1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
MIGLĖ SIDERKEVIČIŪTĖ
KRITINIŲ BŪKLIŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA:
GREITŲJŲ ULTRAGARSO PROTOKOLŲ VERTĖ
PLAUČIŲ EMBOLIJOS DIAGNOSTIKOJE
Darbo vadovas:
Prof. Andrius Macas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
4. SANTRUMPOS ... 7
5. ĮVADAS ... 8
6. DARBO TIKSLAI IR UŢDAVINIAI ... 9
7. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
7.1 Epidemiologija ... 10
7.2 Rizikos veiksniai ... 10
7.3 Diagnostika ... 11
7.3.1 Klasikinė plaučių embolijos diagnostika ... 11
7.3.2 Instrumentinė plaučių embolijos diagnostika ... 12
7.3.3 FATE protokolas ... 14
7.4 Prognozės vertinimas ... 15
7.5 Plaučių embolija operacijos metu ... 17
7.6 Plaučių embolija ir nėštumas ... 18
7.7 Gydymas ... 18 8. TYRIMO METODIKA ... 20 9. REZULTATAI ... 21 10. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27 11. IŠVADOS ... 30 12. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 31 13. PRIEDAI... 38
3
1. SANTRAUKA
Miglė Siderkevičiūtė
Kritinių būklių diferencinė diagnostika: greitųjų ultragarso protokolų vertė plaučių embolijos diagnostikoje
Tyrimo tikslas: Nustatyti greitųjų echokardiografijos protokolų vertę plaučių embolijos
diagnostikai.
Tyrimo uţdaviniai:
1. Nustatyti greitosios ultragarso diagnostikos protokolų (FATE protokolo) taikymo galimybes ir vertę diferencinei plaučių embolijos diagnostikai.
2. Palyginti echokardiografinių dešiniųjų širdies ertmių perkrovos poţymių pasireiškimo daţnį pacientams serganties plaučių embolija ir pacientams nesergantiems šia liga.
Tyrimo metodai: Buvo atliekamas perspektyvusis atvejo – kontrolės tyrimas. Tyrimo
dalyviai buvo LSMUL KK Kardiologijos Intensyviosios terapijos pacientai su kitais tyrimo metodais patvirtina plaučių embolija (PE) ir pacientai nesergantys PE be nustatytos dešiniųjų širdies ertmių patologijos. Atrinktiems pacientams buvo atliekama tikslinė transtorakalinė echokardiografija (TTTE) pagal FATE (Focus assessed transthoracic echocardiography) protokolą. Jos metu
echokardiografiniuose vaizduose buvo ieškoma dešiniųjų širdies ertmių perkrovos poţymių: dešiniojo skilvelio dilatacijos, „D“ formos kairiojo skilvelio ir išsiplėtusios apatinės tuščiosios venos (ATV), kurios skersmuo ≥2,1 cm, bei širdies ertmėse matomų trombų.
Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 20 pacientų (PE sergantys pacientai, n=10; kontrolinė
grupė, n=10). Plaučių embolija statistiškai reikšmingai daţniau pasireiškė pacientams, turintiems rizikos veiksnių, p=0,001 (rKramerio=0,812, p=0,004). TTTE vaizduose PE sergantiems pacientams statistiškai reikšmingai daţniau nustatytas didesnis dešinysis skilvelis uţ kairįjį skilvelį: pošonkauliniame keturių širdies ertmių vaizde, p=<0,0001 (rKramerio=0,849, p=0,002); priekrūtinkauliniame ilgosios ir trumposios ašies vaizduose, p=<0,0001 (rKramerio=0,905, p=<0,0001). Taip pat PE sergantiems pacientams daţniau nustatytas „D“ formos kairysis skilvelis, p=<0.0001 (rKramerio=0,905, p=<0,0001). Apatinės tuščiosios venos skersmuo abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p=0,06 (rKramerio=0,528, p=0,03). TTTE pagal FATE protokolą buvo atlikta 20 pacientų, kokybiškus vaizdus pavyko išvesti 93,75 proc. atvejų.
Tyrimo išvados:
1. Greitųjų ultragarso diagnostikos protokolų taikymo galimybės yra ribotos, tačiau jų vertė plaučių embolijos diagnostikoje yra itin reikšminga.
4
2. Dešiniųjų širdies ertmių perkrovos poţymiai statistiškai reikšmingai daţniau nustatyti pacientams sergantiems ūmine plaučių embolija, nei pacientams nesergantiems šia liga.
5
Miglė Siderkevičiūtė
Differential diagnosis of critical illness: focused ultrasonography diagnostic value in pulmonary embolism
Aim: To investigate focused ultrasonography diagnostic value in pulmonaty embolism. Objective:
1. To investigate focused ultrasonography applicability and value of the differential diagnosis of pulmonary embolism.
2. Compare right heart overload frequency in echocardiography in patients with confirmed pulmonary embolism and patients without this disease.
Methods: This was a prospective case-control study, in which to LSMUL KK Cardiology
Intensive care unit patients with comfirmed pulmonary embolism and patients without right ventricular pathology underwent transthoracic echocardiography (TTTE) by FATE (Focus assessed transthoracic
echocardiography) protocol. During examination were searched for right heart overload signs: right
ventricular dilatation, „D“ form left ventricular and dilatated vena cava interior (diameter ≥2.1 cm).
Results: A total of 20 participants were included in this study. Ten of 20 patients had a pulmonary
embolism. Pulmonary embolism occurred more frequently in patients who had risk factors, p=0.001 (Cramer`s V=0.812, p=0.004). Patients with confirmed pulmonary embolism had statistically significant greater right ventricular than left ventricular and „D“ form left ventricular more often: subcostal 4-chamber view, p=<0.0001 (Cramer`s V=0.849, p=<0.002); parasternal long and short axis view, p=<0.0001 (Cramer`s V=0.905, p=<0.0001); „D“ form left ventricular in parasternal short axis view, p=<0.0001 (Cramer`s V=0.905, p=<0.0001). Inferior vena cava diameter in both groups were not statistically significant, p=0.06 (Cramer`s V=0.528, p=0.03). TTTE by FATE protocol were performed in 20 patients, good quality of images were obtained in 93.75% cases.
Conclusions:
1. Focused ultrasonography diagnostic applicability are limited, but their value in diagnosis of pulmonary embolism is highly significant.
2. Patients with confirmed pulmonary embolism statistically significant more had right ventricular overload signs than patients without this pathology.
6
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Išduodas leidimas tyrimo atlikimui Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro, Nr. BEC-MF-91, 2014-10-27.
7
4. SANTRUMPOS
ATV – apatinė tuščioji venaBNP – smegenų natriuretinis peptidas DP – dešinys prieširdis
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija DS – dešinys skilvelis
DSN – dešiniojo skilvelio nepakankamumas EKG – elektrokardiograma
FATE – Focus assessed transthoracic echocardiography GVT – giliųjų venų trombozė
INR – tarptautinis normalizuotas santykis KS – kairysis skilvelis
KT – kompiuterinė tomografija
KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija MMMH – maţos molekulinės masės heparinas NT-proBNP – N galo smegenų natriuretinis peptidas PE – plaučių embolija
rtPA – rekombinantinis audinių plazminogeno aktyvatorius ŠN – širdies nepakankamumas
ŠSD – širdies susitraukimų daţnis TEE – perstemplinė echokardiografija
TnI – miokardo paţaidos ţymuo (troponinas I) TnT – miokardo paţaidos ţymuo (troponinas T) TTTE – tikslinė transtorakalinė echokardiografija VTE – venų tromboembolija
8
5. ĮVADAS
Venų tromboembolija (VTE) yra trečia pagal daţnumą kardiovaskulinė liga, kuri gali pasireikšti giliųjų venų tromboze ir plaučių embolija [1-2]. Nustatyti tikslius šios ligos epidemiologinius duomenis yra sunku, nes ji gali pasireikšti asimptome forma arba gali būti diagnozuojama atsitiktinai [2]. Nors tikslus ţmonių skaičius, kurie patyrė VTE nėra ţinomas, tačiau Jungtinėse Amerikos valstijose svyruoja nuo 300 000 iki 600 000 atvejų (t. y. 1 – 2 atvejai 1000 gyventojų) per metus [3], o 60 000 – 100 000 jų baigiasi mirtimi. 10 – 30 proc. ţmonių miršta per pirmąjį mėnesį nuo diagnozės nustatymo, o staigi mirtis yra pirmasis ligos simptomas 25 proc. PE atvejų [4].
VTE rizikos veiksniai gali būti labai įvairūs, esant net keletui jų rizika susirgti šia liga dar labiau padidėja. Rizikos veiksniai gali būti įgimti arba įgyti tokie, kaip onkologiniai susirgimai, geriamųjų kontraceptikų vartojimas, įvairios ortopedinės ir kitos didelės apimties operacijos, traumos, rūkymas ir kiti [5].
