1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROLOGIJOS KLINIKA
BRIGITA AFANASJEVA
MENINGIOMŲ IR KITŲ GERYBINIŲ GALVOS SMEGENŲ
NAVIKŲ KLINIKINIAI POŽYMIAI
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Prof. dr. Milda Endzinienė
Konsultantas: Vanda Jaškevičienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ...4 2. SUMMARY ...6 3. PADĖKA ...8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ...85. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...8
6. SANTRUMPOS ...9 7. SĄVOKOS ...10 8. ĮVADAS ...11 9. DARBO TIKSLAS ...12 10. DARBO UŽDAVINIAI ...12 11. LITERATŪROS APŽVALGA ...13
11.1 Gerybinių navikų charakteristika. ... 13
11.2 Meningioma – apibrėžimas ir epidemiologija. ... 13
11.3 Meningiomų etiopatogenezė. ... 14
11.4 Dažniausi meningiomų sukeliami simptomai. ... 14
11.5 Meningiomų lokalizacija. ... 15
11.6 Meningiomų simptomų sąsaja su lokalizacija. ... 16
11.7 Meningiomų diagnostika. ... 17
11.8 Meningiomų gydymas. ... 17
12. TYRIMO METODIKA ...19
12.1 Klinikinio tyrimo eiga. ... 19
12.2 Duomenų statistinė analizė. ... 19
13. REZULTATAI ...20
13.1 Gerybinių navikų charakteristikos. ... 20
13.2 Demografinės sergančiųjų galvos smegenų naviku – meningioma – charakteristikos………22
3
13.4 Klinikinių simptomų sąsaja su lokalizacija. ... 24
13.5 Klinikinių simptomų sąsaja su lytimi. ... 26
13.6 Dažniausių klinikinių simptomų (galvos skausmo, svaigimo ir sąmonės praradimo/epilepsijos priepuolių) sąsaja su amžiumi. ... 27
13.7 Dažniausių klinikinių simptomų (galvos skausmo, galvos svaigimo ir sąmonės praradimo/epilepsijos priepuolių) sąsaja su laikotarpiu nuo pirminių simptomų atsiradimo iki ligos diagnozavimo………...27
13.8 Meningiomos lokalizacijos sąsaja su amžiumi. ... 28
13.9 Meningiomos lokalizacijos pasiskirstymas tarp moterų ir vyrų. ... 29
14. REZULTATŲ APTARIMAS ...30
15. IŠVADOS ...32
16. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ...32
4
1. SANTRAUKA
Brigita Afanasjeva
Meningiomų ir kitų gerybinių galvos smegenų navikų klinikiniai požymiai
Darbo tikslas: įvertinti meningiomų ir kitų gerybinių galvos smegenų navikų klinikinius požymius. Uždaviniai: nustatyti asmenų, sergančių gerybiniais galvos smegenų navikais, pasiskirstymą pagal lytį,
amžių, ir klinikinius simptomus. Įvertinti dažniausio galvos smegenų naviko, meningiomos, klinikinius simptomus, lokalizaciją ir jų tarpusavio sąsają, laikotarpį nuo pradinių simptomų atsiradimo iki diagnozavimo, ir laikotarpio sąsajas su dažniausiais simptomais, pagrindinių klinikinių simptomų sąsajas su lytimi, amžiumi, lokalizacija, meningiomų lokalizacijos pasiskirstymą tarp lyčių ir sąsajas su amžiumi.
Metodika: naudojantis LSMUL Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos duomenų baze, sudarytas
sąrašas pacientų, kuriems 2015-2016 metais buvo diagnozuotas gerybinis galvos smegenų navikas. Pagal iškeltus uždavinius analizuoti visi prieinami 242 pacientų (165 moterys ir 77 vyrai) su diagnozuotu naviku susiję klinikiniai duomenys.
Rezultatai: meningioma nustatyta 170 (71,1%) pacientų, hipofizės adenoma 32 (13,4 %), švanoma 37
(15,8%), hemangioblastoma 3 (1,2%). Daugybiniai simptomai labiausiai buvo būdingi meningiomoms. Dažniausias meningiomų simptomas ir moterims, ir vyrams buvo galvos skausmas, jis nesiskyrė tarp lyčių (p = 0.432) ir kaip vienintelis simptomas pasireiškė 20%, derinyje su galvos svaigimu - 14,7% tiriamųjų. Galvos skausmas nebuvo susijęs su meningiomos lokalizacija (p>0,05), tačiau svaigimas buvo labiau būdingas priekinės ir užpakalinės daubos (p=0,001), regos sutrikimai – vidurinės daubos, kalbos sutrikimas – parasagitalinės srities (p=0,007) navikams. Meningiomų lokalizacija su amžiumi nebuvo susijusi (p = 0.319). Galvos skausmo, galvos svaigimo bei sąmonės praradimo/epilepsijos priepuolių pasireiškimas amžiaus grupėse <60 m. ir >60 m. nesiskyrė (p>0,05). Greičiausiai (<1 mėn.) nustatyta meningiomos diagnozė, kai pasireiškė sąmonės sutrikimas ar epilepsijos priepuoliai (p=0,001). Galvos svaigimu besiskundžiantiems pacientams diagnozė buvo nustatyta vėliausiai. Tik 25,4% pacientų, kurie skundėsi galvos skausmais, naviko diagnozė buvo nustatyta greičiau nei per 1 mėn.
Išvados: Gerybiniai galvos smegenų navikai dažniau nustatyti moterims ir asmenims virš 60 metų.
Dažniausias gerybinis navikas buvo meningioma. Meningiomoms labiausiai būdingi galvos skausmai, svaigimas, epilepsijos priepuoliai/sąmonės praradimai, hipofizės adenomoms -galvos skausmas, svaigimas ir regos sutrikimas, švanomoms – klausos ir pusiausvyros sutrikimas, hemangioblastomoms – galvos skausmas. Daugybiniai simptomai buvo labiausiai būdingi meningiomai. Dažniausia
5 meningiomos lokalizacija buvo konveksitalinė. Dažniausias visų lokalizacijų meningiomų simptomas buvo galvos skausmas. Galvos svaigimas buvo labiau būdingas priekinės bei užpakalinės daubos navikams, regos sutrikimai – vidurinės daubos navikams, kalbos sutrikimas – parasagitalinės lokalizacijos navikams. Pagrindinių meningiomos simptomų dažnis nei tarp lyčių, nei tarp amžiaus grupių nesiskyrė. Laikotarpis nuo simptomų atsiradimo iki ligos diagnozavimo vidutiniškai truko metus laiko, ilgiausiai - tiems, kurie skundėsi galvos svaigimu bei galvos skausmu. Greičiausiai diagnozė buvo nustatyta pacientams, patyrusiems sąmonės sutrikimo būsenas ar epilepsijos priepuolius. Dažniausia meningiomos vieta moterims konveksitaliai, vyrams - konveksitaliai ir vidurinėje dauboje. Meningiomų lokalizacija nebuvo susijusi su amžiumi.
6
2. SUMMARY
Brigita Afanasjeva
Clinical signs of meningioma and other benign brain tumors
Aim: to evaluate the clinical signs of meningioma and other benign brain tumors.
Objectives: To determine the distribution of patients with benign brain tumors by gender, age,
histological type and clinical symptoms. To evaluate the most common brain tumor, meningioma: clinical symptoms, localization and their interrelation; the period from the onset of symptoms to the diagnosis, and the association of this period with the most common symptoms; the association of the main clinical symptoms with gender, age, localization, and the relationships of the localization with gender and age.
Methods: Using the database of the Neurosurgery Department, Hospital of the Lithuanian University of
Health Sciences Kauno klinikos, the list of patients with newly diagnosed benign brain tumors in 2015-2016has been created. According to the objectives of the study, we analyzed all available medical data of 242 patiens (165 female and 77 male). Analyzed the types of benign brain tumors, clinical symptoms, and distribution by gender and age.
Results: meningioma was diagnosed in 170 (71.1%), hypophysis adenoma in 32 (13.4%), schwannoma
in 37 (15.8%), haemangioblastoma in 3 (1.2%) cases. Multiple symptoms were most common in meningioma. The most common symptom of meningioma in both males and females (p = 0.432) was headache, as the single symptom being in 20%, in combination with dizziness in 14.7%. Headache was not associated with the localization of meningioma (p> 0.05), but dizziness was more common for the anterior cranial fossa and the posterior cranial fossa (p = 0.001) tumors, visual impairment – for middle cranial fossa, language disorder – for the parasagittal (p = 0.007) tumors. The localization of meningioma was unrelated to age (p = 0.319). Prevalence of headache, dizziness or loss of consciousness/epileptic seizures showed no differences between age groups <60 or >60 years (p>0.05). Loss of consciousness or epileptic seizures resulted in early diagnosis (<1 month) (p = 0.001), and cases with dizziness were diagnosed at the latest. Only 25.4% of patients who complained of headaches were diagnosed with tumor in less than 1 month.
