1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA
ALGIMANTAS ŽALTAUSKAS
ANEMIJOS, KREŠUMO SUTRIKIMŲ IR KITŲ
FAKTORIŲ ĮTAKA SUNKIŲ GALVOS SMEGENŲ
TRAUMŲ IŠEITIMS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Dr. Tomas Tamošuitis
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1.
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1 Glazgo komos skalės sukūrimas
1.2 Galvos smegenų traumos paplitimas
1.3 Krešumas ir jo sutrikimai
2.TYRIMO METODIKA ... 15
3.REZULTATAI ... 17
4.REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
5.IŠVADOS ... 25
6.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 26
7.LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27
3
SANTRAUKA
Darbo autorius: Algimantas Žaltauskas
Darbo pavadinimas: Anemijos, krešumo ir kitų faktorių įtaka sunkių galvos smegenų traumų
išeitims.
Darbo tikslas: Įvertinti krešumo sutrikimų, anemijos ir kitų faktorių įtaką sunkią galvos traumą
patyrusių pacientų mirštamumui.
Darbo uždaviniai: 1) Nustatyti anemijos sąsają su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių
pacientų išeitimis. 2) Nustatyti AKS sutrikimų sąsają su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitimis. 3) Nustatyti krešumo sutrikimų sąsają su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitimis. 4) Nustatyti sąmonės pokyčių pagal GKS sąsają su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitimis. 5) Įvertinti tinkamiausius prognostinius faktorius sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitims.
Tyrimo metodika: Atliktas retrospektyvinis ligos istorijų vertinimas. Atsitiktinai išrinkta 160
pacientų patyrusių sunkią galvos smegenų traumą tarp 2019-01-01 ir 2020-12-31 ir surinkti duomenys suvesti į Microsoft Office Excel 2016, duomenų analizei naudota SPSS 17.0.
Rezultatai: Iš 160 tirtų pacientų jauniausias pacientas 18 m. amžiaus, vyriausias 94m., amžiaus
vidurkis 59.2 m. Iš jų AKS atvykus į ligoninės priėmimo skyrių vertintas 96.3% (n=154), sąmonė vertinta 100% (n=160), hemoglobinas vertintas 78.8% (n=126). Fibrinogenas priėmimo skyriuje vertintas rečiausiai, 25% (n=40). Rasta statistiškai reikšminga koreliacija tarp krešumo sutrikimų ankstyvame periode po traumos ir pacientų išeičių (p<0.01), trombocitopenija turėjo statistiškai reikšmingos įtakos viso gydymo metu (p<0.05), anemija neturėjo statistiškai
reikšmingos įtakos pacientų išeitims (p>0.05). Didžiausia koreliaciją su pacientų išeitimis turėjo pacientų amžius (-0.342), GKS atvykstant į ligoninę (0.438), SPA prailgėjimas atvykstant į ligoninę (-0.331) ir ITS (-0.357) AKS pokyčiai atvykstant į ligoninę (-0.260).
Išvados: Anemija neturėjo įtakos sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitims.
AKS pokyčiai bei krešumo sutrikimai turi įtakos vertinant ankstyvame periode po traumos. Trombocitopenija turi įtakos viso gydymo metu. Tinkamiausi prediktoriai paciento išeičiai po sunkios galvos smegenų traumos yra paciento amžius, GKS atvykstant į ligoninę, paciento SPA prailgėjimas atvykstant į ligoninę, ITS ir spaudimo pokyčiai atvykstant į ligoninę.
4
SUMMARY
Author: Algimantas Žaltauskas
The title: The effect of anaemia, coagulopathy and other factors in the outcomes of
severetraumatic brain injury.
The aim: To assess the severity of impact of anaemia, coagulopathy and other factors in the
outcomes of severetraumatic brain injury.
Objectives: 1) To assess the significance of anaemia in the outcomes of severe traumatic brain
injury. 2) To assess the significance of BP abnormalities in the outcomes of severe traumatic brain injury. 3) To assess the significance of coagulopathy in the outcomes or severe traumatic brain injury. 4) To assess the significance of conciousness judged by GCS in the outcomes of severe traumatic brain injury. 5) To evaluate the most suitable early prognostic factors for the outcomes of severe traumatic brain injury.
Research methodology: A retrospective analysis of 160 random patient histories with severe
traumatic brain injury (TBI) was conducted. Out of the 160 patients the youngest was 18 years old while the oldest was 94 with the median age being 59.2 years of age. Out of the patients included in the study, the blood pressure (BP) in the emergency department (ER) was measured for 96.3% (n=154), conciousness was measured for 100% (n=160), hemoglobin was measured for 78.8% (n=126). The least evaluated test in the ER was fibrinogen with only 25% (n=40) of patients having had it tested. A statistically significant correlation was found between
coagulopathy in early stages post-trauma (p<0.01), thrombocytopenia has significant correlation throughout the entire treatment period (p<0.05), anaemia had no correlation with patient
outcomes (p>0.05). Highest correlation to patient outcomes was observed in patients‘ age (-0.342), GCS when presenting to the ER (0.438), prolongation of the SPA when presenting to the ER (-0.331) and ICU (-0.357), blood pressure abnormalities when presenting to the ER (-0.260).
Conclusions: Anaemia had no correlation with the outcomes of patiens with severe TBI. Early
changes in BP have significant effect on the outcomes of patients, early coagulopathy had similar significance. Thrombocytopenia has significant effect in the patients‘ outcomes. The most
significant early prognostic factors in determining the outcomes in severe TBI are the age of the patient, their GCS when presenting to the ER, the early prolongation in the patient‘s SPA.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS BIOETIKO CENTRAS. Leidimo NR. BEC-MF-206 2021.01.28
6
SANTRUMPOS
GKS/GCS – Glazgo komos skalė (angl. Glasgow Coma Scale) AKS – arterinis kraujo spaudimas
Hb – hemoglobinas PLT – trombocitai
INR – tarptautinis normalizuotas plazmos krešėjimo laiko ir vidutinio normalaus krešėjimo laiko santykis
SPA – protrombino komplekso aktyvumas ADTL – aktyvintas dalinis tromboplastino laikas LoS – lovadieniai
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
GOS – Glazgo išeičių skalė (angl. Glasgow Outcome Scale) CRB – C-reaktyvusis baltymas
PT – protrombino laikas
vWF – von Willebrando faktorius ADP – adenozino di-fosfato ITS – intensyvios terapijos skyrius
7
SĄVOKOS
Hipertenzija – Arterinio kraujospūdžio padidėjimas virš 140/80. Hipotenzija – Arterinio kraujospudžio sumažėjimas mažiau 100/60.
