SKIRTINGŲ ERGOTERAPIJOS METODŲ POVEIKIS PATYRUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ SAVARANKIŠKUMUI IR RANKOS FUNKCIJAI

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

NERINGA JANKAUSKIENĖ

SKIRTINGŲ ERGOTERAPIJOS METODŲ POVEIKIS

PATYRUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ

SAVARANKIŠKUMUI IR RANKOS FUNKCIJAI

Magistrantūros studijų programos „FIZINĖ MEDICINA IR REABILITACIJA“ baigiamasis darbas

Darbo vadovė doc. dr. Jolita Rapolienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KATEDRA

TVIRTINU

Slaugos fakuleto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė 2016 m. ...mėn. ...d.

SKIRTINGŲ ERGOTERAPIJOS METODŲ POVEIKIS

PATYRUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ INFARKTĄ

SAVARANKIŠKUMUI IR RANKOS FUNKCIJAI

Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas

Darbo vadovė

doc. dr. Jolita Rapolienė 2016 m. ... mėn. ...d.

Recenzentas Darbą atliko Magistrantė

2016 m... mėn. ... d. Neringa Jankauskienė 2016 m. ... mėn. ... d.

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14

1.1. Galvos smegenų infarktas ... 14

1.1.1. Galvos smegenų infarkto įtaka asmens savarankiškumui ... 15

1.1.2. Rankos funkcijos sutrikimai po galvos smegenų infarkto ... 16

1.1.3. Asmenų patyrusių galvos smegenų infarktą, ergoterapija ... 17

1.2. Veidrodinio atspindžio terapija ... 18

1.2.1. Judesių atgavimas ir galvos smegenų žievės reorganizacija po galvos smegenų infarkto ... .19

1.2.2. Veidrodinio atspindžio terapijos taikymas pacientams patyrusiems galvos smegenų infarktą ... 21

1.3. Raumenų elektrostimuliacijos taikymas pacientams patyrusiems galvos smegenų infarktą .. 23

1.3.1. Sinerginis veidrodinio atspindžio terapijos ir raumenų elektrostimuliacijos taikymas pacientams po galvos smegenų infarkto... 25

1.4. Sinerginis veidrodinio atspindžio terapijos ir kasdienės veiklos užduočių taikymas pacientams po GSI ... 26

2. TYRIMO KONTINGENTAS IR METODIKA ... 28

2.1. Tyrimo kontingentas ... 28

2.2. Tyrimo metodika ... 30

2.3. Statistinė duomenų analizė ... 35

3. TYRIMO REZULTATAI ... 36

3.1. Tyrimo kontingento charakteristika ... 36

3.3. Patyrusiųjų galvos smegenų infarktą rankos funkcijos dinamika ligonių grupėse ... 42

3.4.Veiksnių, lemiančių skirtingų ergoterapijos metodų poveikį bei ryšių tarp rankos funkcijos ir savarankiškumo vertinimas ... 44

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 47

IŠVADOS ... 50

MAGISTRANTO PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 51

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 52

SANTRAUKA

Jankauskienė N. Skirtingų ergoterapijos metodų poveikis patyrusiųjų galvos smegenų infarktą savarankiškumui ir rankos funkcijai, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. J. Rapolienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2016, - 87 p.

Tyrimo tikslas – įvertinti skirtingų ergoterapijos metodų poveikį patyrusiųjų galvos smegenų infarktą savarankiškumui ir rankos funkcijai.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti patyrusiųjų galvos smegenų infarktą savarankiškumo ir rankos funkcijos sutrikimus ankstyvajame reabilitacijos etape; 2. Palyginti skirtingų ergoterapijos metodų poveikį pacientų, patyrusių galvos smegenų infarktą, savarankiškumui ir rankos funkcijai; 3. Nustatyti sąsajas tarp savarankiškumo ir rankų funkcijos atgavimo asmenims, patyrusiems galvos smegenų infarktą.

Tyrimo metodika: asmenys tyrimui buvo atrinkti naudojant Trumpą protinės būklės vertinimo testą (TPBVT), Ashworth ir Lovett skales. Visi tiriamieji atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į tris grupes: 1, 2 ir 3. Visų grupių tiriamiesiems užsiėmimai buvo taikomi 5 kartus per savaitę po 30 – 40 min. Iš viso tiriamieji gavo po 20 užsiėmimų. Pirmosios grupės tiriamiesiems buvo taikomi plaštakų mankštos pratimai prieš veidrodį. Antrosios grupės tiriamieji pratimus prieš veidrodį atliko raumenų elektrostimuliacijos metu. Trečiosios grupės tiriamiesiems veidrodinio atspindžio terapija buvo derinama su kasdienės veiklos užduotimis, t.y. pacientai prieš veidrodį atliko funkcines užduotis (paimti ir padėti puodelį, perkelti iš vienos vietos į kitą kaladėles, sumauti ant strypo žiedus ir t.t.). Visų trijų grupių tiriamiesiems buvo taikyta ir įprastinė ergoterapija, - kasdienės veiklos mokymas: viršutinės ir apatinės kūno dalių apsirengimas, valgymas, asmens higiena, ergoterapijos priemonėmis lavintas suvokimas. Tyrime dalyvavo asmenys, kurie, reabilitacijos pradžioje atlikę TPBVT, surinko 21 ir daugiau balų, pagal Lovett skalę 2 balus, Ashworth skalę 0 balų. Rankos funkcijai įvertinti buvo naudojamas Jebseno rankos funkcijos testas, manometrija, dinamometrija, goniometrija. Šio testo septynios užduotys tiksliai ir greitai parodo rankos funkcijos sutrikumus, sunkumus atliekant kasdienę veiklą. Savarankiškumas buvo vertinamas naudojant funkcinio nepriklausomumą testą (FNT). Kiekvienas tiriamasis buvo vertinamas du kartus. Pirminis pacientų vertinimas buvo atliekamas reabilitacijos pradžioje. Asmenims išvykstant iš reabilitacijos skyriaus buvo atliekamas pakartotinis vertinimas.

Tyrimas buvo atliktas Kauno klinikinės ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Tyrime dalyvavo 75 asmenys, patyrę galvos smegenų infarktą (GSI).

Tyrimo išvados:

1. Sergančiųjų galvos smegenų infarktu savarankiškumas ankstyvajame reabilitacijos etape buvo sumažėjęs. Taip pat buvo sumažėjusi pažeistos plaštakos raumenų ir pirštų suspaudimo jėga bei riešo sąnario amplitudės.

2. Nustatyta, jog veidrodinio atspindžio terapija su kasdienės veiklos užduotimis turėjo statistiškai reikšmingą poveikį pacientų rankos funkcijai, veidrodinio atspindžio terapija derinta su raumenų elektrostimuliacija statistiškai reikšmingai pagerino pacientų rankų jėgą, o savarankiškumo atsigavimui visų metodikų poveikis buvo panašus.

3. Buvo nustatyta, jog asmens savarankiškumas statistiškai reikšmingai susijęs su plaštakos raumenų jėga, pirštų suspaudimo jėga ir bendrąja rankos funkcija.

SUMMARY

Jankauskienė N. The effect of different occupational therapy methods on the independence and hand function of cerebral infarction survivors, Master’s thesis / Academic Supervisor Assoc. Prof. Dr. J. Rapolienė, Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Rehabilitation Clinic. — Kaunas, 2016, — 84 p.

Research aim: to assess the effect of different occupational therapy (OT) methods on the independence and hand function of cerebral infarction survivors.

Research objectives:

1) To measure, early in rehabilitation, the loss of independence and hand function suffered by cerebral infarction survivors; 2) To compare the effect of different OT methods on the independence and hand function of cerebral infarction survivors; 3) To identify links between independence and hand function recovery in cerebral infarction survivors.

Research methodology: the Short Test of Mental Status (STMS), Ashworth scale and Lovett scale were used to select human subjects for this research. The human subjects were randomly assigned to Groups 1, 2 and 3. Each group attended 30–40 minute sessions five times a week, 20 sessions in total. Group 1 was subjected to hand exercises using a mirror; Group 2 was subjected to exercises using a mirror combined with electrical muscle stimulation (EMS); and for Group 3 the mirror therapy was combined with activities of daily living (ADL), i.e. functional tasks done in front of a mirror (to take a cup and put it down, to move building blocks, to put rings on a rod, etc.). Additionally, all three groups received traditional OT, such as ADL training (upper body dressing, lower body dressing, eating, personal hygiene) and OT cognitive training. The research involved people who, at the start of their rehabilitation, had scored 21 or more on STMS, two on Lovett scale and zero on Ashworth scale. The Jebsen Hand Function Test, manometry, dynamometry and goniometry were the tools used for hand function measurements. This test comprises seven tasks as an accurate and fast measure of hand function impairment and difficulties to perform activities of daily living. Independence was assessed using the Functional Independence Measure (FIM). Each human subject was screened twice: first, at the start of the rehabilitation, and then again before their departure from the rehabilitation unit.

The research took place in the Physical Medicine and Rehabilitation Unit, Kaunas Clinical Hospital and involved 75 cerebral infarction (CI) survivors.

Research findings:

1. Early in rehabilitation, cerebral infarction survivors had limited independence. Also, the hand damaged by the stroke had reduced strength in its muscles and fingers and limited wrist joint amplitude.

2. The research shows a statistically significant effect of the mirror therapy, combined with ADL, on the patients’ hand function. The mirror therapy combined with electric muscle stimulation ensured a statistically significant hand strength improvement. All methodologies had similar effect on the recovery of independence.

3. The research shows a statistically significant correlation between a person’s independence and his/her hand muscle strength, finger strength and the overall hand function.

PADĖKA

Noriu padėkoti magistro darbo vadovei doc. dr. Joltai Rapolienei ir savo kolegoms, ergoterapeutams, Kęstučiui Pužui ir Dovilei Suvaizdytei už paramą bei pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.

