1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOS TERAPIJOS KLINIKA
Tautvydas Klėgėris
PROGNOSTINIŲ FAKTORIŲ, LEMIANČIŲ PLAUČIŲ
EMBOLIJOS IŠEITIS, TYRIMAS
Medicinos studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: prof. dr. Vidas Pilvinis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA………..3 2. SUMMARY………..4 3. PADĖKA... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
6. SANTRUMPOS...6
7. SĄVOKOS...7
8. ĮVADAS...8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI………...………..……...9
9.1 Darbo tikslas...9
9.2 Darbo uždaviniai...9
10. LITERATŪROS APŽVALGA...10
10.1 Plaučių embolijos paplitimas...10
10.2 Patogenezė...10 10.3 Prognozės įvertinimas...12 11. TYRIMO METODIKA...14 11.1 Tyrimo planavimas...14 11.2 Tyrimo objektas………..14 11.3 Tiriamųjų atranka………...15 11.4 Tyrimo metodai………..15
11.5 Duomenų analizės metodai………16
12. REZULTATAI...17
12.1 Bendri tiriamųjų duomenys...17
12.2 Prognostinių faktorių analizė...18
13. REZULTATŲ APTARIMAS...22
14. IŠVADOS...24
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...24
3
1. SANTRAUKA
Tautvydo Klėgėrio magistro baigiamasis mokslinis darbas „Prognostinių faktorių, lemiančių plaučių embolijos išeitis, tyrimas“. Mokslinis darbo vadovas – prof. Vidas Pilvinis. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Kaunas, 2017.
Darbo tikslas: įvertinti veiksnius, lemiančius trumpalaikes išeitis plaučių embolija sergantiems
pacientams.
Tyrimo metodai. Retrospektyvinis tyrimas, atliktas analizuojant tiriamųjų gydymo stacionare ligos
istorijas. Duomenų analizei naudotas SPSS 17.0 programinis paketas. Prognostiniai faktoriai tirt i vienmatės ir daugiamatės analizės būdais.
Tyrimo dalyviai. Tyrimo imtį sudarė 118 Intensyvios terapijos klinikos pacientų, kuriems buvo
diagnozuota ir patvirtinta plaučių embolija.
Rezultatai. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį – 46 vyrai (39 ) ir 72 moterys (61 ). Amžiaus
vidurkis 68,33 ± 13,6 m. Stacionare mirė 55 (46,6 ) pacientai. Lytis ir amžius ligos išeitims įtakos neturėjo (p>0,05). Faktoriai, statistiškai reikšmingai lėmę mirštamumą stacionare buvo (p<0,05): sistolinis AKS < 100 mmHg, ŠSD ≥ 110 k/min, šoko indeksas ≥ 1, GFG < 45 ml/min, deguonies saturacija < 90 , PESI IV-V klasės, sPESI didelės rizikos klasė, ŠN/lėtinės plaučių ligos. Taikant dvinarę logistinę regresiją, nustatyta, kad nepriklausomi mirštamumo stacionare prognostiniai faktoriai buvo šoko indekso ≥ 1 turėjimas (ŠS 0,02, 95 PI 0,003 – 0,141, p<0,001) ir priklausymas IV-V PESI klasei (ŠS 0,225, 95 PI 0,058 – 0,873, p 0,031). DS disfunkcija, KD ≥ 30 k/min, vėžys, GVT, chirurginės procedūros ar imobilizacijos buvimas statistiškai reikšmingai ligos išeičių nelėmė (p>0,05).
Išvados. 1) Veiksniai, prognozuojantys PE sergančių pacientų ankstyvą mirštamumą, tyrime buvo: hemodinamikos rodiklių nuokrypiai, teigiamas šoko indeksas, sutrikusi inkstų ir kvėpavimo funkcija, gretutinių ligų turėjimas, priklausymas didelės rizikos sPESI ir PESI klasėms; 2) Didžiausiu jautrumu pasižymėjo priklausymas didelės rizikos sPESI klasei; specifiškumu – hipotenzijos turėjimas; teigiama prognostine verte – teigiamas šoko indeksas; neigiama prognostine verte – priklausymas mažos rizikos sPESI klasei; 3) Daugiamatės analizės metu nustatyti nepriklausomi prognostiniai faktoriai buvo teigiamas šoko indeksas bei priklausymas IV-V PESI klasei; 4) Klinikinių požymių išreikštumas koreliavo su plaučių embolijos iše itimis – kuo labiau išreikšta klinika, tuo didesnė ankstyvųjų blogų išeičių tikimybė; 5) Chirurginės procedūros, ilgalaikė imobilizacija, navikinės ligos, GVT yra plaučių embolijos išsivystymo, bet ne blogų išeičių rizikos faktoriai.
4
2. SUMMARY
Master thesis of Tautvydas Klėgėris „Analysis of factors influencing outcomes of pulmonary embolism“. Scientific supervisor prof. Vidas Pilvinis. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Facoulty of Medicine, Kaunas, 2017.
Aim of the study: to assess risk factors associated with worse short – term outcomes of pulmonary
embolism (PE).
Methods. A retrospective study was done by analyzing medical history of participants. Statistical
analysis was performed using SPSS 17.0 software. Prognostic factors were analysed by univariate and bivariate analyses.
Study participants. 118 patients of Department of Intensive Care with diagnosed and confirmed
PE.
Results. 46 men (39%) and 72 women (61%) were examined. Mean age of participants was 68,33 ±
13,6 years. In hospital death rate was 46,6% (n=55). Age and gender did not have an influence on short – term outcomes of PE (p>0,05). Factors that significantly predicted in hospital mortality were (p<0,05): systolic blood pressure (SBP) < 100 mmHg, heart rate (HR) ≥ 100 beats/min, shock index ≥ 1, glomerular filtration rate (GFR) < 45 ml/min, oxygen saturation < 90%, IV-V PESI classes, high – risk sPESI class, heart failure and/or chronic pulmonary diseases. Independent prognostic factors identified by performing bivariate logistic regression were shock index ≥ 1 (odds ratio (OR) 0,02, 95% confidence interval (CI) 0,003 – 0,141, p<0,001) and IV-V PESI classes (OR 0,225, 95% CI 0,058 – 0,873, p=0,031). Right ventricle dysfunction, respiratory rate ≥ 30 breaths/min, cancer, deep vein thrombosis, surgical procedures or immobilization did not have a significant influence on short – term outcomes.
Conclusions. 1) Abnormal haemodinamic parameters, positive shock index, renal a nd respiratory
dysfunction, having concomitant diseases and being included in high – risk sPESI and PESI classes had a significant influence on short – term PE outcomes; 2) Being included in high – risk sPESI class performed the highest sensitivity, hypote nsion had the highest specificity, positive shock index had the highest positive predictive value and being included in low – risk sPESI class had the highest negative predictive value; 3) Independent prognostic factors identified by performing bivariate logistic regression were positive shock index and being included in IV-V PESI classes; 4) The manisfestation of clinical signs correlated with the outcomes of pulmonary embolism; 5) Surgical procedures, prolonged immobilization, cancer, deep vein thrombosis are important risk factors for development of pulmonary embolism, but do not indicate poor short – term prognosis.
