LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA
TADAS KAMINSKAS
SMEGENŲ PERFUZINIO SPAUDIMO VAIDMUO, GYDANT
LIGONIUS PO GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas (Medicina ir sveikata)
Mokslinis vadovas Doc. Dr. Rimantas Vilcinis
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
ĮVADAS ... 7
TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1.
LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1 Epidemiologija ... 9 1.2 Patogenezė ... 9 1.3 Sunkios GST diagnostika... 101.4 Sunkios GST gydymas. IKS monitoravimo indikacijos ... 10
1.5 Neurochirurginis gydymas ... 13
1.5.1 IKS daviklio implantavimo operacija ... 13
1.5.2 Dekompresinė kraniektomija ... 14
2.
TYRIMO METODIKA ... 15
3.
REZULTATAI ... 18
3.1 Demografiniai duomenys ir išeitys... 19
3.2 Pirmasis kontaktas ... 21 3.3 IKS ir SPS analizė ... 23
4.
REZULTATŲ ANALIZĖ ... 25
4.1 Tyrimo limitas ... 265.
IŠVADOS ... 28
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29
LITERATŪRA ... 30
PRIEDAI ... 33
3
SANTRAUKA
Medicina ir sveikata antroji pakopa
SMEGENŲ PERFUZINIO SPAUDIMO VAIDMUO, GYDANT LIGONIUS PO GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS
Tadas Kaminskas
Mokslinis vadovas Doc. Dr. Rimantas Vilcinis
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas. Kaunas; 2016 32 puslapiai.
Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, smegenų perfuzinio spaudimo reikšmę gydžius ligonius LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje 2009-2015 m.
Uždaviniai: Nustatyti smegenų perfuzinio spaudimo patologinių pokyčių dažnumą, patyrus galvos smegenų traumą. Įvertinti smegenų perfuzinio spaudimo sąsajas su pacientų išgyvenamumu bei išeitimis išrašymo dieną. Nustatyti pacientų amžiaus sąsajas su smegenų perfuzinio spaudimo pokyčiais po patirtos galvos smegenų traumos.
Metodika: Retrospektyvinis klinikinis tyrimas vertinant pacientų, kuriems 2009-2015 m. po patirtos galvos smegenų traumos buvo implantuotas intrakranijinio slėgio daviklis, ligos istorijas.
Rezultatai: Buvo atlikta 117 pacientų retrospektyvinė analizė. 94 pacientų duomenys buvo naudojami atlikti statistinei analizei. Patologinio smegenų perfuzinio spaudimo (SPS) pokyčių dažnis per 72 valandas nėra prognostiškai vertingas spręsti apie paciento išeitis ir nekoreliuoja su jomis (p>0,05, rs<0,2). Buvo nustatyta, jog prognostiškai vertingas yra patologinio intrakranijinio spaudimo (IKS) pokyčių dažnis per 72 valandas, koreliacija yra teigiama su prastesnėmis išeitimis (p<0,05, rs>0,2). Padidėjęs IKS ir sumažėjęs SPS dažnesnis jaunesniems pacientams, tačiau statistinio patikimumo nėra (p>0,05). Nustatyta, jog paciento amžius yra prognostiškai reikšmingas (p<0,05) rodiklis, apsprendžiantis paciento išeitis, o reikšmingas amžius yra >45m.
Išvados: Smegenų perfuzinio spaudimo patologinių pokyčių dažnis per 72 valandas neatspindi paciento išeičių, išrašant pacientą iš ligoninės. Smegenų perfuzinio spaudimo po patirtos galvos smegenų traumos (GST) sąsajos su išeitimis bei išgyvenamumu yra diskutuotinos. Intrakranijinio slėgio patologinių pokyčių mažesnis dažnis per 72 valandas teigiamai koreliuoja su geresnėmis paciento išeitimis išrašant iš ligoninės. Reikšmingas pacientų amžius, nuo kurio blogėja pacientų išeitys po patirtos GST, esant patologiniam IKS padidėjimui, yra >45m. IKS ir SPS patolognių pokyčių dažnis per 72 valandas reikšmingesnis jauniems pacientams, bet tam reikalinga detalesnė studija.
Raktiniai žodžiai: Intrakranijinis slėgis, smegenų perfuzinis slėgis, smegenų perfuzinis spaudimas, galvos smegenų trauma.
4
SUMMARY
Medicine and health second cycle.
Importance of cerebral perfussion pressure for treating patiens who had traumatic brain injury. Tadas Kaminskas
Supervisor Doc. Dr. Rimantas Vilcinis
Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2016 32 pages
Aim of the study: To evaluate results after surgical treatment of traumatic brain injury, folowing cerebral perfusion pressure for patients treated between 2009 and 2015 in the Department of Neurosurgery in Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.
Objectives: -To identify cerebral perfusion pressure differences after traumatic brain injury. -To find the impact of cerebral perfusion pressure on patient outcome after hospital discharge. -To find dependence of cerebral perfussion pressure from patients age after traumatic brain injury.
Methods: Retrospective clinical study analyzing patient cases who had traumatic brain injury and intracranial pressure monitor between 2009 and 2015.
Results: There was 117 patients with pathological intracranial pressure (ICP) monitors after traumatic brain injury (TBI) analysed. 94 pacients data was used to complete statistical analysis. Findings: Pathological cerebral perfusion pressure (CPP) in 72 hours have no prognostical value on determining outcome of the patient at hospital discharge (p>0,05, rs<0,2 ); Pathological ICP in 72 hours has some prognostical value for determining patient outcome – higher frequency was related to worse outcomes at hospital discharge (p<0,05 rs>0,2); Pathological ICP was more common in younger patients, but it has no statistical significance (p>0,05); Patients age was related to outcome at hospital discharge (p<0,05), age which was related to worse outcomes is more than 45 years.
Conclusion. Pathological findings of CPP in 72 hours does not reflect outcome at hopsital discharge. The influence of CPP on patient outcome after TBI is questionable. Pathological findings of ICP in 72 hours correlates with worse outcome at hospital discharge. Patients of more than 45 years old had worse outcomes. Pathological ICP and CPP in 72 hours was more common for younger patients.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas
dAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
EH – epidūrinė hematoma GIS – Glazgo išeičių skalė GKS – Glazgo komų skalė GST – galvos smegenų trauma IKH – intrakranijinė hipertenzija
IKS – intrakranijinis slėgis (vidinis kaukolės slėgis) ITS – intensyvios terapijos skyrius
IKSP – intrakranijinio slėgio pokytis, viršijantis normalų ITS – intensyvios terapijos skyrius
KT – kompiuterinė tomografija
LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos mmHg – milimetrai gyvsidabrio stulpelio
MRT – magnetinio rezonanso tomografija NITS – Neurointensyvios terapijos skyrius
PaCO2 – parcialinis anglies dvideginio slėgis (mmHg) PaO2 – parcialinis deguonies slėgis (mmHg)
sAKS – sistolinis kraujo spaudimas SH – subdūrinė hematoma
SpO2 – arterinio kraujo įsotinimas deguonimi (%). SPS – smegenų perfuzinis spaudimas
SPSP – smegenų perfuzinio spaudimo pokytis, nesiekiantis normos VKS – vidutinis kraujo spaudimas
7
ĮVADAS
Galvos smegenų trauma (GST) yra dažniausia priežastis, dėl kurios ūmiai ir ilgam atsiranda tam tikro sunkumo nedarbingumas jauniems darbingo amžiaus žmonėms. Sunki galvos smegenų trauma pasaulyje yra pirmaujanti mirčių skaičiumi jaunų pacientų amžiuje. Kiekvienais metais dėl smegenų traumos miršta apie 1,5 milijono žmonių, o liekamųjų reiškinių pasitaiko keliskart daugiau. Išleidžiamia daug sveikatos apsaugos lėšų, susijusių su tokių pacientų skubia pagalba, diagnostika, gydymu.
Dažnai gydytojams yra sunku priimti sprendimus, susijusius su paciento gydymu, nes nėra aišku, kokios laukia paciento išeitys, renkantis vienokį ar kitokį GST gydymo būdą. Neretai neįmanoma nuspėti, kokia laukia paciento išeitis, kokias komplikacijas jis gali patirti. Pastaruoju metu diskutuojama ir vyrauja nuomonė, jog su paciento pasveikimu ir geromis išeitimis yra labiausiai susiję ne tik amžius, lytis, traumos mechanizmas, bet ir pačių smegenų kraujotakos autoreguliacija. Dėl šios priežasties ieškoma būdų, kaip vertinti ir gerinti autoreguliaciją, tam kad taptų įmanoma suformuoti A lygio rekomendacijas, kurios suteiktų galimybę padidinti pacientų išgyvenamumą, o darbingumo lygis po patirtos GST išliktų nepakitęs ar sumažėtų tik nedidele dalimi.
Galvos smegenų trauma – tai išorinės energijos sukeltas smegenų morfologinis ir funkcinis sužalojimas, dėl kurio ligonis netenka sąmonės ir atsiranda meninginių ar židininių simptomų. Deja, kliniškai vertinti tokį pacientą yra sunku, stebimas tik motorinis atsakas. Todėl tikslingai GST diagnostikai ir gydymui reikia įvairių diagnostinių priemonių, multidisciplininio gydymo.
