Imaging delle broncopneumopatie croniche ostruttive C 21

Imaging delle broncopneumopatie croniche ostruttive

Edmondo Comino, Giancarlo Cortese, Paola Nespoli

Le broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) comprendono essenzialmente, nel- l’anziano, l’asma, il complesso enfisema-bronchite cronica, le bronchiettasie e le bron- chioliti, e rappresentano una delle principali cause di morbilità e mortalità.

In Italia sono responsabili di circa la metà dei decessi per malattie dell’apparato respi- ratorio e circa il 70% di esse è a carico di soggetti con età superiore a 65 anni. La preva- lenza, maggiore nelle aree con più elevato inquinamento atmosferico, oscilla, nelle diver- se casistiche, fra il 7 e il 34% negli uomini e tra il 6 e il 15% nelle donne in relazione, vero- similmente, al diverso numero di soggetti fumatori considerato [1]. L’elevata prevalenza della patologia broncoostruttiva riguarda particolarmente le forme complicate da insuf- ficienza respiratoria, contraddistinte da una marcata riduzione dell’autonomia funzio- nale e da una progressiva e talora drammatica compromissione dello stato di salute.

L’aggravamento della BPCO non sempre si esprime con l’accentuazione della tosse e della dispnea, talora accompagnata da febbre, tipici dell’adulto; il riflesso della tosse è infatti ridotto e la tosse stessa è sovente inefficace, così da favorire il ristagno delle secre- zioni. Nell’anziano, il quadro clinico è talora dominato dall’astenia o dal dolore retro- sternale, quando non da un evidente peggioramento del tono dell’umore, del ritmo sonno- veglia o delle funzioni cognitive [2]. La diagnosi è quindi sovente tardiva e inadeguata.

Le tappe della progressione della BPCO nell’anziano sono riassunte nella Tabella 1, tratta dal recente trattato di geriatria di Fabris [3].

Tabella 1. Progressione della BPCO nell’anziano Soggetto sano

↓

Progressivo declino del volume espiratorio massimo nel 1° secondo

↓

Ostruzione vie aeree

↓

Alterazione scambi gassosi

↓

Insufficienza respiratoria

↓

Stato ipertensivo polmonare

↓

Cuore polmonare cronico

↓

Ritenzione idrosalina

↓

Exitus

quasi) e prezioso in quella di insufficienza respiratoria dominate dalla sintomatologia dispnoica, invero più frequente nell’anziano [4, 5] con punte del 20% circa nell’ultra- sessantacinquenne e di oltre il 30% nell’ultrasettantenne.

Enfisema e bronchite cronica

Ancorché ben distinte in termini classificativi,queste due entità sono assai spesso clinicamente coesistenti.Specie in soggetti fumatori,e radiologicamente risulta estremamente arduo sepa- rarne i quadri patologici. I reperti dell’enfisema e della bronchite cronica in età senile sono gli stessi che si riscontrano in soggetti di età più giovane, ma non raramente più difficili da interpretare correttamente sia per la presenza di un quadro clinico sfumato,con scarsi rilie- vi soggettivi, sia per la frequente coesistenza di alterazioni in altri apparati (cardiovascola- re,muscolo-scheletrico) che possono simularne o mascherarne le manifestazioni radiologiche.

In particolare il radiologo deve evitare di porre diagnosi di enfisema (senile?) di fronte a quadri di diffusa iperdiafania dei campi polmonari legata esclusivamente alla fisiologica involuzione delle strutture muscolari toraciche che riduce l’attenuazione del fascio di raggi X, in assenza dei segni di iperinsufflazione, di oligoemia o di bolle che devo- no essere presenti per confermare la diagnosi di enfisema.

In generale vengono riportati due principali pattern radiologico-clinici che correlano con la diagnosi di enfisema/bronchite cronica: il primo, detto dagli anglosassoni arte- rial deficiency (Fig. 1), è caratterizzato dalla rarefazione del disegno vascolare e dovreb- be corrispondere anatomicamente alla prevalenza dell’enfisema; il secondo (Fig. 2) detto di increased markings, caratterizzato da accentuazione dei reperi vascolari (cosid- detto “polmone sporco”) esprimerebbe la prevalenza della bronchite cronica con iper- tensione arteriosa polmonare secondaria [6, 7].

