Baigiamasis magistrinis darbas

(1)

Saulius Petronis

V kursas, 7 grupė

APATINIO ALVEOLINIO NERVO NEUROSENSORINIAI

SUTRIKIMAI, PO ABIPUSĖS SAGITALINIO SKĖLIMO

APATINIO ŽANDIKAULIO OSTEOTOMIJOS, IR

VEIKSNIAI DARANTYS ĮTAKĄ JŲ ATSIRADIMUI.

SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas

Asist. Tadas Keizeris

(2)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNVIERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

APATINIO ALVEOLINIO NERVO NEUROSENSORINIAI SUTRIKIMAI, PO ABIPUSĖS SAGITALINIO SKĖLIMO APATINIO ŽANDIKAULIO OSTEOTOMIJOS, IR VEIKSNIAI

DARANTYS ĮTAKĄ JŲ ATSIRADIMUI. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

magistrantas... Darbo vadovas ...

(parašas) (parašas)

... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20....m. ... 20....m...

(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)

(3)

MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ...

Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)

Recenzavimo data: ...

Eil BMD reikalavimų

.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai

atitikimas ir įvertinimas

r. Taip

Iš

dalies Ne

1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?

Santrauka

2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0 bei reikalavimus?

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, 0,4 0,2 0

aktualumas ir reikšmingumas?

tikslas

5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0 tikslas ir uždaviniai?

(1 balas)

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0

Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo

8 kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, 0,4 0,2 0

Straipsnių kalba, publikavimo būklė ir pan.)

atrankos Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai

9 kriterijai ir (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su 0,2 0,1 0

paieškos straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos

metodai bei data?

strategija Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų (3,4 balai) paieškos strategija taip, kad ją galima būtų

10 pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos 0,4 0,1 0 data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir

(4)

derinius)?

Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas

11 (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai 0,4 0,2 0 ar, jei taikoma, meta-analizei)?

Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš

12 straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, 0,4 0,2 0 intervencijos, analizuojami veiksniai,

rodikliai)?

Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių

13 duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar 0,4 0,2 0 supaprastinimai buvo daromi?

Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta

14 atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši 0,2 0,1 0 informacija buvo panaudota apibendrinant

duomenis?

15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo 0,4 0,2 0

rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius:

16 įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, 0,6 0,3 0 pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo

stadijoje?

Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų

17 Duomenų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo 0,6 0,3 0

sisteminimas paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo

bei analizė laikotarpis, tiriamųjų tipas)?

(2,2 balo) Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų

18 rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys 0,4 0,2 0 kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir

pasikliautinumo intervalai?

19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys _{lentelėse pagal atskirus uždavinius?} 0,6 0,3 0 20 Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir 0,4 0,2 0

Rezultatų nurodyta jų reikšmė?

21 aptarimas Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos 0,6 0,3 0

(1,4 balo) trūkumai?

22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0

Išvados iškeltus tikslus ir uždavinius?

24 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

26 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0 pagal reikalavimus?

Literatūros _{Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra} sąrašas

27 teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0

(1 balas)

literatūros šaltiniai?

(5)

tinkamas moksliniam darbui?

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,

29 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0 kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0 temą?

Praktinės _{Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir}

31 rekomendaci _{ar jos susiję su gautais rezultatais?} +0,4 +0,2 0

jos

Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų

32 analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, +1 +0,5 0 meta-regresija)?

Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti

33 statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos +2 +1 0 meta-analizės rezultatai?

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

15-20 <15 psl.

34 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5

(-2 balai) balai)

35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas

36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?

37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas moksliškai, logiškai, lakoniškai?

38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas raštingumo klaidų?

39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5 struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo

Bendri >20%

40 reikalavimai Plagiato kiekis darbe (nevert.

)

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir

-0,5 41 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo

balo yra tikslus?

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar

-0,5 42 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo

balo poskyrių pavadinimai?

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5

santrumpų paaiškinimai? balo

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai

-0,5 44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo

balo kokybė)?

(6)

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas

(7)

TURINYS

ĮVADAS ... 10

STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAIBEI STRATEGIJA ... 11

Straipsnių tinkamumo kriterijai ... 11

Informacijos šaltiniai, paskutinė paieškos data ... 11

Elektroninė duomenų paieška ... 11

Straipsnių atranka ... 11

Duomenų atrinkimas ... 12

Sisteminės klaidos ... 12

Vidurkių skirtumai ... 13

DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 14

Žodynėlis apibūdinti neurosensoriniams sutrikimams: ... 16

REZULTATŲ APTARIMAS ... 17

Veiksniai bei rizikos faktoriai, sukeliantys AAN neurosensorinius sutrikimus ... 17

Tyrimo būdai neurosensorinių sutrikimų ištyrimui ... 17

Abipusės sagitalinio skėlimo osteotomijos atlikimo metodika ... 18

Apatinio žandikaulio anatominiai ypatumai ... 18

Su amžiumi susiję pakitimai ... 20

Skirtingų instrumentų naudojimas osteotomijos atlikimui ... 21

IŠVADOS ... 22

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 23

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24

(8)

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas: šiomis dienomis norintiems atstatyti tinkamą

dantų funkciją bei estetinį vaizdą naudojami ortognatinės chirurgijos metodai. Angle II, Angle III klasės anomalijomis gydyti atliekama abipusė sagitalinio skėlimo osteotomija. Didėjantis šių operacijų paklausumas, didina žmonių skaičių, kuriems pasireiškia neurosensoriniai sutrikimai.