Didžiausia problema, gydant ligonius patyrusius GST, yra gydymo taktikos parinkimas. Kuomet pacientą galima gydyti konservatyviai (hipertoniniai skysčiai, osmosiniai diuretikai, hiperventiliacija, galvūgalio pakėlimas ir kt.) ir vertinant gydymą pagal Glazgo komų skalę (GKS), rimtų problemų neiškyla. Blogiausia, kai pacientas, patyręs sunkią galvos traumą, yra slopinamas arba pagal GKS vertinamas <9 balai – tuomet GKS vertinimas ir objektyvumas tampa apsunkintas. Nors būtent tokiu atveju gali vystystis antrinis smegenų pažeidimas ir yra būtina spręsti, dėl tolimesnio smegenų priešedeminio gydymo ir smegenų kraujotakos gerinimo.
Galvos smegenys yra tarsi dežėje. Smegenų edemą gydant konservatyviai ne visuomet pasiekiamas geras efektas, nes vertinant gydymo efektyvumą klinikiniais požymiais ir kompiuterinės tomografijos (KT) pagalba gali trūkti objektyvių duomenų, kadangi toks stebėjimas susijęs su papildoma diagnostika, laiko gaišatimi ir jos teikiama apšvita. Tuomet reikia rinktis, ar konservatyvų priešedeminį gydymą koreguoti pagal invazyviai implantuoto intrakranijinio slėgio (IKS) daviklio duomenis, stebėti smegenų perfuzinį spaudimą (SPS), ar iš karto atlikti labiau traumuojamą ir neįrodytą naudą teikiančią dekompresinę kraniektomiją.
8
TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, smegenų perfuzinio spaudimo reikšmę, gydžius ligonius LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje 2009-2015 m.
Uždaviniai:
1. Nustatyti smegenų perfuzinio spaudimo patologinių pokyčių dažnumą, patyrus galvos smegenų traumą.
2. Įvertinti smegenų perfuzinio spaudimo sąsajas su pacientų išgyvenamumu bei išeitimis išrašymo dieną.
3. Nustatyti pacientų amžiaus sąsajas su smegenų perfuzinio spaudimo pokyčiais po patirtos galvos smegenų traumos.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Epidemiologija
Galvos smegenų trauma JAV pirmauja kaip labiausiai traumuojanti, mirštamumą ir neįgalumą sukelianti patologija tarp jaunų pacientų (5-35 m. amžiaus) negu bet kurios kitos kartu sudėjus [1]. JAV galvos smegenų trauma patiriama kas 15 sekundžių [2,3]. Europos šalyse GST stacionarizavimo dažnis siekia 200/100000 hospitalizacijų [4,5] – iš viso 775,500 per metus [6]. Iš visų, patyrusių sunkią GST, daugiausia yra darbingo amžiaus žmonės [7]. Maždaug 23-35 proc. patyrusių sunkią GST miršta. Iš likusių gyvų – apie 50-60 proc. lieka su vidutiniais ir sunkiais neurologiniais deficitais, nepaisant tikslingo gydymo ir ilgalaikės reabilitacijos [1,2,3,4,6,8,9,12,].
GST gydymas sveikatos priežiūros sistemai kainuoja daug – daug lovadienių, brangi vienkartinė technika (IKS daviklis, kainuojantis apie 600 JAV dolerių) [10] ir, žinoma, intensyvi terapija. Tokie skaičiai neatspindi finansinių, emocinių ir socialinių problemų, su kuriomis susiduria išgyvenusieji po GST, ypač kai lieka ilgalaikė negalia, motorinis ar kognityvinis deficitas [2,11,12]. Didžioji dalis GST yra susijusios su automobilių sukeltomis traumomis [13], antroje vietoje lieka griūvimai ir kritimai iš >2m aukščio [1,4,9,11]. Amžiaus įtaka maždaug nuo 30-40 metų įgyja neigiamą prognostinę vertę [5,9]. Nors moterų patiriančių GST yra mažiau negu vyrų, tačiau teigiama, jog moteriška lytis yra rizikos veiksnys prastesnėms išeitims. Nors tikslios epidemiologijos susijusios su GST Europoje kaip ir nėra, tačiau galima suprasti, kokio mąsto yra ši problema ir kokia svarbi turėtų būti jos prevencija.
1.2 Patogenezė
Smegenų traumos pažeidimo mechanizme dalyvauja tiek pirminiai – tiesioginės jėgos sukelti pakitimai smegenų audinyje, tiek antriniai galvos smegenų pažeidimai, kurie yra susiję su neurochemine kaskada – atsaku į pirminį žalojantį veiksnį [5,8,11,14,15,16]. Yra aišku, jog išeitys po pažeidimo yra labiausiai apspręstos traumos sunkumo, tačiau to pakeisti medikai negali [2]. Didelio greičio traumos su akceleracijos – deceleracijos komponentu, ypač jei yra rotacinis komponentas, sukelia slydžio jėgas tarp žievės ir baltosios medžiagos [2], taip sustiprinant pažeidimą. Svarbu suprasti, jog traumos tipas ir mechanizmas, kaip įvyko trauma, ypač svarbūs apsprendžiant paciento išeitis.
Labiausiai su paciento išeitimis susijęs pirminis galvos smegenų pažeidimas, tačiau, kita vertus, antrinis pažeidimas, kuris susijęs su smegenų suspaudimu, pabrinkimu, uždegimu, sutrikusia smegenų
10 kraujotakos autoreguliacija, metaboliniu disbalansu ir kitais patologiniais procesais, dėl kurių vystosi intrakranijinė hipertenzija (IKH) – dar labiau didina suminį galvos smegenų pažeidimą [2,5,8,11,14,16,17], taip tik blogindamas paciento išeitis.
Antrinio pažeidimo priežastis galima išskirtį į dvi grupes – „kraujagyslines‘‘ ir „nekraujagyslines‘‘. Kraujagyslinės priežastys – tai aktyvi smegenų arterijų vazodilatacija dėl tokių stimulų kaip padidėjęs parcialinis anglies dvideginio slėgis (PaCO2) ar sumažėjęs smegenų perfuzinis spaudimas (SPS), esant nesutrikusiai smegenų autoreguliacijai. Nekraujagyslinės priežastys yra labiausiai susijusios su smegenų edema ar masės efektą sukeliančiomis priežastimis (epidūrinė hematoma (EH), subdūrinė hematoma (SH), intracerebrinė hematoma (ICH)) [1,11,16,]. Apie 38 proc. atvejų antrinio pažeidimo priežastys nepriskiriamos vienai ar kitai grupei, todėl tampa aišku, jog yra ir kitų neišaiškintų mechanizmų, nuo kurių priklauso smegenų autoreguliacija [16], tačiau šių mechanizmų sąsaja su išgyvenamumu dar nėra įrodyta.
1.3 Sunkios GST diagnostika
Diagnostika ir paciento prognozė remiasi klinika (vertinama samonės būklė pagal GKS, sąmonės netekimo laiką, vertinant vyzdžių reaktyvumą), KT tyrimų duomenimis (masės efektą sukeliančių patologijų diagnostika, difuzinio aksoninio pažeidimo požymiai, smegenų cisternų dydžio nustatymu, vertinant smegenų edemą ir kt.) [1,2,3,5,11,15]. Ekstrakranijinė trauma, GKS mažesni įverčiai ir vyzdžių reaktyvumas susijęs su prastesnėmis pacientų išeitimis [9,18].
KT atliekama, kai pacientas pagal GKS <13 balų iškart po traumos, <15 balų praėjus 2 val. po traumos, kai įtariamas kaukolės lūžimas, atsirado židininių neurologinių sutrikimų, amžius >65 m. [15]. Sunkios GST atveju specifiškesnis tyrimas, parodantis difuzinį aksonų pažeidimą, būtų magnetinio rezonanso tomografija (MRT) [19,20], tačiau rutiniškai esant ūmiam GST periodui dėl tyrimo trukmės ir sunkios paciento būklės neatliekamas [2,20]. Sunki galvos smegenų trauma nustatoma ligoniui, kuris buvo 3-8 balų pagal GKS komos būklės ne mažiau kaip 6 val. [2,3,5,11].
1.4 Sunkios GST gydymas. IKS monitoravimo indikacijos
Sunkios GST gydymas priklauso nuo patofiziologinių pokyčių smegenyse [1,2,11]. Dėl to būtinas multimodalinis monitoringas (MM) GST atveju [2,5,22]. Sunkios GST gydymas intensyvios
11 terapijos skyriuje (ITS) ir išeitys yra susiję su nuolatiniu stebėjimu, palaikant parcialinį deguonies slėgį (PaO2) >60 mmHg [23], deguonies saturaciją (SaO2) >90 proc., PaCO2 35-45 mmHg, sistolinio arterinio kraujo spaudimo (sAKS) >90 mmHg, galvūgalio pakėlimu 30o kampu, IKS ir SPS monitoravimu, bei koreliuoja su biocheminių rodiklių, gliukozės kiekio kraujyje stebėsena [1,2,3,11,15,16,17,18,20,21].
Žinoma, pacientams, patyrus sunkią GST reikalinga ir papildoma priežiūra, tiesiogiai nesusijusi su smegenimis. Ne tiek specifiška, būtent GST atveju, kiek nesąmoningo ir nejudraus paciento išgyvenamumo atveju, yra pragulų, stresinių skranžio opų, koagulopatijų ir giliųjų venų trombozės (GVT) prevencija [2,18,21]. Kiekvieno iš šių rodiklių stebėsena ir adekvati korekcija yra susijusi su mažesniu IKS ir su geresnėmis paciento išeitimis. [1,2,15,16,18].
