijos regiono dalyje [49]. Nuo EE pasiskiepiję 16 proc. šalies gyventojų.

Vengrijoje, Slovakijoje ir Kroatijoje užregistruojama 2,4 proc. visų Europos susirgimų. Vengrijoje endeminiai EEV regionai paplitę vakarinėje, šiaurinėje šalies dalyje ir aplink Balatono ežerą [211]. Nauji EEV židiniai neseniai aptikti rytinėje Slovakijoje [121]. Kroatijoje EE susirgimai registruojami tik ribotoje šalies šiaurės teritorijoje.

Lenkijoje apie 80 proc. EE susirgimų nustatoma šiaurės rytuose, Bialystoko regione. Kitas endeminis EEV regionas yra Lenkijos pietvaka-riuose, netoli sienos su Čekija [204]. Neabejojama, kad EEV gamtiniai židiniai paplitę žymiai didesnėje Lenkijos teritorijoje, negu buvo manoma iki šiol, ir tikrasis susirgusiųjų skaičius yra didesnis už oficialiai regist-ruojamą [205].

Sergamumas EE Vakarų Europoje. Iki visuotinio gyventojų

vakcina-vimo pradžios 1981 m., sergamumas EE Austrijoje buvo didžiausias Euro-poje ir siekė 600−700 atvejų per metus. 2009 m. bent viena EE vakcinos doze buvo pasiskiepiję 86 proc. šalies gyventojų. Dėl vakcinavimo pastarąjį dešimtmetį sergamumas sumažėjo iki 50−100 per metus. Vis dėlto Austrija išlieka didelio endemiškumo teritorija, kurioje egzistuoja užsikrėtimo EEV pavojus neimunizuotiems vietiniams gyventojams ir atvykstantiems turis-tams [117].

1998 m. Vokietijoje susirgimai EE būdavo registruojami 63 rajonuose iš 440; 2009 m. − 136 rajonuose, daugiausia esančiuose šalies pietuose. Juose sergamumas per pastarąjį dešimtmetį padidėjo apie tris kartus. 2007 m. EEV židinys nustatytas Šiaurės Rytų Vokietijoje [64], 2008 m. − keturi nauji židiniai Badeno–Viurtembergo ir Bavarijos regione [212]. Nuo EE Vokietijoje yra pasiskiepiję 27 proc. gyventojų.

Šveicarijoje didžiausias sergamumas EE – 259 per metus – užregist-ruotas 2006 m. Daugiausia žmonių serga centrinėje šalies dalyje ir Lichtenš-teino kunigaikštystėje. Nauji EEV židiniai neseniai aptikti vakarinėje šalies dalyje. Nuo EE Šveicarijoje pasiskiepiję 17 proc. gyventojų [59]

Visa Slovėnijos teritorija yra endeminė EEV. 2000−2009 metais šioje 2 mln. gyventojų turinčioje šalyje užregistruota 9 proc. visų Europos susirgi-mų. Pasiskiepiję yra 12 proc. nuolatinių gyventojų [59].

Pavieniai EE atvejai yra registruojami Italijoje (Veneto, Friuli−Vene-cija−Džulijos regionuose) [213], Prancūzijoje (Elzaso ir Lotaringijos pro-vincijose [83], Grenoblyje [84]).

1.4. Borelijos ir jų paplitimas

LB sukėlėjas, Borrelia burgdorferi sensu lato, yra gramneigiama bak-terija, priklausanti Spirochaetaceae šeimai, kuriai taip pat priklauso tokios svarbios bakterijos kaip Treponema denticola, sukelianti periodonto ligas,

Treponema pallidum, sukelianti sifilį, Leptospira interrogans, sukelianti

leptospirozę ir kt.

1.4.1. Borelijų rūšys ir jų šeimininkai

Pagal borelijų DNR struktūrą Laimo ligos B. burgdorferi s.l. kompleksą sudaro mažiausiai 19 skirtingų borelijų rūšių. Šiaurės Amerikoje aprašytos 7 rūšys (B. burgdorferi sensu stricto, B. andersoni, B. bissetti, B.

californien-sis, B. americana, B. carolinensis ir B. kurtenbachii), aštuonios rūšys (B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana, B. lusitaniae, B. spielmanii, B. bissetii, B. bavariensis) aptinkamos Europoje, devynios

rūšys (B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana, B. japonica, B. tanukii, B. turdi,

B. bissetii, B. sinica ir B. yangtze) identifikuotos Azijoje: Kinijoje,

Japoni-joje, Korėjoje.

