LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Vilma Balčiuvienė
SUNKAUS ŪMINIO INKSTŲ
PAŽEIDIMO PRIEŽASTYS
IR IŠEITIS LEMIANTYS
VEIKSNIAI
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (06B) Kaunas, 2018 1Disertacija rengta 2009–2018 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete Medicinos akademijoje Nefrologijos klinikoje.
Mokslinė vadovė
prof. dr. Inga Arūnė Bumblytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas:
prof. habil. dr. Limas Kupčinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Nariai:
prof. dr. Asta Baranauskaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
prof. dr. Vidas Pilvinis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biome-dicinos mokslai, medicina – 06B)
prof. dr. Jūratė Šipylaitė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
prof. dr. Monika Lichodziejewska – Niemierko (Gdansko medicinos uni-versitetas (Lenkija), biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2018 m. vasario 20 d. 14 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Far-macijos fakulteto 205 auditorijoje.
Adresas: Sukilėlių pr. 13, LT-50166 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Vilma Balčiuvienė
CAUSES OF SEVERE ACUTE KIDNEY
INJURY AND THE FACTORS
INFLUENCING OUTCOMES
Doctoral Dissertation Biomedical Sciences Medicine (06B) Kaunas, 2018 3Dissertation has been prepared at the Department of Nephrology of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2009–2018.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Inga Arūnė Bumblytė (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical Academy, Biomedical ScienScien-ces, Medicine – 06B).
Dissertation is defended at the Medical Research Council of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences
Chairperson
Prof. Dr. Habil. Limas Kupčinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Members:
Prof. Dr. Asta Baranauskaitė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Vidas Pilvinis (Lithuanian University of Health Sciences, Bio-medical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Jūratė Šipylaitė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Me-dicine – 06B)
Prof. Dr. Monika Lichodziejewska – Niemierko (Medical University of Gdansk (Poland), Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 20th of February 2018 at 2 p.m. in the 205 auditorium of the Faculty of Pharmacy of the Lithuanian University of Health Sciences.
Address: Sukilėlių pr. 13, LT-50166 Kaunas, Lithuania.
TURINYS
SANTRUMPOS IR TERMINAI ... 7
ĮVADAS ... 9
Temos aktualumas ... 9
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
2.1. Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacijos raida ... 13
2.2. Ūminio inkstų pažeidimo paplitimas ... 15
2.3. Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai ... 19
2.3.1. Amžius ... 20
2.3.2. Lėtinė inkstų liga ... 21
2.4. Ūminio inkstų pažeidimo priežastys ... 22
2.4.1. Sepsis ... 24
2.4.2. Kardiochirurginės operacijos ... 25
2.4.3. Kitos chirurginės operacijos ... 27
2.4.4. Kritiškai sunki būklė ir dauginis organų nepakankamumas ... 28
2.5. Ūminio inkstų pažeidimo gydymas ... 30
2.5.1. Pakaitinė inkstų terapija ... 32
2.6. Ūminio inkstų pažeidimo išeitys ... 36
2.7. Skysčių pertekliaus organizme svarba ir jo nustatymo metodai esant ūminiam inkstų pažeidimui ... 39
2.8. Ūminis inkstų pažeidimas Lietuvoje ... 41
3. DARBO METODIKA ...43
3.1. Tiriamųjų kontingentas ir tyrimo metodai ... 43
3.2. Matematinė statistinė duomenų analizė ... 47
4. PAGRINDINIAI DARBO REZULTATAI ...49
4.1. Tiriamųjų pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys bei jų palyginimas tiriamuoju laikotarpiu ... 49
4.2. Sunkų ūminį inkstų pažeidimą sukėlusios priežastys ... 53
4.3. Pacientų inkstų funkcinė būklė iki sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išsivystymo ... 59
4.3.1. Dauginis organų nepakankamumas (DON) tiriamųjų pacientų grupėje ... 60
4.4. Pakaitinė inkstų terapija, esant sunkiam ūminiam inkstų pažeidimui ... 61
4.4.1. Tiriamosios grupės pacientų pakaitinės inkstų terapijos išlaidos ... 63
4.5. Pacientų, sirgusių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, išeitys ... 63
4.5.1. Tiriamųjų amžiaus įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims ... 69
4.5.2. Inkstų funkcinės būklės įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims ... 70
4.5.3. Sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežasčių įtaka tiriamųjų išeitims ... 70
4.5.4. Pakaitinės inkstų terapijos metodų įtaka ūminio inkstų
pažeidimo išeitims ... 72
4.5.5. Dauginio organų nepakankamumo įtaka ūminio inkstų pažeidimo išeitims ... 74
4.5.6. Tiriamųjų mirštamumo prognozavimo statistiniai modeliai ... 76
4.6. Volemijos ir hidratacijos įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims ... 77
4.6.1. Prospektyviojo tyrimo pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys, sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežastys ir pakaitinė inkstų terapija ... 77
4.6.2. Tiriamosios grupės pacientų volemijos ir hidratacijos būklės vertinimas ... 78
4.6.3. Tiriamosios grupės bioimpedanso tyrimo parametrų vertinimas ... 80
4.6.4. Tiriamųjų klinikiniai duomenys atskirose hidratacijos grupėse ... 81
4.6.5. Volemijos ir hidratacijos pokyčių įtaka tiriamųjų išeitims ... 85
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 87
5.1. Sunkaus ūminio inkstų pažeidimo paplitimas ... 87
5.2. Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai ... 88
5.3. Dažniausios ūminio inkstų pažeidimo priežastys ... 92
5.4. Pakaitinės inkstų terapijos būdo pasirinkimas ir jo ryšys su mirštamumu ... 100
5.5. Pacientų, sergančių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, išeitys ir su jomis susiję veiksniai ... 106
5.6. Hidratacijos ryšys su ūminio inkstų pažeidimo išeitimis ... 111
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 117
TYRIMO PRIVALUMAI IR RIBOTUMAI ... 118
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 120 PUBLIKACIJOS ... 141 SUMMARY ... 149 PRIEDAI ... 208 CURRICULUM VITAE ... 211 PADĖKA ... 213 6
SANTRUMPOS IR TERMINAI
ADQI – Ūmios dializės kokybės iniciatyvinė grupė (angl. Acute Dialysis
Quality Initiative)
AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas
AKIN – Nefrologų ir intensyviosios terapijos gydytojų mokslininkų grupė (angl. Acute Kidney Injury Network)
AKS – arterinis kraujo spaudimas
APACHE II – ligos sunkumo klasifikavimo sistema (angl. Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)
BI – bioimpedanso tyrimas
CVS – centrinis veninis spaudimas
CVVHDF – nuolatinė venoveninė hemodiafiltracija CVVHF – nuolatinė venoveninė hemofiltracija DON – dauginis organų nepakankamumas DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
ECW – ekstraląstelinio skysčio kiekis GFG – glomerulų filtracijos greitis HD – hemodializė
ICW – intraląstelinio skysčio kiekis IHD – intermituojanti hemodializė IL-1b – interleukinas-1b
IL-6 – interleukinas-6
ITPIT – ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija ITS – intensyviosios terapijos skyrius
K – kalio kiekis kraujyje
KDIGO – nepelno siekianti organizacija, skirta inkstų ligomis sergančiųjų priežiūros ir išeičių gerinimui visame pasaulyje ,,Kidney Disease: Improving Global Outcome“
LIL – lėtinė inkstų liga
LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
Na – natrio kiekis kraujyje
NGAL – su neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas p – reikšmingumo lygmuo
PI – pasikliautinasis intervalas PIT – pakaitinė inkstų terapija
RIFLE – standartizuoti inkstų pažeidimo kriterijai: R – rizika (angl. risk); I – pažeidimas (angl. injury); F – nepakankamumas (angl. failure); L – netekimas (angl. loss), E – galutinė stadija (angl. end stage)
ROC – grafikas, rodantis tyrimo ar testo jautrumo ir specifiškumo sąryšį (angl. Receiver operating characteristic)
SAPS 3 – ligos sunkumo klasifikavimo sistema (angl. Simplified Acute
Physiology Score)
SCr – serumo kreatinino koncentracija SN – standartinis nuokrypis
SOFA – ligos sunkumo klasifikavimo sistema, leidžianti įvertinti organų disfunkcijos skaičių (angl. The Sequential Organ Failure Assessment) SPS – skubiosios pagalbos skyrius
SPSS – programinis statistinės analizės paketas (angl. Statistical Package
for Social Science)
ŠS – šansų santykis
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TBW – bendro kūno skysčio kiekis TLK – tarptautinė ligų klasifikacija TNFα – tumoro nekrozės faktorius α UF – ultrafiltracija
ŪIP – ūminis inkstų pažeidimas χ2 – Chi kvadrato kriterijus
ĮVADAS
Temos aktualumas
Ūminis inkstų pažeidimas (ŪIP) nuo seno laikomas sunkiu sveikatos sutrikimu. Literatūroje minima, kad dar 20 a. abiejų pasaulinių karų metu dideliam skaičiui pacientų – jaunų sužeistų kareivių – dėl šoko, rabdo-miolizės ir sepsio išsivystė ŪIP, tuo metu vadintas „karo nefritu“ [1]. Dar ir šiuo metu ŪIP yra dažnas visame pasaulyje sutrikimas, susijęs su dideliu sergamumu, mirštamumu, ilgesne stacionarizavimo trukme [2, 3] ir il-galaikėmis nepalankiomis išeitimis, tokiomis kaip lėtinė inkstų liga (LIL) [4, 5] ir kardiovaskuliniai įvykiai [6‒8]. Sergamumo ŪIP apibūdinimas labai priklauso nuo vartojamo apibrėžimo, tiriamos pacientų populiacijos ir geo-grafinio regiono. Prieinami standartizuoti ŪIP diagnostikos kriterijai aiškiai parodė, kad, nepaisant medicinos progreso, sergamumas ŪIP išsivys-čiusiame pasaulyje per paskutinį dešimtmetį didėjo [9], ypatingai tarp stacionarizuotų ir intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) pacientų [10, 11]. Šis didėjimas iš dalies yra susijęs su didesniu diagnostikos tyrimų jautrumu, vyresnio amžiaus populiacija, turinčia daugiau gretutinių ligų, dažniau pasi-taikančiais modifikuojamais rizikos veiksniais, tokiais kaip sepsis, rentgeno kontrastinių medžiagų ir nefrotoksinių medikamentų vartojimas [12]. Lite-ratūros duomenimis, kasmet pasaulyje daugiau nei 13 mln. žmonių suserga ŪIP [13]. Tarp stacionarizuotų pacientų ŪIP dažnis siekia 5–22 proc., o mirštamumas viršija 50 proc. [14, 15]. Kiekvienais metais visame pasaulyje miršta apie 2 mln. sergančiųjų ŪIP, o išgyvenusieji turi padidėjusią LIL ir galutinės stadijos lėtinės inkstų ligos riziką [16]. Toks didelis mirštamumas, išliekantis jau keletą dešimtmečių, skatina ieškoti priemonių jam sumažinti.