Normalus sveiko žmogaus SPS siekia 50-150 mmHg [16]. Pagal Brain Trauma Foundation (BTF) [10] yra rekomenduojama SPS po GST palaikyti 50-70 mmHg ribose, tiksliau >60 mmHg [2,16,18]. Mažesni GKS įverčiai gydymo metu ir nekintanti būsena susiję su nepalankiais rezultatais po gydymo [5,9,17,18]. Vyresnis kaip 44 metų amžius susijęs su blogesnėmis išeitimis [9], todėl būtina atkreipti dėmesį į tokius pacientus ir implantuoti IKS daviklį, kiek įmanoma anksčiau.
GST gydymo algoritmų esmė yra sumažinti antrinio smegenų pažeidimo procesą, mažinant IKH, užtikrinti smegenų oksigenaciją, perfuziją, sumažinant smegenų energetinius poreikius seduojant, gydant arterinę hipertenziją naudojant beta-blokatorius, užtikrinant ankstyvą energetinį poreikį (140 proc. ramybės metabolinio poreikio) [2,5,20]. Yra išskirti du būdai, kaip galima gydyti šiuos pacientus – normalizuojant IKS ir vengiant IKH („Lund terapija‘‘) arba normalizuojant SPS [2,8,18,21] ir gerinant smegenų kraujotaką. Pirmu atveju – sumažinus edemą, sumažėjus IKS, sumažėja ir IKH, todėl teoriškai pagerėja SPS. Antru atveju – taikant į SPS, tačiau esant sutrikusiai smegenų autoreguliacijai, galimas paradoksalus poveikis – vazogeninė edema [16,21] ir IKH. SPS korekcija turėtų gerinti smegenų kraujotaką, tam kad užtikrintų metabolinius pažeistų smegenų poreikius. Tokios terapijos tikslas yra išsaugoti pažeistą smegenų dalį ir perspėti antrinius išeminius insultus, tiek dėl endotoksinų, tiek dėl laisvųjų radikalų poveikio ir uždegimo. Tačiau ir per daug aukštas, ir žemas SPS turi savų problemų [20,24], susijusių su didesniu respiratorinio distreso pasireiškimų dažniu, didinant SPS, ir su smegenų išemija, esant žemam SPS. Siekimas pagerinti SPS kol kas yra paremtas teoriškai, vis dar diskutuojama dėl jo korekcijos ir stebėjimo pritaikymo klinikoje.
IKS matavimas yra vienas seniausių smegenų būklės monitoravimo metodų, o jį matuoti galima dviem būdais – auksiniu standartu laikomu intraskilveliniu IKS davikliu ir parenchiminiu IKS davikliu. [1,8,10,11,12,15,16]. Taip pat yra ir kitų daviklių rūšių (subarachnoidinis, subdurinis, epidurinis) tačiau jie yra netokie tikslūs. Intraskilvelinis IKS daviklis yra tikslesnis dėl jo galimybės rekalibruoti duomenis in vivo, o intraparenchimis IKS daviklis, nepaisant vienkartinės kalibravimo problemos, didelės paklaidos neduoda (<0,6 -<0,8 mmHg, priklausomai nuo gamintojo) [16].
12 Kitas ne toks tikslus, bet neinvazinis smegenų monitoravimo būdas, leidžiantis nustatyti intrakranijinių arterijų vazospazmą ir apytiksliai apskaičiuoti IKS – transkranijinė ultragarsinė doplerografija (TKUD) [5,14,17,18,24,25]. Kol kas nėra tikslių neinvazyvių IKS monitoravimo būdų, kuriuos būtų galima atlikti prie paciento lovos ir nuolatos [16]. Esant IKH požymių – pagal IKS daviklio duomenis, esant >20 mmHg [2,3,11,16,20,26], ir (ar) SPS, esant <60 mmHg (VKS-IKS), IKS koreguojamas konservatyviomis arba chirurginėmis priemonėmis [1,15,16,10,18,26], iš kurių paskutinėje vietoje yra dekompresinė kraniektomija. Kitose studijose nustatyta, jog IKS >20-25 mmHg yra susijęs su prastesnėmis pacientų išeitimis [2].
Smegenų išemija yra viena svarbiausių priežasčių, apsprendžiant paciento išeitis po GST, todėl SPS tapo vienas iš pirminių taikinių gydant GST [2,21]. Nors teigiama, jog teigiamos išeitys turėtų būti palaikant SPS 50-70 mmHg ribose, tačiau smegenų kraujotaka esant traumai gali elgtis visiškai nenuspėjamai [14]. Dekompresinė kraniektomija atliekama kai IKS >25 mmHg daugiau kaip 2 val. [10, 11,15,]. Pastaruoju laiku vis daugiau kalbama apie smegenų reaktyvumo indeksą (PRx), pagal kurį buvo pradėtas skaičiuoti kiekvieno paciento optimalus SPS, patyrus GST [14,16]. Tačiau vis dar išlieka neaišku, kaip tiksliai monitoruoti tokių pacientų SPS, kadangi siekiant padidinti SPS, esant sutrikusiai smegenų autoreguliacijai, ima kilti IKS ir dėl šios priežasties SPS dažnai krenta.
IKS galima mažinti įvairiai – seduojant, hiperventiliuojant, taikant hiperosmoliarinę terapiją, hipotermiją, smegenų skysčio šalinimą, tačiau šios konservatyvios priemonės yra laikinos ir nėra tiksliai įrodyta vienos ar kitos nauda, lyginant su išgyvenamumu tiek išrašant, tiek po 6 mėn. [2,3]. Kiekviena iš šių grupių turi savo specifiką, naudą ir žalą [2]. Esamos rekomendacijos, kaip gydyti ir kaip elgtis, nėra aiškiai įrodytos, dauguma rekomendacijų yra C, o geriausiu atveju – B lygio.
Indikacijos implantuoti IKS daviklį yra GKS <9 balai, aptinkama dekortikacijos požymių (ekstenzinių raumenų reakcija į skausmą), arba negalima vertinti dėl stuburo pažaidos, veido traumos, ligoniui skiriami slopinantys vaistai, po operacijos netaikant slopinimo būklė pagal GKS negerėja praėjus 6 val. po taikytos operacijos (SH, EH šalinimo) [1,3,11,15,18]. Tačiau šios rekomendacijos yra paremtos mažos imties studijomis, atliktomis prieš 20-30m. [3]. Reiktų atkreipti dėmesį, vertinant tokius pacientus, esant 2 ir daugiau rizikos veiksnių: >40 m., sAKS <90 mmHg, esant minimaliems KT radiniams (subarachnoidinė hemoragija (SAH)), tačiau nekintant sąmonės būklei, bifrontaliniam kontūziniam židiniui [1,3], bet nesant teigiamos dinamikos. Vis dėl to, nemažai pacientų, kurie atitinka kriterijus, IKS daviklis taip ir nėra implantuojamas, nes implantacijos vertinimas yra susijęs su gydančio daktaro patyrimu. Sunku ir pasakyti, dėl ko gerėja pacientų išeitys naudojant IKS daviklius – ar dėl to, jog galima sekti IKH, ar dėl to, jog tuomet gerėja paciento bendra priežiūra dėl agresyvios terapijos ir paciento būklės kontrolės [3].
13 Kontraindikacijos daviklio implantacijai yra krešumo sistemos sutrikimai [15]. Implantavus IKS daviklį svarbu atlikti ir nepertraukiamą intraarterinį AKS monitoravimą [15,16,21]. Kol kas yra įrodymai, patvirtinantys jog IKS korekcija pagerina pacientų išeitis po GST išrašant [16], tačiau atokiųjų pokyčių per daug nekeičia [8,16]. IKS daviklio duomenys gydymui vis dar išlieka diskusiniai, nėra bendros nuomonės, kaip kalibruoti IKS daviklį – ar širdies aukštyje, ar pakėlus galvą. Kaip įrodė Chestnut et al. [26] savo tyrime, lygindamas pirmines išeitis, išrašant pacientus iš ligoninės, su atokiomis išeitimis praėjus 6 mėn. po GST, lygindamas dvi pacientų grupes iš kurių vienai buvo implantuojamas IKS daviklis, o kitai gydymas koreguojamas pagal KT duomenis – nebuvo reikšmingai didelio skirtumo tarp grupių. Todėl tiek IKS tiek SPS korekcijai turi būti ieškoma naujų būdų, turėtų būti atliekama prospektyviniai, multicentriniai tyrimai su didele imtimi, tačiau tokia galimybė tikriausiai neatsiras dėl bioetinių sumetimų.
1.5 Neurochirurginis gydymas
1.5.1 IKS daviklio implantavimo operacija
IKS daviklio implantacija dažniausiai atliekama pacientams, kurių kraujo krešumas yra mažai sutrikęs. Operaciją galima atlikti esant vidutiniam krešumo sutrikimui (TNS <1,6). Iš esmės yra dvi pagrindinės priežastys dėl ko atliekamas IKS monitoravimas – prevenciškai užkirsti kelią smegenų strigimui ir išsaugoti smegenų kraujotaką (išvengti išemijos). Tačiau tai nėra visiškas būdas užkirsti kelią išemijai [20], nes net ir esant normaliam IKS ir SPS dėl sutrikusios kraujotakos autoreguliacijos smegenyse yra sumažėjusi suminė smegenų kraujotaka. [3,1,11,18].
