KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Florentina Bojarskienė
KATARAKTOS IR JOS RIZIKOS VEIKSNIŲ
PAPLITIMAS TARP KAUNO MIESTO VIDUTINIO
AMŢIAUS GYVENTOJŲ
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2001–2006 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas
prof. habil. dr. Alvydas Paunksnis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B).
SUTRUMPINIMAI
AAS – angliavandenių apykaitos sutrikimas;
AH – arterinė hipertenzija;
AKS – arterinis kraujo spaudimas;
AM – su amţiumi susijusi makulos degeneracija;
CD – cukrinis diabetas;
DAS – diastolinis kraujospūdis;
DTLchol – didelio tankio lipoproteinas cholesterolis;
Hchol – hipercholesterolemija;
Htrigl – hipertrigliceridemija;
IŠL – išeminė širdies liga;
KMI – kūno masės indeksas;
LOCS III – anglų k. lens opacities classification system III;
mmol/l – milimoliai litre;
MS – metabolinis sindromas;
MTLchol – maţo tankio lipoproteinas cholesterolis;
NCEP/ATP III – Nacionalinė cholesterolio švietimo programa/Suaugusiųjų gydymo gairės III;
OD – dešinė akis;
OS – kairė akis;
p – reikšmingumo lygmuo (klaidos tikimybė);
PES – pseudoeksfoliacinis sindromas;
PI – pasikliautinais intervalas;
proc. – procentai;
PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija;
SAS – sistolinis kraujospūdis;
SE – sferinis ekvivalentas;
ŠKL – širdies ir kraujagyslių sistemos ligos;
ŠS – šansų santykis;
UV – ultravioletiniai spinduliai;
UţPK – uţpakalinė pokapsulinė katarakta;
B – logistinės regresinės analizės koeficientas;
TURINYS
1. ĮVADAS ... 5
1.1 Darbo tikslas ir uţdaviniai ... 6
1.2 Darbo naujumas ... 7
1.3 Praktinė reikšmė ... 7
1.4 Autorės indėlis ... 8
2. TYRIMŲ APŢVALGA... 9
2.1 Kataraktos problema, įvertinimo metodai ir duomenys apie kataraktos daţnį skirtingų šalių populiacijose ... 9
2.2 Ţalingi rizikos veiksniai, skatinantys kataraktos išsivystymą ... 14
2.3 Lėtinių neinfekcinių rizikos veiksnių sąsaja su katarakta ... 18
3. DARBO METODOLOGIJA ... 24
3.1 Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 24
3.2 Tyrimo metodai ... 25
3.2.1 Oftalmologinio tyrimo metodai ... 25
3.2.2 Rizikos veiksnių ir IŠL vertinimas ... 28
3.2.3 Statistinis duomenų įvertinimas ... 29
4. TYRIMŲ REZULTATAI... 31
4.1 Kataraktos ir jos tipų daţnis tarp vidutinio amţiaus asmenų (35–64 metų) priklausomai nuo amţiaus ir lyties ... 31
4.1.1 Kataraktos daţnis ... 31
4.1.2 Kataraktos stadijų daţnis ... 32
4.1.3 Lęšiukų drumstys ir katarakta abiejose akyse ... 34
4.1.4 Lęšiukų drumsčių tipų ir kataraktos tipų daţnis ... 36
4.2 Rainelės spalvos, akių refrakcijos, su amţiumi susijusios makulopatijos ir pseudoeksfoliacinio sindromo sąsaja su katarakta ... 41
4.3 Darbo sąlygų ir išsilavinimo sąsaja su katarakta ... 48
4.4 Lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksnių sąsaja su katarakta ir jos tipais ... 53
4.5 Metabolinio sindromo sąsaja su katarakta ir jos tipais ... 66
4.6 Rūkymo sąsaja su katarakta ir jos tipais ... 69
4.7 Išeminės širdies ligos sąsaja su katarakta ir jos tipais ... 71
4.8 Rizikos veiksnių sąsajų su katarakta ir su branduolinio tipo katarakta vertinimas atliekant logistinės regresijos analizę ... 73
5. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS ... 80
6. IŠVADOS ... 91
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 93
8. AUTORIAUS DISERTACIJOS TEMA PASKELBTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 112
1. ĮVADAS
Gero regėjimo išsaugojimas vyresnio amţiaus ţmonėms – svarbus veiksnys, leidţiantis išlikti aktyviems ir nepriklausomiems nuo kitų, o tai ypač svarbu mūsų senėjančioje visuomenėje [131, 153]. Populiacijai senstant, su amţiumi susijusios akių ligos, kurioms priskiriama ir senatvinė katarakta, tampa vis svarbesne visuomenės sveikatos problema. Vienintelis šiuo metu patikimas kataraktos gydymo būdas – drumsto lęšiuko pašalinimas chirurginiu būdu. Tačiau chirurginis gydymas, naujų metodikų taikymas yra susijęs su didėjančiomis medicinos paslaugų išlaidomis. Tiek socialinės, tiek ekonominės prieţastys skatina tyrėjus ieškoti efektyvių metodų, kuriuos naudojant būtų galima išvengti kataraktos ir sustabdyti jos progresavimą. Profilaktinė oftalmologija tiria ar veikiant tam tikrus rizikos veiksnius galima sulėtinti kataraktos progresavimą [150, 251].
Lietuvoje nedaug atlikta kataraktos paplitimo, rizikos veiksnių ir progresavimo tyrimų. Per paskutinį dešimtmetį Lietuvoje buvo atlikti oftalmologiniai tyrimai jauno amţiaus ţmonėms, stebimiems dėl juvenilinės hipertenzijos [98]; asmenims, dirbantiems kompiuteriu [232]; įvairaus amţiaus gyventojams, dirbantiems kenksmingomis sąlygomis (sunkiųjų metalų uţterštoje aplinkoje), kuriems buvo nustatyta regėjimo aštrumo, mikrocirkuliacijos sutrikimų, kitų ragenos, regimojo nervo pokyčiai [59]; ankstyvo pensinio amţiaus ţmonėms [67, 225]; asmenims, sergantiems cukriniu diabetu [97]; buvo tirti operuojamų lęšiukų tipai ir jų ryšys su įvairiais rizikos veiksniais [128]. Tiriant maţas gyventojų grupes arba uţdarus kolektyvus, negalima tiksliai įvertinti kataraktos ar kitų akių ligų paplitimo, sąsajų su įvairiais rizikos veiksniais ir tik didelių imčių epidemiologiniai tyrimai gali numatyti akių ligų paplitimą tam tikrose gyventojų amţiaus grupėse, jų sąsają su galimais aplinkos, socialiniais ar kitais rizikos veiksniais. 1995–1997 metais atlikta epidemiologinė studija pagyvenusių (65–84 metų) ţmonių kataraktos paplitimo ir ryšio su kai kuriais lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksniais, laisvųjų radikalų padidėjimu bei antioksidantų trūkumu [238]. 2001–2002 metais tyrinėta su amţiumi susijusi makulopatija ir jos ypatybės, vidutinio amţiaus ţmonėms [33]. Trūko Lietuvos tyrėjų duomenų apie daţniausiai sukeliančios pablogėjusį matymą ligos – kataraktos paplitimą, taip pat apie su ja susijusių rizikos veiksnių paplitimą tame ţmogaus gyvenimo periode, kuriame prasideda kataraktos formavimasis ir kuriame dar galima įtakoti ir sustabdyti kataraktos progresavimą.
Šiame darbe pateikiami duomenys tyrimų, kurie pirmą kartą atlikti Lietuvoje, atsitiktinai atrinktoje ir stratifikuotoje pagal amţių ir lytį vidutinio amţiaus (35–64 metų) Kauno miesto gyventojų imtyje. Buvo tiriamas kataraktos ir jos tipų paplitimas tarp vidutinio amţiaus ţmonių, kataraktos ir jos tipų paplitimo priklausomumas nuo lyties ir amţiaus, taip pat kataraktos ir jos tipų ryšys su akių faktoriais (rainelės spalva, akių refrakcija, su amţiumi susijusia makulopatija ir
pseudoeksfoliaciniu sindromu), išemine širdies liga, lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksniais (arterine hipertenzija, nutukimu, angliavandenių apykaitos sutrikimu, dislipidemijomis), ţalingais gyvensenos veiksniais (rūkymu) ir darbo sąlygomis bei socialiniais (išsilavinimas) veiksniais. Arterinė hipertenzija, hiperglikemija, dislipidemija yra rizikos veiksniai, sąlygojantys ne tik lėtinių neinfekcinių ligų, bet ir kataraktos atsiradimą ir progresavimą [84, 95, 104, 169, 194, 229, 236]. Šie rizikos veiksniai yra ir metabolinio sindromo (MS) komponentai. Dabar MS tyrinėjimams skiriamas labai didelis dėmesys, nes MS rizikos veiksnių kompleksas reikšmingai didina širdies ir kraujagyslių ligų bei cukrinio diabeto riziką [53]. Sukaupta didţiulė vidutinio amţiaus ţmonių apklausos, klinikinių ir biocheminių tyrimų duomenų bazė, kurios analizė skirta spręsti ne tik oftalmologinės prieţiūros, bet ir kitų medicinos sričių uţdavinius, susijusius su bendrąja sveikatos prieţiūra.
1.1 Darbo tikslas ir uţdaviniai
Darbo tikslas
Darbo tikslas – nustatyti vidutinio amţiaus Kauno miesto ţmonių lęšiuko pokyčius ir įvertinti kataraktos ryšį su akių ir socialiniais veiksniais, lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksniais, metaboliniu sindromu, išemine širdies liga.
Darbo uţdaviniai
1. Nustatyti akies lęšiuko drumsčių (kataraktos) daţnį Kauno miesto vidutinio amţiaus (35–64 metų) ţmonių imtyje; įvertinti kataraktos tipus ir stadijas.
2. Nustatyti kataraktos ir jos tipų ryšį su rainelės spalva, akių refrakcija pseudoeksfoliaciniu sindromu ir su amţiumi susijusia makulopatija.
3. Nustatyti kataraktos ir jos tipų ryšį su darbo sąlygomis ir išsilavinimu.
4. Nustatyti kataraktos ir jos tipų ryšį su lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksniais (arterine hipertenzija, angliavandenių apykaitos sutrikimu, nutukimu, dislipidemijomis, rūkymo įpročiais).