PE diagnostika yra sunki, nes šios ligos poţymiai ir simptomai nėra specifiniai ir daţniausiai pasireiškia dusuliu, krūtinės skausmu ar kosuliu [6]. Dėl šios prieţasties PE klinikinė tikimybė vertinama, remiantis Velso ir Ţenevos klausimynais [7]. PE diagnostikoje naudojami du algoritmai, kurie remiasi PE klinikiu sunkumu. Pirmo pasirinkimo tyrimas yra kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA), tačiau pacientams, kurių būklė yra sunki, rekomenduojama atlikti echokardiografiją, o ne KTA.
Šio darbo tikslas yra nustatyti greitųjų echokardiografijos protokolų vertę plaučių embolijos diagnostikoje. Tyrimo metu bus tiriamos dvi grupės pacientų: pacientai, kuriems nustatyta plaučių embolija ir pacientai nesergantys PE be nustatytos dešiniojo skilvelio patologijos. Pacientams echokardiografija bus atliekama pagal FATE protokolą, kurios metu bus ieškoma echokardiografinių plaučių embolijos poţymių: dešiniojo skilvelio dilatacijos, „D“ formos kairiojo skilvelio, taip pat bus matuojamas apatinės tuščiosios venos skersmuo, kuris plaučių embolijos metu turėtų būti ≥ 2,1 cm.
9
6. DARBO TIKSLAI IR UŢDAVINIAI
Tikslas: Nustatyti greitųjų echokardiografijos protokolų vertę plaučių embolijos diagnostikai.
Uţdaviniai:
1. Nustatyti greitosios ultragarso diagnostikos protokolų taikymo galimybes ir vertę diferencinei plaučių embolijos diagnostikai.
2. Palyginti echokardiografinių dešiniųjų širdies ertmių perkrovos poţymių pasireiškimo daţnį pacientams serganties plaučių embolija ir pacientams nesergantiems šia liga.
10
7. LITERATŪROS APŢVALGA
7.1 Epidemiologija
Venų tromboembolija gali pasireikšti: giliųjų venų tromboze (GVT) ir plaučių embolija. Ji yra trečia pagal daţnumą kardiovaskulinė liga, sergamumas ja yra 100-200 atvejų 100 000 gyventojų [1,2]. VTE ūmioje fazėje gali baigtis mirtimi arba sukelti lėtines ligas [8 – 11], tačiau daţnai jos galima išvengti.
Ūmi PE yra pati sunkiausia VTE išraiška ir daţniausiai yra GVT pasekmė. Nustatyti tikslius šios ligos epidemiologinius duomenis yra sunku, nes ji gali pasireikšti asimptome forma, gali būti diagnozuojama atsitiktinai [2]. PE yra pagrindinė mirštamumo, sergamumo ir hospitalizacijos prieţastis Europoje. Daugiau nei 370 000 mirčių, įvykusių 2004 metais šešiose Europos Sąjungos šalyse, buvo siejamos su VTE [2]. 34 proc. jų pasireiškė staigia mirtimi, 59 proc. atvejų PE buvo diagnozuota tik po mirties, o tik 7 proc. PE buvo diagnozuota iki mirties. Lyginant vyresnius nei 40 metų asmenis su jaunesniais, jie turi didesnę riziką susirgti PE [12]. Sergamumas vaikų tarpe – nuo 53 iki 57 atvejų 100 000 hospitalizuotų vaikų [13], o bendojoje populiacijoje 1,4 – 4,9 atvejų 100 000 vaikų [14]. Nemirtini VTE atvejai sukelia ilgalaikes pasekmes ir blogina pacientų gyvenimo kokybę. Gali sąlygoti lėtinės plautinės hipertenzijos bei potrombozinio sindromo išsivystymą [15].
7.2 Rizikos veiksniai
Daugiau nei prieš 100 metų R. Virchow apibūdino VTE rizikos triadą: veninė stazė (sulėtėjusi kraujo tėkmė), kraujagyslių sienelių paţeidimas, kraujo sudėties pokyčiai (hiperkoaguliacija) [5, 16].
Visi VTE rizikos veiksniai skirstomi į įgimtus: antitrombino III, baltymo C, baltymo S stoka, Leideno V faktorius ir įgytus [5, 17]. Įgimtiems rizikos veiksniams nulemia padidėjusį kraujo krešėjimo intensyvumą, o įgytieji – padidėjusį krešėjimą ir/arba sulėtėjusią kraujo srovę ir gali būti laikini ar nuolatiniai: kojos kaulų lūţiai, sąnarių protezavimo ir kitos didelės apimties chirurginė operacijos, didelės apimties traumos, prieš tai buvusi VTE, 3 mėnesių laikotarpyje įvykęs miokardo infarktas, chemoterapija, onkologinė liga, gulimas rėţimas ilgiau nei tris paras, vyresnis amţius, nutukimas, nėštumas ir kiti [5, 18]. Rizikos veiksniai taip pat skirstomi į su pacientu susijusius ir situacinius. VTE rizika dar labiau padidėja, esant keliems rizikos veiksniams [5].
Vaisingo amţiaus moterims peroralinių kontraceptikų vartojimas yra daţniausias VTE rizikos veiksnys [19, 20]. Nėštumo metu įvykusi plaučių embolija yra daţniausia gimdyvių mirties prieţastis, didţiausia rizika yra trečiajame nėštumo trimestre ir 6 savaites po gimdymo [21].
11
7.3 Diagnostika
7.3.1 Klasikinė plaučių embolijos diagnostika
PE klinikiniai poţymiai ir simptomai nėra specifiniai (1 lentelė). Pasireiškus klinikiniams simptomams, kurie sukelia PE įtarimą, turi būti atliekamas detalesnis paciento ištyrimas. Daugeliui pacientų PE įtariama, kai pasireiškia dusulys, krūtinės skausmas, sinkopė, kraujo atkosėjimas [22]. Kasper ir kiti nustatė, kad 59 proc. hospitalizuotų pacientų su sunkia PE buvo hemodinamiškai nestabilios būklės, 18 proc. – sustojo širdis, o 10 proc. – hipotenzijos korekcijai reikėjo vazopresorių [23]. Galiausiai PE gali būti asimptomė ir nustatyta atsitiktinai, ieškant kitos ligos ar autopsijos metu [24]. Plaučių embolijos diagnostikoje naudojamos dvi strategijos. Esant tikėtinai PE su šoku ar hipotenzija pirmiausiai atliekama KTA, jei jos atlikti negalima dėl kritinės paciento būklės, atliekama transtorakalinė echokardiografija (TTTE). Esant tikėnai PE be šoko ir hipotenzijos pirmiausiai įvertinama PE klinikinė tikimybė pagal Velso klausimyną. Jei PE yra tikėtina, atliekama KTA, o jei maţai tikėtina – D-dimerų tyrimas, pagal kurio rezultatus sprendţiamas tolimesnis tyrimų planas [1, 2, 5, 24].
1 lentelė . Įtariamos PE klinikiniai simptomai ir objektyvūs požymiai [Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, 25]
Klinikiniai simptomai: Pasireiškimo daţnis Objektyvūs poţymiai: Pasireiškimo daţnis
Dusulys 80 proc. Tachipnėja (>20 k/min) 70 proc.
Pleurinis krūtinės skausmas 52 proc. Tachikardija (>100 k/min) 26 proc.
Kosulys 20 proc. GVT poţymiai 15 proc.
Kraujo atkosėjimas 11 proc. Karščiavimas (>38,5 oC) 7 proc.
Sinkopė 19 proc. Cianozė 11 proc.
Įtariant PE reikia įvertinti EKG pokyčius, kurie atsiranda plečiantis ir didėjant spaudimui dešiniajame skilvelyje). Ūminės PE atveju EKG nustatyti pokyčiai negali patvirtinti diagnozės, nes jie gali būti dėl prieš tai buvusios kardiovaskulinės ligos. Vis dėlto pakitimai EKG gali padėti įtarti PE, kuri gali būti patvirtina atlikus skubią echokardiografiją.
Daţniausiai nustatomi EKG pokyčiai ūmios PE metu: aritmijos (skilvelinė tachikardija, prieširdţių virpėjimas, prieširdţių plazdėjimas, prieširdinės ekstrasistolės), P bangos pakitimai, QRS komplekso pakitimai, ST segmento ir T bangos pokyčiai [26].
Maţdaug 20 proc. pacientų, sergančių PE, nebūna jokiu EKG pokyčių. Klasikiniai EKG pokyčiai PE metu yra S1Q3T3 (1 pav) [27]. Lengvesnės PE metu EKG gali būti matoma tik sinusinė tachikardija, kuri pasireiškia 40 proc. atvejų [24].
12
1 pav. Matoma S1Q3T3, sinusinė tachikardija, T bangos inversija V1-V3, dešinės Hiso kojytės
blokada, ST pakilimas V1 ir aVR [28]
Daţniausiai PE klinikinė tikimybė vertinama naudojantis Velso ir Ţenevos klausimynais (2 lentelė).