SANTRUMPOS

FNT – funkcinio nepriklausomumo testas GSI – galvos smegenų infarktas

H – Kruskal – Voliso kriterijus Me – mediana

n – tiriamųjų skaičius Proc. – procentai

RES – raumenų elektrostimuliacija TLK – tarptautinė ligų klasifikacija

TPBVT – trumpas protinės būklės vertinimo testas VAT - veidrodinio atspindžio terapija

ĮVADAS

Viena pagrindinių ir dažniausių negalios priežasčių yra galvos smegenų infarktas (GSI). Infarktas išlieka ir viena pagrindinių mirties priežasčių, lemianti rimtus, ilgalaikius sutrikimus (Bižokaitė ir Daratienė, 2011). Lietuvoje apie 80 proc. ligonių, persirgusių GSI susiduria su kasdienės, laisvalaikio veiklos bei darbingumo problemomis, o tai sąlygoja nemažas šaliai tenkančias ekonomines išlaidas (Petruševičienė, 2005). Europoje kiekvienais metais apskaičiuotos GSI išlaidos siekia 21,895,000 eurų (Truelsen T, Ekman M., 2005), o JAV apytikriai apskaičiuota infarkto kaina 2013 metam 65,5 bilijonų dolerių (Go A, Mozaffarian D., 2014).

Šis susirgimas šiandienos reabilitacijoje yra daug dėmesio reikalaujanti problema, kuri sudaro galimybę sutelkti visą medicininių, socialinių, psichologinių ir kitų problemų sprendimo priemonių arsenalą. Medicinos teorija ir praktika nuolat tobulėja, o kartu su ja tobulėja ligų diagnostika, gydymas ir reabilitacija. Sukuriama daug naujų gydymo priemonių ir metodų, darosi veiksmingesnis visuomenės susipažinimas su šia liga. Reabilitacijos ir jos sudėtinės dalies, ergoterapijos taikymas padeda ligoniams atgauti sutrikusias apsitarnavimo, savipriežiūros, mobilumo ir motorines funkcijas. Ergoterapeuto gebėjimas savo praktikoje taikyti pačius naujausius metodus, kurti naujų priemonių arsenalą reabilitacijoje tampa būtinybe (Petruševičienė, 2005).

Dažniausia ir sunkiausia GSI pasekmė – paralyžuota viršutinė galūnė, sumažinanti asmens aktyvumą ir apribojanti jo savarankiškumą. Rankos disfunkcija pasitaiko 85 proc. patyrusių GSI, iš jų parezė būną 55 – 75 proc. žmonių (Cacchio et. al., 2009). Anot, Meilink rankos funkcija atspindi asmens gyvenimo kokybę, jos dėka mes galime bendrauti, manipuliuoti daiktais įvairiose veiklose ir gyvenimo situacijose, o tai esą svarbu žmogaus savarankiškumo prasme (Meilink et al., 2008). Daug autorių tyrė rankos funkcijos sutrikimus ir jų atsigavimą po GSI. Taikomi įvairiausi ergoterapijos metodai, naujausios technologijos priemonės: „virtualios tikrovės“ sukūrimas (Subramanian, 2007; Cameirao, 2008), judesių treniravimas kompiuterio pagalba (Cameirao et al., 2008), raumenų stimuliacija (Kallenberg, 2006; Reaz, 2006; Lindquist, 2007; McDonell, 2007; Yozbatiran, 2007; Kuriki et al., 2010; Hsu et al., 2010; Lin, 2011; Kang et al., 2014; Chen et al., 2005), judesių suvaržymo terapija, (Wolf et al., 2006), veidodinio atspindžio terapija (Furukawa et al., 2012; Michielsen et al., 2010; Ramachandran, 2010; Tominaga et al., 2011; Cacchio et al., 2009; Lee et al., 2012; McCabe et al., 2003; Thieme et al., 2013), į užduotį orientuotas metodas (Shumway-Cook, 2007; Bosch et al., 2014), tyrinėjimas sinerginis veidrodinio atspindžio terapijos ir raumenų elektrostimuliacijos poveikis rankos funkcijos ir savarankiškumo atsigavimui (Yun et al., 2011), tačiau vieningos nuomonės, kuris metodas efektyvesnis, neprieita.

Manoma, kad vieni iš veiksmingiausių rankos funkcijos lavinimo metodų yra veidrodinio atspindžio terapija, sinerginis veidrodinio atspindžio terapijos (Yavuzer et al., 2008) ir raumenų

elektrostimuliacijos poveikis (Yun et al., 2011), o duomenų apie kasdienių užduočių taikymą kombinuotą su veidrodinio atspindžio terapija labai mažai, vos vienas kitas.

Mūsų duomenimis, šių ergoterapijos metodų poveikis mažais tyrinėtas, Lietuvoje nėra išsamių studijų apie sergančiųjų GSI savarankiškumo ir rankos funkcijos atgavimą ankstyvajame reabilitacijos etape taikant šiuos metodus, todėl savo darbe norėjome įvertinti ir palyginti jų poveikį bei reikšmę pacientų fizinių bei biopsichosocialinių funkcijų atsistatymui.

Gauti rezultatai parodė skirtingų ergoterapijos metodų taikymo galimybes, jų poveikį pacientų savarankiškumui, ergoterapijos proceso efektyvumui. Šis darbas turėtų padėti geriau suprasti ergoterapijos metodų įvairumą, jų tarpusavio derinimo galimybes, ergoterapeuto kūrybiškumo reikšmę sergančiųjų GSI reabilitacijoje.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti skirtingų ergoterapijos metodų poveikį patyrusiųjų galvos smegenų infarktą savarankiškumui ir rankos funkcijai.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti patyrusiųjų galvos smegenų infarktą savarankiškumo ir rankos funkcijos sutrikimus ankstyvajame reabilitacijos etape.

2. Palyginti skirtingų ergoterapijos metodų poveikį pacientų, patyrusių galvos smegenų infarktą, savarankiškumui ir rankos funkcijai.

3. Nustatyti sąsajas tarp savarankiškumo ir rankų funkcijos atgavimo asmenims, patyrusiems galvos smegenų infarktą.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Galvos smegenų infarktas

Ūminis galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis neurologiniais simptomais, kurie išlieka daugiau kaip 24 valandas nuo simptomų atsiradimo pradžios, pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK – 10) vadinama smegenų infarktu. Klinikinėje praktikoje plačiai vartojamas „išeminio insulto“ terminas, tačiau tiksliai pažeidimo esmę atspindi „smegenų infarkto“ terminas, nes insultu gali būti apibrėžiamas, bet koks smegenų kraujotakos sutrikimas. Apie 80 – 85 proc. visų insultų sudaro galvos smegenų infarktas (Budrys, 2003).

Anot, E. Marcinkevičiaus (2003) infarkto atsiradimui įtakos turi genetika, mityba, mažas fizinis aktyvumas, stresas, amžius, kontraceptinių vaistų vartojimas, arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, gausus alkoholio vartojimas, rūkymas. Pastarasis didina infarkto riziką tiek vyrams, tiek moterims. Vyresniems nei 35 metų esamiems ir buvusiems rūkoriams galvos smegenų infarkto rizika padidėja penkis kartus (Marcinkevičius, 2003).

Galvos smegenų infarktas (GSI) linkęs kartotis. Tyrimų duomenimis, per pirmus metus jis vėl pasikartoja 3 – 22 proc. pacientų. Per penkerius metus po persirgto GSI, pakartotinis GSI įvyksta 10 – 53 proc. ligonių. GSI dažniausiai kartojasi sergant arterine hipertenzija, cukriniu diabetu (Marcinkevičius, 2003).

Galvos smegenų infarktas yra trečioji pagal dažnį mirties priežastis. Nuo GSI miršta apie 4,7 mln. žmonių, 3,2 mln. besivystančiose ir 1,5 mln. išsivysčiusiose šalyse. Mirštamumas dėl šios ligos siekia 33 – 40 proc. (skaičiuojamas per pirmąsias 28 dienas). Vakarų Europoje mirštamumas nuo infarkto mažėja 3 proc. per metus, o Rytų Europoje ir Lietuvoje mirštamumas stabilus ar nežymiai didėja (Petruševičienė, 2005).

Lietuvoje dauguma pacientų, patyrusių GSI dėl pažintinių, motorinių, sensomotorinių funkcijų pažeidimų tampa neįgaliais, nes šie pažeidimai sutrikdo jų kasdienę veiklą, savarankiškumą, darbingumą, laisvalaikį. Literatūroje teigiama, kad pažeistas galvos smegenų pusrutulis, jo pažeidimo plotas ir lokalizacija – pagrindiniai aspektai lemiantys asmenų negalią, tačiau ankstyva diagnostika, efektyvus gydymas bei aktyvi ir laiku pradėta reabilitacija gali sumažinti galvos smegenų infarkto paliktas pasekmes. Taip pat literatūroje yra nurodoma, kad kasdienė veikla, gebėjimas naudotis buities daiktais, tarpasmeniniai santykiai, komunikacija, informacijos priėmimas ir perdavimas yra tos sritys, kurios labiausiai sutrinka asmenims po galvos smegenų infarkto (Bižokaitė G, Daratienė J., 2011).

Taigi, galime teigti, jog ankstyvoji reabilitacija, jos sudėtinė dalis - ergoterapija, teisingas ir tikslingas ergoterapijos metodų parinkimas ir taikymas, turi didelę reikšmę tolesnei susirgimo eigai ir gyvenimo kokybei ateityje.

1.1.1. Galvos smegenų infarkto įtaka asmens savarankiškumui

Kasdienė veikla – veikla, kurią asmuo, kaip savarankiškas ir nepriklausomas individas atlieka kiekvieną dieną. Jai priklauso savęs priežiūra ir kita susijusi veikla, reikalinga individo ir supančios aplinkos priežiūrai, veikla, skirta tam tikriems gyvybiškai svarbiems ištekliams siekti (Kriščiūnas ir kt., 2008). Veikla turi padėti asmenims savarankiškai gyventi, atsižvelgiant į jų norus, poreikius, visuomenėje nustatytus reikalavimus (Pomeroy et al., 2005). Kielhofner (1995), apibendrindamas žmogaus veiklą, ją apibūdina kaip reikšmingą darbą, laisvalaikio ar kasdienio gyvenimo užsiėmimus žmogaus fizinės ir socialinės aplinkos kontekste (Kielhofner, 1995).