5. Nustatyti kataraktos ir jos tipų ryšį su metaboliniu sindromu ir išemine širdies liga. 6. Įvertinti rizikos veiksnių sąsają su katarakta ir branduolinio tipo katarakta (logistinės
1.2 Darbo naujumas
Šiame darbe pirmą kartą pateikiami labai išsamūs duomenys kompleksinių oftalmologinių, biocheminių, gyvensenos įpročių ir paplitimo įvairiomis ligomis tyrimų, kurie atlikti Lietuvoje vidutinio amţiaus (35–64 metų) ţmonių imtyje, kuri atspindi Kauno miesto populiaciją, atsiţvelgiant į amţiaus ir lyties įtaką. Tyrimui naudotos metodikos, kataraktos ir rizikos veiksnių kriterijai parinkti remiantis daţniausiai pasaulyje naudojamomis metodikomis ir kriterijais, todėl gauti rezultatai gali būti lyginami su panašiomis sąlygomis atliktais tyrimais uţsienyje.
Pirmą kartą ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje buvo tiriamas ir nustatytas kataraktos ryšys su metaboliniu sindromu. Šiame darbe aprašyti tyrimai yra pirmieji Lietuvoje, kur tirtas kataraktos ryšys su rainelės spalva ir nustatytas kataraktos ryšys su pseudoeksfoliaciniu sindromu ir akių refrakcija. Taip pat šiame darbe aprašyti tyrimai yra pirmieji Lietuvoje, kur ištirtas ir nustatytas, didelės gyventojų imties, kataraktos ryšys su kenksmingomis darbo sąlygomis ir išsilavinimu taip pat su dislipidemijomis, tokiomis kaip MTL cholesterolio ir trigliceridų koncentracijos padidėjimas ir DTL cholesterolio koncentracijos sumaţėjimas.
Logistinės analizės metodas leido nustatyti nagrinėjamų rizikos veiksnių įtaką kataraktai. Darbo rezultatai padės tiksliau įvertinti kataraktos ir jos tipų paplitimą ir patvirtino svarbiausių rizikos veiksnų kontrolės svarbą.
1.3 Praktinė reikšmė
Vidutinis amţius – tai toks laikotarpis, kai subrendęs ir savo vietą visuomenėje turintis ţmogus gali padėti sau išvengti kai kurių darbingumą maţinančių ir asmeninę laisvę ribojančių sveikatos sutrikimų ir suteikti sau galimybę turėti laimingą ir visavertę senatvę.
Lietuvai įsiliejus į Europos Sąjungos valstybių gretas, palaipsniui perimami sveikos gyvensenos ir ligų profilaktikos įpročiai, kurie turi gilias ir senas tradicijas šiose šalyse. Gauti duomenys yra informatyvūs, prognozuojant ir planuojant gyventojų sveikatos stiprinimo bei sergamumo maţinimo programas. Tyrimo duomenų palyginimas su kitose šalyse atliktų studijų analogiškai duomenimis pagilino supratimą apie mūsų vidutinio amţiaus miesto gyventojų sveikatos, gyvensenos, lęšiuko būklės ypatybes, patvirtino tam tikrą ryšį tarp gyvensenos ir sveikatos.
Tyrimo duomenys gali būti panaudoti kuriant sveikatos prieţiūros ir sveikatinimo programas, siekiant vyresnio amţiaus ţmonėms išvengti kataraktos ir kartu pagerinti vyresnio amţiaus ţmonių gyvenimo kokybę, nes regėjimo susilpnėjimas ar jo praradimas jiems sukelia didţiulį stresą ir
naudingi šeimos ir kitiems gydytojams, besidomintiems regėjimo išsaugojimo problemomis ir gali būti sėkmingai panaudoti gyventojų švietimui ir sveiko gyvenimo būdo propagavimui, sveikatos prieţiūrų įstaigų vadovams, kurie remdamiesi kataraktos paplitimu tarp vidutinio amţiaus ţmonių gali prognozuoti ir koreguoti operacijoms skirtas lėšas.
1.4 Autorės indėlis
Autorė dalyvavo atliekant oftalmologinį MONIKOS 4 respondentų ištyrimą, suvedant duomenis į elektronines laikmenas. Pakartotinai patikrino anketinių duomenų suvedimo autentiškumą ir ištaisė rastas klaidas, taip pat įsisavino matematinės statistikos metodus ir atliko statistinę analizę.
2. TYRIMŲ APŢVALGA
2.1 Kataraktos problema, vertinimo metodai, duomenys apie kataraktos daţnį skirtingų šalių populiacijose
Vienas svarbiausių jutimų ţmogui yra regėjimas. Pasaulinės Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis 2002 m. pasaulyje ţmonių, turinčių regėjimo sutrikimų, skaičius viršijo 161 mln., iš jų apie 37 mln. ţmonių buvo akli. Regėjimo sutrikimai nevienodai paplitę skirtingais amţiaus dešimtmečiais ir daţniausiai pasireiškia 50 metų ir vyresniems ţmonėms [188]. Su amţiumi susijusios akių ligos riboja ţmogaus fizines galimybes, sukelia psichoemocinės būklės sutrikimų, blogina gyvenimo kokybę [123, 131]. Vienas svarbiausių gyvenimo kokybės rodiklių tiek vidutinio, tiek vyresnio amţiaus ţmonėms, tiek miesto tiek kaimo gyventojams yra geras regėjimo aštrumas, nes regėjimo sutrikimai, atsiradę vyresniame amţiuje, yra susiję su ţmogaus fizinės ir psichinės veiklos pokyčiais bei ribotu kasdieninės veiklos aktyvumu [60, 122, 131, 182].
Remiantis PSO duomenimis, katarakta yra daţniausia pablogėjusio matymo ir aklumo prieţastis visuose pasaulio regionuose (išskyrus labiausiai išsivysčiusias šalis). 48 proc. visų aklųjų sudaro ši liga [124, 188]. Kataraktos paplitimas yra susijęs su šalies klimatu, socialine ir ekonomine, ekologine šalies padėtimi, ţalingų įpročių paplitimu visuomenėje, mitybos ir gyvensenos įpročiais bei kitais veiksniais [18, 167]. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad senatviniai regėjimo sutrikimai, tokie kaip pablogėjęs matymas, kurį sukelia katarakta, skirtingose šalyse paplitę ne vienodai. Vien JAV 2000 m. aklų vyresnių nei 40 metų ţmonių buvo 937 tūkst. ir papildomai 2,4 milijono ţmonių nustatytas pablogėjęs matymas. Pagrindinė aklumo prieţastis tarp baltaodţių ţmonių buvo su amţiumi susijusi makulopatija (54,5 proc.), o tarp juodaodţių ir lotyno– amerikiečių buvo katarakta ir glaukoma (daugiau kaip 60 proc. visų aklumo atvejų) [35, 81, 179, 180]. Tų pačių autorių duomenimis tarp baltaodţių, juodaodţių ir lotyno–amerikiečių pagrindinė abiejų akių pablogėjusio matymo prieţastis yra katarakta, kuri sudaro apie 50 proc. visų atvejų. Tarp lotyno–amerikiečių, vyresnių kaip 40 metų, svarbiausia pablogėjusio matymo prieţastis yra senatvinė katarakta, kuri sudarė net 42 proc. [191], o Baltimorės mieste vyresniems nei 40 metų baltaodţiams katarakta diagnozuota 35,8 proc. besiskundţiančių pablogėjusiu matymu ţmonių [187]. Danijoje Kopenhagoje remiantis PSO rekomenduotais kriterijais, katarakta, kaip pablogėjusio matymo prieţastis, diagnozuota 33,3 proc. vyresnių nei 60 metų tirtųjų [15] ir pripaţinta daţniausia pablogėjusio matymo prieţastimi [14]. Australijoje 2001 m. 1,7 milijono ţmonių nustatyta kliniškai pasireškianti katarakta ir 320 tūkst. ţmonių padaryta kataraktos
apytiksliai išaugs iki 2,7 milijono ir dar bus daugiau kaip 500 tūkst. ţmonių bus padarytos kataraktos pašalinimo operacijos [190]. JAV dėl senėjančios populiacijos kataraktos ir kataraktos chirurgijos daţnis įspūdingai padidės per ateinančius 20 metų [36]. Apskaičiuota, kad, sustabdţius kataraktos progresavimą dešimčiai metų, operacijų skaičius sumaţėtų 45 proc., ir dėl to būtų sutaupytos milţiniškos lėšos kiekvienoje šalyje [220].
Kataraktos nustatymo ir vertinimo metodai
Literatūroje pateikiami duomenys apie sergančiuosius katarakta iš esmės priklauso nuo pasirinktos tyrimui populiacijos atrankos ir ją apibūdinančių veiksnių, taip pat nuo pasirinkto tyrimo pobūdţio bei tyrimui taikomos metodikos tobulumo, nuo naudojamos technikos jautrumo ir tikslumo, tyrėjų kvalifikacijos ir vienodo tyrimo uţduočių suvokimo. Kiekvieno tyrimo tyrėjai, priklausomai nuo tikslo, formuoja atitinkamus uţdavinius, taigi tyrimai pasiţymi tam tikrais privalumais ar trūkumais, taip pat yra susiję su skirtingomis materialinėmis ir laiko sąnaudomis. Akių klinikiniams epidemiologiniams ir eksperimentiniams tyrimams per pastaruosius 20 metų buvo sukurta įvairių metodikų lęšiuko drumstims vertinti. Vienos jų yra paprastesnės, bet netikslios pvz.:, regėjimo aštrumo sumaţėjimo laipsnio ryšys su katarakta. Kitos yra sudėtingesnės: tinklainės vaizdų optiniai pokyčiai, fluorimetrija, retroiliuminacinė fotografija ir densitometrija matomoje šviesoje, fotografavimas, naudojant plyšinę lempą ir kt. Kol kas nėra patvirtinto vieningo standartinio metodo, kuris būtų naudojamas kataraktos paplitimo tyrimams, ir tai labai apsunkina atliktų studijų ir atskirų šalių tyrimo duomenų palyginimą. Anglijoje plačiau naudojama Oksfordo sistema [69], Australijoje – Wilmer ar Wisconsin kataraktos laipsniavimo sistema [166, 167, 174], Japonijoje – JCCESG sistema (Japanese cooperative cataract epidemiology grading system) [102, 204]. Šios metodikos rekomenduoja vertinti lęšiuko drumsčių uţimamą plotą, pagal kurį nustatomos kataraktos subrendimo stadijos. Šiuo metu atliekant epidemiologinius tyrimus, plačiausiai naudojama LOCS (The Lens Opacities Classification system) III klasifikacija, sukurta JAV ir pradėta naudoti praėjusiame dešimtmetyje [26]. Ši klasifikacija patogi tuo, kad pagaminta standartų skaidruolė, ir su šiais standartais lyginamas lęšiuko vaizdas, gautas plyšine lempa apšvietus šoniniu plyšiu (branduolio intensyvumas ir spalva) ir retroiliuminacija (ţievinės, uţpakalinės pokapsulinės drumstys). Standartą sudaro šeši lęšiuko vaizdai branduolio intensyvumui, penki ţievinėms drumstims ir penki uţpakalinėms pokapsulinėms drumstims vertinti. Kataraktos intensyvumas išreiškiamas dešimtaine sistema (0,1–6,9 branduolio intensyvumui ir spalvai vertinti ir 0,1–5,9 ţievinėms ir uţpakalinėms pokapsulinėms drumstims vertinti) ir apibūdinamas subrendimo balais [133] (spalvota įklija).