2011 m. Suomijoje aprašytas dar vienas Borrelia sp. genomas SV1, kurį siūloma pavadinti „Borrelia finlandensis“ [29]. Iš šių 19 genotipų B. afzelii,

B. burgdorferi s.s. and B. garinii yra patvirtinti lokalizuotų, diseminuotų ir

lėtinių Laimo ligų sukėlėjai [29, 199]. Neseniai aprašytas ir B. miyamotoi sisteminis poveikis [189]. Tuo tarpu B. lusitaniae, B. valaisiana ir B. bissetii patogeniškumas yra diskutuotinas [187].

Įvairūs borelijų genotipai susiję su atskiromis šeimininkų rūšimis: B.

afzelii ir B. bavariensis maitinasi ant graužikų, B. valaisiana ir dauguma B. garinii serotipų – ant paukščių [136], B. lusitaniae – ant driežų, B. spiel-manii – ant miegapelių [221]. Tai paaiškina kai kurių genotipų paplitimą

[228].

Vienu metu erkės gali būti infekuotos kelių rūšių borelijomis [177]. Koinfekcija su žmonių erlichioze nustatyta 11,4 proc. LB atvejų pietų Vokietijoje [61].

1.4.2. Laimo boreliozės plitimo būdas

Žmonės yra infekuojami įsisiurbus užkrėstai erkei. Borelijas pernešti gali tik patelė (dažniausiai žmogų užkrečia nimfa, bet gali ir suaugusi erkė). Kol borelijos yra erkės žarnyne, tol erkė nepavojinga žmogui; borelijos turi patekti į kraują, kai erkė maitinasi. Tai įmanoma, jei borelija yra erkės limfinėje sistemoje. Ši sistema yra susijusi su seilių aparatu (erkė maitinasi parazitiškai – įtraukdama ir išspjaudama). Erkė turi būti įsisiurbusi mažiau-siai 24 valandas. Žmogus dėl Ak gamybos suserga ne visada (borelijoms cirkuliuojant gyvūnų organizme gaminasi Ak, kurie mažina borelijų anti-genų reaktyvumą). Infekcijos rizika didėja, ilgėjant erkės įsisiurbimo laikui ir trečią parą pasiekia 100 proc.

Nors visi patogeniški borelijų genotipai gali sukelti žiedinę eritemą, tačiau kai kurie klinikiniai simptomai būdingi tik tam tikriems sukėlėjams.

B. burgdorferi s.s. dažnai pasireiškia artritu ir neuroborelioze, B. garinii –

neuroborelioze. B. afzelii – vienintelis žinomas patogenas, sukeliantis lėti-nius odos pakitimus (acrodermatitis chronica atrophicans). B. spielmanii aprašyta tik kaip erythema migrans sukėlėjas [128, 149, 207].

1.4.3. Borelijų paplitimas erkėse

Infekuotų borelijomis erkių Europoje rasta vidutiniškai 13,7 proc. (0– 25,12 proc. priklausomai nuo vietovės ir erkės vystymosi stadijos) (1.4.3.1 lentelė). Labiausiai erkės infekuotos Vidurio Europoje, kur infekuotų nimfų yra 10,1 proc., suaugusių erkių ‒ 18,6 proc. [176, 179].

1.4.3.1 lentelė. Erkių infekuotumas borelijomis įvairiose šalyse.

Šalis Metai Imtis Tyrimo

metodas paplitimas, proc. Borelijų Šaltinis

Jungtinė Karalystė 2013 160 n.d 1–7,5 [15] Urugvajus 2013 129 PGR 7,3 [10] Mongolija 2012 129 PGR 55 [137] Čekija 2011 234 PGR 5,56–25,12 [239] Vokietija, Reino-Maino regione 2010 3615 PGR 9,5 [18] Serbija 2010 n.d. 22,12 [190] Japonija , Hokaido s. 2009 284 PGR 34,5 [146] Lenkija 2008 915 PGR 13,1 [40]

Vokietija, Baltijos pakrantė 2008 512 3,1 [63] Lenkija, Šcecinas 2004–2005 1699 IFA 16,6–16,5 [110]

Švedija 1993 149 n.d. 17–26 [14]

PGR – polimerazių grandininė reakcija; IFA – imunofermentinė analizė.

