(Less Invasive Stabilising System-Distal Femur)
R. Babst
Indépendamment de l’implant utilisé, la réduction et la fixation par ostéo- synthèse de la partie distale du fémur comportent plusieurs problèmes qui rendent ces ostéosynthèses difficiles :
– l’axe anatomique ne correspond pas à l’axe mécanique : l’un des princi- paux problèmes est de déterminer les axes corrects pendant l’opération pour en éviter les défauts, complication bien connue avec une fréquence qui atteint 75 % en varus/valgus (11) ;
– la population concernée est de deux types :
• jeune dans le cadre de fractures plurifragmentaires à haute énergie ;
• âgée avec des fractures moins comminutives, mais sur des os ostéoporotiques ; – les retards de consolidation sont rencontrés dans 15 à 84 % des séries rapportées et nécessitent des greffes spongieuses autologues secondaires (2, 8).
L’abord à ciel ouvert comporte une dévascularisation importante de l’os pendant la réduction et la fixation. Ces dernières années, pour éviter les retards de consolidation et les pseudarthroses diaphysaires, un abord moins invasif a été utilisé. Il préserve mieux la vascularisation des parties molles et de l’os.
S’il est techniquement plus difficile, cet abord semble apporter des résultats encourageants (1, 4, 5) sur la guérison primaire de la fracture, sans greffe auto- logue secondaire.
Le système LISS est fondé sur ce concept d’ostéosynthèse moins invasive ou biologique, tel qu’il fut décrit par le groupe de Ganz (3). Dans le cadre des fractures distales du fémur, l’intérêt de l’abord moins invasif, par rapport au traitement à foyer ouvert, a été bien démontré par Krettek (5). Entre temps, une étude prospective multicentrique a déterminé les avantages et les pro- blèmes liés à ce système (9, 10).
Système LISS
Le système LISS-DF est un fixateur interne pour la fixation des fractures du tiers distal du fémur. Il se compose d’une plaque adaptée à la partie latérale du fémur et des vis autoforantes fixées dans la plaque. Les vis, équivalents des
broches du fixateur, représentent les éléments principaux de transmission des charges et sont verrouillées dans la plaque qui est le cadre de ce fixateur, de sorte que les forces sont transmises de l’os au fixateur à travers le collet de la vis (fig. 1).
Fig. 1 – a et b) La plaque LISS n’est pas au contact de l’os. Les vis verrouillées dans la plaque constituent un endofixateur.
c) Le verrouillage est assuré par le filetage de la tête de la vis qui s’insère dans un filetage cor- respondant de la plaque.
d) L’ensemble plaque-vis-corticale constitue un cadre rigide qui assure la transmission des forces, sans qu’il faille nécessairement une prise bi-corticale.
Mesures préopératoires
Dans les fractures distales du fémur, Zehntner (11) a bien démontré que la détermination des axes corrects est difficile, même en utilisant la lame-plaque AO à 95° lors d’un abord à ciel ouvert. Un défaut d’axe de 5° était plutôt la règle que l’exception. Pour cette raison, la planification préopératoire est indis- pensable, surtout dans des lésions plurifragmentaires : l’étude du côté sain permet d’avoir une idée de l’axe anatomique normal du patient.
À l’aide de l’amplificateur de brillance, les points de repère de l’axe méca- nique sont marqués au niveau de la tête fémorale et de la cheville. Sur l’am- plificateur de brillance, on mémorise la partie proximale du fémur controla- téral, avec la patella centrée. Cette image va aider à déterminer la rotation du fémur après la réduction, en comparant la configuration du petit trochanter avec celle du côté sain.
Installation
Nous préférons installer le patient en décubitus dorsal sur table radiotrans- parente avec une flexion du genou entre 30 et 60°. La jambe controlatérale peut être mise sur un support obstétrical. Lorsqu’il s’agit de lésions pluri- fragmentaires, le membre inférieur sain n’est pas drapé pour comparer l’axe et la rotation après réduction.
Voies d’abord (fig. 2)
Fractures extra-articulaires
L’incision de 6-8 cm est postéro-laté- rale, sur le tractus ilio-tibial, à partir du tubercule infracondylaire de Gerdy, en direction proximale. Le tractus ilio-tibial est fendu en suivant l’axe de ses fibres. L’espace entre le muscle vaste latéral et le fût fémoral est ouvert.