Šiuo metu nėra visuotinai priimtos nuomonės dėl lęšiuko drumsčių ar kataraktos apibrėţimo [99]. Skirtingose šalyse katarakta diagnozuojama esant skirtingo laipsnio lęšiuko drumstims [6].
Subjektyviai katarakta vadinama tada, kai lęšiuko drumstys yra susijusios su tam tikro laipsnio regėjimo sumaţėjimu. Pradinės stadijos metu katarakta gali būti besimptomė, tačiau progresuodama ji sukelia laipsnišką regėjimo aštrumo maţėjimą iki šviesos jutimo, bet išlieka teisinga šviesos projekcija [11]. Kliniškai kataraktą oftalmologas diagnozuoja plyšine lempa, o epidemiologinių studijų reikmėms gali būti graduojama pagal spalvotas standartines fotografijas.
Daugelyje studijų kataraktos skirstomos į atskirus tipus pagal anatominę lokalizaciją (uţpakalinė pokapsulinė, branduolinė, ţievinė ir mišri) [37, 112, 146, 147, 166, 167, 235]. Šių tipų išskyrimas yra svarbus ieškant kataraktos išsivystymo ir progresavimo rizikos veiksnių. Kaip rodo tyrimai, atskiriems kataraktos tipams gali būti skirtingi rizikos veiksniai [61, 135, 139]. Taip pat skirtingi kataraktos tipai, drumsčių subrendimo laipsnis turi skirtingą įtaką regėjimo aštrumui [31], todėl daţniausiai regėjimo aštrumo nustatymas yra nepakankamai jautrus kriterijus ankstyvosioms lęšiuko drumstims nustatyti [99]. Atskiri kataraktos tipai skiriasi paplitimo daţniu bei klinikine svarba. Branduolinė katarakta daţniausiai prasideda lęšiuko centrinėje dalyje – branduolyje, kuri pradinėse stadijose sukeldama netikrąją trumparegystę, tariamai pagerina regėjimą, tačiau ilgainiui matymas pablogėja ir ţmogus mato lyg pro rūką. Ţievinė katarakta prasideda lęšiuko periferijoje ir iš pradţių regėjimui įtakos neturi. Daţniausiai būna abiejų akių, bet asimetriška. Kai drumstis pasiekia lęšiuko geometrinį centrą, pablogėja matymas į tolį ir į artį, sutrinka kontrastinis jautrumas, vaizdas tampa neryškus. Uţpakalinė pokapsulinė katarakta daţniausiai prasideda jaunesnio amţiaus ţmonėms ties uţpakalinės kapsulės centru, labai sutrikdydama matymą, ypač ryškioje šviesoje. Kai pokyčiai progresuoja ir apima kelias anatomines zonas, tada jau yra mišrioji katarakta [11].
Kataraktos paplitimas
Pasaulyje atlikta nemaţai kataraktos paplitimo tyrimų. Medicinos mokslinėje literatūroje pateikiami kataraktos ir jos tipų paplitimo duomenys gana plačiai varijuoja ir labai priklauso nuo tyrimams taikomų metodikų, nuo tyrimams pasirinktų gyventojų grupių (amţiaus, imties, gyvenamosios vietos) ir metodų, kuriuos naudojant tiriamas ryšys tarp kataraktos ir jos pasireiškimui įtakos turinčių veiksnių. Nuo amţiaus priklausomos kataraktos paplitimas įvairiose šalyse yra skirtingas. Australijoje plataus regėjimo surikimų tyrimo (Visual Impairment Project) duomenimis, bendrasis kataraktos daţnis tarp 40–60 metų tiriamųjų – 12,1 proc. (kartu ir operuoti) ir 18,0 proc. asmenų, kuriems nustatytos ir ankstyvos kataraktos stadijos [166]. Kataraktos paplitimas pradeda didėti penktajame ţmogaus gyvenimo dešimtmetyje. Aštuntajame ţmogaus gyvenimo dešimtmetyje pusei ţmonių nustatoma kliniškai pasireiškianti katarakta, o dešimtajame – ji nustatoma kiekvienam asmeniui [166]. Kinijoje, Singapūro Nacionalinio Akių Centro duomenimis, kataraktos paplitimas didėja nuo 7 proc. tarp 40–49 metų ţmonių iki 94,3 proc. tarp vyresnių nei 70 metų ţmonių [211]. Suomijoje atlikto pagyvenusių (>70 metų) ţmonių tyrimo
duomenimis, 64,4 proc. gyventojų nustatyta katarakta, 56,4 proc. katarakta jau nustatyta abejose akyse. Lietuvos tyrėjų duomenimis lęšiuko drumsčių paplitimas tarp pagyvenusių tiriamųjų (>65 metų) buvo 61,9 proc. (tarp vyrų – 53,8 proc. tarp moterų – 70,5 proc.). Tarp sergančiųjų katarakta vyravo kataraktos I stadija (70,7 proc.: tarp vyrų – 67,4 proc. tarp moterų – 73,4 proc.) ir 41,6 proc. tiriamųjų (tarp vyrų – 52,7 proc., tarp moterų – 84,9 proc.) katarakta jau nustatyta abejose akyse. Tarp vyrų, sergančių katarakta, vyravo branduolinė katarakta (45,6 proc.), tarp moterų – ţievinė (48,4 proc.) [238]. Kataraktos paplitimas su amţiumi didėja: nuo 44,6 proc. tarp 70–74 metų iki 97,6 proc. tarp 85–89 metų [80]. Reikjaviko (Islandija) akių tyrimo duomenimis, lęšiuko drumsčių paplitimas penktame, šeštame, septintame ţmogaus gyvenimo dešimtmetyje ir vyresniems kaip 80 metų buvo atitinkamai – 42,7, 61,0, 85,3 ir 100,0 proc., II ir III sunkumo laipsnio kataraktos paplitimas šiais gyvenimo amţiaus dešimtmečiais buvo atitinkamai – 2,2, 10,5, 35,9 ir 62,3 proc. [199]. Epidemiologiniuose tyrimuose, atliktuose Japonijoje, buvo palygintas atskirų regionų gyventojų su skirtingomis klimato sąlygomis sergamumas katarakta ir kataraktos tipų paplitimas. Tarp 40–80 metų Noto miesto gyventojų kataraktos paplitimas buvo 64,6 proc., tarp Hokaido miesto gyventojų– 46,6 proc., tarp Okinavos miesto gyventojų – 38,0 proc. Kataraktos daţnis, su amţiumi, aišku, didėjo [199, 202]. Noto ir Hokaido miestuose vyravo ţievinė, o Okinavos mieste – branduolinė katarakta. Rasti duomenų skirtumai buvo siejami su skirtingomis klimatinėmis zonomis [199, 202].
Išskiriami trys pagrindiniai senatvinės kataraktos tipai: branduolinė, ţievinė ir uţpakalinė pokapsulinės (UţPK). Daliai ţmonių vienu metu būna keli komponentai [11]. Klinikiniu poţiūriu yra svarbūs kataraktos tipai, nes tokios, kaip uţpakalinė pokapsulinė ir branduolinė katarakta sukelia sunkų matymo sutrikimą ir jų gydymui daţniausiai prireikia chirurginio gydymo [128].
Įvairių epidemiologinių tyrimų duomenys apie kataraktos tipų paplitimą pateikti 2.1.1. lentelėje.
2.1.1 lentelė. Kataraktos tipų daţnis, įvairių šalių epidemiologinių tyrimų duomenimis
Tyrimas Tiriamųjų amţius
Kataraktos nustatymo metodika Kataraktos tipas Daţnis (proc.) Reikjaviko akių tyrimas
(Islandija) [199] Vyresni negu 50 m. „Sheimpflug― ir retroiliuminaciją Branduolinė Ţievinė UţPK 3,1–71,0 39,7–90,0 2,0–5,7 Suomijos akių tyrimas
[80] Vyresni negu 70 m. Suomijos gyventojai (kriterijai neapibrėţti) Branduolinė Ţievinė UţPK Viso daţnis 38,5 37,6 27,7 64,4 „Casteldaccia― akių tyrimas
(Italija) [62] 40–99 m. Casteldacijos gyventojai LOCS II Branduolinė Ţievinė UţPK 18,5 12,9 10,8 Framingham akių tyrimas
(JAV) [76]
52–85 m. vyrai Framinghamo Širdies studijos dalyviai Branduolinė Ţievinė UţPK 26,0 14,0 8,0 „Blue Mountain― akių tyrimas
(Australija) [174] 49–96 m. Sidnėjaus gyventojai „Wisconsin― sistema Branduolinė Ţievinė UţPK 18,7 23,8 6,3 Australijos epidemiologinis tyrimas [167] 46–103 m. Viktorijos gyventojai „Wilmer― sistema Branduolinė Ţievinė UţPK 12,6 11,3 4,1 Visual Impairment Project
(Australija) [166] Vyresni negu 40 m. Melburno gyventojai „Wilmer― sistema Branduolinė Ţievinė UţPK Viso daţnis 12,6 12,1 4,9 18,1 „Barbados― akių tyrimas
(JAV) [140]
40–84 m.
Barbados miesto juodaodţiai gyventojai LOCS II Branduolinė Ţievinė UţPK Viso daţnis 19,0 34,0 4,0 41,0 „The Beaver Dam― akių
tyrimas (JAV) [114]
43–86 m. Beaver Dam gyventojai
„Wisconsin― sistema Branduolinė Ţievinė UţPK 17,3 16,3 6,0
„Los Angeles Latino― akių tyrimas (JAV)
[242]
Vyresni negu 40 m.