Fig. 1. Maschio di 73 anni ostruzione funzionale

di grado medio alle prove funzionali respira-

torie (PFR). Quadro radiografico (Rx) di enfise-

ma con iperinsufflazione polmonare e dirada-

mento del disegno vasale (arterial deficiency)

con ipertensione del piccolo circolo docu-

mentata dalla dilatazione del ramo discen-

dente dell’arteria polmonare destra (freccia)

Molte sono le alterazioni radiografiche osservabili nella BPCO (Tabella 2) e segna- late in letteratura, ciascuna con diversa sensibilità e specificità (i segni più sensibili ten- dono ad avere bassa specificità e viceversa):

Tabella 2. Quadro delle alterazioni radiologiche osservabili nella BPCO

Alterazioni del diaframma Nel radiogramma in proiezione P-A:

• diaframma in sede bassa (cupola dell’emidiaframma destro al di sotto del’arco posteriore dell’undicesima costa o del- l’arco anteriore della settima)

• distanza fra apice e base del polmone destro uguale o superiore a 30 cm

• ampliamento degli angoli costo-frenici Nel radiogramma in proiezione L-L

• ampliamento dello spazio chiaro retrosternale

• appiattimento del profilo diaframmatico Alterazioni parenchimali • zone di oligoemia focale o diffusa

• presenza di bolle

• ispessimento delle pareti bronchiali prese d’infilata

• opacità tubulari e a binario per ispessimento delle pareti bronchiali

• accentuazione dei reperi bronco-vascolari Alterazioni cardio-vascolari • cuore a goccia

• ridistribuzione del flusso nelle zone sane

• *dilatazione dei tronchi delle arterie polmonari e barrage periferico

• *aumento della distanza fra la biforcazione dei i rami principali delle arterie polmonari

• *dilatazione (maggiore di 2 cm) del ramo lobare inferiore dell’arteria polmonare destra

Alterazioni tracheali • trachea a fodero di sciabola: rapporto fra diametro coronale e diametro sagittale della trachea inferiore a 0,67

*segni riferibili all’ipertensione polmonare; P-A, postero-anteriore; L-L, latero-laterale

Fig. 2. Maschio di 77 anni: ostruzione funzionale

di grado severo alle PFR; tosse produttiva da

anni. Quadro Rx di enfisema con accentuazione

dei reperi vascolari (polmone sporco: increased

La tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) si è dimostrata, in numerosi studi,assai più precisa nella diagnosi dell’enfisema “anatomico”,con una correlazione molto precisa tra estensione dell’enfisema in HRCT e gravità del danno enfisematoso anche nelle forme più lievi, pur non ottenendosi una correlazione altrettanto stretta con l’entità del deficit funzionale ostruttivo valutato con le prove di funzionalità respiratoria; sicuramen- te è possibile dimostrare con la HRCT la presenza di enfisema in pazienti con riduzione del transfer di CO e radiogramma del torace del tutto normale; in tali casi la HRCT risulta più sensibile dei test di funzionalità respiratoria nella diagnosi dell’enfisema. La HRCT con- sente inoltre una precisa documentazione del tipo di enfisema prevalente (centrolobulare, panlobulare o parasettale) (Fig. 3a-c) e della sua distribuzione nei diversi lobi.

Nelle forme di “polmone sporco” radiografico (pattern increased markings) si osser- vano spesso in HRCT, oltre ai segni di enfisema (ridotta densità parenchimale, oligoemia), ispessimento delle pareti bronchiali e bronchiolari e aree di opacità a vetro smerigliato.

Fig.3. a Maschio di 67 anni,fumatore con dispnea da sforzo e quadro Rx del torace poco significa- tivo. In tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) si evidenzia ai lobi superiori quadro di enfisema prevalentemente cen- trolobulare caratterizzato da areole rotondeg- gianti di iperdiafania centrate intorno alle arte- riole centrolobulari (enfisema centrolobulare).

b Paziente maschio di 77 anni con discreta disp- nea e scarsa tosse; quadro Rx di enfisema arteri-

iperdiafania con estrema povertà del disegno vascolare (enfisema panlobulare). c Femmina fumatrice di 76 anni, scarsa sintomatologia res- piratoria;quadro Rx pressoché normale.La HRCT evidenzia bolle di enfisema subpleurico di varie dimensioni (enfisema parasettale)

a b

c

Asma

Nelle forme non complicate di asma il radiogramma del torace è spesso del tutto nor- male; può rilevarsi esclusivamente un aspecifico ispessimento delle pareti bronchiali (40-60% dei casi) e, assai più raramente, un quadro di incremento diffuso dei volumi pol- monari che non è di solito di notevole entità [8].