Patyrus GSI lieka įvairios pasekmės, kurios sutrikdo žmogaus kasdienį gyvenimą, jo darbingumą, laisvalaikį. Judėjimo, apsitarnavimo, pažintinių funkcijų sutrikimai sumažina jų socialinę veiklą, galimybę dalyvauti visuomenės gyvenime bei blogina gyvenimo kokybę. (Juocevičius ir kt., 2007; Milinavičienė ir kt., 2008).

Dažniausia GSI pasekmė yra vienos pusės paralyžius ar parezė, dėl to vystosi koordinacijos, pusiausvyros, judėjimo sutrikimai (Petruševičienė, 2005). Hemiplegija pasireiškia 11,2 proc. žmonių, grubi hemiparezė - 11,1 proc., lengva hemiparezė – 58,9 proc. Maždaug nuo 30 iki 66 proc. pažeidžiama viršutinės galūnės funkcija ir dėl to sutrinka savarankiškumas kasdienėje veikloje (Miklaševičienė ir kt., 2012).

Nustatyta, kad po GSI dažniausiai sutrinka šios asmens veiklos: gebėjimas maudytis, lipti laiptais, eiti. Sergančiųjų GSI veiklų sutrikimų pašalinimo laikas reabilitacijos eigoje yra skirtingas. Jis priklauso nuo pažeidimo gylio, laipsnio, lokalizacijos ir pan. Greičiausiai pagerėja gebėjimas apsirengti viršutinę kūno dalį, savarankiškai valgyti, atlikti asmens higieną, vėliausiai – ligonių gebėjimas apsirengti apatinę kūno dalį, apsiauti ir užsirišti batus, užsisagstyti sagas, savarankiškai maudytis bei pasinaudoti tualetu (Petruševičienė, 2005). GSI bene didžiausią kasdienės veiklos priklausomybę nuo aplinkinių sukelia pagyvenusio amžiaus žmonėms (Krančiukaitė-Butylkienė ir kt., 2009). Todėl labai svarbu ne tik GSI prevencija, bet ir tinkamas tokių pacientų gydymas ir reabilitacija.

1.1.2. Rankos funkcijos sutrikimai po galvos smegenų infarkto

Literatūroje teigiama, kad hemiparezė po GSI nustatoma apie 80 proc. pacientų. Iki 70 proc. pacientų šis sutrikimas išlieka visam laikui. Rankos raumenų susilpnėjimas, jutimų sutrikimai, skausmas, koordinacijos, smulkiosios motorikos ir kiti sutrikimai – tai tie sutrikimai, kurie dažniausiai būna patyrus GSI (Haris, 2007). Tik labai maža dalis pacientų atgauna prarastas funkcijas po GSI (Higgins, 2005).

Skausmas – sensorikos sutrikimas, kuris bene dažniausiai apriboja rankos funkciją po infarkto, tačiau literatūroje yra minimi ir lytėjimo, temperatūros, padėties sutrikimai. Taip pat, kai kurie pacientai jaučia parasteziją – dilgčiojimą ar badymą pažeistoje rankoje. Nesvarbu ar esant hemiplegijai ar hemiparezės atveju pacientai dažnai jaučia skausmą, tempimą pažeistos peties sąnaryje, kuris jaučiamas dėl nervų sistemos pažeidimo, rankos nejudrumo, svorio, kuris ir tempia sąnario raiščius. Svarbu to išvengti, todėl yra rekomenduojama atlikti pasyvius judesius pažeistoje rankoje (Rosen, 2005).

Nemažai pacientų daug dėmesio skiria prarastos funkcijos kompensavimui, tačiau visų svarbiausia – prarastos funkcijos atgavimas. Siekiant didesnio pacientų savarankiškumo jie mokomi naudotis sveika ranka, o kai po GSI yra naudojama sveikoji ranka, o pažeistoji „nurašoma“ anot, prof. Skurvydo (2011) gali greitai atsirasti „išmokto bejėgiškumo“ (angl. learned helplessness) simptomas. Profesorius teigia, kad labai lengvai prarandame tai ko nenaudojame, nes galvos smegenyse nuolat vyksta konkurencija – sveiki neuronai užima mirusių ląstelių vietą, o kai labiau stimuliuojami sveiki neuronai, tuo jie labiau slopina pažeistuosius (Skurvydas, 2011).

Toks reiškinys kaip spontaninis galvos smegenų funkcijų atsistatymas yra susijęs su spontaniniu rankų funkcijos atsigavimu, kuris vyksta per pirmąsias 2 savaites po patirto GSI. Nemažai įvairių studijų parodė, kad vienas esminių veiksnių lemiančių funkcijų atsigavimą po GSI yra galvos smegenų plastiškumo galimybė (Dobkin, 2005; Nudo, 2007).

Įgimtas sistemų gebėjimas reorganizuotis prasideda funkciniu atkūrimu, kurį rodo biologiniai pokyčiai kada nervų sistema patiria plastiškumo prisitaikymo fazę. R. Nudo (2007) rašo, kad yra tiesioginis ryšys tarp galvos smegenų gebėjimo reorganizuotis (plastiškumo) bei eilės procesų, kurie vyksta po galvos smegenų infarkto. Buvo atlikti tyrimai su bezdžionėmis, kurių metu buvo įrodytas galvos smegenų plastiškumas. Bezdžionių pirštų judesiai buvo nemiklūs, o rankose nebuvo jėgos. Bezdžionių rankų funkcija atsistatė per keletą savaičių, nors vidutinis sutrikimo laipsnis neišnyko. Labai panašiai būna ir žmogui, kuris patiria vidutinio sunkumo galvos smegenų infarktą. Nepažeistos vietos funkcija dažniausiai atsistato, jei infarktas pažeidžia nedidelę rankos dalį, o tai nėra susiję su jokiu gydymu ar terapijos taikymu, nes galvos smegenys atsistato spontaniškai (Nudo, 2007).

Todėl norint, kad atsigautų pažeistos ląstelės, jos turi būti naudojamos, jei nėra visiškai mirusios. Būtent todėl, reabilituojant žmogų, būtina jį paskatinti dirbti su sveikąja galūne. Tai ypač svarbu dirbant su žmonėmis, patyrusiais GSI (Skurvydas, 2011).

Šiam tikslui yra taikoma veidrodinio atspindžio terapija, kurios dėka sukuriama sveikos rankos iliuzija, raumenų elektrostimuliacija gerina pažeistos rankos motoriką, o kasdienių užduočių atlikimas skatina ir treniruoja pacientą siekti savarankiškumo savo kasdienėje veikloje.

1.2.3. Asmenų patyrusių galvos smegenų infarktą, ergoterapija

Reabilitacija – komandinis darbas, nes jos metu reikalingos įvairių sričių specialistų konsultacijos. Viso proceso efektyvumas ir prieinamumas pacientams priklauso nuo daugelio reabilitacijos proceso veiksnių. Literatūroje yra pabrėžiama ankstyvosios reabilitacijos svarba, nes kuo ankščiau bus pradėta taikyta reabilitacija, ergoterapija, tuo labiau padidės prarastų funkcijų atgavimo ar kompensavimo tikimybė (Bižokaitė ir Daratienė, 2011).

Ergoterapija yra paciento galimybių ar pažeidimų kompensavimas ir jų sugrąžinimas ar palaikymas tikslinga veikla, norint padėti pacientams savarankiškai gyventi, apsitarnauti, atlikti kasdienę ir darbinę veiklą. Tai tarsi gydymo metodas, kurio tikslas ne tik prarastų funkcijų sugrąžinimas, bet ir dėmesio atkreipimas į visuomenėje vyraujančius reikalavimus ir pačio paciento norus ir poreikius (Bižokaitė ir Daratienė, 2011).

Amerikos ergoterapijos asociacija ergoterapiją apibrėžia kaip „gydymą kasdienine veikla, darbu ar laisvalaikio užsiėmimais, kad didėtų paciento savarankiškumas, sustiprėtų socialinis vystymasis ir kad galima būtų išvengti negalios. Ergoterapija apima adaptaciją aplinkoje, maksimalaus nepriklausomumo siekimą ir gyvenimo pilnatvės gerinimą“ (Petruševičienė, 2005).

Britų ergoterapeutų asociacija apibrėžia ergoterapiją kaip „žmonių sergančių fizinėmis ir psichikos ligomis arba turinčių negalią, gydymą tikslinga veikla, kuri skatina pacientus siekti maksimalaus funkcinio nepriklausomumo visose gyvenimo srityse. Ergoterapeutai įvertina ne tik fizines, bet ir psichologines bei socialines pacientų funkcijas, nustato jų sutrikimo laipsnį. Ergoterapeutas sudaro pacientui veiklos programą, skirtą negaliai įveikti“ (Petruševičienė, 2005).

Visa reabilitacijos komanda siekia bendrų reabilitacijos tikslų, todėl ergoterapeutas, kaip šios komandos narys, konsultuodamasis su kitais jos nariais gali siekti paciento savarankiškumo kasdienėje, darbinėje ir laisvalaikio veikloje bei parinkti tinkamas ergoterapijos priemones ir metodus, kad pacientas būtų kiek įmanoma mažiau priklausomas (Dudonienė ir Bacevičienė, 2002; Bižokaitė ir Daratienė, 2011; Petruševičienė ir Kriščiūnas, 2006).

Jeigu nustatoma, kad yra sutrikusi reabilituojamo paciento veikla, o jo fizinė ir psichinė būklė netrukdo mokytis ir dalyvauti ergoterapijos užsiėmimuose, tuomet į reabilitacijos procesą yra įtraukiamas ir ergoterapeutas (Bižokaitė ir Daratienė, 2011).