Šio darbo tikslas apžvelgti ir susiteminti internetinėse duomenų bazėse publikuojamus straipsnius apie apatinio alveolinio nervo (AAN) pažeidimus atliekant abipusę sagitalinio skėlimo apatinio žandikaulio osteotomiją (ASSO) ir atkreipti dėmesį į veiksnius galinčius sumažinti ar iš anksto nuspėti apatinio alveolinio nervo neurosensorinius sutrikimus.

Medžiaga ir metodai: straipsnių paieška buvo atlikta Lietuvos Sveikatos Mokslų

universiteto prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse PubMed, ScienceDirect. Straipsnių paieška atlikta nuo 2016 11 20- 2017 03 04, kuriuose tirta abipusės sagitalinio skėlimo osteotomijos (ASSO) metodikos bei apatinio alveolinio nervo (AAN)neurosensoriniai sutrikimai (NSD) po ASSO. Į apžvalgą įtraukta ir išanalizuota 19 straipsnių tinkamų temai.

Rezultatai:AAN neurosensoriniai sutrikimai po ASSO gali būti įvertinami visai

subjektyviai, sąlyginai objektyviai ir grynai objektyviai. Geriausi rezultatai gauti atliekant ASSO modifikaciją pagal Epker, tačiau ši modifikacija atlikta tik vienoje studijoje, todėl tinkamesnis gydymo būdas būtų pagal Hunsuck 19,61% (NSD pasireiškimas). Dažniausi pažeidimai įvyksta operacijos metu atliekant šias procedūras: osteotomija apatinio žandikaulio (AŽ) šakoje, kaulo pjūvis AŽ kūne, pjūvis jungiantis apatinę AŽ ribą su bukaliniu vertikaliu pjūviu, kalimas atliekant sagitalinį skėlimą, AAN užspaudimas pajudėjus kauliniams fragmentams, pažeidimas pritvirtinant osteosintezės plokšteles, varžtelių įsukimas, AŽ pastūmimas į priekį, manipuliavimas AAN operacijos metu. Kuo mažesnis AAN atstumas iki bukalinio kortikalinio ar apatinio žandikaulio apatinės ribos, tuo didesnė tikimybė, kad bus pažeistas AAN

Išvados:Apibendrinus visą ištirtą literatūrą galima daryti išvadą, kad nepaisant to, jog AAN

neurosensoriniai sutrikimai po ASSO pasireikšdavo visiems pacientams, jie yra laikini ir labai retais atvejais trukdavo ilgiau nei metus. Nėra reikšmingo skirtumo tarp ASSO metodikų naudojimo, nes NSD pasireikšdavo atliekant visasASSO modifikacijas.

Raktiniai žodžiai:Bilateral sagittal split osteotomy, orthognathic surgery, mandibular

(9)

SUMMARY

Define research: nowadays orthognathic surgery methods used to recreate function and

esthetic view of the teeth. Bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) used to treat Angle II, Angle III anomalies. Demand of these operations increases the number of people with neurosensory disturbances.

The main purpose of this work is to review and systemize articles published in electronic database about inferior alveolar nerve (IAN) injuries during bilateral sagittal split osteotomy and note factors which can lower inferior alveolar nerve neurosensory disturbances (NSD).

Methodology: research of articles were made in Lithuania University of Health Sciences

electronic database PubMed, ScienceDirect. The survey was held from 2016 11 20 to 2017 03 04, in which bilateral sagittal split osteotomy methods and neurosensory disturbances of inferior alveolar nerve after bilateral sagittal split osteotomy were reviewed. 19 articles were found and evaluated.

Results: NSD of IAN after BSSO can be evaluated fully subjective, relatively objective and

purely objective. The best results were achieved using BSSO modification by Epker, but only one article was using such method so more reliable would be modification by Hunsuck 19,61% NSD appearance. Most common injuries of IAN appear during: mandibular ramus osteotomy, mandibular corpus osteotomy, the cut connecting inferior mandibular line with vertical buccal cut, cramming during sagittal split, IAN compression after bone fragment movement, injuries when putting on osteosynthesis plates, screw attachment, mandibular shift forward, IAN manipulation during surgery. IAN injuries possibility increases if IAN length to buccal cortical bone or mandibular inferior border are low.

Conclusion: to conclude IAN NSD after BSSO appeared to all patients, but they are

temporary and in very rare cases lasted longer than one year. There are no significant difference between BSSO methods, because NSD appeared during all BSSO modifications.