2 lentelė. Klinikinės tikimybės įvertinimas [Wells PS ir kiti, 29; Gibson NS ir kiti, 30 ]
Velso klausimynas Originali
versija29
Supaprastinta versija30
Buvusi GVT ar PE 1,5 1
ŠSD ≥ 100 k/min 1,5 1
Operacija ar nejudrumas per paskutines 4 sav. 1,5 1
Kraujo atkosėjimas 1 1
Aktyvus onkologinis procesas 1 1
GVT klinikiniai simptomai 3 1
Maţiau tikėtina kitų ligų diagnozė 3 1
Klinikinė tikimybė
Maţai tikėtina 0-4 0-1
Tikėtina >4 ≥2
Trombozės metu kraujyje padidėja D-dimerų kiekis, nes aktyvinama koaguliacija ir fibrinolizė,tačiau D-dimerų kiekis gali būti padidėjęs ir kitų būklių metu, tokių kaip aktyvus onkologinis ar uţdegiminis procesas, kraujavimas, traumos ar operacijų, nėštumo metu, vyresnio amţiaus pacientams, todėl šiuo tyrimu PE diagnozė negali būti patvirtinta [30]. Kita vertus, jei D-dimerai normos ribose, PE diagnozę galima atmesti [31].
7.3.2 Instrumentinė plaučių embolijos diagnostika
Kompiuterinė tomografija (KT) atliekama su kontrastavimu yra naudingiausias tyrimas diagnozuojant PE. Jos dėka galima nustatyti embolus pagrindinėse, skiltinėse ir segmentinėse plaučių arterijose (jautrumas ir specifiškumas >90 proc.). KT naudojant PE diagnostai, kartu turėtų
13
būti atliekami ir kiti tyrimai: D-dimerų tyrimas ir ultragarsinis giliųjų venų tyrimas [6, 31]. KTA turi ir trūkumų: jonizuojančios spinduliuotės poveikis, naudojamos kontrastinės medţiagos šalutinis poveikis, brangus, daţnai neprieinamas 24 val. per parą, negali būti atliekamas besilaukiančioms moterims, taip pat turi būti atsargiai skiriamas pacientams sergantiems IFN [32]. Nesant galimybės atlikti KT angiografiją nestabilios būklės pacientui su įtariama PE, rekomenduojama rinktis kitus tyrimų metodus tokius, kaip echokardiografija kartu su venų ultragarsiniu tyrimu (VUT).
Pulmonangiografija – tai diagnostinis tyrimas, kurio metu kontrastinė medţiaga suleidţiama į plaučių kraujagysles. PE diagnozė nustatoma, kai matomas neuţsipildantis plaučių kraujagyslių spindis, o normali pulmonangiografija padeda paneigti PE diagnozę [5].
Perfuzinė ir ventiliacinė plaučių scintigrafija yra naudingas tyrimas, padedantis patvirtinti ar atmesti PE diagnozę. Perfuzinėje scintigramoje ūmios PE atveju matomi prisipildymo defektai kraujagyslėse, tačiau jie gali atsirasti ir kitų ligų metu. Dėl šios prieţasties kartu atliekama ventiliacinė scintigrafija, kuri padeda diferencijuoti perfuzinės scintigramos pakitimų prieţastis. PE atveju matomi perfuzijos sutrikimai, o ventiliacinėje scintigramoje paprastai pakitimų nestebima [5,25].
Magnetinio rezonanso angiografija kol kas retai naudojimas PE diagnostikai klinikinėje praktikoje, dėl maţo prieinamumo skubių situacijų metu [24].
Ūmi PE gali sukelti DS perkrovą slėgiu ir jo disfunkciją, kuri gali būti nustatyta echokardiografijos metu, tačiau DS disfunkcija gali būti ir dėl kitų širdies ar plaučių ligų [24, 33]. Atlikta daug studijų, kuriose buvo nustatyta, kad DS disfunkcija ir dilatacija yra svarbūs prognostiniai rodikliai, ūmios PE metu [34], tačiau tyrimuose naudoti DS disfunkcijos kriterijai skiriasi [35, 36], o normalūs echokardiografiniai duomenys negali paneigti šios ligos.
Išsiplėtęs DS echokardiografijos ar KT metu nustatomas maţiausiai 25 proc. PE patyrusių pacientų ir yra naudingas ligos rizikos nustatymui. Echokardiografijos metu nustatomi pokyčiai būdinti ūmiai PE: DS hipokinezė, dilatacija ir hipertrofija, dešiniosios plaučių arterijos dilatacija (>12 mm/m2), apatinės tuščiosios venos išsiplėtimas (>21 mm) ir jos kolapso nebuvimas įkvėpimo metu, skilvelių pertvaros plazdėjimas ir paradoksinis judėjimas, triburio voţtuvo nesandarumas, 60-60“ poţymis, „McConell“ poţymis - sutrikusi DS laisvosios sienelės kontrakcija lyginant su jo viršūne, atvira ovalioji anga, „D“ formos kairysis skilvelis (KS), DS/KS santykis > 0,6, triburio voţtuvo ţiedo judėjimo amplitudė (TVŢJA) < 16mm (parodo DS sistolinės funkcijos sutrikimą), pakitęs kraujotakos greitis plaučių arterijoje, retais atvejais galima pamatyti trombus dešiniajame prieširdyje (DP), DS ar plaučių arterijoje [5, 24, 34].
Echokardiografija nėra rekomenduojama, kaip diagnostikos algoritmo dalis, hemodinamiškai stabiliems pacientams su įtariama PE [24]. Priešingai, kai įtariama didelės rizikos PE, tuomet echokardiografijos vaizduose, nesant DS perkrovos ar disfunkcijos poţymių, galima atmesti PE.
14
Mobilūs dešiniosios širdies trombai TTTE ar perstemplinės echokardiografijos (TEE) metu (ar KT) aptinkami tik nedaugeliui pacientų [33]. Šis radinys leidţia patvirtinti PE diagnozę ir yra susijęs su DS disfunkcija ir dideliu ankstyvu mirštamumu [37].
Vis daţniau echokardiografija atliekama, esant tikėtinai PE, tačiau ji vertingesnė pacientų prognozės nustatymui. Tai yra visiems prieinamas, neinvazinis tyrimo metodas, ypač naudingas kritinių būklių pacientų PE diagnostikoje.
Daţnai PE įvyksta dėl GVT apatinėse galūnėse. Venų ultragarsinio tyrimo (VUT) jautrumas diagnozuojant GVT >90 proc., o specifiškumas maţdaug 95 proc. [38]. VUT nustato GVT 30-50 proc. pacientų, sergančių PE. Tiesioginai GVT poţymiai matomi ultragarsu yra nekompresiškos giliosios kojų venos, jose matomi trombai ir kraujotakos sutrikimai [39].
7.3.3 FATE protokolas
Ultragarsas yra saugus, prieinamas, neinvazinis, pigus, greitai atliekamas prie paciento lovos bei komfortiškas pačiam pacientui, nesukeliantis jonizuojančios spinduliuotės ir neturinti daug atlikimo kontraindikacijų tyrimo metodas [32, 38], kuris padeda išsiaiškinti nestabilios kardiovaskulinės būklės prieţastis.
Greitieji echokardiografiniai protokolai plačiai naudojami įvairių specializacijų gydytojų kasdienybėje. Pagrindinis greitųjų protokolų tikslas yra nustatyti paciento kritinės būklės prieţastį. TTTE rekomenduojama atlikti esant: hipotenzijai ar nestabiliai hemodinamiškai dėl neaiškios ar tikėtinios kardiovaskulinės patologijos, tikėtinam miokardo infarktui be širdies paţaidos ţymenų ir elektrokardiogramos (EKG) pakitimų, siekiant atmesti miokardo infarkto sąlygotas įvarias komplikacijas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumui dėl tikėtinos kardiologinės patologijos, įtariant plaučių emboliją [40].
Tikslinė echokardiografija pagal FATE protokolą yra greitai atliekama ir pakartojama, tai yra itin svarbu vertinant kritinės būklės pacientus, kuomet reikia greitai išsiaiškinti paciento blogėjančios būklės prieţastį ir skubiai pradėti gydymą [41]. Šis protokolas padeda išsiaiškinti hemodinamikos nestabilumo prieţastį, atliekant penkis veiksmus:
ieškoma akivaizdţios širdies patologijos;
įvertinamas širdies sienelių storis ir kamerų dydis; įvertinama skilvelių funkcija;
vertinama pleuros būklė abiejose pusėse;
15
FATE protokolas atliekamas ant nugaros gulinčiam pacientui, esant nekokybiškiems vaizdams pacientas gali būti šiek tiek paverčiamas ant kairiojo šono. Šis protokolas susideda iš keturių echokardiografinių vaizdų: pošonkaulinio keturių kamerų, viršūninio keturių kamerų, priekrūtinkaulinio ilgosios ir trumposios ašies ir pleuros vaizdų vertinimo (Priedas Nr.1) [44, 45]. Be to šis protokolas gali būti sėkmingai atliekamas ne tik gulintiems, bet ir sėdintiems pacientams [46 – 48]. Šio protokolo nauda ir plačios pritaikymo galimybės buvo nustatytos daugelyje studijų [49].