5
3. PADĖKA
Dėkoju profesoriui Vidui Pilviniui už vadovavimą baigiamajam moksliniam darbui. Taip pat dėkoju LSMUL KK archyvo darbuotojams.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC – MF – 115.
6
6. SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas CRB – C reaktyvinis baltymas DS – dešinysis skilvelis
GFG – glomerulų filtracijos greitis GVT – giliųjų venų trombozė KD – kvėpavimo dažnis KS – kairysis skilvelis
KTPAA – kompiuterinė tomografija su plaučių arterijos angiografija NPV – neigiama prognostinė vertė
PA – plaučių arterija PE – plaučių embolija
PESI – plaučių embolijos sunkumo indeksas (angl. Pulmonary Embolism Severity Index) PI – pasikliautinasis intervalas
SN – standartinis nuokrypis SpO2 – deguonies saturacija
sPESI – supaprastintas plaučių embolijos sunkumo indeksas (angl. Simplified Pulmonary Embolism
Severity Index)
ŠI – šoko indeksas
ŠN – širdies nepakankamumas ŠS – šansų santykis
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TPV – teigiama prognostinė vertė V/P – ventiliacijos ir perfuzijos santykis VTE – veninė tromboembolija
7
7. SĄVOKOS
Plaučių embolijos sunkumo indeksas (PESI) – prognostinė skalė, skirta plaučių embolija sergančių pacientų rizikai įvertinti. Skalė sudaryta iš 11 faktorių, kurie koreliuoja su plaučių embolijos išeitimis. Kiekvienam faktoriui suteikta tam tikra balų suma, priklausomai nuo jo įtakos ligos prognozei. Susumavus visus balus, pacientas priskiriamas vienai iš penkių rizikos klasių.
Supaprastintas plaučių embolijos sunkumo indeksas (sPESI) – paprastesnė originalaus PESI modelio versija, sudaryta iš 6 veiksnių, iš kurių bent vieno buvimas laikomas didelės rizikos indikatoriumi. Remiantis šia versija, pacientas priskiriamas prie mažos arba didelės rizikos klasės.
Šoko indeksas (ŠI) – dydis, skirtas šoko sunkumui nustatyti, kai arterinis kraujo spaudimas ar širdies susitraukimų dažnis nenurodo šoko buvimo. Gaunamas širdies susitraukimų dažnį padalijus iš sistolinio arterinio kraujo spaudimo ir paprastai laikomas teigiamu, kai yra didesnis arba lygus 1.
8
8. ĮVADAS
Plaučių embolija (PE) – gyvybei grėsminga būklė, kai plaučių arterija obturuojama objektais (pvz., trombu, naviku, oru ar riebalais), kurie susidarė kitose organizmo vietose. Tai pavojingiausia veninės tromboembolijos (VTE) apraiška bei trečia pagal dažnį kardiovaskulinė liga, pasitaikanti 100 – 200 kartų 100 000 gyventojų per metus [1 ; 2]. Plaučių embolija lemia didelį hospitalizacijų skaičių ir mirštamumą, o ateityje šios ligos atvejų prognozuojama, kad daugės [3 ; 4]. Tokios išvados padarytos, atsižvelgiant į VTE sergančių pacientų duomenis – liga būdinga vyresniems žmonėms ir po 40 metų amžiaus rizika susirgti kas dešimtmetį maždaug padvigubėja [4]. Remiantis pasaulio epidemiologiniais tyrimais, Lietuvoje PE skaičius gali siekti apie 2500 atvejų per metus. Atsižvelgiant į ateities prognozes bei ligos sunkumą, galima teigti, jog PE yra ir artimiausiu metu išliks aktualia sveikatos priežiūros problema.
Tikslus PE rizikos ir prognozės įvertinimas – svarbi ištyrimo dalis, suteikianti objektyvų supratimą apie paciento būklę ir turinti įtakos gydymo taktikos pasirinkimui [5 ; 6]. Tai procesas, kurio metu, apibendrinus klinikinius, laboratorinius, vaizdinius ir anamnezės duomenis, pacientas priskiriamas atitinkamai rizikos grupei. Į rizikos grupę, o kartu ir į ligos prognozę būtina atsižvelgti, sprendžiant dėl agresyvaus gydymo, pavyzdžiui, trombolizės, pasirinkimo [5]. Skirtingi tiriamojo parametrai skiriasi savo prognostine verte, todėl reikalingas kompleksinis turimų duomenų vertinimas bei validizuotų prognostinių modelių naudojimas [7 ; 8]. Tokių rekomendacijų vykdymas padėtų ne tik parinkti teisingą gydymą, bet ir išvengti dalies nebūtinų tyrimų apie 20% pacientų, priskiriamų prie labai mažos rizikos grupės [8]. Taigi, tikslus PE rizikos įvertinimas yra vertingas pacientui, gydytojui bei sveikatos apsaugos sistemai.
Yra atlikta nemažai tyrimų apie PE sergančių pacientų rizikos nustatymą, tačiau ka i kurių parametrų prognostinė vertė vertinama prieštaringai [5]. Baigiamajame magistro darbe išanalizuoti 118 pacientų, sirgusių PE, ligos istorijų duomenys. Buvo vertinama tiek atskirų parametrų, tiek patvirtintų rizikos nustatymo modelių vertė prognozuojant trumpalaikes ligos išeitis. Taigi šio darbo tikslas – įvertinti veiksnius, lemiančius blogas trumpalaikes išeitis plaučių embolija sergantiems pacientams.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas
Darbo tikslas – įvertinti veiksnius, lemiančius trumpalaikes išeitis plaučių embolija sergantiems pacientams.
9.2 Darbo uždaviniai
1. Nustatyti veiksnius, padedančius prognozuoti PE sergančių pacientų trumpalaikes išeitis; 2. Palyginti nustatytų veiksnių prognostinę vertę tarpusavyje;
3. Atrinkti geriausiomis prognostinėmis savybėmis pasižyminčius faktorius trumpalaikėms PE išeitims.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Plaučių embolijos paplitimas
Tobulėjančios diagnostikos galimybės lėmė, kad PE dažnis bendrojoje populiacijoje per pastaruosius dešimtmečius praktiškai padvigubėjo [9 ; 10]. Wiener R. S. ir bendraautorių 2011 metais atlikto tyrimo duomenys rodo, jog iki kompiuterinės tomografijos plaučių arterijos angiografijos (KTPAA) atsiradimo (1993-1998 m.) PE dažnis nesikeitė, tačiau pradėjus naudoti KTPAA ženkliai išaugo nuo 62,1 iki 112,3 atvejo 100 000 gyventojų per metus (81% prieaugis, P<0,001) [9]. Kitų studijų rezultatai pateikia panašius duomenis apie PE dažnį bendrojoje populiacijoje, kuris šiuo metu siekia 100 – 200 atvejų 100 000 gyventojų per metus [2 ; 10 ; 11 ; 12]. Kita vertus, Kanadoje atlikto didelės imties tyrimo duomenimis, PE dažnis buvo 0,38 atvejo 1000 gyventojų per metus ir išliko stabilus 2002-2012 metais [13].
