LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS VIDAUS LIGŲ KLINIKA
Goda Maciulevičiūtė
VI kursas, 8 grupėŠirdies vainikinių kraujagyslių kompiuterinės
tomografijos angiografijos atokieji rezultatai
išeminių įvykių atžvilgiu
Mokslinis darbas
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
11. TYRIMO METODIKA ... 14
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 15
13. IŠVADOS ... 23
1. SANTRAUKA
Goda MaciulevičiūtėŠirdies vainikinių kraujagyslių kompiuterinės tomografijos angiografijos atokieji rezultatai išeminių įvykių atžvilgiu.
Tyrimo tikslas. Įvertinti ūminių išeminių sindromų pasireiškimą praėjus 1-2 metams nuo DKT VAA atlikimo.
Uždaviniai. 1) Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta DKT VAA, atokiuosius 2 metų rezultatus; 2) Sužinoti Agatstono vienetų ryšį su vainikinių arterijų stenozėmis, nustatytomis DKT VAA metu; 3) Nustatyti, kokią įtaką pacientų nuostatai keisti gyvenimo būdą darė jų esama būklė ir DKT VAA rezultatai; 4) Įvertinti aspirino ir statinų vartojimo dažnį tarp grupių. Darbo metodika. Tyrime dalyvavo 101 pacientas, stacionarizuotas Kauno klinikinėje ligoninėje kardiologijos skyriuje dėl įtariamos nestabilios krūtinės anginos (NKA) ir kuriems numatyta DKT VAA. Sudarytos 4 pacientų grupės pagal stenozių dydį: 1gr. nenustatytos stenozės, 2gr. stenozės <50%, 3gr. >50%, 4gr. praeityje patyrę perkutaninę transliuminalinę vainikinių arterijų angioplastiką (PTVAA) ir stentavimą ar aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operaciją (AVAJO).
Rezultatai. Pirmoje grupėje per 2 metus nuo atlikto tyrimo buvo užfiksuotas 1 ūminis išeminis įvykis bei 2 PTVAA ir stentavimas. Antroje grupėje per tą patį laikotarpį diagnozuoti 3 ūminiai išeminiai įvykiai, atlikta 1 PTVAA ir stentavimo procedūra, 2 AVAJO. Tarp 3 grupės pacientų įvyko 3 ūminiai išeminiai įvykiai, atliktos 6 PTVAA ir stentavimo procedūros, 4 AVAJO. 4gr. per 2 metų laikotarpį buvo diagnozuotas vienas ūminis išeminis įvykis, atliktos 2 PTVAA ir stentavimo procedūros bei 4 AVAJO.
2. SUMMARY
Goda MaciulevičiūtėLong-term results of computed tomography coronary angiography in respect of ischaemic heart events.
Aim. To evaluate the appearance of acute coronary syndrome in 1-2 years after performed multislice computed tomography (CT) coronary angiography.
Tasks. 1) To evaluate 1-2 years results of ischaemic events for patients, who had experienced CT coronary angiography; 2) To learn the connection between Agatston units and coronary artery stenosis set during CT coronary angiography; 3) To determine the impact of patients current status in their lifestyle changes; 4) To evaluate the rate of aspirin and statins use frequency between the groups.
Methods. The study included 101 patients hospitalized in Kaunas Clinical Hospital cardiology department with suspected unstable angina pectoris and scheduled for CT angiography. The patients were devided into 4 groups according to the size of coronary artery stenosis: 1gr. unidentified stenosis, 2gr. <50%, 3gr. >50%, 4gr. had experienced percutaneous transluminal coronary angioplasty or coronary artery bypass grafting in the past.
Results: In the first group during 2 years there was recorded 1 acute ischaemic event and 2 percutaneous transluminal coronary angioplasty, in the second group – 3 acute ischaemic events, 1 percutaneous transluminal coronary angioplasty and 2 coronary artery bypass grafting operations. There were 3 acute ischaemic events, 6 percutaneous transluminal coronary angioplasties and 4 coronary artery bypass grafting operations in the third group. There were determined 1 acute ischaemic event, 2 percutaneous transluminal coronary angioplasties and 4 coronary artery bypass grafting operations in the fourth group.
3. PADĖKA
Už naudingus patarimus, taiklią kritiką ir palaikymą dėkoju darbo vadovei docentei Laimai Jankauskienei. Už pagalbą renkant duomenis bei ruošiant mokslinį darbą dėkoju gyd. Eglei Antanėlytei.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Šiam moksliniam tyrimui vykdyti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto (KRBTEK) leidimas 2014 m. gruodžio 9 d. Nr. BEC-MF-215.
6. SANTRUMPOS
IŠL – išeminė širdies ligaVAA – vainikinių arterijų angiografija
DKT – daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija
SPECT - vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija
BAB - beta adrenoreceptorių blokatoriai
AKF I - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai
PTVAA - perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika KKB - kalcio kanalų blokatoriai
AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetes
AKS – arterinis kraujo spaudimas
CAC – kalcio kiekis vainikinėse arterijose MI - miokardo infarktas
NKA – nestabili krūtinės angina
7. SĄVOKOS
Agatstono vienetai – indeksas, naudojamas apibrėžti kalcio kiekiui vainikinėse arterijose. Anamnezė – ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą.
Angiografija – kraujagyslių (arterijų ir venų) radiografinis tyrimas, kurio metu rentgeno spindulių pagalba įvertinama jų būklė, funkcija ir patologija.
Arterinė hipertenzija – liga, kuriai būdingas padidėjęs arterinis kraujo spaudimas. Cholesterolis – į riebalus panaši energinė medžiaga, esanti visose kūno ląstelėse.
Cukrinis diabetas – liga, kurią sukelia angliavandenių apykaitos sutrikimai, lemiantys gliukozės kiekio kraujyje padidėjimą.
Dislipidemija – lipidų koncentracijos kraujo serume disbalansas (padidėjimas). Išemija – kraujo kiekio sumažėjimas kokiame nors organe.