Conclusions: Benign brain tumors are more common in women and individuals over 60 years. The most
common benign tumor was meningioma. The most common symptoms of meningioma were headaches, dizziness, epileptic seizures/loss of consciousness, hypophysis adenoma - headache, dizziness and visual impairment, schwannoma - hearing and balance disorder, haemangioblastoma - headaches. Multiple
7 symptoms were most common in meningioma. The most common localization of meningioma was convexity. The most common symptom of all localizations of meningioma was headache. Dizziness was more common for the anterior and the posterior cranial fossa tumors, visual disturbances - for the middle cranial fossa tumors, language disorder – for the parasagittal localization tumors. The prevalence of common meningioma symptoms did not differ between genders or age groups. The period between the onset of symptoms and the diagnosis lasted for an average of one year, the longest being for those who complained of dizziness and headaches. The earliest diagnosis was made in patients with conditions of unconsciousness or epileptic seizures. The most common location of meningioma on females was convexity,in males – convexity and middle cranial fossa. The localization of meningioma was not associated with age.
8
3. PADĖKA
Noriu nuoširdžiai padėkoti savo darbo vadovei, Prof. dr. Milda Endzinienė, už kantrybę, pagalbą, išsamias pastabas rašant darbą. Taip pat noriu padėkoti darbo konsultantei gydytojai Vandai Jaškevičienei už suteiktus duomenis, atsakymus į iškilusius klausimus.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
9
6. SANTRUMPOS
HA – hipofizės adenoma
MRT – magnetinio rezonanso tomografija KT – kompiuterinė tomografija
PET – pozitronų emisijos tomografija
SPECT – vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija SSR – somatostatino receptoriai
HA – hipofizės adenoma
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
10
7. SĄVOKOS
Meningioma – pirminis galvos smegenų navikas, kilęs iš neoplastiškai pakitusių voratinklinio dangalo ląstelių.
Hipofizės adenoma – tai gerybiniai galvos smegenų navikai, esantys posmegeninėjė liaukoje.
Akustinė neurinoma (švanoma) – yra gerybinis klausos nervo, kontroliuojančio klausą ir pusiausvyrą, navikas. Nervą supa švano ląstelės, iš kurių ir išsivysto navikas, todėl jis dar vadinamas ir švanoma.
Hemangioblastoma – tai gerybiniai galvos smegenų navikai, kurie vystosi iš kraujagyslių vidinį paviršių išklojančių ląstelių.
Ataksija – vadinami dezorganizuoti, nerangūs judesiai ir sunkumai išlaikant pusiausvyrą.
Apraksija – motorikos sutrikimas, apibūdinamas, kaip nesugebėjimas atlikti tikslingus judesius, nepaisant noro ir fizinio gebėjimo juos atlikti.
Agrafija – sutrikęs gebėjimas rašyti.
11
8. ĮVADAS
Gerybiniai galvos smegenų navikai – tai yra lėtai augantys navikai, dažniausiai simptomus sukeliantys vėlai, kuomet navikas pasiekia tam tikrą dydį. Gerybiniai navikai palankūs diagnostikai ir gydymui, jie dažniausiai aptinkama vaizdiniuose tyrimuose (KT, MRT), o gydymas dažniausiai chirurginis [1,2]. Meningioma – dažniausias intrakranijinis galvos smegenų gerybinis navikas. Meningiomos kilmė - pakitusios voratinklinio dangalo ląstelės [3,4,5,6]. Dažniau meningioma serga moterys nei vyrai [5,6,7]. Sergamumas šiuo naviku su amžiumi didėja, dažniausiai nustatomos šeštajame-septintajame dešimtmetyje [8]. Meningiomos gali sukelti plataus spektro klinikinius simptomus. Dažniausi klinikiniai simptomai: galvos skausmas, traukuliai, regos sutrikimas, uoslės praradimas, motorinės funkcijos sutrikimas, jutimo pakitimai, pusiausvyros praradimas, klausos sutrikimas, galvos svaigimas, atminties sutrikimai, protinės būklės sutrikimai. Klinikinių simptomų išraiška galimai priklauso nuo meningiomos lokalizacijos. Navikas gali augti įvairiose galvos smegenų dalyse. Dažniausios lokalizacijos – konveksitalinės, parasagitalinės, pleištakaulio sparnai. Meningioma, kaip ir kiti gerybiniai galvos smegenų navikai, auga lėtai, tad laikotarpis nuo pradinių simptomų atsiradimo iki ligos diagnozavimo yra ilgas [8,9,10,11]. Lietuvoje nepavyko aptikti paskelbtų tyrimų, analizuojančių meningiomos ir kitų gerybinių navikų klinikinius simptomus. Pasaulio literatūroje yra paskelbtų tyrimų rezultatų apie gerybinius galvos smegenų navikus, tačiau trūksta informacijos apie jų sukeliamų simptomų sąsajas su navikų lokalizacija, lytimi, amžiumi, ligos trukme. Tad šis tyrimas skirtas išnagrinėti meningiomų ir kitų gerybinių navikų klinikines charakteristikas, o tai padėtų gydytojams kuo anksčiau aptikti naviką, paskirti gydymą ir padėti pacientui.
12
9. DARBO TIKSLAS
Įvertinti naujai diagnozuotų meningiomų ir kitų gerybinių galvos smegenų navikų klinikinius požymius.
10. DARBO UŽDAVINIAI
1. Nustatyti naujai diagnozuotų gerybinių galvos smegenų navikų pasiskirstymą pagal lytį, amžių, histologinį tipą.
2. Nustatyti gerybinių galvos smegenų navikų klinikinius simptomus.
3. Įvertinti dažniausio galvos smegenų naviko, meningiomos, klinikinius simptomus, lokalizaciją ir jų tarpusavio sąsają.
4. Įvertinti pagrindinių meningiomų klinikinių simptomų sąsajas su lytimi, amžiumi.
5. Įvertinti laikotarpį nuo meningiomos simptomų atsiradimo iki diagnozavimo bei šio laikotarpio sąsajas su simptomų pobūdžiu.
13
11. LITERATŪROS APŽVALGA
11.1 Gerybinių navikų charakteristika.
Galvos smegenų navikai sudaro 3 proc. visų onkologinių susirgimų. Sergamumas gerybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje siekia 5,1/100000 gyventojų kasmet [1,2]. Gerybiniai navikai pagal histologinius tipus gali būti: hipofizės adenoma, švanoma (aštunto galvinio nervo), meningioma ir retas navikas hemangioblastoma. Hipofizės adenoma yra gerybinis galvos smegenų navikas, jis auga lėtai, turi aiškias ribas ir yra mažo invazyvumo [12]. Etiopatogenezė nėra visiškai išaiškinta, yra siejama su genetiniais ir epigenetiniais pakitimais (somatinės mutacijos GSP gene, PTTG padidėjusi ekspresija, ląstelės ciklo reguliacijos ir signalinių kelių sutrikimai [13,14]. Hipofizės adenoma gali pasireikšti: hormonų hiperprodukcijos/hipoprodukcijos sukeltais simptomais arba vietinio spaudimo reiškiniais [15]. Klinikiniai simptomai, galintys pasireikšti esant hipofizės adenomai: galvos skausmas, regos sutrikimai, galvos svaigimas, nepastovus spengimas ausyse, ataksija, Kušingo sindromo simptomai (padidėjas plaukuotumas, pilvinio tipo nutukimas, buivolo veidas, strijos, akromegalija, gigantizmas) [16]. Akustinė neurinoma (švanoma) yra Schwann ląstelių navikas, auga lėtai, sukelia vienpusius klausos susilpnėjimus, galvos svaigimus, vienpusius nepulsuojančius ūžesius [17]. Hemangioblastoma retas navikas, augantis lėtai, o klinikiniai simptomai pasireiškia vėlai. Būdingi simptomai: galvos skausmas, ataksija, regos sutrikimai, galūnių motorikos ir sensorikos sutrikimai, pykinimas, vėmimas [18,19]. Gerybinių navikų diagnostika apima klinikinį ištyrimą ir instrumentinius tyrimus (MRT, KT, PET). Gydymas yra chirurginis, radioterapija ir chemoterapija [2]. Kadangi meningioma yra dažniausias gerybinis navikas, tad ją panagrinėjome plačiau toliau literatūros apžvalgoje.
11.2 Meningioma – apibrėžimas ir epidemiologija.
Meningioma yra galvos smegenų navikas atsirandantis iš galvos smegenų dangalo [3,7,20]. Meningioma gali vystytis ir nugaros kanale [6]. Didžioji dalis meningiomų (90%) yra gerybinės. Meningioma yra vienas dažniausių gerybinių galvos smegenų navikų (34,4%). [3].
Meningiomos Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) yra skirstomos į tris laipsnius, pagal kriterijus: ląstelių tipas, mitotinis aktyvumas, ląstelių kiekis, nekrozė ir smegenų audinio invazija. PSO I laipsniui priskiriama gerybinės meningiomos, jos sudaro 90% visų meningiomų (priklauso histologiniai variantai: meningotelinė, fibrozinė, mišri, psamozinė, angiomatozinė, mikrocistinė, sekrecinė, limfaplazmocitinė, metaplastinė). PSO II laipsniui priskiriama atipinės meningiomos, jos sudaro 5-7% visų meningiomų (sudaro atipinės, skaidrių ląstelių ir chordoidinės). PSO III laipsnio
-14 anaplastinės meningiomos, kurios sudaro 1-3% (priskiriama – anaplastinės, papiliarinės ir rabdoidinės) [21,22].