Su ŪIP išsivystymu yra susiję daug rizikos veiksnių, pavyzdžiui, hipo-tenzija, kepenų nepakankamumas, sepsis, hipovolemija, vyresnis amžius, hipertenzija, lėtinė inkstų liga, kai kurie medikamentai (AKF inhibitoriai, vazopresoriai, aminoglikozidai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir kt.) [17], o ŪIP priežastys yra skirstomos į prerenalines (sumažėjusi inkstų per-fuzija), renalines (patologiniai procesai inkstuose) ir postrenalines (sutrikęs šlapimo nutekėjimas) [18]. Apie 70 proc. visuomenėje įgyto ŪIP atvejų yra siejama su prerenalinėmis priežastimis [18]. Užsitęsusios prerenalinės prie-žastys sukelia ūminę kanalėlių nekrozę ir renalinio ŪIP vystymąsi. Ūminė kanalėlių nekrozė yra dažniausia renalinio ŪIP priežastis, sudaranti 88 proc. visų ŪIP atvejų ITS [17]. Ūminės kanalėlių nekrozės rizika yra didelė po operacijų (kardiochirurginių, pilvo), esant daugybinėms traumoms, mažo širdies minutinio tūrio sindromui, sepsiui, vartojant nefrotoksinius vaistus. Svarbu tai, kad ŪIP priežastys skiriasi įvairiuose pasaulio regionuose
vyzdžiui, glomerulonefritas yra dažna ŪIP priežastis Azijoje), o Lietuvoje duomenų apie ŪIP etiologiją vis dar labai trūksta.
Savalaikis pacientų, turinčių padidėjusią ŪIP riziką, nustatymas yra svarbus prevencijai, o laiku nustatyta diagnozė leidžia sustabdyti tolimesnį inkstų pažeidimą. Tyrimais įrodyta, kad uždelsta nefrologo konsultacija arba jos nebuvimas yra susiję su didesniu pacientų mirštamumu, priklausomybe nuo pakaitinės inkstų terapijos (PIT) ir ilgesne stacionarizavimo trukme [19]. Tarptautinėse gairėse KDIGO (angl. Kidney Disease: Improving
Glo-bal Outcome) rekomenduojama laiku įvertinti riziką ir koreguoti
modifi-kuojamus veiksnius, galinčius sukelti inkstų pažeidimą [20]. Esant sunkiam ŪIP, dažnai susijusiam su dideliais fiziologiniais sutrikimais, gali prireikti PIT, kuri yra susijusi su komplikacijomis, didelėmis išlaidomis, sudėtinga priežiūra ir padidėjusiu personalo darbo krūviu. Taigi klausimas, kokius pacientus reikėtų gydyti PIT ir kokio lygio azotemija yra reikšminga, išlieka labai aktualus [21].
Publikuotų duomenų apie ŪIP Lietuvoje (paplitimą, priežastis, išeitis, mirštamumą) yra labai nedaug. 2001 m. V. Razukas „Medicinos“ žurnale apibendrino 15 metų (1983‒1997) duomenis apie ŪIP, kuriuo sirgo 1396 ligoniai, nagrinėjo ŪIP etiologiją, išeitis. Šio tyrimo metu nustatyta, kad vienam milijonui Lietuvos gyventojų 1983‒1990 m. teko tik 15 ŪIP, reika-laujančio PIT, atvejų, tačiau 1991‒1997 m. šis skaičius išaugo beveik 2,5 karto (36,7/mln.). Per tirtą laikotarpį buvo nustatytas bendras ŪIP sergančių pacientų mirštamumas – 44,3 proc. [22]. Vaikų ŪIP (n = 75) priežastis ir išeitis 1998–2003 m. tyrė D. Dobilienė, B. Pundzienė. Šių autorių duo-menimis, PIT buvo taikyta 28 proc. pacientų, o nustatytas vaikų miršta-mumas, esant ŪIP, siekė 37,3 proc. [23]. Vėliau skelbti tik atskirų Lietuvos centrų duomenys, apimantys tam tikras pacientų grupes (po intoksikacijos alkoholio surogatais, po širdies operacijų, ITS pacientus ir kt.). Nors pas-taraisiais metais sergančiųjų ŪIP, gydomų PIT, skaičius Lietuvoje labai padidėjo, tikslių duomenų apie jo paplitimą nėra žinoma. Be to, publikacijų apie sunkaus ŪIP išeitis ir pasaulyje nėra daug. Taigi tai pirmasis darbas Lietuvoje, nagrinėjantis sunkaus ŪIP, reikalaujančio PIT, priežastis, išeitis ir mirštamumą lemiančius veiksnius. Svarbu tai, kad savalaikis šių veiksnių nustatymas ir korekcija leistų pagerinti sunkiu ŪIP sergančių pacientų išeitis.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo dažnį, priežastis, išeitis bei jų kitimą per 5 metų laikotarpį ir nustatyti prognostinius pacientų mirštamumo veiksnius.
Darbo uždaviniai
1. Išanalizuoti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo dažnį bei juo sirgusių pacientų demografinius ir klinikinius duomenis bei jų kitimą per 5 metų laikotarpį.
2. Išanalizuoti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežastis bei jų kitimą per 5 metų laikotarpį.
3. Įvertinti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo gydymui taikytų pakaitinės inkstų terapijos metodų dažnį bei jo kitimą per 5 metų laikotarpį ir nustatyti gydymo pakaitine inkstų terapija išlaidas.
4. Išanalizuoti tiriamosios grupės pacientų išeitis bei jų kitimą per 5 metų laikotarpį.
5. Nustatyti reikšmingus prognostinius veiksnius, susijusius su didesne pacientų mirštamumo rizika.
6. Įvertinti pacientų, gydytų intensyvios terapijos skyriuje dėl sunkaus ūminio inkstų pažeidimo, volemiją pagal centrinį veninį spaudimą (CVS) bei hidratacijos būklę bioimpedanso metodu, bei nustatyti hipervolemijos ir hiperhidratacijos dažnį bei ryšį su sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitimis.
Darbo mokslinis naujumas
Kadangi nuo pirmųjų apibendrintų visos Lietuvos ŪIP duomenų apra-šymo [22] praėjo daugiau nei 15 metų, o išsamesnė sunkaus ŪIP etiologinė, išeičių ir mirštamumo rizikos veiksnių analizė iki šiol Lietuvoje nebuvo atlikta, šiuo metu ypatingai aktualu įvertinti, kaip kito sunkaus ŪIP prie-žastys ir išeitys per pastarąjį laikotarpį. Disertacijoje aprašomo mokslinio tyrimo metu Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje Kauno klinikose (LSMU KK), kur kasmet stacionare gydoma daugiau kaip 95 000 pacientų, o PIT taikoma daugiau kaip 500 ŪIP sergančių pacientų, buvo atlikta detali, nuosekli didelio pacientų skaičiaus duomenų analizė, apimanti 5 metų laikotarpį. Pagrindinis dėmesys skirtas pacientams, sirgusiems sun-kiu ŪIP, reikalaujančiu PIT. Tyrimo metu atliktas dviejų periodų palygi-nimas, siekiant įvertinti, kaip keitėsi pacientų kontingentas, ŪIP priežastys
ir išeitys, taip pat pirmą kartą Lietuvoje nustatyti ligonių išeitis lemiantys veiksniai bei galimybė jas prognozuoti. Atliekant tyrimą, pacientų būklės sunkumas vertintas apskaičiuojant SOFA (angl. The Sequential Organ
Failure Assessment) balus, tačiau ne, kaip įprasta, patekus į ITS, bet pirmąją
PIT dieną, siekiant nustatyti, kaip pacientų būklė būtent šią dieną yra susijusi su jų išeitimis. Šiame moksliniame tyrime aprašyti svarbiausi ir-zikos veiksniai, susiję su pacientų išeitimis, ir sukurti du daugiaveiksniai modeliai mirštamumo prognozei, be to, pirmą kartą paskaičiuotos metinės ir vieno paciento gydymo, taikant PIT, išlaidos.
Žinodami, kad tinkamas pacientų skysčių būklės nustatymas yra labai svarbus pacientų išeitims [24, 25], mes įvertinome sunkiu ŪIP sirgusių ir ITS gydytų tiriamųjų hidratacijos būklę neinvaziniu biompedanso metodu. Šis metodas pasaulyje ir Lietuvoje gana plačiai taikomas vertinant LIL sergančių ir hemodialize ar peritonine dialize gydomų pacientų hidratacijos būklę, tačiau pasaulinėje literatūroje yra labai mažai duomenų apie minėto metodo taikymą hidratacijos įvertinimui ŪIP sergantiems žmonėms. Šio mokslinio tyrimo metu, vertindami ŪIP sirgusiųjų hidrataciją, pirmą kartą Lietuvoje pritaikėme bioimpedanso metodą bei nustatėme, kaip pacientų hidratacijos būklė veikia jų išeitis.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacijos raida
Ūminis inkstų pažeidimas (ŪIP) – tai sindromas, pasižymintis staigiu (per valandas ar dienas) glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimu, azoto apykaitos produktų susilaikymu ir homeostazės sutrikimu. ŪIP ilgą laiką buvo laikomas sunkiu ir pražūtingu susirgimu. 1802 m. W. Heber-denas pirmą kartą aprašė klinikinę ŪIP eigą, tuo metu jį pavadindamas „renaline išurija“. Pirmas žymesnis straipsnis apie ŪIP buvo paskelbtas per Antrąjį pasaulinį karą 1941 m. E. G. Bywaterso ir D. Beallo, kuomet jie smulkiau aprašė patofiziologinius pokyčius, sukeltus ŪIP [26], tačiau tikrą terminą „ūminis inkstų pažeidimas“ savo knygoje ,,Inkstai – struktūra ir funkcija sveikiems ir sergantiems“ pirmą kartą pavartojo Homeras W. Smithas 1951 m. [1, 27, 28]. Vis dėlto nuo šių metų nebuvo vieningo su-tarimo dėl klinikinio ŪIP apibrėžimo ir diagnostikos kriterijų. J. A. Kellum ir kt. savo literatūros apžvalgoje pateikė 35 skirtingus ŪIP apibrėžimus, sutinkamus literatūroje[29]. 2004 m. Ūminės dializės kokybės iniciatyvinė grupė (ADQI) pasiūlė RIFLE klasifikaciją, skirtą suaugusiųjų ŪIP apibū-dinti. Ši klasifikacija apima tris ŪIP sunkumo laipsnius: rizika – R (angl.