Kompiuterinė tomografija – tyrimo būdas, kurio pagalba galima pamatyti cidines organizmo struktūras naudojant Rentgeno spindulius.
Krūtinės angina – trumpalaikis skausmas krūtinėje, kuris atsiranda, kai širdies raumuo negauna pakankamai deguonies.
Miokardo infarktas – širdies raumens ląstelių negrįžtamas pažeidimas ir žūtis, išsivysčiusi dėl sutrikusios kraujotakos širdies vainikinėse arterijose.
Revaskuliarizacija – vainikinių arterijų apeinamųjų jungčių operacija, šalinanti miokardo išemiją.
Statinai – medikamentai, mažinantys cholesterolio kiekį organizme; cholesterolio sintezės inhibitoriai.
Stenozė – angos ar kanalo skersmens susiaurėjimas.
8. ĮVADAS
Išeminė širdies liga (IŠL) yra pirmaujanti mirties priežastis daugelyje išsivysčiusių šalių. 50 – 60% atvejų ši liga yra diagnozuojama tik tada, kai pacientui įvyksta miokardo infarktas (MI) ar jis numiršta. [1] Ankstyva IŠL diagnostika yra labai svarbi, todėl nauji diagnostikos metodai nuolat tobulėja.
Nors invazinė vainikinių arterijų angiografija (VAA) vis dar laikoma auksiniu standartu, pastaruoju metu daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos vainikinių arterijų angiografija (DKT VAA) yra rekomenduojama kaip atrankos metodas, padedantis atrinkti didelę dalį IŠL pacientų, sergančių stabilia ir nestabilia krūtinės angina (NKA) su maža ar vidutine koronarinių įvykių tikimybe. Pasaulyje atliktos studijos parodė aukštą šio tyrimo metodo diagnostinį tikslumą aptinkant ir įvertinant vainikinių širdies arterijų stenozę [2]. Lyginant su invazine vainikinių arterijų angiografija, DKT VAA yra gera alternatyva tiriant kraujagyslių būklę ir esančias stenozes [3]. Be to, dėl gebėjimo diferencijuoti kalcifikuotas ir nekalcifikuotas aterosklerozines plokšteles, šiuo tyrimo metodu galima identifikuoti ankstyvuosius koronarinių kraujagyslių pokyčius. Būtent dėl to DKT VAA gali tarnauti ir kaip nauja prognostinė priemonė vertinant galimą IŠL riziką ateityje.
Prognostinė DKT VAA vertė nepageidaujamų koronarinių įvykių atžvilgiu buvo įrodyta keliose nacionalinių mokslinių centrų atliktuose tyrimuose [4] ir metaanalizėse, taip pat tarptautinių centrų atliktose analizėse, į kurias buvo įtraukta >25 000 DKT VAA patyrusių tiriamųjų. Visų šių tyrimų trukmė vidutiniškai 2 metai [5].
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti ūmių išeminių sindromų pasireiškimą praėjus 1 ir 2 metams nuo atliktos DKT VAA.
Darbo uždaviniai. Šio darbo uždaviniai yra:
1. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta DKT VAA, atokiuosius 2 metų rezultatus.
2. Sužinoti Agatstono vienetų ryšį su vainikinių arterijų stenozėmis, nustatytomis DKT VAA metu
3. Nustatyti, kokią įtaką pacientų nuostatai keisti gyvenimo būdą darė jų esama būklė ir DKT VAA rezultatai
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Lietuvoje yra atlikta tyrimų apie DKT VAA naudą tiriant vainikinių arterijų stenozes, tačiau atokiuosius tyrimo rezultatus aprašančių straipsnių nebuvo rasta.
Kristiansen et al. atliko retrospektyvinį kohortinį tyrimą, kurio pagrindinis tikslas buvo nustatyti atokiąsias (trijų metų) pasekmes, susijusias su kompiuterinės tomografijos angiografijos rezultatais. Į tyrimą įtrauktiems pacientams DKT VAA metu širdies vainikinėse kraujagyslėse stenozių nebuvo nustatyta. Iš viso tyrime dalyvavo 683 pacientai, kurie buvo vidutinio amžiaus, daugiau moterų nei vyrų, sergantys arterine hipertenzija (AH), hipercholesterolemija ir turintys IŠL šeiminę anamnezę. Pacientai stebėti tris metus po DKT VAA atlikimo. Per visą trijų metų stebėjimo laikotarpį vieną pacientą ištiko ūmus MI, 22 atlikta skubi širdies vainikinių arterijų angiografija, penkiems pacientams atlikta planinė koronarografija, o 11 iš visų tiriamųjų buvo atlikta pakartotinė DKT VAA. Tačiau nei vienam iš minėtų pacientų per tris metus nebuvo atlikta PTVAA ir stentavimas ar AVAJO. Taigi tyrimas parodė, jog palanki prognozė trijų metų laikotarpyje numatoma pacientams, kurių vainikinėse širdies kraujagyslėse DKT VAA metu stenozių nenustatoma [6].
Dar vienas panašus tyrimasaprašytas M. Jukic et al. 2012m. Straipsnio autoriai į studiją įtraukė 792 pacientus, kuriems, atsižvelgiant į išsakytus simptomus, buvo įtariama IŠL. Atlikus DKT VAA, IŠL buvo atmesta 666 tyrimo dalyviams. Po vienerių metų 98,6% minėtų pacientų jokie ūminiai išeminiai įvykiai užfiksuoti nebuvo. Tyrimas pademonstravo patikimą tyrimo prognostinę vertę vienerių metų laikotarpiu [7]. Kito, atlikto Chong et al., panašaus pobūdžio, tyrimo metu, kuriame dalyvavo 259 pacientai, atlikus DKT VAA reikšmingų stenozių nerasta 70 pacientų. Tiriamieji buvo stebimi penkerius metus, per kuriuos tik vienam iš minėtų pacientų buvo diagnozuotas MI [8].