Tyrimai, atlikti Baltijos regione, parodė, kad borelijomis infekuotų

Ixodes ricinus erkių yra 8,2–11,5 proc., o Ixodes persulcatus – 16,3–26,3

proc. nepriklausomai nuo erkės išsivystymo stadijos [1].

Didesnį patelių infekuotumą (21,6 proc.) nei patinėlių (11,5 proc.) sąlygoja didesnis kraujo poreikis maitinimuisi [78, 147].

2011–2012 metais Lietuvoje ištirta po kelis šimtus iksodinių erkių Ixodes

ricinus, siekiant nustatyti jų užsikrėtimą Borrelia burgdorferi sensu

la-to spirochetomis. Erkių užkrėstumas borelijomis nustatytas mikroskopuojant erkių žarnyno turinį tamsiame regėjimo lauke. 2011 metais (nuo balandžio 15 d. iki spalio 18 d.) ištirtos 444 erkės iš 6 Lietuvos rajonų (26 vietovių), rasta 19,82 proc. erkių, užsikrėtusių Borrelia burgdorferi s.l. Pagal vietoves mažiausias erkių užsikrėtimas stebėtas vienoje Pajūrio vietovėje – 3,5 proc., didžiausias – Kauno rajono miške: iš 12 tirtų erkių 9-iose (75 proc.) rasta borelijų. 2012 metais (nuo balandžio 13 d. iki spalio 3 d.) ištirtos 564 erkės iš 9 Lietuvos rajonų (24 vietovių), rasta 22,3 proc. erkių, užsikrėtu-sių Borrelia burgdorferi s.l. Pagal vietoves mažiausias erkių užkrėstumas

stebėtas Šilutės rajono dviejuose miškuose – 7,7 proc., didžiausias – Kauno rajono miško parke: iš 43 tirtų erkių 24-iose (55,8 proc.) rasta borelijų. Rajonai, kuriuose surinkta mažiau nei 10 erkių, nebuvo įtraukti į tyrimų analizę.

Tiriant erkes Lietuvoje (PGR metodu), nustatyta, kad borelijomis buvo užsikrėtę vidutiniškai 13,3 proc. erkių (nuo 0 iki 29,21 proc.) įvairiose vieto-vėse [6].

Perspektyviniuose tyrimuose, stebint borelijų paplitimą erkėse tose pačiose vietovėse, pastebėtas infekuotumo svyravimas nuo 2,1 iki 41,7 proc., nustatant pakilimo pikus kas 3–5 metai.

Kai kurios laboratorijos siūlo ištirti žmonėms ištrauktų erkių užkrės-tumą borelijomis, PGR būdu nustatant jų genomą ir kopijų skaičių. Tačiau nėra įrodymų, kad žmonėms ištrauktų erkių tyrimas būti reikšmingas. Anksti, iki 24 valandų, ištraukus įsisiurbusią infekuotą erkę, boreliozė nėra perduodama. Nėra nustatyta koks minimalus borelijų kiekis erkėse gali sąlygoti Laimo ligos išsivystymą [65]. Pastebėta, kad po erkės įsisiurbimo tik 4–4,5 proc. žmonių pasigamino antikūnai prieš borelijas, stebint kliniki-nę ar asimptomikliniki-nę ligos eigą [76, 148]. Nenustatant borelijos genotipo, nepatogeninės borelijos gali lemti LB hiperdiagnostiką. Net ir nustačius žmogui ištrauktos erkės infekuotumą borelijomis, nerekomenduojama skirti profilaktinį antibakterinį gydymą. Paskirtas profilaktinis antibakterinis gy-dymas po erkės įsisiurbimo neapsaugo nuo klinikinių Laimo ligos pažymių išsivystymo [135].

Borelijomis infekuotos erkės turi daugiau riebalinių atsargų, lengviau pakelia sausrą, greičiau susiranda šeimininką [85-87]. Išskyrus erkes, tik smulkieji graužikai išlieka infekuoti borelijomis per žiemos laikotarpį [94].