Risk), pažeidimas – I (angl. Injury) ir nepakankamumas – F (angl. Failure),
bei dvi išeitis: inkstų funkcijos netekimas – L (angl. Loos) ir galutinės
sta-dijos inkstų liga – E (angl. End-stage renal disease) [30, 31]. RIFLE
klasi-fikacija paremta serumo kreatinino padidėjimu arba glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimu ir išskiriamo šlapimo kiekiu:
– Rizika: 1,5 karto padidėjęs serumo kreatininas arba 25 proc. sumažėjęs GFG, arba diurezė < 0,5 ml/kg/val. 6 val.;
– Pažeidimas: 2 kartus padidėjęs serumo kreatininas arba 50 proc. su-mažėjęs GFG, arba diurezė < 0,5 ml/kg/val. 12 val.;
– Nepakankamumas: 3 kartus padidėjęs serumo kreatininas, arba 75 proc. sumažėjęs GFG, arba diurezė < 0,3 ml/kg/val. 24 val., arba anurija 12 val.;
– Inkstų funkcijos netekimas: visiškas inkstų funkcijos netekimas, besi-tęsiantis > 4 sav.;
– Galutinės stadijos inkstų liga: galutinės stadijos inkstų liga, besitęsianti > 3 mėn.
2007 m. Nefrologų ir intensyviosios terapijos gydytojų mokslininkų gru-pė AKIN (angl. Acute Kidney Injury Network) pasiūlė modifikuotą RIFLE klasifikacijos versiją, kurios tikslas buvo pagerinti ŪIP kriterijų jautrumą. Šioje klasifikacijoje buvo padaryti 4 pagrindiniai pakeitimai: a) į apibrėžimą
neįtrauktas GFG, b) serumo kreatinino pokyčių laikas iš 7 dienų pakeistas į 48 val., c) absoliutus serumo kreatinino padidėjimas iki ≥ 26,5 µmol/l priskirtas pirmajai stadijai, d) dvi paskutinės stadijos buvo pašalintos [32].
Paskutinioji klasifikacija buvo pasiūlyta KDIGO (angl. Improving Global
Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group). Čia remtasi prieš tai
sukurtomis dvejomis klasifikacijomis, jos tikslas – suvienyti ŪIP apibrėžimą [20]. Pagal KDIGO pateikiamą klasifikaciją ŪIP diagnozuojamas, kai serumo kreatininas padidėja ≥ 26,5 µmol/l per 48 val. arba serumo krea-tininas padidėja ≥ 1,5 karto nuo pradinio rodmens, arba šlapimo kiekis pa-siekia < 0,5 ml/kg/val. 6 val.
Visų trijų klasifikacijų palyginimas pateiktas 2.1.1 lentelėje.
2.1.1 lentelė. Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacijų palyginimas [33]
RIFLE Sta-dija AKIN Sta-dija KDIGO Diurezė
Apibrėži-mas SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo per 7 dienas SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo per 48 val. arba ↑SCr ≥ 26,5 µmol/l per 48 val. SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pra-dinis rodmuo per 7 dienas arba ↑SCr ≥ 26,5 µmol/l per 48 val. R ‒
rizika SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo arba ↓GFG > 25 proc. 1 SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo arba ≥ 26,5 µmol/l padidėjimas 1 SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo arba ≥ 26,5 µmol/l padidėjimas < 0,5 ml/kg/val. × 6 val. I ‒ pažeidi-mas SCr ≥ 2 kartus didesnė nei pradinis rod-muo arba ↓GFG > 50 proc. 2 SCr ≥ 2 kartus didesnė nei pradinis rodmuo 2 SCr ≥ 2 kartus didesnė nei pradinis rodmuo < 0,5 ml/kg/val. × 12 val. F ‒ nepakan-kamumas SCr ≥ 3 kartus didesnė nei pradinis rodmuo arba ↓GFG > 75 proc. 3 SCr ≥ 3 kartus didesnė nei pradinis rodmuo arba ↑SCr ≥ 353,6 µmol/l, arba PIT pradžia 3 SCr ≥ 3 kartus didesnė nei pradinis rodmuo arba ↑SCr ≥ 353,6 µmol/l, arba PIT pradžia < 0,3 ml/kg/val. × 24 val. arba anurija ≥ 12 val. L ‒ inkstų funkcijos neteki-mas Persistuojantis ŪIP su visišku inkstų funkcijos praradimu > 4 savaites 14
2.1.1 lentelės tęsinys
RIFLE
Sta-dija AKIN
Sta-dija KDIGO Diurezė
E ‒ galutinės stadijos inkstų liga PIT poreikis > 3 mėnesius
AKIN ‒ Acute Kidney Injury Network; KDIGO ‒ Kidney Disease: Improving Global
Outcome; RIFLE ‒ risk, injury, failure, loss, end-stage kidney disease; GFG ‒ glomerulų
filtracijos greitis; PIT ‒ pakaitinė inkstų terapija; SCr ‒ serumo kreatinino koncentracija.
Visos trys klasifikacijos turi savų trūkumų ir privalumų. Yra atlikta nemažai tyrimų, lyginančių šias klasifikacijas: vieni jų nurodo, kad AKIN ir KDIGO kriterijai yra jautresni ŪIP diagnostikai nei RIFLE [34, 35], kituose tyrimuose nustatyta, kad tik KDIGO kriterijai yra jautresni ŪIP diagnostikai [36], dar kituose lygintos tik RIFLE ir AKIN klasifikacijos ir nustatytas didesnis AKIN jautrumas diagnozuojant ŪIP [37, 38].
2.2. Ūminio inkstų pažeidimo dažnis
ŪIP yra dažna patologija, visame pasaulyje pasireiškianti 21 proc. sta-cionarizuotų pacientų [19, 39] ir susijusi su padidėjusiu sergamumu, miršta-mumu ir išlaidomis [40]. Literatūros duomenimis, ŪIP dažnis pasaulyje didėja [12, 41‒44] ir manoma, kad per ateinantį dešimtmetį jis padvigubės [45]. Anglijos mokslininkų atlikto tyrimo duomenimis, ŪIP, nereikalau-jančio gydymo PIT, atvejų skaičius nuo 317 atvejų/mln. gyventojų per me-tus 1998‒1999 m. padidėjo iki 3995 atvejų/mln. gyventojų per meme-tus 2012‒2013 m. [44]. Tų pačių mokslininkų duomenimis, nuo 15,9 atvejų/ mln. gyventojų per metus 1998‒1999 m. iki 208,7 atvejų/mln. gyventojų per metus 2012‒2013 m. padidėjo ir ŪIP, reikalaujančio gydymo PIT, atvejų skaičius [43]. JAV mokslininkų duomenimis, nuo 2000 m. iki 2009 m. ser-gamumas PIT reikalaujančiu ŪIP taip pat nuolat didėjo [46] (2.2.1 pav.).
Kadangi ilgą laiką buvo vartojami keli ŪIP apibrėžimai ir taikyti skirtingi ŪIP nustatymo kriterijai, įvairių tyrimų rezultatus palyginti yra sudėtinga. Tyrimuose aprašomi duomenys apie ŪIP dažnį labai priklauso nuo tiriamos populiacijos ir taikomų ŪIP nustatymo kriterijų. Reikia atkreipti dėmesį, kad pasaulyje ypač trūksta duomenų apie visuomenėje įgytą ŪIP. Atlikta metaanalizė parodė, kad tik 7 (5 proc.) iš 147 tyrimų buvo orientuoti į visuomenėje įgytą ŪIP [39, 47]. Atsižvelgiant į šiuos tyrimus, bendras ŪIP
2.2.1 pav. Pakaitinės inkstų terapijos reikalaujančio ūminio inkstų
pažeidimo dažnis Jungtinėse Amerikos Valstijose 2000–2009 m. [46]
dažnis buvo 8,3 proc. [47]. Tyrimuose, kurie specialiai tyrė visuomenėje įgyto ŪIP epidemiologiją ir lygino su ligoninėje įgytu ŪIP, nustatyta, kad visuomenėje įgyto ŪIP dažnis yra 2‒3 kartus didesnis, tačiau šiuose tyrimuose ŪIP buvo nustatomas pagal Tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK) kodus, todėl galimai buvo neįvertintas realus šio sutrikimo dažnis [39, 48]. Literatūros duomenimis, sergamumas visuomenėje įgytu ŪIP (įvairiuose tyrimuose) svyruoja tarp 140 ir 2880 atvejų/mln. gyventojų per metus [17].
Svarbu tai, kad duomenys apie sergamumą ŪIP daugiausia gaunami iš tyrimų, atliktų dideles pajamas gaunančiose Vakarų šalyse, tačiau vidutines ir mažas pajamas gaunančiose šalyse ne visuomet yra būtina infrastruktūra šių duomenų surinkimui ir pateikimui. Atlikus metaanalizę [19, 47] nusta-tyta, kad bendras stacionarizuotų pacientų ŪIP dažnis (pagal KDIGO kriterijus) buvo: 22,3 proc. Šiaurės Amerikoje, 31 proc. Pietų Amerikoje, 16,9 proc. Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje bei svyravo nuo 19,3 proc. iki 25,2 proc. Europoje [19]. ŪIP dažnis tarp stacionarizuotų pacientų Azijoje buvo: 19,4 proc. Rytų Azijoje, 7,5 proc. Pietų Azijoje, 31 proc. Pietryčių Azijoje, 9 proc. Centrinėje Azijoje ir 16,7 proc. Vakarų Azijoje [47, 49]. Literatūros duomenimis, Kinijoje, didžiausioje besivystančioje
šalyje pasaulyje, kurioje yra apie 20 proc. pasaulio gyventojų, ŪIP pasi-reiškia 1‒10,7 proc. stacionarizuotų pacientų ir tai yra sunki našta sveikatos priežiūros sistemai, taip pat kaip ir kitose šalyse [50, 51]. Skirtumai tarp dideles pajamas gaunančių ir mažas pajamas gaunančių šalių ŪIP pateikti 2.2.1. lentelėje.