DKT VAA prognostinė vertė buvo tiriama ir cukriniu diabetu (CD) sergantiems pacientams. Studijoje dalyvavo 390 tiriamieji. Nei vienam pacientui, kuriems DKT VAA metu nebuvo nustatytos stenozės, per trejus metus nuo tyrimo atlikimo neįvyko ūmus išeminis įvykis. – D. Andreini et al [9].
tikimybė per vienerius metus nuo DKT VAA siekė 0.7%, o tokių pačių įvykių tikimybė po invazinio širdies VAA tyrimo - 0.6%. Tyrimo autoriai priėjo išvados, jog neatlikinėti invazinės angiografijos pacientams, kuriems DKT angiografijos metu stenozių nebuvo rasta, yra visiškai saugu [10]. Analogiškas tyrimas atliktas Zhang et al. su 419 pacientų. Jie buvo stebimi ketverius metus nuo atlikto DKT VAA tyrimo. Nei vienam pacientui, kuriems tyrimo metu stenozės nebuvo nustatytos, per ketverius metus nediagnozuotas ūmus išeminis įvykis [11]. Danciu et al. atliktos studijos metu analizuoti 426 pacientai, kurie skundėsi angininiais skausmais širdies plote ir jiems buvo nustatytas teigiamas vieno fotono emisijos kompiuterinės tomografijos (SPECT) tyrimo rezultatas. Pirmiausiai visiems tiriamiesiems atlikta DKT VAA, kurios metu buvo siekiama ištirti vainikinių arterijų stenozių dydį bei įvertinti revaskuliarizacijos būtinumą. 343 pacientams tyrimo metu stenozių nebuvo nustatyta arba jos nebuvo reikšmingos (<30%). Šie pacientai gavo medikamentinį gydymą ir išvengė invazinės VAA. Per 15 mėnesių buvo atliktos tik šešios invazinės VAA pacientams, kuriems DKT metu stenozių arterijose nebuvo nustatyta ir tik vienam pacientui iš minėtų šešių buvo atlikta AVAJO. Nei vienas tyrime dalyvavęs pacientas nemirė. Šie autoriai taip pat paskelbė išvadą, jog neigiami DKT VAA rezultatai leidžia išvengti invazinės VAA [12].
Tais pačiais metais buvo publikuojama dar viena studija Min JK et al., kurioje dalyvavo 1127 vyresni nei 45 metų ir angininiais skausmais širdies plote besiskundžiantys pacientai. Jiems atlikta DKT VAA, po jos tiriamieji buvo stebimi tolimesnius 15 mėnesių. Studijos autoriai įrodė, jog DKT VAA metu nustatytos vainikinių arterijų stenozės, siaurinusios spindį ≥70%, taip pat kairiosios vainikinės arterijos kamiene ar bent penkiuose vainikinės arterijos segmentuose rastos stenozės yra reikšmingas mirtingumo prognostinis veiksnys. Svarbu pažymėti, jog <30% (nereikšmingos) stenozės nebuvo mirties prognostinis veiksnys šio tyrimo metu dėl trumpo pacientų būklės sekimo laikotarpio [13]; [14].
moteris), iš kurių vainikinių arterijų stenozės buvo rastos 158 (14%) pacientams, o obstrukcinė vainikinių arterijų liga - 48 pacientams (4.3%). Iš visų šių pacientų, daugumai (40/48, 83%) buvo nustatyta vienos vainikinės arterijos liga.
Išanalizavę rezultatus šio tyrimo autoriai teigė, jog neradus kalcinatų vainikinėse arterijose DKT VAA metu, negalima teigti, jog pacientas neserga IŠL ir tik Agatstono vienetų rezultatais pasikliauti nereikėtų [16]. Panašaus tyrimo, atlikto Motevalli et al., publikuoto 2014 m. gruodį, rezultatai skambėjo analogiškai – kalcinatų nustatymas DKT metu nėra pakankamai jautrus metodas, kurio dėka būtų galima ekskliuduoti IŠL [17].
Dar vienas ne mažiau aktualus tyrimas buvo publikuojamas 2014 m. Schulman-Marcus et al. Tyrimo registrą sudarė 2807 pacientai, kuriems atlikta DKT VAA. Dėmesys buvo kreipiamas į pacientų vartojamus medikamentus ir jų ryšį su IŠL eiga. Tyrimo dalyviai buvo išskirstyti į dvi grupes: 1637 pacientai, kurių medikamentų vartojimas buvo visiškai žinomas ir 1170, apie kurių medikamentų vartojimą visos informacijos tyrimo vykdytojai neturėjo. Įtraukimo į registrą kriterijai - įtariama IŠL ir vėliau nustatyta ≥50% širdies vainikinių arterijų stenozė. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kurie anksčiau sirgo MI arba buvo atlikta AVAJO. Tyrimas atskleidė, jog 59% visų pacientų vartojo statinus, 54% - aspiriną, 40% - beta adrenoreceptorių blokatorių (BAB), 46% - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKF I)/angiotenzino receptorių blokatorių (ARB). Beveik 61% visų pacientų skundėsi skausmais širdies plote. Atlikus DKT VAA, buvo gauti rezultatai: 60% visų pacientų nustatyta vienos vainikinės arterijos liga, 23% pacientams - 2-jų vainikinių arterijų liga, o likusiai daliai – 16,6% - 3-jų vainikinių arterijų liga arba bendrojo kamieno stenozė.
Po tris metus trukusio pacientų stebėjimo, išanalizavus visus tyrimo rezultatus, viena iš tyrėjų padarytų išvadų teigė, jog aspirinas yra susijęs su mažesne ūminių išeminių įvykių rizika. Ryšys tarp statinų, BAB, AKF I/ARB ir ūmių išeminių įvykių nebuvo statistiškai reikšmingas. Kita vertus, paaiškėjo, jog statinų vartojimas yra prognostinis veiksnys, mažinantis kardiologinių įvykių riziką [18].
buvo 92,9%. Neigiama prognostinė DKT VAA vertė buvo 99,4%. Šis tyrimas parodė, jog DKT VAA asimptominiams pacientams diagnostinė vertė yra didelė, taip pat paaiškėjo, kad kalcinatų neradimas neekskliuduoja IŠL [19].