Didėjant sergamumui PE, mirštamumas nuo šios ligos mažėja [9; 14]. Per abu laiko periodus, prieš ir po KTPAA naudojimą, mirštamumas nuo PE sumažėjo 8% - nuo 13,4 iki 12,3 atvejų 100 000 gyventojų per metus (prieš KTPAA) ir 3% nuo 12,3 iki 11,9 atvejų 100 000 gyventojų per metus (po KTPAA) [9].
Nors PE serga daugiau vyresnio amžiaus žmonės ir rizika ženkliai didėja su amžiumi [4 ; 15], šios ligos atvejų pasitaiko net vaikų amžiuje ir tokiais atvejais dažnai apie PE nepagalvojama [16]. Biss T. T. ir kiti atliko tyrimą, kuriame ištirti 56 atvejai su PE, diagnozuota ir radiologiškai įrodyta vaikų amžiuje. Pacientų amžiaus mediana buvo 12 metų. Dauguma vaikų, net 96,4% turėjo aiškių PE rizikos veiksnių: imobilizaciją (58,9%), centrinį venos kateterį (35,7%) ar neseniai atliktą chirurginę procedūrą (28,6%). Mirštamumas tarp PE sergančių vaikų buvo 21,4% [16]. Taigi PE paplitimas vaikų amžiuje yra žymiai mažesnis ir siekia 53 – 57 atvejus 100 000 gyventojų tarp hospitalizuotų pacientų [16] bei apie 1,4 atvejo 100 000 gyventojų bendrojoje populiacijoje [17].
10.2 Patogenezė
Veninės tromboembolijos sąvoka apima plaučių emboliją – pavojingiausią VTE klinikinę apraišką – bei giliųjų venų trombozę (GVT) [1], taigi PE išsivystymo patogenezė yra glaudžiai susijusi su bendraisiais trombų formavimosi venose ypatumais. Dar XIX amžiaus viduryje
11 buvo suformuluoti svarbiausi veninę trombozę predisponuojantys veiksniai, dažnai vadinami Virchovo triada [18]:
sulėtėjusi kraujo tėkmė kraujagyslėje; endotelio pažaida;
sutrikusi kraujo krešėjimo funkcija (pvz., įgimta ar įgyta hiperkoaguliacinė būklė).
Esant šioms būklėms, venose susiformavę trombai, atitrūkę nuo kraujagyslės sienelės, patenka į dešiniąsias širdies ertmes, o iš jų – į plaučių arterijas (PA), kurių obstrukcija sukelia patofiziologinį atsaką:
sutrinka dujų apykaita, kurią lemia plaučių kraujotakos persiskirstymas ir neadekvatus ventiliacijos ir perfuzijos santykis (V/P) [19]. Tai sukelia hipoksemiją, didina plaučių kraujagyslių pasipriešinimą ir spaudimą plaučių arterijoje [1 ; 19]. Burrowes K. S. ir kitų atlikto eksperimento rezultatai rodo, jog užtenka apie 12% plaučių kraujagyslių spindžio okliuzijos, kad pasireikštų hipoksemija [19];
plaučių infarktas išsivysto maždaug 10% pacientų, kuriems trombai obturuoja distalines (segmentines ar subsegmentines) plaučių arterijų šakas [20]. Dėl intensyvaus uždegiminio atsako, tokiems pacientams būdingesnis pleuritinis skausmas ir hemoftizė [20];
dešiniojo skilvelio (DS) funkcijos sutrikimas, išsivystantis dėl perkrovos slėgiu, manoma, yra pagrindinė sergančiųjų PE mirties priežastis [1]. Anot jau minėto Burrowes K. S. ir kt. tyrimo duomenų, esant 55% PA okliuzijai, vystosi plautinė hipertenzija (spaudimas PA > 25 mmHg), o esant ~90% PA okliuzijai, pasiekiamas spaudimas, sukeliantis DS nepakankamumą (> 40 mmHg) [20]. Kita vertus, atsakas į embolizaciją žmogaus organizme gali būti skirtingas ir kartais pakanka 25-30% plaučių kraujagyslių spindžio okliuzijos PA hipertenzijos bei hipoksemijos atsiradimui [20]. Taip yra todėl, kad tiek embolo lokalizacija, tiek vazoaktyvių medžiagų (tromboksano A2, serotonino) sekrecija lemia skirtingo laipsnio vazokonstrikciją, o kartu ir PA hipertenziją [1 ; 20].
Didėjant plaučių kraujagyslių pasipriešinimui, vystosi DS dilatacija ir veikiant Franko – Starlingo dėsniui keičiasi kontraktilinės DS savybės. Dėl šių savireguliacinių širdies mechanizmų bei padidėjusios neurohumoralinės stimuliacijos inotropinei ir chronotropinei skilvelių funkcijoms, PA spaudimas dar labiau didėja, o sisteminis arterinis kraujo spaudimas (AKS) palaikomas normos ribose [1]. Ploną sienelę turintis DS negali generuoti spaudimo, viršijančio 40 mmHg, todėl šie adaptacijos mechanizmai yra riboti ir greitai išsenka. Palaipsniui vystosi skilvelių desinchronizacija,
12 kurią sunkina dešinės Hiso pluošto kojytės blokada, trinka kairiojo skilvelio (KS) prisipildymas krauju diastolėje, kas lemia sisteminę hipotenziją, hemodinaminį nestabilumą ir mirtį [21].
10.3 Prognozės įvertinimas
Hemodinaminis nestabilumas daugumos autorių sutartinai pripažįstamas kaip labiausiai susijęs su blogomis ankstyvosiomis PE išeitimis, todėl gydant pacientus, kuriems pasireiškia šokas (mikrocirkuliacijos sutrikimai) ar hipotenzija (sistolinis AKS < 100 mmHg), turi būti apsvarstyta trombolizės galimybė [5 ; 7 ; 8 ; 22]. Vienos studijos duomenimis ankstyvo mirštamumo dažnis tarp hemodinamiškai nestabilių pacientų buvo apie 22 [8]. Tačiau yra nemažai kitų faktorių, pasižyminčių geromis prognostinėmis savybėmis. Sprendžiant apie PE riziką šiuos faktorius galima panaudoti, kai pacientų hemodinamika stabili arba kaip priedą prie kraujotakos sistemos tyrimų. Rizikos veiksnių įvertinimas ir tinkamas aukštos rizikos pacientų identifikavimas turėtų būti prioritetiniai veiksmai prieš pradedant gydyti sergančiuosius PE [7 ; 22].
Vienas iš rodiklių, padedančių atskirti didelės rizikos pacientus gali būti teigiamas šoko indeksas (ŠI). Jis gaunamas ŠSD padalinus iš sistolinio AKS ir laikomas teigiamu, jei yra ≥ 1. Yra atlikta tyrimų, įrodančių, kad ŠI dažnai pasižymi didesniu jautrumu nei izoliuotas AKS vertinimas prognozuojant blogas PE išeitis [5 ; 23]. Pavyzdžiui, R. Otero ir kitų studijoje, kurios imtis 6599 pacientai, ŠI pasižymėjo geresniu jautrumu negu sistolinis AKS < 100 mmHg (30,0 prieš 15,7 ), tačiau mažesniu specifiškumu (85,6 prieš 92,7 ) [23]. Kiti autoriai netgi siūlo ŠI ≥ 1 naudoti kaip indikaciją trombolizei pacientams su submasyvia PE [24]. Kita vertus, Sam A. ir kiti nurodo, jog ŠI prasčiau atrenka mažos rizikos pacientus nei supaprastintas plaučių embolijos sunkumo indeksas (sPESI) [25].