Key words: Bilateral sagittal split osteotomy, orthognathic surgery, mandibular osteotomy,

(10)

10

ĮVADAS

Ortognatinė chirurgija- dažnai naudojamas gydymo būdasatstatyti tinkamą apatinio ir viršutinio žandikaulių santykį tarpusavyje ir su kaukolės pamatu, norint pasiekti anatomiškai ir funkciškai tinkamiausią sąkandį bei bendrą estetinį veido vaizdą. Operacijų metu atliekamos žandikaulių ostetomijos (Le Fort I, Le Fort II, priekinė segmentinė viršutinio žandikaulio osteotomija ir kt.; apatinio žandikaulio sagitalino skėlimo, vertikali šakos, kūno, genioplastika). Jos yra pritaikomos pagal gydymo indikacijas, keičiant žandikaulių padėtį visomis kryptimis: sagitaline, transversaline, frontaline.

Didėjanti veido ir žandikaulių chirurgų patirtis šiomis dienomis leidžia pritaikyti įvairias osteotomijų modifikacijas, kurios pagerina, sumažina pooperacinį komplikacijų kiekį ir jų dažnumą [6].Nors ir taikomi naujausi būdai bei technologijos, komplikacijų vis tiek pasitaiko, dažniausiai pasireiškianti komplikacija yra apatinio alveolino nervo pažeidimas, kuris sukelia neurosensorinius sutrikimus (NSD), atliekant apatinio žandikaulio sagitalinio skėlimo osteotomiją [24].Šis osteotomijos būdas taikomas pacientams, kuriems tik ortodontinis gydymas nebus veiksmingas, apatinio žandikaulio prognatijos ar retruzijos korekcijai [24].

Tikslas: apžvelgti ir susiteminti internetinėse duomenų bazėse publikuojamus straipsnius

apie apatinio alveolinio nervo (AAN) pažeidimus atliekant abipusę sagitalinio skėlimo apatinio žandikaulio osteotomiją (ASSO) ir atkreipti dėmesį į veiksnius, galinčius sumažinti ar iš anksto nuspėti apatinio alveolinio nervo neurosensorinius sutrikimus.

Uždaviniai:

1. Abipusės sagitalinio skėlimo apatinio žandikaulio osteotomijos metodika.

2. Nustatyti veiksnius, darančius įtaką apatinio alveolinio nervo pažeidimų atsiradimui.

3. Palyginti osteotomijos atlikimo metodikas, leidžiančias sumažinti AAN komplikacijų atsiradimą.

(11)

11

STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAIBEI

STRATEGIJA

Analizės ir duomenų įtraukimo kriterijai pateikti protokole (priedas Nr.1).

Straipsnių tinkamumo kriterijai

• Anglų kalba • 2011- 2017 metų

• Tyrimai atlikti su žmonėmis • Klinikiniai tyrimai

• Pilno straipsnio pasiekiamumas

Informacijos šaltiniai, paskutinė paieškos data

Atliekant sisteminę literatūros apžvalgą, straipsnių paieška buvo altikta Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse PubMed, ScienceDirect. Straipsnių paieška atlikta nuo 2016 11 20- 2017 03 04.

Elektroninė duomenų paieška

Ieškota tyrimų atliktų 2011-2017 metais.

Paieška atlikta pagal žodžių derinių raktą: „Bilateral sagittal split osteotomy OR orthognathic surgery OR orthodontic treatment OR skeletal malocclusion OR mandibular osteotomy OR mandibular surgery OR BSSO OR SSO“ AND „complication OR bleeding OR bad split OR inferior alveolar nerve OR inferior alveolar nerve disturbance OR hematoma OR local complications OR osteosynthesis material removal OR nerve injury OR IAN OR IFAN OR neuro“.

Straipsnių atranka

Straipsnių atrankos kriterijai: 1. Pacientų imtis nemažesnė nei 20

2. Atmesti straipsniai apie vieną klinikinį atvejį 3. Tyrimai atlikti su žmonėmis

4. Pacientų amžius nejaunesni nei 16 metų 5. Straipsniai susiję su nagrinėjama tema

(12)

12 6. Atmesti tyrimai, kuriuose buvo tiriami pacientai su įvairiais sindromais (Crouzone ir kt.) 7. Straipsniuose tyrimai atlikti su pacientais, kurie:

• neturėjo ankstesnių apatinio žandikaulių operacijų • Nebuvo apatinio žandikaulio lūžių

• Nesirgo bendrinėmis ligomis

• Jokių neurosensorinių sutrikimų iki operacijos

Sudaryta PRISMA lentelė (priedas Nr. 2). Rasta 8061 straipsnių, atmesta 19 besidubliuojančių straipsnių. Pritaikius atrankos kriterijus, tokius kaip: anglų kalba, nesenesni straipsniai nei 5 metai, tyrimai atlikti su žmonėmis liko 1452 straipsniai, ieškomi straipsniai pagal pavadinimo tinkamumą temai. Atrinkti 152 straipsniai, iš kurių atmesti 101, pagal santrauką: apie vieną klinikinį atvejį, sisteminės literatūros apžvalgos, meta-analizės ar straipsniai nesusiję su tema.Likusius 51 straipsnį nuspręsta perskaityti, iš jų pagal tinkamumą atmesti dar 32, o į galutinę apžvalgą įtraukti 19 straipsnių.