2.2.1 lentelė. Ūminio inkstų pažeidimo dažnio ir išeičių palyginimas didelių
pajamų ir mažų pajamų šalyse [19]
Dideles pajamas gaunančios
šalys Mažas pajamas gaunančios šalys
Dažnis Didėjantis. Didėjantis.
Etiologija Sepsis, hipovolemija, vaistai,
išemija. Panaši etiologija miestuose. Kaimo vietovėse daugiau diarėjos, tropinių ligų, gyvūnų nuodų, akušerinių komplikacijų. Populiacija Dažniausiai vyresni pacientai su
gretutinėmis ligomis. Panaši populiacija miestuose. Kaimo vietovėse jaunesni pacientai.
Vieta Dažniau įgytas intensyviosios
terapijos skyriuose. Dažniau įgytas visuomenėje. Pažeistų organų
skaičius Dažniausiai susijęs su dauginiu organų nepakankamumu. Kaimo vietovėse dažniausiai susijęs su vieno organo pažeidimu.
Dializių
prieinamumas Ne problema daugeliui pacientų. Svarbi svarstoma problema. Mirštamumas Mažėjantis; didesnis, jei susijęs
su dauginiu organų nepakankamumu.
Mažėjantis; mirštamumas atrodo didesnis nei dideles pajamas gaunančiose šalyse esant panašiam ligos sunkumui.
Kaina Labai didelė. Priklauso nuo gaunamų lėšų.
Prevencija Nefrotoksinų vengimas.
Prevencija sudėtinga. Savalaikės hidratacijos ir infekcijų gydymo svarba. Duomenų
pateikimas Puikus. Ribotas.
Nepaisant didelės pažangos medicinoje, ŪIP vis dar yra dažna ir sunki komplikacija stacionarizuotiems, ypač į ITS pacientams [52‒54], lydima didelio jų sergamumo ir mirštamumo [55‒57]. Kaip ir PIT reikalaujančio ŪIP, pastaraisiais metais didėjo ŪIP dažnis tarp kritinės būklės pacientų, ypač vyresnio amžiaus žmonių, vyrų ir juodaodžių populiacijoje [58]. Literatūros duomenimis, ŪIP pasireiškia nuo 20 proc. iki 50 proc. ITS pacientų, rečiau chirurginiams pacientams, bet dažniau ‒ sergantiems sepsiu
[17, 59, 53]. ŪIP dažnis tarp ITS pacientų taip pat priklauso nuo tirtos populiacijos ir taikytų diagnostikos kriterijų. Su RIFLE, AKIN, KDIGO diagnostikos sistemų atsiradimu, atsirado ir pranešimų, aprašančių ŪIP epi-demiologiją ITS (2.2.2 lentelė).
2.2.2 lentelė. Ūminio inkstų pažeidimo dažnis intensyviosios terapijos
skyriuje
Metai skaičius ITS Pacientų skaičius RIFLE / AKIN / KDIGO Dažnis (proc.) Ostermann, 2007 [60] 2007 22 41972 RIFLE 35,8 Ostermann, 2008 [61] 2008 22 22303 AKIN 35,4 Bagshaw, 2008 [62] 2008 57 120123 RIFLE, AKIN 37,1 Joannidis, 2009 [63] 2009 303 16784 RIFLE, AKIN 35,5 Mandelbaum, 2011 [64] 2011 7 14524 AKIN 57 Piccinni, 2011 [65] 2011 10 576 RIFLE 65,8 Nisula, 2013 [66] 2013 17 2091 AKIN 39,3 Liborio, 2015 [67] 2014 1 18410 KDIGO 55,6 Kellum, 2015 [68] 2014 8 32045 KDIGO 74,5 Hoste, 2015 [69] 2015 97 1802 KDIGO 57,3 Bouchard, 2015 [59] 2015 9 6647 AKIN 19,2
ITS – intensyviosios terapijos skyrius; AKIN – Acute Kidney Injury Network; KDIGO –
Kidney Disease: Improving Global Outcom; RIFLE – risk, injury, failure, loss, end‑stage kidney disease.
Vidutiniškai 6 proc. ITS pacientų buvimo šiame skyriuje metu yra gy-domi PIT [70]. Kanadoje atliktame tyrime, į kurį įtraukti sunkios būklės ŪIP, gydomu PIT, sergantys pacientai, nustatyta, kad ŪIP, reikalaujančio PIT, dažnis nuo 0,8 proc. 1996 m. padidėjo iki 3 proc. 2010 m. Mirš-tamumas per tą patį laikotarpį sumažėjo nuo 50 proc. iki 45 proc., bet pri-klausomybė nuo PIT dėl neatsistačiusios inkstų veiklos po ŪIP išliko didelė (25 proc.) [41]. Mokslininkų iš JAV teigimu, ŪIP išsivysto iki 60 proc. ITS pacientų, iki 12 proc. pacientų reikalinga PIT [53].
Taigi apibendrinant galima teigti, kad ŪIP ir toliau išlieka svarbi vi-suomenės sveikatos problema, paliečianti ~13,3 mln. pasaulio gyventojų per metus [71].
2.3. Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai
Inkstai yra organai, kurie tam tikrą laiką gali toleruoti kenksmingų veiksnių poveikį be struktūrinių ir funkcinių pokyčių. ŪIP išsivystymo rizika padidėja esant tam tikriems rizikos veiksniams, kurie įprastai skirs-tomi į modifikuojamuosius ir nemodifikuojamuosius. Literatūros duo-menimis, modifikuojamieji paciento veiksniai yra dehidratacija, intravas-kulinio skysčio netekimas, hipotenzija, anemija, hipoksija ir nefrotoksinių vaistų (antibiotikų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, priešvėžinių vaistų, kalcineurino inhibitorių ir kt.) vartojimas. Nemodifikuojamieji veiksniai –
tai vyriška lytis, vyresnis amžius ir lėtinės gretutinės ligos (lėtinė inkstų liga, cukrinis diabetas, vėžys, lėtinė širdies liga, lėtinė virškinamojo trakto liga). Kaip ŪIP rizikos veiksniai, literatūroje yra nurodomi ir aplinkos veiksniai: nepakankami sveikatos priežiūros žmogiškieji ištekliai, nepakankamos sveikatos priežiūros paslaugos, nepakankamas sveikatos priežiūros biudže-tas, netinkamos sanitarinės sąlygos, nepakankama infekcijų kontrolė ir kt. [19, 20, 72]. Neseniai buvo nustatyti keli nauji ŪIP rizikos veiksniai, tokie kaip hiperurikemija, hipoalbuminemija, nutukimas, anemija ir hiperglike-mija, tačiau dar būtina patikslinti šių netradicinių veiksnių ir ŪIP išsi-vystymo sąsajas bei nustatyti tai, ar jų korekcija gali padėti išvengti ŪIP [73].
Labai svarbu laiku nustatyti pacientus, kuriems yra padidėjusi ŪIP rizika. Per pastarąjį dešimtmetį, siekiant prognozuoti ŪIP išsivystymą esant įvai-rioms klinikinėms situacijoms (po širdies operacijų, kontrastinių medžiagų panaudojimo, kitų chirurginių operacijų ir kt.), buvo sukurta įvairių rizikos stratifikavimo balų [74–78]. Taip pat yra sukurta keletas modelių, nagri-nėjančių klinikinius rizikos veiksnius, susijusius su ŪIP išsivystymu ITS skyriaus pacientams [79–81]. Rizikos balų modeliai, apimantys lėtines gretutines ligas ir ūmius įvykius ITS skyriuje, gali padėti nustatyti didelės rizikos pacientus. Ši rizikos vertinimo priemonė galėtų padėti gydytojui stratifikuoti pacientus pirminei prevencijai, priežiūrai ir ankstyvai terapinei intervencijai bei taip pagerinti ITS pacientų išeitis [81].
2.3.1. Amžius
Per pastarąjį šimtmetį gerokai pailgėjo žmonių gyvenimo trukmė, todėl padaugėjo vyresnio amžiaus žmonių [82, 83]. Vyresnio amžiaus žmonių populiacijos augimas visame pasaulyje yra lydimas ir ŪIP paplitimo di-dėjimo [84]. Vyresni pacientai turi didesnę ŪIP išsivystymo riziką [85]: JAV atliktame tyrime nustatyta, kad ŪIP atvejų skaičius didėjo nuo 13,6 atvejų/1000 gyventojų per metus 66–69 metų amžiaus grupėje iki 46,9 atvejų/1000 gyventojų per metus ≥ 85 metų amžiaus pacientams [86].
Kaip ir visas žmogaus organizmas, inkstai patiria su amžiumi susijusių pokyčių, kurie sąlygoja nenumaldomą ir laipsnišką inkstų funkcijos ma-žėjimą [83]. Didesnis ŪIP dažnis vyresniems žmonėms gali būti susijęs su gretutinėmis ligomis, vartojamais medikamentais, dažnesnėmis intervene-cinėmis procedūromis ir tuo, kad inkstuose pastoviai vyksta su amžiumi susiję struktūriniai ir funkciniai pokyčiai [87]. Su amžiumi inkstuose vyks-tantys pokyčiai yra ne tik normalaus organų senėjimo, bet ir esančių ligų (pavyzdžiui, aterosklerozė ir cukrinis diabetas), kurios dažnesnės vyres-niame amžiuje, pasekmė [88].