Hipovoleminis šokas – Arterinio kraujospūdžio sumažėjimas mažiau 70/40.
Anemija – Hemoglobino sumažėjimas mažiau apatinės normos ribos (117g/l moterims, 128g/l
vyrams).
Sunki galvos smegenų trauma – Galvos srities trauma pažeidžianti smegenų funkciją (sąmonę),
vertinant GKS ≤ 8 .
Mirštamumas – Mirties atvejų skaičiaus santykis su ta liga sergančiųjų skaičiumi
Hemostazė – procesas apsaugantis organizmą nuo nukraujavimo, dėl mechaninio pažeidimo ar
krešėjimo proceso sutrikimo. Hemostazę galima būtų suskirstyti į keturias pagrindines fazes: vazokonstrikcija, pirminio krešulio iš kraujo plokštelių susidarymas, galutinio krešulio iš fibrino polimerų ir kitų kraujo kūnelių susidarymas ir krešulio irimas, kad būtų atstatyta normali audino kraujotaka.
Glikokaliksas (arbagliukokaliksas) –Tai ląstelių danga, sudaryta daugiausia iš
angliavandenių, kuri apsaugo ir uždengia tam tikrus pirmuonis, kai kurias endotelio ląsteles.
Koagulopatija – Tai kraujo krešėjimo sutrikimas kada pasireiškia bent vieno krešumo faktoriaus
trūkumas ar funkcijos nepakankamumas.
Kraujagyslių endotelis – kraujagyslių vidinį spindį dengiančio vienasluoksnio plokščiojo
epitelio ląstelių visuma.
Hiponatremija – Natrio jonų koncentracijos kraujyje sumažėjimas mažiau apatinės normos
ribos (135 mmol/l)
8
ĮVADAS
Galvos smegenų trauma – tai būklė, kuriai būdingas kinetinės energijos poveikis kaukolei bei galvos smegenims, kuris sukelia funkcinius ar morfologinius smegenų pokyčius. Pagal sunkumą galvos smegenų traumas galima skirstyti (pagal Glasgow komos skalę (GKS) į lengvas (GKS 13-15 balų), vidutinio sunkumo (GKS 9-12 balų) ir sunkias (GKS 8 balai arba mažiau) [1].
Galvos trauma pasaulyje patiriama kas penkiolika sekundžių, kas dvylika minučių nuo jos miršta žmogus [2]. Kasmet per 1.7 milijonus Amerikos gyventojų patiria galvos smegenų traumą, iš jų 15% turi liekamųjų fizinių, kognityvinių elgesio ar psichologinių pasekmių [3]. Jungtinėse Amerikos Valstijose pagrindinė galvos smegenų traumos priežastis yra kritimai ir sudaro apie ketvirtadalį visų galvos smegenų traumų atvejų [5]. Mirštamumas nuo
nepenetruojančių galvos smegenų traumų stabiliai mažėja nuo 40% (prieš daugiau nei 30 metų) iki 25% ir toliau mažėja [4]. Europos valstybėse priežastys panašios, dažniausia išlieka kritimai, o Azijos šalyse dažnesne priežastimi tampa nelaimingi atsitikimai kelyje [6].
Dėl šios būklės dažnumo ir aukšto mirštamumo šiuo darbu siekiame įvertinti galimų prognostinių veiksnių svarbą sunkių galvos smegenų traumų išeitims.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti prognostinius galvos smegenų traumą patyrusių pacientų baigčių faktorius Kauno klinikose.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti anemijos sąsają su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitimis.
2. Nustatyti AKS sutrikimų sąsają su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitimis.
3. Nustatyti krešumo sutrikimų sąsają su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitimis.
4. Nustatyti sąmonės pokyčių pagal GKS sąsają su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitimis.
5. Įvertinti tinkamiausius prognostinius faktorius sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitims.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Glazgo komos skalės sukūrimas
XX a. septintajame dešimtmetyje, iš dalies dėl vis didėjančio automobilių skaičiaus keliuose, sparčiai didėjo su eismo įvykiais susijusių traumų. Taip pat pastebėta, kad po šių traumų pacientų išeitys buvo prastos. Dėl šių priežasčių kilo įtarimų, jog pacientai nėra tinkamai apžiūrimi, įvertinami ir sekami [7]. Tinkama apžiūra yra kritiškai svarbi vertinant paciento būklę, jos sunkumą, gydymo ir priežiūros plano parinkimą. Dėl to kilo poreikis patikimam sistemintam metodui, kuris būtų tinkamas greitai įvertinti paciento neurologinę būklę ir būtų tinkamas naudoti pakartotinai gydymo eigoje, kad būtų galima sekti paciento būklės pokyčius, gydymo efektyvumą.
Tuo metu Jungtinėje Karalystėje taip pat tūko neurochirurgijos specialistų, 1 neurochirurgas tekdavo 550,000 šalies gyventojams. Dėl tokio stygiaus šalyje
neurochirurginės paslaugos tapo centralizuotos keliuose medicininiuose centruose, vienas iš centrų buvo Glazgo centras. Pirminė apžiūra ir gydymas buvo skiriamas artimiausioje pacientui ligoninėje, o neurochirurgo konsultacija vykdavo telefonu. Tuometinės skalės neaiškiai skirstydavo sąmoningumą į balus ar klases, vartojo panašias sąvokas skirtingame kontekste, ko pasekoje jomis buvo sunku naudotis ir specialistams komunikuoti tarpusavyje [8].