Duomenų atrinkimas

• Mokslinio tiriamojo straipsnio publikavimo metai • Pacientų imtis

• Altiktos ASSO • Pacientų amžius

• Osteotomijos atlikimo metodika • Neurosensorinių sutrikimų įvertinimas • Pacientų sekimo laikotarpis

• Priešoperacinis paciento būklės įvertinimas ir pasiruošimas abipusei sagitalinio skėlimo osteotomijai

• Gauti rezultatai ir išvados

Sisteminės klaidos

Rizikos veiksniai:

• Nepakankamai kontroliuojamos tyrimo sąlygos;

• AAN neurosensorinių sutrikimų ištyrimui naudotos nevienodos metodikos; • Nevienodos osteotomijų atlikimo metodikos;

(13)

13 • Nevienodas sekimo laikotarpis;

• Subjektyvūs tyrimo būdai, standartizavimo trūkumas pacientų ištyrimui;

Vidurkių skirtumai

Didžiojoje dalyje tyrimų pateikiami skaičiais išreikšti gauti duomenys su standartiniu nuokrypiu (įverčiai). Kitoje dalyje tyrimų nuokrypiai ir paklaidos neįvertintos.

Norint išvengti klaidingų skaičiavimo rezultatų ir išvadų, skaičiuojamas ne įprastas tyrimų kintamųjų vidurkis, o svertinis vidurkis. Tai parodo, jog kiekviena gauta kintamųjų reikšmė/rezultatas tyrime yra vertinamas proporcingai tirtų medžiagų. Taigi, galima teigti, kad tyrimai, kuriuose tirta mažiaupacientų su ANN neurosensoriniais sutrikimais, paveikia vidurkio galutinį rezultatą labiau nei tyrimai su didelėmis imtimis. Reikalingi pakartotini tyrimai su didesnėmis imtis ir tomis pačiomis tyrimo sąlygomis, norint gauti didesnį ištyrimo patikimumą.

(14)

14

DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

Straipsnių patikimumas sureitinguotas pagal mokslinės literatūros hierarchiją be sisteminių apžvalgų ir meta analizių. Šis reitingavimas pateikiamas lentelėje Nr. 1. Aukščiausio patikimumo straipsniams priskiriami randomizuoti dvigubai akli ar trigubai akli tyrimai. Po jų eina vidutinio patikimumo prospektyviniai kohortiniai tyrimai. Mažiausio patikimumo straipsniams priklauso tyrimai kurie buvo atlikti retrospektyviai. Taip pat mažiausio patikimumo straipsniai būtų priskiriami ir vieno klinikino atvejo tyrimai, tačiau jie nėra įtraukti į šią apžvalgą.

Lentelė Nr. 1

Taip pat atrinktuose straipsniuose labai svarbi pacientų imtis, kuri leidžia sumažinti klaidų skaičių gaunamuose rezultatuose, sumažėja subjektyvaus faktoriaus pasireiškimas. Tyrimai su didesnėmis imtimis yra patikimesni, nes padidėja tyrimo statistinė vertė atliekant statistinę duomenų analizę, lengviau pastebėti skirtumus, tarp tiriamų grupių, ir ar jie yra reikšmingi ar nereikšmingi.

(15)

15 Lentelėje Nr. 2. apžvelgiama osteotomijų metodika (modifikacijos) ir jų priklausomybė AAN neurosensorinių sutrikimų dažnumui. NSD buvo laikomas bet koks jutimo sutrikimas (hipoestezija, hiperestezija, parastezijos ar skausmo buvimas). Geriausi rezultatai gauti atliekant ASSO modifikaciją pagal Epker, tačiau ši modifikacija atlikta tik vienoje studijoje, todėl tinkamesnis gydymo būdas būtų pagal Hunsuck 19,61%. Taip pat reikėtų atsižvelgti į pacientų imtis kiekvienoje studijoje. Apžvelgiant kitus straipsnius, juose nebuvo tinkamai aprašyta naudojama metodika ar rezultatai, susiję su AAN neurosensoriniais sutrikimais po ASSO atlikimo, todėl jie neįtraukti į bendrą lentelę.

Lentelė Nr. 2 Osteotomijos metodika (modifikacija) Studijų skaičius NSD kiekis, % Vidutinis NSD, % Studijos

Epker 1 9.4 9.4 Politis et al. (2014)

Dal Pont 3 22-70.3 42.3

Baas et al. (2012) Hasegawa et al. (2014) Yoshioka et al. (2011)

Hunsuck 4 9.9- 32.53 19.61

Baas et al. (2015) Huang et al. (2013) Verweij et al. (2014) Verweij et al. (2016)

Obwegeser 2 33-90 61.5

Kuhlefelt et al. (2014) Kuroyanagi et al. (2012) Osteotomijos metodika ir NSD dažnumas po osteotomijos atlikimo; NSD- neurosensoriniai sutrikimai

Pacientų sekimo laikotarpis trukdavo nuo pirmos dienos po operacijos iki 1 metų. Kiekviename tyrime buvo atliekamas skirtingas AAN NSD vertinimas, naudojami objektyvus, subjektyvus ar objektyvus ir subjektyvus tyrimo metodai. Tolimesnis sekimas dažniausiai nevykdavo, nes sutrikimai būdavo laikini arba pacientai nebepasirodydavo pakartotinai. Kaip teigia Jokic ir kt., visi tirtieji pacientai turėjo lengvo lietimo sutrikimus po ASSO, bet niekam nepasireiškė nuolatiniai jutimo pakitimai. Vidutiniškai hipoestezija trukdavo 6,6+/-1,2 mėnesio [11].