Ergoterapeutas pareigos: 1. Nustatyti paciento veiklos sutrikimą, jos atsigavimo būdus ir galimybes, sudaryti ergoterapijos programą. 2. Suderinti šią programą su fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoju ir kitais reabilitacijos komandos nariais. 3. Atkreipti dėmesį į bendrus reabilitacijos komandos narių iškeltus tikslus. 4. Atsižvelgti į galimas užsiėmimų kontraindikacijas, galimybę mokytis (Dudonienė ir Bacevičienė, 2002).

Ergoterapija visada pradedama testavimu. Testuojami jutimai, suvokimas, įvertinamas savarankiškumas kasdienėje veikloje, taip pat atliekamas smulkiosios motorikos vertinimas (Bižokaitė ir Daratienė, 2011).

Taigi, pagrindinę vietą žmogaus gyvenime užima veikla, kuri suteikia galimybę žmogui patenkinti įvairius poreikius, tiek įgimtus biologinius, tiek gyvenimo eigoje pasireiškiančius socialinius, kultūrinius, ekonominius. Visi šie poreikiai labiausiai priklauso nuo žmogaus sveikatos būklės, kurios užtikrinimas padeda jam adaptuotis visuomenėje, prie naujų aplinkos sąlygų, o ergoterapija tuomet jam tampa jo gyvenimo dalimi.

1.2. Veidrodinio atspindžio terapija

V. S. Ramachandran ir D. Rogers – Ramachandran 1996 metais pirmieji pristatė vizualinės iliuzijos, sukurtos veidrodžio pagalba, panaudojimą fantominių galūnių skausmų gydymui.

„Veidrodiniai neuronai“ – taip mokslininkai pavadino neuronus, kurie atspindi kito žmogaus atliekamą judesį ar veiksmą. Kai pacientas negali pakelti, kurios nors savo kūno dalies, šiuo atveju, rankos, tuomet priešais jį atsistoja specialistas, kuris kelią savo ranką, tada pacientui pradeda veikti minėti neuronai ir jis gali bandyti atlikti šį veiksmą, pakelti ranką. Tam ir yra taikomas veidrodis, kurio tikslas – sukurti sveikosios galūnės iliuziją. (Skurvydas, 2011).

Veidrodinės vizualinės iliuzijos poveikis smegenų aktyvumui buvo tyrinėtas daugelio autorių. Garry ir kt. (2005) atliko transkranijinę magnetinę stimuliaciją sveikiems žmonėms, stebintiems savo atvaizdą veidrodyje. Gauti rezultatai parodė padidintą pirminės motorinės žievės jaudrumą (Garry et al., 2005).

Veidrodiniai neuronai yra kombinuoti – vizualiniai – motoriniai (vizualmotoriniai). Jie yra aktyvūs atliekant veiklos (judesio) stebėjimo, psichikos stimuliavimo ir veiksmo vykdymo užduotis. Pavyzdžiui, buvo įrodyta, kad pasyvus veiksmo stebėjimas padidina raumens, dalyvaujančio tame judesyje, pirminės motorinės žievės jaudrumą (Fadiga, 2004).

Šie neuronai - tarsi sudėtinga sistema, pagrįsta naujų veiksmų mokymusi, pasitelkiant savo vizualinius įgūdžius. Giraux ir Sirigu (2003) pritaikė šią sudėtingą virtualios realybės sistemą trims savo pacientams su petinio rezginio pažeidimu. Po 8 savaičių terapijos funkcinio magnetinio rezonanso metu buvo pastebėtas padidėjęs pirminės motorinės žievės, atitinkančios pažeistą galūnę, aktyvumas (Giraux, 2003).

Jau anksčiau buvo pastebėta, kad “stebėjimo bandant inicijuoti” ar “stimuliacijos per simuliaciją” mechanizmai buvo pagrįsti vaizduotės grįžtamuoju ryšiu (Johnson – Frey, 2004; Pomeroy et al., 2005). Kitas galimas veidrodinio atspindžio terapijos veikimo mechanizmas – abipusis rankų aktyvavimas. Summers ir kt. autoriai (2007) tyrinėjo abipusį rankų aktyvumą ir lygino jį su vienpusiu. Jie pastebėjo, kad abipusis rankų aktyvumas turėjo didesnį poveikį viršutinių galūnių motorinių funkcijų atsistatymui, nei vienos galūnės aktyvinimas (Summers, 2007).

Carson (2005) tyrinėjo abipusio aktyvumo sąveikos galimybę įvairiuose galvos smegenų regionuose. Tai sukėlė įvairių diskusijų bimanualiniame kontekste. Jis manė, kad tuo metu, kai sveikoji galūnė atlieka tam tikrus judesius, impulsas eina nepažeistu galvos smegenų pusrutuliu, sukeldamas padidintą jaudrumą paretinės galūnės homologiniuose motoriniuose keliuose, taip palengvindamas pažeistos galūnės motorinių funkcijų atsistatymą (Carson, 2005).

Remiantis atliktais tyrimais, galima teigti, kad veidrodinio atspindžio terapijos dėka padidėja galvos ir nugaros smegenų motorinių neuronų jaudrumas, kuris sukelia dar stipresnius, kūnui siunčiamus smegenų signalus apie galūnių padėtį, formą ir svorį. Nervų sistemos sensoriai atgal siunčia informaciją, leidžiančią smegenims patikslinti kūno vaizdą. Taip veidrodis “priverčia” mūsų smegenis atkurti norimą kūno vaizdą.

1.2.1. Judesių atgavimas ir galvos smegenų žievės reorganizacija po galvos smegenų infarkto Dobkin (2005) teigia, kad po GSI labiausiai sutrikdomi smulkieji rankų judesiai, nes labai dažnai galvos smegenų infarktas žmogų ištinka dėl vidurinės galvos smegenų arterijos užsikimšimo (Dobkin, 2005). Anot, Selzer (2006) visi šie pažeidimai gali atsirasti ne tik motorinėje, bet ir sensorinėje žievėje, labai mažai atvejų kai būna pažeidžiama tik tam tikra motorinės žievės dalis. GSI įvyksta labai lokalioje vietoje, kurio metu yra pažeidžiamas ne vienas, bet keletas judesių, nes galvos smegenys linkę į pažeidimą reaguoti kompleksiškai, kaip visuma. Pažeidimo vieta po infarkto ne retai plečiasi į kitas galvos smegenų sritis, todėl pažeidimas gali būti negrįžtamas jei laiku nėra taikoma reabilitacija, ergoterapija (Selzer et al., 2006).

Šoninis piramidinis laidas (lot. tr. corticospinalis lateralis) perduoda signalą iš galvos smegenų motorinės žievės į nugaros smegenis. Įvykus galvos smegenų infarktui šio signalo

perdavimo kelias sutrikdomas. Dėl tos priežasties, jog šis laidas ne tik leidžiasi žemyn, bet ir kryžiuojasi pailgosiose smegenyse yra pažeidžiami priešingos pusės judesiai ir jų valdymas (Selzer et al., 2006; Dobkin, 2005).

Kuomet pažeidžiama kairiojo galvos smegenų pusrutulio vidurinė smegenų arterija kartu su judesių valdymu sutrinka paciento kalba. Kad atsigautų sensomotorinės žievės funkcijos, svarbu dirbti su smulkiaisiais pirštų, riešo ir kt. raumenimis, geriausia atlikti tikslines užduotis kiek įmanoma realesnėje aplinkoje (Dobkin, 2005).

Kai nepažeistos priešingo pusrutulio smegenys padeda pažeistam galvos smegenų pusrutuliui valdyti judesius pablogėja ne tik pakenktos, bet ir priešingos, sveikosios galūnės judesių valdymas. Dėl tos priežasties sunkiau atsigauna sensomotorinė pažeisto galvos smegenų pusrutulio žievė (Fetz, 2007).

Žinome, kad galvos smegenys linkę reorganizuotis, pasižymi plastiškumo savybe, todėl ir sensomotorinės žievės ląstelės adaptuojasi plastiškai, susidaro nauji ląstelių ryšiai (Cramer, 2008).

Kompensacinė ir pažeistų nervų atgavimo strategijos – tai dvi reabilitacijos strategijos po galvos smegenų infarkto. Prieš daugiau nei 15 metų daug šalininkų turėjusi ir pagrindine buvusi kompensacinė strategija akcentavo judesių atsigavimą kitokiu būdu. Kaip pakelti arbatos ar kavos puodelį ir prinešti prie lūpų yra daug būdų, jei ne vienu, tai kitu būdu tai galima padaryti, tačiau kompensacinė strategija tik pagilina ir padidina pažeidimą, nes nesuteikia galimybės atsigauti pažeistoms ląstelėms. Todėl šiuo metu didelis dėmesys kreipiamas į sensomotorinės žievės funkcijų atsigavimą. Svarbu garantuoti, kad pažeisti nervai būtų labiau aktyvuojami už sveikuosius. Pacientų po GSI judesių mokymosi greitis labai panašus į sveikųjų, jie geba greitai išmokti naujų judesių, tačiau judesių atsigavimas gali užsitęsti jei po GSI yra labiau treniruojamos nepažeistos galvos smegenų sritys (Swayne et al., 2008; Dobkin, 2005).

Pažeidimas po GSI gali plisti ne tik į kitas sveikas motorinės galvos smegenų žievės sritis, jei judesiai neatliekami pažeista galūne, bet gali neatsigauti ir pažeistos motorinės žievės nervinės ląstelės. Itin greitai pasireiškia galvos smegenų motorinės žievės prisitaikymo procesai. Jei yra pažeisti distaliniai raumenys, tuomet motorinė galvos smegenų žievė įjungia kompensavimo mechanizmą ir aktyvuoja proksimalinius raumenis. Tačiau pažeistas motorinės žievės sritis palieka savaiminiam gijimui ir daugiau dirba su sveikosiomis sritimis (Krakauer, 2006).