Panašų tyrimą atliko James et al., kurio metu buvo tiriami CD sergantys pacientai, nesiskundžiantys krūtinės anginai būdingais simptomais ir anamnezėje neturėję jokių išeminių įvykių ar su jais susijusių procedūrų, operacijų. Tyrime dalyvavo 400 CD pacientų. Jie buvo suskirstyti į keturias grupes (1gr. – nėra stenozių, 2gr. – stenozės iki 49%, 3gr. – 50-69%, 4gr. - ≥70% stenozės). Tiriamieji stebėti 2,5 m., per kuriuos buvo užfiksuoti 33 ūmūs išeminiai įvykiai (13 pacientų mirė, 7-iems nustatytas MI, 12-ai atlikta AVAJO). Tyrimas parodė, jog vis dėlto yra patikimas ryšys tarp susiaurėjusių kraujagyslių skaičiaus ir atokiųjų ūmių išeminių įvykių atsiradimo CD sergantiems pacientams. Taip pat tyrėjai įrodė, jog stenozės dydis, pažeistų kraujagyslių skaičius ir kalcinatų susikaupimo kiekis kiekvienoje kraujagyslėje yra prognostiniai veiksniai, lemiantys didesnę ūminio išeminio įvykio atsiradimo riziką [20].
11. TYRIMO METODIKA
Šis tyrimas buvo atliekamas Kauno klinikinėje ligoninėje, kardiologijos skyriuje. Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Pacientas stacionarizuotas į kardiologijos skyrių dėl įtariamos NKA; 2. Numatoma atlikti DKT VAA;
3. Pacientas sutinka dalyvauti tyrime. (Rašytinis pacientų sutikimas dalyvauti tyrime buvo gaunamas DKT VAA atlikimo dieną.)
Atlikto tyrimo rezultatai gauti iš pacientų ligos istorijų. Tiriamųjų imtį sudarė 101 pacientas, kuriems prieš du metus buvo atlikta DKT VAA (16 sluoksnių KT). Po vienerių ir dvejų metų duomenys apie pacientus gauti atliekant apklausą telefonu, kurios metu buvo klausiama: koronariniai įvykiai (persirgtas MI, NKA, atlikta koronarografija, PTVAA ir stentavimas ar AVAJO), vartoti medikamentai (kalcio kanalų blokatoriai (KKB), BAB, AKF I/ARB, aspirinas, statinai), AH, CD ir dislipidemijos anamnezė, rūkymas bei gyvensenos keitimas dviejų metų laikotarpiu. Į gyvensenos keitimo sąvoką įėjo sveika mityba, fizinis aktyvumas ir žalingų įpročių atsisakymas.
Tiriamieji buvo suskirstyti į keturias grupes atsižvelgiant į stenozių, nustatytų DKT VAA metu, dydį. Pirmą grupę sudarė pacientai, kuriems tyrimo metu stenozių nebuvo rasta. Antros grupės pacientams buvo rastos stenozės iki 50%. Trečiąją grupę sudarė pacientai, kuriems buvo rastos stenozės, didesnės nei 50%, o ketvirtąją – jau praeityje patyrę PTVAA ir stentavimą ar AVAJO.
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
1 lentelėje pateikiama bendra tyrime dalyvavusių pacientų charakteristika. Iš viso DKT VAA buvo atlikta 122 pacientui, tačiau vienas pacientas praėjus beveik metams mirė dėl pneumonijos sukeltų komplikacijų, su kitais 20 nepavyko susisiekti, todėl jie į tyrimą nebuvo įtraukti. 2 lentelėje demonstruojamas pagrindinių kriterijų, į kuriuos buvo atsižvelgiama vertinant IŠL atokiųjų rezultatų priežastis ar jų sąlygotas pasekmes, pasiskirstymas tiriamųjų grupėse.
1 lentelė. Pacientų klinikinės charakteristikos.
Imtis (n = 101) Vyrai, n (%) 65 (64,36) Moterys, n (%) 36 (35,64) Amžius (metai) 63,14 ± 1,959 Arterinė hipertenzija, n (%) 94 (93,1) Cukrinis diabetas, n (%) 8 (7,9) Dislipidemija, n (%) 44 (43,6) Rūkė, n (%) 24 (23,8) Statinus vartojo, n (%) 28 (27,7) Aspiriną vartojo, n (%) 70 (69,3) KKB vartojo, n (%) 15 (14,9) BAB vartojo, n (%) 68 (67,3)
AKF I/ARB vartojo, n (%) 34 (33,7)
Keitė gyvenimo būdą, n (%) 34 (33,7)
Statinai 5 7 6 10 Rūkymas 2 12 7 3 Gyvensenos keitimas 5 16 5 9 AH 20 37 23 15 CD 3 2 1 2 Dislipidemija 7 18 10 7
Pirmąją grupę sudarė 21 pacientas, kurių amžiaus vidurkis 61,90 ± 2,342 m. Iš jų 6 pacientai (26%) dvejus metus po atliktos DKT VAA vartojo KKB, 13 pacientų (61,9%) vartojo BAB, 9 (42,9%) vartojo AKF I/ARB, 15 (71,4%) vartojo aspiriną, 5 (23,8proc.) vartojo statinus, 2 (9,5proc.) rūkė, 5 (23,8proc.) keitė gyvenseną, 20 (95,2proc.) sirgo AH, 3 (14,3proc.) sirgo CD, 7 (33,3proc.) – dislipidemija. Pacientams DKT atlikimo metu skaičiuoti Agatstono vienetai:visų rezultatai buvo lygūs nuliui (kalcinatų požymių nebuvo rasta).
NKA praėjus 2 metams nuo atlikto tyrimo diagnozuota 63 m. pacientei. Diagnozavus įvykį, iš karto atlikta PTVAA ir stentavimas. Iki įvykio pacientė vartojo KKB ir AKF I, aspiriną. Moteris nerūkė, po tyrimo keitė gyvenseną, ilgą laiką sirgo AH, buvo nustatyta dislipidemija. Kadangi ji nevartojo jokių medikamentų cholesterolio kiekiui kontroliuoti, taip pat sirgo AH, galima manyti, jog tai turėjo įtakos NKA išsivystymui. Reikėtų atsižvelgti ir į tai, jog praėjo ženklus laiko tarpas nuo DKT VAA atlikimo.