Los Andţelo miesto lotyno amerikiečiai LOCS II (grynąją katarakta) Branduolinė Ţievinė UţPK Mišri Chirurgija Viso daţnis 3,5 7,6 0,4 5,9 3,9 20,0 „Shih–Pai― Taivanio
gyventojų akių tyrimas (Kinija)
[235]
Vyresni negu 65 m. azijatai LOCS III Branduolinė Ţievinė UţPK 38,9 21,9 9,2 Taivanio Peitou gyventojų
akių tyrimas (Kinija) [23] Vyresni negu 50 m. azijatai „Sheimpflug― ir retroiliuminaciją Branduolinė Ţievinė UţPK Viso daţnis 35,2 7,8 15,3 51,5 „Tanjong Pagar― Singapūro
gyventojų tyrimas (Kinija) [56] 40–81 m. azijatai LOCS III Branduolinė Ţievinė UţPK Chirurgija Viso daţnis 40,1 38,6 12,0 11,1 54,7 Tanzanijos kataraktos paplitimo tyrimas [37] Vyresni negu 40 m. Afrikos gyventojai PSO „Simplified― sistemą
Branduolinė Ţievinė UţPK Chirurgija 15,6 8,8 1,9 0,35
Branduolinio tipo katarakta daţnesnė tarp baltaodţių [135, 140] ir ji pripaţinta daţniausiu kataraktos tipu [82, 140]. Kai kurių tyrimų duomenimis, daţniausiai nustatyta branduolinio tipo katarakta [23, 37, 62, 76, 235]. Italijoje vykdant didelės imties Casteldaccia akių tyrimą, vyravo branduolinio tipo katarakta (18,5 proc.) [62]. JAV Beaver Dam akių tyrime [114], Taivanyje (Kinija) dviejų tyrimų duomenimis [23, 235] ir Tanzanijoje (Afrika) [37] taip pat vyravo branduolinio tipo lęšiukų drumstys. Didesnį branduolinių drumsčių ir kataraktos daţnį gali sąlygoti ir skirtingos drumsčių vertinimo metodikos, jaunesnis tiriamųjų amţius [37, 69, 80], ir gyvensena [236]. Kituos tyrimuos branduolinio ir ţievinio tipo kataraktos daţniai buvo panašūs [56, 80, 114, 166, 167, 174, 238]. Panašų ţievinės ir branduolinės kataraktos daţnį Suomijos tyrėjai nustatė, tirdami vyresnio amţiaus ţmonės [80]. Kelių tyrimų duomenimis, daţniausiai nustatyta ţievinio tipo katarakta [140, 199, 242], kuri yra antra pagal daţnį pasaulyje [82]. Juodaodţiams daţniau nustatoma ţievinė katarakta [147, 252]. Atliekant Barbados (JAV) akių tyrimą, kuriame dalyvavo juodaodţiai, jiems daţniausias kataraktos tipas buvo ţievinė katarakta (34,0 proc.) [140]. Ţievinės kataraktos tipai vyravo Japonų, Reikjaviko (Islandija) ir Los Andţelo (JAV) gyventojų tyrimų metu [199, 202, 204, 242]. Didesnis ţievinių drumsčių daţnis šiuose regionuose siejamas su didesniu ultravioletinių spindulių kiekiu [199, 201, 202]. Šių duomenų skirtumams galėjo turėti įtakos skirtingos metodikos naudotos kataraktai ir jos tipams vertinti, geografiniu poţiūriu skirtingos vietovės, tiriami skirtingų rasių ir amţiaus ţmonės.
2.2 Ţalingi rizikos veiksniai, skatinantys kataraktos pasireiškimą
Kataraktos patogenezė nėra visiškai aiški. Su amţiumi lęšiukas storėja, didėja jo svoris. Susidarant lęšiuko skaiduloms, formuojasi nauji ţieviniai sluoksniai, lęšiuko branduolys vis labiau spaudţiamas ir palaipsniui prasideda branduolio sklerozė. Kinta lęšiuko baltymų cheminė struktūra, todėl maţėja lęšiuko skaidrumas, lęšiukas įgyja gelsva arba rusvą atspalvį [11].
Amţius yra svarbiausias kataraktos rizikos veiksnys, tačiau kataraktos etiologija ir patogenezė yra daugiafaktorinė. Kataraktos atsiradimui įtakos turi įvairių veiksnių derinys. Nustatyta, kad senatvinė branduolinio ir ţievinio tipo katarakta gali būti nulemta genetiškai ir paveldima [34, 61, 72, 82, 139, 185]. Kataraktos pasireiškimą taip pat skatina ir lęšiuko fizinės savybės, tokios kaip, storis [115, 116] ir ţalingi aplinkos veiksniai, tokie kaip padidėjusi šviesos ekspozicija, kuri tiesiogiai susijusi su ultravioletiniu spinduliavimu [47, 68, 102, 165, 200, 201, 203], nuodingų medţiagų ar medikamentų kaupimasis organizme [2, 59, 105, 139, 148, 186, 209], gyvensenos ţalingi įpročiai: ţemas išsilavinimas, maţos pajamos, rūkymas, alkoholinių gėrimų vartojimas [2, 34, 125, 139, 243], netinkama mityba ir per maţas vitaminų vartojimas [13, 21, 29, 30, 91, 92, 141, 154, 160, 161, 175, 219, 230].
Amţius
Amţius yra pagrindinis ir svarbiausias kataraktos rizikos veiksnys. Jei šeštajame ţmogaus gyvenimo dešimtmetyje katarakta nustatoma kas trečiam, tai devintajame gyvenimo dešimtmetyje ji nustatoma beveik kiekvienam. Visų ţinomų atliktų tyrimų duomenys tą patvirtina [17, 37, 62, 80, 112, 114, 140, 199]. Kelių iš tų tyrimų duomenys pateikti 2.1.1 paveiksle, kur aiškiai matoma, kad kataraktos paplitimas didėja tarp vyresnio amţiaus ţmonių, t. y. su amţiumi.
0 20 40 60 80 100 120 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Amžius, metai P roc en
tai Reikjaviko tyrimas
Japonų tyrimas Amami tyrimas Suomijos tyrimas
2.1.1 pav. Kataraktos paplitimas Reikjaviko (Islandija), Japonų, Amami (Japonija) ir Suomijos, tirtų gyventojų, amţiaus grupėse
Lytis
Daugumos tyrėjų duomenimis moterys katarakta serga daţniau nei vyrai. Tarp moterų daţniau nei tarp vyrų diagnozuojama branduolinio ir ţievinio tipo katarakta [2, 74, 114, 140, 146, 165, 243]. Kai kurių autorių duomenimis, tas skirtumas yra reikšmingas [23, 112, 139, 145, 178, 235]. Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis, tarp 65–74 metų moterų kataraktos paplitimas buvo reikšmingai didesnis nei tarp šio amţiaus vyrų (70,5 ir 53,8 proc.) [238].
Kataraktos paplitimo skirtumo tarp lyčių prieţastys nėra aiškios. Viena iš prieţasčių gali būti ta, jog daugelyje šalių moterys gyvena ilgiau, o ilgiau gyvenantys asmenys turi didesnę riziką susirgti katarakta. Kita prieţastis gali būti estrogenų apsauginio efekto sumaţėjimas menopauziniu laikotarpiu. Manoma, kad estrogenai sumaţina su amţiumi susijusių akių ligų riziką [215]. Slaugytojų sveikatos tyrimo (JAV) duomenimis, tarp moterų, kurios vartoja estrogenus menopauziniu laikotarpiu, 49 proc. iš jų rečiau gali susirgti branduolinio tipo katarakta palyginus su moterimis, niekada nevartojusiomis estrogenų šiuo laikotarpiu [248]. Framingham (JAV) tyrėjai nustatė, jog daugiau kaip 10 metų vartojamų estrogenų terapija menopauziniu laikotarpiu 60 proc. sumaţina branduolinių lęšiuko drumsčių atsiradimą [255]. Tačiau POLA tyrimo tyrėjai (Prancūzija) tokio apsauginio estrogenų poveikio kataraktos pasireiškimui ir progresavimui nenustatė [45].
Išsilavinimas
Ţemas išsilavinimas yra susijęs su padidėjusiu sergamumu tam tikromis ligomis, tarp jų ir katarakta. Tai galima paaiškinti ţemu socialiniu ir ekonominiu statusu [74, 125, 236, 243], nepakankamomis pajamomis sveikatos prieţiūrai [108], nepalankia namų aplinka ir ţalingais įpročiais (alkoholinių gėrimų vartojimas, rūkymas), nevisaverte ir netinkama mityba, su darbu susijusiomis kenksmingomis sąlygomis [56, 243]. Manoma, kad fiziologinis atsakas į stresą skiriasi tarp ţmonių su skirtingu išsilavinimu. Tarp ţmonių su ţemesniu išsilavinimu nustatytas reikšmingai didesnis visų tipų kataraktos [139], ypač branduolinio tipo, daţnis [56, 135]. Barbados (JAV) akių tyrimo duomenimis ţemas išsilavinimas buvo susijęs su padidėjusiu branduolinio (ŠS=1,90) ir ţievinio (ŠS=1,47) tipo kataraktos daţniu [141]. Ir atvirkščiai, tarp ţmonių su aukštesniu išsilavinimu buvo maţesnis branduolinio tipo kataraktos daţnis [2], ir net visų tipų kataraktos ir chirurgijos daţnis (POLA tyrimas, Prancūzija) [49].
Aplinkos ir darbo ţalingi veiksniai
Saulės radiacija ar ultravioletinis (UV) spinduliavimas daugelio tyrėjų nurodomas kaip lemiamas veiksnys amţinei kataraktogenezei [259]. Didţioji dalis UV radiacijos (bangos ilgis – 200–400 nm) yra sugeriami lęšiuke ir ragenoje. Lęšiukas jautriausias 295–300 nm (VU–B bangos) ilgio bangoms [172]. Eksperimentinių tyrimų metu nustatyta tiesioginė priklausomybė tarp kataraktos pasireiškimo intensyvumo ir skirtingos UV spindulių trukmės eksperimentiniams gyvūnams [4]. Lęšiuke veikiant UV spinduliams, atsirandantys pokyčiai iš dalies grįţtami, todėl per ilgesnį laikotarpį jų poveikis kaupiasi [68]. Daugumos tyrėjų duomenimis, UV–B spinduliavimas skatina ţievinio tipo lęšiuko drumsčių atsiradimą [2, 47, 165, 167, 201], nors Japonijos tyrėjai nustatė, kad UV–B spinduliai, jų veikimo trukmė, taip pat aplinkos temperatūra tiesiogiai skatina branduolinio tipo drumsčių atsiradimą [167, 200] ir ypač moterims [68].