Il radiogramma toracico può essere utile, nei casi di episodi asmatici accompagna- ti da rialzo febbrile, per evidenziare la possibile presenza di focolai broncopneumoni- ci e per riconoscere le possibili complicanze acute dell’attacco asmatico: pneumotora- ce, pneumomediastino e zone di atelettasie.

Nelle forme di asma cronica severa la HRCT, assai meglio del radiogramma toraci- co, è in grado di dimostrare e quantificare l’ispessimento delle pareti bronchiali dovu- to al rimodellamento strutturale delle pareti e può rilevare la frequente presenza di bronchiettasie, che sono più spesso periferiche ma, nei casi complicati da aspergillosi broncopolmonare allergica, sono caratteristicamente centrali, associandosi a più mar- cato ispessimento delle pareti bronchiali e a ristagno endobronchiale di secreti (impat- to mucoide).

Bronchioliti

Le bronchioliti sono affezioni acute o croniche delle piccole vie aeree per lo più su base infiammatoria, infettiva o immuno-mediata, responsabili di una quota precedente- mente non sospettata di broncopneumopatie croniche ostruttive. In particolare la bron- chiolite costrittiva, in cui si osservano patologicamente ispessimento e fibrosi delle pareti bronchiolari, provoca una ostruzione cronica del flusso aereo la cui gravità è proporzionale al numero dei bronchioli coinvolti.

È più spesso conseguente a infezioni virali nell’infanzia o inalazione di gas tossici, ma può osservarsi in associazione a connettiviti (specie all’artrite reumatoide).

Il radiogramma è del tutto negativo o aspecifico, con segni di iperinsufflazione pol- monare, mentre la HRCT evidenzia segni diretti (opacità ramificate da impegno del lume bronchiolare, ispessimento parietale dei bronchioli con bronchiolettasie) o indi- retti (air trapping espiratorio) di alterazione anatomo-funzionale delle piccole vie aeree, risultando determinante per il corretto inquadramento della malattia.

Bronchiettasie

La presenza di bronchiettasie può sostenere da un lato un quadro clinico di tosse pro- duttiva cronica con frequenti esacerbazioni, dall’altro l’insorgenza di ripetuti episodi flo- gistici acuti negli stessi territori, a causa della inefficacia della clearance mucociliare e del ristagno di secrezioni.

Il radiogramma standard è in grado di dimostrare in maniera affidabile solo la pre-

senza di dilatazioni bronchiali evidenti, di tipo cistico, in cui è frequente la presenza di

livelli idroaerei da ristagno di secrezioni, mentre sottostima nettamente la presenza di

bronchiettasie cilindriche o varicose, che possono essere solo sospettate per la presen-

rischio di un andamento più severo degli episodi di riacutizzazione (Fig. 4).

Fig. 4. a Maschio di 78 anni con dispnea e tosse produttiva cronica. Si evidenzia quadro Rx di enfisema con iperinsufflazione polmonare e diradamento del disegno vasale; in sede medio- basale destra si rilevano immagini bollose con livelli idroaerei suggestive di bronchiettasie cis- tiche con ristagno di secreti; in sede medio-basale sinistra sono presenti opacità tubulari (tram

enfisema diffuso; a destra si apprezzano grappoli di bronchiettasie cistiche con alcuni livelli idroaerei da ristagno di secreti. A sinistra si evidenzia un bronco lievemente dilatato

a b

Riacutizzazioni della BPCO

Gli episodi di esacerbazione in corso di BPCO sono frequenti e hanno effetto deleterio sulla qualità della vita dei pazienti, costituendo inoltre la causa più importante di mor- talità e morbilità.

La diagnosi di riacutizzazione si basa clinicamente sull’aumento della dispnea e della quantità e purulenza delle secrezioni.

Causa degli episodi di riacutizzazione delle BPCO sono in primo luogo le infezioni delle vie aeree, causate da batteri (30-50%), virus (30%) o patogeni atipici [9-11].