Intraskilvelinio daviklio implantacijos metu kateterio implantacija atliekama į šoninį, dažniausiai dešinįjį (nedominuojančio pusrutulio) skilvelį, sujungiama su elektroniškai kontroliuojamu transdiuseriu [18]. Kateteris dažniausiai turi papildomą angą smegenų skysčiui pašalinti [1,18], o tai padeda staigios IKH gydymui. Tokia metodika turi savų trūkumų. Vienas jų – kaip įvesti kateterį į šoninį skilvelį, kai yra smegenų edema [1] ir nėra KT matomas skilvelis. Kita problema – didesnė kraujavimo rizika (2-10 proc.), didesnė infekcijos rizika (5-20 proc.) [1,3], negu parenchiminio IKS daviklio. Pakartotiniai bandymai įvesti kateterį sukelia papildomą smegenų pažaidą [1]. Daviklio gedimo atveju, kai užkemšamas daviklis smegenų audinio liekanomis ar krauju, yra įmanoma lengvai „praplauti“ naudojant fiziologinį tirpalą [1,3,11], taip daviklis tampa ne vienkartiniu vienam pacientui. Šis daviklis labiau tinkamas esant obstrukcinei smegenų vandenei [20].
14 Intraparenchiminio daviklio implantacija turi kiek mažesnę kraujavimo riziką (<2,5 proc.) ir infekcijos riziką (<1 proc.) Operacijos metu pragręžiama maža skylutė galvoje Kocher‘io taške, praveriamas kietasis smegenų dangalas ir implantuojamas daviklis. Suminių gedimų atvejų pasitaiko pacientą transportuojant (apie 5 proc.), tačiau tokie gedimai lengvai atpažįstami ir nedaro didelės įtakos paciento išgyvenamumui [18], tereikia tik naujo daviklio.
Operacijos rizika labiausiai susijusi su kraujavimu, infekcija ar daviklio gedimu. Klinikinės svarbos suminė operacijos rizika turi mažai. Intraskilvelinis IKS daviklis tinka ir diagnostikai ir gydymui, tačiau intraskilvelinio daviklio implantacijos komplikacijų dažnis didesnis nei intraparenchiminio daviklio [3].
1.5.2 Dekompresinė kraniektomija
Dekompresinė kraniektomija yra chirurginė procedūra, kurią atliekant kaukolės skliauto dalis yra pašalinama, kietasis smegenų dangalas nesiuvamas arba praplečiamas kietojo dangalo protezu, siuvama tik oda ir paodis, taip paliekant vietos smegenims plėstis [11]. Kol kas tai plačiausiai naudojama operacija, gydant pacientus po sunkios GST esant smegenų edemai, tačiau dar nuo 1970 m. jos nauda bendram pacientų išgyvenamumui yra diskutuojama. Kol kas jos atlikimas ir nauda beveik visiškai priklauso tik nuo neurochirurgo patirties [27]. Yra skirtingų lokalizacijų dekompresinių kraniektomijų, priklausomai nuo to, ar yra vienos pusės pažeidimas, ar difuzinis aksoninis pažeidimas. Pirmu atveju atliekama vienos pusės dekompresinė kraniotomija ir esant edemai kraniektomija. Antru atveju atliekama bifrontalinė dekompresinė kraniektomija. Yra įrodymų, jog ši procedūra sumažina IKS, tačiau dėl atokiųjų išeičių dar atliekami tyrimai [2], ir panašu, jog atokiosios išeitys lieka tokios pačios kaip ir neatliekant šios procedūros [27].
15
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimo tipas – retrospektyvinis klinikinis tyrimas.
Tyrimo objektas – operuotų pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, kuriems buvo implantuotas IKS daviklis, ligos istorijos.
Tiriamieji: pacientai, kuriems 2009-2015 m. laikotarpiu buvo implantuotas IKS daviklis Neurochirurgijos klinikoje.
Tyrimo imtis ir tiriamųjų atrankos metodai: tiriamoji imtis buvo sudaryta iš pacientų, kuriems 2009-2015 m. LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje buvo atlikta IKS daviklio implantacijos operacija, dokumentuoti SPS ar IKS kitimai Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje. Tiriamųjų atrankos kriterijus buvo bent 3 dienas nepašalintas IKS daviklis dėl gelbstinčiosios dekompresinės kraniektomijos operacijos ar būklės, kai galima vertinti paciento sąmonę klinikiniu ištyrimu.
1 lentelė. Tiriamųjų įtraukimo ir atmetimo į tyrimą kriterijai
Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai
Pacientai kuriems 2009-2015 m. laikotarpiu LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje buvo implantuotas IKS daviklis.
Pacientai, kuriems 2009-2015 m. laikotarpiu, implantavus IKS daviklį per 3 d. teko atlikti dekompresinę kraniotomiją.
Pacientas buvo gydytas ITS ir buvo sekamas IKS ir (ar) SPS.
Pacientai, kuriems 2009-2015 m. laikotarpiu, implantavus IKS daviklį per 3 d. teko šalinti IKS daviklį dėl jo gedimo.
Pacientai, kuriems 2009-2015 m. laikotarpiu, implantavus IKS daviklį per 3 d. daviklis tapo nereikalingas, nes pacientą buvo galima vertinti kliniškai pagal GKS.
Pacientai, neišgyvenę daugiau 3 d. nuo stacionarizavimo pradžios
Pacientai, kurių ligos istorijos nebuvo gautos
Tyrimo organizavimas: tyrimas buvo atliekamas gavus Bioetikos komisijos leidimą (1 priedas). Kartu su darbo vadovu peržiūrimos LSMU KK Galvos smegenų traumos skyriaus operacijų knygos ir sąrašai 2009-2015 m. laikotarpiu bei išrenkami pacientai, kuriems buvo implantuotas IKS daviklis. Atrinkti 168 tinkami pacientai. Atrinktų pacientų ligos istorijos numeriai surašomi į ,,Prašymas dėl archyve saugomų dokumentų išdavimo“ ir pateikiami archyvui dėl jų išdavimo. Gautos ligos istorijos analizuojamos pagal reikiamus duomenis.
Tyrimo instrumentas: 2009-2015 m. laikotarpiu pildytos ligos istorijos pacientų, kurie patyrė sunkią galvos smegenų traumą ir jiems buvo implantuotas IKS daviklis (Codman). Pacientai turėjo būti
16 gydomi pagal 2007 m. patvirtintas rekomendacijas. Visiems pacientams vienodai turėjo būti taikomos konservatyvios IKS ir SPS korekcijos priemonės. Susisteminant ligos istorijos duomenis, galima buvo išskirti 3 dalis. 1 dalis – demografiniai duomenys: lytis, amžius ir IKS daviklio implantacijos metai. Ieškoma koreliacijos tarp amžiaus, lyties, laiko iki kol pateko į LSMU KK ir pacientų išeičių po gydymo (pagal Glazgo išeičių skalę (GIS)), naudojant IKS ir SPS korekciją ir skaičiuojant patologinių rodiklių registracijos atvejų skaičių (intrakranijinio slėgio pokytis, viršijantis normalų (IKSP) ir smegenų perfuzinio spaudimo pokytis, nesiekiantis normos (SPSP)) per 72 valandas. Vertinanama pagal GIS kaip nepalankias išeitis ≤2 balai ir palankias išeitis >2 balai.
2 dalis – duomenys pirmo kontakto su medicinos darbuotoju metu: laikas iki scacionarizavimo, kai laikas skaičiuojamas nuo tiksliai žinomo traumos įvykio laiko iki stacionarizavimo, skirstant į dvi grupes – ≤6 val. (autotrauma Kauno mieste ir Kauno rajone arba tiksliai žinomas traumos laikas) ir >6 val. (traumos laikas nežinomas, traumos aplinkybės nežinomos, arba pacientas buvo prieš tai gydomas kitoje ligoninėje ir buvo pervežtas). Taip pat laikas iki IKS daviklio implantacijos, skaičiuojant nuo stacionarizavimo į LSMU KK. Ieškoma koreliacijos tarp laiko iki stacionarizavimo į tretinio lygio ligoninę ir iki IKS daviklio implantacijos bei paciento išeičių po gydymo, naudojant IKS ir SPS korekciją, ir skaičiuojant patologinių rodiklių registracijos atvejų skaičių (IKSP ir SPSP) per 72 val. Vertinant pagal GIS kaip nepalankias išeitis ≤ 2 balai ir palankias išeitis >2 balai.
3 dalis – IKS ir SPS duomenų analizė, ieškant koreliacijos su paciento išeitimis. Skaičiuojama patologiniai IKS daviklio duomenys, viršijantys >20 mmHg, kartais per 72 val. kas dvi valandas, pasitaikius duomenims kas valandą – naudojamas aritmetinis dviejų valandų vidurkis. Skaičiuojamas patologinių SPS duomenų skaičius per 72 val. kartais kas dvi valandas, nesiekiantis <60 mmHg, pasitaikius duomenims kas valandą – naudojamas aritmetinis dviejų valandų vidurkis. Naudojama formulė SPS = VKS – IKS (VKS – vidutinis kraujo spaudimas). Nesant įvestam intraarteriniam AKS matuokliui VKS apskaičiuojamas pagal formulę 2/3 dAKS + 1/3 sAKS (dAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas). Vertinant pagal GIS kaip nepalankias išeitis ≤ 2 balai ir palankias išeitis >2 balai.