(16)

16

Žodynėlis apibūdinti neurosensoriniams sutrikimams:

Analgezija- skausmo nebuvimas reaguojant į skausmingą stimulą. Hiperalgezija- padidėjusi reakcija į skausmingą stimulą.

Hipoalgezija- sumažėjęs skausmo jutimas į skausmingą stimulą.

Hiperestezija- padidėjęs jautrumas stimuliacijai, išskyrus specifinius jutimus.

Parestezija- nenormalus jutimas, tiek spontaninis, tiek sukeliamas. Pasireiškia įvairiais jutimais: adatėlių badymo, vabaliukų ar skruzdžių bėgiojimo, tirpimo, šalčio, šilumos ar deginimo.

Dizestezija- nemalonus, nenormalus tiek spontaninis, tiek sukeltas jutimas. Alodinija- skausmingas atsakas į neskausmingą dirgiklį

Neuropatinis skausmas- somatosensorinės nervų sistemos pažeidimas ar liga, kuri sukelia savaiminį skausmą. Pasireiškia kaip paroksizminis skausmas nesusijęs su skausminga stimuliacija. Gali būti: tvinkčiojantis, primenantis elektros šoką, deginantis, nepakeliamas, veržiantis [13].

(17)

17

REZULTATŲ APTARIMAS

Veiksniai bei rizikos faktoriai, sukeliantys AAN neurosensorinius sutrikimus

Dažniausi pažeidimai įvyksta operacijos metu atliekant šias procedūras: osteotomija apatinio žandikaulio (AŽ) šakoje, kaulo pjūvis AŽ kūne, pjūvis jungiantis apatinę AŽ ribą su bukaliniu vertikaliu pjūviu, kalimas atliekant sagitalinį skėlimą, AAN užspaudimas pajudėjus kauliniams fragmentams, pažeidimas tvirtinant osteosintezės plokšteles, jų pritvirtinimas varžteliais, AŽ pastūmimas į priekį, manipuliavimas AAN operacijos metu [7, 9]. Taip pat įtakos turi operacijos atlikimo metodika, pasirinkta modifikacija [9]. Keletoje straipsnių aptariama 3-ių krūminių dantų įtaką atliekant ASSO, šis faktorius aptariamas, nes neretai treti AŽ moliarai būna skėlimo linijoje ir vieni autoriai teigia, jog šie dantys turėtų būti pašalinti iki operacijos likus nemažiau nei 6mėnesiams, kiti atvirkščiai. Kaip teigia Doucet ir kt., 3 moliarų buvimas prailigina osteotomijos atlikimo laiką, bet nepadidina AAN neurosensorinių sutrikimų pasireiškimo. Atvirkščiai, lyginant su tirtųjų grupe, kuriems 3 moliarai buvo nesusiformavę ar pašalinti ne mažiau nei 6 mėnesiai prieš osteotomiją, neurosensoriniai sutrikimai pasireiškė dažniau. Atliekant sagitalinio skėlimo osteotomiją 3 moliarų buvimas sumažina AAN įstrigimo tikimybę ir osteotomijos sudėtingumą, dėl to sumažėja manipuliavimas nervu [1, 16, 21, 8].

Tyrimo būdai neurosensorinių sutrikimų ištyrimui

AAN neurosensoriniai sutrikimai po ASSO gali būti įvertinami visai subjektyviai (klausimynas/anketa), sąlyginai objektyviai (lengvo prisilietimo (Semmes-Weinstein), tiesioginis šepetėlio diskriminacijos testas, dviejų taškų diskriminacijos ir termo jutimų diskriminacijos testai), ir grynai objektyviai ( trišakio nervo somatosensorinių skaidulų sukeltas potencialas, mirksėjimo refleksas ir elektromiografija). Grynai objektyvūs tyrimo metodai yra sunkiai pritaikomi ir reikalauja daug kaštų, dėl to dauguma studijų remiasi subjektyviais ir sąlyginai objektyviais vertinimais.Dažniausiai naudojamas ištyrimo būdas lengvo prisilietimo slenksčio nustatymas Semmes-Weinstein (SW) monofilamentais [2, 4, 5, 9, 14, 15, 16, 25, 26]Kaip teigia Baas ir kt., lengvo prisilietimo slenkstis randamas atliekant matavimus su SW monofilamentais didėjimo/ mažėjimo tvarka, užmerkus akis. Atliekama 10 stimuliavimų apatinės lūpos srityje, atsakius į 80% teisingai- mažindavo SW monofilamentų dydį, jei neteisingai- didindavo SW monofilamentų dydį. Skaitinė riba, kuri nulėmė neurosensorinių sutrikimų buvimą nuo 1,65- 2,36, jei reikšmė didesnė- pacientui nustatomas NSD [14].