Dešiniojo skilvelio būklės monitoravimas taip pat padeda įvertinti PE prognozę [1 ; 5 ; 7 ; 8 ; 22 ; 26 ; 27 ; 28]. Toosi MS. ir kitų tyrime DS hipokinezė bei DS / KS santykis > 1 buvo reikšmingai susiję su blogomis išeitimis ir pademonstravo 100 jautrumą bei neigiamą prognostinę vertę prognozuojant sergančiųjų PE ankstyvą mirštamumą [26]. Sanchez O. ir kiti savo tyrime daugiamatės analizės būdu taip pat nustatė, kad DS / KS santykis > 1 prognozavo blogas išeitis 30 dienų nuo PE pasireiškimo [27]. Countance G. ir kitų atliktoje metaanalizėje DS disfunkcija, nustatyta echokardiografijos būdu, koreliavo su trumpalaikėmis ligos išeitimis ir pademonstravo didelę vertę nustatant mažos rizikos pacientus [28].
Kvėpavimo sistemos būklę apibūdinantys parametrai gali padėti įvertinti PE riziką [1 ; 5 ; 24 ; 29 ; 30]. PESI prognostinio modelio sukūrimo, validizavimo ir supaprastinimo studijose
13 kvėpavimo dažnis (KD) ≥ 30 k/min, deguonies saturacija < 90 nurodomi kaip nepriklausomi blogų PE išeičių prediktoriai [29 ; 30]. Amerikos širdies asociacijos (angl. American Heart
Association) moksliniame pareiškime deguonies saturacijos < 95 turėjimas buvo rekomenduotas laikyti indikacija trombolizei pacientams, sergantiems submasyvia PE [24]. Nors kvėpavimo funkcijos rodikliai koreliuoja su blogomis PE išeitimis, jie yra paveikiami kitų veiksnių, tokių kaip lėtinės kvėpavimo sistemos ligos (pvz., obstrukcinė plaučių liga), todėl, sprendžiant apie PE riziką, geriausia juos naudoti kaip priedą prie hemodinamikos rodmenų [5].
PE sergantiems pacientams dėl sisteminės hipoperfuzijos gali sutrikti inkstų funkcija, o ją atspindintys parametrai gali padėti prognozuoti tiek ilgalaikę, tiek trumpalaikę ligos prognozę [5 ; 31]. Pavyzdžiui, Altinsoy B. ir kitų atliktame tyrime glomerulų filtracijos greičio (GFG) vidurkis buvo statistiškai reikšmingai mažesnis tarp blogų išeičių pacientų (66 ir 49ml/min, p 0,009), o GFG < 45 ml/min pasižymėjo 27 jautrumu, 96 specifiškumu, 50 teigiama prognostine verte (TPV) ir 90 neigiama prognostine verte (NPV) prognozuojant 30- ies dienų mirštamumą [31]. Kitame tyrime sutrikusi inkstų funkcija nustatyta 47 PE sergančių pacientų ir ji taip pat buvo susijusi su blogomis PE išeitimis [32]. Inkstų funkcijos rodikliai yra vertingi nustatant PE prognozę, nes gali atspindėti mikrocirkuliacijos sutrikimus jautriau nei AKS [5].
Nors yra nemažai parametrų, kuriuos vertinant galima spręsti apie PE riziką, visi jie pasižymi skirtinga prognostine verte. 2005 metais Aujesky ir kiti sukūrė PESI prognostinį modelį, sudarytą iš 11 faktorių, kurie koreliuoja su blogomis PE išeitimis [29]. Kiekvienam faktoriui suteikta tam tikra vertė, kurias susumavus, pacientas priskiriamas vienai iš penkių rizikos klasių. 30-ies dienų mirštamumas tarp klasių buvo pasiskirstęs taip: 0-1,6 I klasėje; 1,7-3,5 II klasėje; 3,2-7,1 III klasėje; 4,0-11,4 IV klasėje ir 10,0-24,5 V klasėje [29]. Tolimesni tyrimai parodė, kad blogų išeičių dažnis koreliuoja su rizikos klase, o PESI yra tinkamas blogos prognozės pacientų atmetimui, nes pasižymi gera NPV (98-100 ) [5 ; 33 ; 34 ; 35]. 2010 metais Jimenez ir kiti sukūrė paprastesnę PESI versiją – sPESI, sudarytą iš 6 parametrų ir suskirstančią pacientus į dvi – mažos ir didelės rizikos grupes [30]. Mažos rizikos grupėje mirštamumas buvo 1,0 , o didelės – 10,9 [30]. Kitų studijų duomenimis, mažos rizikos sPESI klasei priklausė 29-37,6 pacientų, o mirštamumas tarp klasių buvo 1,0-2,7 mažos rizikos ir 7,3-13,5 didelės rizikos klasėje [5].
2010 metais Laporte S. su bendraautoriais ištyrė veiksnius, turinčius įtakos mirtinos PE pasireiškimui pacientams, sergantiems venine tromboembolija. Kaip rizikos veiksniai identifikuoti buvo imobilizacija, neseniai (per paskutines 6 savaites) atlikta chirurginė procedūra, vėžys, amžius >75 metai [36].
14
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo planavimas
Magistro baigiamasis darbas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Intensyvios terapijos klinikoje. Išanalizavus mokslinę literatūrą pasirinkta tema, išsiaiškintas PE rizikos tinkamo įvertinimo aktualumas gydymo procese. Iš NCBI Pubmed duomenų bazėje rastų straipsnių atrinkti pagrindiniai rizikos veiksniai bei prognostiniai modeliai, turintys daugiausiai įtakos ligos išeitims:
Amžius > 75 m.;
Sistolinis AKS < 100 mmHg; ŠSD ≥ 110 k./min.;
Šoko indeksas ≥ 1;
Dešiniojo skilvelio disfunkcija/dilatacija; GFG < 45 ml/min;
Deguonies saturacija (SpO2) < 90%;
Kvėpavimo dažnis ≥ 30 k/min; sPESI aukštos rizikos klasė;
PESI aukštos ir labai aukštos rizikos klasės;
Gretutinės ligos ir būklės: vėžys, neseniai (per paskutines 6 savaites) atlikta chirurginė operacija, giliųjų venų trombozė, imobilizacija, buvęs širdies nepakankamumas, lėtinės plaučių ligos.
Šie literatūroje aprašyti prognostiniai faktoriai ir buvo pasirinkti PE išeičių prognozavimo tyrimui. Suplanavus tyrimą, buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas ir pradėtas baigiamasis mokslinis darbas.
11.2 Tyrimo objektas
LSMUL KK Intensyvios terapijos klinikos Centrinės reanimacijos skyriaus pacientai, gydyti 2009 – 2013 metais, kuriems buvo diagnozuota ir patvirtinta plaučių embolija.