Meningiomos dažniau nustatomos moterims, nei vyrams [5,6,7]. Dažniausiai meningiomos nustatomos šeštame-septintame dešimtmetyje [8]. Vaikams meningiomos dažniausiai nustatomos, kurie serga II tipo neurofirbomotoze, Gorlin sindromu, Cowden sindromu, daugybine endokrinine neoplazija 2 tipo. Meningioma auga labai lėtai [6]. Nustatoma šios ligos didėjimas, galbūt dėl senėjančios visuomenės, geresnių diagnostikos galimybių, histologinių patvirtinimų, geresnio navikų registravimo [23].
11.3 Meningiomų etiopatogenezė.
Meningiomos yra kilusios iš arachnoidinio (voratinklinio) dangalo ląstelių [5,7,24]. Nustatytas glaudus ryšys tarp meningiomų ir meningotelinių ląstelių. Tose smegenų vietose, kur yra didelė meningotelinių ląstelių koncentracija, ten dažniau vystosi meningiomos, pavyzdžiui aplink parasagitalinį sinusą [25].
Vystymosi rizikos veiksniai yra genetiniai ( susiję genai: NF2 genas 20 chromosomoje ir DAL-1/4.1B (EPB41L3) genas 18 chromosomoje) [25,26,27,28], susiję su lytimi (atliktuose tyrimuose nustatyta, kad meningiomos vystosi dažniau moterims nei vyrams, manoma, kad tai susiję su moteriškais lytiniais hormonais, taip pat pastebėta, kad meningiomos auga greičiau menstruacijų liuteininėje fazėje ir neštumo metu [5,7,24], jonizuojanti spinduliuotė (didelės, vidutinės ir mažos dozės) [5,25], galvos trauma, mobiliojo telefono naudojimas, krūties vėžys (susiję dėl endogeninių ir egzogeniniais hormonais), dieta, alerginės ligos ir profesija [5].
11.4 Dažniausi meningiomų sukeliami simptomai.
Remiantis atlikto tyrimo duomenimis (epidemiologinis tyrimas, kuriame dalyvavo 13,038 tiriamųjų, kurie buvo rinkti nuo 2006-2010 m.), dažniausias meningiomų sukeltas simptomas yra galvos skausmas, kuris pasireiškė trečdaliui tiriamųjų, vienam ketvirtadaliui buvo epilepsijos priepuoliai, toliau sekė judėjimo ir jutimo sutrikimai (29 %) ir protinės būklės sutrikimai (29 %) [8,9].
Remiantis Wu et al (2018) autorių nuomone, vienas iš dažniausių simptomų taip pat buvo galvos skausmas (48,2%), kuris dažniau pasireiškė jaunesniems pacientams (p=0,041), taip pat pastebėta, kad galvos skausmu dažniau skundėsi moterys nei vyrai (p=0,02). Dažnas simptomas buvo traukuliai (23,6%), o jie dažniau pasireiškė vyrams nei moterims (p=0,007). Kiti rasti simptomai buvo:
15 regos sutrikimai (32,9%), uoslės praradimas (5,75%), motorinės funkcijos sutrikimas (30,7%), jutimo pokyčiai (16,9%), pusiausvyros, koordinacijos sutrikimai (3,4%) [29].
Krishnan et al (2018) atliktas tyrimas, kurio imtis – 122 atvejai, nustatė, kad dažniausias simptomas taip pat buvo galvos skausmas (58,3%), antroje vietoje – ankstesniuose šaltiniuose neminėtas simptomas – atminties sutrikimas (50%), hemiparezė (50%), traukuliai (41,6%), regos sutrikimai (25%), ir toliau – neminėti ankstesniuose šaltiniuose simptomai – nuolatinis galvos svaigimas (33,3%), socialinė apatija (16,6%), klausos praradimas (16,6%), ir vienas tiriamųju skundėsi rinorėja [10].
Remantis Li et al (2018) atliktu tyrimu, dažniausias simptomas – galvos skausmas (66,7%), kiti simptomai: galūnių silpnumas (25%), židininis neurologinis deficitas (25%), traukuliai (16,7%), eisenos sutrikimai (12,5%) [11].
Nanda et al (2016) atlikto tyrimo duomenimis, dažniausias simptomas buvo galvinių nervų paralyžius (70,5%), kiti simptomai: galvos skausmas (59,0%), klausos sutrikimai (17,6%), regėjimo sutrikimai (12,0%), pykinimas/vėmimas (6,0%) [30].
Taigi, remiantis literatūros šaltiniais galime teigti, kad dažniausi simptomai yra galvos skausmas, traukuliai, regos sutrikimas, uoslės praradimas, motorinės funkcijos sutrikimas, jutimo pakitimai, pusiausvyros praradimas, klausos sutrikimas, galvos svaigimas, atminties sutrikimai, protinės būklės sutrikimai.
11.5 Meningiomų lokalizacija.
Remiantis Li et al (2018) atliktu tyrimu, dažniausia nustatyta meningiomų lokalizacija buvo frontalinė skiltis (37,5%), antra pagal dažnumą sritis – uolinė (12,5%), toliau: priekinis ir vidurinis kaukolės pamatas (12,5%), užpakalinė dauba (8,3%), parasagitalinė ir skliauto sritis (8,3%), gumburo sritis (4,2%), trečiojo skilvelio ir pagumburio sritis (4,2%) [11].
Schepers et al (2018) atliktame tyrime dažniausia meningiomos vieta buvo smegenų paviršiuje (48,0%), antroje vietoje – priekinėje ir vidurinėje duoboje (32,0%), toliau – užpakalinėje duobėje/smegenėlėse (12,0%), pjautuve (7,0%), skilveliuose (1,0%) [3].
Kocaman et al (2018) tyrime dažniausia meningiomos lokalizacija buvo pleištakaulio vidurinis sparnas ir balno dalis (22,0%), kita vieta nustatyta uoslės griovelis (15,0%) (kiti tyrimo atvejai buvo ne meningiomos, o aneurizmos) [20].
16 Dar viena meningiomų lokalizacija yra didžioji anga: remiantis Campero A et al (2017), tyrimu, kuris nagrinėjo tik didžiosios angos meningiomas (12 atvejų), jos buvo skirstomos į viršutinės srities (8 atvejai) ir šoninės (4 atvejai) [31].
Splavski et al (2017) atlikto tyrimo metu autoriai iš pradžių meningiomas išskirstė į centrines (42,4%) ir periferines (57,6%). Centrinėms priklauso šių sričių navikai: pjautuvo (6,7%), parasagitalinė (15,6%), uoslės griovelio (9,9%), pleištakaulio balno (1,2%), kavernozinio sinuso (0,8%), pleištakaulio sparno – clinoidal (6,2%), uolinės dalies (0,8%), didžiosios angos (0,8%), skilvelių (0,4%). Periferinėms priklauso: smegenų paviršiaus (32,5%), akiduobės (1,6%), pleištakaulio sparno – alar (1,6%), pleištakaulio sparno – pterional (7,1%), temporobazalinės srities (4,1%), užpakalinės duobės (5,8%), srities tarp smegenėlių ir tilto (4,9%) [7].
De Almeida et al (2017) atlikto tyrimo metu meningiomos buvo grupuojamos į penkias grupes: smegenų paviršiaus meningiomos (145 pacientai), supratentorinės srities (137 pacientai), falkotentorinės srities (99 pacientai), pusrutulių (6 pacientai), uolinės srities (47 pacientai) [32].
Remiantis Wu et al (2018) atliktu tyrimu, dažniausia meningiomos vieta buvo parasagitalinė (24,0%), antra pagal dažnumą lokalizacija buvo frontalinė skiltis (15,3%), kitos: nugaros smegenų kaklinė dalis (0,3%), vidurinė kaukolės duobė (3,8%), kavernozinis sinusas (2,9%), smegenėlės (0,6%), pjautuvo sritis (3,2%), oksipitalinė skiltis (1,9%), uoslės sritis (6,1%), akiduobės sritis (1,3%), parietalinė skiltis (7,7%), uolinė sritis (4,4%), pleištakaulis (2,6%), spenoidinis kaulas (13,1%), temporalinė skiltis (4,1%), tentoriumo sritis (7,0%), skilveliai (1,6%) [29].
Išnagrinėjus literatūros šaltinius, kuriuose nagrinėjama meningiomų lokalizacija, matome, kad meningiomos šiuo požiūriu klasifikuojamos skirtingai, todėl publikuojamus duomenis sunku lyginti. Visgi, galime išskirti būdingiausias sritis: smegenų paviršius, uolinė sritis, skilveliai, pleištakaulio sparnai, parasagitalinė sritis.