Plečiantis Glazgo neurochirurgijos centrui ten dirbantys gydytojai Brajanas Dženetas (angl. Bryan Jennett) ir Grėjamas Tesdeilas (angl. Graham Teasdale) remdamiesi jau esančiomis skalėmis, klinikiniais pastebėjimais sudarė ir 1974 m. „Britanijos
Neurochirurgijos Draugijai“ pristatė Glazgo komos skalę [9]. Tuometinėje skalėje nebuvo išskiriama skausmo lokalizacija ir abnormali galūnių fleksija, 1976 m. Brajanas Dženetas (angl. Bryan Jennett) ir Grėjamas Tesdeilas (angl. Graham Teasdale) papildė skalę įtraukdami ši punktą [10]. Skalė nebuvo skirta sumuoti skirtingiems pacientų duomenims, akių atsakas, žodinis atsakas ir motorinis atsakas vertinami atskirai ir nesumuojami, tačiau 1979 m. statistikų komanda suskaičiavo tarpusiavio ryšių patikimumą ir pastebėjo, kad Glazgo komos skalė patikima vertinti pacientų neurologinę būklę, lyginant su klinikinėmis
11 pacientų išeitimis, skirtingų parametrų suma tinkamai atspindi pacientų neurologinę būklę ir gali būti naudojama vertinant pacientų neurologinę būklę, mirštamumą, gydymo galimybes [8].
1.2 Galvos smegenų traumos paplitimas
Pasaulyje daugėja galvos smegenų traumos atvejų, didžiąja dalimi dėl transporto priemonių naudojimo. Jungtinių Amerikos Valstijų sveikatos departamentas (angl. Centers
for Disease Control and Prevention) šią būklę laiko „tyliąja epidemija“ dėl dažno atvejų
skaičiaus, aukšto mirštamumo [5]. 2010 metais Jungtinių Amerikos Valstijų sveikatos departamentas (angl. Centers for Disease Control and Prevention) apskaičiavo, kad
Jungtinėse Amerikos Valstojose kasmet galvos smegenų traumą patiria 1,7 milijono žmonių (193 atvejų 100 000 gyventojų), dažniausias traumos mechanizmas yra kritimai, sudarantys 500 000 vizitų ir 60 000 hospitalizacijų [6]. Tačiau jauno-vidutinio amžiaus asmenų tarpe eismo įvykiai sudaro didžaisią dalį (218 936 atvejų ir 56 864 hospitalizacijų) ir pasižymi aukščiausiu mirštamumu. Bendras mirštamumas Jungtinėse amerikos valstijose 15,7 mirčių 100 000 gyventojų [9].
Europoje tendencijos panašios, kasmet 100 000 gyventojų tenka 262 galvos smegenų traumų atvejų, dominuojantys mechanizmai taip pat išlieka kritimai ir eismo įvykiai. Vidutinis pacientų amžius skirtingose valstybėse svyruoja tarp 22 ir 49 metų, taip pat vyrai nuo 1,2 iki 4,6 karto dažniau linkę patirti galvos smegenų trauma nei moterys. Atskirai vertinti tik sunkios galvos smegenų traumos paplitimą sunku dėl sistemizuotų duomenų stokos, tačiau iš turimo kiekio šaltinių (n=4) mažiausiai sunkių galvos smegenų traumų patiria Norvegijos gyventojai: 4,1 atvejų 100 000 gyventojų; daugiausiai Prancūzijos
gyventojai: 17,3 atvejų 100 000 gyventojų. Vertinant mirštamumą stebimas didelis duomenų heterogeniškumas, todėl sunku daryti tvirtas išvadas. Mirštamumas svyruoja nuo 3 mirčių 100 000 gyventojų Vokietijoje iki 18,3 mirčių 100 000 gyventojų Suomijoje ir Italijoje. Vidutinis mirštamumas Europoje yra 10,5 mirtys 100 000 gyventojų 2015 m. duomenimis. 2006 m. galvos smegenų traumos atvejų skaičius buvo mažesnis, 235 atvejai 100 000 gyventojų, tačiau mirštamumas buvo 15 mirčių 100 000 gyventojų [12].
12
1.3 Krešumas ir jo sutrikimai
Ūmi koagulopatija yra patofiziologinis sunkios traumos padarinys, jei dėl traumos pasireiškia šokas, hipoperfuzija ar pažeidžiamos kraujagyslės. Keli iš galimų koagulopatijos atsiradimo machanizmų yra C-reaktyvinio baltymo (CRB) reakcija [13], endotelio glikokalikso suardymas, fibrinogeno išnaudojimas, trombocitų disfunkcija. Hipotermija ir acidozė yra būklę sunkinantys faktoriai, kurie dažnai lydi traumą. Šie faktoriai nulemia sumažėjusį trombocitų sukibimą, padidėjusią fibrinolizę. Taip pat agresyvus kristaloidų vartojimas bei netinkamas kraujo komponentų skyrimas gali sunkinti pacientų klinikines išeitis [14].
Hemostatinę sistemą sudaro 4 komponentai: trombocitai, kraujagyslės, krešumo faktoriai, fibrinolitinė sistema. Šiuo metu nėra vieno laboratorinio testo galinčio ištirti visų keturių faktorių tarpusavio sąveiką. Protrombino laiko (PT), protrombino komplekso aktyvumo (SPA),
protrombino komplekso aktyvumas (SPA) ir aktyvintas dalinis tromboplastino laikas (ADTL) atspindi tik krešumo faktorių aspektą ir turi būti vetinami glaudžiai kitų tyrimų kontekste ir derinami su klinikiniu vaizdu [15].
Svarbu suprasti pagrindinius normalios funkcijos krešumo sistemos veikimo aspektus. Krešumo mechanizmo kaskada prasideda nuo audinių faktoriaus patekimo į kraujotaką. Audinių faktorius yra membranos baltymas, galintis jungtis su VII krešumo faktoriumi [16]. Didelė dalis ektravazalinių ląstelių gali išskirti audinių faktorių, sveikų žmonių plazmoje normaliomis sąlygomis yra inaktyvuoto audinių faktoriaus turinčių ląstelių (monocitai, eritrocitai,
trombocitai), tačiau normaliomis sąlygomis trombocitų audinių faktorius nėra aktyvuojamas. Kai įvyksta audinio, kartu ir kraujagyslės sienelės, pažeidimas, į kraujotaką patenka didelis kiekis audinių faktoriaus, jis jungiasi su VII krešumo faktoriumi, sudarydami kompleksą. Kaskada tęsiasi aktyvuodama X faktorių, V faktorių ir sudarydami kompleksą. V ir X faktorių kompleksas gamina trombiną mažais kiekiais. Trombinas ir ekstravazaliniai baltymai skatina tromocitų adheziją ir aktyvaciją. Aktyvuoti trombocitai patys gamina V krešumo faktorių skatindami kaskadą. Aktyvuoti trombocitai taip pat jungiasi su von Willebrando faktoriumi (vWF) ir VIII faktoriumi, atskirdami jų kompleksą. Audinių faktoriaus ir VII kompleksas aktyvuoja IX faktorių, kuris jungiasi su ant trombocitų esančiu VIII faktoriumi, tai sudaro atskirą kompleksą.