Il radiogramma del torace viene utilizzato di solito nei casi di maggior gravità clini-

ca e in particolare in quelli associati a esordio acuto dei sintomi con rialzo febbrile per

confermare il sospetto clinico di un focolaio broncopneumonico, determinando l’e-

stensione del coinvolgimento polmonare (lobare, multilobare) e la presenza di eventuali

complicanze, quali versamento pleurico e ostruzioni bronchiali. È spesso tecnicamente

inadeguato perché realizzato in cattive condizioni (pazienti polipnoici in posizione semi- seduta, inspirazione insufficiente, radiogramma antero-posteriore eseguito con appa- recchiature portatili e tempo di esposizione piuttosto lungo) e pertanto di limitato valo- re diagnostico. Inoltre, nelle riacutizzazioni dei pazienti con BPCO la valutazione del solo radiogramma eseguito in fase di acuzie risulta spesso fuorviante nella diagnosi di processo flogistico in atto, potendo da un lato essere interpretate come acute alterazio- ni di fatto preesistenti, dall’altro potendosi misconoscere modeste modificazioni di recen- te insorgenza nel complesso delle diffuse alterazioni croniche; risulta pertanto fonda- mentale il confronto con radiogrammi precedenti che può spesso porre in evidenza, in assenza di franchi addensamenti flogistici, un modesto incremento dell’ispessimento delle pareti bronchiali (Fig. 5). La valutazione radiologica inoltre consente di individua- re eventuali altre cause dell’insorgenza dei disturbi respiratori acuti, come per esempio la riacutizzazione di processi tubercolari, la presenza di neoplasie o di zone di atelettasia.

Fig. 5. Paziente maschio di 79 anni con diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) da anni. Recente incremento della dispnea e della tosse, con lieve rialzo febbrile (quadro clinico di riacutizzazione di BPCO). Il radiogramma eseguito in fase acuta (a) documenta un quadro di enfisema con marcata accentuazione dei reperi bronco-vasali alle basi. In fase di remissione (b) si apprezza evidente miglioramento della trasparenza parenchimale in sede basale

a

Algoritmo diagnostico radiologico

I compiti della radiologia nello studio del paziente anziano con sospetta BPCO sono essenzialmente:

– confermare il sospetto diagnostico;

– definire l’entità del danno anatomico e correlarlo al disturbo funzionale;

– evidenziare possibili complicanze;

– fornire, nel follow-up, informazioni utili alla miglior gestione del paziente in fase di stabilità clinica o di riacutizzazione.

Per quanto riguarda il ruolo della radiologia nella diagnosi di BPCO, possono esse-

re considerati due scenari clinici diversi: quello del paziente che giunge alla prima osser-

vazione con dispnea acuta da causa da determinare e quello del paziente clinicamente

stabile, con ridotta funzionalità respiratoria.

Se taluni segni possono essere presenti sia nel soggetto con BPCO, sia in caso di scompenso cardiaco (ispessimento delle pareti bronchiali, opacità a binario, accentua- zione della trama polmonare con quadro di “polmone sporco”), la valutazione com- plessiva del parenchima polmonare, dei reperi interstiziali e della presenza di versa- mento pleurico, della distribuzione del circolo e della volumetria cardiaca consentono una diagnosi differenziale, pur tenendo conto del fatto che spesso il radiogramma viene acquisito a paziente supino e risulta di modesta qualità tecnica.

Il radiogramma standard, quindi, integrato se possibile dal confronto con prece- denti esami radiografici, risulta quasi sempre di estremo ausilio e spesso sufficiente per rispondere ai quesiti del clinico; il ricorso alla TC, con iniezione endovenosa di mezzo di contrasto, è indispensabile solo nel sospetto di una patologia tromboembo- lica polmonare.

Nella diagnosi di BPCO in fase stabile il radiogramma toracico ha, come detto, note- voli limiti di sensibilità e specificità; in questi casi il ruolo diagnostico principale è sicu- ramente svolto dagli accertamenti clinico-anamnestici e, se ottenibili, dalle prove di funzionalità respiratoria.

Il ruolo principale della radiologia consiste piuttosto nell’escludere patologie diver- se che possano simulare il quadro della BPCO, come per esempio ostruzioni organiche delle vie aeree principali da neoplasie (non tutto ciò che sibila è asma), e nell’individuare possibili complicanze o associazioni patologiche: flogosi croniche, tumori, bronchiet- tasie, segni di ipertensione polmonare.

In casi ben definiti la HRCT è sicuramente in grado di aggiungere preziosi elemen- ti diagnostici grazie alla sua maggior sensibilità e specificità (per esempio nella dia- gnosi di bronchiettasie); di fronte a opacità radiografiche dubbie la TC può aiutare a chia- rire un sospetto di lesione neoplastica guidando successivi accertamenti diagnostici più invasivi.

Nei pazienti anziani risulta invece del tutto superfluo il ricorso alla HRCT per una migliore definizione morfologica e per un accurato bilancio di estensione dell’enfise- ma, che non avrebbero alcun impatto terapeutico.

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