(18)

18

Abipusės sagitalinio skėlimo osteotomijos atlikimo metodika

Naudojama Obwegeser ir Dal Pont metodika modifikuota Hunsuck. Atlikus vietinę nejautrą, atliekamas intraoralinis pjūvis apatinio žandikaulio šakos srityje. Atkeliamas gleivinės ir antkaulio lopas. Aptinkamas apatinis alveolinis nervas ties liežuvėliu. Vidinis horizontalus pjūvis atliekamas su Linde-mann grąžteliu virš liežuvėlio ir išplečiamas per išorinę įstrižinę liniją ir galiausiai atliekamas vertikalus pjūvis išorinėje apatinio žandikaulio kūno srityje nuo 3 moliarų alveolinės keteros iki apatinio žandikaulio apatinės ribos. Tuomet atliekama fragmentų separacija naudojami Smith šakos separatoriai (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL, USA). Po žandikaulio priekinio fragmento pastūmimo atliekamas taisyklingo sąkandžio pozicionavimas intraokliuziniu įtvaru, taip pat fragmentai sutvirtinami titano mini plokštelėmis (2.0-mm plokštelės; Synthes GmBH, Solothurn, Switzerland). Mini plokštelės pritvirtinamos mažiausiai dviem monokortikaliniais varžteliais 5 arba 7mm (1pav.)

1 pav.

ASSO atlikimo shema. 1- Horizontalūs pjūvis virš liežuvėlio; 2- vertikalus išorinis pjūvis; 3- pjūvis per kylančiąją šaką, kuris sujungia horizontalųjį ir vertikalųjį pjūvius; 4- fragmentų atskyrimas separatoriumi (https://www.aofoundation.org).

Apatinio žandikaulio anatominiai ypatumai

Konusinio pluošto kompiuterinė tomografija leidžia ištirti apatinio žandikaulio kanalo padėtį apatiniame žandikaulyje ir juo einančio apatinio alveolinio nervo eigą.Įvertinus atstumus nuo AŽ kanalo iki bukalinio kortikalinio sluoksnio ir AŽ kanalo iki apatinio žandikaulio apatinės ribos (2pav.), galima nuspėti ar atlikus sagitalinį skėlimą nervo pluoštas bus proksimaliniame fragmente [6]. Kaip teigia Agbaje ir kt., apatinio alveolinio nervo pluoštui esant proksimaliniame segmente,

(19)

19 atlikus sagitalinio skėlimo osteotomiją, reikalingas AAN išlaisvinimas buku instrumentu arba specialiu nervo kabliuku; jei įstrigęs kaule, atliekamas kaulo gręžimas gražteliu arba ultragarsiniu pjezo aparatu ir vėliau atpalaiduojamas buku instrumentu [7]. Šių procedūrų metu atliekamos manipuliacijos nervu, taip pat pailgėja operacijos laikas, dėl to padidėja tikimybė AAN pažeidimams ar kitoms su jutimais susijusioms komplikacijoms.Kuo mažesnis AAN atstumas iki bukalinio kortikalinio ar apatinio žandikaulio apatinės ribos, tuo didesnė tikimybė, kad bus pažeistas AAN [3].Kaip teigia Kuroyanagi ir kt. autoriai, AAN neurosensorinių sutrikimų išsivystimas buvo žymiai didesnis pacientams, kurių AŽ šakos vidinis plotas nuo liežuvėlio iki AŽ įlankos buvo didesnis, nei tų, kurių tos pačios srities plotas buvo mažesnis [4].

Šie autoriai Kuroyanagi ir kt. teigia, kad AAN pažeidimai nėra rimti atliekant ASSO, tai galima paaiškinti tuo kad nervo tempimas, spaudimas ar pažeidimas sukelia neuropraksiją araksonotmezę, kurios veikia AAN kaip laikinas pakenkimas. Autoriai teigia, jog atstumas nuo liežuvėlio iki AŽ įlankos mažesnis nei 15mm, kaulo storis šioje srityje <8,7mm, ir plotas <195mm2 vidinėje šakos dalyje indikuoja apie didesnę NSD pasireiškimo tikimybę [4].

Kaip teigia Huang ir kt., bukalinio kortikalinio kaulo storumas nuo AAN patekimo į apatinio žandikaulio kanalą iki 1 AŽ moliaro furkacijos buvo plonesnis toje pacientų grupėje, kurioje pasireiškė NSD lyginant su grupe kuriai AAN sutrikimai nepasireiškė. Pastebėta, jog vyrų kortikalinio kaulo storis buvo didesnis nei moterų, tačiau šis požymis nesumažino AAN neurosensorinių sutrikimų atsiradimo po ASSO tarp vyrų [9]. Yoshioka ir kt. manymu, kuo trumpesnis mandibulinio kanalo atstumas iki išorinio bukalinio kortikalinio krašto, tuo dažniau pasireikšdavo neurosensoriniai AAN sutrikimai. Sutrikimai pasireiškė atstumui esant <6mm, joks

(20)