13 Šis kompleksas toliau aktyvuoja X faktorių, kuris jungiasi su V faktoriumi ir išskiria didelį kiekį trombino krešulio formavimuisi. Sisteminė trombozė neįvyksta, nes žmogaus organizmas turi krešėjimo kaskados inaktyvacijos sistema. Vienas iš inaktyvacijos mechanizmų yra anti-trombino III prisijungimas prie anti-trombino. Taip pat sveikos endotelio ląstelės turi
trombomodulino receptorių, kurios taip pat jungia ir inaktyvuoja trombiną. Trombino ir
trombomodulino kompleksas aktyvuoja/suriša lastelių paviršiuje esantį CRB, kuris savo ruoštu jungia S baltymą, susidaro aktyvuoto/surišto CRB ir baltymo S kompleksas. Šis kompleksas inaktyvuoja V ir VIII faktorius, taip inaktyvuodamas ir jų sudarytus kompleksus. Tokiu būdu trombinas tampa savotišku antikoaguliantu [14].
Esant sunkiai traumai CRB cirkuliuoja plazmoje didesniu nei normaliu kiekiu, todėl plazmos CRB taip pat jungiasi su trombino ir trombomodulino receptoriaus kompleksu. Taip padaugėja aktyvuoto/surišto CRB, kuris savo ruoštu didina antikoaguliantinį poveikį keliais mechanizmais: mažina trombino formavimasi slopindamas V ir VIII faktorius ir didina fibrinolizę slopindamas plasminogeno aktyvatoriaus inhibitorių I [17].
Endotelio glikokaliksas yra heterogeninė proteoglikanų, glikolipidų ir glikoproteinų grupė, kurią jungia gliukozaminoglikanų grandinės. Glikokaliksas dengia kraujagyslių endotelio vidinį paviršių. Pagrindiniai traumos mechanizmai pažeidžiantys šį sluoksnį yra tiesioginė vietinė traumatizacija, hipoperfuzija, katecholaminų išsiskyrimas, uždegimas [18]. Naujai atliekami tyrimai rodo, jog endotelio glikokalikso pažeidimas yra svarbus faktorius potrauminei koagulopatijai vystytis. Yra tiriami keli galimi mechanizmai, aiškinantys glikokalikso pažaidos įtaką. Vienas iš jų autoheparinizacija. Heparano sulfatas, gliukozaminoglikanas, įeinantis į endotelio glikokalikso sudėtį, patenka į kraujotaką dėl pažeidimo. Patekęs į kraujotoką jis veikia panašiai kaip heparinas, sukeldamas antikoaguliaciją [14]. Kitas mechanizmas susijęs su
aktyvuotu/surištu CRB. Stambus endotelio glikokalikso pažeidimas padidina trombomodulino receptoriaus aktyvumą, tai didina aktyvuoto/surišto CRB kiekį, mažina cirkuliuojančio CRB kiekį, skatina fibrinolizę, ilgina ADTL [19]. Tačiau šis mechanizmas dar lieka ginčytinu, nes pakartoninuose tyrimuose sunkią traumą patyrusių pacientų plazmoje buvo stebimas mažesnis cirkuliuojančio CRB kiekis, hiperfibrinolizė, tačiau nebuvo aptiktas reikšmingas
aktyvuoto/surišto CRB kiekis. Šių tyrimų duomenimis negalima teigti jog aktyvuotas/surištas CRB turi įtakos potrauminių koagulopatijų atsiradimui. Tie patys tyrimai parodė, kad pacientai
14 su padidėjusia syndecan – 1 proteoglikano koncentracija turėjo didesnį transfuzijų poreikį bei didesnį mirštamumą [20].
Svarbus hemostatinės sistemos komponentas yra fibrinogenas. Jis prisideda prie krešulių formavimosi dviem būdais: užtikrindamas trombocitų agregaciją per glikoproteino IIb ir IIIa receptorius ir sudarydamas tinklus, kurie mechaniškai stabilizuoja krešulį [21]. Fibrinogenas yra ūmios fazės baltymas, randamas aukštomis koncentracijosmis, tačiau jis sunaudojamas anksti potrauminės koagulopatijos procese, jei sutrikdoma jo sintezė dėl hipotermijos (<32 °C) [22]. Taip pat reikia nepamiršti ir suaktyvėjusios fibrinolizės. Maža fibrinogeno koncentracija koreliuoja su didesniu transfuzijų poreikiu, didesniu dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikiu (DPV), aukštesniu ankstyvu ir vėlyvu mirštamumu [23].
Trombocitai turi didesnę įtaką trombo stabilumui nei fibrinogenas nepaisant galimų funkcijos pokyčių [24]. Potrauminę koagulopatiją patiriantys pacientai dažniausiai turi normalu trombocitų skaičių, tačiau 45% iš pacientų turėjo trombocitų disfunkciją [25]. Šią būklę pavadino „pavargusio trombocito sindromu“, tai įvyksta dėl didelio adenozino di-fosfato (ADP) patekimo į kraujotaką iš endotelio ląstelių. Didelis staigus ADP išsiskyrimas staiga aktyvuoja trombocitus, tačiau trombocitai tampa nebereaktyvūs pakartotinoms stimuliacijoms fiziologiškais ADP kiekiais ir negali atlikti savo funkcijos nepaisant adekvataus skaičiaus [26].
15
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas: tyrimas atliktas gavus LSMU bioetikos centro leidimą
(BEC-MF-206). Tyrimas buvo atliktas atsitiktinai pasirenkant 160 pacientų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą nuo 2019-01-01 iki 2020-12-31, ligos istorijas.
Tyrimo objektas: 160 pacientų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą nuo
2019-01-01 iki 2020-12-31, ligos istorijos.