Reikia pabrėţti, kad FATE ir kiti greitieji ultragarso protokolai paremti kokybiniu principu, tai yra ryškios patologijos atpaţinimui. Šis tyrimo metodas gali būti labai naudingas PE diagnostikoje kritinės būklės pacientams bei besilaukiančios moterims, kuriems negalima atlikti KT angiografijos. Kita vertus nenustačius PE būdingų pakitimų echokardiografijos metu, ši patologija negali būti ekskliuduojama, todėl reikalingas išsamesnis pacientų ištyrimas.
7.4 Prognozės vertinimas
Individuali ankstyvos mirties rizika (stacionarizavimo ar per 30 dienų nuo ūminės PE simptomų pradţios) turi būti vertinama atsiţvelgiant į pacientų klinikinę būklę, gretutines ligas, DS funkciją, PESI skalę ir miokardo paţaidos ţymenis (lentelė 3) [50, 51]. Pagal nustatytą akstyvos mirties riziką parenkama individuali kiekvienam pacientui gydymo strategija [24].
Klinikiniai simptomai ir dešiniojo skilvelio nepakankamumo (DSN) poţymiai: hipotenzija, kardiogeninis šokas, lemia didelę ankstyvos mirties riziką. Šokas, sinkopė ir tachikardija taip pat yra susiję su nepalankiomis trumpalaikėmis prognozėmis. Kucher ir kiti nustatė, kad pacientams, kuriems pasireiškia šokas, mirštamumo per 90 dienų rizika padidėja keturis kartus, lyginant su hemodinamiškai stabiliais pacientais [52].
Įvairios prognozę vertinančios skalės, besiremiančios klinikiniais duomenimis, pasirodė esančios naudingos vertinant ūmios PE prognozę. Viena iš jų yra PESI (pulmonary embolism severity index) – plačiausiai naudojama skalė iki šiol [53 – 56]. Originalioje PESI skalėje vertinama 11 skirtingų parametrų, todėl buvo sukurta ir patvirtinta supaprastinta versija – sPESI (4 lentelė) [57].
Dešiniojo skilvelio funkcija įvertinama atlikus echokardiografiją arba KT angiografiją. Echokardiografiniai poţymiai, naudojami PE rizikos nustatymui yra: DS išsiplėtimas, padidėjęs DS/KS santykis, laisvosios DS sienelės hipokinezė, padidėjęs srovės pro triburį voţtuvą greitis, sumaţėjusi triburio ţiedo sistolinė ekskursija, atvira foramen ovale, matomi trombai širdies ertmėse [24, 58]. Pacientai, kuriems nebuvo nustatyta širdies pakitimų echokardiografijos metu, turėjo geresnę prognozę, jų ankstyvos mirties rizika buvo <1 proc. [59].
16
Biologiniai širdies paţaidos ţymenys (BNP, NT-proBNP, TnI, TnT) taip pat gali padėti nustatyti PE riziką. Kostrubiec ir kitų autorių metaanalizėje buvo nustatyta, kad 51 proc. iš 1132 pacientų, sergančių ūmine PE, turėjo padidėjusią BNP ir NT-proBNP koncentraciją. Šie pacientai turėjo 10 proc. ankstyvos mirties riziką [61]. Henzler ir kitų autorių metaanalizė tyrusi 1985 pacientus nustatė, kad plazmos TnI ar TnT koncentracija buvo padidėjusi maţdaug 50 proc. pacientų, sergančių ūmine PE [62]. Nustatyta, kad padidėjęs troponinų ir NT-proBNP kiekis susijės su nepalankiomis pacientų išeitimis [50]. Taigi šių biomarkerių koncentracijos padidėjimas siejamas su blogesnėmis prognozėmis ir didele ankstyvo mirštamumo rizika, o maţa jų koncentracija siejama su gera prognoze [50].
Taip pat nustatyta, kad aktyvus onkologinis procesas, neadekvati antikoaguliacija, GVT simptomai kojose, vyriška lytis, prieš tai buvusi GVT didina nepalankių išeičių riziką [34].
3 lentelė. Pacientų, sergančių ūmia PE, klasifikacija pagal ankstyvos mirties riziką [Stavros V. Konstantinides ir kiti, 24]
Ankstyvos mirties rizika
Rizikos vertinimo parametrai Šokas ar
hipotenzija
PESI III-V klasė
arba sPESI ≥1a DS disfunkcijos poţymiai
vazdiniuose tyrimuoseb Širdies paţaidos ţymenysc Didelė + +f + +d Vidutinė Vidutinė – didelė - + Abu teigiami Vidutinė - maţa
- + Bent vienas arbe nei vienas teigiamase
Maţa - - Vertinimas nepivalomas; jei vertinama – abu
neigiamie
PE = plaučių embolija; PESI = plaučių embolijos sunkumo vertnim indeksas; RV = dešinysis skilvelis; sPESI = supaprastintas PESI.
aPESI III-IV klasė rodo vidutinę - didelę mirties per 30 dienų riziką; sPESI ≥ 1 rodo didelę mirties per 30 dienų riziką. bEchokardiografiškai nustatyta DS disfunkcija.
cPadidėję TnI ar TnT, BNP.
dNei PESI (ar sPESI) skaičiavimas nei laboratoriniai tyrimai nėra reikalingi pacientams su hipotenzija ar šoku.
ePacientai su PESI I-II klase ar sPESI 0 taškų ir padidėjusiais širdies paţaidos markeriais ar DS disfunkcijos poţymiais taip
17
4 lentelė. Originali ir supaprastinta PESI skalė, [Aujesky D ir kt., 63; Jime`nez D ir kt., 64]
Parametrai Originali versija72 Supaprastinta versija73
Amţius Amţius metais 1 taškas (jeigu amţius >80 metų)
Vyriška lytis + 10 taškų -
Veţys +30 taškų 1 taškas
Lėtinis ŠN +10 taškų 1 taškas
Lėtinė plaučių liga +10 taškų
Pulsas ≥110 k/min +20 taškų 1 taškas
Sistolinis AKS <100 mmHg +30 taškų 1 taškas
Kvėpavimo daţnis >30 k/min +20 taškų -
Temperatūra <36oC +20 taškų -
Pakitusi psichinė būklė +60 taškų -
SpO2 <90 proc. +20 taškų 1 taškas
Mirties rizikos per 30 dienų nustatymas
I klasė: ≤ 60 taškų (0 - 1,6 proc.) II klasė: 66-85 taškai (1,7 - 3,5 proc.) III klasė: 86-105 taškai (3,2 - 7,1 proc.) IV klasė: 106-125 taškai (4,0 - 11,4 proc.) V klasė: >125 taškai (10,0 -24,5 proc.)
0 taškų: (1,0 proc.)
≥1 taškas: (10,9 proc.)
7.5 Plaučių embolija operacijos metu
PE rizika operacijos metu ir po jos padidėja 5 kartus [65, 66]. Tai susiję su specifiniais rizikos faktoriais, kurie atsiranda dėl operacijos: ūmus uţdegimas dėl audinių traumos, krešėjimo kaskados aktyvacija, imobilizacija/veninė stazė. Daţnai operacijos metu pirmasis PE poţymis yra nestabili hemodinamika, o nustatyta teisinga diagnozė ir laiku paskirtas tinkamas gydymas sumaţina pacientų mirštamumą [17].
Anestezijos tipo pasirinkimas taip pat turi įtakos VTE pasireiškimui. Rodgers atliktoje metaanalizėje buvo lyginama epidurinė anestezija (kaip pagrindinis anestezijos tipas, arba kaip sudėtinė bendrinės anestezijos dalis) su bendrine anestezija. Buvo nustatyta 44 proc. ir 55 proc. sumaţėjęs GVT ir PE atvejų skaičius epidūrinės anestezijos grupėje [67].
Sąmoningiems pacientams, pasireiškiantys klinikiniai simptomai leidţia įtarti PE, tačiau jie nepastebimi, kai pacientas yra anestezijoje ar jam taikoma dirbtinė plaučių ventiliacja (DPV). Tuomet anesteziologas turi atkreipti dėmesį į kitus poţymius. Hipotenzija ir tachikardija yra klasikiniai perioperacinės PE poţymiai [68]. Anesteziologas įvykus PE gali pastebėti: daţną, maţo prisipildymo pulsą (širdies susitraukimų daţnis (ŠSD) >100 k/min), padidėjusį jungo venos spaudimą, Galopo ritmą krūtinkaulio kairėje ir akcentuotą antrą toną [69].
Perioperacinis echokardiografijos naudojimas PE diagnostikoje itin svarbus, nes klinikiniai simptomai ir poţymiai nepatvirtina diagnozės, KT angiografijos atlikimas operacijos metu negalimas, o TTTE pagal FATE protokolą atliekama greitai ir padeda nustatyti blogėjančios paciento būklės prieţastį.