Be erkių, moskitai [79], sparvos, Stamoxydaea šeimos musės [132], blusos ir utėlės buvo infekuotos borelijomis. Tačiau nėra įrodyta, kad jie reikšmingi pernešant Laimo boreliozę.

1.4.4. Borelijų paplitimas gyvūnuose

Skirtingi borelijų genotipai paplitę tarp skirtingų rezervuarinių šeimi-ninkų. Tarp graužikų tiek Europoje, tiek Lietuvoje labiausiai paplitusi B.

afzelii. Šiaurės Amerikoje baltakojai žiurkėnai (Peromyscus leucopus) yra

pagrindinis B. bugdorferi rezervuaras [23].

PGR metodu borelijos buvo aptiktos ir naminiams gyvūnams: šunims [25, 142, 227], arkliams [16, 82, 105], galvijams [200, 202], katėms [133]. Tai įrodo borelijų paplitimą, bet ne sugebėjimą perduoti infekciją.

Didėja paukščių vaidmuo borelijų plitimui. Kai kurioms žvirblinių paukščių rūšims aptiktos prisisiurbusios I. scapularis lervos, infekuotos borelijomis. Latvijoje ištyrus 93 erkių mėginius, surinktus nuo strazdų, 18 proc. aptikta borelijų [24]. Migruojančių paukščių dalyvavimas platinant er-kes dideliais atstumais sąlygoja naujų LB židinių formavimąsi. Paukščiai dažniausiai platina B. garininii ir B. valaisiana.

Lietuvoje borelijos labiau paplitusios tarp paprastųjų pelėnų Microtus

arvalis (25–57 proc.), rudųjų pelėnų Myodes glareolus (14–71 proc.) nei

tarp geltonkaklių pelių Apodemus flavicolis (0–37 proc.) ar tarp dirvinių pelių Apodemus agrarius (11–33 proc.). Slovakijoje tarp graužikų yra 18,78 proc. infekuotų borelijomis, vasarą infekuotumas žymiai didesnis nei rudenį ar ankstyvą pavasarį [201].

Įdomu, kad laukinėms pelėms paprastai ligos požymiai nepasireiškia [157], nors laboratorinėms pelėms borelijos pažeidžia sąnarius ir širdį, šu-nims B. burgdorferi sukelia artritą ir veidinio nervo neuritą [115], o makakai rezus pasireiškia žiedinė eritema, neuroboreliozė, neuritai ir artritai.

Žmonės nėra borelijų rezervuaras, tik atsitiktiniai šeimininkai. 1.4.5. LB paplitimas žmonių populiacijoje

Laimo boreliozės IgG klasės antikūnų paplitimo žmonių populiacijoje duomenys pateikti 1.4.5.1 lentelėje. LB paplitimui žmonių populiacijoje vertinti pasirenkamos įvairios imtys: pagal amžių, gyvenamąją vietovę, pro-fesiją ar kitus rizikos faktorius.

Ankstesniuose tyrimuose buvo atliekamos tik ELISA ar IFA reakcijos, vėlesniuose ‒ teigiamus rezultatus patvirtindavo imunoblotu, eliminuojant klaidingai teigiamus rezultatus.

Naudojant dvietapę LB IgG nustatymo metodiką, antikūnai aptinkami vidutiniškai 3,3–6,0 proc. žmonių bendrai populiacijoje ir 7,8‒33 proc. rizikos grupių darbuotojams.

1.4.5.1 lentelė. Laimo ligos IgG Ak paplitimas įvairiose šalyse

Šalis Metai Imtis,

n charakte-Imties ristika

Tyrimo

metodai plitimas, LL pa-proc. Šalti-nis Bendrai populiacijoje Švedija 2002– 2004 2000 5 m. amžiaus vaikai ELISA 3,2 [196] P. Švedija 1993 480 Vietos gyventojai ELISA 19 [14] Suomija, Alandų s. 1996 500