15
11.3 Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Pacientai, vyresni nei 18 metų amžiaus;
2. Pacientai, kuriems kliniškai ir/ar radiologiškai diagnozuota ūmi plaučių embolija.
Tiriamųjų neįtraukimo kriterijai:
1. Pacientai, kurie mirė, nepraėjus 1 parai nuo pateikimo į gydymo įstaigą.
11.4 Tyrimo metodai
Atliktas retrospektyvusis tyrimas, analizuojant atrinktų tiriamųjų gydymo stacionare ligos istorijas. Tirti veiksniai, turintys daugiausiai įtakos PE sergančiųjų rizikos ir ankstyvųjų ligos išeičių prognozavimui. Kaip ankstyvosios ligos išeitys pasirinktas išrašymas iš stacionaro ir mirštamumas stacionare.
Hemodinamikos rodiklių (ŠSD, sistolinio AKS, šoko indekso), kvėpavimo dažnio, saturacijos, laboratorinių tyrimų rezultatų reikšmės pasirinktos pagal blogiausius turėtus duomenis.
Remiantis Europos kardiologų bendruomenės (angl. European Society of Cardiology) rekomendacijomis bei validizuoto Plaučių embolijos sunkumo indekso (PESI) kriterijais, hipotenzija laikyta, kai sistolinis AKS < 100 mmHg, tachikardija, kai ŠSD ≥ 110 k/min, tachipnėja, kai KD ≥ 30 k/min, desaturacija, kai SpO2 < 90% [1 ; 29].
Šoko indeksas tyrime vertintas kaip teigiamas, kai yra didesnis arba lygus 1 [23]. Ligos prognozę galimai lemiančiu inkstų funkcijos sutrikimu laikyta, kai GFG < 45 ml/min [31]. GFG apskaičiuotas pagal CKD – EPI formulę [37].
Dešiniojo skilvelio disfunkcija daugelio autorių apibrėžiama skirtingai [28]. Dažniausiai vertinamas galinis diastolinis DS dydis arba dešiniojo ir kairiojo skilvelių dydžių santykis, kuris, skirtingų šaltinių duomenimis, yra patologinis, kai viršija 0,6 – 1 [28]. Šiame tyrime DS disfunkcija laikoma, kai galinio diastolinio DS dydžio ir kairiojo skilvelio dydžio santykis yra daugiau už 1.
Lėtinėmis kvėpavimo sistemos ligomis, galinčiomis turėti įtakos ligos išeitims, laikytos astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga bei intersticinės plaučių ligo s.
16
11.5 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinį paketą SPSS (angl. Statistical
Package for Social Sciences) 17.0. Imties duomenų priklausymas normaliajam skirstiniui
patikrintas Kolmogorov – Smirnov ir Shapiro – Wilk testais. Apskaičiuoti kiekybinių parametrų vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, nustatyti intervalai. Kiekybinių parametrų skirtumas tarp dviejų tiriamųjų grupių vertintas Stjudento t kriterijumi. Kokybiniai dydžiai aprašomi absoliučiaisiais skaičiais ir procentais. Vertinant kokybinius požymius, jų tarpusavio priklausomumas ištirtas naudojant chi kvadrato ( 2) testą su priklausomu kintamuoju – tiriamųjų ligos išeitimis (vienmatė analizė). Identifikavus statistiškai reikšmingai blogas išeitis prognoza vusius faktorius, jų tarpusavio ryšys ištirtas daugiamatės analizės būdu, taikant dvinarę logistinę regresiją ir apskaičiuojant šansų santykį (ŠS) bei 95 pasikliautinąjį intervalą (PI). Daugiamatės analizės būdu tirti faktoriai, kurie vienmatės analizės metode buvo statistiškai reikšmingi. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
17
12. REZULTATAI
12.1 Bendri tiriamųjų duomenys
Tyrime išnagrinėtos 118 PE sirgusių pacientų ligos istorijos. Tiriamųj ų amžiaus vidurkis 68,33 ± 13,6 m., intervalas – nuo 26 iki 89 metų. Pasiskirstymas pagal lytį – 46 vyrai (39 ) ir 72 moterys (61 ). Vyrų amžiaus vidurkis 66,26 ± 12,32 m., moterų – 69,65 ± 14,29 m. Vyrų ir moterų amžiaus vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p 0,05). Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmąją grupę sudarė pasveikę, n 63 (53,4 ), o antrąją grupę - stacionare mirę pacientai, n 55 (46,6 ). Lyginant amžiaus ir lyties duomenis tarp grupių statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (p 0,05). Tiriamųjų duomenys pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų demografiniai duomenys.
Tiriamie ji, išleisti iš stacionaro n 63
Tiriamie ji, mirę stacionare n 55
p
Vyrai, n ( ) 25 (39,7) 21 (38,2) 0,868
Moterys, n ( ) 38 (60,3) 34 (61,8) 0,868
Amžiaus vidurkis (SN) 68,21 (13,99) 68,47 (13,28) 0,916
Bendri tiriamųjų gyvybinių funkcijų rodikliai ir laboratoriniai duomenys pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. Tiriamųjų gyvybiniai rodikliai ir laboratoriniai duomenys.
Rodiklis Inte rvalas Vidurkis (SN)
Sistolinis AKS, mmHg 50 - 177 110 (25,62)
Širdies susitraukimų dažnis, k./min. 38 - 186 104,95 (25,46)
Deguonies saturacija, 48-99 90,58 (7,87)
Glomerulų filtracijos greitis, ml/min. 5 – 110 45,10 (23,52)
CRB koncentracija, mg/l 1 – 500 109,33 (109,05)
Kvėpavimo dažnis, k./min. 12-35 21,02 (5,72)
18 Gretutinių ligų ar būklių, kurios literatūroje nurodomos kaip galinčios turėti įtakos PE išeitims, turėjo 97 (82,20 ) tiriamųjų. Įvairios kilmės vėžiu sirgo 29 (24,6 ) pacientai, širdies nepakankamumu ir/arba lėtinėmis plaučių ligomis – 60 (50,8 ), giliųjų venų trombozė nustatyta 36 (30,5 ), neseniai atlikta operacija buvo 12 (10,2 ), o imobilizacija – 6 (5,1 ) pacientams.
12.2 Prognostinių faktorių analizė
Amžiaus vidurkis tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p 0,916). Vertinant ≥75 metų amžių kaip nepriklausomą prognostinį veiksnį, šiame tyrime statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat nestebėta: pirmoje tiriamųjų grupėje buvo 23 (36,5 ), o antroje – 20 (36,4 ) pacientai, kurių amžius ≥75 metų (p>0,05).
Iš viso 39 pacientų (n 46) pasireiškė hipotenzija. Pirmoje grupėje sistolinis AKS < 100 mmHg buvo nustatytas 15 (23,8 ), o antroje – 31 (56,4 ) pacientui. Tiriant hipotenzijos dažnį tarp grupių stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas ( 2
13,08, p 0,001). Sistolinio AKS vidurkis tarp grupių taip pat reikšmingai skyrėsi – pirmoje grupėje jis buvo 122,30 ± 24,08 mmHg, o antroje – 96,36 ± 19,77 mmHg (p 0,001).
Tachikardija pasireiškė 55 (46,6 ) pacientams. Iš pirmos grupės pacientų ŠSD ≥ 110 k/min. buvo 19 (30,2 ), o iš antros grupės – 36 (65,5 ) pacientams. Tarp grupių stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas ( 2
14,70, p 0,001). Pirmos tiriamųjų grupės ŠSD vidurkis buvo 97,33 ± 25,87 k/min., o antros – 113,67 ± 22,15 k/min. (p 0,001).