Literatūros duomenimis, pagrindiniai ŪIP išsivystymą predisponuojantys veiksniai vyresniems pacientams – tai struktūriniai (sumažėjusi inkstų masė, glomerulų hiperfiltracija su kompensacine hipertrofija, nefronų netekimas, glomerulosklerozė, tubulointersticinė fibrozė, nefrosklerozė) ir funkciniai (0,75 ml/min/m. GFG sumažėjimas, sumažėjusi kraujo tėkmė inkstuose, sumažėjęs gebėjimas reguliuoti kalio homeostazę) pokyčiai inkstuose, o taip pat ir vartojami medikamentai (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diu-retikai, kalcio kanalų blokatoriai, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai, aminoglikozidai ir kt.) [82].
Senėjimo pokyčiai palaipsniui pakeičia inkstų jautrumą vazokons-trikcinėms ir vazodilatacinėms medžiagoms bei sumažina autoreguliacijos galimybes ir funkcinį rezervą, todėl taip galima paaiškinti padidėjusią ŪIP riziką vyresniems, ypač hipertenzija sergantiems, asmenims [89]. ŪIP vyresnio amžiaus žmonių atveju yra susijęs su blogesnėmis išeitimis: di-desniu mirštamumu, ilgesne stacionarizavimo trukme, LIL vystymusi bei su tuo susijusiomis didesnėmis sveikatos priežiūros išlaidomis [90]. Vyresnis nei 65 m. amžius yra nepasveikimo nuo ŪIP ir progresavimo į aukštesnės stadijos LIL rizikos veiksnys.
2.3.2. Lėtinė inkstų liga
Lėtinė inkstų liga išlieka vienas iš svarbiausių ŪIP išsivystymo rizikos veiksnių. Vis daugėja įrodymų apie abipusį ryšį: ŪIP gali sąlygoti LIL išsivystymą, kai po ŪIP inkstų veikla pilnai neatsistato; kita vertus, pa-cientas sergantis lėtine inkstų liga, turi didesnę ŪIP riziką [91]. ŪIP gali padidinti LIL išsivystymo riziką, pabloginti jau buvusią LIL ar tiesiogiai sąlygoti ir pagreitinti galutinės stadijos LIL išsivystymą [92]. Tyrimai parodė, kad net ŪIP su visišku pasveikimu padidina vėlesnio LIL išsivys-tymo riziką [93]. Nustatyta, kad ŪIP net 8 kartus padidina LIL ir 3 kartus –
galutinės stadijos LIL riziką [94]. Kai kurie rizikos veiksniai tiek LIL, tiek ŪIP išsivystymui sutampa – vyresnis amžius, cukrinis diabetas, hipertenzija, širdies nepakankamumas ir kt. [95].
2.3.2.1 pav. Ryšio tarp ūminio inkstų pažeidimo ir
lėtinės inkstų ligos modeliai [95]
A. ŪIP išsivystymo rizikos veiksniai; ŪIP yra LIL atsiradimo ir progresavimo priežastis. B. Rizikos veiksniai nepriklausomai sąlygoja tiek ŪIP, tiek LIL išsivystymą; ŪIP nėra LIL
atsiradimo priežastis. C. Rizikos veiksniai nepriklausomai sąlygoja tiek ŪIP, tiek LIL išsivystymą; ŪIP yra LIL atsiradimo priežastis. D. Rizikos veiksniai nepriklausomai
sąlygoja tiek ŪIP, tiek LIL išsivystymą. ŪIP yra LIL atsiradimo priežastis; LIL yra ŪIP išsivystymo rizikos veiksnys.
2.4. Ūminio inkstų pažeidimo priežastys
ŪIP yra sindromas, kuriam būdinga įvairi etiologija ir keli išsivystymo mechanizmai, įskaitant išeminį / hipoksinį, toksinį ir uždegiminį [96]. ŪIP priežastys paprastai skirstomos į prerenalines, renalines ir postrenalines (2.4.1 pav.).
2.4.1 pav. Ūminio inkstų pažeidimo priežastys [97]
Ši klasifikacijos sistema supaprastina iš dalies persidengiančius patolo-ginius mechanizmus, sukeliančius ŪIP. Prerenalinė azotemija yra apibū-dinama kaip GFG sumažėjimas dėl sumažėjusios inkstų perfuzijos be inkstų parenchimos pažeidimo. Inkstų parenchimos hipoperfuzija, sukelta hipo-volemijos ar hipotenzijos, iš pradžių gali sukelti grįžtamą serumo kreatinino koncentracijos padidėjimą. Išemija ir toksinai sąlygoja vazokonstrikciją, endotelio pažeidimą ir įgimto bei įgyto uždegiminio imuninio atsako suaktyvėjimą [70]. Jei ši būklė užsitęsia, inkstų kanalėlių ląstelės gali patirti išeminį pažeidimą ir tuomet prerenalinė azotemija gali pereiti į ūminę kanalėlių nekrozę [17]. Ūminė kanalėlių nekrozė yra dažniausia renalinio ŪIP priežastis, ITS sudaranti iki 88 proc. visų ŪIP atvejų [17]. Renalinį ŪIP taip pat sukelia tiesioginis įvairių medžiagų ar vaistų poveikis inkstų
kanalėlių epitelio ląstelėms, uždegiminės ligos. Postrenalinis ŪIP išsivysto dėl ūminės šlapimo takų obstrukcijos.
Literatūroje nurodomos pagrindinės ŪIP priežastys [18, 97]: 1. Prerenalinės
• hipovolemija (skysčių netekimas, nukraujavimas ir kt.);
• širdies išmetimo frakcijos sumažėjimas (ūmus miokardo infarktas, kardiogeninis šokas, plaučių arterijos tromboembolija, širdies tamponada ir kt.);
• sisteminė vazodilatacija (sepsis, anafilaksija, neurogeninis šokas ir kt.);
• padidėjęs kraujagyslių rezistentiškumas (hepatorenalinis sindro-mas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, vaistai, sukeliantys vazokonstrikciją (pvz., ciklosporinas)).
2. Renalinės
• Ūminė kanaliukų nekrozė:
o inkstų išemija (šokas, trauma, pankreatitas, bakteremija),
o egzogeniniai toksinai (aminoglikozidai, priešvėžiniai vaistai, kontrastinės medžiagos, sunkieji metalai ir kt.),
o endogeniniai toksinai (mioglobinas, hemoglobinas, šlapimo rūgštis);
• glomerulų pažeidimas (ūminis glomerulonefritas, IgA glomeru-lonefritas, lupus nefritas, infekcinis endokarditas, Vegenerio gra-nuliomatozė);
• intersticiumo pažeidimas (bakterinės, virusinės infekcijos, medi-kamentai (antibiotikai, diuretikai, nesteroidiniai vaistai nuo už-degimo ir daugelis kitų));
• kraujagyslių pažeidimas:
o stambių kraujagyslių pažeidimas (abibusė inkstų arterijų stenozė, abipusė inkstų venų trombozė),
o smulkių kraujagyslių pažeidimas (vaskulitas, piktybinė hiper-tenzija, aterosklerotiniai ar trombotiniai embolai, hemolitinis ureminis sindromas, trombotinė trombocitopeninė purpura). 3. Postrenalinės
• intrarenalinė obstrukcija (akmenligė, krešuliai, papilų nekrozė); • ekstrarenalinė obstrukcija (prostatos hiperplazija, prostatos ar
gimdos kaklelio vėžys, retroperitoninė fibrozė).
Dažniausios ŪIP priežastys dideles pajamas gaunančiose šalyse yra sep-sis, hipovolemija, medikamentai ir išemija [19, 53, 59]. Mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse ŪIP etiologija labai priklauso nuo regiono.
Miestuose trečiojo lygio ligoninėse ŪIP priežastys yra panašios į dideles pajamas gaunančių šalių, tačiau kaimo vietovėse ŪIP dažnai susijęs su viduriavimu, tropinėmis infekcinėmis ligomis, gyvūnų nuodais, natūralia medicina ir akušerinėmis komplikacijomis [19, 39]. Dažniausios visuo-menėje įgyto ŪIP priežastys yra dehidratacija, infekcijos ir toksinai, dažnai lydimi ūminio susirgimo [71].
ŪIP rizika padidėja veikiant veiksniams, kurie sąlygoja ŪIP išsivystymą, arba esant veiksniams, kurie padidina jautrumą ŪIP išsivystymui (jau anksčiau minėtas vyresnis amžius, kitos lėtinės ligos, vėžys, anemija ir kt.). Veiksniai, tiesiogai sąlygojantys ŪIP atsiradimą, yra sepsis, kritiškai sunki būklė, nudegimas, trauma, kardiochirurginės operacijos, didelės apimties nekardiochirurginės operacijos, nefrotoksiniai medikamentai, rentgeno kontrastinės medžiagos, nuodingi augalai ir gyvūnai. Tačiau tikimybė išsi-vystyti ŪIP, paveikus šiems veiksniams, skirtingų asmenų atveju skiriasi. Tai aiškinama jautrumą ŪIP atsiradimui didinančiais veiksniais, kurie kiekvienam individui yra skirtingi [20].
2.4.1. Sepsis
Sepsio ir ŪIP dažnis tarp kritiškai sunkios būklės pacientų palaipsniui didėja [98]. Sepsis yra viena iš dažniausių ŪIP priežasčių ITS ligoniams [99‒101]. Tyrimais nustatyta keletas patofiziologinių mechanizmų, santy-kinai specifinių sepsiniam ŪIP: 1) prouždegiminė būklė: komplemento ir koaguliacijos aktyvacija, proteazių aktyvacija, laisvųjų radikalų formavi-masis, prouždegiminių citokinų produkcija (IL-1, IL-6, IL-18, TNF-α), ląstelių (neutrofilų, makrofagų, trombocitų, endotelio ląstelių) aktyvacija, 2) priešuždegiminė būklė: priešuždegiminiai citokinai, sumažėjusi fagocito-zė ir chemotaksis, sutrikusi imuninė funkcija (neutrofilai, makrofagai, trombocitai, endotelio ląstelės), 3) sutrikusi mikrocirkuliacijos reguliacija: vazodiliatacijos sąlygota glomerulų hipoperfuzija, sutrikusi kraujo tėkmė per kapiliarų tinklą [96].
ŪIP išsivysto 40‒50 proc. sepsiu sergančių pacientų ir jų mirštamumą padidina nuo 6 iki 8 kartų [102]. Sepsinio ŪIP paplitimas taip pat priklauso nuo tirtos populiacijos ir taikomų diagnostikos kriterijų (2.4.1.1 lentelė).