Šio tyrimo rezultatai, lyginant su gautaisiais Danijoje, nuteikia optimistiškai. Nors ten atokieji rezultatai buvo vertinami po trijų metų, per stebėjimo laikotarpį įvyko taip pat tik vienas ūmus išeminis įvykis [6]. Panašūs rezultatai buvo gauti ir Gilard et al. tyrime, kurio metu pacientai be nustatytų stenozių buvo stebimi 19 mėnesių ir per tą laikotarpį taip pat tik vienam tiriamajam buvo diagnozuotas MI [10]. Tiesa, minėtojo tyrimo metu nei vienam pacientui nebuvo atlikta PTVAA ir stentavimas [6].
Šiame tyrime dalyvavusiems 2 pacientams, dėl naujai atsiradusių IŠL požymių praėjus 2 metams nuo DKT VAA planine tvarka atlikta PTVAA ir stentavimas:
2. 54 m. vyras, sirgęs AH ir CD, vartojęs BAB, AKF I, aspiriną. Po tyrimo vyras keitė gyvenseną. Svarbu atkreipti dėmesį, kad pacientas sirgo CD, kuris yra vienas iš rizikos veiksnių susirgti IŠL. Taip pat vyras nevartojo medikamentų, mažinančių cholesterolio kiekį kraujyje – CD sergantiems žmonėms svarbu koreguoti ne tik glikemiją ir AH, bet ir vartoti cholesterolį mažinančius preparatus. Visa tai galėjo turėti reikšmės susiaurėjant vainikinėms širdies kraujagyslėms ir atsirandant stentavimo būtinybei.
Lyginant šio tyrimo rezultatus su atliktaisiais kitose šalyse, galime pastebėti panašumų. Kaip jau buvo aptariama anksčiau, atliktame su sergančiaisiais CD tyrime nei vienam per 3 metus neįvyko joks išeminis įvykis [9]. Šio tyrimo metu tik vienam CD pacientui per dvejus metus buvo atlikta PTVAA ir stentavimas, tačiau jokio ūmaus išeminio įvykio nustatyta taip pat nebuvo.
Dar dviems pacientams po metų buvo atlikta VAA, tačiau stenozių rasta nebuvo: 1. 55 m. moteris, sirgusi AH, vartojusi KKB, BAB, aspiriną statinus.
2. 54 m. moteris, taip pat sirgusi AH, vartojusi BAB, AKF I, aspiriną, po tyrimo keitusi gyvenimo būdą.
Galima daryti išvadą, jog abiejų moterų gydymas buvo visapusis ir pakankamas, kad IŠL neišsivystytų. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, jog literatūroje yra aprašyti tyrimai apie teigiamą statinų ir aspirino įtaką mažinant kardiologinių įvykių išsivystymo riziką [18]. Šie rezultatai tik patvirtina minėtų medikamentų naudą.
Kito tyrimo, atlikto Mladen Jukic et al., metu pacientai, kuriems DKT VAA metu stenozių nenustatyta, buvo stebimi vienerius metus ir 98,6% pacientų jokie ūmūs išeminiai įvykiai nebuvo diagnozuoti [7]. Analogiškai šio tyrimo metu tai būtų 100% pacientų, nes per vienerius metus nei vienam iš tiriamųjų joks ūminis įvykis nustatytas nebuvo. Tai demonstruoja pakankamai patikimą tyrimo prognostinę vertę vienerių metų laikotarpiu.
Antrąją grupę sudarė pacientai, kuriems tyrimo metu buvo nustatytos stenozės iki 50 proc. - iš viso 41 pacientas, amžiaus vidurkis 62,44 ± 1,472 m.
6 pacientai (14,6%) per du metus nuo tyrimo atlikimo vartojo KKB, 29 (70,7%) vartojo BAB, 8 (19,5%) vartojo AKF I/ARB, 25 (61%) vartojo aspiriną (vienas pacientas nevartojo dėl alergijos medikamentui), nei vienas nevartojo klopidogrelio, 7 (17,1%) vartojo statinus, 12 (29,2%) rūkė, 16 (39%) keitė gyvenimo būdą, 37 (90,2%) sirgo AH, 2 (4,9%) sirgo CD, 18 (43,9%) – dislipidemija.
Paskaičiavus Agatstono vienetus:
21 (51,2%) pacientui 10 < CAC ≤ 100, 5 (12,2%) pacientams 100 < CAC ≤ 400, 1 (2,5%) pacientui CAC > 400.
Galima atkreipti dėmesį į tai, jog buvo tiriamųjų, kuriems Agatstono vienetai nustatyti artimi 0, tačiau angiografijos metu stenozės vis dėlto buvo rastos. Tai, jog neradus kalcinatų vainikinėse arterijose IŠL negalima atmesti, pagrindžia ir kiti neseniai atlikti tyrimai [16]; [17]. Per dviejų metų laikotarpį buvo diagnozuoti du MI ir vienas NKA atvejis:
1. 57 m. vyrui MI buvo diagnozuotas praėjus 2 metams nuo DKT tyrimo. DKT VAA metu buvo rastos dviejų kraujagyslių 20% ir vienos – 30% stenozės. Pacientas sirgo AH, buvo diagnozuota dislipidemija. Vartojo BAB, rūkė, gyvensenos po tyrimo nekeitė. Atsižvelgiant į tai, kad dislipidemija nebuvo koreguojama ir pacientas nesistengė gyventi sveikiau, galima manyti, kad tai turėjo įtakos reikšmingų vainikinių arterijų stenozių išsivystymui.
2. 76 m. moteriai MI buvo diagnozuotas praėjus vieneriems metams nuo tyrimo (DKT VAA metu rastos stenozės 10%, 30%, 40%). Pacientė sirgo AH, vartojo KKB, BAB, aspiriną. Jai buvo nustatyta dislipidemija, keitė gyvenseną.