18
7.6 Plaučių embolija ir nėštumas
Nėštumo metu PE rizika yra 5 – 6 kartus didesnė, nei to patiems amţiaus nesilaukiančioms moterims. Nėščiųjų mirštamumas dėl VTE ir jos komplikacijų išsivysčiusiose šalyse siekia 0,4-1,6 atvejų 100 000 besilaukiančių moterų [70]. Apie 33 proc. – 50 proc. atvejų VTE/PE įvyksta pogimdyviniu laikotarpiu, daţniausiai per pirmąsias 6 savaites po gimdymo. Be jau anksčiau minėtų VTE rizikos veiksnių, nėštumo metu atsiranda ir kitų riziką didinančių veiksnių: preeklampsija, daugiavaisis nėštumas, pagalbinio apvaisinimo būdai, placentos atšoka, Cezario pjūvio operacija, pogimdyvinis kraujavimas ar infekcija [70]. KT angiografija yra auksinis standartas PE diagnostikoje, tačiau nėštumo metu šio tyrimo panaudojimo galimybės yra ribotos dėl sukeliamos jonizuojančios spinduliuotės poveikio vaisiui ir motinai. D-dimerų kiekis nėštumo metu gali būti padidėjęs, todėl negali būti atliekamas kaip skrininginis tyrimas [71]. Turėtų būti apsvarstoma galimybė atlikti kitus tyrimus, kurie nesukelia jonizuojančios spinduliuotės. Šiuo atveju TTTE yra ypač naudinga, o kartu atliekama VUT dar labiau padidina PE diagnostikos galimybes [72].
7.7 Gydymas
Plaučių embolija gali būti gydoma konservatyviai arba chirurginiais metodais. Hipoksemija gydoma taikant deguonies terapiją, esant ryškiam kvėpavimo funkcijos nepakankamumui pacientai intubuojami ir pradedama DPV. Hipotenzija koreguojama saikinga infuzoterapija, esant reikalui skiriami vazopresoriai [5].
Pacientai, kurie patyrė PE, antikoaguliantus turėtų vartoti maţiausiai 3 mėnesius, nes jie sumaţina ankstyvos mirties ir recidyvo riziką. Ūmios fazės metu (5-10 dienų) gydoma nefrakcionuotu heparinu arba maţos molekulinės masės heparinu (MMMH) [5]. Vitamino K antagonistai turėtų būti pradedami vartoti kartu su nefrakcionuotu heparinu, kurio vartojimas nutraukiamas pasiekus INR 2,0 -3,0 [24]. Jaunesniems nei 60 metų pacientams pradinė varfarino dozė turėtų būti 10 mg, o vyresniems – 5 mg. Per kitas 5 – 7 dienas varfarino dozė nustatoma pagal INR, kuris turėtų būti palaikomas 2,0 – 3,0 [5, 24]. Įvykus ūminei didelės rizikos PE su hipotenzija ir/ar šoku rekomenduojama gydymą pradėti nefrakcionuotu heparinu ir taikyti trombolizę, jei trombolizė neveiksminga atliekama prokateterinę ar chirurginė embolektomija [25].
Gydymas tromboliziniais vaistais greičiau atkuria plaučių kraujotaką, nei gydymas tik nefrakcionuotu heparinu [73]. Trombolizė veiksmingiausia, kai gydymas pradedamas per 48 valandas nuo ligos praţios [5]. Nefrakcionuoto heparino skyrimas turėtų būti sustabdytas streptokokinazės ar
19
urokinės skyrimo metu, tačiau gali būti skiriamas kartu su rekombinantiniu audinių plazminogeno aktyvatoriumi (rtPA). Esant kontraindikacijų trombolizei, ji negali būti atliekama, tačiau dauguma jų turėtų būti apsvarstomos, kai yra paciento gyvybei grėsminga būklė ar didelės rizikos PE (5 lentelė) [5, 18, 24].
5 lentelė. Trombolizės kontraindikacijos [Stavros V. Konstantinides ir kiti, 18]
Absoliučiosios kontraindikacijos Santykinės kontraindikacijos
Hemoraginis ar neţinomos kilmės insultas
Išeminis insultas per pastaruosius 6 mėnesius
CNS paţeidimai ar navikai
Nesena didelė trauma, operacija, galvos trauma (per pastarąsias 3 savaites)
Kraujavimas iš virškinimo trakto per pastarąjį mėnesį
Aktyvus kraujavimas
Įtariamas aortos atsisluoksniavimas
Atlikta punkcija per paskutines 24 val. kūno vietose, kurių negalima uţspausti
Praeinantis smegenų išemijos priepuolis, įvykęs per pastaruosius 6 mėnesius
Geriamųjų antikoaguliantų vartojimas
Nėštumas ar pirma savaitė po gimdymo
Nekompresinė punkcija
Trauminis gaivinimas
Gydymui atspari hipertenzija (sistolinis AKS > 180 mm Hg)
Kepenų, skrandţio ligos
Infekcinis endokarditas
Venų filtrai naudojami tuomet, kai pacientams kontraindikuotini antikoaguliantai ir kai išsivysto PE recidyvas, nepaisant gydymo antikoaguliantas. Jie implantuojami apatinėje tuščiojoje venoje ţemiau inkstų venų. Ankstyva komplikacija, tokia kaip trombozė filtro vietoje, įvyksta maţdaug 10 proc. atvejų. Vėlyvosios komplikacijos yra daţnesnės: kartotinė GVT įvyksta 20 proc., o potrombozinis sindromas išsivysto 40 proc. pacientų [5, 24, 25].
20
8. TYRIMO METODIKA
Nuo 2016 vasario mėn. iki 2016 balandţio mėn. LSMUL KK Kardiologijos Intensyviosios terapijos skyriuje buvo atliekamas perspektyvusis atvejo – kontrolės tyrimas. Tiriamųjų populiaciją sudarė pacientai, kurie buvo gydomi Kardiologijos Intensyviosios terapijos skyriuje 2015 m. vasario mėn. – 2016 m. vasario mėn (pacientai, kurie sirgo PE ir pacientai, kurie nesirgo PE). Tiriamųjų imtį sudarė pacientai, sergantys PE, ir pacientai, nesergantys PE be nustatytos dešiniųjų širdies ertmių patologijos, gydomi Kardiologijos Intensyviosios terapijos skyriuje 2016 m. vasario – 2016 m. balandţio mėn. (pacientai, sergantys PE, n=10; kontrolinė grupė, n=10).
Į tyrimą įtraukti pacientai vyresni nei 18 metų amţiaus sergantys ūmine plaučių embolija, patvirtinta kitais tyrimo metodais, bei pacientai nesergantys PE be nustatytos dešiniųjų širdies ertmių patologijos. Į tyrimą pagal protokolą numatyta neįtraukti pacientų, kurie nesutinka dalyvauti tyrime, tačiau tokių pacientų nebuvo.
Atrinktiems pacientams buvo atliekama TTTE pagal FATE protokolą, kurią visiems pacientams atliko vienas apmokytas asmuo. Šio tyrimo metu buvo ieškoma dešiniųjų širdies ertmių perkrovos poţymių bei širdies ertmėse matomų trombų pošonkauliniame keturių širdies ertmių, priekrūtinkauliniame ilgosios ir trumposios ašies vaizduose, taip pat buvo matuojamas apatinės tuščiosios venos skersmuo pošonkauliniame keturių širdies ertmių vaizde.
Statistinei duomenų analizei buvo naudojamas SPSS 22.0 programinės įrangos neparametrinių statistikos metodų paketas. Skirtumai tarp grupių apskaičiuoti naudojant χ2 kriterijų, ryšio stiprumo nustatymui buvo naudojamas Kramerio kriterijus, Mann-Whitney ir Fisherio testas. Statistinio patikimumo lygmeniu buvo laikomas P<0,05.
21
9. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 20 pacientų, 7 moterys (35,0 proc.) ir 13 vyrų (65,0 proc.). Pacientų amţiaus vidurkis buvo 66,45±14,67 m. PE sergančių pacientų buvo 10 (50,0 proc.), o pacientų, kurie nesirgo PE ir neturėjo nustatytų DS pokyčių taip pat 10 (50,0 proc.). Pacientų sergančių PE amţiaus vidurkis 60,6±14,42 m., amţiaus mediana 59,5 m., o pacientų kontrolinėje grupėje amţiaus vidurkis 72,3±13,07 m., mediana 73,5 m. Abi tiriamųjų grupės homogeniškos, pagal amţių (p=0,075) ir lytį (rKramerio=0,105, p=0,639) nesiskiria.
Nustatyta, jog 10 (50,0 proc.) tiriamųjų neturėjo plaučių embolijos rizikos veiksnių, 5 (25,0 proc.) pacientai turėjo po vieną PE rizikos veiksnį (padidėjusią kūno masę, n=3; ūminį miokardo infarktas maţiau nei prieš 3 mėn., n=1; lėtinį širdies nepakankamumą, n=1), 4 (20,0 proc.) pacientai turėjo po du PE rizikos veiksnius (padidėjusią kūno masę ir širdies ritmo sutrikimą, n=2; padidėjusią kūno masę ir buvusią PE anamnezėje, n=1; ūminį miokardo infarktą ir operaciją, n=1). Vienas pacientas turėjo keturis PE rizikos veiksnius (padidėjusią kūno masę, širdies ritmo sutrikimą, rūkymą, aktyvią piktybinę ligą).