Teigiamas šoko indeksas pastebėtas 67 (56,8 ) pacientams. Pirmoje grupėje buvo 16 (25,4 ), o antroje – 51 (92,7 ) pacientas, kurių šoko indeksas ≥ 1. Tarp grupių nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas ( 2
54,25, p<0,001).
Širdies echoskopinis tyrimas buvo atliktas 103 pacientams (87,29 ), iš kurių DS disfunkcija nustatyta 44 (42,7 ): pirmoje grupėje buvo 20 (31,75 ), o antroje grupėje 24 (43,64 ) pacientai su DS disfunkcija. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p>0,05).
Iš viso 40 pacientų turėjo deguonies saturaciją < 90 , iš kurių 70 (n 28) mirė. Pirmoje grupėje buvo 12 (19 ), o antroje – 28 (50,9 ) pacientai su SpO2 < 90 ( 2 13,30,
p<0,001). Pirmos grupės saturacijos vidurkis buvo 92,67 ± 5,14 , o antros – 88,20 ± 9,64 (p 0,002).
Informacija apie ligos metu buvusį KD gauta iš 104 (88,1 ) pacientų ligos istorijų. KD ≥ 30 k/min. stebėtas 13 (12,5 ) pacientų, iš kurių 69,2 (n 9) mirė. Pirmoje grupėje buvo 4
19 (6,9 ), o antroje – 9 (19,6 ) pacientai, kurių KD ≥ 30 k/min. Tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Nors KD ≥ 30 k/min. šiame tyrime nenustatytas kaip nepriklausomas blogos prognozės požymis, KD vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis buvo antroje grupėje: 19,07 ± 4,96 k/min. ir 23,43 ± 5,72 k/min. (p<0,001).
GFG < 45 ml/min nustatytas 62 (52,54 ) tiriamųjų ir taip pat identifikuotas kaip nepriklausomas blogos prognozės rizikos veiksnys. Pirmoje grupėje GFG < 45 ml/min. turėjo 23 (36,5 ), o antroje – 39 (72,2 ) pacientai ( 2 14,88, p<0,001). Statistiškai reikšmingai skyrėsi ir vidurkiai tarp grupių: 53,57 ± 22,34 ml/min. pirmoje grupėje ir 35,22 ± 21,03 antroje grupėje (p<0,001).
PESI I klasei priskirti 7 tiriamieji (5,9 ), II klasei – 18 (15,3 ), III klasei – 25 (21,2 ), IV klasei – 27 (22,9 ), V klasei – 41 (34,7 ) tiriamasis. Tarp pirmos grupės (išgyvenusių) tiriamųjų IV-V (aukštos rizikos) PESI klasės nustatytos 21 (33,3 ), o tarp antros grupės tiriamųjų – 47 (85,5 ) pacientams. Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas ( 2
32,67, p<0,001). Blogų išeičių dažnis tarp atskirų PESI klasių pavaizduotas 1 pav.
1 pav. Blogų ankstyvųjų išeičių dažnis tarp atskirų PESI klasių, išreikštas procentais nuo tiriamųjų skaičiaus klasėje.
Aukštos rizikos klasei pagal sPESI priskirtas 101 (85,6 ) tiriamasis, iš kurių 55 (54,5 ) mirė. Visi blogų išeičių ir 46 (73 ) gerų išeičių tiriamieji buvo priskirti aukštos rizikos sPESI klasei. Iš mažai rizikai priklausančių pacientų nė vienas nemirė. Tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas skirtumas ( 2
17,34, p<0,001). Priklausymas II sPESI klasei pasižymi aukštu jautrumu (100 ), tačiau mažu specifiškumu (27 ).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
I klasė II klasė III klasė IV klasė V klasė
0 16,7 20 51,9 80,5 D až n is p roc en tai s
20 Analizuojant gretutinių būklių ir ligų įtaką, tyrime statistiškai reikšmingai antros grupės pacientai dažniau sirgo ŠN ir/ar lėtinėmis kvėpavimo sistemos ligomis. 35 (63,6 ) antros grupės ir 25 (39,7 ) pirmos grupės pacientai turėjo šį prognostinį veiksnį (p<0,05). Tuo tarpu vėžys, GVT, buvusi imobilizacija ar chirurginė procedūra statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo (p>0,05). Visi blogų ankstyvųjų PE išeičių prognostinių faktorių vienmatės analizės duomenys pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Ankstyvųjų blogų išeičių faktorių analizė
Prognostiniai veiksniai Mirštamumas stacionare
n Dažnis, p Lytis Vyriška Moteriška 21 34 45,7 47,2 0,868 Amžius ≥75 m. <75 m. 20 35 46,5 46,7 0,987 Sistolinis AKS ≥100 mmHg <100 mmHg 24 31 33,3 67,4 <0,001 ŠSD ≥110 k/min. <110 k/min. 36 19 65,5 30,2 <0,001 Šoko indeksas ≥1 <1 51 4 76,1 7,8 <0,001 DS disfunkcija Taip Ne 24 21 54,5 35,6 0,055 GFG ≥45 ml/min. <45ml/min. 15 39 27,3 62,9 <0,001 Deguonies saturacija ≥90 <90 27 28 34,6 70,0 <0,001
Kvėpavimo dažnis ≥30 k/min. <30 k/min. 9 37 69,2 40,7 0,052
PESI I-III klasės IV-V klasės 8 47 16 69,1 <0,001
sPESI Didelė rizika Maža rizika 55 0 54,5 0 <0,001
21 Vėžys Taip Ne 14 41 48,3 46,1 0,836
ŠN/plaučių ligos Taip Ne 35 20 58,3 34,5 0,009 GVT Taip Ne 13 42 36,1 51,2 0,130
Chirurginė procedūra Taip Ne 4 51 33,3 48,1 0,331 Imobilizacija Taip Ne 0 55 0 49,1 0,054
Šiame tyrime statistiškai reikšmingai blogas ankstyvąsias PE išeitis prognozavusių faktorių jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinės vertės pateiktos 4 lentelėje.
4 lentelė. Prognostinių veiksnių jautrumas, specifiškumas, TPV, NPV
Veiksnys Prognostinė vertė,
Jautrumas Specifiškumas TPV NPV Sistolinis AKS < 100 mmHg 56,4 76,2 67,4 66,7 ŠSD ≥ 110 k/min 65,5 69,8 65,5 69,8 Šoko indeksas ≥ 1 92,7 74,6 76,1 92,2 GFG < 45 ml/min 72,2 63,5 62,9 72,7 Deguonies saturacija < 90 50,9 19,0 70,0 65,4
PESI IV-V klasės 85,5 66,7 69,1 84,0
sPESI didelės rizikos klasė 100 27,0 54,5 100
ŠN/lėtinės plaučių ligos 63,6 60,3 58,3 65,5
Daugiamatės analizės būdų tirti 4 lentelėje nurodyti faktoriai. Visi faktoriai tirti kartu. Taikant dvinarę logistinę regresiją, nustatyta, kad nepriklausomi mirštamumo stacionare prognostiniai faktoriai buvo šoko indekso ≥ 1 turėjimas (šansų santykis (ŠS) 0,02, 95 pasikliautinasis intervalas (PI) 0,003 – 0,141, p<0,001) ir priklausymas IV-V PESI klasei (ŠS 0,225, 95 PI 0,058 – 0,873, p 0,031).