Fracture intra-articulaire de type AO 3.3.C
Une arthrotomie antéro-latérale permet de contrôler la réduction anatomique de l’articulation.
Réduction et la mise en place du fixateur interne
Dans les fractures intra-articulaires (fig. 3) Le bloc épiphysaire est solidarisé au moyen de vis de traction de 3,5 mm ou de vis à os spongieux de 6,5 mm, avant la réduction du fût fémoral (fig. 7).
Cette arthrotomie permet de fixer les traits de refend de type Hoffa par des vis antéro-postérieures.
Traitement de la fracture supracondylienne Il est indispensable de réduire d’abord la fracture. Les axes sont contrôlés. À cette fin, on peut très simplement se
servir du câble du bistouri électrique tendu sous l’amplificateur de brillance ou comparer avec le côté non lésé.
La réduction peut être maintenue au moyen d’un fixateur externe tempo- raire ou d’un distracteur. Une vis de Schanz ou un davier peut aider à la mani- pulation du fragment distal.
Fig. 2 – La voie d’abord latérale est limitée.
Fig. 3 – Une fracture du condyle médial sur os très ostéoporotique, type AO 33 B.2.
Lorsque la fracture est réduite et ses axes bien contrôlés à amplificateur de brillance, le fixateur interne peut être introduit entre le muscle vaste latéral et le périoste à l’aide l’arceau viseur (fig. 4). Un nouveau contrôle peropéra- toire permet d’éviter les défauts d’axe avant de fixer la plaque au moyen de broches de Kirschner (fig. 5). Si la position de la plaque est satisfaisante en scopie, elle définitivement fixée avec des vis monocorticales (fig. 6 et 7). Il est important de savoir que les possibilités de réduire la fracture sur le fixa- teur sont limitées. Dans des lésions plurifragmentaires, il est préférable de fixer le fixateur d’abord au fût fémoral avec une vis autoforeuse avant de placer les vis distales. Chez les patients ostéoporotiques surtout, l’expérience clinique a montré qu’il faut utiliser des plaques longues.
Fig. 4 – La plaque LISS-DF solidement montée sur l’arceau viseur est facilement introduite au contact de l’os, sous les
muscles. Fig. 5 – La plaque LISS-DF est posi-
tionnée contre le fût. L’ensemble est fixé provisoirement par des broches de Kirchner. L’arceau viseur permettra l’introduction percutanée précise des vis.
Fig. 6 – Le LISS-DF en place, radio- graphie de face, résultat à 2 ans de la fracture illustrée sur la figure 3.
L’importante comminution a imposé un abord médial limité pour réduire et assurer la fixation par une vis spon-
gieuse préalable. Fig. 7 – Le LISS-DF en place, vue de profil.
Résultats
Le LISS-DF a fait l’objet d’une étude prospective multicentrique durant l’année 1998 comportant 112 cas (tableaux I et II) (9). Par ailleurs, dans la série de l’université de Hanovre (10) portant sur 32 fractures, représentant 23 lésions type AO 3.3.C et 9 types AO 3.3.A, on retrouve les 3 cas infectés déjà colligés dans l’étude multicentrique : il s’agissait dans tous des cas de frac- tures ouvertes, deux fois du 3edegré et une fois du 2edegré. Un défaut d’axe ou de rotation a été découvert dans 30 % des cas sur des radiographies com- paratives des deux membres inférieurs. Aucun patient n’a bénéficié d’une greffe d’os spongieux. L’arc de mobilité était de 121° et le score de Neer chiffré à 69 points.
Effectif
Nombre de cas 112
Fractures isolées 60
Polytraumatisés 37
Fractures ouvertes 34
Fractures périprothétiques 14
Tableau I – Effectif de l’étude prospective multicentrique de 1998.