Statistinė duomenų analizė: pacientų duomenų suvedimas ir analizė buvo atlikta naudojant SPSS (angl. Statistical Package for the Social Science) 17.0 versija duomenų analizės sistema. Duomenys buvo sugrupuoti į analizei palankius rodiklius – lytis (vyras ar moteris), amžius (buvo nustatyta turimos imties pacientų amžiaus kvartiliai ir taip suskirstyta į 4 grupes), laikas iki kol pacientai pateko į LSMU KK sugrupuota į dvi grupes ≤6 val ir >6val, SPSP ir IKSP įvykių skaičius per 72 valandas nuo IKS daviklio implantavimo, buvo sugrupuotas į dvi grupes ≤5 kartai ir >5 kartai. Buvo skaičiuojamas ir sAKS<90 mmHg įvykių skaičius, tačiau esant nepakankamam kartų skaičiui, kai sAKS <90 mmHg duomenys buvo nevertinami. Nustatant ryšį tarp kiekybinių davinių buvo skaičiuojama Pirsono koreliacija ir išrašoma koreliacijos koeficiento savybės t.y. -1≤r≤+1. Kuo r reikšmė
17 absoliučiuoju didumu arčiau 1, tuo tiesinė Y priklausomybė nuo X stipresnė. Jei r>0, tai didėjant X didėja ir Y, o jeigu r<0, tai didėjant X, Y mažėja. Kai p reikšmė neviršydavo reikšmingumo lygmens (p<0,05), tokie atvejai buvo laikyti statistiškai reikšmingais (esant CI >95 proc.). Nustatant ryšį tarp kokybinių radinių buvo skaičiuojama Spearmano koreliacija ir išrašoma koreliacijos koeficiento savybės t.y. -1≤rs≤+1. Kuo r reikšmė absoliučiuoju didumu arčiau 1, tuo koreliacija tarp Y ir X yra stipresnė, jei rs>0, tai didėjant X didėja ir Y, o jeigu rs<0, tai didėjant X, Y mažėja. Kai p reikšmė neviršydavo reikšmingumo lygmens (p<0,05), tokie atvejai buvo laikyti statistiškai reikšmingais. Vertinant r ir rs koeficientus maža, bet teigiama koreliacija buvo pripažįstama esant >0,2.
18
3. REZULTATAI
Nuo 2009 iki 2015m. buvo stacionarizuoti 168 pacientai LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje, dėl ūmios GST, kuriems buvo implantuotas IKS daviklis bent vieną kartą. Vertinant operacijų pasiskirstymą pagal metus, nustatyta, kad daugiausia operacijų buvo atlikta 2010 m. o mažiausia – 2012 m. (1 pav.) Rezultatams vertinti buvo gautos 117 ligos istorijų.
1 pav. Intrakranijinio slėgio daviklio implantacijos pacientams (N) pasiskirstymas pagal metus
Nuo 2009 iki 2015 m. 117 pacientų, kurie patyrė sunkią galvos smegenų traumą, buvo taikomas tiek konservatyvus intensyvus, tiek chirurginis gydymas. Vidutiniškai pacientai buvo gydomi 30,2 parų LSMU KK Neurochirugijos klinikoje, iš jų – 14,6 parų GST skyriuje ir 15,0 parų neurointensyvios terapijos skyriuje (NITS). Buvo implantuota 10 (8,4% visų implantuotų IKS daviklių) intraskilvelinių IKS daviklių ir pakartotiniai 2 parenchiminiai (intrasmegeniniai) IKS davikliai, viso – 119 daviklių. Nepaisant to, tik kiek daugiau nei pusės gydytų pacientų išeitys buvo palankios (2 pav.) po taikyto gydymo. Mirtingumas buvo 29 proc. Tik maža dalis pacientų turėjo mažus arba jokių neurologinių deficitų (GIS 5b).
Dažniausiai operuojami ligoniai buvo vyrai (N=94) – 80,3 proc. o moterys (N=23) sudarė 15,7 proc. Analizuojant tiriamųjų kontingentą (N=117) pagal amžių buvo nustatyta, kad vidutinis amžius siekė 44,0 ± 19,6 m. Suskirstant pacientus į 4 grupes pagal amžiaus kvartilius buvo lyginamos pacientų išeitys pagal GIS priklausomai nuo amžiaus. Pagal lytį buvo lyginama su išeitimis, išrašant iš ligoninės. Duomenų analizėje daugiausia dalyvavo vyrai (N=75) – 79,8 proc. o moterys sudarė (N=19) 20,2 proc. Pacientai, kurių duomenys nedalyvavo statistinėje analizėje, nes duomenų vertinti nebuvo galima dėl IKS daviklio trumpalaikės implantacijos (<72 val.), sudarė (N=23) 19,66 proc. pacientų. Iš visų tirtų
0 5 10 15 20 25 30 35 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 P ac ien tų s kaičiu s Metai
19 pacientų (N=117) – 38,5 proc. (N=45) buvo atliktos dekompresinės kraniotomijos, o tie pacientai, kuriems buvo atliktos dekompresinės kraniektomijos, tačiau nebuvo vertintas IKS bent pirmas 3 dienas po IKS daviklio implantacijos, buvo pašalinti iš tiriamosios grupės.
2 pav. Pacientų būklė išrašant iš ligoninės. GIS – Glazgow išeičių skalė, vertinama balais (b)
3.1 Demografiniai duomenys ir išeitys
Sunkios galvos smegenų traumos išeitys priklauso ne tik nuo modifikuojamų veiksnių, tokių kaip: IKS daviklio implantacijos laikas, preoperacinė priežiūra, paciento bendra būklė, AKS, volemija, tačiau ir nuo nemodifikuojamo veiksnio – lyties. Nors didžiąją dalį pacientų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą, sudarė vyrai (N=75), tačiau buvo patikrinta, ar nėra ryšio tarp paciento lyties, SPS, IKS ir paciento išeičių išrašymo dieną (2 lentelė). Priklausomumo tarp lyties, SPSP skaičiaus per 72 valandas ir išeičių tiek moterų, tiek vyrų grupėse nebuvo rasta, tačiau buvo rasta didesnė koreliacija tarp prastesnių išeičių ir lyties moterims (M - p=0,09, V – p=0,51, M - rs =0,40, V – rs=0,11). Tačiau yra nemaža klaidos tikimybė – moterų grupės imtis buvo maža. Įvertinus priklausomumo tarp lyties irIKSP skaičiaus per 72 val. moterų ir vyrų grupėse buvo gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas tiek moterims, tiek vyrams (M – p=0,06; V – p=0,33; M - rs=0,36, V - rs=0,08). Sprendžiant iš koreliacijos koeficiento galima teigti, jog moterims priklausomybė yra didesnė nei vyrams, tačiau yra klaidos tikimybė, nes imtis per maža.
0 10 20 30 40 50 60 70 P ac ien tų s kaičiu s Išeitys
Pacientų būklė išrašant
20 Įtariant sunkią galvos smegenų traumą veikia ne tik modifikuojami veiksniai tačiau ir nemodifikuojami veiksniai – paciento amžius. Tyrimo mrtu gauta neigiama amžiaus koreliacija su išeitimis (rs=-0,37), vadinasi – kuo vyresnis pacientas, tuo prastesnės jo išeitys. Gauti pacientų amžiaus duomenys buvo suskirstyti į 4 amžiaus grupes pagal kvartilius: 18-25 m., 26-45 m., 46-60 m., ir > 60 m. Vertinama kiekvienos iš grupių priklausomybė tarp paciento amžiaus, IKSP ir SPSP kartų per 72 valandas, ir išeičių, išrašant iš ligoninės (3 lentelė). Rasta, jog statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių ir IKSP dažnio per 72 val. nėra, tačiau yra panašu, jog jaunesniems pacientams (18-25 m.) IKSP yra labiau susiję su nepalankiomis išeitimis nei kitoms grupėms. Vertinant kiekvienos iš grupių priklausomybę tarp paciento amžiaus, SPSP kartų per 72 valandas ir paciento išeičių, išrašant iš ligoninės – buvo gauti panašūs duomenys kaip ir IKSP, aptikta minimalių skirtumų, tačiau jaunesniems pacientams SPSP buvo reikšmingesni nei kitų grupių.
2 lentelė. Lytis, SPS ir IKS pokyčių dažnis, išeitys.
Moterys (M)
SPSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 11 (57,9) Palankios 10 (52,6)
≤5 8 (42,1) Nepalankios 9 (47,4)
Vyrai (V) SPSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
<5 30 (40,0) Palankios 41 (54,67)
≤5 45 (60,0) Nepalankios 34 (45,33)
Moterys (M)
IKSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 15 (78,9) Palankios 8 (42,1)
≤5 4 (21,1) Nepalankios 11 (57,9)
Vyrai (V) SPSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 7 (9,3) Palankios 45 (60,0)
≤5 68 (90,7) Nepalankios 30 (40,0)
3 lentelė. Amžiaus grupė ir išeitys.