3248 Kraujo donorai Vietos gyventojai ELISA 19,7 [26] Švedija, Liso (endeminė vietovė) Švedija, Stokholmas (neen-deminė vietovė) 1990 346 50 150 Vietos gyventojai Kraujo donorai Miesto gyventojai ELISA 26 2 9 [75] Vokietija, Saksonija 1993 208 0–13 m. vaikai n.d. 2,6 [35] Slovėnija 2000 143 6–24 m. vaikai ir jaunimas IFA 15,4 [44] Vokietija 2002 342 55 Poilsiautojai gamtoje Pasyvūs gyventojai ELISA 11 0,8 [181] Vokietija 2002 120 120 Poilsiautojai gamtoje Pasyvūs gyventojai IFA 3,7 1,8 [152] Prancūzija 2002 120 120 Poilsiautojai gamtoje Pasyvūs gyventojai IFA 4,8 1,9 [152]

Ispanija, Madridas 2004 1825 1–89 m. vietos

gyventojai IFA 3,45 [130] Rumunija 2002 1598 Kraujo donorai NHR+

WB

4,3 [91] Rusija, Sibiras 2011 90 Vietos

gyventojai IFA 3,3

Vokietija 2012 12614 1–17 m. vaikai ELISA+WB 4,0 [52] Slovėnija 2005 93 Dirbantys

patalpoje ELISA IFA

4,3 9,7

[184]

1.4.5.1 lentelės tęsinys

Šalis Metai Imtis,

n charakte-Imties ristika

Tyrimo

metodai plitimas, LL pa-proc.

Šalti-nis

Kuba 2006 247 Vietos

gyventojai WB 2,02 [183] Ispanija, Navara 2010 1429 Vietos

gyventojai n.d. 4,4 [158] Italija, Toskana 2005 365 Kraujo donorai IFA+

WB

4,9 [219] Mongolija 2006 545 Kraujo donorai ELISA+WB 1,9-13,9 [231] Danija 1993 151 Tarnautojai IFA+

WB

5 [116] Slovakija 2005 250 Kraujo donorai IFA+

ELISA+WB

2,4 [12] Kolumbija 2009 152 Vietos

gyventojai ELISA+WB 4,6 [141] Lenkija, Liublinas 2008 50 Kraujo donorai ELISA+WB 6 [40] Turkija 2008 193 Kraujo donorai ELISA+WB 2,6 [101] Italija, Sardinija 2004 443 Paaugliai IFA 6,1 [30] JAV 2001 9673 Kariškiai ELISA+WB 0,12 [11] Kroatija 2000 100

186 Vietos gyventojai IFA 3,0 2,7

[166]

Rizikos populiacijoje

Vokietija 2002 247 Miškininkai ELISA 23 [181] Vokietija 2002 120 Miškininkai IFA 13,4 [152] Prancūzija 2002 120 Miškininkai IFA 20,1 [152] Rumunija 2002 1048 Miškoninkai NHR+WB 9,3 [91] Slovėnija 2005 122 Miškininkai IFA

ELISA

9,8

23,8 [184] Prancūzija 2008 2975 Miškininkai IFA+WB 14,1 [218] Italija, Toskana 2005 412 Žemdirbiai,

miškininkai IFA+WB 7,8 [219] Š. Italija 2004 181 miškininkai ELISA+WB 23,2 [38] Danija 1993 151 Miškininkai IFA+WB 28 [116] Lenkija, Liublinas 2009 94 Žemdirbiai ELISA+WB 33 [40] Turkija 2008 349 Miškininkai ELISA+WB 10,9 [101] Vengrija 2013 1670 Miškinikai ELISA 37,2 [124] Kroatija 2000 234 Miškininkai IFA 4,7 [166]

Vyresniems žmonėms, vyrams, endeminėse teritorijose gyvenantiems ar rizikos grupių dirbantiesiems antikūnai aptinkami žymiai dažniau. Tačiau šalyse, kur yra stebimas mažas sergamumas Laimo liga, profesinė rizika įtakos neturėjo.

Perspektyviniuose tyrimuose tiriant po 6 mėn. ar 1 metų stebima serokonversija siekė 5–8,1 proc. Atkreiptinas dėmesys į Slovėnijoje atliktą tyrimą, kai tiriant antikūnus pakartotinai 7 proc. (15 iš 215) tiriamųjų antikūnai išnyko [184].