Kenksmingos darbo sąlygos skatina kataraktos pasireiškimą jaunesnio amţiaus ţmonėms. Kenksmingomis darbo sąlygomis priskiriamas ir darbas lauke (UV spinduliavimas), rentgeno spinduliai, aukšta temperatūra, cheminės toksinės medţiagos, darbas su kompiuteriais.
Lietuvos tyrėjų duomenimis, aplinkos veiksniai turėjo ryšį su katarakta: kaime gyvenančių ţmonių ţievinių drumsčių atsiradimo tikimybė buvo 2,41 karto didesnė, nei mieste gyvenantiems ţmonėms, o dirbusieji lauke buvo daţniau operuojami esant intensyvioms uţpakalinių pokapsulinių sluoksnių drumstims [128]. JAV tyrėjai nustatė, kad švino kaupimasis organizme gali būti svarbus nepripaţintas rizikos veiksnys, skatinantis kataraktos atsiradimą [209]. Kompiuterio įtaka kataraktai nėra pakankamai aiški, nes nėra moksliškai pagrįstų duomenų. Reikjaviko (Islandija) akių tyrimo tyrėjai reikšmingos sąsajos tarp darbo kompiuteriu ir branduolinio tipo lęšiuko drumsčių nenustatė [8].
Akių veiksniai
Rainelės spalva
Rainelės spalva yra tiesiogiai susijusi su rainelės pigmentacija, t. y. melanino kiekiu. Rainelės pigmentacija gali būti tiesiogiai susijusi su amţiniu lęšiuko tankėjimu, ypač vyresniems nei 45 metų ţmonėms [70]. Yra duomenų, jog melaninas veikia kaip antioksidantas, apsaugodamas akies audinius nuo laisvųjų radikalų, susidarančių veikiant šviesai fotooksidacijos metu [94]. Melanino kiekis su amţiumi maţėja, todėl maţėja antioksidacinė apsauga [217], nors daugelyje tyrimų visų tipų katarakta ir kataraktos chirurgija buvo reikšmingai daţnesnė tarp ţmonių, kurių rainelės spalva tamsiai ruda [2, 38, 49, 87, 145]. Tačiau Reikjaviko (Islandija) akių tyrime reikšmingos sąsajos tarp tamsiai rudos rainelės spalvos ir branduolinio tipo kataraktos nenustatyta [8].
Akių refrakcija
Refrakcija yra optinės sistemos lauţiamoji geba, kuri išreiškiama dioptrijomis. Emetropija – (tikraţiūrumas), arba taisyklinga refrakcija yra tuo atveju, kai lygiagretūs spinduliai, prasklidę per akies optinę sistemą, susikerta tinklainėje, tuomet akies ašies ilgis atitinka akies ţidinio nuotolį. Trumparegystė (miopija), kai lygiagretūs spinduliai, prasklidę per akies optinę sistemą, susikerta prieš tinklainę; toliaregystė (hipermetropija) – uţ tinklainės [11].
Barbados (JAV) akių tyrimo [145], Indijos [236] ir Taivanio (Kinija) akių tyrėjų duomenimis [22], trumparegystė reikšmingai didina branduolinės kataraktos riziką ypač jaunesniems nei 45 metų ţmonėms [22]. Lęšiuko drumsčių atvejo ir kontrolės tyrimo, JAV, nustatyta, kad trumparegystė didina mišrios kataraktos riziką [139]. Casteldaccios (Italija) atvejo ir kontrolės akių tyrime [61] Australijoje, Visual Impairment ir Blue Mountains tyrimų duomenimis, trumparegystė reikšmingai didina visų tipų kataraktos riziką [88, 165, 167, 178] ir kataraktos chirurgijos riziką [88]. Duomenų apie toliaregystės sąsają su katarakta yra maţiau. Reikjaviko (Islandija) akių tyrimo duomenimis, nenustatyta reikšmingos sąsajos tarp branduolinio tipo kataraktos ir toliaregystės [8].
Su amžiumi susijusi makulopatija
Su amţiumi susijusi makulopatija (AM) – tai tinklainės choriokapiliarinio sluoksnio, Brucho membranos ir pigmentinio epitelio paţeidimas, labai pabloginantis regėjimo funkciją [11].
Duomenys apie su amţiumi susijusios makulopatijos sąsają su katarakta įvairiose epidemiologiniuose tyrimuose yra prieštaringi. Vieni tyrėjai mano, jog lęšiuko drumstys apsaugo tinklainę nuo ţalingo poveikio. Framingham (JAV) tyrime nustatyta, kad, esant branduolinei kataraktai, AM daţnis maţėjo, o esant ţievinei kataraktai AM daţnis didėjo [214]. Beaver Dam (JAV) tyrimo tyrėjai nustatė lęšiuko branduolinių drumsčių sąsają su ankstyvąja AM [120]. Ištyrus tuos pačius ţmones po penkerių metų, nenustatyta sąsajos tarp branduolinės, ţievinės ir uţpakalinės
pokapsulinės kataraktos ir AM [119]. Dar pakartojus tyrimus po 10 metų, vėl buvo nustatyta kataraktos sąsaja su ankstyva AM [121]. Kataraktos epidemiologinio tyrimo Australijoje tyrėjai nustatė, kad su amţiumi susijusi makulopatija yra branduolinio tipo kataraktos rizikos veiksnys [167]. Kiti autoriai mano, kad šios ligos pasireškia kartu, veikiamos tų pačių rizikos veiksnių [162]. Sąsajos tarp kataraktos ir AM nenustatė Oulu (Suomija) [79], Blue Mountains (JAV) tyrėjai [245]. Lietuvos tyrėjų duomenimis, tarp asmenų sergančių katarakta, AM pasireiškia daţniau nei tarp asmenų nesergančiu katarakta (11,6 proc. lyginat su 6,1 proc.) [33].
Pseudoeksfoliacinis sindromas
Pseudoeksfoliacinis sindromas (PES) – tai pseudoeksfoliacijų (panašių į amiloidą) buvimas ant rainelės vyzdinio krašto, lęšiuko priekinio paviršiaus ir kt. [11]. PES sindromo daţnis didėja su amţiumi [9, 11]. Nustatyta, kad pseudoeksfoliacijos yra reikšmingas kataraktos rizikos veiksnys tarp pietų Indijos kaimo gyventojų [181], tarp vyresnių nei 70 metų miesto vyrų Suomijoje [80], tarp vyresnių nei 40 metų italų [61] ir gali būti reikšmingas kataraktogenezės veiksnys [261]. Yra duomenų, kad PES yra gana daţnas tarp operuojamų dėl kataraktos pacientų [218], ir jo buvimas skatina daţnesnį pooperacinių komplikacijų atsiradimą [5, 9, 218] ir antrinę kataraktą [127]. Reikjaviko (Islandija) akių tyrimo duomenimis PES kataraktos riziką didino, tačiau reikšmingo skirtumo nenustatyta [8].
2.3 Lėtinių neinfekcinių rizikos veiksnių sąsaja su katarakta Arterinė hipertenzija
Medicinos mokslinėje literatūroje aprašytų tyrimų, kur buvo ieškoma arterinės hipertenzijos (AH) sąsajos su katarakta, išvados yra kontraversiškos. Daugumos studijų duomenimis, arterinė hipertenzija didina bendrąją kataraktos daţnį [84, 104, 236]. Indijos tyrėjų duomenimis, padidėjęs kraujospūdis didina branduolinio ir mišraus tipo kataraktos daţnį [176], Pietų Indijos, Taivanio (Kinija) tyrėjų darbuose didino ţievinio tipo [181, 235], Beaver Dam (JAV) tyrimo tyrėjų duomenimis, reikšmingai didino uţpakalinio pokapsulinio tipo (ŠS=1,39) [104], Italijos tyrėjų duomenimis, didino operuotinos kataraktos daţnį tarp moterų (ŠS=1,50) [229]. JAV kohortinio perspektyviojo tyrimo duomenimis, vyrams nustatyta reikšminga sąsaja tarp aukšto sistolinio kraujospūdţio (≥ 150 mmHg) ir kataraktos (SR=1,31), o sąsajos tarp aukšto diastolinio kraujospūdţio (≥ 90 mmHg) ir kataraktos nenustatyta (SR=1,11) [206]. Padidėjęs sistolinis kraujospūdis reikšmingai didina ţievinės ir uţpakalinės pokapsulinės kataraktos daţnį tarp vyresnių (>65 metų) Taivanio gyventojų [235]. Barbados (JAV) akių tyrėjai nustatė reikšmingą sąsają tarp aukšto diastolinio kraujospūdţio (>95 mmHg) ir ţievinės kataraktos jaunesniems nei 60 metų
juodaodţiams (ŠS=1,49) [142]. Lietuvos tyrėjų duomenimis, kataraktos paplitimas tarp vyresnio amţiaus moterų (>65 metų) buvo tiesiogiai susijęs su sistoliniu kraujospūdţiu: moterų sergančių katarakta, sistolinis kraujospūdis buvo didesnis nei moterų nesergančiu katarakta ir arterine hipertenzija: didėjant arterinės hipertenzijos laipsniui, kataraktos daţnis didėjo nuo 57,6 proc. tarp moterų be hipertenzijos ir 76,9 proc. tarp moterų sergančių sunkia ir labai sunkia hipertenzija [238].
Paţymėtina, kad yra ir priešingų duomenų: arterinė hipertenzija maţina branduolinės kataraktos (Blue Mountains tyrimas, JAV) [66] ir kataraktos chirurginio gydymo daţnį (ŠS=0,57) (POLA tyrimas, Prancūzija) [49].
Kataraktos etiologijoje nėra tiksliai aišku, kas sukelia ankstyvesnį lęšiuko drumstėjimą – ar pati arterinė hipertenzija, ar su ja susiję vartojami medikamentai [105]. Antihipertenzinių vaistų vartojimo sąsaja su katarakta buvo tirta Australijoje, kur tyrėjai nustatė, kad antihipertenzinių vaistų vartojimas jaunesniems nei 65 metų ţmonėms [84], ypač tiazidų grupės vaistų vartojimas [167] bei kalcio kanalų blokatorių vartojimas, ilgiau nei penkerius metus [178] tampa rizikos veiksniais uţpakalinei pokapsulinei kataraktai atsirasti.