Plaučių embolija statistiškai reikšmingai daţniau pasireiškė pacientams, turinties rizikos veiksnių, p=0,001 (rKramerio=0,812, p=0,004). Atlikus porinius palyginimus nustatyta, kad pacientams neturinties rizikos veiksnių PE įvyksta rečiau (n=9, 90,0 proc. vs n=1, 10,0 proc.). Plaučių embolija daţniau įvyko pacientams, turintiems vieną ar du PE rizikos veiksnius (n=4, 80,0 proc. vs n=1, 20,0 proc.; n=4, 100,0 proc. vs n=0), nei pacientams, kuriems nenustatyta PE rizikos veiksnių (2 pav.). Daţniausiai pasireiškiantis PE rizikos veiksnys buvo padidėjusi kūno masė (n=7, 35,0 proc.).
TTTE metu pagal FATE protokolą buvo ieškoma dešiniųjų širdies ertmių perkrovos poţymių: dešiniojo skilvelio dilatacijos, „D“ formos kairiojo skilvelio ir ≥ 2,1 cm skersmens apatinės tuščiosios venos (lentelė 6).
TTTE pošonkauliniame keturių širdies ertmių vaizde DS didesnis uţ KS statistiškai reikšmingai daţniau nustatytas pacientams, sergantiems PE, p=<0,0001 (rKramerio =0,849, p=0,002), tyrimo jautrumas 87,5 proc. (0,718 – 1,032), specifiškumas 100,0 proc. Atlikus porinius palyginimus nustatyta, kad pacientams sergantiems PE ţymiai daţniau nustatytas DS didesnis ar lygus KS (n=8, 88,9 proc. vs n=0 (z=3,2817, p=0,001)), o pacientams nesergantiems PE daţniau nustatytas didesnis KS (n=9, 90,0 proc. vs n=1, 10,0 proc. (z=4,0452, p=<0,0001)) (3 pav.).
Priekrūtinkauliniame ilgosios ir trumposios ašies vaizduose, nustatytas didesnis DS uţ KS, bei „D“ formos kairysis skilvelis statistiškai reikšmingai daţniau PE serganties pacientams, p=<0,0001 (rKramerio =0,905, p=<0,0001) . Priekrūtinkauliniame ilgosios ašies vaizde tyrimo jautrumas 87,5 proc. (0,722 – 1,028), specifiškumas 100,0 proc., priekrūtinkauliniame trumposios ašies vaizde tyrimo jautrumas 90,0proc. (0,769 – 1,032), specifiškumas 100,0 proc.
22
Priekrūtinkauliniame ilgosios ašies vaizde DS maţesnis uţ KS daţniau nustatytas pacientams, kuriems nebuvo plaučių embolijos (n=10, 100,0 proc. vs n=1, 10,0 proc. (z=4,04523, p=<0,0001)). Pacientams, kuriems buvo nustatyta PE, daţniau nustatytas didesnis ar lygus DS uţ KS (n=7, 70,0 proc. vs n=0, 0 proc.; n=2, 20,0 proc. vs n=0, 0 proc. (z=2,2473, p=0,01)) (4 pav.).
Priekrūtinkauliniame trumposios ašies vaizde PE nesergantiems pacientams daţniau nustatytas DS maţesnis uţ KS (n=10, 100,0 proc. vs n=1, 10,0 proc. (z=4,04523, p=<0,0001)), tačiau PE sergantiems pacientams daţniau nustatytas didesnis DS uţ KS, bei „D“ formos kairysis skilvelis (n=9, 90,0 proc. vs n=0 (z=4,04523, p=<0,0001)) (5 pav., 6 pav.).
Apatinės tuščiosios venos skersmuo abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė p=0,06 (rKramerio=0,528, p=0,03), jautrumas 77,8 proc. (0,508 – 0,975), specifiškumas 75,0 proc. (0,544 – 0,956). Atlikus porinius palyginimus, PE sergantiems pacientams daţniau nustatytas ≥2,1 cm apatinės tuščiosios venos skersmuo (n=7, 77,8 proc. vs n=2, 25,0 proc. (z=2,2473, p=0,02)). PE nesergantiems pacientams daţniau nustatyta <2,1 cm skersmens apatinė tuščioji vena (n=6, 75,0 proc. vs n=2, 22,2 proc. (z=2,1761, p=0,01)) (7 pav.).
TTTE metu trombai širdies ertmėse buvo nustatyti 2 pacientams, kuriems buvo patvirtinta PE (8 pav.), tačiau statistiškai reikšmingai tarp abiejų grupių nesiskyrė, p=0,474 (rKramerio=0,333, p=0,136), jautumas 20,0 proc. (0,025 – 0,375), specifiškumas 100,0 proc.
TTTE pagal FATE protokolą buvo atlikta 20 pacientų, kokybiškus vaizdus pavyko išvesti 93,75 proc. atvejų. Sudėtingiausiai išvedami buvo pošonkaulinis keturių širdies ertmių vaizdas ir ATV pošonkauliniame keturių širdies ertmių vaizde, kokybiški vaizdai išvesti atitinkamai 90 proc. (n=18) ir 85,0 proc. (n=17) atvejų.
6 lentelė. Įvykusios PE požymiai FATE vaizduose
PE poţymiai FATE vaizdai
Nepavyko išvesti kokybiško vaizdo
DS<KS DS>KS DS=KS Pošonkaulinis keturių širdies
ertmių vaizdas
n=2 n=10 n=7 n=1
Priekrūtinkaulinis ilgosios ašies vaizdas
n=0 n=11 n=7 n=2
Priekrūtinkaulinis trumposios ašies vaizdas n=0 n=11 n=9 n=0 Nepavyko išvesti kokybiško vaizdo „D“ formos KS ne „D“ formos KS Priekrūtinkaulinis trumposios ašies
vaizdas („D“ formos KS) n=0 n=9 n=11 Nepavyko išvesti kokybiško vaizdo ATV skersmuo <2,1cm ATV skersmuo ≥2,1 cm Pošonkaulinis keturių širdies
ertmių vaizdas (ATV skersmuo)
23
2 pav. Plaučių embolijos rizikos veiksnių pasiskistymas pacientų grupėse
3 pav. Dešiniojo ir kairiojo skilvelių dydžių palyginimas pošonkauliniame keturių širdies ertmių vaizde
24
4 pav. Dešiniojo ir kairiojo skilvelių dydžių palyginimas priekrūtinkauliniame ilgosios ašies vaizde
5 pav. Dešiniojo ir kairiojo skilvelių dydžių palyginimas priekrūtinkauliniame trumposios ašies vaizde.
25
6 pav. „D“ formos kairiojo skilvelio pasireiškimo dažnio palyginimas pacientų grupėse
26
27
10. REZULTATŲ APTARIMAS
Tikslinė transtorakalinė echokardiografija gydytojams padeda teisingai nustatyti kritinės būklės pacientų diagnozę, greitai priimti sprendimus ir skirti tinkamą gydymą. Kritinėse situacijose svarbu, jog tyrimai padedantys nustatyti pacientų kritinės būklės prieţastį būtų lengvai ir greitai atliekami, turėtų gerą kokybę, kad juos kokybiškai galėtų atlikti ne tik gydytojas specialistas. Breitkreutz ir kitų atliktame perspektyviajame tyrime buvo ištirti 204 kritinės būklės pacientai (sustojusi širdis, n=100, šokas, n=104), kuriems skubios pagalbos gydytojai atliko TTTE pagal FEEL protokolą. Geros kokybės diagnostiniai vaizdai buvo išgauti 96 proc. atvejų, echokardiografijos išvados net 78 proc. atvejų pakeitė gydymo taktiką [74]. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB savo studijoje nustatė, kad FATE protokolas yra ne tik greitai atliekamas, bet ir patikimas. Jų studijoje, vertinant Intensyviosios terapijos skyriaus pacientus su įvairia patologija, kokybiškus vaizdus pavyko išgauti 97 proc. pacientų [49]. TTTE naudinga ir operacijos metu, nes staiga pablogėjus paciento būklei, gali būti greitai atliekama. Tam daţniausiai pakanka 70 sek., o keturių kamerų vaizdas gali būti išvedamas vos per 10 sekundţių [75].