Galvos smegenų infarkto reabilitacijoje iškyla dvi, viena kitai priešingos ir skirtingos idėjos. Pirmoji kalba apie tai, kad judesiai ir jų valdymas atsigauna kartojant judesius nuosekliai. Antroji teigia, kad judesius reikia atlikti spontaniškai ir nereguliariai. Daugiau vis dėl to yra pirmosios idėjos pasekėjų, tačiau šiuo metu sparčiai didėja ir antrosios idėjos šalininkų (Carmichael, 2008).

a) užduoties, judesio ar veiklos sudėtingumas (pvz., paimti nuo stalo savaržėlę ar arbatos puodelį);

b) vienodas ir nuoseklus judesių atlikimas (pvz., daug kartų nuo stalo paimti arbatos puodelį);

c) nepakartojamas, spontaninis judesių atlikimas (pvz., vieną kartą paimti arbatos puodelį nuo stalo, kitą – savaržėlę, trečią – nusirišti šaliką, ketvirtą – suploti rankomis ir pan.);

d) grižtamasis ryšys apie judesio ar užduoties atlikimo būdą. Svarbu pacientui nenurodyti ką ir kaip reikia daryti, o tiesiog pateikti informaciją apie judesio, veiksmo ar užduoties atlikimą, tačiau vis dėl to pacientas neturėtų apsiriboti tik informacija, kurią jis gauna iš specialisto. Pacientui svarbu pačiam suprasti ir sugebėti kritiškai išanalizuoti ir įvertinti atliekamo veiksmo, užduoties ar judesio kokybę (Dobkin, 2005).

Iki šiol ir mokslininkai, ir praktikai, dirbantys reabilitacijos srityje, susidūrė su milžiniškais sunkumais norėdami praplėsti asmens reabilitacijos galimybes. Judesių atsigavimo, ko pasekoje atsigauna ir asmens savarankiškumas, sėkmė labai priklauso nuo reabilitacijos, kurios viena iš sričių yra ergoterapija, metodų taikymo veiksmingumo. Vienas iš tokių metodų yra veidrodinio atspindžio terapija pagrįsta veidrodinių neuronų veikimo principu. Jie yra aktyvūs atliekant veiklos (judesio) stebėjimo, psichikos stimuliavimo ir veiksmo vykdymo užduotis. Pavyzdžiui, buvo įrodyta, kad pasyvus veiksmo stebėjimas padidina raumens, dalyvaujančio tame judesyje, pirminės motorinės žievės jaudrumą (Fadiga, 2004).

Yra aišku, kad pažeista motorinė žievė gali išmokti valdyti raumenis ir kitomis sąlygomis, nes pagrindinis judesio valdymo atgavimo principas – leisti pačiai centrinei nervų sistemai rasti optimalų judesio atlikimo būdą kitomis sąlygomis (Cramer, 2008).

Taigi, motorinė žievė labiau dirba ne tada, kai pratimai atliekami su svarmenimis, bet kai daromi didelio tikslumo, koordinacijos ir susikaupimo reikalaujantys pratimai.

1.2.2. Veidrodinio atspindžio terapijos taikymas pacientams patyrusiems galvos smegenų infarktą

Paralyžiuota viršutinė galūnė yra pati dažniausia ir sunkiausia GSI pasekmė, kuri sumažina asmens aktyvumą, apriboja jo savarankiškumą bei sutrikdo kasdienę asmens veiklą. Rankos disfunkcija pasitaiko 85 proc. patyrusių galvos smegenų infarktą, iš jų parezė būna 55 – 75 proc. žmonių (Yavuzer, 2008). Yra daugybė reabilitacijos metodų ir priemonių, gerinančių viršutinių galūnių funkcijas: motoriką, jėgą, judesių amplitudę, koordinaciją, miklumą, bet veidrodinio atspindžio terapija yra paprastas, nebrangus ir užsienio autorių atliktais moksliniais

tyrimais įrodytas, gana efektyvus, inovatyvus gydymo metodas, kuris padeda atsistatyti pažeistos rankos funkcijoms (1 pav.)

1 pav. Veidrodinio atspindžio terapija

(Prieiga per Internetą:<http://www.danmicglobal.com/Scan-Mirror-Therapy.aspx>) Ankstesnės studijos parodė, kad ši terapija turi teigiamą poveikį pažeistos rankos smulkiosios motorikos, mobilumo, koordinacijos atsistatymui. Altschuler ir kt.(1999) atliko tyrimą su pacientais, kuriems buvo taikoma veidrodinio atspindžio terapija. Po jos pacientams pagerėjo judesių amplitudė, greitis, judesių tikslumas ir koordinacija (Altschuler, 1999). Stevens ir Stoykov (2003) taip pat atliko studiją. Pacientai po GSI keturias savaites dirbo prieš veidrodį. Po mėnesio terapijos šiems pacientams padidėjo pažeistos rankos judesių amplitudė, rankos miklumas, judesių greitis, pagerėjo bendra rankos funkcija ir apsitarnavimas (Stevens, 2003). Yavuzer, Selles, Nebahat ir kt. autoriai (2008) atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 40 pacientų, patyrusių GSI. Pacientai buvo suskirstyti į kontrolinę ir tiriamąją grupes po 20 asmenų. Tiriamajai grupei po 30 min. 5 kartus per savaitę buvo taikoma veidrodinio atspindžio terapijos programa, kurią sudarė riešo ir pirštų tiesimo bei lenkimo judesiai, o kontrolinė grupė tuos pačius pratimus atliko be veidrodžio. Terapija truko 4 savaites. Tyrimo tikslas buvo įvertinti veidrodinio atspindžio terapijos poveikį pažeistos rankos motorikos atgavimui, spastiškumui ir bendrai rankos funkcijai. Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog rankos funkcija labiau pagerėjo tos grupės, kuri judesius atliko prieš veidrodį lyginant ją su kontroline grupe, kurioje pacientai pratimus atliko be veidrodžio, (p<0,01) tačiau nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių tiriant poveikį spastiškumui (p>0,05) (Yavuzer, 2008).

Kitų autorių teigimu, šios terapijos poveikis nėra išsamiai ištirtas ir aprašytas, todėl yra sunku suprasti pasiektus rezultatus. Jų nuomone, veidrodinio atspindžio terapija gali būti efektyvesnė ją taikant per pirmuosius 3 mėn. po patirto GSI . Tačiau vis daugėja įrodymų, kad

veidrodinio atspindžio terapija gali būti veiksmingesnė gydant pacientus su hemipareze už gerai reabilitacijoje žinomą aktyvių ir pasyvių judesių taikymą. Nors jie teigia, kad terapija prieš veidrodį gali būti taikoma ir atliekant pasyvius judesius su pažeista galūne. Mokslininkai nustatė, kad veidrodinio atspindžio terapija pagerina sensorinę žmogaus funkciją, dėmesio koncentraciją bei padeda atstatyti pažeistos rankos motoriką (Dohle et al., 2008)

Yun, Chun, Park ir kt. (2011) tyrinėjo veidrodinio atspindžio terapijos ir funkcinės elektrostimuliacijos poveikį rankos funkcijos atgavimui pacientams, persirgusiems GSI. Jų tyrime dalyvavo 60 pacientų su hemipareze: 41 vyras ir 19 moterų. Amžiaus vidurkis 63,3 metai. Visi pacientai buvo suskirstyti į 3 grupes: 20 pacientų į grupę, kuriai buvo taikoma veidrodinio atspindžio terapija ir funkcinė elektrostimuliacija, kiti 20 pacientų į grupę, kuriai buvo taikoma tik funkcinė elektrostimuliacija, o likusiems 20 pacientų - tik veidrodinio atspindžio terapija. Terapijos buvo taikomos 5 kartus per savaitę po 30 min. 3 savaites. Raumenų tonusas, riešo judesiai ir rankos funkcija buvo įvertinta prieš ir po terapijos. Po 3 savaičių grupė, kuriai buvo taikoma veidrodinio atspindžio terapija ir funkcinė elektrostimuliacija, parodė geresnius rezultatus, lyginant su tomis grupėmis, kurioms buvo taikyta tik viena iš šių terapijų. Pacientams padidėjo rankos jėga, pagerėjo koordinacija, riešo judesių (lenkimo, tiesimo) amplitudė. Taigi, atlikto tyrimo rezultatai parodė sinerginį funkcinės elektrostimuliacijos ir veidrodinio atspindžio terapijos poveikį rankos funkcijos atgavimui. Anot autorių, derinant abu šiuos metodus gali būti pasiekti geresni rezultatai reabilituojant pacientus po GSI (Yun, 2011).

Veidrodinio atspindžio terapijos tikslas ir yra pagerinti paciento gebėjimą atlikti jam svarbias užduotis su pažeistąja ranka. Pačios efektyviausios priemonės yra tos, kurios ne tik gerokai pagerina funkciją, padidina judesių amplitudę, koordinaciją, bet ir padidina asmens gebėjimą atlikti jam svarbią veiklą (Jennifer, 2004; Stoykov, 2004). Tai yra inovatyvus gydymo būdas, kuris gali būti naudojamas siekiant padidinti ergoterapijos taikymo galimybes, ypatingą dėmesį skiriant pažeistos galūnės funkciniam ir asmens veiklų atsistatymui. Šis metodas lengvai ir be didelių investicijų gali būti pritaikytas ir ergoterapeuto klinikinėje praktikoje.

1.3. Raumenų elektrostimuliacijos taikymas pacientams patyrusiems

galvos smegenų infarktą

Reabilitacijos proceso modernėjimas sudaro sąlygas ergoterapeutams naudoti įvairius metodus paciento prarastų funkcijų ir savarankiškumo atsistatymui. Persirgusių GSI funkcijų, savarankiškumo atsigavimas tiesiogiai priklauso nuo to, kokius metodus ir priemones pasirenka ergoterapeutas.