22
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Blogų išeičių dažnis tarp tiriamųjų buvo didesnis nei nurodoma literatūroje. Net hemodinamiškai nestabilių pacientų letalių išeičių dažnis kitų autorių tyrimuose siekia 12,2 - 22 [8 ; 23], tuo tarpu mirštamumas tarp visų PE sergančių pacientų nurodomas 6,3 – 8,9 [8 ; 23 ; 38]. Šiame tyrime stebėtas 46,6 mirštamumo stacionare dažnis. Tokius rezultatus galima sieti su santykinai maža tyrimo imtimi bei tuo, kad net 82,20 tiriamųjų turėjo gretutinių ligų ar buklių, kurios literatūroje nurodomos kaip blogos prognozės faktoriai. Taip pat net 58 tiriamųjų buvo priskirti aukštos ir labai aukštos rizikos PESI klasėms ir 85,6 aukštos rizikos sPESI klasei. Apibendrinus šiuos duomenis galima teigti, kad didesnį nei nurodoma bendrą mirštamumo dažni galėjo lemti atsitiktinumas – dauguma tiriamųjų buvo sunkios būklės ir turėjo daug gretutinių ligų.
Literatūroje vyresnis amžius nurodomas kaip blogos PE prognozės faktorius [1 ; 5 ; 29 ; 38]. Skirtingų šaltinių duomenimis >75 arba >80 metų amžius gali būti vertinamas kaip nepriklausomas blogos prognozės veiksnys [1; 29]. Taip pat PESI modelyje vyriška lytis įvertinta kaip nežymiai didinanti PE riziką [29], tačiau daugelyje kitų šaltinių apie lyties įtaką prognozei nėra kalbama. Šiame tyrime nei amžius, nei lytis reikšmingos įtakos ligos išeitims neturėjo (p>0,05).
Kaip ir nurodoma literatūroje, hemodinamikos būklė tyrime koreliavo su ligos išeitimis. Tiek ŠSD ≥ 110 k/min, tiek sistolinis AKS < 100 mmHg buvo identifikuoti kaip blogos prognozės faktoriai. Kiti autoriai pateikia panašius duomenis [1 ; 7 ; 23 ; 29]. Šoko indeksas yra tiesiogiai priklausomas nuo minėtų hemodinamikos rodiklių – tuo galima paaiškinti didelę šio parametro prognostinę vertę. Kaip ir Otero R. ir bendraautorių studijoje [23], šiame tyrime šoko indeksas pasižymėjo didesniu jautrumu, tačiau mažesniu specifiškumu nei sistolinis AKS < 100 mmHg.
Tyrime inkstų disfunkcija nustatyta 52,54 tiriamųjų. Kitos studijos pateikia panašius rezultatus – sutrikimas pasireiškia apie pusei PE sergančių pacientų [31 ; 32]. Dėl padidėjusio periferinių kraujagyslių pasipriešinimo, skilvelių desinchronizacijos mažėja inkstų arterijos pritekamoji kraujotaka – tai lemia žemą GFG tarp PE sergančių pacientų [31]. Kitas svarbus veiksnys – centrinio veninio spaudimo didėjimas, dėl kurio vystosi veninė stazė inkstuose [31]. Inkstų kraujotaka ir funkcija yra glaudžiai susijusios su hemodinamine būkle, o žemas GFG atspindi mikrocirkuliacijos sutrikimus ir gyvybinių organų hipoperfuziją, todėl tiek šiame, tiek kitų autorių tyrimuose žemas GFG pasižymėjo geromis prognostinėmis savybėmis [5 ; 31 ; 32].
23 Kvėpavimo funkcijos rodikliai, kaip ir kitų autorių tyrimuose, koreliavo su ligos išeitimis, tačiau juos vertinant reikia atkreipti dėmesį į kitas kvėpavimo organų ligas, o apie PE riziką spręsti atsižvelgiant ir į hemodinamikos rodiklius [5].
Vertinant tiriamuosius sPESI prognostiniu modeliu, tik 14,4 pacientų buvo priskirt i prie žemos rizikos klasės, iš kurios nė vienas pacientas nemirė. Tai lėmė itin aukštą modelio jautrumą (100 ), tačiau mažą specifiškumą prognozuojant blogas trumpalaikes išeitis. Kitų autorių tyrimuose žemos sPESI rizikos klasės pacientų dalis svyruoja tarp 29 – 37,6 , o blogų išeičių, kurios minėtuose tyrimuose vertintos kaip 30-ies dienų mirštamumas, dažnis šioje klasėje siekė 1 – 2,7 [5]. Tuo tarpu PESI modelis, kaip ir kitų autorių tyrimuose pasižymėjo dideliu jautrumu ir NPV bei mažesniu specifiškumu ir TPV [5 ; 29].
DS disfunkcija, daugelio studijų nurodoma kaip nepriklausomas blogos prognozės rizikos veiksnys [5 ; 7 ; 8 ; 22 ; 26 ; 27 ; 28], šiame tyrime statistiškai reikšmingai nelėmė ligos išeičių galimai dėl santykinai mažos imties – turėti 103 tiriamųjų širdies echoskopijos duomenys. DS disfunkcijos prognostinių savybių vertinimui labiau tiktų prospektyvusis tyrimas.
Lėtinės plaučių ligos ir ŠN lemia sumažėjusias tiek kraujotakos, tiek kvėpavimo kompensacines galimybes, todėl šiame ir kitų autorių tyrimuose turėjo įtakos ligos išeitims [1 ; 5 ; 29].
Per paskutines 6 savaites – 3 mėnesius atlikta chirurginė procedūra ar imobilizacija, sirgimas giliųjų venų tromboze, vėžiu yra svarbūs PE išsivystymo rizikos veiksniai [1], tačiau jų vertė prognozuojant ligos išeitis yra diskutuotina. Šiame tyrime minėti faktoriai trumpalaikėms PE išeitims reikšmingos įtakos neturėjo.
Daugiamatės analizės duomenys rodo, kad nustatinėjant PE riziką, svarbiausias vaidmuo tenka hemodinamikos rodikliams bei kompleksiškam duomenų vertinimui – tokias rekomendacijas pateikia ir daugelis kitų autorių.
24
14. IŠVADOS
1. Veiksniai, prognozuojantys PE sergančių pacientų a nkstyvą mirštamumą, tyrime buvo: hemodinamikos rodiklių nuokrypiai, teigiamas šoko indeksas, sutrikusi inkstų ir kvėpavimo funkcija, gretutinių ligų turėjimas, priklausymas didelės rizikos sPESI ir PESI klasėms. 2. Didžiausiu jautrumu pasižymėjo priklausymas didelės rizikos sPESI klasei; specifiškumu –
hipotenzijos turėjimas; teigiama prognostine verte – teigiamas šoko indeksas; neigiama prognostine verte – priklausymas mažos rizikos sPESI klasei.