1.4.6. Sergamumas Laimo borelioze

Laimo boreliozė – tai dažniausia zoonozė, paplitusi tiek Europoje, tiek Amerikoje. Įvairių autorių duomenimis, kasmet Europoje nustatoma iki 85 000 šios ligos atvejų [186]. Daugelyje Europos šalių LB registracija yra neprivaloma, todėl tikėtina, kad sergančiųjų gali būti iki 200 000 atvejų [155]. Sergamumas atskirose šalyse svyruoja nuo 0,6 iki 155 atvejų 100 000 gyventojų. Laimo boreliozė dažnesnė Centrinėje ir Rytų Europoje bei Skandinavijos šalyse (1.4.6.1 lentelė) [92, 197].

1.4.6.1 lentelė. Sergamumas Laimo borelioze Rytų Europoje ir

Skandina-vijoje (atvejų skaičius/100 000 gyventojų)

Metai Šalis 2008 2009 2010 2011 2012 Baltarusija 6,6 8,8 9 11,2 11,53 Danija 0,8 1,12 0,9 1,8 1 Estija 106 133,3 128,4 171,8 115,4 Suomija 24,09 27,52 27 30,92 29,4 Islandija 2 5 4 7 n.d. Latvija 21,5 31,8 36,9 38,84 35,4 Lietuva 34 106,7 76,6 73,9 81,51 Norvegija 7,2 5,6 5,8 4,96 5,1 Lenkija 21,6 27,07 23,57 23,8 22,81 Ukraina 1,3 2,1 2,77 3,49 3,61

Azijoje liga endemiška šiaurinėje Kinijoje, Korėjoje, Japonijoje, šiose šalyse diagnozuojama 3500 atvejų per metus. JAV šia liga kasmet serga 15 000–20 000 žmonių, daugiausia penkiolikoje endeminių Šiaurės Rytų ir Šiaurės Centrinių valstijų [8, 55].

Paskutiniais metais sergamumas išlieka stabilus, tačiau stebimas jo geografinis išplitimas. Laimo boreliozė diagnozuojama tarp 35° ir 60°

rės platumos ir paprastai ne aukščiau nei 1300 m virš jūros lygio. Nepaisant bendro sergamumo lygio, yra stebimi židiniai, kur sergamumas viršija 100 atvejų 100 000 gyventojų (tam tikrose teritorijose Slovėnijoje, Vokietijoje, Austrijoje, pietinėje Švedijoje, kai kuriose Estijos ar Suomijos salose).

Pati dažniausia LB forma, pasireiškianti žiedine eritema, yra diagno-zuojama kliniškai. Bet žiedinę eritemą kartais sudėtinga atskirti nuo egze-mos, žiedinės granulioegze-mos, vabzdžio įkandimo ar celiulito. Subjektyvus paciento vertinimas labai priklauso nuo mediko žinių ir patirties. Todėl tai gali lemti tiek ligos hipo, tiek hiperdiagnostiką. Kitoms ligos formoms patvirtinti būtini laboratoriniai tyrimai [235].

Pagal PSAO duomenis, daugiausiai LB atvejų registruojama Slovė-nijoje ir Austrijoje. Sergamumas SlovėSlovė-nijoje yra 168 atvejai 100 000 gyven-tojų ir vis dar didėja [184]. Šveicarijoje 2008–2011 m. sergamumas LB pasiekė 7 000–12 000 atvejų (131/100 000 gyventojų) [3]. Nors netolimoje Slovakijoje sergamumas tesiekia 14 atvejų 100 000 gyventojų. Manoma, kad tai neatspindi tikrosios situacijos dėl diagnostikos ypatumų ir nepakan-kamos ligos registracijos.

Mažiausias sergamumas Jungtinėje Karalystėje ir Airijoje (0,7 ir 0,6 atvejų 100 000 gyventojų atitinkamai), kur liga nėra endeminė. Bet nuo 2001 m. sergamumas padidėjo net 3,6 karto ir pasiekė 950 atvejų 2011 m., nors tikėtina, kad sirgusiųjų galėjo būti iki 3000 atvejų [54].

Šiaurinėje, Šiaurės rytų ir Šiaurės vakarų Kinijoje (29 provincijose) kasmet nustatoma apie 30 000 atvejų [236].