Tuo tarpu įvertinti pooperacinę pacientų būklę, atliekant TTTE, gali būti sudėtinga. Nepaisant to, Jakobsen CT, Torp P , Sloth E atliktoje studijoje buvo įrodyta, kad geros kokybės FATE vaizdai pacientams po krūtinės ląstos operacijų yra galimi. Tyrėjai geros kokybės ultragarso vaizdus pirmą dieną po operacijos išgavo net 88 proc. pacientų [76]. Šio protokolo naudą ir pritaikymo galimybes klinikinėje praktikoje įrodo ir dar viena atlikta studija, kurioje buvo tiriami pacientai vyresni nei 65 metų ir pacientai su įtariama širdies liga prieš įvairias operacijas. Po TTTE priešoperacinio ir pooperacinio gydymo taktika pasikeitė net 54 pacientams iš 100 [77]. Mūsų studijoje autoriai susidūrė su panašiais sunkumais, kaip ir Sloth su bendraautoriais atliktose studijose [49, 76]. Šioje studijoje buvo tiriami sunkios būklės pacientai, gydomi Kardiologijos intensyviosios terapijos skyriuje. Šių pacientų mobilumas ribotas, išgauti geros kokybės TTTE vaizdus tokiems pacientams sudėtinga. Neišgavus geros kokybės vaizdų gulinčiam ant nugaros pacientui, juos šiek tiek paversti ant kairiojo šono nėra paprasta. Tyrėjas turi būti ypač gerai įvaldęs TTTE techniką, kad galėtų įvertinti šių pacientų širdies būklę būtent šiuo tyrimo metodu. Kritinėse situacijos įvertinti širdies būklę kitais tyrimo metodais sudėtinga, dėl jų ilgos trukmės, jų metu dėl radiacijos poveikio gydytojai negali būti šalia paciento, o gaivinimo metu greitai ir nenutrakiant gaivinimo veiksmų širdies būklę galima įvertinti tik TTTE. Įvairios studijos įrodo, kad TTTE gali būti greitai ir kokybiškai atliekama kritinėse situacijose ne tik gydytojo specialisto, jog po jos reikšmingam kiekiui pacientų pakeičiama diagnozė ir gydymo taktika [74].
28
Mūsų tyrimo rezultatai sutampa su kitų autorių atliktų tyrimų rezultatais. Šio tyrimo metu plaučių embolija sergantiems pacientams statistiškai reikšmingai daţniau nustatyti dešiniojo skilvelio perkrovos poţymiai: DS dilatacija (DS > KS) ir „D“ formos kairysis skilvelis. Dešiniojo skilvelio dilatacija ūminės plaučių embolijos atveju nustatoma maţiausiai 25 proc. pacientų [30]. Tuo tarpu Dresden ir kitų autorių atliktoje studijoje Skubios pagalbos gydytojai ištyrė 146 pacientus, iš jų 30-čiai patvirtinta PE, TTTE tyrimo metu nustatyta DS dilatacija turėjo 50 proc. jautrumą ir 98 proc. specifiškumą, prognostinė teigiamo testo vertė buvo 88 proc., o prognostinė negiamo testo vertė taip pat 80 procentai [78]. Ši studija įrodo ypatingą TTE vertę ir PE diagnostikoje bei tai, kad ją kokybiškai gali atlikti ne tik gydytojai Kardiologai, bet ir kitų specialybių gydytojai. Vis dėlto nereikėtų pamiršti, kad TTE nesant PE poţymių, negalima atmesti šios patologijos, o DS perkrova ir disfunkcija gali būti dėl kitų širdies ir kraujagyskių bei plaučių ligų [18]. TTE tyrimo rezultatus visada reikia derinti su klinikiniais simptomais ir poţymiais bei kitų tyrimų rezultatais.
Atliktuose tyrimuose TTE gautų kokybiškų vaizdų kiekis svyruoja nuo 88 proc. iki 97 proc. ir tai priklauso nuo tiriamų pacientų būklės, tyrėjo patirties ir kitų aplikybių. Šios studijos metu kokybiški vaizdai pagal FATE protokolą buvo išgauti net 93,75 proc. atvejų, nors šio protokolo atlikimo mokymosi galimybės buvo itin ribotos. Tuo tarpu Nazerian P ir kitų autorių atliktoje studijoje Skubios pagalbos gydytojai ir gydytojai – rezidentai pacientams su įtariama PE atliko poliorganinį ultragarsinį ištyrimą, jiems kokybiškus echokardiografinius vaizdus pavyko išgauti 98,6 proc. (n=357) atvejų [32]. Mūsų studijoje prastą vaizdų kokybę daţniausiai įtakojo sunki pacientų būklė, ribotas jų mobilumas, bei padidėjusi pacientų kūno masė (n=7, 35,0 proc.). Galima numanyti, kad būtent dėl šios prieţasties sunkiausiai išvedamas buvo pošonkaulinis keturių širdies ertmių TTTE vaizdas.
LSMU Medicinos fakulteto Medicinos studijų programos studentai turi galimybę susipaţinti su ultragarso greitosios diagnostikos protokolais pasirinkę pasirenkamąjį ciklą „Ultragarsiniai metodai anesteziologijoje ir intensyvioje terapijoje“ Anesteziologijos klinikoje. Šio ciklo metu studentai įgyja teorinių ţinių ir praktinių įgydţių kaip atlikti greituosiuos echokardiografijos protokolus, tačiau to nepakanka norint kokybiškai atlikti ir įvertinti TTTE pacientams su įvairia patologija. Nustatyta, kad Intensyviosios terapijos rezidentui pakanka 3 valandų teorinių ir 5 valandų trukmės praktinių mokymų, norint nustatyti paprastas patologijas ultragarsinio tyrimo metu [79]. Tuo tarpu Intensyviosios terapijos gydytojai po 1 valandos trukmės mokymų kokybiškai TTTE atliko 94 proc. pacientų, o teisingai nustatė patologiją 84 proc. atvejų [80].
Atsiţvelgiant į šiuos tyrimo rezultatus galima teigti, kad studentų mokymui turėtų būti skiriama dar daugiau laiko. Lietuvoje gydytojai ir gydytojai – rezidentai turi galimybę dalyvauti „Kaunas Echo“ mokyklos rengiamuose ultragarso taikymo mokymuose, tačiau studentai šios galimybės neturi. Laursen C ir kitų autorių atliktoje studijose nustatyta didţiulė šių protokolų vertė ne
29
tik PE , bet iš kitų patologijų diagnostikoje [81], todėl turėtų būti skiriama daugiau laiko ir resursų šių protokolų mokymuisi.
30
11. IŠVADOS
1. Greitųjų ultragarso diagnostikos protokolų taikymo galimybės yra ribotos, tačiau jų vertė plaučių embolijos diagnostikoje yra itin reikšminga.
2. Dešiniųjų širdies ertmių perkrovos poţymiai statistiškai reikšmingai daţniau nustatyti pacientams sergantiems ūmine plaučių embolija, nei pacientams nesergantiems šia liga.
31
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28(3):370–372.
2. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, Greer IA, Heit JA, Hutchinson JL, Kakkar AK, Mottier D, Oger E, Samama MM, Spannagl M. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756–764.
3. Gebhard Mathis. Thromboembolism in Ultrasound. CHEST 2014;145(5).
4. Beckman MG, Hooper WG, Critchley SE, Ortel TL. Venous Thromboembolism A Public Health Concern. Am J Prev Med 2010;38(4S):S495–S501.
5. Miliauskas S, Ereminienė E, Jankauskas A ir kt. Plaučių embolijos diagnostikos, gydymo ir profilaktikos rekomendacijos. UAB „Medicinos spaudos namai“, 2013.
6. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O’Neil BJ, Thompson JR, Hiestand B, Briese BA, Pendleton RC, Miller CD, Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR(Multicenter Emergency Medicine PulmonaryEmbolism in the RealWorld Registry). J Am Coll Cardiol 2011;57(6):700–706.
7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416–420.
8. Klok FA, van Kralingen KW, van Dijk AP, Heyning FH, Vliegen HW, Kaptein AA, Huisman MV. Quality of life in long-term survivors of acute pulmonary embolism. Chest 2010;138(6):1432–1440. 9. Bonderman D, Wilkens H,Wakounig S, Scha¨fers HJ, Jansa P, Lindner J, Simkova I, Martischnig AM, Dudczak J, Sadushi R, Skoro-Sajer N, KlepetkoW, Lang IM. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33(2):325–331.
10. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP, Goldsmith K, Coghlan JG, Pepke-Zaba J. Prognostic and aetiological factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009;33(2):332–338.
11. Fanikos J, Piazza G, Zayaruzny M, Goldhaber SZ. Long-term complications of medical patients with hospital-acquired venous thromboembolism. Thromb Haemost 2009;102(4):688–693.
12. Anderson FA Jr., Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I9–I16.
32
13. BissTT, Branda˜o LR, KahrWH,Chan AK, Williams S. Clinical features and outcome of pulmonary embolism in children Br J Haematol 2008;142(5):808–818.
14. Van Ommen CH, Heijboer H, Bu¨ller HR, Hirasing RA, Heijmans HS, Peters M. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in Te Netherlands. J Pediatr 2001;139(5):676–681.
15. Sierzenski PR, Gukhool J, Leech SJ. Chapter 24. Emergency Ultrasound. In:Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB, Thurman R. eds. The Atlas of Emergency Medicine, 3e. New York, NY: McGraw-Hill; 2010.
16. Vircow R. Gesammalte abhandlungen zur wissenschaftlichenmedizin. Frankfurt a Main, Germany: Medinger Sohn and Co.; 1856:219-732.
17. Desciak MC, Martin DE. Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management. Journal of Clinical Anesthesia 2011; 23: 153-165.
18. Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki, Giancarlo Agnelli, Nicolas Danchin, David Fitzmaurice, Nazzareno Galie`, J. Simon R. Gibbs, Menno V. Huisman, Marc Humbert, Nils Kucher, Irene Lang,MareikeLankeit, John Lekakis, Christoph Maack, Eckhard Mayer, Nicolas Meneveau, Arnaud Perrier, Piotr Pruszczyk, Lars H. Rasmussen, Thomas H. Schindler, Pavel Svitil, Anton Vonk Noordegraaf, Jose Luis Zamorano,Maurizio Zompatori. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism–web addenda. The European Society of
Cardiology 2014. Available at:
https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/APEAcute%20PE_Web%20 Addenda.pdf
19. Blanco-Molina A, Rota LL, Di Micco P, Brenner B, Trujillo-Santos J, Ruiz-Gamietea A, Monreal M. Venous thromboembolism during pregnancy, postpartum or during contraceptive use. Thromb Haemost 2010;103(2):306-311.
20. Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Tirado R, Can˜as I, Riera A, Valde´s M, Monreal M. Venous thromboembolism in women using hormonal contraceptives. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101(3):478–482.
21. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J Thromb Haemost 2008;6(4):632–637.
22. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O’Neil BJ, Thompson JR, Hiestand B, Briese BA, Pendleton RC, Miller CD, Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report ofEMPEROR(Multicenter Emergency Medicine PulmonaryEmbolism in the RealWorld Registry). J Am Coll Cardiol 2011;57(6):700–706.
33
23. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 1997;30(5):1165-71.
24. Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki, Giancarlo Agnelli, Nicolas Danchin, David Fitzmaurice, Nazzareno Galie`, J. Simon R. Gibbs, Menno V. Huisman, Marc Humbert, Nils Kucher, Irene Lang,MareikeLankeit, John Lekakis, Christoph Maack, Eckhard Mayer, Nicolas Meneveau, Arnaud Perrier, Piotr Pruszczyk, Lars H. Rasmussen, Thomas H. Schindler, Pavel Svitil, Anton Vonk Noordegraaf, Jose Luis Zamorano,Maurizio Zompatori. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The European Society of Cardiology 2014.
25. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos diagnostikos, gydymo ir profilaktikos metodika. 2015.
26. Wellens HJ, Conover M. EKG ypatumai ūminių būklių metu. 9 skyrius. Ūminės plaučių arterijos trombinės embolijos (PATE) elektrokardiografiniai poţymiai. Vaistų ţinios: 2006; 194-200.
27. Fedullo PF. Chapter 72. Pulmonary Embolism. In: Fuster V, Walsh RA, Harrington RA. eds. Hurst's Te Heart, 13e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.
28. ECG library. Acute pulmonary embolism. Available at: http://www.ecglibrary.com/pe.php. 29. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J,
Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83(3):416–420.
30. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, Tick LW, Gerdes VE, Bossuyt PM, Wells PS, Bu¨ller HR. Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008;99(1):229–234.
31. Fedullo PF. Chapter 72. Pulmonary Embolism. In: Fuster V, Walsh RA, Harrington RA. eds. Hurst's The Heart, 13e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.
32. Peiman Nozerian, Simone Vanni, iovanni Valpicelli, Chiara Gigli, Maurizio Zanobetti. Accuracy of Point-of-Care Multiorgan Ultrasonography for the Diagnosis of Pulmonary Embolism. CHEST 2014, 145:5 MAY.
33. Mansencal N, Attias D, Caille V, Desperramons J, Guiader J, El Hajjam M, Lacombe P, Abi N, I, Jardin F, Vieillard-Baron A, Dubourg O. Computed tomography for the detection of free-floating thrombi in the right heart in acute pulmonary embolism. Eur Radiol 2011;21(2):240–245.
34. Antonio Vitarelli. Echocardiography, troponins and lower extremity ultrasound: the ‘Three Musketeers’ lead the prognosis of acute pulmonary embolism. Thorax January 2011 Vol 66 No 1.
34
35. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic value of the shock index along with transthoracic echocardiography in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2008;101:700e5.
36. Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, et al. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism:a systematic review. Eur Heart J 2008;29:1569e77.
37. Mollazadeh R, Ostovan MA, Abdi Ardekani AR. Right cardiac thrombus in transit among patients with pulmonary thromboemboli. Clin Cardiol 2009;32(6):E27–E31.
38. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galič N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29:2276–2315.
39. Kreuter M, Mathis G. Emergency Ultrasound of the Chest. Respiration 2014;87:89–97.
40. Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P, Guarracino F, Varga A, Cosyns B, Flachskampf FA, Popescu BA, Gargani L, Zamorano JL, Badano LP. Emergency echocardiography: the European Association of Cardiovascular Imaging recommendations. European Heart Journal-cardiovascular Imaging: 2013: 14, p 1-11.
41. Nils Petter Oveland, Nigussie Bogale, Benedict Waldron, Kasper Bech, Erik Sloth. Focus assessed transthoracic echocardiography (FATE) to diagnose pleural effusions causing haemodynamic compromise. Case Reports in Clinical Medicine 2013, Vol.2, No.3, 189-193.
42. Holm Jimmy Højberg ,Frederiksen Christian Alcaraz, Juhl-Olsen Peter, Sloth Erik. Perioperative Use of Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE). Anesthesia & Analgesia: November 2012 - Volume 115 - Issue 5 - p 1029–1032.
43. Jorgensen MRS, Botker Mt, Juhl-Olsen P, Frederiksen CA, Sloth E. Point-of-care ultrasonography. Critical Care 2013 Jun 01; 1(1):8.
44. Kazuhiro Nishigami. Point-of-care echocardiography for aortic dissection, pulmonary embolism and acute coronary syndrome in patients with killer chest pain: EASY screening focused on the assessment of effusion, aorta, ventricular size and shape and ventricular asynergy. J Echocardiogr 2015;13:141–144.
45. The FATE – protocol. Available at: http://www.fate-protocol.com/130067GE_Fate_Card.pdf 46. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P,
Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbély A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction
35
by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:2539–50.
47. Frederiksen CA, Juhl-Olsen P, Larsen UT, Nielsen DG, Eika B, Sloth E. New pocket echocardiography device is interchangeable with high-end portable system when performed by experienced examiners. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:1217–23
48. Frederiksen CA, Knudsen L, Juhl-Olsen P, Sloth E. Focus-assessed transthoracic echocardiography in the sitting position: two life-saving cases. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:126–9.
49. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:700–7.
50. Lega JC, Lacasse Y, Lakhal L ir kiti. Natriuretic peptides and troponinas in pulmonary embolism: a meta-analysis. Thorax 2009;64: 869-875.
51. Martins SR. The potential of new and old biomarkers for risk stratification in pulmonary embolism. Portuguese Journal of Cardiology. 2011; 30(12):887-889.
52. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113:577-82.
53. Elias A, et al. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2016;6:010324.
54. Chan CM,Woods C, Shorr AF. The validation and reproducibility of the pulmonary embolism severity index. J Thromb Haemost 2010;8(7):1509–1514.
55. Donze´ J, Le Gal G, Fine MJ, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Cornuz J, Meyer G, Perrier A, Righini M, Aujesky D. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008;100(5):943–948.
56. Vanni S, Nazerian P, Pepe G, Baioni M, Risso M, Grifoni G, Viviani G, Grifoni S.Comparison of two prognostic models for acute pulmonary embolism: clinical vs. Right ventricular dysfunction-guided approach. J Thromb Haemost 2011;9(10): 1916–1923.
57. Jime´nez D, Aujesky D, Moores L, Go´mez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero R, Monreal M, Muriel A, YusenRD. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170(15):1383–1389. 58. Righini M, Roy PM, Meyer G, Verschuren F, Aujesky D, Le Gal G. The Simplified Pulmonary
EmbolismSeverity Index (PESI): validation of a clinical prognostic model for pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2011;9(10):2115–2117.
59. Kreit JW. The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125(4): 1539–1545.
36
60. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007;116:427-33.
61. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska A, et al. Persistent NT-proBNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death. Clin Chim Acta. 2007;382:124-8.
62. Henzler T, Roeger S, Meyer M, Schoepf UJ, Nance JW Jr., Haghi D, Kaminski WE, Neumaier M, Schoenberg SO, Fink C. Pulmonary embolism: CT signs and cardiac biomarkers for predicting right ventricular dysfunction. Eur Respir J 2012; 39(4):919–926.
63. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(8):1041–1046.
64. Jime´nez D, Aujesky D, Moores L, Go´mez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero R, Monreal M, Muriel A, YusenRD. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170(15):1383–1389. 65. Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse
outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(4):425–430.
66. Becattini C, Vedovati MC,Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116(4):427–433.
67. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119(1 Suppl):132S-75S.
68. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):381S-453S.
69. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321(7275):1493-7.
70. Goldhaber SZ. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. In: Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscal Fanci AS, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edn. New York: McGraw Hill; 2008: 1651-7.
71. Matthews S. Imaging pulmonary embolism in pregnancy: what is the most appropriate imaging tool? Radiol 2006;79:441–4.
72. Gissler M, Dereux-Tharaux C, Alexander S, Berg S, Bouvier-Colle MH, Harper M et al. Pregnancy-related deaths in four regions of Europe and the United States in 1999–2000: characterisation of unreported deaths. Eur Obstet Gynaecol Reprod Biol 2007;133:179–85.