Amžiaus grupė Palankios išeitys (proc.) Nepalankios išeitys (proc.) Iš viso (proc.) Reikšmingumo lygmuo IKS Reikšmingumo lygmuo SPS 18 – 25 m. 21 (75,0 ) 7 (25,0) 28 0,08 0,08 26 – 45 m. 14 (70,0) 6 (30,0) 20 0,52 0,55 46 – 60 m. 11 (44,0) 14 (56,0) 25 0,40 0,9 >60 m 7 (33,3) 14 (66,7) 21 0,29 0,11
Norint nustatyti, nuo kokio amžiaus didėja tikimybė sulaukti prastesnių išeičių, kai stebimas IKSP pokytis, buvo atlikta logistinė regresija (4 lentelė). Atlikus dvinarę logistinę regresiją ir lyginant su pacientais 18-25 m. amžiaus grupėje buvo gauta, jog reikšmingas IKSP skaičius >5 yra susijęs su prastesne pacientų išeitimi, esant >45 m. paciento amžiui.
21
4 lentelė. Amžiaus grupės ir prastesnių išeičių šansų santykis.
Amžiaus grupė Reikšmingumo lygmuo Šansų santykis (CI >95 proc).
26 – 45 m. 0,68 1,32
46 – 60 m. 0,03 3,82
>60 m 0,04 6,64
Apibendrinant nemodifikuojamus demografinius veiksnius ir išeitis galima teigti: lyginant lyties ir SPSP dažnį per 72 valandas buvo gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas (M - p=0,10, V – p=0,51). Lyginant lyties ir IKSP per 72 valandas buvo gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas tarp lyčių (M – p=0.06; V – p=0.33). Tačiau lyginant SPSP ir IKSP dažnį per 72 valandas, matoma, jog koreliacija moterų grupėje yra didesnė nei vyrų. Lyginant amžiaus įtaką statistiškai patikimo skirtumo susijusio su SPS ir IKS tarp pacientų grupių nebuvo, tačiau jaunų pacientų grupė turėtų būti tiriama papildomai. Paciento išgyvenamumui po patirtos traumos amžius >45 m. yra rizikos veiksnys, mažinantis išgyvenamumą.
3.2 Pirmasis kontaktas
Vertinant laiko iki stacionarizavimo į LSMU KK ir IKS koreliaciją su paciento išeitimis, buvo gauta teigiama koreliacija tarp laiko ir išeičių (rs=0.23). Todėl pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: <6 val. ir >6 val. Laikas skaičiuojamas nuo traumos pradžios iki stacionarizavimo į Neurochirugijos kliniką. Visi pacientai patyrę autotraumą, susižaloję (ar sužaloti) Kauno rajone pateko į ≤6 val. grupę, nebent traumos laikas buvo dokumentuotas kitaip. Esant nežinomoms traumos aplinkybėms, kai nežinomas laikas, arba pacientai buvo iš pradžių gydyti kitose Lietuvos ligoninėse, pacientai pateko į >6 val. grupę. Buvo lyginama laiko ir IKSP dažnio priklausomybė. Vertinant priklausomybę tarp laiko nuo traumos pradžios iki kol pacientas buvo stacionarizuotas į Neurochirurgijos kliniką su IKSP dažniu per 72 valandas ir išeitimis (5 lentelė), buvo gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas, o koreliacija teigiama (≤6 val. p=0,21, >6 val. p=0,11; rs=0.21). Vertinant priklausomybę tarp laiko nuo traumos pradžios iki kol pacientas buvo stacionarizuotas į Neurochirurgijos kliniką su SPSP dažniu per 72 valandas ir išeitimis, buvo gautas taip pat statistiškai nereikšmingas skirtumas, o koreliacija buvo teigiama, bet nereikšminga (≤6 val. p=0,86; >6 val. p=0,05, rs=0,18). Vertinant laiką iki stacionarizavimo ir pokyčius, susijusius su SPS ir IKS, galima teigti, jog laikas iki stacionarizavimo yra svarbus tik tuomet, kai stacionarizuojama vėliau nei 6 valandos nuo traumos pradžios, tačiau tai nėra statistiškai patikima. Vertinant koreliaciją tarp laiko iki diagnostikos ir išeičių, yra aišku – kuo vėliau po sunkios smegenų
22 traumos pacientas stacionarizuojamas, tuo blogesnės paciento išeitys, tačiau IKS vertinimas ir laikas koreliuoja daugiau nei SPS ir laikas su paciento išeitimis.
5 lentelė. Laiko iki stacionarizavimo, IKSP ir SPSP kartai, išeitys
≤6 val SPSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 21 (42,9) Palankios 32 (65,3)
≤5 28 (57,1) Nepalankios 17 (34,7)
>6 val SPSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 22 (48,9) Palankios 21 (46,7)
≤5 23 (51,1) Nepalankios 24 (53,3)
≤6 val IKSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 5 (10,2) Palankios 32 (65,3)
≤5 44 (89,8) Nepalankios 17 (34,7)
>6 val IKSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 6 (13,3) Palankios 21 (46,7)
≤5 39 (86,7) Nepalankios 24 (53,3)
Esant sunkiai galvos smegenų traumai arba esant jos įtarimui, kai pacientas yra patyręs didelės energijos traumą, vienas iš svarbių prognostinių veiksnių yra laikas, iki kol bus suteikta specializuota pagalba. Kitas galimai prognostinis veiksnys gali būti laikas, iki kol bus pradėtas IKS monitoravimas ir bus galima koreguoti paciento gydymą pagal daviklio duomenis. Buvo rasta, jog vidutiniškai IKS daviklis visiems pacientams (N=117) buvo implantuojamas po 27,3±36,8 valandų nuo stacionarizavimo. Koreliacija buvo gauta nereikšminga (r=-0,06). Todėl buvo paskaičiuota laiko mediana iki kol implantuojamas IKS daviklis nuo stacionarizavimo į LSMU KK – 14 valandų. Lyginama laikas iki IKS monitoravimo pradžios, SPSP ir IKSP per 72 valandas (6 lentelė). Vertinant laiko nuo stacionarizavimo iki IKS daviklio implantacijos ir IKSP dažnį per 72 valandas bei lyginant su išeitimis, išrašant iš ligoninės, buvo gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas (<14 val. p=0,15; >14 val. – p=0,15, rs=0,06). Vertinant laiko nuo stacionarizavimo iki IKS daviklio implantacijos ir SPSP dažnį per 72 valandas bei lyginant su paciento išeitimis, išrašant iš ligoninės, buvo gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas (<14 val. p=0,55; >14 val. p=0,19, rs=0,14). Vertinant laiką nuo stacionarizavimo iki IKS daviklio implantacijos ir adekvataus paciento būklės sekimo, galima teigti, jog didelio ir statistiškai patikimo skirtumo nėra. Koreliacijos tarp išeičių ir laiko iki monitoruojant IKS ir vertinant SPS nėra.
6 lentelė. Laikas nuo stacionarizavimo iki IKS daviklio implantacijos
≤14val IKSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 4 (8,2) Palankios 29 (52,2)
≤5 45 (91,8) Nepalankios 20 (40,8)
23
>5 7 (15,6) Palankios 24 (53,3)
≤5 38 (84,4) Nepalankios 21 (46,7)
≤14val SPSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 22 (44,9) Palankios 29 (52,2)
≤5 27 (55,1) Nepalankios 20 (40,8)
>14 val SPSP kartai Atvejai (proc.) Išeitys Atvejai (proc.)
>5 21 (46,7) Palankios 24 (53,3)
≤5 24 (53,3) Nepalankios 21 (46,7)
Vertinant laiką iki stacionarizavimo ir pokyčius susijusius su SPS ir IKS galima teigti, jog laikas iki stacionarizavimo yra svarbus, kai stacionarizuojama vėliau nei 6 valandos nuo traumos pradžios, tačiau tai nėra statistiškai patikima (p=0,51, p>0,05), tačiau sprendžiant iš koreliacijos tarp laiko ir išeičių (rs=0,23) galima spręsti, jog kuo vėliau po sunkios smegenų traumos pacientas stacionarizuojamas, tuo blogesnės paciento išeitys. Vertinant laiką nuo stacionarizavimo iki IKS daviklio implantacijos ir adekvataus paciento būklės sekimo, galima teigti, jog didelio ir statistiškai patikimo skirtumo nėra, nors koreliacija monitoruojant IKS yra, o SPS – ne.
3.3 IKS ir SPS analizė
Pacientui atlikus IKS daviklio implantaciją paciento bendra būklė ir IKS daviklio duomenys yra sekami NITS, kai neurochirurginė intervencija daugiau nereikalinga. Tęsiamas adekvatus paciento terapinis gydymas. Apžvelgus duomenis (7 lentelė) ir vertinant IKSP, viršijančius rekomenduojamas normas (<20 mmHg), jų dažnį per 72 valandas bei lyginant juos su pacientų išeitimis, išrašant iš ligoninės, buvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,04, rs=0,21). Tačiau vertinant SPSP, nesiekiančius rekomenduojamos normos (>60 mmHg), jų dažnį per 72 valandas bei lyginant juos su pacientų išeitimis išrašant buvo gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas (p=0,18, rs=0,14). Taigi, vertinant pacientų išeitis ir naudojant šį paciento sekimo modelį, vadovautis SPS kaip prognostine priemone statistiškai yra nepatikima, o koreliacijos tarp SPS ir išeičių nėra.
7 lentelė. IKS ir SPS pokyčių atvejai per 72 val, išeitys
IKSP kartai per 72 val. Pacientų skaičius (proc.) >5 11 (11,7)
≤5 83 (88,3) SPSP kartai per 72 val.