ŪIP, esant sepsiui, yra susijęs su bloga pacientų prognoze: didesniu mirš-tamumu, nepilnu inkstų funkcijos atsistatymu, ilgesne stacionarizavimo trukme [98, 100, 101, 110].
2.4.1.1 lentelė. Sepsinio ūminio inkstų pažeidimo dažnį aprašančių tyrimų
santrauka
Šaltinis Pacientų skaičius Vieno centro ar multicentrinis Popu-liacija Diagnos-tikos kriterijai Dažnis Sepsinio ŪIP pacientų mirštamumas Payen, 2012 [103] 176 (sepsiniai
pacientai) Multicentrinis ITS AKIN 73,3 proc. (sepsiniai pacientai)
28 dienų: 34,1 proc. Kim, 2012
[104] 291 (sepsiniai pacientai) Vieno centro ITS RIFLE, AKIN 62,9 proc. (RIFLE, sepsiniai pacientai), 65,6 proc. (AKIN, sepsiniai pacientai) 28 dienų: 58,5 proc. (RIFLE), 57,6 proc. (AKIN). Suh, 2013 [105] 5680 (visi) 992 (sepsiniai pacientai)
Vieno centro SPS RIFLE 10,1 proc. (visi) 57,7 proc. (sepsiniai pacientai) Ligoninė: 16,4 proc. Guriar, 2013 [106] 406 (visi) 323 (sepsiniai pacientai)
Vieno centro ITS RIFLE 31,0 proc. (visi), 39,0 proc. (sepsiniai pacientai) ITS: 52 proc. Poukkanen, 2013 [52] 2901 (visi) 918 (sepsiniai pacientai)
Multicentrinis ITS KDIGO 16,8 proc. (visi), 53,2 proc. (sepsiniai pacientai) Ligoninė: 29,3 proc. 90 dienų: 38,1 proc. Wang, 2014 [107]
3107 (visi) Multicentrinis ITS KDIGO 11,6 proc. (visi), 39,4 proc. (sepsiniai pacientai) ITS: 44,3 proc. Medeiros, 2015 [108] 200 (sepsiniai
pacientai) Vieno centro SPS AKIN 72 proc. (sepsiniai pacientai) Ligoninė: 51,4 proc. Shum, 2015 [109] 3687 (visi) 1635 (sepsiniai pacientai)
Vieno centro ITS KDIGO 26,9 proc. (visi), 60,7 proc. (sepsiniai pacientai) ITS: 17,7 proc. Ligoninė: 28 proc. 90 dienų: 32,4 proc.
AKIN ‒ Acute Kidney Injury Network; KDIGO ‒ Kidney Disease: Improving Global Outcome; RIFLE ‒ Risk, injury, failure, loss, end‑stage kidney disease; ITS – intensyvios terapijos skyrius;
SPS – skubiosios pagalbos skyrius.
2.4.2. Kardiochirurginės operacijos
Viena iš dažniausių ir sunkių komplikacijų po kardiochirurginių ope-racijų yra ŪIP, kuris po širdies opeope-racijų pasireiškia 1‒30 proc. suaugusių pacientų [111, 112], o 1‒6 proc. tokių pacientų yra reikalinga PIT [113‒116]. 320 086 pacientus apimančioje metaanalizėje nustatytas
ras ŪIP dažnis po kardiochirurginių operacijų – 22,3 proc., PIT poreikis – 2,3 proc. Tiriant pagal regionus, didesnis dažnis nustatytas Azijoje – 33,5 proc., Pietų Amerikoje – 28,6 proc., Šiaurės Amerikoje – 22 proc., o Europoje jis buvo mažesnis ir siekė 18,4 proc. Toje pačioje metaanalizėje nurodyta, kad ŪIP dažnis pacientams po aorto-koronarinio nuosrūvio ope-racijos buvo mažesnis nei po širdies vožtuvų ir aortos operacijų (atitinkamai 19 proc., 27,5 proc. ir 29 proc.) [117].
Daugybė veiksnių turi svarbią reikšmę ŪIP vystymuisi perioperaciniu laikotarpiu. Tai tiek egzogeniniai (vaistai), tiek endogeniniai (geležis, hemo pigmentai) toksinai, išeminis-reperfuzinis pažeidimas, embolizacija, hemo-dinamikos sutrikimai, neurohormoninė aktyvacija, metaboliniai veiksniai ir oksidacinis stresas [118]. Visus šiuos veiksnius galima suskirstyti į preo-peracinius, intraoperacinius ir pooperacinius. Literatūros duomenimis, preoperaciniai rizikos veiksniai – tai vyresnis amžius, moteriška lytis, inkstų disfunkcija, širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas, periferinių krauja-gyslių liga, kepenų liga, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, maža širdies išstūmimo frakcija / hipotenzija (kardiogeninis šokas dėl miokardo infarkto, mechaninės miokardo infarkto komplikacijos), medikamentai, kurie su-trikdo inkstų autoreguliaciją (AKF inhibitoriai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo), inkstų ateroembolizacija (kateterizacija, intraaortinė balioninė pompa), intersticinis nefritas (antibiotikai, furozemidas), glomerulonefritas (endokarditas). Intraoperaciniais veiksniais laikoma operacijos rūšis (vož-tuvų, vožtuvų ir vainikinių kraujagyslių, skubi operacija, pakartotinė operacija, vožtuvų ir kombinuotos operacijos, kurios lyginant su vainikinių arterijų šuntavimu padidina riziką 2–4 kartus), kardiopulmoninio šuntavimo trukmė > 100‒120 min., hemodiliucija, hemolizė ir hemoglobinurija dėl ilgesnės kardiopulmoninio šuntavimo trukmės, embolizacija. Pooperaciniai rizikos veiksniai – tai žema širdies išmetimo frakcija (sumažėjęs kontrak-tiliškumas, hipovolemija), hipotenzija, intensyvi vazokonstrikcija, ateroem-bolizacija, sepsis, medikamentai (aminoglikozidai, ciklosporinas, AKF inhibitoriai) [33].
Pooperacinis ŪIP gali sąlygoti ilgesnę stacionarizavimo ligoninėje ir ITS trukmę, didesnį mirštamumą bei padidėjusias sveikatos priežiūros išlaidas [115, 119, 120]. Ne tik PIT poreikis, bet ir nedidelis inkstų funkcijos su-trikimas po širdies operacijos yra susijęs su padidėjusia LIL išsivystymo tikimybe [113], didesniu sergamumu ir mirštamumu [19, 74]. Literatūros duomenimis, po širdies operacijų išsivysčius ŪIP, pacientų mirštamumas siekia 40‒60 proc. [115, 121].
2.4.3. Kitos chirurginės operacijos
Per metus pasaulyje yra atliekama ~234 milijonai didelės apimties ope-racijų, po kurių mirštamumas siekia 0,4‒4 proc., o didelės rizikos pacien-tams yra dar didesnis ‒ 12,3‒25 proc. [122]. Tyrimais įrodyta, kad suma-žėjęs funkcinis ir organų rezervas, kartu su gretutinėmis ligomis, turi įtakos perioperaciniam sergamumui ir mirštamumui [123].
ŪIP yra dažnai pasitaikanti pooperacinė komplikacija. Neseniai atliktas tarptautinis tyrimas (AKI-EPI), kurio tikslas buvo nustatyti ŪIP dažnį ITS, parodė, kad 48,1 proc. ŪIP pacientų, prieš patenkant į ITS, buvo atlikta chirurginė operacija, kas patvirtina didelį ŪIP dažnį pooperaciniu laiko-tarpiu [53]. Kitų autorių duomenimis, pooperacinis ŪIP sudaro 18‒47 proc. tarp visų stacionare išsivysčiusių ŪIP atvejų [124]. Keletas tyrimų, nag-rinėjančių ŪIP vystymąsi po chirurginių pilvo operacijų, nurodo ŪIP dažnį nuo 1,1 proc. iki 22,4 proc. [125, 126]. Didžiausias ŪIP dažnis nustatytas po žarnyno ir skrandžio operacijų, mažesnis ‒ po stemplės, kasos, blužnies operacijų [126, 127].
Įvairūs tyrimai leido nustatyti rizikos veiksnius, turinčius įtakos poo-peracinio ŪIP išsivystymui. Kai kurie iš jų jau minėti anksčiau – amžius, cukrinis diabetas, hipertenzija, AKF inhibitorių, diuretikų vartojimas ir kt.; kiti veiksniai labiau specifiniai – skubi operacija, intraperitoninė operacija, bendroji anestezija, preoperacinė kraujo transfuzija ir kt. [124, 128]. Tyrimais įrodyta, kad ŪIP, kuris išsivysto 10‒15 proc. atvejų po krauja-gyslių chirurgijos, rizikos veiksniai yra inkstų išemija (ilgesnis aortos perspaudimo laikas), hipotenzija operacijos metu, simptominė pilvo aortos aneurizma, suprarenalinė / jukstarenalinė pilvo aortos aneurizma, hiperten-zija, kvėpavimo takų ligos, kreatinino padidėjimas prieš operaciją [129, 130]. ŪIP po endovaskulinės kraujagyslių chirurgijos rizikos veiksniai yra inkstų trombozė, arterijų disekacija, mikroembolizacija, inkstų išemija, uždegimas [124].
Reikia paminėti, kad nemaža atliktų tyrimų dalis yra skirta ŪIP išsivys-tymo po širdies operacijų prognozei, tačiau ŪIP išsivysišsivys-tymo prognozavimui po kitų operacijų skiriama daug mažiau dėmesio. T. Wilson ir bedraautoriai parengtoje sisteminėje apžvalgoje nurodė septynis ŪIP prognozavimo po nekardiochirurginių operacijų modelius: vienas modelis vertina preope-racinius rizikos veiksnius, lemiančius ŪIP išsivystymą po bendrosios chi-rurgijos; trys modeliai yra skirti prognozuoti ŪIP, reikalaujančio PIT, išsivystymą po kepenų transplantacijos; kiti trys modeliai skirti prognozuoti ŪIP pagal RIFLE kriterijus po kepenų rezekcijos [131].
Taigi pooperacinis ŪIP yra rimta komplikacija, susijusi su ilgesne stacionarizavimo trukme, didesniu mirštamumu ir padidėjusiomis sveikatos
priežiūros išlaidomis [132, 133], o pacientų, sergančių ŪIP, išeitys yra blo-gesnės net ir pakoregavus kai kuriuos su pacientu ir procedūromis susijusius rizikos veiksnius [127].