11.6 Meningiomų simptomų sąsaja su lokalizacija.
Meningiomų sukelti klinikiniai simptomai yra siejami su jų lokalizacija. Kiekviena meningioma, esanti tam tikroje galvos ir nugaros smegenų vietoje, sukelia tam tikrus simptomus, atitinkančius vieną ar kitą smegenų funkcinę zoną. Remiantis literatūros šaltiniais, suskirstėme simptomus pagal meningiomų lokalizaciją. Frontalinė smegenų skilties dažnas nustatomas simptomas frontalinėje skiltyje yra galvos skausmas [33,34], kiti pastebėti simptomai yra depresija, pasikeitusi asmenybė, apatija, mieguistumas dienos metu, nuovargis, socialinė apatija [35,36], psichomotoriniai ir elgesio sutrikimai [34]; temporalinės smegenų skilties: kalbos sutrikimai [10], ausies skausmas, klausos
17 praradimas, spengimas ausyse, pusiausvyros sutrikimai [37]; smegenų paviršiaus: galvos skausmas, sensorinis deficitas, traukuliai, asmenybės pokyčiai, atminties sutrikimai [29]; vidurinės kaukolės duobės: galvos skausmas, svaigimas, traukuliai, lėtinis vidurinės ausies uždegimas [37]; parietalinės skilties“: apraksija, agrafija, aleksija, vizualinės atminties praradimas, sensomotorinis deficitas, traukuliai [10]. Okcipitalinės skilties meningiomos dažniausias simptomas – regos sutrikimai [10], užpakalinės kaukolės duobės – galvos skausmas, svaigimas, pažinimo funkcijų sutrikimas [30], skilvelių – galvos skausmas, svaigimas, traukuliai, regėjimo sutrikimai, vėmimas, epilepsijos priepuoliai [30,38], uolinės srities – ataksija, galvinių nervų neuropatijos [34]. Kaukolės pamato srities dažniausias simptomas – galvos skausmas, taip pat būdinga uoslės ir regos sutrikimai [29]; parasagitalinės/pjautuvo srities: galvos skausmas, traukuliai, kūno parestezijos [39]; pleištakaulio srities – galvinių nervų (rostralinių) neuropatijos, galvos skausmas [34].
11.7 Meningiomų diagnostika.
Meningiomų diagnostika prasideda remiantis pirminiais klinikiniais simptomais; jiems atsiradus, pradedama galvoti, apie simptomų kilmę (etiologiją bei kilmės zoną smegenyse), toliau atliekami instrumentiniai tyrimai. Kompiuterinė tomografija (KT) padeda rasti naviką, parodo kaulo destrukcijas, nes tai yra būdinga atipinėms ir anaplastinėms meningiomoms, parodo hiperostozę, kuri siejama su gerybinėmis meningiomomis, taip pat KT parodo naviko kalcifikaciją, kuri yra siejama su lėtesniu naviko augimu, ypač vyresniems žmonėms. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (MRT) leidžia aptikti meningiomą, diferencijuoti nuo kitų navikų; meningiomos dažniausiai identifikuojamos T1 režime, o T2 ir FLAIR režimuose gerai matoma peritumoralinė edema. Kiti puikūs tyrimai nustatyti naviką yra vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (SPECT) ir pozitronų emisijos tomografija (positron emission tomography – PET), kurie teikia informaciją apie navikų ląstelių procesus ir biologines savybes. Meningiomose kliniškai svarbiausia somatostatino receptorių (SSR) paieška, tai svarbu planuoti gydymą spinduline terapija pacientams, kuriems negalimas chirurginis gydymas. SSR radimas padeda diferencijuoti meningiomas nuo kitų pirminių ir antrinių navikų. SSR radimas taip pat padeda diferencijuoti likutinį naviką po operacijos su ataugančiu naviku iš randinio audinio. Atlikus vaizdinius tyrimus, atliekamas naviko histologinis tyrimas [11,21,22].
11.8 Meningiomų gydymas.
Pagrindinis meningiomų gydymo metodas yra chirurginis [40,41,42]. Šis metodas yra pagrindinis nuo 1957 m. Simpson publikacijos, kurioje aprašoma pagrindinis meningiomų gydymo
18 būdas maksimalus naviko pašalinimas [43]. Simpson nustatė 5 rezekcijos laipsnius, kurie susiję su skirtingais pasikartojimo dažniais. I laipsnis – pilnas naviko masės pašalinimas kartu su kietuoju dangalu ir pažeistu kaulu, II laipsnis – pilnas naviko masės pašalinimas, koaguliuojant paliktą kietąjį dangalą, III laipsnis – pilnas naviko masės pašalinimas, nekoaguliuojant ir nepašalinant kietojo dangalo, IV laipsnis – dalinis naviko masės pašalinimas, V laipsnis – dekompresija su biopsija arba be jos. Meningiomų chirurginio gydymo tikslas – kuo radikaliau pašalinti naviką. Tačiau ne visada pacientams galima taikyti chirurginį gydymą (pažengęs ar nepašalinamas navikas), todėl kartais yra naudojama adjuvantinė radioterapija ar chemoterapija, skiriama atipinėms, anaplastinėms meningiomoms. Gerybinėms meningiomoms pagrindinis gydymo metodas yra chirurginis [40,41,43].
19
12.TYRIMO METODIKA
12.1 Klinikinio tyrimo eiga.
Naudojantis LSMUL Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos duomenų baze, kurioje registruojami visi nustatyti ir gydyti galvos bei nugaros smegenų gerybiniai navikai, buvo sudarytas pacientų sąrašas, atrenkant tuos, kuriems per 2015 ir 2016 metais pasireiškė pirmieji klinikiniai simptomai ir buvo naujai diagnozuotas gerybinis galvos smegenų navikas, atmetant tuos pacientus, kuriems buvo nustatyta nugaros smegenų navikas. Toliau galvos smegenų navikai skirstyti pagal histologinį tipą (tiriamųjų atrankos schema – 1 pav.). Klinikiniai ir demografiniai duomenys buvo registruojami naudojantis Kauno klinikų medicinine dokumentacija (ambulatorinėmis kortelėmis, ligos istorijomis ir jų išrašais). Buvo nagrinėjama galvos smegenų gerybinių navikų skaičius, pasiskirstymas tarp lyčių, amžiaus, klinikiniai simptomai. Atskirai buvo nagrinėjama dažiausių navikų (meningiomų) skaičius, pasiskirstymas tarp lyčių, amžiaus (suskirstyta į dvi grupes: pirma grupė <60 metų, antra >60 metų) ir klinikiniai simptomai. Buvo analizuojamas laikotarpis nuo simptomų atsiradimo iki meningiomos diagnozavimo, skirstant šį laikotarpį į tris grupes: 1) <1 mėn., 2) >1 mėn.<6 mėn., 3) >6 mėn. Meningiomos pagal lokalizaciją buvo suskirstytos taip (vadovaujantis Kauno klinikose naudojama klasifikacija): konveksitalinės, sagitalinės, priekinės, vidurinės ir užpakalinės daubos. Buvo tirta sąsaja simptomų ir lokalizacijos, simptomų ir lyties, simptomų ir amžiaus, lokalizacijos ir lyties, lokalizacijos ir amžiaus, laikotarpio ir simptomų.
12.2 Duomenų statistinė analizė.
Statistinė duomenų analizė atlikta su Microsoft Excel ir SPSS 23.0 programomis. Apskaičiuotos procentinės dydžių reikšmės (proc.). Duomenų statistinis ryšys vertintas taikant Chi kvadrato testą. Koreliacijoms įvertinti naudotas Pearson koeficientas. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais , kai p<0,05.
20
13.REZULTATAI
13.1 Gerybinių navikų charakteristikos.
Tiriamųjų grupę sudarė 242 asmenys, iš jų 165 (68,2%) moterys ir 77 (31,8%) vyrai. Amžiaus vidurkis 58,8±16,2 (mediana 60), jauniausias tiriamasis buvo 4 metų, vyriausias 90 metų. Dažniausias navikas meningioma – 170 (71,1%), kiti: adenoma 32 (13,4 %), švanoma 37 (15,8%), hemangioblastoma 3 (1,2%) (1 pav.).
1 paveikslas. Tiriamųjų atranka ir gerybinių galvos smegenų navikų pasiskirstymas
Gėrybiniai navikai
301
Galvos smegenų navikai
242 (165 moterys, 77 vyrai)
Nugaros smegenų navikai
59 Meningioma 170 Hipofizės adenoma 32 Akustinė neurinoma 37 Hemangioblastoma 3
21
1 lentelė. Gerybinių galvos smegenų pasiskirstymas pagal lytį
Lytis Meningioma N (%) Hipofizės adenoma N (%)* Švanoma N (%)* Hemangioblastoma N (%)* Viso N (%)* Moterys 144 (84,7%) 8 (25,0%) 11 (29,7%) 2 (66,7%) 165 (68,2%) Vyrai 26 (15,3%) 24 (75,0%) 26 (70,3%) 1 (33,3%) 77 (31,8%) Viso 170 (100%) 32 (100%) 37 (100%) 3 (100%) 239 (100%)
* simptomus patyrusių pacientų skaičius bei proporcija atskiro tipo navikų grupėje
Gerybinių navikų sukelti simptomai (N=242): galvos skausmas 127 (52,5%), regos sutrikimai 43 (17,8%), epilepsijos priepuoliai ir sąmonės sutrikimai 27 (11,2%), galvos svaigimas 30 (12,4%), pusiausvyros sutrikimai 24 (9,9%), galūnių motorikos ir sensorikos sutrikimai 23 (9,5%), klausos sutrikimai 22 (9,1%), atminties sutrikimai 12 (5,0%), pykinimas 12 (5%), endokrinopatija 6 (2,5%), kalbos sutrikimai 5 (2,1%), veido aptirpimas, trūkčiojimai 3 (1,3%), uoslės sutrikimai 3 (1,2%).