24 ≤5 51 (54,3)
Išeitys
Palankios 53 (56,4) Nepalankios 41 (43,6)
Vertinant IKS pokyčių, viršijančių rekomenduojamos normos (<20mmHg) dažnį per 72 valandas, ir lyginant su pacientų išeitimis, išrašant iš ligoninės, buvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas ir teigiama koreliacija (p=0,04, p<0,05; rs=0,21, rs>0,2). Vertinant SPS pokyčių, nesiekiančių rekomenduojamos normos (>60 mmHg) dažnį per 72 valandas, ir lyginant su pacientų išeitimis, išrašant iš ligoninės, buvo gautas statistiškai nereikšmingas skirtumas ir koreliacijos nerasta (p=0,18, p>0,05; rs=0,14, rs>0,2). Taigi, SPSP dažnis per 72 valandas kaip prognostinė priemonė, susijusi su paciento išeitimis, nėra patikima.
25
4. REZULTATŲ ANALIZĖ
Nuo 2009 iki 2015m. buvo stacionarizuoti 168 pacientai LSMU KK Neurochirurgijos klinikoje dėl ūmios GST, kuriems buvo implantuotas IKS daviklis bent vieną kartą. Vertinant operacijų pasiskirstymą pagal metus, nustatyta, kad daugiausia operacijų buvo atlikta 2010 m. o mažiausia 2012 m. 117 pacientų, kurie patyrė sunkią GST buvo taikomas konservatyvus intensyvus ir chirurginis gydymas. Buvo implantuota 10 (8,4% visų implantuotų IKS daviklių) intraskilvelinių IKS daviklių ir pakartotiniai 2 parenchiminiai (intrasmegeniniai) IKS davikliai, viso 119 daviklių. Vidutiniškai pacientai buvo gydomi 30,2 parų LSMU KK Neurochirugijos klinikoje, iš jų – 14,6 parų GST skyriuje ir 15,0 parų NITS. Iš 117 pacientų 29 proc. mirė, o 19,7 proc. liko vegetacinės būklės, viso 48,7 proc. buvo vertinami kaip nepalankios pacientų išeitys.
Vertinant demografinius veiksnius ir išeitis galima įtarti, jog lyties koreliacija su išeitimis vertinant IKS ir SPS yra didesnė moterims (IKS: M - rs=0,40, o SPS M - rs=0,36 : rs>0,2), tačiau tai nėra statistiškai patikima, nes moterų imtis buvo maža (IKS grupėje: M – p=0,06; V – p=0,33 ir SPS grupėje M - p=0,10, V – p=0,51). Rezultatai tik iš dalies sutapo lyginant su [13] kur nebuvo rasta lyties priklausomybės.
Pacientų amžiaus vidurkis buvo 44,0±19,6 m. Lyginant amžiaus įtaką apskaičiuota neigiama koreliacija su išeitimis (r=-0,37, kai N=117), vadinasi – didėjant amžiui, prastėja išeitys. Nors statistiškai patikimo skirtumo, susijusio su SPS ir IKS, tarp pacientų grupių nebuvo (N=94), tačiau jaunų pacientų grupė turėtų būti tiriama papildomai. Esant paciento amžiui >45 m. mirties rizika patyrus GST pradeda didėti, o esant >60 m. rizika numirti yra 6 kartus didesnė nei esan <25m. Šie rezultatai beveik sutapo su Petkaus ir kt. tyrimu [22] kur buvo rasta, jog pacientų rizika mirti patyrus GST didėja, esant >47m amžiui, tačiau jų imtis buvo palyginti maža.
Laiko iki stacionarizavimo į tretinio lygio ligoninę koreliacija buvo gauta teigiama (rs=0,23), vadinasi, kuo vėliau pacientas stacionarizuojamas po traumos – tuo prastesnės jo išeitys. Laiko įtaka buvo rasta statistiškai nepatikima tiek <6 val. grupėje, tiek >6 val. grupėje (<6 val. p=0,86; >6 val. p=0,05 IKS : rs=0,21, o SPS rs=0,18). Laikas iki stacionarizavimo koreliuoja su paciento išeitimis, tačiau, kai stacionarizuojama vėliau nei 6 valandos nuo traumos pradžios, statistinio patikimumo nėra (p=0,051, p>0,05). Vertinant laiką nuo stacionarizavimo iki IKS daviklio implantacijos ir adekvataus paciento būklės sekimo, galima teigti, jog didelio ir statistiškai patikimo skirtumo nėra. Reikšmingos koreliacijos su išeitimis ir IKS monitoravimo pradžios laiko nuo stacionarizavimo nėra.
IKS duomenų analizėje buvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas ir teigiama koreliacija (p=0,04, p<0,05, rs=0,21, rs>0,2). Lyginant su Tsai et al. [28] duomenys sutampa, tačiau pastarojoje studijoje buvo vertinama IKS reikšmė, kai atliekamas operacinis GST gydymas (SH, EH šalinimas), ir
26 atmetami tie pacientai, kuriems nebuvo masės efektą sukeliančių problemų. Taip pat rezultatai sutampa ir su Nelson et al. [29] gautais IKS rezultatais. Tačiau rezultatai nesutampa su Hadad et al. pateiktais literatūros apžvalgos duomenimis [18].
Vertinant SPS duomenis ir jų sąsają su išeitimis, buvo gautas rezultatas, jog statistiškai patikimo skirtumo ir koreliacijos nėra (p=0,18, p>0,05; rs=0,14, rs<0,2). Gauti duomenys sutampa su rekomendacijomis [10] bei kitų autorių duomenimis [20]. Dėl gautų rezultatų galima spręsti, jog SPSP dažnis kaip prognostinė priemonė, susijusi su paciento išeitimis, nėra patikima. Lyginant literatūros apžvalgų duomenis [24,30] su tyrime gautais duomenimis, SPS pokyčių dažnio rezultatai artimesni tiems autoriams, kurie teigia, jog skirtumo tarp gerų išeičių ir SPS nėra, arba jos yra tik tuomet, kai SPS palaikomas >70,80 mmHg (C lygio rekomendacija), arba tuomet, kai jis yra visai nekoreguojamas [13]. Tačiau gauti duomenys prieštarauja kai kuriems autoriams pateiktoje apžvalgoje ir publikuotuose naujuose darbuose [22,29] bei nesutampa su jų duomenimis (C lygio duomenų patikimumas).
Kol kas nepakanka duomenų siekiant įvertinti SPS naudą, vertinant pokyčių dažnį pagal rekomenduojamas normas, turi būti kiekvienam pacientui randamas būtent jam specifiškas tikslinis SPS [20,22] įvairiais kitais diagnostiniais būdais. Jis turi būti palaikomas nei per didelis, nei per mažas, nes abi kraštutinės reikšmės yra susijusios su prastesnėmis išeitimis – smegenų išemija, esant <60 mmHg, ir ūminis respiratorinis distreso sindromas, palaikant >80 mmHg [24]. Dauguma smegenų stebėjimo technikų turi savų problemų ir minusų [24,13,31,32], todėl geriausia būtų visų technikų naudojimas vienu metu, kas būtų ekonomiškai neįmanoma. Taip pat kol kas per mažai klinikinių tyrimų su pakankamai didele imtimi, jog patikimai būtų galima nuspręsti vienos ar kitos smegenų stebėsenos ir gydymo taktiką.
4.1 Tyrimo limitas
Tyrimas buvo retrospektyvinis, todėl nebuvo galima sekti paciento po gydymo praėjus 3 ar 6 mėn. Statistinėje analizėje netirti mirusieji per 3 dienas nuo stacionarizavimo ir pacientai, kuriems buvo atlikta dekompresinė kraniotomija per 3 dienas nuo IKS daviklio implantacijos. Į išgyvenamumo kriterijus nebuvo įtraukti KT radiniai, gydymo komplikacijos, gretutinės ligos ir ekstrakranijinės patologijos, vyzdžių reaktyvumas, vazopresorių reikiamybė, biocheminiai bei kiti kraujo rodikliai. IKS ir SPS buvo koreguojamas pagal pasaulyje nustatytas rekomendacijas, o ne individualiai, kaip pastaruoju metu rašoma literatūroje [33]. SPS ir IKS pokyčius dažnis buvo matuojamas kas 2 valandas arba imamas dviejų valandų vidurkis, tačiau kadangi smegenų išemija gali pasireikšti ir greičiau – tai blogina pacientų išeitis. Į GIS vertinimą nebuvo įtraukta kitos patologijos: ekstrakranijinės traumos, infekcija, išeičių
27 priklausomybė nuo pirminės GKS vertinimo. Šis darbas buvo labiau koncentruotas į SPS ir IKS normų laikymąsi pagal pasaulines rekomendacijas ir jų sąsają su paciento išeitimis.
28
5. IŠVADOS
1. Smegenų perfuzinio spaudimo po patirtos galvos smegenų traumos sąsajos su išgyvenamumu bei išeitimis yra diskutuotinos.