Išanalizavus literatūros šaltinius, kuriuose aprašoma pacientų funkcinės būklės sutrikimai ir reabilitacijos metodų poveikis ligonių rankos funkcijai ir savarankiškumui sergant galvos smegenų infarktu, paaiškėjo, kad rankos funkcijai atsistatyti ir taip savarankiškumui susigrąžinti yra naudojama daug įvairių metodų. Vienas iš metodų yra pažeistų raumenų stimuliacija elektra (RES). RES - tai raumenų veikimas elektros impulsais, kurie verčia juos susitraukinėti. Ši procedūra atliekama atsižvelgus į paciento funkcinę būklę ir į stimuliuojamų raumenų ar audinių jautrumą įvairiose kūno vietose. Raumenų elektrostimuliacija atliekama nuolatine arba kintamąja elektros srove. Pagrindinis RES privalumas yra sužadinti audinius, t.y. padėti susitraukti raumenims. Įvairūs tyrimai aiškina šio metodo poveikį raumenų jėgai, spastiškumui (Lindquist et al., 2007; Chen et al., 2005), judesių atlikimo kokybei, amplitudei (Yozbatiran et al., 2006; McDonell et al., 2007).

Ziling ir Tiebin (2011) atliko tyrimą, kurio tikslas buvo ištirti ilgalaikį RES poveikį rankų funkcijos atsigavimui pacientams po GSI. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: kontrolinę ir tiriamąją. Abi grupės gavo įprastinę reabilitaciją, tiriamoji papildomai – RES. Vertinimai buvo atliekami prieš tyrimą, po gydymo praėjus dviems, trims savaitėms, vienam, dviem mėnesiams ir po pusės metų. Tyrimas parodė, kad abi grupės geriausių rezultatų pasiekė po 3 savaičių gydymo ir reikšmingas pagerėjimas išsilaikė 1 mėnesį po gydymo nutraukimo. Tačiau tiriamosios grupės pacientams RES poveikis statistiškai reikšmingai išsilaikė geriau praėjus 3 ir 6 mėnesiams po gydymo (p<0,005).

Mokslininkų grupė vadovaujama Alon (2007) atliko tyrimą su GSI patyrusiais pacientais, kuriems elektrodai buvo uždėti ant riešo tiesiamojo raumens ir ant trumpojo ir ilgojo nykščio tiesiamųjų raumenų. Stimuliacija imitavo kumščio sugniaužimą ir atgniaužimą. Jie pateikė išvadas, kad RES taikymas reikalauja ne mažiau 3 savaičių nepertraukiamos trukmės gydymo siekiant pagerinti riešo funkciją. Šio tyrimo metu pagerėjo ir riešo lenkimo funkcija, nors elektrodai buvo uždėti tik ant riešo tiesėjų. Autoriai teigia, kad tai galėjo atsitikti dėl to, kad pacientai naudojo ir pažeistąją ranką, įskaitant ir lenkimo judesius savo kasdienėje veikloje (Alon et al., 2007).

Dauguma mokslininkų įrodė, kad RES gali pagerinti viršutinių galūnių funkciją, taip pagerindama ir savarankiškumą kasdienėje veikloje (Weingarden & Ring, 2006; Pang et al., 2006).

Taigi, pacientų gebėjimas aktyviai ir savarankiškai veikti kasdienėje veikloje yra vienas iš svarbiausių ergoterapeutų tikslų po GSI. Tai įrodo ir šios studijos, nagrinėjančios RES poveikį rankos funkcijų ir savarankiškumo atsistatymui.

1.3.1. Sinerginis veidrodinio atspindžio terapijos ir raumenų elektrostimuliacijos taikymas pacientams po galvos smegenų infarkto

Šiuo metu funkcinio atsigavimo mechanizmas po GSI dar lieka neaiškus. Nors yra daugybė skirtingų teorijų (Knutson et al., 2007; Sheffler & Chae, 2007). Tarp jų – smegenų plastiškumas, bene labiausiai paplitusi ir turinti nemažai įrodymų ir klinikinių tyrimų (Thompson et al., 2009). Buvo įrodyta, kad suaugusio gyvūno smegenys gali būti plastiškos, įskaitant nervų ataugų ir sinapsių aktyvavimą. Sinapsės yra aktyvuojamos kartojant judesius (Weingarden & Ring, 2006). Insultų reabilitacijoje pasikartojančių judesių atlikimas yra gerai žinomas kaip padidinantis kortikospinalinį jaudrumą ir pagerinantis pažeistos rankos funkciją (Winstein et al., 2004).

Yun ir kiti autoriai (2011) atliko tyrimą norėdami išnagrinėti sinerginį VAT ir RES poveikį pacientų patyrusių GSI rankos funkcijos rodikliams. Tyrimu metu 60 pacientų buvo suskirstyti į tris grupes. Pirmajai grupei buvo taikoma tik RES, antrajai grupei tik VAT, o trečiajai grupei tuo pat metu ir RES ir VAT. Buvo aiškinamasis sinerginis RES ir VAT poveikis rankos funkcijai. Elektrodai RES metu buvo uždedami ant pirštų tiesiamojo ir nykčio trumpojo tiesiančiojo raumenų. Rezultatai parodė, kad visų trijų grupių pacientams padidėjo rankos jėga ir riešo judesių amplitudės, tačiau trečiosios grupės pacientai pasiekė statistiškai reikšmingesnių rezultatų rankų jėgos ir riešų judesių amplitudės atžvilgiu, nei kitų grupių pacientai (p<0,05) (Yun, 2011)

2 pav. Veidrodinio atspindžio terapija kombinuota su raumenų elektrostimuliacija (Yun et al., 2011)

Taigi, remiantis tyrėjų rezultatais galime teigti, kad sinerginis RES ir VAT poveikis rankos funkcijos atgavimui yra didesnis nei vien RES ar VAT poveikis (2 pav.)

Santos ir kt. (2006) taip pat tyrinėjo VAT ir RES poveikį pacientų patyrusių GSI rankos funkcijai ir savarankiškumui. Jie pastebėjo, kad pacientai, kurie elektrostimuliacijos metu atliko

tokius judesius, kaip griebimas, daikto siekimas, kumsčio sugniaužimas pasiekė geresnių rankos motorikos rezultatų, nei tie kurie atliko pasyvius riešo tiesimo ir lenkimo judesius. (Santos et al., 2006).

Nors studijų šia tema neužtenka galutiniam šio metodo efektyvumo patvirtinimui rankos funkcijos atsigavimui po GSI, tačiau galime teigti, kad veidrodinio atspindžio terapija kartu su raumenų elektrostimuliacija veikia ir aktyvuoja galvos smegenų motorinę žievę, kurios jaudrumo dėka tikėtina ir atistato rankos motorika.

1.4. Sinerginis veidrodinio atspindžio terapijos ir kasdienės veiklos užduočių

taikymas pacientams po GSI

Pagrindinis ergoterapeuto tikslas yra padėti pacientams išmokti kasdienės veiklos judesių. Tačiaus ir pats pacientas turi mokytis, kontroliuoti, stebėti, analizuoti tai, ko mokosi. Svarbi šio metodo mokymo dalis yra ne tik realus judesių atlikimas, bet ir jų „atlikimas“ mintyse.

3 pav. Veidrodinio atspindžio terapija derinta su užduotimis (Samuelkamaleshkumar et al., 2014)

Samuelkamaleshkumar ir bendraautoriai (2014) atliko tyrimą skirtą nustatyti veidrodinio atspindžio terapijos kombinuotos su kasdienės veiklos užduotimis poveikį, pacientų patyrusių GSI, savarankiškumui ir rankos funkcijai. Tyrimo metu pirmąsias 15 užsiėmimo minučių pacientai atliko pratimus prieš veidrodį sveikąja ir pažeistąja ranka, likusias 15 minučių prieš veidrodį atlikinėjo ergoterapeuto paskirtas užduotis sveikąja ranka. Užduotys buvo įvairios: kaištukų sustatymas, žiedų sumovimas ant strypo ir kt., jos buvo sunkinamos kiekvieną savaitę (3 pav.). Po 3 savaites taikytos terapijos tyrėjai gavo išvadas, kurios patvirtino jų hipotezę: pacientams padidėjo

rankų raumenų jėga, riešų judesių amplitudė, savarankiškumas (Samuelkamaleshkumar et al., 2014).

Ankstesnėse studijose rankų motorikos pagerėjimas buvo stebimas tik distaliniuose raumenyse (Dhole et al., 2009; Wu et al., 2013) Tačiau autoriai mano, kad proksimalinių raumenų motorikos pagerėjimas siejasi su apibusiu rankų treniravimu prieš veidrodį ir sunkejančių užduočių atlikimu (Samuelkamaleshkumar et al., 2014).

Nors tyrimų ir studijų šia tema nedaug, vos vienas kitas ir jų neužtenka galutiniam šio metodo efektyvumo patvirtinimui, tačiau matoma tendencija, jog veidrodinio atspindžio terapija derinta su kasdienės veiklos užduotimis pagerina motorines rankos funkcijas, kurios įtakoja asmens gebėjimą apsitarnauti, atlikti asmens higieną, namų ruošos darbus.