Hipofizės adenomai būdingi simptomai: regos sutrikimai 15 (46,9 %), galvos skausmas 12 (37,5 %), endokrininiai sutrikimai 5 (15,6%). Švanomai būdingi klinikiniai simptomai: klausos sutrikimai 17 (50,0%), pusiausvyros sutrikimai 12 (32,4%), galvos skausmas 6 (16,2%), regos sutrikimai 4 (10,8%). Hemangioblastomai būdinga galvos skausmas 3 (100%). Meningioma pasireiškė didele simptomų įvairove, kurių dažniausiais buvo galvos skausmas (2 lentelė). Kadangi meningioma yra dažniausias gerybinis navikas, todėl ją panagrinėjome plačiau (klinikiniai simptomai ir kitos charakteristikos toliau rezultatuose).
2 lentelė. Klinikinių pasiskirstymas tarp gerybinių galvos smegenų navikų
Simptomai Meningeomos N=170 N (%)* Hipofizės adenomos N=32 N (%)* Švanomos (ir acusticus neurinomos) N=37 N (%)* Hemangioblastoma N=3 N (%)* Viso simptomų N=327 N (%)* Galvos skausmas 106 (62,4%) 12 (37,5%) 6 (16,2%) 3 127 (38,8%) Regos sutrikimas 16 (9,4%) 15 (46,9%) 4 (10,8%) - 35 (10,7%) Svaigimas 29 (17,1%) - - 29 (8,9%)
22 Pusiausvyros sutrikimas 12 (7,1%) - 12 (32,4%) - 24 (7,3%) Klausos sutrikimas 2 (1,2%) - 17 (50,0%) - 19 (5,8%) Galūnių motorikos ir sensorikos sutrikimas 26 (15,3%) - - - 26 (8,0%) Endokrinopatija - 5 (15,6%) - - 5 (1,5%) Sąmonės sutrikimas/epilepsijos priepuolis 27 (16%) - - - 27 (8,3%) Kalbos sutrikimas 5 (2,9%) - - - 5 (1,5%) Uoslės sutrikimas 3 (1,8%) - - - 3 (0,9%) Veido aptirpimas, trūkčiojimas 3 (1,8%) - - - 3 (0,9%) Pykinimas 12 (7,1%) - - - 12 (3,7%) Atminties sutrikimas 12 (7,1%) - - - 12 (3,7%)
* simptomus patyrusių pacientų skaičius bei proporcija atskiro tipo navikų grupėje
Daugeliui pacientų pasireiškė daugiau nei vienas simptomas (viso 242 pacientams registruoti 327 simptomai). Daugybiniai simptomai buvo labiausiai būdingi meningiomoms (170 pacientų, 219 simptomų), kiti navikai dažniausiai pasireiškė vienu simptomu: HA (32 pacientai, 32 simptomai), švanomos (37 pacientai, 39 simptomai), hemangioblastoma (3 pacientai, 3 simptomai).
13.2 Demografinės sergančiųjų galvos smegenų naviku – meningioma – charakteristikos
Meningiomų grupę sudarė 170 pacientai, iš jų 144 (84,7%) moterys ir 26 vyrai (15,3%). Pacientų amžiaus vidurkis buvo 62,5±15,2 (mediana 63,5), jauniausias tiriamasis buvo 4 metų, o vyriausias 90 metų (2 pav.). Pasiskirstymas pagal amžiaus grupes: <60 metų – 70 pacientų, >60 metų – 100 pacientų, p=0,001).
23
2 paveikslas. Pacientų išsidėstymas pagal amžių
13.3 Sergančiųjų meningiomomis klinikinės charakteristikos.
Tiriamiesiems pasireiškė šie klinikiniai simptomai: galvos skausmas 106 (62,4%), galvos svaigimas 29 (17,1%), sąmonės praradimai ir epilepsijos priepuoliai 27 (15,9%), galūnių motorikos ir sensorikos sutrikimai 26 (15,3%), epilepsija 10 (5,9%), atminties sutrikimai 12 (7,1%), klausos sutrikimai 2 (1,2%), veido aptirpimas, trūkčiojimai 3 (1,8%), pykinimas 12 (7,1%), pusiausvyros sutrikimai 12 (7,1%), kalbos sutrikimai 5 (2,9%), regos sutrikimai 16 (9,4%), uoslės sutrikimai 3 (1,8%). (1 paveikslas)
Dažniausias meningiomų simptomas buvo galvos skausmas, jis kaip vienintelis simptomas buvo 34 (N=170; 20%), dažniausiai greta galvos skausmo ėjo galvos svaigimas, šis simptomų derinys pasireiškė 25 (N=170; 14,7%) tiriamiesiems. Kartu su galvos skausmu dažnai buvo motorikos ir sensorikos sutrikimas 13 (N=170; 7,6%). Taip pat kartu su galvos skausmu buvo ir atminties sutrikimų 9 (N=170; 5,3%), veido tirpimu 2 (N=170; 1,2%), pykinimu ir dvejinimusi akyse 3 (N=170; 1,8%), tik kartu su pykinimu 7 (N=170; 4,1%), regėjimo sutrikimu 9 (N=170; 5,3%), klausos sutrikimu 1 (N=170; 0,6%), pusiausvyros sutrikimu 10 (N=170; 5,9%).
Laiko tarpo vidurkis nuo simptomų atsiradimo iki diagnozės nustatymo buvo 12,5±25,8 (mediana = 4) mėnesiai, ilgiausias laikotarpis buvo 216 mėnesių, o trumpiausias atsiradęs ūmiai, tai yra
Amžius P ac ientų pa sis kirstym as
24 kelios valandos iki paciento transportavimo į gydymo įstaigą, tyrimų atlikimo ir diagnozės nustatymo. Suskirstėme visus pacientus, sergančius meningiomomis, į tris grupes: <1 mėn. (54 pacientai), >1<6 mėn. (55 pacientai), >6 mėn. (61 pacientai).
Nustatytos tokios meningiomų lokalizacijos: parasagitalinės 30 (17,6%), konveksitalinės 68 (40,0%), smegenų pamato: priekinės daubos 18 (10,6%), vidurinės daubos 30 (17,6%), užpakalinės daubos 24 (14,1%).
3 paveikslas. Meningiomų lokalizacija
13.4. Klinikinių simptomų sąsaja su lokalizacija.
Dažniausias konveksitaliai esančių meningiomų simptomas buvo galvos skausmas - 41 (60,3%), antras pagal dažnumą epilepsija ir sąmonės sutrikimai 14 (20,6%). Parasagitaliai esančių meningiomų dažniausias simptomas galvos skausmas 15 (50,0%), sekantis epilepsija ir sąmonės sutrikimas 10 (33,3%). Priekinės daubos meningiomų dažniausi simptomai galvos skausmas 14 (77,8%) ir galvos svaigimas 7 (39,9 %). Vidurinės daubos dažniausi simptomai: galvos skausmas 22 (73,3%), regos sutrikimai 10 (33,3%). Užpakalinės daubos meningiomų dažniausi simptomai: galvos skausmas 14 (58,3%) ir svaigimas 9 (37,5%). Tam tikros lokalizacijos navikams visai nebuvo nustatyta kai kurių simptomų, simptomų pasiskirstymas pavaizduota 3 lentelėje.
Visų lokalizacijų meningiomų dažniausias simptomas buvo galvos skausmas. Šis simptomas nepriklausė nuo naviko lokalizacijos, kaip ir galūnių ar veido motorikos ir sensorikos sutrikimai,
40 17.6 10.6 14.1 17.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Konveksitalinės Vidurinės daubos Priekinės daubos Užpakalinės daubos Parasagitalinės
N av ikų p asi skis ty m as p aga l lo ka liza ciją (% ) Lokalizacija
Lokalizacija
25 sąmonės praradimas/epilepsijos priepuolių pasireiškimas, atminties, pusiausvyros, uoslės bei klausos sutrikimai, kurių dažnis taip pat nebuvo susiję su lokalizacija (p>0,05). Galvos svaigimas buvo labiau būdingas priekinės bei užpakalinės daubos navikams (p=0,001), regos sutrikimai – vidurinės daubos navikams (p=0,002), kalbos sutrikimas – parasagitalinės lokalizacijos navikams (0,007).
3 lentelė. Meningiomų simptomų sąsaja su lokalizacija.