3. Daugiamatės analizės metu nustatyti nepriklausomi prognostiniai faktoriai buvo teigiamas šoko indeksas bei priklausymas IV-V PESI klasei.
4. Klinikinių požymių išreikštumas koreliavo su plaučių embolijos išeitimis – kuo labiau išreikšta klinika, tuo didesnė ankstyvųjų blogų išeičių tikimybė.
5. Chirurginės procedūros, ilgalaikė imobilizacija, navikinės ligos, giliųjų venų trombozė yra plaučių embolijos išsivystymo, bet ne blogų išeičių rizikos faktoriai.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. PE sergančio paciento būklę reikėtų vertinti kompleksiškai – vertingos informacijos apie PE riziką suteikia ir kitų sistemų disfunkcijos požymiai.
2. Vertinant PE riziką, naudoti sPESI ir/arba PESI prognostinius modelius.
3. Netgi nesant hipotenzijos ar tachikardijos, teigiamo šoko indekso turėjimas gali prognozuoti ankstyvą mirštamumą, todėl tikslinga šį rodiklį apskaičiuoti.
25
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35: 3033–3069
2. Heit JA. The epidemiology of venous thro mboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 Mar;28(3):370-2.
3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007 Oct;98(4):756-64.
4. Anderson FAJR., Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism, Circulation, 2003, vol. 107 23 Suppl 1 (pg. 19-116).
5. Tong C, Zhang Z. Evaluation factors of pulmonary embolism severity and prognosis. Clin Appl Thromb Hemost. 2015 Apr;21(3):273-84.
6. Zhou XY, Ben SQ, Chen HL, Ni SS. The prognostic value of pulmonary embolism severity index in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Respir Res. 2012 Dec 4;13:111.
7. Bova C, Sanchez O, Prandoni P, Lankeit M, Konstantinides S, Vanni S, Jiménez D. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J. 2014 Sep;44(3):694-703.
8. Becattini C, Agnelli G, Lankeit M, Masotti L, Pruszczyk P, Casazza F, et al.Acute pulmonary embolism: mortality prediction by the 2014 European Society of Cardiology risk stratification model. Eur Respir J. 2016 Sep;48(3):780-6.
9. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med. 2011 May 9;171(9):831-7.
10. Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA, Kiefe CI, Spencer FA. Secular trends in occurrence of acute venous thromboembolism: the Worcester VTE study (1985-2009). Am J Med. 2014 Sep;127(9):829-39.e5.
11. Konstantinides SV. Trends in incidence versus case fatality rates of pulmonary embolism: Good news or bad news? Thromb Haemost. 2016 Jan;115(2):233-5.
12. Martinez C, Cohen AT, Bamber L, Rietbrock S. Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism: a population-based cohort study in patients without active cancer. Thromb Haemost. 2014 Aug;112(2):255-63.
26 13. Alotaibi GS, Wu C, Senthilselvan A, McMurtry MS. Secular Trends in Incidence and Mortality of Acute Venous Thromboembolism: The AB-VTE Population-Based Study. Am J Med. 2016 Aug;129(8):879.e19-25.
14. Kröger K, Küpper-Nybelen J, Moerchel C, Moysidis T, Kienitz C, Schubert I. Prevalence and economic burden of pulmonary embolism in Germany. Vasc Med. 2012 Oct;17(5):303-9.
15. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ 3rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998 Mar 23;158(6):585-93.
16. Biss TT, Brandão LR, Kahr WH, Chan AK, Williams S. Clinical features and outcome of pulmonary embolism in children. Br J Haematol. 2008 Sep;142(5):808-18.
17. van Ommen CH, Heijboer H, Büller HR, Hirasing RA, Heijmans HS, Peters M. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in The Netherlands. J Pediatr. 2001 Nov;139(5):676-81.
18. Bagot CN, Arya R. Virchow and his triad: a question of attribution. Br J Haematol. 2008 Oct;143(2):180-90.
19. Burrowes KS, Clark AR, Tawhai MH. Blood flow redistribution and ventilation-perfusion mismatch during embolic pulmonary arterial occlusion. Pulm Circ. 2011 Jul-Sep;1(3):365-76.
20. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, Saltzman HA, Thompson BT, Weg JG. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest. 1991 Sep;100(3):598-603.
21. Mauritz GJ, Marcus JT, Westerhof N, Postmus PE, Vonk-Noordegraaf A. Prolonged right ventricular post-systolic isovolumic period in pulmonary arterial hypertension is not a reflection of diastolic dysfunction. Heart. 2011 Mar;97(6):473-8.
22. Penaloza A, Roy PM, Kline J. Risk stratification and treatment strategy of pulmonary embolism. Curr Opin Crit Care. 2012 Aug;18(4):318-25.
23. Otero R, Trujillo-Santos J, Cayuela A, Rodríguez C, Barron M, Martín JJ, Monreal M; Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica (RIETE) Investigators. Haemodynamically unstable pulmonary embolism in the RIETE Registry: systolic blood pressure or shock index? Eur Respir J. 2007 Dec;30(6):1111-6. Epub 2007 Sep 5.
27 24. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011 Apr 26;123(16):1788-830.
25. Sam A, Sánchez D, Gómez V, Wagner C, Kopecna D, Zamarro C, et al. The shock index and the simplified PESI for identification of low-risk patients with acute pulmonary embolism. Eur Respir J. 2011 Apr;37(4):762-6.
26. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic value of the shock index along with transthoracic echocardiography in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008 Mar 1;101(5):700-5.
27. Sanchez O, Trinquart L, Caille V, Couturaud F, Pacouret G, Meneveau N, et al. Prognostic factors for pulmonary embolism: the prep study, a prospective multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jan 15;181(2):168-73.
28. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M, Hamon M. The prognostic value of markers of right ventricular dysfunction in pulmonary embolism: a meta-analysis. Crit Care. 2011;15(2):R103.
29. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Resp Crit Care Med. 2005;172(8):1041-1046.
30. Jime´nez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010; 170(15):1383 – 1389.
31. Altınsoy B, Öz İİ, Örnek T, Erboy F, Tanrıverdi H, Uygur F,et al. Prognostic Value of Renal Dysfunction Indicators in Normotensive Patients With Acute Pulmonary Embolism. Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Jan 1:1076029616637440.
32. Kostrubiec M, Łabyk A, Pedowska-Włoszek J, Pacho S, Wojciechowski A, Jankowski K, et al. Assessment of renal dysfunction improves troponin-based short-term prognosis in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2010 Apr;8(4):651-8.
33. Zhou XY, Ben SQ, Chen HL, Ni SS. The prognostic value of pulmonary embolism severity index in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Respir Res. 2012;13:111.
34. Chan CM, Woods C, Shorr AF. The validation and reproducibility of the pulmonary embolism severity index. J Thromb Haemost. 2010 Jul;8(7):1509-14.
28 35. Donzé J, Le Gal G, Fine MJ, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, et al. Prospective
validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2008 Nov;100(5):943-8.
36. Laporte S, Mismetti P, Décousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation. 2008 Apr 1;117(13):1711-6.
37. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612.
38. Stein PD, Matta F, Sabra MJ. Case fatality rate with vena cava filters in hospitalized stable patients with cancer and pulmonary embolism. Am J Med. 2013 Sep;126(9):819-24.