3. NKA buvo nustatyta 36 m. vyrui, praėjus vieneriems metams nuo tyrimo (jo metu buvo rasta tik vienos vainikinės arterijos 40% stenozė). Pacientas sirgo AH, CD, vartojo BAB, aspiriną. Vyras rūkė, jam buvo nustatyta dislipidemija, tačiau cholesterolio kiekio kraujyje medikamentais nekoregavo, nesistengė gyventi sveikiau. Visa tai paaiškina, kodėl per metus laiko susiformavo reikšmingos stenozės, sukėlusios NKA.
Visiems pacientams iš karto po nustatytos diagnozės buvo atlikta PTVAA ir stentavimas. 4. Vienam pacientui, kuriam DKT VAA metu buvo rastos stenozės 2 kraujagyslėse (20% ir 30%), per pirmuosius metus nuo tyrimo atlikimo buvo atlikta AVAJO. Pacientas sirgo AH, po tyrimo vartojo AKF I, statinus.
5. 61 m. vyrui PTVAA atlikta praėjus vieneriems metams nuo tyrimo. DKT VAA metu buvo nustatytos stenozės 30% ir 40%. Per metus krūtinės anginos klinika pasunkėjo, todėl buvo planiškai stacionarizuotas vainikinių arterijų angiografijai. Jis sirgo AH, vartojo BAB, AKF I, aspiriną, statinus, rūkė (30 m., 1pak/d), keitė gyvenseną.
6. 73 m. vyrui praėjus 2 metams nuo tyrimo atlikta AVAJO. DKT VAA metu buvo rasta: 2 kraujagyslės su 40% stenoze, 20% ir 30% stenozės. Po tyrimo pacientas vartojo tik aspiriną. Per dvejus metus skausmai širdies plote progresavo, todėl vyras buvo planiškai stacionarizuotas VAA tyrimui.
1. 70 m. moteriai DKT VAA tyrimo metu nustatytos stenozės 15%, 30%. Pacientė sirgo AH, vartojo BAB, statinus, keitė gyvenseną.
2. 69 m. moteriai pirmo tyrimo metu rasta vienos vainikinės arterijos 20% stenozė. Pacientė sirgo AH, vartojo BAB, AKF I, aspiriną, keitė gyvenseną.
Galima daryti išvadą, jog paskirtas medikamentinis gydymas buvo pakankamas ir veiksmingas, o pasirinktas sveikesnis gyvenimo būdas galėjo šiek tiek sustabdyti ar bent sulėtinti IŠL progresavimą.
72 m. pacientui VAA buvo atlikta po 2 metų, tačiau vainikinėse arterijose susiaurėjimų nepastebėta, išskyrus vieną kraujagyslę su 10% susiaurėjimu. Jam buvo diagnozuota dislipidemija, AH, vartojo BAB, aspiriną. Galima manyti, jog AH ir dislipidemijos kontrolė buvo pakankama ir IŠL neprogresavo.
Trečiąją grupę sudarė 24 pacientai (amžiaus vidurkis 64,54 ± 1,980 m.), iš kurių 16 (66,7%) vartojo BAB, 11 (45,8%) vartojo AKF I/ARB, 17 (70,8%) vartojo aspiriną, nei vienas nevartojo klopidogrelio, 6 (25%) vartojo statinus, 7 (33,3%) rūkė, 5 (20,8%) keitė gyvenseną, 23 (95,8%) sirgo AH, 1 (4,17%) - CD, o 10 (41,7%) – dislipidemija.
Per du metus nuo atlikto DKT angiografijos tyrimo buvo nustatyti trys MI atvejai:
1. 68 m. moteriai ši diagnozė buvo nustatyta po vienų metų nuo tyrimo (2 arterijos po 30%, viena arterija 25%, kitos – 60%, 20% ir 40%). Pacientė sirgo AH ir vartojo BAB, nitratus, aspiriną, taip pat jai buvo nustatyta dislipidemija, pacientė ją koregavo statinais.
2. 86 m. vyrui MI įvyko praėjus vos kelioms dienoms po tyrimo (jo metu buvo nustatytos stenozės 30%, 75%, 50%). Pacientas sirgo AH, vartojo aspiriną bei nitratus.
3. Po 2 metų MI buvo diagnozuotas 54 m. pacientei, sirgusiai AH, vartojusiai BAB, AKF I, aspiriną bei statinus. Moteris po tyrimo (jo metu nustatytos stenozės 30%, 55%, 20%) stengėsi pakeisti gyvenimo būdą.
Dviems pacientams iš karto po diagnozės nustatymo buvo atlikta PTVAA ir stentavimas, tik vienam pacientui – 86 m. vyriškiui – AVAJO.
Keturiems pacientams buvo atlikta AVAJO, o dviems – PTVAA ir stentavimas per metus nuo atikto tyrimo (jie laukė koronarografijos eilėje):
1. 63 m. vyras, kuriam DKT metu nustatytos stenozės keturiose kraujagyslėse po 30%, vienoje – 60% bei 40%. Pacientas sirgo AH ir vartojo BAB, buvo diagnozuota dislipidemija, kurios jokiais medikamentais nekoregavo.
3. 57 m. vyras, nevartojęs jokių medikamentų ir nekeitęs gyvenimo būdo. Tyrimo metu rastos stenozės: 50%, 40%, 40%, 75%, 30%, 60%, 50%, 40%.
4. 75 m. moteris patyrė AVAJO praėjus beveik metams nuo DKT VAA tyrimo. Pacientei rastos stenozės dviejose arterijose po 40%, dviejose - po 30%, vienoje – 75%. Pacientė po tyrimo vartojo BAB, AKF I, aspiriną, sirgo AH.
5. Vienas iš pacientų – 50 m. vyras, kuriam DKT VAA metu nustatytos stenozės 40%, 15%, 60%, 30%. Jis vartojo BAB, rūkė (20 m., 20 cig/d), sirgo AH.