Tiriamųjų atranka: imtis sudaryta atsitiktinai išrinkus sunkią galvos smegenų
traumą patyrusius pacientus per nurodytą laiką. Į potancialiai tinkamų tiriamųjų sąraša buvo įtraukti pacientai patenkantys į nurodytą laiko tarpą su TLK-10 diagnozėmis: S02.0, S02.1, S06.00, S06.01, S06.02, S06.1, S06.21, S06.22, S06.23, S06.31, S06.32, S06.33, S06.34, S06.4, S06.5, S06.6, S06.8. Potencialiai tinkamų pacientų n=1315. Iš potencialiai tinkamų pacientų rankiniu būdu atrinkta 160 pacientų, kurių amžius buvo ≥ 18m. ir kurių GKS ligoninės priėmimo skyriuje ≤ 8. Jei GKS ligoninės priėmimo skyriuje nenurodytas, vertintas pirmas užfiksuotas GKS per 24h nuo atvykimo į ligoninę, jei per šį laiką GKS nebuvo užfiksuotas, pacientas nebuvo įtrauktas į tyrimą. Pacientų tinkamumas nurodytas 1 paveiksle.
89% 11%
1 pav. Pacientų tinkamumas Potencialiai tinkami į tyrimą įtraukti
16
Tyrimo metodai: iš įtrauktų pacientų ligos istorijų buvo vertinami šei kriterijai:
pacientų amžius, GKS ligoninės priėmimo skyriuje, AKS ligoninės priėmimo skyriuje, Hb ligoninės priėmimo skyriuje, PLT ligoninės priėmimo skyriuje, INR ligoninės priėmimo skyriuje, fibrinogenas ligoninės priėmimo skyriuje, SPA ligoninės priėmimo skyriuje, ADTL ligoninės priėmimo skyriuje, šių rodiklių pokytis pacientams patekus į ITS, po 1 paros, po 3 parų, ar pacientui atlikta operacija gydymo periodu, operacijos tipas (vertintos tik neurochirurginės operacijos), operacijų kartojimas, transfuzijos, jų dažnis, antikoaguliantų vartojimas, lovadieniai (ITS ir bendri), DPV poreikis ir laikas, išeitys.
Duomenų analizės metodai: Surinkti duomenys suvesti į elektroninę sistemą
naudojant Microsoft Office Excel® 2016. Duomenų analizei naudota SPSS 17.0 (angl.
Statistical Package for Social Sciences 17 for Windows) statistinė programa. Vertinant
duomenis buvo naudojama aprašamoji statistika (dydžių vidurkis, minimalios ir maksimalios reikšmės), požymių korialiacijai nustatyti naudotas Pearsono koreliacijos koeficientas. Šis statistinis instrumentas pasirinktas, nes juo ne tik patikrinama ar du skirtingi požymiai/kriterijai susiję (statistinis patikimumas), bet taip pat įvertinamas tirtų požymių/kriterijų tarpusavio ryšio stiprumas. Statistiškai reikšminga buvo laikoma p<0.05 ir p<0.01 reikšmės.
17
3. REZULTATAI
Jauniasias pacientas 18 metų amžiaus, vyriausias 94 metų amžiaus, pacientų amžiaus vidurkis 59.3 metai. Tarp tiriamųjų buvo 112 vyrai ir 48 moterys. Visiem į ligoninę
patekusiem pacientam vertinta samonė pagal GKS (n=160). Tiriamųjų amžiaus, lyties ir GKS atvykus pasiskirstymas nurodytas 2 paveiksle.
Iš 160 į tyrimą įtrauktų pacientu, hemoglobinas (normos ribos: 135-169g/l) ligoninės priėmimo skyriuje buvo įvertintas 126 (78,8%) pacientams. Iš 126 pacientų, 21 (16.7%) paciento hemoglobinas buvo normalus, 105 (83,3%) pacientai turėjo anemiją. Nei vieno paciento hemoglobinas atvykus į priėmimo skyrių nebuvo padidėjęs (0%). Trombocitų skaičius (normos ribos: 166-308 x 109) įvertintas 125 (78.1%) pacientams iš 160. Iš 125 pacientų 57 (45.6%) pacientai turėjo normalų trombocitų skaičių, 60 (48%) pasireiškė trombocitopenija ir 8 (6,4%) turėjo padidėjusį žr. pav. 3.
0 20 40 60 80 100 120
amžius lytis GKS atvykus į ligoninę
2 pav. Tiriamųjų amžiaus, lyties ir GKS atvykus pasiskirstymas
18-39 40-64 ≥65 vyrai moterys 3 4 5 6 7 8 16.70% 45.60% 83.30% 48% 0% 6.40% 0.00% 50.00% 100.00% Hemoglobinas Trombocitai
3 pav. Hemoglobino ir trombocitų pokyčiai atvykus į ligoninę Normos ribose Sumažėjęs Padidėjęs
18 Patekus ligoninę taip pat vertintas spaudimas, jis buvo įvertintas 154 (96.3%) pacientams iš 160. Iš 154 pacientų 83 (51.9%) pacientų spaudimas pateko į normos ribas, 31 (19.4%) turėjo I laipsnio hipertenziją, 17 (10.6%) turėjo II laipsnio hipertenziją, 9 (5.6%) turėjo III laipsnio hipertenziją, 8 (5%) pacientai turėjo hipotenziją, 6 (3.8%) pacientai patyrė šoką, žr. pav. 4.
Vertinti ligoninės priėmimo skyriuje atlikti krešumo tyrimai (INR, fibrinogenas, SPA, ADTL). Iš 160 pacientų INR (normos ribos: 0,9-1,2) priėmimo skyriuje vertintas 127 (79.4%) pacientams. Iš 127 pacientų 85 (66.9%) pateko į normos ribas, 42 (33.1%) turėjo padidėjusias INR reikšmes, nei vieno INR nebuvo sumažėjęs, vidurkis 1.29. Iš 160 pacientų, fibrinogenas (normos ribos: 2-4g/l) priėmimo skyriuje vertintas 40 pacientų (25%). Iš 40 pacientų 19 (47.5%) fibrinogenas pateko į normos ribas, 5 (12.5%) buvo padidėjęs, 16 (40%) buvo sumažėjęs, vidurkis 2.4g/l. Iš 160 pacientų SPA (normos ribos: 19.8-25.8s) vertintas 110 (68.8%). Iš 110 pacientų 41 (37.3%) paciento SPA pateko į normos ribas, 69 (43.1%) buvo prailgėjęs, nei vieno paciento SPA nebuvo sutrumpėjęs, vidurkis 31.7s. Iš 160 pacientų ADTL (normos ribos: 28-38s) vertintas 111 (69.4%) pacientų. Iš 111 vertintų 71 (44.4%) paciento ADTL pateko į normos ribas, 37 (23.1%) buvo prailgėjęs ir 3 (1.9%) buvo sutrumpėjęs, vidurkis 44,15s. Žr. pav. 5.