2.4.4. Kritiškai sunki būklė ir dauginis organų nepakankamumas
ŪIP yra pripažįstamas kaip kritiškai sunkios būklės, o taip pat ir bendrai stacionarizuotų pacientų, blogų išeičių rizikos veiksnys [134]. Dažnai tokių
pacientų atveju ŪIP yra dauginio organų nepakankamumo dalis [135]. Vis dėlto, nors kritiškai sunki būklė yra vienas iš pagrindinių ŪIP predispo-nuojančių veiksnių, ŪIP gali pasireikšti dar prieš išsivystant kitų organų nepakankamumui. Pacientų būklė, nesant kitų organų, ypač kvėpavimo ir kardiovaskulinės sistemos, disfunkcijos, dažnai yra lengvesnė; manoma, kad jie turi mažesnį polinkį susirgti ŪIP [135].
Naujausi klinikiniai tyrimai padėjo nustatyti sąveiką tarp inkstų ir kitų organų, tokių kaip širdis, plaučiai, blužnis, smegenys, kepenys ir žarnynas, esant ŪIP. Literatūroje aprašomi keturi pagrindiniai tokios sąveikos me-chanizmai: 1) „klasikinis“, sąlygotas ūmios ureminės būklės, 2) užde-giminis, 3) moduliuojantis ŪIP sukėlusios ligos poveikis, 4) nepageidaujami gydymo sukelti veiksniai (PIT, antikoaguliantai, antibiotikų dozavimas ir kt.) [136].
Atliekant tyrimus su gyvūnų modeliais, tampa vis aiškiau, kad ŪIP nėra atskiras sutrikimas: veikiant uždegiminiam mechanizmui, apimančiam neutrofilų migraciją, citokinų ekspresiją ir oksidacinį stresą, ŪIP lemia ir kitų organų disfunkciją [137]. Uždegimo mediatorių ir citokinų atpalai-davimas, įvairių imuninių ląstelių aktyvacija, neutrofilų ekstravazacija ir padidėjęs oksidacinis stresas lemia bendrą endotelio pažeidimą, kraujagyslių pralaidumo padidėjimą ir audinių edemą. Šie išplitę reiškiniai predisponuoja progresavimą iki dauginio organų nepakankamumo [138]. Mechanizmų, kurių pagalba inkstai paveikia kitų organų funkciją, nustatymas yra labai svarbus kuriant ir tobulinant metodikas, padedančias užkirsti kelią su ŪIP susijusiam sergamumui ir mirštamumui [139].
Literatūroje nurodoma, kad priklausomai nuo pažeistos organų sistemos, galimi įvairūs kliniškai labai svarbūs padariniai [138]:
• Plaučiai: plaučių edema, alveolitas, pneumonija, plaučių mikrohemo-ragijos.
• Kardiovaskulinė sistema: hipercirkuliacija, vazodiliatacija, kardiomio-patija, perikarditas.
• Gastrointestinalinis traktas: erozijos, išopėjimai, hemoragijos, žarnų edema, bakterijų translokacija, pankreatitas, kolitas.
• Neuroraumeninė sistema: neuropatija, miopatija, encefalopatija.
• Imuninė sistema: sutrikęs ląstelinis ir humoralinis imunitetas bei imu-nokompetencija.
• Hematologinė sistema: anemija, trombocitopenija, hemoraginė dia-tezė.
• Metabolinė sistema: rezistentiškumas insulinui, hiperlipidemija, bal-tymų katabolizmo suaktyvėjimas.
Sąveika tarp inkstų, esant ŪIP, ir kitų gyvybiškai svarbių organų pavaiz-duota 2.4.4.1 paveiksle.
2.4.4.1 pav. Ūminio inkstų pažeidimo svarba kitiems gyvybiškai svarbiems
organams [140]
Ūminis inkstų pažeidimas lemia prouždegiminių citokinų, tokių kaip IL-1b, IL-6 ir TNFα, atsipalaidavimą, o tai sukelia prouždegiminių leukocitų susitelkimą. Uždegimas ir ląstelių
pažeidimas atsiranda gyvybiškai svarbiuose organuose, tokiuose kaip plaučiai, širdis, kepenys, smegenys ir hematopoetinė sistema, o tai prisideda prie didelio pacientų
serga-mumo ir mirštaserga-mumo.
Literatūros duomenimis, mirštamumas nuo ŪIP, reikalaujančio PIT, yra aukštas ir siekia 40‒50 proc. [41], be to, jis padidėja iki 60‒80 proc., jei ŪIP yra susijęs su kitų organų disfunkcija, pvz. širdies ir kvėpavimo nepakanka-mumu [96, 141]. Taigi šiuo metu kritinės būklės pacientų, kuriems nusta-tytas ŪIP, prognozės, susijusios su sergamumu ir mirštamumu, laikomos blogomis, ypač esant dauginiam organų nepakankamumui [140].
2.5. Ūminio inkstų pažeidimo gydymas
ŪIP yra išvengiamas ir gydomas savalaikėmis intervencijomis, tokiomis kaip skysčių atstatymas, infekcijų gydymas ir pan. [12]. Kadangi nustatytos farmakoterapijos, taikomos ŪIP gydymui, nėra, reikėtų imtis visų imanomų prevencijos priemonių, padedančių išvengti ŪIP [142]. Pacientų, turinčių ŪIP išsivystymo riziką arba galimą ŪIP, nustatymas dar iki klinikinių požymių sąlygoja geresnes pacientų išeitis nei jau patvirtinto ŪIP gydymas. KDIGO gairės siūlo imtis specifinių priemonių, kurios turėtų būti taikomos atsižvelgiant į ŪIP stadiją [20] (2.5.1 pav.).
2.5.1 pav. Ūminio inkstų pažeidimo gydymas, atsižvelgiant
į stadiją [20]
2013 m. Tarptautinė nefrologų draugija pasiūlė iniciatyvą „0by25“, ku-rios tikslas – išvengti mirčių nuo negydyto ŪIP mažų resursų regionuose iki 2025 m. Ji pasiūlė ŪIP gydymui naudoti 5 R metodą, kurio esmė – rizikos įvertinimas (angl. risk assessment), atpažinimas (angl. recognition), atsakas (angl. response), palaikymas (angl. renal support) ir atsistatymas (angl.
rehabilitation) (2.5.1 lentelė).
2.5.1 lentelė. 5 R metodo, skirto ūminio inkstų pažeidimo gydymui,
priemo-nės [19]
Dėmesio sritis Rizika (angl. risk)
Imlumas Genetika, rizikos veiksniai.
Priežiūra Elektroninis signalas, vaistų dozavimo pakeitimas. Pirminė prevencija Didelės rizikos pacientai.
Atpažinimas (angl. recognition)
Diagnozė Šlapimo išskyrimas, serumo kreatininas, biožymenys. Stadijos RIFLE, AKIN, KDIGO, ŪIP trukmė.
Atsakas (angl. response)
Grįžtamieji veiksniai Hidratacija, hemodinamika, hematokritas, oksigenacija, šlapimo takų obstrukcijos pašalinimas.
Nefrotoksinai Nutraukti arba koreguoti vaistų dozes pagal inkstų funkciją. Tikslinė terapija Ankstyva nefrologo konsultacija, jei įmanoma.
Palaikymas (angl. renal support)
PIT strategija Dozavimas, trukmė, pradėjimo laikas, nutraukimas Atsistatymas (angl. rehabilitation)
Tolesnis sekimas Komandinis darbas (bendrosios praktikos gydytojas, specialistas, slaugytoja, socialinis darbuotojas ir šeima). Atsistatymas Tikslinės intervencijos (pvz. hipertenzijoskontrolė). Funkcinis įvertinimas Gyvenimo kokybė.
AKIN – Acute Kidney Injury Network; KDIGO ‒ Kidney Disease: Improving Global
Out-come; RIFLE ‒ Risk, injury, failure, loss, end‑stage kidney disease; ŪIP – ūminis inkstų
pažeidimas.
Nustačius ŪIP, reikia nedelsiant imtis priemonių, padedančių išvengti ligos progresavimo. Deja, beveik visos ŪIP gydymo priemonės turi mažai įrodymų arba remiasi tik ekspertų nuomone [20]. Tarptautinė nefrologų draugija pasiūliusi iniciatyvą „0by25“, išskiria 10 svarbiausių priemonių, taikytinų ŪIP atveju [19]:
1. Nustatyti pacientus, kuriems yra didelė ŪIP rizika (lygis nepriskirtas). 2. Nustatyti veiksnius, tiesiogiai sąlygojančius ŪIP (lygis nepriskirtas).
3. Greitai atpažinti ŪIP sekant šlapimo išsiskyrimą (lygis nepriskirtas). 4. Imtis skubių priemonių: tūrio atstatymo (2B), kraujospūdžio
optimi-zavimo (1C), hematokrito korekcijos (lygis nepriskirtas), adekvačios oksigenacijos palaikymo (lygis nepriskirtas) ir nefrotoksinių vaistų ven-gimo ar nutraukimo (lygis nepriskirtas).
5. Vengti furozemido ŪIP prevencijai (1B) ar ankstyvam gydymui, išskyrus skysčių pertekliaus gydymą (2C); vengti mažų dozių dopamino ŪIP prevencijai ar gydymui (1A).
6. Kuo anksčiau pacientą nukreipti pas nefrologą (lygis nepriskirtas). 7. Jeigu nustatytas ŪIP: kontroliuoti skysčių balansą (2B) ir arterinį kraujo
spaudimą (1C), kontroliuoti acidozę (lygis nepriskirtas), kontroliuoti hiperkalemiją (lygis nepriskirtas), kontroliuoti serumo gliukozę (2C), užtikrinti adekvačią mitybą (2D), vengti sepsio (lygis nepriskirtas). 8. Jeigu reikalinga PIT, apsvarstyti galimybę perkelti pacientą į trečiojo
lygio ligoninę (lygis nepriskirtas).
9. Esant ŪIP, kaip PIT metodą pasiūlyti peritoninę dializę (lygis nepri-skirtas).
10. Užtikrinti ilgalaikį pacientų, kurie serga ŪIP, sekimą (lygis nepri-skirtas).
Klasifikacija paremta KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury) gairių įrodymų lygiu (1 = reko-menduojama, 2 = siūloma; A = aukštas, B = vidutinis, C = žemas, D = labai žemas).