Paramètre Moyenne Durée
Opération 121 min 40 - 300 min
Amplificateur de brillance 5,4 min 0,5 - 30 min
Position du LISS
Correcte 88 %
Trop distale 4 cas
Trop antérieure 8 cas
Réinterventions
Greffes spongieuses 6
Démontage 5
Infection 3
Rupture du fixateur 2
Longueur d’implant incorrecte 1
Correction d’axe 1
Total 18
Tableau II – Résultats de l’étude prospective multicentrique de 1998.
Dans notre série de 13 cas, il n’y a pas eu d’infection. Le temps de conso- lidation a été de 12,8 semaines. Aucune greffe spongieuse n’a été nécessaire.
Comme complication, nous avons vu un arrachement de la plaque. Sur des clichés standards, 23 % de défaut d’axe ont été découverts.
Discussion
L’abord mini-invasif ou moins invasif a permis de diminuer le nombre des greffes spongieuses dans les fractures distales du fémur (1, 4, 5). Le système LISS permet cet abord mini-invasif. Il préserve la vascularisation du périoste et réduit les greffes spongieuses secondaires et l’incidence des infections dans le cadre de fractures difficiles à traiter. Le problème de défaut de l’axe est bien connu lors de l’usage de la lame-plaque ou de la DCS (11) à ciel ouvert. La difficulté de déterminer les axes à ciel ouvert est encore accrue par les tech- niques mini-invasives.
Les problèmes qui doivent être améliorés, se situent au niveau : – de la contention provisoire de la fracture ;
– de l’utilisation de l’amplificateur de brillance, pour réduire la durée d’ir- radiation et les défauts d’axe et rotation.
Face à une guérison primaire sans infection et un moindre recours à la greffe spongieuse, une correction secondaire de l’axe semble un moindre risque. Elle comporte probablement moins de morbidité que le retard de consolidation, la pseudarthrose ou l’infection.
Aucun déplacement secondaire en varus ne fut découvert, ni dans des fac- tures plurifragmentaires avec défaut d’appui médial, ni sur des os ostéoporo- tiques. La stabilité angulaire entre les vis autoforantes et la plaque semble pré- venir cette complication bien connue (6, 7).
Conclusion
Grâce à une instrumentation bien étudiée, le système LISS permet l’exécu- tion d’une ostéosynthèse par abord mini-invasif. Une étude multicentrique a montré les avantages et les problèmes de ce fixateur interne, qui vont certai- nement diminuer avec l’expérience acquise. La philosophie sous-jacente à cet implant impose une profonde modification de nos habitudes. D’un point de vue théorique, il s’appuie sur les principes de la consolidation secondaire et d’un point de vue pratique, il ne peut pas être utilisé pour assurer la réduc- tion. Celle-ci doit être obtenue et maintenue préalablement à la fixation de la plaque. Cette évolution conduit pour l’instant à une courbe d’apprentis- sage qui est longue.
Références
1. Bolhofner BB, Carmen B, Clifford P (1996) The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J Orthop Trauma 6: 372-7
2. Babst R et al. (1991) 6 years experience with the « dynamic condylar screw » in supra- and intercondylar fractures. Helv Chir Acta 57: 821-4
3. Gerber C, Mast JW, Ganz R (1990) Biological internal fixation of fractures. Arch Orthop Trauma Surg 109: 295-303
4. Krettek C et al. (1998) Distale Femurfrakturen. Swiss Surg 6: 263-78
5. Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H (1996) Distale Femurfrakturen. Unfallchir 99:
2-10
6. Sanders R et al. (1991) Double-plating of comminuted, unstable fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg 73-A: 341-6
7. Struhl S et al. (1990) Cemented internal fixation for supracondylar femur fractures in osteo- porotic patients. J Orthop Trauma 4: 151-7
8. Schatzker J (1998) Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop 347: 43-56 9. Schütz M et al. (1999) Minimal invasive Frakturstabilisierung von distalen Femurfrakturen
mit dem LISS System - Ergebnisse der prospektiven Multicenterstudie. (Abstract S 94).
Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie
10. Stephan C et al. (1999) Erfahrungen mit der LISS-Platte bei 32 distalen Femurfrakturen (Abstract S 403). 63 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie 11. Zehntner MK et al. (1992) Alignment of supracondylar/intracondylar fractures of the femur
after internal fixation by AO/ASIF technique. J Orthop Trauma 6: 318-26