51.90% 19.40% 11% 5.60% 5% 3.80% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00%
4 pav. Spaudimo duomenys patekus į ligoninę Normos ribose I laipsnio hipertenzija II laipsnio hipertenzija III laipsnio hipertenzija
Hipotenzija Hipovoleminis šokas
66.90% 47.50% 37.30% 44.40% 0% 12.50% 0% 1.90% 33.10% 40% 43.10% 23.10% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00%
INR Fibrinogenas SPA ADTL
5 pav. Krešumo duomenys patekus į ligoninę Normos ribose Sumažėjęs Padidėjęs
19 Visi minėti tyrimai kartotinai vertinti pacientams patekus į ITS, praėjus parai po
patekimo į ITS ir po 3 parų po patekimo į ITS. Koreliacija laikoma statistiškai reikšminga, jei p reikšmė mažesnė nei 0.05, jei reikšmė mažesnė nei 0.01 tai rodo didesnį patikimumą. Koreliacijos stirumas nurodytas 1 lentelėje. 2 lentelėje pavaizduota korialiacija pagal Pearson koeficientą tarp arterinio kraujo spaudimo (normos ribos: 100/60 - 139/79mmHg) pokyčių ir pacientų išeičių pagal GOS. Rasta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp išeičių ir spaudimo atvykus į ligoninę bei spaudimo patekus į ITS. Vėlesni spaudimo duomenys įtakos išeitims neturėjo.
1 lentelė Koreliacijos stiprumas pagal Pearson Koreliacijos koeficiento reikšmių skalė
Labai
stipri Stipri Vidutinė Silpna
Labai silpna
Nėra ryšio
Labai
silpna Silpna Vidutinė Stipri
Labai stipri -1 nuo -1 iki -0,7 nuo -0,7 iki -0,5 nuo -0,5 iki -0,2 nuo -0,2 iki 0 0 nuo 0 iki 0,2 nuo 0,2 iki 0,5 nuo 0,5 iki 0,7 nuo 0,7 iki 1 +1
2 lentelė Spaudimo pokyčių koreliacija pacientų išeitims
AKS atvykus į ligoninę AKS atvykus į ITS AKS po 1 paros ITS AKS po 3 parų ITS Koreliacija -0.260 -0.245 -0.13 0.048 P reikšmė <0.01 <0.01 >0.05 >0.05 Tirtųjų skaičius 154 154 148 138 Vidurkis 130/76 mmHg 131/77 mmHg 126/67 mmHg 133/70 mmHg
3 lentelėje vaizduojama hemoglobino pokyčių koreliacija su pacientų išeitims pagal GOS naudojant Pearson koeficientą. Anemija statistiškai reikšmingos įtakos pacientų išeitims neturėjo.
20
3 lentelė Hemoglobino pokyčių koreliacija pacientų išeitims
Hb atvykus į ligoninę Hb atvykus į ITS Hb po 1 paros ITS Hb po 3 parų ITS Koreliacija -0.153 -0.123 -0.163 -0.32 P reikšmė >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Tirtųjų skaičius 126 139 143 130 Vidurkis 111.357 g/l 109.869 g/l 101.951 g/l 102.146 g/l
4 lentelėje vaizduojama trombocitų pokyčio koreliacija su pacientų išeitimis pagal GOS naudojant Pearson koeficientą. Rasta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp išeičių ir trombocitį skaičiaus atvykus į ligoninę, atvykus į ITS ir praėjus 3 paroms po patekimo į ITS. Koreliacija tarp išeičių ir trombocitų skaičiaus 1 diena po patekimo į ITS statistiškai nereikšminga.
4 lentelė Trombocitų skaičiaus pokyčių koreliacija pacientų išeitims
Trombocitų skaičius atvykus į ligoninę Trombocitų skaičius atvykus į ITS Trombocitų skaičius po 1 paros ITS Trombocitų skaičius po 3 parų ITS Koreliacija -0.206 -0.216 -0.148 -0.243 P reikšmė <0.05 <0.05 >0.05 <0.01 Tirtųjų skaičius 125 138 143 130 Vidurkis 175.384 x 109 171.674 x 109 156.629 x 109 162.454 x 109
5 lentelė vaizduoja krešumo tyrimų pokyčių koreliaciją su pacientų išeitimis pagal GOS, vertinta naudojant Pearson koeficientą. Vertinant INR rasta statistiškai reikšminga neigiama
21 koreliacija atvykus į ligoninę ITS ir po 3 parų ITS. Vertinant fibrinogeno kiekį nerasta
statistiškai reikšmingos koreliacijos. Vertinant SPA rasta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija atvykus į ligoninę ir ITS. Vertinant ADTL rasta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija atvykus į ligoninę, ITS ir po 1 paros ITS. Nepaminėti vertinimo intervalai neturėjo statistiškai reikšmingos koreliacijos.
5 lentelė Krešumo tyrimų pokyčių koreliacija pacientų išeitims
P reikšmė Koreliacija Tirtųjų skaičius
Vidurkis
INR atvykus į ligoninę
<0.01 -0.307 127 1.291
INR atvykus į ITS <0.01 -0.319 115 1.394
INR po 1 paros ITS <0.01 -0.236 127 1.260
INR po 3 parų ITS >0.05 -0.164 75 1.198
Fibrinogenas atvykus į ligoninę >0.05 -0.106 40 2.402 g/l Fibrinogenas atvykus į ITS >0.05 -0.127 40 3.125 g/l Fibrinogenas po 1 paros ITS >0.05 -0.187 27 3.218 g/l Fibrinogenas po 3 parų ITS >0.05 . 10 5.823 g/l SPA atvykus į ligoninę <0.01 -0.331 110 31.666 s
SPA atvykus į ITS <0.01 -0.357 119 31.744 s
22
SPA po 3 parų ITS >0.05 0.002 75 28.387 s
ADTL atvykus į ligoninę <0.05 -0.198 111 44.153 s ADTL atvykus į ITS <0.01 -0.238 119 43.955 s ADTL po 1 paros ITS <0.05 -0.179 123 41.469 s ADTL po 3 parų ITS >0.05 -0.177 74 53.606 s
6 lentelėje aprašoma koreliacija tarp išeičių pagal GOS ir GKS atvykus į ligoninę bei išeičių pagal GOS ir amžiaus. Paskaičiuota naudojant Pearson koeficientą.