20 reikšmingas skirtumas nebuvo nustatytas tarp atstumo nuo mandibulinio kanalo iki alveolinės ataugos keteros ir neurosensorinių sutrikimų, šie matavimai buvo atlikti naudojantis kompiuterinės tomografijos tyrimu [3]. Taip pat autoriai tyrė kortikalinio kaulo tankumą, išmatuodami Hounsfield unit (HU) vienetais. Kuo didesnė HU reikšmė nustatoma, tuo dažnesnis neurosensorinių AAN sutrikimų pasireiškimas. HU reikšmei viršijus 300 apatinio žandikaulio 2 moliaro srityje AAN neurosensoriniai sutrikimai tęsėsi 1 metus po operacijos. Yoshioka ir kt. tai aiškina sunkesniu kaulo pragręžimu dėl didesnio jo tankumo ir gręžimo metu atsirandančios aukštesnės temperatūros, kas turi neigiamą įtaką AAN būklei, bet taip pat autorius sutinka, jog reikalingi didesnės apimties tyrimai (pacientų imtis) tiksliai įvertinti kaulo tankumo ir aukštos temperatūros įtaką neurosensorinių sutrikimų atsiradimui [3].

Su amžiumi susiję pakitimai

Manoma jog apatinio alveolinio nervo pažeidimas atsiranda mechaniškai pažeidžiant nervo audinius. Neretai AAN ištempimas operacijos metu sukelia šiuos simptomus: hipoestezija, parestezija, hiperestezija (smakre, apatinėje lūpoje, dantyse ar dantenose). Kaip teigia Kuhlefelt ir kiti autoriai, AAN neurosensoriniai sutrikimai pasireikšdavo dažniau, kai jis buvo matomas plika akimi, pažeistas ar įpjautas osteotomijos metu, lyginant su tomis, kurių metu nervas nebuvo atsidengęs. Šis tyrimas buvo atliktas su 41 pacientu. Atliktas 1 metų sekimas. Po jų 37 pacientai išreiškė nusiskundimą apie esamus neurosensorinius sutrikimus, 2 iš 37 pasireiškė sunkaus laipsnio sutrikimai, todėl klasifikavo kaip neuropatinį skausmą [12]. 2013 metais JAV buvo atlikta retrospektyvi kohortinė studija, kurios metu ištirti 1671 pacientai. 7 iš jų nustatytas neuropatinis skausmas, pasikliauta tik VAS vertinimo skale skausmo sunkumui nustatyti. Kaip teigia Marchiori ir kt., rizikos faktoriai neuropatinio skausmo atsiradimui buvo vyresnis amžius, depresija, moteriška lytis [13].Kitame tyrime, atliktame 2016m. olandų tyrėjų Verweij ir kitų stebėjimai atlikti prieš operaciją ir po operacijos 1sav., 1, 6, 12mėn. Nustatoma ilgalaikė hipoestezija, jei simptomai vis dar pasireikšdavo po 12 mėnesių. 263 pacientai buvo padalinti į 3 grupes pagal amžių iki 19 metų (62pac.), nuo 19-30 metų (101pac.), virš 30 metų (98pac.). Viso hipoestezija pasireiškė 26 pacientams po 1 metų stebėjimo. Atitinkamai 1 (<19m.), 2 (19-30m.) ir 3 (>30m.) grupėje 4,8%, 7,9%, 15,2%. Pagal atlikto tyrimo rezultatus, vyresni nei 30 metų pacientai yra didesnės rizikos grupėje patirti ilgalaikius neurosensorinius sutrikimus po ASSO, nei jaunesnio amžiaus pacientai. Taip nutinka, nes vyresnio amžiaus pacientamas nervų audiniuose (AAN šiuo atveju) stebima didesnė atrofija, degeneracija bei sulėtėję regeneraciniai procesai [8].Kaip teigia Baas ir kiti bendraautoriai, amžius stipriai susijęs su neurosensoriniais sutrikimais išskirtinai moterims. Kuo vyresnė pacientė, tuo didesnė tikimybė, jog jai pasireikš AAN jutimų sutrikimas [22].

(21)

21

Skirtingų instrumentų naudojimas osteotomijos atlikimui

Kaip teigia Bertossi ir kt., pjezoelektrinio instrumento naudojimas sumažina operacijos laiką, kraujo netekimą bei AAN pažeidimus. Makrovibracijų nebuvimas leidžia instrumentą lengviau kontroliuoti bei naudotis preciziškiau vietose, kuriose tikslumas gali nulemti anatominių sričių pažeidimus [19]. Tačiau japonų atliktas tyrimas 2014 metais prieštarauja šiai nuomonei, kaip teigia Shirota ir kt., atlikus ASSO pjezoelektriniu instrumentu kraujavimas ir neurosensorinių sutrikimų pasireiškimas nesumažėjo, taip pat atlikus Semmes Weinstein(SW) testą skaitinės reikšmės buvo didesnės tiems, kuriems ostetomija atlikta naudojant pjezoelektrinį instrumentą [2].

Monazzi ir kiti atliko tyrimą, kuris lygino pjezoelektrinio instrumento ir reciprokinio pjūklo poveikį AAN sutrikimų atsiradimui po ASSO. Tyrimas atliktas su 20 pacientų, kuriems skirtingose apatinio žandikaulio pusėse su skirtingais instrumentais buvo atlikta sagitalinio skėlimo osteotomija pagal Dal Pont modifikaciją, fragmentų plėtimas Smith plėtikliais. AAN funkcija vertinta prieš operaciją ir po operacijos (1, 4sav., 2, 6mėn.) naudojant Semmes-Weinstein testą (jautrumas 91%, specifiškumas 80%). Statistiškai reikšmingo skirtumo AAN sutrikimų sukėlimui tarp pjezo elektrinio instrumento ir reciprokinio pjūklo naudojimonėra [5].