Konveksitalinės N=68 N (%)* Parasagitalinės N=30 N (%)* Priekinės daubos N=18 N (%)* Vidurinės daubos N=30 N (%)* Užpakali nės daubos N=24 N (%)* p Galvos skausmas 41 (60,3%) 15 (50%) 14 (77,8%) 22 (73,3%) 14 (58,3%) 0,231 Galvos svaigimas 11 (16,2%) 3 (10%) 7 (39,9 %) 0 9 (37,5%) 0,001 Galūnių motorikos ir sensorikos sutrikimas 13 (19,1%) 7 (23,3%) 2 (11,1%) 4 (13,3%) 0 0,123 Sąmonės praradimas/ epilepsijos priepuoliai 17 (25%) 4 (13,3%) 1 (5,6%) 3 (10%) 5 (20,8%) 0,416 Regos sutrikimai 5 (7,4%) 3 (10%) 1 (5,6%) 10 (33,3%) 1 (4,2%) 0,002 Atminties sutrikimai 5 (7,4%) 3 (10%) 2 (11,1%) 2 (6,7%) 0 0,497 Pusiausvyros sutrikimai 9 (13,2%) 1 (3,3%) 1 (5,6%) 0 1 (4,2%) 0,124 Kalbos sutrikimas 1 (1,5%) 4 (13,3%) 0 0 0 0,007
26 Veido aptirpimas, trūkčiojimas 0 2 (6,7%) 0 0 1 (4,2%) 0,134 Pykinimas 4 (5,9%) 3 (10%) 2 (11,1%) 2 (6,7%) 1 (4,2%) 0,861 Uoslės sutrikimai 0 0 1 (5,6%) 0 0 0,075 Klausos sutrikimas 2 (2,9%) 0 0 0 1 (4,2%) 0,602
** simptomus patyrusių pacientų skaičius bei proporcija pagal naviko lokalizaciją
13.5 Klinikinių simptomų sąsaja su lytimi.
Dažniausias simptomas ir vyrų, ir moterų tarpe buvo galvos skausmas, tačiau statistiškai patikimo skirtumo tarp vyrams ir moterims pasireiškusių šių bei kitų meningiomų simptomų nenustatyta. Simptomų pasiskirstymas tarp lyčių pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. Simptomų sąsaja su lytimi.
Moterys (N=144) N (%)* Vyrai (N=26) N (%)* p Galvos skausmas 88 (61,1%) 18 (69,2) 0,432 Galvos svaigimas 27 (18,8%) 3 (11,5%) 0,375 Galūnių motorikos ir sensorikos sutrikimas 20 (13,9%) 6 (23,1%) 0,453 Sąmonės praradimas/ epilepsija 24 (16,7%) 3 (11,5%) 0,256 Regos sutrikimai 18 (12,5%) 2 (7,7%) 0,458
27 ** simptomus patyrusių pacientų skaičius bei proporcija lyties grupėje
13.6 Dažniausių klinikinių simptomų (galvos skausmo, svaigimo ir sąmonės praradimo/epilepsijos priepuolių) sąsaja su amžiumi.
Pasiskirstymas grupėse: pirmoje grupėje (<60 metų) galvos skausmu skundėsi 45 (N=70; 64,3%), antroje grupėje (>60m.) – 61 (N=100; 61,0%), p=0,663. Galvos svaigimas pasireiškė pirmoje grupėje – 15 (N=70; 21,4%), antroje - 15 (N=100; 15,0%), p=0,279. Sąmonės praradimas/epilepsijos priepuoliai buvo nustatyti: pirmoje grupėje 8 (N=70; 11,4%), antroje grupėje 19 (N=100; 19%), p=0,184.
13.7 Dažniausių klinikinių simptomų (galvos skausmo, galvos svaigimo ir sąmonės praradimo/epilepsijos priepuolių) sąsaja su laikotarpiu nuo pirminių simptomų atsiradimo iki ligos diagnozavimo.
Galvos skausmo laikas nuo atsiradimo iki ligos diagnozavimo vidutiniškai 13,89±24,26 mėnesių. Galvos svaigimo 17,98±32,73 mėnesių. Sąmonės praradimo/epilepsijos priepuolių 2,96±4,75 mėnesių.
Dvidešimt keturiems pacientams (25,4%), kurie skundėsi galvos skausmu, diagnozė nustatyta per <1 mėn, 40 pacientams (42,4%) - per >1<6 mėn., o 42 (44,5%) pacientams diagnozė buvo nustatyta per >6 mėn. Šešiems pacientams (11,1%) , kurie skundėsi galvos svaigimu, diagnozė buvo nustatyta per
Atminties sutrikimai 8 (5,6%) 4(15,4%) 0,183 Pusiausvyros sutrikimai 10 (6,9%) 2 (7,7%) 0,891 Kalbos sutrikimas 5 (3,5%) 0 0,335 Veido aptirpimas, trūkčiojimas 3 (2,1%) 0 0,458 Pykinimas 11 (7,6%) 1 (3,8%) 0,487 Uoslės sutrikimai 0 1 (3,8%) 0,018 Klausos sutrikimas 3 (2,1%) 0 0,458
28 <1 mėn., 7 pacientams (12,7%) - per >1<6 mėn., o 17 (27,9%) - per >6mėn. Aštuoniolikai pacientų (33,3%), kuriems buvo sąmonės praradimai/epilepsijos priepuoliai, diagnozė buvo nustatyta per <1mėn., 4 (7,3%) - per >1<6 mėn, o 5 (8,2%) - per >6 mėn.
5 lentelė. Simptomų pasiskirstymas tarp laiko tarpo nuo simptomų pradžios iki ligos diagnozavimo. Pirma grupė <1 mėn. (N=54) N (%)* Antra grupė >1<6 mėn. (N=55) N (%)* Trečia grupė >6 mėn. (N=61) N (%)* p Galvos skausmas 24 (44,4%) 40 (72,7%) 42 (68,9%) 0,004 Galvos svaigimas 6 (11,1%) 7 (12,7%) 17 (27,9%) 0,032 Sąmonės praradimo/epilepsijos priepuolių 18 (33,3%) 4 (7,3%) 5 (8,2%) 0,001
** simptomus patyrusių pacientų skaičius bei proporcija laikotarpių grupėje
13.8 Meningiomos lokalizacijos sąsaja su amžiumi.
Dažniausia lokalizacija abiejose amžiaus grupėse yra konveksitalinė, antra pagal dažnumą pirmoje grupėje yra vidurinė dauba, o antroje amžiaus grupėje parasagitalinė. Navikų lokalizacija tarp amžiaus grupių pasiskirstymas pateiktas 6 lentelėje.
6 lentelė. Meningiomų lokalizacijos pasiskirstymas pagal amžiaus grupes.
Konveksitalinės Parasagitalinės Priekinės daubos Vidurinės daubos Užpakalinės daubos <60 metų N=70 N (%)* 27 (38,6%) 9 (12,9%) 6 (8,6%) 15 (21,4%) 13 (18,6%) >60 metų N=100 N (%)* 41 (41%) 21 (21%) 12 (12%) 15 (15%) 11 (11%)
29 ** meningiomų lokalizacijos skaičius ir proporcija skaičiuota amžiaus grupėje
Meningiomų lokalizacija su amžiumi nesusijusi (p=0,319).
13.9 Meningiomos lokalizacijos pasiskirstymas tarp moterų ir vyrų.
Dažniausia meningiomos vieta moterims buvo konveksitaliai, o vyrams konveskitaliai ir vidurinėje dauboje. Moterų ir vyrų meningiomų lokalizacijos pateikiamos 7 lentelėje.
7 lentelė. Meningiomų lokalizacijos pasiskirstymas tarp lyčių.
Konveksitalinės Parasagitalinės Priekinės daubos Vidurinės daubos Užpakali nės daubos Moterys N=144 N (%)* 59 (41,0%) 27 (18,8%) 16 (11,1%) 21 (14,6%) 21 (14,6%) Vyrai N=26 N (%)* 9 (34,6%) 3 (11,5) 2 (7,7%) 9 (34,6%) 9 (34,6%)
** meningiomų lokalizacijos skaičius ir proporcija skaičiuota lyčių grupėje Meningiomų lokalizacija nesusijusi su lytimi (p=0,180).
30
14.
REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime didžiąją dalį tiriamųjų sudarė moterys, dažniausias gerybinis navikas abiems lytims, kaip minima ir literatūros šaltiniuose, buvo meningioma [3]. Kiti gerybiniai navikai, kaip ir kitų autorių, buvo nustatyti: hipofizės adenoma, akustinė švanoma ir hemangioblastoma [1]. Kiekvienas navikas sukelia nespecifinius (galvos skausmas) bei tam tikrus specifinius klinikinius simptomus. Hipofizės adenomai, remiantis literatūra ir atliktu tyrimu, dažniausiai yra būdinga galvos skausmas, regos sutrikimai, endokrinopatijos [15]. Švanomos sukeltas dažniausias simptomas yra klausos sutrikimas, ūžesys ausyje [17]. Hemangioblastomos dažniausiai sukelia galvos skausmą [18,19].