Kaimyninėje Lenkijoje diagnozuojama 10 329 – 9005 – 9157 atvejų per metus (2009–2010–2011 m.), 27,1–23,6–23,8/100 tūkst. gyventojų, iš jų 2 504–2 091 hospitalizuota. Daugiausiai sergančiųjų registruojama su Lie-tuva besiribojančioje Palenkės vaivadijoje: 114–75,7/100 tūkst. gyventojų [159–161].

Lietuvoje Laimo boreliozė pradėta registruoti 1991 m. 2010-2013 m. Lietuvoje kasmet nustatoma apie 2500 LB atvejų (sergamumas 83,3 atvejai/100 tūkst. gyventojų). Didžiausias sergamumas registruotas 2003 m. ir 2009 m. Per metus diagnozuota 3688 ir 3600 atvejų atitinkamai (106 atvejai/100 000 gyventojų) [223]. Panašias sergamumo EE ir LB tendencijas Lietuvoje galima paaiškinti tuo, kad borelijų ir erkinio encefalito viruso pernešėjai tie patys (iksodinės erkės).

Daugiausiai ankstyvos Laimo ligos yra diagnozuojama vasaros mėnesiais, nors vėlyvos formos stebimos ištisus metus. Nėra pakankamai duomenų, įrodančių LB sąsajas su gyvenamąja vieta, didesnė rizika siejama su darbine veikla, laisvalaikio pomėgiais ar amžiumi (5-14 m. ir 50-64 m amžiuje LB dažnesnė) [182].

1.5. Zoonozių sergamumo rizikos veiksniai

Aplinkos veiksniai sąlygoja 55 proc. sergamumo zoonozėmis padidė-jimo [209]. Kitos sergamumo didėjimo priežastys yra socialinės-ekono-minės arba siejamos su žmonių veikla ir yra nevienodos skirtingose vals-tybės.

Svarbiausias aplinkos veiksnys yra globalus klimato atšilimas. Jo sąly-gotas staigus temperatūros pakilimas pavasarį sukelia sinchroninį lervų ir nimfų suaktyvėjimą ir dėl nevireminio erkių užsikrėtimo būdo labai padidina infekuotų erkių skaičių [32, 164, 173]. Dėl šylančio klimato ilgėja erkių aktyvumo laikotarpis, ir žmonių sergamumas fiksuojamas neįprastu metų laiku: 2007 m. pirmą kartą keturi EE atvejai Vokietijoje nustatyti sausio pabaigoje−vasario pradžioje.

Socialinių-ekonominių veiksnių įtaka sergamumo zoonozėmis didėji-mui ypač svarbi Rytų Europos šalyse, kur pasikeitus politinei situacijai, pasikeitė žemės naudojimas, susmulkėjo ūkiai, padaugėjo apleistų žemės plotų [125, 173]. Sumažėjusios gyvulininkystės apimtys sumažino pašarų poreikį ir šienaujamų pievų plotus. Ekologiniais sumetimais sumažėjo pesticidų, herbicidų ir insekticidų naudojimas. Dėl visų šių priežasčių pa-gausėjo graužikų, stambiųjų laukinių gyvūnų ir erkių populiacijos [208].

Buvusio komunistinio bloko šalyse didelę dalį sergančiųjų zoonozėmis sudaro bedarbiai ir pensininkai [21], kurie dėl blogos materialinės padėties užsiima uogavimu, grybavimu, žvejyba ir kitokia veikla, didinančia ekspo-ziciją erkėms. Rytų Europos valstybėse nustatyta, kad didėjantis serga-mumas EPL reikšmingai susijęs su maistui išleidžiama pajamų dalimi [210]. Vakarų Europoje 90 proc. sergančiųjų užsikrečia laisvalaikio gamtoje metu [211]. Didėjantis dėmesys erkių pernešamoms ligoms, dažniau tikslingai taikoma diagnostika ir gerėjanti susirgimų registracija taip pat sąlygoja didesnį nustatomų susirgusiųjų skaičių [163].

Be didėjančio sergamumo, svarbi epidemiologinė EE ypatybė yra ser-gamumo suaktyvėjimai, kurių metu susirgimų skaičius maždaug dukart viršija vidutinį ankstesnių metų sergamumo rodiklį. Tokio pobūdžio serga-mumo padidėjimas 2006 m. registruotas Vokietijoje, Šveicarijoje, Slovėni-joje, ČekiSlovėni-joje, 2009 m. – Lietuvoje, Estijoje ir Latvijoje [174].