6 lentelė Išeičių pagal GOS koreliacija su pacientų GKS atvykus ir amžiumi
P reikšmė Koreliacija Tirtųjų skaičius
Vidurkis
GKS atvykus <0.01 0.438 160 4.963
23
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo tyrimu buvo tiriama koreliacija tarp pacientų išeičių pagal GOS ir arterinio kraujo spaudimo, hemoglobino veniniame kraujyje, trombocitų skaičiaus veniniame kraujyje, INR, fibrinogeno, SPA, ADTL, GKS atvykus ir amžiaus.
Vertinant koreliaciją tarp pacientų amžiaus ir jų klinikinių išeičių rasta neigiama koreliacija Tai rodo, jog vyresnių pacientų išeitys yra ženkliai prastesnės. Tai sutampa su kitais šia tema atliktais tyrimais [1, 11,12].
Vertinant pacientų išeičių pagal GOS koreliaciją su GKS atvykus rasta reikšmingiausia statistinė priklausomybė. Koreliacija vidutiniška, teigiama, statistiškai reikšminga. Tai rodo, jog geriausias išeitis turi pacientai su mažiausiai pakitusia sąmone. Tai sutampa su kitais šia tema atliktais tyrimais [1,12].
Vertinant spaudimo pakitimų koreliaciją ankstyvame stacionarizavimo periode (patekus į priėmimo skyrių, ITS) su pacientų išeitimis pagal GOS rasta statistiškai reikšminga vidutinė neigiama koreliacija. Tai rodo, jog pacientų išeitys blogesnės sergant hipertenzija ar hipotenzija nei šiuo aspektu sveikų pacientų, tačiau vėlesniame gydymo periode arterinio kraujo spaudimo svyravimai reikšmingos įtakos pacientų išeitims neturėjo. Panašūs rezultatai aprašomi ir kituose šia tema atliktuose tyrimuose [27]. Taip pat tai atitinka rekomendacijas arterinio kraujospūdžio palaikymui [28].
Vertinant anemijos ir pacientų išeičių pagal GOS koreliaciją nerasta jokios statistiškai reikšmingos sąsajos. Tai rodo, jog pacientų išeitys nepriklausė nuo turimos anemijos. Tyrimas galejo būti netikslus dėl mažos pacientų imties, nes toks rezultatas buvo netikėtas ir nebuvo stebėtas kituose šia tema atliktuose tyrimuose.
Vertinant trombocitopenijos korialeciją su pacientų išeitimis pagal GOS. Rasta statistiškai reikšminga neigiama silpna sąsaja tarp išeičių ir trombocitopenijos ankstyvame gydymo periode (patekus į priėmimo skyrių ir ITS). Trombocitopenija po 1 paros ITS buvo nereikšminga
pacientų išeitims tačiau vėl tapo reikšminga po 3 parų ITS. Po 3 parų ITS koreliacija silpna neigiama statistiškai reikšminga. Tiriant buvo tikimasi neigiamos koreliacijos visų tirtų
24 pacientų imtį tikėtina, jog koreliacija tarp išeičių ir trombocitopenijos po 1 paros ITS taptų reikšminga.
Vertinant pacientų išeičių pagal GOS ir krešumo sutrikimų koreliaciją rasta statistiškai reikšmingų sąsajų. INR parodė daug sąsajų su pacientų išeitimis, INR prailgėjimas patekus į ligoninę, ITS ir po 1 paros ITS buvo statistiškai reikšmingas, turėjo neigiamą įtaką pacientų išeitims. Pacientų gydymui tęsiantis INR prailgėjimas turėjo vis mažesnę koreliaciją su išeitimis, po 3 parų ITS koreliaciją tapo nereikšminga. Fibrinogenas tirtas gan mažam procentui pacientų, tačiau atlikta statistinė analizė neparodė būtinybės dažniau tirti fibrinogeną sunkią galvos smegenų traumą patyrusiems pacientams, nes visų laikotarpių fibrinogeno koncentracijos rodikliai neturėjo įtakos pacientų išeitims. SPA prailgėjimas turėjo statistiškai patikimą vidutinę sąsają su pacientų išeitimis. Velesni SPA duomenys neturėjo statistiškai patikimos koreliacijos su išeitimis. ADTL prailgejimas pacientams patekus į priėmimo skyrių, ITS, po 1 paros ITS turėjo silpną neigiamą statistiškai reikšmingą sąsają su pacientų išeitimis. ADTL po 3 parų ITS tapo statistiškai nereikšminga pacientų išeitims. Iš šių krešumo rodiklių rezultatų galima spręsti, jog krešumo sutrikimų buvimas ankstyvame periode turi įtakos pacientų išeitims, pradėjus intensyvų gydymą šių rodiklių pokyčių svarba mažėja, tampa statistiškai nereikšminga.
25
5. IŠVADOS
1. Anemija neturėjo įtakos sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitims.
2. Spaudimo pokyčiai ankstyvame periode po sunkios galvos smegenų traumos turi reikšmingos įtakos pacientų išeitims.
3. Trombocitopenija viso gydymo metu turi reikšmingos įtakos sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų išeitims, kiti krešumo sutrikimai dauiausia įtakos pacientų išeitims turi ankstyvame periode po sunkios galvos smegenų traumos.
4. Vertinant pacientų išeičių pagal GOS koreliaciją su GKS atvykus rasta reikšmingiausia statistinė priklausomybė. Tai rodo, jog geriausias išeitis turi pacientai su mažiausiai pakitusia sąmone.
5. Tinkamiausi prediktoriai paciento išeičiai po sunkios galvos smegenų traumos yra paciento amžius, GKS atvykstant į ligoninę, paciento SPA prailgėjimas atvykstant į ligoninę ir spaudimo pokyčiai atvykstant į ligoninę.