2. TYRIMO KONTINGENTAS IR METODIKA

2.1. Tyrimo kontingentas

Tyrimas buvo atliekamas Kauno klinikinės ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje nuo 2013 m. spalio mėn. iki 2015 m. gruodžio mėn. Kauno klinikinės ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus vedėja raštu patvirtino, kad tyrimui neprieštarauja. Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (Nr. BC – SLF(B) – 31). (10 priedas)

Tyrime dalyvavo 75 asmenys, kuriems buvo diagnozuotas GSI, iš jų 63 proc. buvo moterys ir 37 proc. vyrai. Asmenys tyrimui buvo atrinkti naudojant trumpą protinės būklės vertinimo testą (TPBVT), Ashworth ir Lovett skales. Visi tiriamieji atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į tris grupes: pirmąją, antrąją ir trečiąją. Pirmosios grupės pacientams buvo taikomi plaštakų mankštos pratimai prieš veidrodį. Antrosios grupės pacientai pratimus prieš veidrodį atliko raumenų elektrostimuliacijos metu. Trečiosios grupės pacientams veidrodinio atspindžio terapija buvo derinama su kasdienės veiklos užduotimis, t.y. pacientai prieš veidrodį atliko funkcines užduotis (paimti ir padėti puodelį, perkelti iš vienos vietos į kitą kaladėles, sumauti ant strypo žiedus, šukuotis ir t.t.). Visoms trims grupės buvo taikyta ir įprastinė ergoterapija, - kasdienės veiklos mokymas: viršutinės ir apatinės kūno dalių apsirengimas, valgymas, asmens higiena, ergoterapijos priemonėmis lavintas suvokimas.Tyrime dalyvavo asmenys, kurie, reabilitacijos pradžioje atlikę TPBVT, surinko 21 ir daugiau balų, pagal Lovett skalę 2 balus, Ashworth skalę 0 balų. Rankos funkcijai įvertinti buvo naudojamas Jebseno rankos funkcijos testas, manometrija, dinamometrija, goniometrija. Šio testo septynios užduotys tiksliai ir greitai parodo dominuojančios rankos funkcijos sutrikimus, sunkumus atliekant kasdienę veiklą. Savarankiškumas buvo vertinamas naudojant funkcinio nepriklausomumą testą (FNT). Kiekvienas tiriamasis buvo vertinamas du kartus. Pirminis pacientų vertinimas buvo atliekamas reabilitacijos pradžioje. Asmenims išvykstant iš reabilitacijos skyriaus buvo atliekamas pakartotinis vertinimas. Ligoniams, atkreipus dėmesį į jų būklę, buvo sudarytos individualios reabilitacijos proceso programos, kurias įgyvendino: gydytojas reabilitologas, ergoterapeutas, kineziterapeutas, logopedas, socialinis darbuotojas, masažo specialistas, psichoterapeutas, slaugytojai. Pats ligonis ir jo artimieji taip pat buvo įtraukiami į reabilitacijos procesą. Ergoterapijos užsiėmimai visoms grupėms buvo taikomi 5 kartus per savaitę po 30 – 40 min. Visos trys grupės gavo po 20 ergoterapijos užsiėmimų. Su kiekvienu pacientu buvo dirbama individualiai.

Ergoterapijos taikymo sritys: 1) Rankos judesių lavinimas

2) Savarankiškumo (kasdienės veiklos užduočių) mokymas 3) Pažinimo funkcijų gerinimas

4) Motyvacijos veiklai skatinimas

Rankos judesių lavinimas pirmajai grupei buvo atliekamas taikant veidrodinio atspindžio terapiją, kurios metu sveikoji ranka padedama prieš veidrodį, o pažeistoji už veidrodžio, taip yra sukuriama sveikosios rankos iliuzija. Pacientas su sveikąja ranka atlieka judesius stebėdamas juos veidrodyje, o pažeistąja ranka stengiasi tuos pačius judesius atkartoti. Pratimų kompleksą sudarė tokie judesiai (7 priedas):

1) Riešo tiesimas ir lenkimas 2) Stipininis ir alkūninis nuokrypiai 3) Supinacija/Pronacija

4) Kumščių sugniaužimas ir atgniaužimas 5) Nykščio opozija kiekvienam rankos pirštui 6) Pirštų atitraukimas ir pritraukimas

7) Nykščio atitraukimas ir pritraukimas

8) Ergoterapinės kempinėlės sugniaužimas, įspaudimas ir šoninis sugnybimas keičiant pirštus 9) Ergoterapinės masės įspaudimas, šoninis sugnybimas ir tempimas pakeičiant pirštus.

Antrajai grupei rankos judesiai buvo lavinami atliekant šią mankštą kartu su raumenų elektrostimuliacija prieš veidrodį. Elektrostimuliacijos parametrai:

 Srovės stiprumas ̴ 20 mA (pasirenka pats pacientas pagal pojūčius)  Impulso dažnis 35 Hz

 Impulso trukmė 250 µs

 Elektrostimuliacijos trukmė 20 min. Elektrodų uždėjimo vietos: pirštų tiesiamasis raumuo ir trumpasis nykščio tiesiamasis raumuo.

Trečiajai grupei - atliekant kasdienės veiklos užduotis prieš veidrodį. Terapijos trukmė 30 min. Pirmąsias 15 užsiėmimo minučių pacientai atliko pratimus prieš veidrodį su sveikąja ir pažeistąja rankomis (7 priedas), likusias 15 užsiėmimo minučių – kasdienės veiklos užduotis su sveikąja ranka. Pirmąsias dvi savaites buvo atliekamos šios užduotys (10 priedas):

1) Kempinėlės sugniaužimas

2) Vienos šaškės uždėjimas ant kitos 3) Trijų kortelių apvertimas

4) Grikių perpylimas šaukštu iš vieno dubenio į kitą 5) Žiedų sumovimas ant stovo

Likusias dvi savaites buvo atliekamos šios užduotys: 1) Kamuoliuko sugniaužimas

2) Segtukų susegimas aplink puodelio kraštą

3) Pupelių sudėjimas pirštais iš vieno dubenio į kitą 4) Bokštelio sustatymas iš 4 šaškių

5) Puodelio su vandeniu perkėlimas iš vienos vietos į kitą

Savarankiškumo (kasdienės veiklos užduočių) mokymas visoms trims grupėms buvo derinamas atsižvelgiant į jų gebėjimus ir funkcinius sutrikimus.

Pažintinės funkcijos visoms grupėms buvo gerinamos tomis pačiomis ergoterapinėmis suvokimo priemonėmis (8 priedas), keičiant jas savaitės dienomis.

Motyvacija veiklai buvo skatinama ergoterapijos eigoje fiksuojant teigiamus pokyčius.

2.2.Tyrimo metodika

Tyrimo tikslui pasiekti buvo naudojami šie tyrimo metodai:  Literatūros šaltinių analizė;

 Tyrimo protokolas;

 Statistinė duomenų analizė

Pagal parengtą tyrimo protokolą (1 priedas) buvo vertinama: 1. Duomenys apie pacientą (amžius, lytis)

2. Insulto pobūdis (išeminis)

3. Pažeista kūno pusė (kairė ar dešinė) 4. Pažeidimo laipsnis (hemiparezė) 5. Pažintinės funkcijos (TPBT)

6. Raumenų spastiškumas (Ashwort skalė) 7. Plaštakos raumenų jėga – dinamometrija (kg) 8. Pirštų suspaudimo jėga – manometrija (kg)

9. Plaštakos sąnarių amplitudė – goniometrija (laipsniais) 10. Savarankiškumas – funkcinio nepriklausomumo testas (FNT) 11. Rankos funkcija – Jebseno rankos funkcijos testas

TIRIAMIEJI

TPBVT ≥ 21 balas Lovett testas 2 balai Ashwort skalė 0 – 1 balas

4 pav. Tyrimo organizavimo schema

Trumpas protinės būklės tyrimas (TPBT) (2 priedas).

Šis testas taikomas pažintinių funkcijų įvertinimui. TPBT vertina orientaciją laike, erdvėje, žodžių įsiminimą, dėmesį, skaičiavimą, atmintį, kalbą ir vaizdinius atkūrimus. Kiekviena veikla vertinama atskirais balais, o bendrai sudėta balų suma atspindi esamą protinę būklę ir pažintinių funkcijų sutrikimus.

Rezultatų vertinimas:

0 – 10 balų – sunkus pažintinis sutrikimas; 11 – 20 balų – vidutinis pažintinis sutrikimas; 21 – 24 balų – lengvas pažintinis sutrikimas; 25 – 30 balų – pažintinių funkcijų sutrikimo nėra.

Šis tyrimas buvo naudojamas kaip atrankos priemonė. Tyrime dalyvavo asmenys, kurie reabilitacijos pradžioje atlikę TPBT surinko 21 ir daugiau balų.

PIRMA GRUPĖ n=25 (taikyta VAT) ANTRA GRUPĖ n=25 (taikytaVAT+RES) TREČIA GRUPĖ n=25 (taikytaVAT+Kasdienės veiklos užduotys)

Vertinimas prieš/po tyrimo

Lovett skalė

Šios skalės tikslas - įvertinti paciento raumenų jėgą, koordinaciją ir pusiausvyrą, atliekant tikslines užduotis. Raumenų jėgos testavimo metu tiriamajam buvo nurodoma pradinė padėtis ir paaiškinamas judesys, kurį atlieka vertinama raumenų grupė. Pasirinkti tiesimo ir lenkimo judesiai riešo sąnaryje todėl, kad jie objektyviai atspindi gebėjimą atlikti funkcinius judesius. Raumens susitraukimo jėga vertinama balais nuo 0 iki 5.

Vertinimas:

5 – norma. Pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgą ir stiprų pasipriešinimą. 4 – gerai. Pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgą ir nedidelį pasipriešinimą. 3 – patenkinamai. Pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgą be pasipriešinimo. 2 – blogai. Pilna judesio amplitudė pašalinus gravitacijos jėgos veikimą.

1 – Nėra judesio, tik raumens susitraukimas. 0 – Nėra nei judesio, nei raumens susitraukimo.

Ashwort skalė (4 priedas)

Ashwort skalė naudojama raumenų spastiškumui vertinti. Šia skale vertinamas pasipriešinimas pasyviam judesiui sąnaryje, kuris atliekamas per 1 sekundę ir kartojamas tris kartus. Raumenų įtampa vertinama balais nuo 0 iki 4.

0 balų – nėra jokio raumenų tonuso didėjimo.

1 balas – lengvas raumenų tonuso didėjimas, atliekant greitą judesį, sumažėja arba išlieka minimalus pasipriešinimas judesio pabaigoje, atliekant lenkimą – tiesimą.

1+ balas – nežymus raumenų tonuso didėjimas, atliekant greitą judesį, jaučiamas minimalus pasipriešinimas, atlikus mažiau nei pusę judesio.

2 balai – žymus raumenų tonuso didėjimas viso judesio metu, tačiau galūnė judinama lengvai.

3 balai – žymus raumenų tonuso didėjimas, sunkiai atliekamas pasyvus judesys. 4 balai – pažeistoji kūno dalis rigidiška, atliekant lenkimą – tiesimą.

Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT) (3 priedas)

Funkcinio nepriklausomumo testas, sukurtas JAV 1993m., yra dažniausiai naudojamas ligonių funkcinei būklei įvertinti. Šis testas sudarytas iš 18 dalių. Kiekviena veikla vertinama nuo 1 iki 7 balų:

1 – visiška pagalba (apsitarnavimas – 0 proc.), 2 - maksimali pagalba (apsitarnavimas – 25 proc.), 3 – vidutinė pagalba (apsitarnavimas – 50 proc.),

4 – minimali pagalba (apsitarnavimas – 75 proc.), 5 – priežiūra,

6 – modifikuotas nepriklausomumas (įrankis), 7 – visiškas nepriklausomumas.

Išskirtos dvi FNT dalys: motorikos (13 punktų) ir pažinimo (5 punktai) funkcijų vertinimo. Motorikos vertinimo dalį sudaro gebėjimai valgyti, atlikti asmens higieną, maudytis, apsirengti viršutinę ir apatinę kūno dalį, pasinaudoti tualetu, kontroliuoti šlapinimąsi ir tuštinimąsi, persikelti į lovą, kėdę, vežimėlį, persikelti tualete, persikelti į vonią, dušą, eiti, važiuoti vežimėliu, lipti laiptais. Motorikos vertinimo dalies minimali balų suma – 13, maksimali – 91 balas. Pažinimo funkcijų vertinimo dalį sudaro gebėjimai: suprasti, reikšti mintis, bendrauti, spręsti problemas, atsiminti. Pažinimo funkcijų vertinimo dalies minimali balų suma – 5, maksimali – 25 balai. Minimali FNT bendra balų suma 18, maksimali – 126 balai.

Jebsen rankos funkcijos testas (5 priedas)

Tai trumpa ir tiksli priemonė, vertinanti dominuojančios rankos funkciją. Testas sudarytas iš 7 užduočių:

1. Sakinio kopijavimas (rašomas iš kortelės sakinys) 2. 5 kortelių apvertimas 3 kartus (apversti žaidimo kortas)

3. 10 mažų daiktų surinkimas ir sudėjimas į dėžutę (popieriaus sąvaržėlės, monetos, pupelės) 4. Valgymo imitavimas (naudojamas šaukštas ir pupelės ar kiti smulkūs produktai)

5. 5 šaškių sudėjimas viena ant kitos

6. 3 didelių lengvų daiktų apvertimas (gali būti tuščios skardinės) 7. 3 didelių sunkių daiktų apvertimas (gali būti sunkios skardinės) Kiekvienos užduoties atlikimas matuojamas sekundėmis

Atlikimo trukmės balai:

0 balų (0 – 119s) – normali rankos funkcija

5 balai (120 – 179s) – šiek tiek sutrikusi rankos funkcija 10 balų (180 – 239s) – labai sutrikusi rankos funkcija

15 balų (240 – ir > s) – labai žymiai sutrikusi rankos funkcija

Plaštakos raumenų jėgos vertinimas (6 priedas)

Dinamometru (5 pav.) buvo vertinama abiejų plaštakų raumenų jėga reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje. Pacientas pasodinamas, pečiai atitraukiami, rankos per alkūnes sulenkiamos 90 laipsnių ir patogiai padedamos ant stalo, o riešo tiesimas gali būti nuo 0 iki 30 laipsnių. Kiekviena ranka atliekami trys matavimai ir išvedamas vidurkis. Matavimo vienetai kg.

5 pav. Dinamometrija Pirštų suspaudimo jėgos vertinimas (6 priedas)

Manometru (6 pav.) buvo vertinama abiejų rankų pirštų suspaudimo jėga reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje. Pirštų kombinacijos: nykštys viršuje, smilius apačioje („rakto“ suėmimas), I – II pirštų (smilius viršuje, nykštys apačioje – pincetinis suėmimas), I – II – III pirštų (smilius ir didysis pirštai viršuje, nykštys apačioje – žiupsninis suėmimas). Matavimo vientai kg.

6 pav. Manometrija Plaštakos judesių amplitudės vertinimas (6 priedas)

Plaštakos judesių amplitudė buvo matuojama goniometru (7 pav.). Goniometrą sudaro dvi liniuotės ir kampamatis, sutvirtinti tarpusavyje. Viena liniuotė stabili, kita judanti. Nejudanti goniometro dalis dedama išilgai anatominės galūnės ašies. Goniometro centras turi sutapti su judesio centru sąnaryje. Judanti goniometro dalis juda kartu su galūne.

7 pav. Goniometrija

Goniometru buvo vertinama abiejų riešų judesių amplitudės reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje. Judesiai: riešo lenkimas ir tiesimas, alkūninis ir stipininis nuokrypiai.Matavimo vienetai – laipsniai.

2.3.

Statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Office Excel 2010 programą bei duomenų kaupimo ir analizės IBM SPSS 20 (Statistical Package for Social Science) programos paketą.

Duomenų skirtumas statistiškai reikšmingas, kaip p<0,05 čia p žymi ribinį reikšmingumo lygmenį, tikrinant hipotezes.

Kategoriniai požymiai aprašyti procentiniais dydžiais. Kokybiniai požymiai aprašyti santykiniais dažniais, kurie išreikšti procentais. Duomenys pateikti medianomis su pasikliautinuoju intervalu (PI). Kiekybinių dydžių tarp trijų grupių palyginimui, kai netenkinama normalumo prielaida, taikytas Kruskalo – Voliso kriterijus. Dviejų priklausomų imčių lyginimui, kai netenkinama normalumo prielaida, taikytas Vilkoksono kriterijus. Požymių tarpusavio ryšių stiprumo nustatymui taikytas Spirmeno koreliacijos koeficientas.

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1 . Tyrimo kontingento charakteristika

Tyrime dalyvavo 75 asmenys, patyrę GSI. Iš jų 47 (63 proc.) moterys ir 28 (37 proc.) vyrai. 1 – ąją grupę sudarė 13 (52 proc.) moterų ir 12 (48 proc.) vyrų. 2 – ąją ir 3 - iają – 17 (68 proc.) moterų ir 8 (32 proc.) vyrų. (8 pav.)

8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal lytį

Visi tiriamieji buvo suskirstyti į amžiaus grupes pagal PSO. Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis 73,4 ± 9,2 metai. Pacientų, kurie patyrė GSI nuo 45 iki 59 metų buvo 8 (11 proc.), o nuo 60 metų ir vyresni – 67 (89 proc.). Jauniausias tyrimo dalyvis 50 metų, o vyriausias 90 metų. Vyrų amžiaus vidurkis – 71,9 ± 8,9 metai. Jauniausiam vyrui buvo 55 metai, o vyriausiam – 88 metai. Moterų amžiaus vidurkis – 74,2 ± 9,3 metai. Jauniausia tyrimo dalyvė buvo 50 metų amžiaus, o vyriausia – 90 metų amžiaus.

Pirmosios grupės pacientų, kurie patyrė GSI nuo 45 iki 59 metų buvo 4 (5 proc.), nuo 60 metų ir vyresni – 71 (95 proc.) Jauniausias pirmosios tyrimo grupės dalyvis 55 metų, o vyriausias 86 metų. Vyrų amžiaus vidurkis – 68,3 ± 8,9 metai. Jauniausiam vyrui buvo 55 metai, o vyriausiam – 79 metai. Moterų amžiaus vidurkis – 74 ± 7,9 metai. Jauniausia moteris buvo 57 metų, vyriausia – 86 metų amžiaus. Bendras pirmosios grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis 71,3 ± 8,7 metai. 2 (pav.)

Antrosios grupės pacientų, kurie patyrė GSI nuo 45 iki 59 metų buvo 3 (4 proc.), nuo 60 metų ir vyresni – 72 (96 proc.) Jauniausias antrosios grupės tyrimo dalyvis buvo 50 metų amžiaus, o vyriausias – 86 metų amžiaus. Vyrų amžiaus vidurkis - 72,3 ± 9,5 metai. Jauniausiam vyrui buvo 56 metai, vyriausiam – 84 metai. Moterų amžiaus vidurkis – 72,3 ± 10,1 metai. Jauniausia moteris –

52% 68% 68% 48% 32% 32% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

1

2

3

50 metų amžiaus, vyriausia – 86 metų amžiaus. Bendras antrosios grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis 71,9 ± 9,6 metai.

Trečiosios grupės pacientų, kurie patyrė GSI 45 – 59 metų amžiaus grupėje buvo 1 (1 proc.), 60 metų ir vyresnių grupėje – 74 (99 proc.) Jauniausias trečiosios grupės tyrimo dalyvis buvo 51 metų, vyriausias – 90 metų. Vyrų amžiaus vidurkis – 77 ± 6,6 metai. Jauniausiam vyrui buvo 68 metai, vyriausiam – 88 metai. Moterų amžiaus vidurkis buvo 77 ± 9,5 metai. Jauniausia moteris buvo 51 metų, vyriausia – 90 metų amžiaus. Bendras trečiosios grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 77 ± 8,5 metai. Išanalizavus duomenis nustatyta, kad visų trijų grupių ligonių amžius statistiškai reikšmingai nesiskiria (p>0,05) (9 pav.).

9 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal amžių

Pacientai pagal galvos smegenų pusrutulio pažeidimo pusę pasiskirstė taip: kairiojo galvos smegenų pusrutulio pažeidimą buvo patyrę 39 (52 proc.) tiriamieji, o dešiniojo galvos smegenų pusrutulio pažeidimą – 36 (48 proc.) tiriamieji.

Analizuojant patyrusiųjų GSI duomenis nustatyta, kad 60 proc. pirmosios grupės pacientų buvo patyrę kairiojo galvos smegenų pusrutulio pažeidimą, 40 proc. – dešiniojo galvos smegenų pusrutulio pažeidimą, 52 proc. antrosios grupės tiriamųjų buvo pažeistas kairysis galvos smegenų pusrutulis, o 48 proc. – dešinysis. Trečiosios grupės pacientams taip pat daugiausiai buvo pažeistas kairysis galvos smegenų pusrutulis, tai sudarė 64 proc. visų tiriamųjų, likusieji 36 proc. tiriamųjų patyrė dešiniojo galvos smegenų pusrutulio pažeidimą. (10 pav.)

5% 4% 1% 95% 96% 99% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 2 3 G ru p ė 45-59 m. 60 m. ir vyresni