Skirtinguose tos pačios šalies regionuose sergamumas EE ir LB daž-niausiai esti nevienodas ir priklauso nuo gamtinių židinių išsidėstymo. Tai-gi, vertinant bendrą šalies sergamumo vidurkį būtina turėti omenyje, jog kai kuriuose šalies regionuose jis yra kelis ar net keliolika kartų didesnis.

Vyrai sudaro daugiau nei 50 proc. sergančiųjų EE, moterys – LB. Beveik du trečdaliai sergančiųjų Europoje yra vyresni nei 40 metų žmonės [217], vaikai sudaro 6–20 proc. [129].

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Tyrimo tipas Perspektyvusis epidemiologinio stebėjmo tipas

2.2. Tyrimo objektas

Žmonių, gyvenančiųjų endeminiuose židiniuose, infekuotumas erkinio encefalito ir Laimo boreliozės sukėlėjais.

2.3. Tiriamasis kontingentas

Šis tyrimas vykdytas nuo 2004 m. birželio iki 2008 m. vasario mėn. šešiose Kauno rajono seniūnijose, kuriose registruojamas didžiausias serga-mumas EE. Šios seniūnijos yra rytinėje (Karmėlava, Lapės, Kleboniškis, Neveronys (I regionas)) ir pietrytinėje (Samylai, Taurakiemis (II regionas)) Kauno raj. dalyje ir apima 245 km2 _{(15,4 proc. viso Kauno raj. teritorijos)}

(2.3.1 pav.). Abiejuose regionuose gyvena nuolatiniai gyventojai ir vasaro-tojai, turintys čia savo vasarnamius arba kolektyvinius sodus.

2.3.1 pav. Geografinė tyrimo teritorija

2.4. Tyrimo imtis

Imties dydis nustatytas remiantis tikimybės pasikliautinuoju intervalu, pasirinkus 5 proc. tikimybės tikslumą, apskaičiuotas pagal formulę:

2 2 2 1 d p z n= − /α ×

kur n – minimalus imties dydis, z1-α/2 – Gauso skirstinio (1–α/2) eilės kvantilis (kai α=0,05, tai z(1-α)/2 =1,96), p – numatomas paplitimas, d –

paplitimo nustatymo paklaida.

Iš literatūros žinant, kad EEV antikūnų paplitimas endeminiuose regionuose yra vidutiniškai 3 proc., nustatytas imties dydis ‒ 860 tiriamųjų.

2004 m. birželio 1 d. Gyventojų registro centro prie Lietuvos Respub-likos vidaus reikalų ministerijos (LR VRM) duomenimis, šiose seniūnijose gyveno 15 130 gyventojų (17,6 proc. visų Kauno rajono gyventojų): I regio-ne – 9 128, II – 6 002 asmenys. Iš Gyventojų registro centro prie LR VRM gavus visų šių seniūnijų gyventojų asmens duomenis (vardą, pavardę, gimimo datą ir adresą), buvo sudaryta atsitiktinė sluoksniuota pagal lytį ir amžių 3440 (22,7 proc.) nuolatinių gyventojų, vyresnių nei 3 m. amžiaus, imtis, kuri laiškais buvo pakviesta dalyvauti tyrime, tikintis, kad atsako į kvietimą dažnis bus 1 iš 4, t. y. kad bus surinkta 860 (5,7 proc.) sluoksniuota pagal lytį ir amžių gyventojų imtis (500 asmenų iš I, 360 – iš II regiono).

Iš viso tyrime dalyvavo 1015 nuolatinių I (n=572) ir II (n=443) regiono gyventojų. Ši imtis buvo sudaryta iš dviejų grupių. Vieną grupę sudarė 817 iš 860 (95 proc.) atsitiktinai atrinktų nuolatinių I ir II regiono gyventojų (I grupė). Kita grupė – 198 asmenys – patys pasiprašė būti įtraukti į tyrimą (II grupė). Visos surinktos imties (n=1015) sudėtis pagal amžių ir lytį nesi-skyrė nuo I ir II regiono populiacijos sudėties (2.4.1 lentelė).