26
6. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS
1. Anksti nustatyti ir koreguoti paciento, patyrusio sunkią galvos smegenų traumą, hipotenziją ar hipertenziją.
2. Kuo ankščiau vertinti paciento, patyrusio sunkią galvos smegenų traumą, krešumo rodiklius, koreguoti pakitimus.
3. Rutiniškai netaikyti fibrinogeno tyrimo, nes atliktas darbas nerodo šio tyrimo pagrįstumo.
27
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Preiškaitis A., Ročka S. Ligoninėje gydytos galvos smegenų traumos epidemiologija Vilniuje ir Vilniaus krašte. Lietuvos chirurgija, 2007; 5: 18-32.
2. National Safety Council: Accident Facts. Chicago, IL: National Safety Council, 1981. 3. R.M. Bullock, R.M. Chesnut, J. Ghajar, D. Gordon, R. Hartl, D.W. Newell, F.
Servadei, B.C. Walters, J.E. Willberger Guidelines for surgical management of traumatic brain injury Neurosurgery, 2006; 58.
4. J. Lu, A. Marmarou, S. Choi, A. Maas, G. Murray, E.W. Steyerberg Mortality from traumatic brain injury Acta Neurochirurgica: Supplement, 2005; 95.
5. Barlow KM. Traumatic brain injury. Handb Clin Neurol. 2013; 112: 891-904. 6. Marehbian, J., Muehlschlegel, S., Edlow, B.L. et al. Medical Management of the
Severe Traumatic Brain Injury Patient. Neurocrit Care 2017; 27, 430–446.
7. Wylie Mckissock, JulienC. Taylor, WilliamH. Bloom, Kenneth Till, EXTRADURAL HAEMATOMA: OBSERVATIONS ON 125 CASES, The Lancet, 1960; 276(7143): 167-172.
8. Mattei, T. A., & Teasdale, G. M. The Story of the Development and Adoption of the Glasgow Coma Scale: Part I, The Early years. World Neurosurgery, 2019.
9. Teasdale, G., & Jennett, B. ASSESSMENT OF COMA AND IMPAIRED CONSCIOUSNESS. The Lancet, 1974; 304(7872): 81–84.
10. Teasdale, G., & Jennett, B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochirurgica, 1976; 34(1-4), 45–55.
11. Faul, M., Wald, M. M., Xu, L., & Coronado, V. G. Traumatic brain injury in the United States; emergency department visits, hospitalizations, and deaths, 2002-2006, 2010.
12. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Steyerberg EW, Lingsma HF, Maas AI. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2015 Oct;157(10):1683-96.
13. Michael A. Laffan, Richard A. Manning, 19 - Investigation of a Thrombotic Tendency, Editor(s): Barbara J. Bain, Imelda Bates, Michael A. Laffan, Dacie and Lewis Practical Haematology (Twelfth Edition), Elsevier, 2017; 410-424.
14. Simmons JW, Powell MF. Acute traumatic coagulopathy: pathophysiology and resuscitation. Br J Anaesth. 2016 Dec;117.
15. Chee YL. Coagulation. J R Coll Physicians Edinb. 2014;44(1):42-5.
16. Chu, A. J. (2011). Tissue Factor, Blood Coagulation, and Beyond: An Overview. International Journal of Inflammation, 2011, 1–30.
28 F. Critical Role of Activated Protein C in Early Coagulopathy and Later Organ
Failure, Infection and Death in Trauma Patients. Annals of Surgery, 2012; 255(2), 379–385.
18. Maegele M. Schöchl H., Cohen M. J. An Update on the Coagulopathy of Trauma, Shock: May 2014; 41: 21-25.
19. Johansson, Pär I. MD, DMSc, MPA; Stensballe, Jakob MD, PhD†; Rasmussen, Lars S. MD, PhD, DMSc†; Ostrowski, Sisse R. MD, PhD, DMSc* A High Admission Syndecan-1 Level, A Marker of Endothelial Glycocalyx Degradation, Is Associated With Inflammation, Protein C Depletion, Fibrinolysis, and Increased Mortality in Trauma Patients, Annals of Surgery, 2011 (Aug); 254: 194-200.
20. Ostrowski, Sisse R. MD, PhD, DMSc; Johansson, Pär I. MD, DMSc, MPA
Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and early traumatic coagulopathy, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2012 (Jul); 73: 60-66.
21. Levy, Jerrold H. MD, FAHA; Szlam F. MMSc; Tanaka K. A. MD; Sniecienski, R. M. MD Fibrinogen and Hemostasis, Anesthesia & Analgesia, 2012 (Feb); 114(2): 261-274.
22. Linda A. Chambers, MD, Stuart J. Chow, DO, Lynn E.T. Shaffer, PhD, Frequency and Characteristics of Coagulopathy in Trauma Patients Treated With a Low- or High-Plasma-Content Massive Transfusion Protocol, American Journal of Clinical Pathology, 2011(Sep); 136(3): 364–370.
23. Rourke, C., Curry, N., Khan, S., Taylor, R., Raza, I., Davenport, R., … Brohi, K. Fibrinogen levels during trauma hemorrhage, response to replacement therapy, and association with patient outcomes. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012; 10(7): 1342–1351.
24. Kornblith LZ, Kutcher ME, Redick BJ, Calfee CS, Vilardi RF, Cohen MJ. Fibrinogen and platelet contributions to clot formation: implications for trauma resuscitation and thromboprophylaxis. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(2):255-263.
25. Kutcher ME, Redick BJ, McCreery RC, et al. Characterization of platelet dysfunction after trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(1):13-19.
26. Moore, H. B., Moore, E. E., Chapman, M. P., Gonzalez, E., Slaughter, A. L., Morton, A. P., … Silliman, C. C. Viscoelastic measurements of platelet function, not
fibrinogen function, predicts sensitivity to tissue-type plasminogen activator in trauma patients. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2015; 13(10): 1878–1887. 27. Fuller G, Hasler RM, Mealing N, Lawrence T, Woodford M, Juni P, Lecky F. The
association between admission systolic blood pressure and mortality in significant traumatic brain injury: a multi-centre cohort study. Injury. 2014(Mar); 45(3) :612-7. 28. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury4th Edition. 2016.