Angliavandenių apykaitos sutrikimas
Hiperglikemija ir cukrinis diabetas, kurie priskiriami prie angliavandenių apykaitos sutrikimų, daugelio tyrėjų duomenimis, didina kataraktos daţnį [229, 236] ir tiesiogiai priklauso nuo cukrinio diabeto trukmės [95, 194]. Kataraktos rizika taip pat priklauso nuo cukrinio diabeto sunkumo ir reikšmingai yra didesnė tiems asmenims, kurie gydomi geriamaisiais medikamentais (ŠS=2,89) [105] ar insulinu (ŠS=5,4) [194], palyginus su rizika tarp tų asmenų, kurie gydomi tik dieta. Ir katarakta greičiau progresuoja tiems asmenims, kuriems sunkiau kontroliuojama hiperglikemija [95].
Kai kurių tyrimų duomenimis, ilgos trukmės cukrinis diabetas skatina ţievinio tipo lęšiuko drumsčių susidarymą [74, 117, 142, 235]. Australijos epidemiologinio tyrimo tyrėjai nustatė, kad cukrinio diabeto trukmė ilgiau nei penkeri metai yra reikšmingas ne tik ţievinio, bet ir branduolinio tipo kataraktos rizikos veiksnys [167]. Kitų tyrėjų duomenimis, diabetas reikšmingai didina uţpakalinio pokapsulinio tipo kataraktos daţnį ir riziką: Barbados (JAV) akių tyrime (SR=2,4) [74], Pietų Indijoje (ŠS=1,55) [181], Australijoje (ŠS=4,5) [205] ir Taivanio (Kinija) populiacijoje [23]. Be to, cukrinis diabetas reikšmingai didina ir operuotinos kataraktos riziką Australijoje (Blue Mountains tyrimas) (ŠS=2,5) [194] ir JAV (Beaver Dam tyrimas) (ŠS=2.01) [117].
POLA (Prancūzija) tyrimo duomenimis, ilgai trunkantis cukrinis diabetas reikšmingai didina ţievinės, uţpakalinės pokapsulinės kataraktos ir chirurgijos riziką (ŠS=2,72), ypač reikšmingai ţievinio tipo kataraktos riziką (ŠS=5,8) [46, 49].
Lietuvos tyrėjų duomenimis, kataraktos paplitimas tarp 65–74 metų vyrų su nustatyta surikusia gliukozės tolerancija (atlikto gliukozės tolerancijos testo metu, po 2 val. nustatyta hiperglikemija ≥ 7,8 mmol/l kraujo serume), buvo didesnis nei tarp vyrų, kurių gliukozės tolerancija normali [238].
Antsvoris
Antsvoris yra rizikos veiksnys, labai paplitęs Europoje, JAV, kitose šalyse, taip pat ir Lietuvoje. Antsvoris išreiškiamas kūno masės indeksu (KMI). Centrinis nutukimas – juosmens apimties padidėjimas. Jie rodo „kūno riebalų perteklių―. Daugumos tyrėjų duomenimis nutukimas yra nepriklausomas ir akivaizdus rizikos veiksnys, toks kaip ir amţius, rūkymas ar cukrinis diabetas, kurie skatina kataraktos pasireiškimą ir progresavimą [65, 207].
JAV vyrų tyrimo duomenys rodo, kad KMI >22 kg/m2
jau didina kataraktos riziką: dviem vienetais padidėjęs KMI kataraktos riziką padidindavo 12 proc. [65]. Didelis KMI (KMI ≥ 30 kg/m2) buvo stipriai susijęs su branduolinės, uţpakalinės pokapsulinės ir operuotinos kataraktos rizika [65]. Tarp vyresnių nei 45 metų vyrų ir moterų katarakta nustatyta reikšmingai daţniau (36 proc.) tarp tų, kurių KMI ≥ 30 kg/m2 (SR=1,36). Po duomenų koreliacijos amţiaus ir rūkymo atţvilgiu nutukimo sąsaja buvo stipriausiai išreikšta su uţpakaliniu pokapsuliniu kataraktos tipu [250]. Tarp JAV Bostono moterų, kurių KMI ≥ 30 kg/m2 ir juosmens apimtis ≥ 80 cm nustatytas reikšmingai didesnis uţpakalinės pokapsulinės kataraktos daţnis (ŠS=2,5 ir ŠS=2,3, atitinkamai), palyginus su kataraktos daţniu tarp moterų, kurių KMI<25 kg/m2 ir juosmens apimtis <80 cm, tačiau su ţievinės ir branduolinės kataraktos daţniu nutukimo laipsnis nebuvo susijęs [90], o tarp Italijos moterų, kurių KMI ≥ 30 kg/m2
, buvo reikšmingai didesnė operuotinos kataraktos tikimybė (ŠS=2,2), palyginus su tomis, kurių KMI <20 kg/m2
[229]. Framingham (JAV) akių tyrime, tiriant 52–80 metų ţmones po 13 metų (po duomenų koreliacijos amţiaus, lyties, išsilavinimo, cukrinio diabeto ir rūkymo atţvilgiu), nustatytas reikšmingas ryšys tarp pastovaus KMI didėjimo ir uţpakalinio pokapsulinio tipo lęšiuko drumsčių susidarymo (p=0,002). Be to, nustatyta, kad ir ţievinio tipo drumsčių rizika reikšmingai didėjo, didėjant KMI (p=0,002). Tačiau sąsajos tarp branduolinio tipo lęšiuko drumsčių ir KMI šiame tyrime nenustatyta [75]. Blue Mountain (Australija) akių tyrimo duomenimis, KMI ≥ 30 kg/m2
reikšmingai didino ţievinio tipo (ŠS=1,6) ir uţpakalinio pokapsulinio tipo kataraktos (ŠS=2,1) daţnį [84].
Tuo tarpu Barbados (JAV) juodaodţių ţmonių akių tyrimo išvados kontraversiškos: maţas KMI buvo susijęs su didesniu branduolinio tipo kataraktos daţniu [145], tačiau centrinis nutukimas buvo reikšmingai susijęs su padidėjusiu ţievinio tipo kataraktos daţniu (ŠS= 1,36) [142]. Tanjong Pagar (Kinija) tyrime tarp Kinijos gyventojų maţesnis KMI buvo reikšmingai susijęs su didesniu kataraktos daţniu (ŠS=2,3) ir ţievinio tipo katarakta (ŠS=1,8) [56]. Indijos tyrėjų duomenimis,
maţas KMI reikšmingai didina branduolinio (ŠS=1,37) ir uţpakalinio pokapsulinio tipo (ŠS=1,32) kataraktos daţnį, o centrinis nutukimas šiuos daţnius maţino (ŠS=0,67 ir ŠS=0,77 atitinkamai) [181]. Tą patvirtina ir Australijos tyrėjai: maţesnis KMI didina uţpakalinės pokapsulinės kataraktos daţnį [66]. Lietuvoje tarp 65–84 metų vyrų ir moterų kataraktos paplitimas nebuvo reikšmingai susijęs su antsvoriu [238].
Dislipidemijos
Medicinos mokslinėje literatūroje yra nedaug aprašyta darbų, kuriuose buvo tiriama kataraktos sąsaja su dislipidemijomis. Dislipidemijos priskiriamos prie širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksnių. Lęšiuke cholesterolis yra svarbi membranų struktūrinė medţiaga. Lęšiuko membranose yra neįprastai didelė cholesterolio koncentracija [195] ir ji yra didţiausia tarp visų ţinomų biologinių membranų [19]. Smith-Lemli-Optitz sindromas, mevaloninė acidurija, cerebrotendinė ksantomatoze – tai ligos, kurioms būdinga katarakta, nes atsiranda fermentų, dalyvaujančių cholesterolio apykaitoje, pakitimų [19]. Šiuo metu literatūroje pateikiama duomenų apie apsauginį, panašų į antioksidacinį, cholesterolio vaidmenį lęšiuko skaiduloms ir epitelio membranoms [63], arba priešingai, tyrėjai aprašo lęšiuke randamus ţalingai veikiančius perteklinius cholesterolio oksidus [64].
Pietų Afrikos tyrėjai nustatė, kad ţievinio tipo lęšiuko drumstys yra daţniausiai paplitusi akių būklė tarp jaunesnių negu 50 metų ţmonių, kuriems nustatytos dislipidemijos (buvo tirti tie ţmonės, kurių kraujo serume cholesterolio koncentracija >5,2 mmol/l ir trigliceridų koncentracija >2,3 mmol/l) ir, kad ţievinių lęšiuko drumsčių radimas jaunesnio amţiaus ţmonėms yra indikacija lipogramai kraujo serume atlikti [169].
Australijos tyrėjų duomenimis, ţievinio tipo kataraktos daţnį didina padidėjusi cholesterolio koncentracija [66], tačiau Anglijos (Oksfordo) tyrėjų duomenimis, kataraktos daţnį didina, atvirkščiai, sumaţėjusi cholesterolio koncentracijos plazmoje [51].
Framingham (JAV) atvejo ir kontrolės tyrime buvo tiriama, ar plazmos lipidų/lipoproteinų kiekis yra kataraktos rizikos veiksnys. Tyrėjai nustatė, kad hipertrigliceridemija (≥ 2,8 mmol/l) reikšmingai maţina uţpakalinės pokapsulinės kataraktos riziką vyrams (p=0,02), o maţa DTL– cholesterolio koncentracija (≤ 0,9 mmol/l) didina uţpakalinės pokapsulinės kataraktos riziką vyrams ribiniu reikšmingumo lygiu (p=0,09). Nenustatyta reikšmingos sąsajos tarp minėtų lipidų/lipoproteinų ir branduolinio ar ţievinio tipo kataraktos [77]. Beaver Dam (JAV) tyrėjų duomenimis, moterims didesnė DTL–cholesterolio koncentracija maţino ţievinio tipo kataraktos riziką, o vyrams atvirkščiai – didino uţpakalinės pokapsulinės kataraktos tipo riziką [109].
Pietų Afrikos tyrėjai ieškojo sąsajos tarp plazmos lipoproteinų ir lęšiuko drumsčių daţnio tarp ţmonių, kuriems jau nustatytos dislipidemijos (t. y. turintiems hipercholesterolemija, kuri 95 proc. viršija normalų cholesterolio kiekį kraujo serume ir kurių serumo MTL–cholesterolio santykis su
DTL–cholesteroliu buvo didesnis nei 5). Nustatyta labai stipri sąsaja tarp DTL–cholesterolio kiekio kraujo serume ir lęšio drumsčių progresavimo: asmenys, kurių DTL–cholesterolio kiekis buvo <1,5 mmol/l, turėjo septynis kartus didesnę lęšiuko drumstėjimo riziką, palyginus su tais, kurių DTL– cholesterolio kiekis buvo didesnis nei 1,5 mmol/l. Taip pat nustatyta labai stipri sąsaja tarp aukšto MTL–cholesterolio ir DTL–cholesterolio santykio ir lęšio drumsčių progresavimo: tiriamieji kuriems šis santykis viršijo 5, turėjo 2,5 karto didesnę lęšiuko drumstėjimo riziką, palyginus su tais, kurių šis santykis buvo maţesnis nei 5 [170].