6. Kitas pacientas – 51 m. vyras, (rastos stenozės: 50%, 60%, 30%). Jis sirgo AH, taip pat vartojo BAB, AKF I, statinus, rūkė (20 m., 1pak/d), nesistengė pakeisti gyvensenos.
Keturiems pacientams PTVAA ir stentavimas atliktas iš karto po tyrimo, stenozės patvirtintos koronarografijos metu (šie pacientai buvo tiesiogiai siųsti koronarografijai iš stacionaro ):
1. 52 m. vyras, rastos stenozės trijose arterijose po 30%, vienoje – 75%, 40%. Pacientas sirgo AH ir dislipidemija, vartojo BAB, statinus, rūkė (15 m., 5 cig/d).
2. 63 m. moteris, rastos stenozės 30%, 75%, 20%. Pacientė vartojo aspiriną, AKF I, BAB, sirgo AH bei dislipidemija, kurią koregavo statinais.
3. 71 m. pacientas. Tyrimo metu rastos stenozės dviejose arterijose 30%, dviejose – 10%, vienoje – 40%, 75%. Vyras sirgo AH, vartojo aspiriną bei papildus nuo cholesterolio.
4. 75 m. vyras, sirgęs AH ir dislipidemija, vartojo BAB, aspiriną, statinus. DKT VAA metu rastos stenozės dviejose arterijose po 30%, vienoje – 70%.
Nustatyti Agatstono vienetai:
CAC = 0, (nebuvo rasta nei vienam pacientui) 0 < CAC ≤ 10, (nebuvo rasta nei vienam pacientui) 10 < CAC ≤ 100, (9 pacientams (37,5%))
100 < CAC ≤ 400, (7 pacientams (29,2%)) CAC > 400 (8 pacientams (33,3%))
Ketvirtą grupę sudarė 15 pacientų, kuriems jau anksčiau buvo atlikta PTVAA ir stentavimas arba AVAJO ir DKT VAA metu buvo vertinamos ne tik vainikinės arterijos, bet ir jau esantys stentai ar šuntai. Pacientų amžiaus vidurkis 63,67 ± 2,044 m. Po tyrimo 11 pacientų (73,3%) vartojo BAB, 6 (40%) vartojo AKF I, 14 (93,3%) – aspiriną, 4 (26,6%) pacientai vartojo klopidogrelį, 10 (66,7%) – statinus, 3 (20%) pacientai rūkė, 9 (60%) keitė gyvenseną, 15 (100%) sirgo AH, 7 (46,7%) – dislipidemija, 2 (13,3%) – CD.
VAA nustatyta, kad ženkliai susiaurėjo vainikinė arterija be stento. Šiam pacientui DKT VAA metu buvo nustatytos keturių vainikinių arterijų stenozės 30-40%, tačiau stentas stenozuotas nebuvo. Iki įvykio vyras sirgo AH, vartojo AKF I, nitratus, aspiriną, statinus, rūkė ir stengėsi keisti gyvenimo būdą. Kitiems 10 jokių įvykių per du metus nebuvo nustatyta.
72 m. pacientei tyrimo metu buvo įtariama didelė stento stenozė (nenurodyta procentais). Moteris sirgo AH, vartojo BAB, aspiriną, statinus, po tyrimo stengėsi pakeisti gyvenimo būdą.
67 m. pacientei DKT VAA metu rasta 75proc. stento stenozė bei kitų trijų vainikinių arterijų 20-30% stenozės. Po tyrimo nedelsiant buvo atlikta AVAJO. Praėjus vieneriems metams tai pačiai pacientei buvo diagnozuota NKA, tačiau tąkart susiaurėjusi kraujagyslė buvo be stento, atlikta PTVAA ir stentavimas. Iki tyrimo moteris sirgo AH, vartojo aspiriną, BAB, AKF I. Dislipidemija buvo koreguojama statinais, taip pat buvo pakeitusi gyvenimo būdą.
55 m. pacientui rastos 3 stentų stenozės po 30%. Buvo nustatytas ir vienas ryškios stento restenozės atvejis. Po tyrimo pacientas vartojo KKB, BAB, aspiriną, statinus, keitė gyvenseną, prieš keletą metų diagnozuota AH.
Visi keturi pacientai skubiai siųsti į LSMU Kauno klinikas VAA tyrimui ir buvo atlikta neatidėliotina AVAJO.
Pateikiama lentelė, kurioje demonstruojami įvykę išeminiai įvykiai arba atliktos procedūros/operacijos kiekvienoje grupėje per du metus nuo DKT VAA atlikimo.
Lyginant tiriamąsias grupes tarpusavyje, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas atsižvelgiant į statinų vartojimą: daugiausiai vartojo pacientai 4-oje grupėje (66,7% grupės tiriamųjų), mažiausiai statinus vartojo 2-os grupės tiriamieji (17,0%). 1-oje ir 3-oje grupėse statinus vartojo 23,8% ir 25,0% pacientų, p=0,003.
Taip pat nustatyta reikšminga sąsaja tarp gyvensenos keitimo ir tiriamųjų grupių: 4gr. tiriamieji labiausiai keitė gyvenseną (60,0%), 1gr. sudarantys pacientai mažiausiai keitė gyvenseną (19,9%), p=0,030.
Buvo ieškoma ryšio tarp ūmių išeminių įvykių ir aspirino bei statinų vartojimo. Antroje grupėje MI ištiko tris pacientus, iš kurių 2 vartojo aspiriną, tačiau statinų nevartojo nei vienas iš jų. Trečioje grupėje MI taip pat buvo nustatyta 3 pacientams. Jie visi vartojo aspiriną, du iš jų – statinus. 4-oje grupėje nustatytas vienas NKA atvejis, pacientas vartojo ir aspiriną, ir statinus. Tačiau statistiškai reikšmingo ryšio tarp ūmių išeminių įvykių atsiradimo ir aspirino bei statinų vartojimo nebuvo pastebėta.