Idealiu atveju pacientų, kurie sirgo ŪIP, inkstų funkcija po išleidimo iš stacionaro turėtų būti sekama bent tris mėnesius, o pagal galimybes ir ilgiau [39]. Kanadoje atliktas tyrimas parodė, kad pacientų, nefrologo stebimų 90 dienų po išleidimo iš stacionaro, mirštamumas yra mažesnis [143]. Vis dėlto neretai pacientai nėra stebimi, o tai gali turėti įtakos inkstų funkcijos blogėjimui ir progresavimui į LIL.
2.5.1. Pakaitinė inkstų terapija
Inkstų funkcijos atsistatymas po ŪIP epizodo yra laikomas gyvybiškai svarbiu paciento gydymo rezultatu. Pakaitinė inkstų terapija yra ŪIP gydymo pagrindas. Maždaug 5‒8 proc. sunkios būklės pacientų, sergančių ŪIP, yra reikalinga PIT, o naujausi duomenys rodo, kad PIT taikymas, esant ŪIP, tik dažnėja [144].
Dabartinėje literatūroje pateikiami prieštaringi duomenys apie daugelį PIT taikymo aspektų. Adekvati PIT reiškia, kad reikia apsvarstyti tokius klausimus kaip PIT pradėjimo laikas, metodas, antikoaguliacijos, pakaitinių tirpalų, membranos parinkimas ir kt. [145]. Daugelis tyrimų daugiausia
dėmesio skiria PIT metodams, bet svarbus klausimas, kada pradėti PIT, jei nėra gyvybei grėsmingų su ŪIP susijusių komplikacijų, vis dar išlieka dis-kusijų tema [146]. Kai kurie autoriai pirmenybę teikia ankstyvai PIT pra-džiai, kuria siekiama užtikrinti geresnį skysčių balansą, elektrolitų bei rūgš-čių-šarmų homeostazę, galimą cirkuliuojančių toksinų ir uždegiminių cito-kinų esant sepsiui pašalinimą, tačiau PIT taip pat yra susijusi ir su didesne rizika (kateterio įvedimo komplikacijos, su kateteriu susijusi infekcija, hemodinamikos nestabilumas, hipofosfatemija) bei didesnėmis sveikatos priežiūros išlaidomis [147]. Iki šiol turimi duomenys apie PIT pradžios laiką yra gauti iš stebėjimo tyrimų ir kelių randomizuotų klinikinių tyrimų lyginant „ankstyvą“ PIT pradžią su „vėlyva“ PIT pradžia (2.5.1.1 lentelė).
Pagal Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą (Nr. V-956) PIT indikacijos esant ŪIP yra šios [152]:
Neatidėliotinos indikacijos:
• ryškūs klinikiniai uremijos požymiai (ureminė koma, traukuliai); • hipervolemija, pasireiškianti plaučių ar smegenų pabrinkimu;
• biocheminiai kraujo pokyčiai (esant bet kuriam vienam iš šių po-kyčių):
o hiperkalemija – daugiau nei 6,5 mmol/l ar jai būdingi EKG pakiti-mai;
o metabolinė acidozė (standartinis bikarbonatas – mažiau negu 15 mmol/l);
Santykinai neatidėliotinos indikacijos:
• biocheminiai kraujo pokyčiai (esant bet kuriam vienam iš šių po-kyčių):
o hiperkalemija – daugiau nei 6 mmol/l nesant jai būdingų EKG pa-kitimų;
o kreatininas serume – daugiau nei 500–600 µmol/l; o šlapalas serume – daugiau nei 30 mmol/l.
PIT kontraindikacijos, esant ŪIP, yra medikamentais nekoreguojamas šokas ir nesustabdomas vidinis kraujavimas, keliantis pavojų gyvybei.
Esant ŪIP, gali būti taikomos kelios pakaitinės inkstų terapijos (PIT) strategijos: intermituojanti PIT (intermituojanti hemodializė (IHD)) ir ilgos trukmės PIT (ITPIT). HD – tai gydymo metodas, kurį taikant kenksmingų medžiagų ir skysčių perteklius iš kraujo pro pusiau laidžią dirbtinę membra-ną yra šalinamas į dializei naudojamą tirpalą. ITPIT – tai dializės, atlie-kamos arterioveniniu arba venoveniniu būdu, rūšys, kurių bendras bruožas yra ilga trukmė (procedūra vyksta 24 val. per parą) ir lėta atlikimo sparta. ITPIT metodai yra šie: 1) ilgos trukmės HD, 2) ilgos trukmės hemofiltracija, 3) ilgos trukmės ultrafiltracija, 4) ilgos trukmės hemodiafiltracija [153].
2.5.1.1 lentelė. Pakaitinės inkstų terapijos pradėjimo laiką įvertinančių
ty-rimų apibendrinimas
Jamale,
2013 [148] ELAIN, 2016 [149] HEROICS, 2015 [150] STARRT-AKI, 2015 [151] AKIKI, 2016 [146]
Centras Vieno
centro Vieno centro Multicentrinis Multicentrinis Multicentrinis
Pacientai (n) 208 231 224 100 620
Populiacija Terapinė Mišri (daugiausia
chirurginė) Kardiochirurginė Mišri Mišri Įtraukimo
kriterijai Sunkus ŪIP su didėjan-čia SCr ir šlapalu KDIGO 2 st. ir NGAL > 150 ng/ml ir 1 iš kri-terijų: sunkus sepsis, vazopre-sorių naudojimas, refrakterinis skysčių pertek-lius, kitų organų disfunkcija Šokas su didelėmis katecholami nų dozėmis SCr ≥ 100 μmol/l moterims ir 130 μmol/l vyrams; sunkaus ŪIP buvimas esant bet kokiems 2 kriterijams: 2 kartus nuo pradinio lygio pa-didėjusi SCr; diurezė < 6 ml/kg 12 val, ir/ar kraujo NGAL ≥ 400 ng/ml; nėra skubių indikacijų PIT.
KDIGO 3 sta-dija ir mechani-nė ventiliacija ir / ar vazoaktyvių medžiagų naudojimas Ankstyva
grupė Šlapalas > 25 mmol/l ar SCr > 619 µmol/l
Per 8 val. nuo 2 stadijos (KDIGO) atitikimo
Iš karto po
įtraukimo Per 12 val. nuo įtraukimo Per 6 val. nuo įtraukimo Vėlyva
grupė Klinikinės indikacijos 2-jų gydy-tojų spren-dimu
Per 12 val. nuo 3 stadijos (KDIGO) atitikimo ar klinikinės PIT indikacijos Klinikinės PIT indika-cijos: 3 stadija (KDIGO); šlapalas > 36 mmol/l; gyvybei pa-vojinga hi-perkalemija Klinikiniai PIT kriterijai: K > 6 mmol/l; serumo bikarbonatas < 10 mmol/l; plaučių edema. Klinikiniai PIT kriterijai: sunki hiperkalemija; sunki plaučių edema; sunki acidozė; šlapalas > 40 mmol/l; oligoanurija > 72 val. Laiko
skir-tumas (val.) Netaikoma 20 43 37 49
Vėlyvos grupės pacientai be PIT (proc.) 17 9 43 37 49 Miršta-mumo skirtumas NS Ankstyva > vėlyva NS NS NS
ŪIP – ūminis inkstų pažeidimas; KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcome; NGAL – su neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas; SCr – serumo kreatinino koncentracija; PIT – pakaitinė inkstų terapija.
Pagrindiniai PIT strategijų skirtumai pateikti 2.5.1.2 lentelėje.
2.5.1.2 lentelė. Skirtingų pakaitinės inkstų terapijos gydymo strategijų
cha-rakteristika [147]
Parametrai IHD ITPIT
Trukmė (val.) 4–6 24
Medžiagų pernešimas Difuzija Difuzija ar konvekcija ar abu
Kraujo tėkmė (ml/min.) 200–350 100–250
Dializato tėkmė (ml/min.) 300–800 0–50
Prieiga Centrinės venos dializinis
kateteris Centrinės venos dializinis kateteris Antikoaguliacijos poreikis Paprastai taip, bet nėra
absoliučiai būtinas Taip Plazmos osmoliariškumo
svyravimai ++ Mažesni; galimi esant gydymo pertraukimams Skysčių balanso svyravimai ++ Mažesni; galimi esant
gydymo pertraukimams Poveikis intrakranialiniam
spaudimui pacientams su ūmiu smegenų pažeidimu
Padidėjęs Paprastai nepasikeitęs Poveikis per inkstus šalinamų
vaistų serumo koncentracijai Didesni svyravimai Mažesni svyravimai Maistinių medžiagų
praradimas į dializatą / filtratą Taip Taip
IHD – intermituojanti hemodializė, ITPIT – ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija.
Literatūroje nurodomi pagrindiniai ITPIT privalumai ITS gydomiems pacientams: hemodinamiškai gerai toleruojama, minimalūs plazmos osmo-liariškumo pokyčiai, geresnė azotemijos, elektrolitų ir šarmų-rūgščių balanso kontrolė, labai efektyvi šalinant skysčius (pooperacinė būklė, plau-čių edema, ūmus respiracinis distreso sindromas), padeda pašalinti užde-gimo mediatorius, ypač pacientams su sisteminio uždegiminio atsako sind-romu, leidžia skirti parenterinį maitinimą ir reikalingus intraveninius me-dikamentus (vazopresorius, inotropinius vaistus), šiuolaikinė technika pa-togi vartotojui [154]. Pagrindiniais ITPIT metodų trūkumais laikomas ilgalaikės sisteminės antikoaguliacijos poreikis su padidėjusia kraujavimo rizika, papildomo personalo poreikis ir didesni kiti ištekliai [155]. Pagrin-diniai IHD privalumai yra greitesnis kraujo išvalymas (esant hiperkalemijai, apsinuodijimui) bei trumpesnė gydymo ir antikoaguliantų skyrimo trukmė [145].
Yra duomenų, rodančių, kad ITPIT (lyginant su IHD) gali skatinti inkstų funkcijos atsistatymą, užtikrindama didesnį hemodinamikos stabilumą, tačiau ITPIT gali ir nepadidinti pacientų išgyvenamumo, o jos ištekliai yra