Jaunų ţmonių akių pokyčių tyrimas, atliktas Kaune, nustatė, kad akies branduolio sklerozė buvo reikšmingai daţnesnė tarp asmenų, turinčių padidėjusį bendrojo cholesterolio kiekį (ŠS=6,25) [98]. Kauno miesto pagyvenusių ţmonių tyrimo metu kataraktos paplitimas nebuvo reikšmingai susijęs su hipercholesterolemija [238].
Rūkymas
Rūkymas yra vienas svarbiausių daugelio lėtinių neinfekcinių ligų pasireiškimo ir progresavimo veiksnių. Tabako dūmuose yra daug įvairių veikliųjų medţiagų, kurios toksiškai veikia akių audinius, suaktyvindamos oksidacinius ir išeminius procesus [213]. Epidemiologinių tyrimų rūkymas yra patvirtintas kataraktos, ypač branduolinio tipo, rizikos veiksniu. Tyrėjai iš JAV Beaver Dam atvejo– kontrolės ir Framingham tyrime nustatė, kad branduolinio tipo kataraktos rizika buvo reikšmingai didesnė rūkaliams, ypač intensyviai ir ilgai rūkantiems [76, 118, 139]. Ţmonėms, surūkantiems daugiau nei 20 cigarečių per dieną, branduolinio tipo kataraktos šansas per 12,5 metų buvo 2,84 [76]. Indijos (Andhra Pradesh) akių ligų tyrimo tyrėjai nustatė, kad cigarečių ir cigarų rūkoriai reikšmingai daţniau serga branduolinio (ŠS=1.65) ir ţievinio (ŠS=2,11) tipo katarakta, ir jiems reikšmingai daţniau atliekamos kataraktos pašalinimo operacijos (ŠS=2,10) [125] nei nerūkantiems. Panašias išvadas padarė tyrėjai iš Kinijos [56, 235], ir Australijos (Blue Mountain) [40], (Visual Impairment Project) [178]. Rūkymo įtaka kataraktai pasireikšti įtikinamai pateikiama tose studijose, kurios atsiţvelgė į rūkymo įpročius. Tarp JAV vyrų kataraktos rizika (po duomenų koreliacijos amţiaus, rūkymo pradţios ir kitų rizikos veiksnių), buvo maţesnė: tarp niekada nerūkiusių (SR=0,64), metusių rūkyti maţiau kaip 10 metų (SR=0,79) ir metusių rūkyti daugiau kaip 10 metų (SR=0,74) vyrų, palyginus su kataraktos rizika tarp dabar rūkančių vyrų; panašūs rezultatai ir operuotinos kataraktos rizikos [27]. Slaugytojų (JAV) tyrimo duomenimis, moterų metimas rūkyti nesumaţina kataraktos atsiradimo rizikos, palyginus su kataraktos rizika tarp niekada nerūkiusių moterų. Nors metusioms rūkyti daugiau kaip prieš 25 metus moterims nustatyta 20 proc. maţesnė kataraktos rizika (SR=0.80), palyginus su rūkančių moterų rizika [249]. POLA (Prancūzija) tyrimo duomenimis, branduolinio tipo kataraktos šansas buvo didesnis tiek rūkantiems (ŠS=1,91), tiek metusiems rūkyti (ŠS=1,36), o kataraktos chirurgijos šansas reikšmingai didesnis rūkantiems (ŠS=3,34) ir metusiems rūkyti (ŠS=3,75) [49] palyginus su nerūkančiais.
Lietuvoje tarp rūkančių vyrų, kuriems atlikta kataraktos pašalinimo operacija, daţniau nustatyta branduolinio ir ţievinio tipo katarakta. Rūkantiems vyrams buvo didesni ţievinio tipo drumsčių šansai (ŠS=2,56) [128]. Padidėjusi lęšiuko branduolio sklerozės rizika buvo nustatyta jauniems (iki 35 metų) rūkantiems ţmonėms (ŠS=2,16) [98]. Kaune atlikto pagyvenusių ţmonių tyrimo duomenimis, kataraktos paplitimas buvo tiesiogiai susijęs su surūkytų cigarečių per gyvenimą skaičiumi ir rūkymo trukme [238].
Širdies ir kraujagyslių ligos
Širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis (ŠKL) serga didţioji pagyvenusių ţmonių dalis, ir šios sistemos ligos yra pagrindinė mirštamumo prieţastis ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Yra duomenų ir apie didesnį asmenų, sergančių katarakta, mirštamumą. Italijos ir Amerikos atvejo ir kontrolės tyrimo duomenimis (po duomenų koreliacijos amţiaus, lyties ir kitų mirtingumo rizikos faktorių), nustatyta, kad mišraus tipo katarakta (ypač su vyraujančiais branduolinio ir (arba) uţpakalinio pokapsulinio tipo pokyčiais) yra reikšmingai susijusi su mirties rizika [253]. Barbados (JAV) akių tyrimo duomenimis, tarp juodaodţių ŠKL ligos buvo pagrindinė mirties prieţastis. Mirštamumas didėjo nuo 3,2 proc. tarp asmenų, nesergančių katarakta, iki 20,9 proc., kuriems nustatyta mišraus tipo katarakta. Asmenys, kuriems nustatyta mišraus ar branduolinio tipo katarakta, turi padidėjusią rizika numirti ketverių metų laikotarpiu [73].
Duomenų apie ŠKS ligų sąsają su katarakta ne daug. Atliekant tyrimus, pastebėta ŠKS ligų sąsaja su padidėjusia ţievinės kataraktos rizika: POLA (Prancūzija) tyrimo tyrėjai nustatė, kad širdies ir kraujagyslių ligos didina ţievinio tipo kataraktos riziką (ŠS=1.96) [49], Blue Mountain (JAV) akių tyrimo duomenimis, krūtinės angina reikšmingai didino operuojamos kataraktos daţnį (ŠS=2,1) [84], o miokardo infarktas buvo susijęs su padidėjusia ţievinio tipo kataraktos rizika [66]. Lietuvos tyrėjų duomenimis, sergantiems IŠL nustatyta didesnė intensyvių visų tipų drumsčių rizika, ypač reikšmingai branduolio (ŠŠ=5,04) [128]. Tuo tarpu Reikjaviko (Islandija) ir Beaver Dam (JAV) akių tyrimų duomenimis širdies ir kraujagyslių ligos nebuvo reikšmingai susijusios su katarakta [8, 109].
Apibendrinant galima teigti, jog katarakta yra svarbi pablogėjusio matymo prieţastis, o kataraktos paplitimas labai priklauso nuo gyventojų amţiaus, lyties, klimatinės zonos, kurioje jie gyvena, rizikos veiksnių paplitimo šioje gyventojų grupėje. Todėl yra labai svarbu tarp mūsų gyventojų nustatyti kataraktos paplitimą ir su ja susijusius t. y. jos atsiradimą ir progresavimą reikšmingai įtakojančius, rizikos veiksnius, kurių koregavimas ankstyvajame kataraktos vystymosi periode galėtų apsaugoti nuo šios ligos išsivystymo. Tie klausimai nagrinėjami šiame moksliniame darbe.
3. DARBO METODOLOGIJA
3.1 Tiriamųjų kontingento charakteristika
Tiriamųjų kontingentas – tai 1403 vidutinio amţiaus 35–64 metų Kauno miesto gyventojai: 626 vyrai ir 777 moterys, kurie dalyvavo 2001–2002 m. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos instituto Populiacinių tyrimų laboratorijos atliktame moksliniame tyrime MONICA–4 (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) (temos vadovė – prof. habil. dr. S. Domarkienė). Atsitiktinai atrinkta, stratifikuota pagal amţių ir lytį 35–64 metų Kauno miesto gyventojų imtis buvo sudaryta taip, kad gyventojų visose trijose dešimtmetėse amţiaus grupėse (35–44, 45–54, 55–64 metų) būtų vienodas vyrų ir moterų skaičius, o iš kiekvienos amţiaus ir lyties grupės būtų ištirta ne maţiau kaip 200 ţmonių (atsako daţnis – 62,5 proc.). Asmenys sutikę dalyvauti tyrimuose, buvo apklausiami naudojant standartizuotą PSO, rekomenduotą epidemiologinę anketą (1 priedas).
Duomenis apie studijos dalyvius (anketiniai duomenys, amţius, išsimokslinimas, nusiskundimai, persirgtos ligos, rūkymo, mitybos, vitaminų vartojimo įpročiai ir kt., arterinis kraujospūdis, ūgis, kūno masė, kūno masės indeksas, liemens apimtis ir kt.) rinko Populiacinių tyrimų laboratorijos bendradarbiai (vedėja prof. habil. dr. S. Domarkienė).
Biocheminius tyrimus (lipidų koncentracijas kraujo serume) atliko Kardiologijos instituto Lipidų ir oksidacinio streso ţymenų tyrimo grupės darbuotojai (vadovė dr. L. Margevičienė). Gliukozės tolerancijos testą atliko Endokrinologijos instituto bendradarbiai (direktorius – prof. habil. dr. L. Lašas).
Oftalmologiniams tyrimams buvo kviečiami visi MONIKA 4 respondentai, išaiškinus jiems atliekamo tyrimo tikslą ir svarbą. Tyrimų bazė – Kauno medicinos universiteto Biomedicininių tyrimų instituto Oftalmologijos laboratorija (vedėjas prof. habil. dr. A. Paunksnis). Oftalmologiniame tyrime dalyvavo 1357 ţmonės (597 vyrai, 760 moterys), kurie sudarė 95,2 proc. visų studijos respondentų. Pagrindinės prieţastys, dėl kurių dalis vidutinio amţiaus ţmonių neatvyko tirtis dėl akių ligų, buvo subjektyvios ir objektyvios: neturi skundų dėl regėjimo, nesitiki pagalbos iš studijos okulisto, lankosi pas savo okulistą, likę blogi prisiminimai apie akių vyzdţio išplėtimą; sunki bendroji sveikatos būklė, sunku vaikščioti, vargina ilgalaikiai tyrimai, jaučia bendrą silpnumą po ilgų tyrimų pas epidemiologus, neturi pakankamai laisvo laiko tyrimų dieną. Neatvykę oftalmologiniam ištyrimui pagal amţių ir lytį nesiskyrė nuo atvykusių. Tyrimo duomenys buvo įrašomi į paruoštą oftalmologinio patikrinimo anketą (2 priedas).