2. SPS patologinių pokyčių dažnis per 72 valandas neatsipindi paciento išeičių, išrašant iš ligoninės (p>0,05, rs<0,2)
3. IKS patologinių pokyčių dažnis per 72 valandas reikšmingas ir koreliuoja su išeitimis, išrašant iš ligoninės (p<0,05, rs>0,2)
4. Pacientų amžius nuo 45 m. yra rizikos veiksnys, bloginantis išeitis po patirtos galvos smegenų traumos (p<0,05).
5. Smegenų perfuzinio spaudimo pokyčiai po patirtos smegenų traumos yra reikšmingesni jauniems pacientams (18-25 m.), tačiau statistinio patikimumo ir koreliacijos nėra (p=0,08)
29
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. IKS ir SPS įtaka išeitims kol kas lieka kaip diskusinis klausimas. Net ir vadovaujantis rekomendacijomis nėra visiškai aišku, kaip elgtis, į kurį rodiklį taikyta terapija duoda geresnes paciento išeitis išrašant ir po 6 mėnesių.
2. Į IKS taikyta terapija ir palaikymas <20 mmHg yra susijusi ir koreliuoja su geresnėmis paciento išeitimis išrašant, tačiau reikia atsižvelgti, jog IKS tai nėra vien tik skaičius, į problemą turi būti žvelgiama plačiau, naudojama kompiuterinė technika, kuri integruotų multimodalinius veiksnius į prieinamą kasdienėje praktikoje išraišką.
3. Reikalingos papildomos, plačios apimties studijos, siekiant rasti geresnį būdą, kaip koreguoti ir stebėti smegenų perfuzinį spaudimą, tam kad būtų suformuoti A lygio įrodymai – kaip ir kokią gydymo taktiką kada naudoti.
30
LITERATŪRA
1 Alien, M. B., & Flannery, A. M. (1986). Cranial Trauma of Children and Adults.
2 Helmy, A., Vizcaychipi, M., & Gupta, A. K. (2007). Traumatic brain injury: Intensive care management. British Journal of Anaesthesia, 99(1), 32–42. doi:10.1093/bja/aem139
3 Siena, G., Matthew, L. M., Caitlin, E. F., & Axel, H. (2016). CHAPTER 86 : Intracranial Pressure : Monitoring and Management, 1–36.
4 Bruns, J., & Hauser, W. A. (2003). The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia, 44 Suppl 1(2), 2–10. doi:10.1046/j.1528-1157.44.s10.3.x
5 Macas, A., & Bilskienė, D. (2014). Multimodalinio Neuromonitoringo Ir Kitų Veiksnių Pritaikymas Galvos Smegenų Traumos Baigtims Prognozuoti. Sveikatos Mokslai, 24(2), 52–59. doi:10.5200/sm-hs.2014.025
6 Tagliaferri, F., Compagnone, C., Korsic, M., Servadei, F., & Kraus, J. (2006). A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochirurgica, 148(3), 255–267.
doi:10.1007/s00701-005-0651-y
7 Lumenta, C. B., Rocco, C. Di, Haase, J., & Mooij, J. J. A. (2012). European Manual of Medicine — Neurosurgery. ArgoSpine News & Journal (Vol. 24). doi:10.1007/s12240-012-0038-x; 251-269, 290-291
8 Forsyth, R. J., Wolny, S., & Rodrigues, B. (2010). Routine intracranial pressure monitoring in acute coma. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (2), CD002043.
doi:10.1002/14651858.CD002043.pub2
9 Perel, P., Arango, M., Clayton, T., Edwards, P., Komolafe, E., Poccock, S., …
Yutthakasemsunt, S. (2008). Predicting outcome after traumatic brain injury: practical prognostic models based on large cohort of international patients. British Medical Journal, 336(7641), 425–429. doi:10.1136/bmj.39461.643438.25
10 Surgeons., B. T. F. A. A. of N. S. C. of N. (2007). Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition. Journal of Neurosurgery, 24, Suppl (212), S1–106.
doi:10.1089/neu.2007.9990
11 Greenberg, M. S. (2006). Handbook of Neurosurgery (6th): 608-609, 635,647-663
12 Miller, R. H. (n.d.). Rehabilitative Therapy for Patients with Neurological Deficits. Therapy, 517–523.
13 Sharda, P., Haspani, S., & Idris, Z. (2014). Factors prognosticating the outcome of
decompressive craniectomy in severe traumatic brain injury: A Malaysian experience. Asian Journal of Neurosurgery, 9(4), 203–212. doi:10.4103/1793-5482.146605
31 14 Bouzat, P., Sala, N., Payen, J.-F., & Oddo, M. (2013). Beyond intracranial pressure:
optimization of cerebral blood flow, oxygen, and substrate delivery after traumatic brain injury. Annals of Intensive Care, 3(1), 23. doi:10.1186/2110-5820-3-23
15 Gvazdaitis A., Ročka S., Vilcinis R., Grykšas V., Miliūnas G., Martusevičius V. (2010). Galvos smegenų traumos diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos. Neurologijos seminarai 14(46): p281-300
16 Hawthorne, C., & Piper, I. (2014). Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury. Frontiers in Neurology, 5 JUN(July), 1–16. doi:10.3389/fneur.2014.00121
17 Gura, M., Silav, G., Isik, N., & Elmaci, I. (2012). Noninvasive estimation of cerebral perfusion pressure with transcranial doppler ultrasonography in traumatic brain injury. Turkish Neurosurgery, 22(4), 411–415. doi:10.5137/1019-5149.JTN.4201-11.1
18 Haddad, S. H., & Arabi, Y. M. (2012). Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 20(1), 12. http://doi.org/10.1186/1757-7241-20-12
19 Doshi, H., Wiseman, N., Liu, J., Wang, W., Welch, R. D., O’Neil, B. J., … Kou, Z. (2015). Cerebral hemodynamic changes of mild traumatic brain injury at the acute stage. PLoS ONE, 10(2), 1– 18. doi:10.1371/journal.pone.0118061
20 Wang, H., Ramakrishnan, A., Fletcher, S., Prochownik, E. V, & Genetics, M. (2015). HHS Public Access, 2(2), 86–87. doi:10.14440/jbm.2015.54.A
21 Kinoshita, K. (2016). Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. Journal of Intensive Care, 4(1), 29. doi:10.1186/s40560-016-0138-3
22 Petkus, V., Krakauskaitė, S., Preikšaitis, A., Ročka, S., Chomskis, R., & Ragauskas, A. (2016). Association between the outcome of traumatic brain injury patients and cerebrovascular autoregulation, cerebral perfusion pressure, age, and injury grades. Medicina, 2, 0–7.
doi:10.1016/j.medici.2016.01.004
23 Wang, K., Liu, B. Y., & Ma, J. (2014). Research progress in traumatic brain penumbra. Chinese Medical Journal, 127(10), 1964–1968. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20120638
24 Prabhakar, H., Sandhu, K., Bhagat, H., Durga, P., & Chawla, R. (2014). Current concepts of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, 30(3), 318–27. doi:10.4103/0970-9185.137260
25 Care, N., Cardim, D., Bohdanowicz, C. R. M., & Cabella, J. D. B. (2016). Non-invasive Monitoring of Intracranial Pressure Using Transcranial Doppler Ultrasonography : Is It Possible ? doi:10.1007/s12028-016-0258-6
32 26 Chesnut, R. M., Temkin, N., Carney, N., Dikmen, S., Rondina, C., Videtta, W., … Hendrix, T. (2012). A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine, 367(26), 2471–81. doi:10.1056/NEJMoa1207363
27 Zhao, H.-X., Liao, Y., Xu, D., Wang, Q.-P., Gan, Q., You, C., & Yang, C.-H. (2016). Prospective randomized evaluation of therapeutic decompressive craniectomy in severe traumatic brain injury with mass lesions (PRECIS): study protocol for a controlled trial. BMC Neurology, 16, 1– 8. doi:10.1186/s12883-015-0524-9
28 Tsai, T.-H., Huang, T.-Y., Kung, S.-S., Su, Y.-F., Hwang, S.-L., & Lieu, A.-S. (2013). Intraoperative intracranial pressure and cerebral perfusion pressure for predicting surgical outcome in severe traumatic brain injury. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 29(10), 540–6.
doi:10.1016/j.kjms.2013.01.010
29 Nelson, D. W., Thornquist, B., MacCallum, R. M., Nyström, H., Holst, A., Rudehill, A., … Weitzberg, E. (2011). Analyses of cerebral microdialysis in patients with traumatic brain injury: Relations to intracranial pressure, cerebral perfusion pressure and catheter placement. BMC Medicine, 9, 1–17. doi:10.1186/1741-7015-9-21
30 Rao, V., Klepstad, P., Losvik, O. K., & Solheim, O. (2013). Confusion with cerebral perfusion pressure in a literature review of current guidelines and survey of clinical practise. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 21(1), 78.
doi:10.1186/1757-7241-21-78
31 Paraforou, T., Paterakis, K., Fountas, K., Paraforos, G., Chovas, A., Tasiou, A., … Komnos, A. (2011). Cerebral perfusion pressure, microdialysis biochemistry and clinical outcome in patients with traumatic brain injury. BMC Research Notes, 4(1), 540. doi:10.1186/1756-0500-4-540
32 Tisdall, M. M., & Smith, M. (2007). Multimodal monitoring in traumatic brain injury: current status and future directions. British Journal of Anaesthesia, 99(1), 61–67. doi:10.1093/bja/aem143
33 Schmidt, B., Schwarze, J. J., Weinhold, M., Lezaic, V., Czosnyka, M., & Klingelhöfer, J. (2014). Impaired autoregulation is associated with mortality in severe cerebral diseases, 1(May), 1–6.
33