Meningioma yra dažniausias gerybinis navikas, jisai gali sukelti labai įvairius klinikinius simptomus. Remiantis skirtingų autorių duomenimis ir mūsų atliktu tyrimu, meningiomų simptomai: galvos skausmas, svaigimas, epilepsijos priepuoliai, sąmonės praradimai, regos, klausos, kalbos, uoslės sutrikimai, pusiausvyros sutrikimas, motorikos ir sensorikos sutrikimas, pykinimas, veido aptirpimai. Remiantis literatūros šaltiniais dažniausias meningiomos klinikinis simptomas yra galvos skausmas, tai pat ir atliktame tyrime radome, kad daugiausiai pacientai skundėsi galvos skausmu [8,9,10, 11, 29, 30], ir 20% pacientų galvos skausmas buvo vienintelis simptomas (literatūroje duomenų apie tai nepavyko aptikti). Galvos skausmo pasiskirstymas tarp lyčių nesiskyrė, jisai buvo dažniausias ir moterims, ir vyrams, šią hipotezę patvirtina ir literatūra [8,29]. Įdomus ir svarbus radinys mūsų atliktame tyrime yra monosimptomai ir polisimptomai, pastarieji buvo daugiausiai būdingi meningiomai, o kitiems gerybiniams navikams labiau būdinga monosimptomai. Atliktame tyrime dažniausi simptomų deriniai buvo nustatyta: galvos skausmas ir svaigimas, antras pagal dažnį galvos skausmas ir sensorikos ir motorikos sutrikimas. Remiantis literatūra dažniausias simptomų derinys buvo galvos skausmo ir epilepsijos priepuoliai [11,29]. Nėra daug literatūros duomenų apie būdingus monosimptomus ar polisimptomus, o tai yra svarbu, nes atsižvelgiant į simptomų kiekį ir jų derinius galima greičiau ir efektyviau įtarti, ir nustatyti naviką
Atliktame tyrime pykinimas nebuvo dažnas simptomas, o literatūroje pykinimas nurodomas kaip vienas dažnesnių simptomų [30,44]. Pykinimas greta galvos skausmo dažnai yra siejamas su intrakranijine hipertenzija, tačiau mūsų tyrime šios tendencijos neradome. Galima daryti prielaidą, kad galbūt gydytojai nedokumentavo šio simptomo ar neišklausė paciento, ar patys pacientai nepaminėjo jo, nesusiedami pykinimo su naviku, galbūt šis simptomas neatrodė jiems svarbus. Taigi svarbu prisiminti pykinimą, kaip navikams būdingą simptomą, ir gerai išklausti paciento apie jo visus nusiskundimus.
Atliktame tyrime laiko tarpo vidurkis nuo pradinių simptomų iki gerybinio naviko, meningiomos, diagnozavimo buvo 12,49±25,84, o pats ilgiausias laikotarpis buvo 216 mėnesių, o trumpiausias 0. Remiantis kitų autorių duomenimis, rodikliai yra panašūs: viename šaltinyje
31 trumpiausias laikotarpis 0, o ilgiausias 314 mėnesių [9], kitų autorių duomenimis laikotarpio vidurkis buvo 10,4 mėnesiai [10], kitas šaltinis teigia, kad vidurkis buvo 61,1mėn. [8], kitų autorių duomenimis trumpiausias laikotarpis buvo 5 dienos, o ilgiausias 20 metų, o vidurkis mėnesiais – 31,6 [11]. Taigi laiko tarpai nuo simptomų pradžios iki naviko diagnozavimo atliktame tyrime ir literatūros šaltiniuose buvo panašūs.
Mūsų atliktame tyrime beveik 40% pacientų naviko diagnozė nustatyta vėliau nei po 6 mėn., vėliausiai nustatyta diagnozė tiems pacientams, kuriems skaudėjo tik galvą ar vargino galvos svaigimas, o greičiausiai nustatyta diagnozė, tiems, kuriems buvo sąmonės praradimai ar epilepsijos priepuoliai. Tai rodo, kad reikia atkreipti dėmesį ir į nespecifinius simptomus, tokius kaip galvos svaigimas ar skausmas, kuris yra labai dažnas populiacijoje ir dažniausiai nesisieja su struktūriniu galvos smegenų pažeidimu, todėl meningiomos diagnozė gali būti nepagrįstai uždelsiama. Taigi, svarbu kuo anksčiau diagnozuoti naviką, nes tai gerina gydymo išeitis.
Meningioma gali atsirasti įvairiose smegenų vietose. Literatūros šaltinių autoriai meningiomas suklasifikavo labai įvairiai. Literatūroje neradome vienos išskirtos meningiomų lokalizacijos klasifikacijos. Tad savo atliktame tyrime pasirinkome sau patogų meningiomų vietos skirstymą (atsižvelgėme į LSMU KK Neurochirurgijoje naudojamą klasifikaciją). Atliktame tyrime daugiausiai meningiomų buvo rasta konveksitaliai, antros pagal dažnumą buvo sagitalinės ir vidurinės daubos meningiomos, toliau sekė užpakalinės daubos ir priekinės daubos meningiomos. Remiantis literatūra dažniausios meningiomų lokalizacijos buvo: frontalinė skiltis, konveksitalinės, pleištakaulio vidurinis sparnas ir balno sritis, didžiosios angos sritis, parasagitaliai.
Kaip ir kiti autoriai, radome, kad priekinės ir užpakalinės daubos meningiomoms būdingi galvos skausmai ir svaigimas, nors kitų autorių nustatyto kognityvinių funkcijų sutrikimo negalėjome vertinti dėl šių duomenų trūkumo mūsų analizuotuose dokumentuose [30,33,34]. Vidurinės daubos navikams labiausiai būdingas regos sutrikimas, bet pasitaikė ir kitų simptomų, nurodytų literatūroje: galvos skausmas, epilepsijos priepuoliai ir sąmonės praradimai [10,29,34,37]. Konveksitalinės srities navikams, kaip ir kiti autoriai, radome platų simptomų spektrą: galvos skausmas, svaigimas, sensorikos ir motorikos sutrikimas, epilepsijos priepuoliai ir sąmonės praradimas, ir atminties sutrikimas [29], panašiai kaip ir parasagitalinės srities - galvos skausmas, epilepsijos priepuoliai ir sąmonės praradimai, sensorikos ir motorikos sutrikimai [39]. Taigi, specifiniai meningiomų klinikiniai simptomai yra susiję su naviko lokalizacija galvos smegenyse, ir tik galvos skausmas būdingas įvairios lokaalizacijos
32
15.IŠVADOS
1. Gerybiniai galvos smegenų navikai dažniau nustatyti moterims ir asmenims virš 60 metų. Dažniausias gerybinis navikas buvo meningioma.
2. Nustatyti šie dažniausi navikų simptomai: meningiomos - galvos skausmas, svaigimas, epilepsijos priepuoliai/sąmonės praradimai; hipofizės adenomos - galvos skausmas, svaigimas ir regos sutrikimas; švanomos – klausos ir pusiausvyros sutrikimas; hemangioblastomos – galvos skausmas. Daugybiniai simptomai buvo labiausiai būdingi meningiomai.
3. Dažniausia meningiomos lokalizacija buvo konveksitalinė. Dažniausias visų lokalizacijų meningiomų simptomas buvo galvos skausmas, penktadaliui pacientų tai buvo vienintelis simptomas. Galvos svaigimas buvo labiau būdingas priekinės bei užpakalinės daubos navikams, regos sutrikimai – vidurinės daubos navikams, kalbos sutrikimas – parasagitalinės lokalizacijos navikams. Nenustatyta priklausomybės tarp meningiomos lokalizacijos ir galvos skausmo, galūnių ar veido motorikos ir sensorikos sutrikimų, sąmonės praradimo/epilepsijos priepuolių pasireiškimo, atminties, pusiausvyros, uoslės ar klausos sutrikimų.
4. Pagrindinių meningiomos simptomų dažnis nei tarp lyčių, nei tarp amžiaus grupių nesiskyrė.
5. Laikotarpis nuo simptomų atsiradimo iki ligos diagnozavimo vidutiniškai truko metus laiko. Ilgiausias laiko tarpas iki diagnozės buvo tiems pacientams, kurie skundėsi galvos svaigimu bei galvos skausmu, ir tik ketvirtadaliui pacientų, kurie skundėsi galvos skausmais, naviko diagnozė buvo nustatyta greičiau nei per 1 mėn. Greičiausiai diagnozė buvo nustatyta pacientams, patyrusiems sąmonės sutrikimo būsenas ar epilepsijos priepuolius.
6. Dažniausia meningiomos vieta moterims konveksitaliai, o vyrams - konveksitaliai ir vidurinėje dauboje. Meningiomų lokalizacija nebuvo susijusi su amžiumi.
16.PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis atliktu tyrimu ir literatūros duomenimis, galime akcentuoti, kad labai svarbu praktikiniame darbe sutrumpinti laiko tarpą tarp klinikinių simptomų atsiradimo ir diagnozės nustatymo. Svarbu atsižvelgti į simptomų derinius, suprasti, kad dažnai galvos skausmas gali būti ne tik migrenos, hipertenzijos ar kitų ligų simptomas, o taip pat ir naviką rodantis simptomas. Norime atkreipti dėmesį, kad meningiomoms būdinga polisimptomai, tad yra svarbu gerai išsiklausti paciento nusiskundimus.
33
17.LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Nvi.lt. (2019). Titulinis - Nacionalinis vėžio institutas.
2. Allen Perkins, MD, MPH, Gerald Liu, MD. Primary brain tumors in adults: diagnosis and tratment. 2016;93(3):211-7.
3. Schepers V, Vossen S, Sprenkel J, Visser-Meily J, Post M. Participation restrictions in patients after surgery for cerebral meningioma. J Rehabil Med 2018;50(10):879–85. 4. Gurcay AG, Bozkurt I, Senturk S, Kazanci A, Gurcan O, Turkoglu OF, et al. Diagnosis,
Treatment, and Management Strategy of Meningioma during Pregnancy. Asian J Neurosurg [Internet]. Wolters Kluwer -- Medknow Publications; 2018 13(1):86.
5. Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma. J Neurooncol Springer; 2010 Sep 99(3):307–14.
6. Mühl-Benninghaus R. Extraaxiale Tumoren des zentralen Nervensystems. Radiologe Springer Medizin; 2017 Sep 15 57(9):715–27.
7. Splavski B, Hadzic E, Bagic I, Vrtaric V, Splavski B. Simple Tumor Localization Scale for Estimating Management Outcome of Intracranial Meningioma. World Neurosurg. 2017 Aug 104:876–82.
8. Baumgarten P, Sarlak M, Baumgarten G, Marquardt G, Seifert V, Strzelczyk A, et al. Focused review on seizures caused by meningiomas. Epilepsy Behav 2018 Nov;88:146–51. 9. Zouaoui S, Darlix A, Rigau V, Mathieu-Daudé H, Bauchet F, Bessaoud F, et al. Descriptive
epidemiology of 13,038 newly diagnosed and histologically confirmed meningiomas in France: 2006–2010. Neurochirurgie 2018 Mar 64(1):15–21.
10. Krishnan SS, Nigam P, Anand VSS, Vasudevan MC. Case series of trigonal meningiomas. Neurol Neurochir Pol 2018 Sep 52(5):606–11.
11. Li J, Deng X, Zhang S, Wang Q, Cheng J, Li X, et al. Intracranial clear cell meningioma: Clinical study with long-term follow-up in 24 patients. Clin Neurol Neurosurg 2018 Dec 175:74–83.
12. Syro LV, Rotondo F, Ramirez A, et al. Prog ress in the di ag - no sis and clas si fi ca tion of pi tu itary adenomas. Fron tiers in En do cri nol ogy 2015; 6: 97.
13. Vasilev V, Daly A, Naves L, Zacharieva S, Beckers A. Clin i - cal and ge netic as pects of fa mil ial iso lated pi tu itary adenomas. Clin ics 2012; 67(Suppl 1): 37–41.
14. Vandeva S, Jaffrain-Rea ML, Daly AF, Tichomirowa M, Zacharieva S, Beckers A. The ge net ics of pi tu itary adenomas. Best Prac tice & Re search Clin i cal En do cri nol ogy & Me tab o lism 2010; 24(3): 461–76.
34 15. Cho HJ, Kim H, Kwak YJ, et al. Clinicopathologic anal y sis of pi tu itary adenoma: a sin
gle in sti tute ex pe ri ence. Jour nal of Korean Med i cal Sci ence 2014; 29(3): 405–10. 16. Ali Agely, Lela Okromelidze, George K. Vilanilam, Kaisorn L. Chaichana,
Erik H. Middlebrooks, Vivek Gupta. Ectopic pituitary adenomas: common presentations of a rare entity. Pituitary (2019).
17. Douglas KondziolkaL. Dade Lunsford Ajay Niranjan Hideyuki Kano John C.Flickinger. Chapter 103 - Vestibular Schwannomas: The Role of Stereotactic Radiosurgery. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques (Sixth Edition) 2012, Pages 1193-1201 18. Roonprapunt C, Silvera VM, Setton A, et al. Surgical management of isolated
hemangioblastomas of the spinal cord. Neurosurgery 2001; 49:321.
19. Yin C.HuC. BenjaminNewmanCameron G.McDougallFelipe C.Albuquerque. Chapter 89 - Embolization of Tumors: Brain, Head, Neck, and Spine. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques (Sixth Edition) 2012, Pages 1065-1078
20. Kocaman U, Dalbasti T, Ozer MH, Yilmaz H, Yilmaz MB, Atci IB, et al. The modified lateral supraorbital approach. Br J Neurosurg 2018 Jul 4 32(4):418–23.
21. Fathi A-R, Roelcke U. Meningioma. Curr Neurol Neurosci Rep. Current Science Inc.; 2013 Apr 6 13(4):337.
22. Euskirchen P, Peyre M. Management of meningioma. Presse Med 2018 Nov 15;47(11– 12):e245–52.
23. Baldi I, Engelhardt J, Bonnet C, Bauchet L, Berteaud E, Grüber A, et al. Epidemiology of meningiomas. Neurochirurgie 2018 Mar 64(1):5–14.
24. Gurcay AG, Bozkurt I, Senturk S, Kazanci A, Gurcan O, Turkoglu OF, et al. Diagnosis, Treatment, and Management Strategy of Meningioma during Pregnancy. Asian J Neurosurg [Internet]. Wolters Kluwer -- Medknow Publications; 2018 13(1):86.
25. Kar-Ming Fung, MD, PhD; Chief Editor: Adekunle M Adesina, MD, PhD. Meningiomas Pathology Apr 21, 2014
26. Angus SP, Oblinger JL, Stuhlmiller TJ, DeSouza PA, Beauchamp RL, Witt L, et al. EPH receptor signaling as a novel therapeutic target in NF2-deficient meningioma. Neuro Oncol. 2018 Aug 2;20(9):1185–96.
27. Nunes F, Shen Y, Niida Y, Beauchamp R, Stemmer-Rachamimov AO, Ramesh V, et al. Inactivation patterns of NF2 and DAL-1/4.1B (EPB41L3) in sporadic meningioma. Cancer Genet Cytogenet 2005 Oct 15 162(2):135–9.
28. Martinez-Glez V, Bello MJ, Franco-Hernandez C, De Campos JM, Isla A, Vaquero J, et al. Mutational analysis of the DAL-1/4.1B tumour-suppressor gene locus in meningiomas. Int J Mol Med 2005 Oct 16(4):771–4.
35 29. Wu A, Garcia MA, Magill ST, Chen W, Vasudevan HN, Perry A, et al. Presenting
Symptoms and Prognostic Factors for Symptomatic Outcomes Following Resection of Meningioma. World Neurosurg 2018 Mar 111:e149–59.
30. Nanda A, Bir SC, Maiti T, Konar S. Intraventricular Meningioma: Technical Nuances in Surgical Management. World Neurosurg 2016 Apr 1 88:526–37.
31. Campero A, Ajler P, Roman G, Rivadeneira C. Meningiomas del foramen magno: Reporte de 12 casos y revisión de la literatura: Foramen magnum meningiomas: A report of 12 cases and literature review. Surg Neurol Int 2017 8(3):25.
32. de Almeida AN, Pereira BJA, Pires Aguiar PH, Paiva WS, Cabrera HN, da Silva CC, et al. Clinical Outcome, Tumor Recurrence, and Causes of Death: A Long-Term Follow-Up of Surgically Treated Meningiomas. World Neurosurg 2017 Jun 102:139–43.
33. Zhang S, Zhang J, Chen J, Ai X, He X. Frontal intradiploic meningioma with progressive intracranial invasion. Medicine (Baltimore) 2017 Aug;96(34):e7903.
34. Whittle IR, Smith C, Navoo P, Collie D. Meningiomas. Lancet. 2004 May;363(9420):1535–43.
35. Hussin S, Mohd Yusoff S, Zin F, Ghani AR. Frontal meningioma with psychiatric symptoms. J Fam Med Prim Care. 2018 7(1):252.
36. Bommakanti K, Gaddamanugu P, Alladi S, Purohit AK, Chadalawadi SK, Mekala S, et al. Pre-operative and post-operative psychiatric manifestations in patients with supratentorial meningiomas. Clin Neurol Neurosurg 2016 Aug 1 147:24–9.
37. Ricciardiello F, Fattore L, Liguori ME, Oliva F, Luce A, Abate T, et al. Temporal bone meningioma involving the middle ear: A case report. Oncol Lett 2015 Oct 10(4):2249–52. 38. Chen H, Lai R, Tang X, Liu Z, Xu J. Lateral intraventricular anaplastic meningioma: a
series of 5 patients at a single institution and literature review. World Neurosurg. 2018 Nov 27.
39. Magill ST, Theodosopoulos P V., McDermott MW. Resection of falx and parasagittal meningioma: complication avoidance. J Neurooncol 2016 Nov 24 130(2):253–62. 40. Rogers L, Barani I, Chamberlain M, Kaley TJ, McDermott M, Raizer J, et al.
Meningiomas: knowledge base, treatment outcomes, and uncertainties. A RANO review. J Neurosurg NIH Public Access; 2015 Jan 122(1):4–23.
41. Schipmann S, Schwake M, Sporns PB, Voß KM, Sicking J, Spille DC, et al. Is the Simpson Grading System Applicable to Estimate the Risk of Tumor Progression After Microsurgery for Recurrent Intracranial Meningioma? World Neurosurg 2018 Nov 119:e589–97.
36 42. Dijkstra BM, Motekallemi A, den Dunnen WFA, Jeltema JR, van Dam GM, Kruyt FAE, et
al. SSTR-2 as a potential tumour-specific marker for fluorescence-guided meningioma surgery. Acta Neurochir (Wien) Springer; 2018 Aug 160(8):1539–46.
43. Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1957 Feb;20(1):22-39.
44. Teo WY, Myseros JS. The gut or the brain?--Gastrointestinal misdiagnoses of infantile brain tumors. Childs Nerv Syst 2014; 30:1449.