Po tyrimo duomenų pirminės analizės 11 asmenų (3 vyrai ir 8 moterys) duomenys buvo atmesti iš duomenų bazės. Prieţastys: sirgo ūmiomis akių ligomis, būdingi daţni vidiniai akies uţdegimai, dėl kurių lašinami vaistai, nesulaukę pabaigos išėję iš tyrimo, dėl nepakankamai išsiplėtusio vyzdţio nebuvo galima ištirti lęšiuko būklės, dėl psichinės būklės, kurios metu buvo sunku nuodugniai ir objektyviai ištirti oftalmologiškai.
3.1.1 paveiksle parodytas ištirtų oftalmologiškai vyrų ir moterų skaičius, suskirsčius juos kas 10 gyvenimo metų.
3.1.1 lentelė. Ištirtų oftalmologiškai vyrų ir moterų pasiskirstymas pagal amţių
Amţius, metai Vyrai Moterys
N N 35–44 197 227 45–54 194 266 55–64 203 259 N – tiriamųjų, skaičius 3.2 Tyrimo metodai
3.2.1 Oftalmologinio tyrimo metodai
Apklausa
Tiriamųjų buvo klausiama apie skundus dėl regėjimo aštrumo pablogėjimo, apie kitų regėjimo organų veiklos sutrikimus, persirgtas akių ligas, akių traumas, operacijas, lašinamus vaistus, korekcinių akinių nešiojimą, šeiminę paveldimumą, išsilavinimą, darbo sąlygas. Prie kenksmingų darbo sąlygų priskyrėme darbą su kompiuteriu daugiau kaip keturias valandas per parą, darbą su ultravioletinių spindulių apšvitinimu (pvz., suvirintojai) ir ilgalaikėje saulės ekspozicijoje (pvz., ţemės ūkio darbininkai, statybininkai, geologai, matininkai, ţemės ūkio darbininkai ir kt.), taip pat darbą aukštoje temperatūroje (pvz., dirbantys liejimo cechuose ir kt.), su cheminėmis toksinėmis medţiagomis (pvz., „Dirbtinio pluošto― tam tikrų cechų darbininkai, degalinių darbuotojai, dirbantys prie rentgeno spindulių ir kt.). Pastarajai grupei priskirti tiriamieji teigiamai atsakę į klausimą: „Ar kada nors dirbote pastovų darbą su chemikalais sukėlusiais akių deginimo, erzinimo jausmą?― Tiriamųjų, kurie tyrimo metu buvo pensininkai, buvo klausiami, ką dirbo prieš išeidami į pensiją. Kenksmingai profesijai priskirti visi tiriamieji, dirbantys ar dirbusieji visomis aukščiau išvardintomis kenksmingomis darbo sąlygomis. Tiriamųjų buvo klausiama apie išsilavinimą ir
aukštesnysis (spec. vidurinis) ir aukštasis. Ţemam išsilavinimui priskirti tiriamieji turintys pradinį, nebaigtą vidurinį ir vidurinį išsilavinimą, o aukštesniam – aukštesnįjį ir aukštąjį išsilavinimą.
Apžiūra
Regėjimo aštrumas vertintas naudojant Landolto ţiedus (C optotipai), pagal Seleno testą. Tirta iš penkių metrų atstumo. Regėjimo aštrumas vertintas dešimtaine sistema – 0,1–1,0 ribose. Esant sumaţėjusiam regėjimo aštrumui, taikytas siauro plyšio testas. Jei plyšys subjektyviai gerino regėjimo aštrumą, buvo parenkami korekciniai stiklai. Nustatytas sferinės refrakcijos ekvivalentas (SE) (geriausiai koreguojančios sferinės refrakcijos ir pusė cilindrinės refrakcijos algebrinė suma). Taisyklinga refrakcija (emetropija) vertinta, kai SE gauta tarp +1,0 ir −1,0 dioptrijų. Toliaregystė (hipermetropija) > +1,0, trumparegystė (miopija) < −1,0 dioptrijas [184]. Rainelės spalva nustatyta apţiūros būdu. Išskirtos trys grupės: melsvos, ţalsvos ir rudos spalvos. Akispūdis matuotas Schiötz‗o tonometru (Riester, Vokietija), nuskausminus rageną 0,5 proc. proksimetakaino tirpalu. Lęšiukas apţiūrėtas plyšine lempa CARL ZEISS (Vokietija), 45º kampu 2 mm plyšiu ir raudono reflekso fone (retroiliuminacija), išplėtus vyzdį 0,5 proc. tropikamido lašais (jeigu reikalinga lašinta du kartus), kad vyzdţio diametras būtų daugiau ar lygus 6 mm. Pseudoeksfoliacijos nustatytos apţiūros būdu, plačiu vyzdţiu. Pseudoeksfoliacinis sindromas (PES) vertintas kaip pseudoeksfoliacijų buvimas ant rainelės vyzdinio krašto, lęšiuko, stiklakūnio priekinio paviršiaus nors vienoje akyje. Akių dugnui apţiūrėti naudota SUPER FIELD Volk lęšis (Volk Optical, Mentor, JAV) išplėtus vyzdį bei naudojant šviesos filtrus. Su amţiumi susijusi makulopatija (AM) nustatyta pagal matomus morfologinius pokyčius akių dugne ir dugno nuotraukose, remiantis Tarptautine AM klasifikacijos sistema (International ARM Epidemiolpgical Study group, 1995).
Lęšiuko drumsčių vertinimo metodika
Ankstyvos lęšiuko drumstys buvo nustatomos, remiantis spalvotomis standartinėmis fotografijomis, šiuo metu plačiausiai naudojamomis epidemiologiniams tyrimams – LOCS III metodika [26] (spalvota įklija). Lęšiuko drumstys vertintos lyginant su standartiniais vaizdais skaidruolėje. Standartus sudaro šeši lęšiuko vaizdai branduolio intensyvumui ir spalvai, penki – ţievinėms drumstims ir penki uţpakalinėms pokapsulinėms drumstims vertinti. Skaidrus lęšiukas – kai lęšiuko ţievinės ar uţpakalinės pokapsulinės drumstys buvo pastebėtos raudono reflekso fone ir apėmė maţiau kaip 1 proc. lęšiuko ploto ir atitinkančio standarto <1 balą, o pokapsulinės <0,8 balo. Branduolinės drumstys vertintos kaip skaidrus lęšiukas, jei lęšiuko branduolio optinis tankis ir spalva nesiskyrė nuo aplinkinės ţievės ir atitiko spalvą standartinėje fotografijoje (atitinkantis standarto <1 balą). Kataraktos intensyvumas išreiškiamas dešimtaine sistema ir apibūdinamas subrendimo balais. Lęšiuko ţievinės ar uţpakalinės pokapsulinės drumstys (gausios vakuolės,
plyšiai ar kiti ţieviniai pokyčiai, granulių kekės) buvo vertinamos kaip katarakta, jeigu jų rasta raudono reflekso fone ir apėmė daugiau kaip 5 proc. lęšiuko ploto ir atitinkančio standarto ≥ 2 balą, o pokapsulinės ≥ 1 balo. Branduolinė jei lęšiuko branduolio optinis tankis ir spalva ţymiai didesni nei aplinkinės ţievės ir atitiko spalvą standartinėje fotografijoje ≥ 2 balo. Tyrimo metu išskirti vienos rūšies kataraktos tipai: uţpakalinė pokapsulinė (UţPK), branduolinė, ţievinė katarakta arba mišri, jei vienoje akyje buvo poţymių, atitinkančių standartines fotografijas dviejų ar trijų tipų drumstis. Pseudofakija – lęšiukas pašalintas ir yra implantuotas dirbtinis lęšis. Afakija – lęšiukas pašalintas ir ne implantuotas dirbtinis lęšis. Kataraktos diagnozė nustatoma, kai tiriamajam nustatyta katarakta bent vienoje akyje ir (arba) afakijos ir pseudofakijos atvejai, jeigu lęšiukas pašalintas ne dėl įgimtos, trauminės ar kitos komplikuotos kilmės. Jeigu akyse buvo skirtingo tipo lęšiuko drumstys, kataraktos tipas nustatomas pagal tą akį, kurioje nustatyta toliau paţengusi katarakta.
Ligos stadijos nustatymas
Remiantis LOCS III sistema (3.2.1.1 lentelė), priklausomai nuo drumsčių uţimamo ploto (5, 25, 50 proc.) ţievinės ir uţpakalinės pokapsulinės drumstys buvo skirstomos į tris ligos stadijas: pirmąją (pradinę), antrąją (vidutinio intensyvumo) ir trečiąją (didelio intensyvumo – paţengusią); pokapsulinių drumsčių stadijos dar priklausė ir nuo drumsčių išsidėstymo vietos (pirmoji, kai uţėmė centrinę lęšiuko dalį; antroji, kai drumstys plinta į periferiją plokščios lėkštės forma, trečioji, kai stebimos granulės išplitusios ir jos uţima daugiau kaip 50 proc. lęšiuko). Branduolinės kataraktos stadijos buvo vertinamos pagal lęšiuko branduolio optinį tankį jo skerspjūvyje [25].
3.2.1.1 lentelė. Lęšiuko drumsčių uţimamo ploto vertinimas ligos stadijomis pagal LOCS III standartą (spalvota įklija)
Drumsčių tipas Stadija (standartinės nuotraukos nr.)
I stadija II stadija III stadija Ţievinės 5–25%* (C2) 25–50% (C3) >50% (C4–C5) Pokapsulinės Centrinė dalis, 5–25% (P2) Centrinė dalis ir periferija, >25% (P3) >50% (P4–P5) Išplitusios,
Branduolinės Vidutinio intensyvumo (NO2/NC2) (NO3/NC3–NO4/NC4) Intensyvios spalvos (NO5/NC5–NO6/NC6) Rusvo atspalvio * – procentais paţymėtas lęšiuko drumsčių uţimamas plotas.
Sudrumstėjusio lęšiuko pašalinimas ir dirbtinio lęšio įsodinimas – afakijos ir pseudofakijos atvejai buvo vertinami kaip senatvinės paţengusios kataraktos atvejai, jeigu lęšiuko pašalinimas buvo atlikta ne dėl įgimtos, trauminės ar kitos komplikuotos kilmės.