13. IŠVADOS
1. Pirmoje grupėje per 2 metus nuo atlikto tyrimo buvo užfiksuotas vienas ūmus išeminis įvykis bei dvi PTVAA ir stentavimo procedūros. Antroje grupėje per tą patį laikotarpį diagnozuoti 3 ūmūs išeminiai įvykiai, atlikta viena PTVAA ir stentavimo procedūra ir 2 AVAJO. Tarp 3 grupės pacientų įvyko 3 ūmūs išeminiai įvykiai, atliktos 6 PTVAA ir stentavimo procedūros bei 4 AVAJO. Ketvirtoje grupėje per 2 metų laikotarpį buvo diagnozuotas vienas ūmus išeminis įvykis, atliktos dvi PTVAA ir stentavimo procedūros bei 4 AVAJO. Taigi galime daryti išvadą, jog mūsų atlikto tyrimo metu yra patvirtinami užsienio literatūros duomenys: neradus patologinių pokyčių vainikinėse kraujagyslėse numatoma gera vienerių - dviejų metų prognozė ūminių išeminių įvykių atžvilgiu.
2. Nebuvo nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp Agatstono vienetų ir vainikinių arterijų stenozių.
3. Tyrimo metu nustatyta reikšminga sąsaja tarp gyvensenos keitimo ir tiriamųjų grupių: 4gr. tiriamieji labiausiai keitė gyvenseną, o 1gr. mažiausia dalis pacientų po DKT VAA tyrimo keitė gyvenimo būdą. Galime daryti prielaidą, kad jau turėjęs išeminį įvykį pacientas yra labiau linkęs rūpintis gyvenimo būdo keitimu vardan mažesnio ligos progresavimo. Pacientai, kuriems pakitimų vainikinėse kraujagyslėse nebuvo rasta, nesusimąsto apie galimybę kuo ilgiau išvengti išeminės širdies ligos taikant profilaktines priemones.
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Schlett CL, Banerji D, Siegel E, Bamberg F, Lehman SJ, Ferencik M, et al. Prognostic Value of CT Angiography for Major Adverse Cardiac Events in Patients With Acute Chest Pain From the Emergency Department 2-Year Outcomes of the ROMICAT Trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 May; 4(5): 481-491.
2. Chow BJW, Ahmed O, Small G, Alghamdi AA, Yam Y, Chen L, et al. Prognostic Value of
CT Angiography in Coronary Bypass Patients. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 May; 4(5): 496-502.
3. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 18;52(21):1724-32.
4. Andreini D, Pontone G, Mushtaq S, Bartorelli AL, Bertella E, Antonioli L, et al. A Long-Term Prognostic Value of Coronary CT Angiography in Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol Img. 2012;5(7):690-701.
5. Hadamitzky M, Täubert S, Deseive S, Byrne RA, Martinoff S, Schömig A, et al. Prognostic value of coronary computed tomography angiography during 5 years of follow-up in patients with suspected coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34, 3277-3285.
6. Kristiansen JM, Zaremba T, Johansen MB, Tilsted HH, Jensen SE. Coronary computed tomography angiography without significant stenosis predicts favourable three-year prognosis. Dan Med J 2014;61(8):A4884.
7. Jukic M, Pavic L, Habek JC, Medakovic P, Brkljacic DD, Brkljacic B. Influence of coronary computed tomography-angiography on patient management. Croat Med J. 2012 Feb; 53(1): 4–10.
8. Chong FY, Soon K, Brown F, Bell K, Lim YL. Negative coronary CT angiography for chest pain assessment predicts low event rate in 5 years. J Med Imaging Radiat Oncol. 2012 Feb;56(1):55-7.
10. Gilard M, Le Gal G, Cornily JC, Vinsonneau U, Joret C, Pennec PY, Mansourati J, Boschat J. Midterm prognosis of patients with suspected coronary artery disease and normal multislice computed tomography findings. a prospective management outcome study. Arch Intern Med. 2007, 165:1686–89.
11. Zhang KY, Gai LY, Gai JJ, He B, Guan ZW. Four-year clinical outcome in asymptomatic patients undergoing coronary computed tomography angiography. Chinese Medical Journal 2013;126(9):1630-1634.
12. Danciu SC, Herrera CJ, Stecy PJ, Carell E, Saltiel F, Hines JL. Usefulness of multislice computed tomographic coronary angiography to identify patients with abnormal myocardial perfusion stress in whom diagnostic catheteriation may be safely avoided. Am J Cardiol. 2007, 100:1605–08.
13. Min JK, Shaw LJ, Devereix RB, Okin PM, Weinsaft JW, Russo DJ, Lippolis NJ, Berman DS, Callister TQ. Prognostic value of multidetector coronary computed tomographic angiography for prediction of all-cause mortality. J Am Coll Cardiol. 2007, 50:1161–1170.
14. Achenbach S. Prognostic value of coronary computed tomography (CT) angiography. F1000 Med Reports 2009, 1:6 (doi: 10.3410/M1-6)
15. Miller R. CCTA Is Less Useful in Patients With High Calcium Score. Medscape, Jan 17, 2012.
16. Kim YJ, Hur J, Lee HJ, Chang HJ, Nam JE, Hong YJ, et al. Meaning of zero coronary calcium score in symptomatic patients referred for coronary computed tomographic angiography. European Heart Journal Cardiovascular Imaging (2012) 13, 776-785.
17. Motevalli M, Ghanaati H, Firouznia K, Kargar J, Ghasabeh MA, Shahriari M, et al. Diagnostic Efficacy of Vessel Specific Coronary Calcium Score in Detection of Coronary Artery Stenosis. Iran Red Crescent Med J. 2014 Dec; 16(12): e26010.
18. Marcus JS, Hartaigh B, Giambrone AE, Gransar H, Valenti V, Berman DS, et al. Effects of cardiac medications for patients with obstructive coronary artery disease by coronary computed tomographic angiography: Results from the multicenter CONFIRM registry. Atherosclerosis journal. Nov 2014, 238:1, 119-125.
19. Plank F, Friedrich G, Dichtl W, Klauser A, Jaschke W, Franz WM, et al. The diagnostic and prognostic value of coronary CT angiography in asymptomatic high-risk patients: a cohort study. Open Heart 2014;1: doi:10.1136/openhrt-2014-000096.