Atliktas atsitiktinis, prospektyvus, kontroliuojamas tyrimas ištirti steroidų (betametazono) efektyvumą skatinant AAN regeneraciją po ASSO. Patikrinus pacientų simptomus po 1, 7 dienų, 2, 6 mėnesių jokio teigiamo poveikio AAN atsistatymui nustatyti neapvyko, šis steroidinis vaistas tik sumažino edemos dydį dieną po operacijos [17].

(22)

22

IŠVADOS

Apibendrinus visą ištirtą literatūrą galima daryti išvadą, kad nepaisant to, jog AAN neurosensoriniai sutrikimai po ASSO pasireikšdavo visiems pacientams, jie yra laikini ir labai retais atvejais trukdavo ilgiau nei metus. Po vienerių metų laiko dažniausiai išlikdavo neuropatinis skausmas, o hipoestezijos atvejai reti. Atliekant AAN neurosensorinių sutrikimų ištyrimą reikia naudotis ne tik subjektyviais metodais, bet ir objektyviais,turėtų būti atliekamas ilgesnis sekimas nei 1 metai pacientams, kuriems ir toliau pasireiškia neurosensoriniai sutrikimai.

Nuo 1955m. pradėta naudoti Obwegeserio metodika, patobulinta Dal Ponto 1958m., ir toliau naudojama šiomis dienomis, įtraukiant keletą modifikacijų, praktinių pritaikymų pagal Hunsuck ar Epker.

Nėra reikšmingo skirtumo tarp ASSO metodikų naudojimo, nes NSD pasireikšdavo atliekant visasASSO modifikacijas. Dėmesys turi būti atkreipiamas į anatominę žmogaus sandarą, chirurgo patirtį, taip pat paciento supažindinimas su galimomis komplikacijomis, taip išvengiant nesusipratimų atlikus ASSO, bei palengvinamas tolimesnis bendravimas su gydytoju.

Veiksniai, darantys įtaką apatinio alveolinio nervo pažeidimo atsiradimui: osteotomijos atlikimas (visų etapų metu), paciento AŽ anatomija, kaulinių fragmentų fiksacija, AŽ pastūmimo ar atitraukimo dydis.

Auksinį standartą išskirti neurosensorinių AAN sutrikimų įvertinimui sudėtingą, kiekvienas autorius naudojosi skirtingais būdais, todėl optimalus variantas- subjektyvus vertinimas anketa ir SW monofilamentais lengvo prisilietimo testas. ReikalingasAAN NSD ištyrimo standartizavimas, taip pavyktų gauti tikslesnius rezultatus.

(23)

23

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

AAN skausmo mažėjimui, gijimo paskatinimui bei funkcijos atsistatymui gali būti naudojamos žemo lygio lazerio terapijos, kurios skatina atsistatymą, atliekant procedūras po apatinio žandikaulio sagitalinio skėlimo osteotomijos 1, 2, 3, 5, 10, 14, 21 ir 28 dieną. Klinikinis tyrimas atliktas lyginant su kontroline placebo grupe [10].

Atliekant ASSO turėtų būti vengiama atlikti skėlimą su plonu, lenktu osteotomu aklai, nes tai gali sukelti nervo pažeidimą. Visa ši procedūra turėtų būti atliekama esant geram ir kontroliuojamam matomumui [7].

Prieš ASSO operaciją turi būti gerai įvertintas apatinio žandikaulio kanalo atstumas nuo bukalinės apatinio žandikaulio sienelės ir AŽ kūno apatinės ribos [6].

(24)

24

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Doucet JC, Morrison AD, Davis BR, Gregoire CE, Goodday R, Precious DS. The presence of mandibular third molars during sagittal split osteotomies does not increase the risk of complications. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22154398

2. Shirota T, Kamatani T, Yamaguchi T, Ogura H, Maki K, Shintani S. Effectiveness of piezoelectric surgery in reducing surgical complications after bilateral sagittal split osteotomy.Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 Mar

URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24388635

3. Yoshioka I, Tanaka T, Habu M, Oda M, Kodama M, Kito S, Seta Y, Tominaga K, Sakoda S, Morimoto Y.Effect of bone quality and position of the inferior alveolar nerve canal in continuous, long-term, neurosensory disturbance after sagittal split ramus osteotomy.J Craniomaxillofac Surg. 2012 Sep

4. Kuroyanagi N, Miyachi H, Ochiai S, Kamiya N, Kanazawa T, Nagao T, Shimozato K.Prediction of neurosensory alterations after sagittal split ramus osteotomy.Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Jul

5. Monnazzi MS, Real Gabrielli MF, Passeri LA, Cabrini Gabrielli MA, Spin-Neto R, Pereira-Filho VA.Inferior alveolar nerve function after sagittal split osteotomy by reciprocating saw or piezosurgery instrument: prospective double-blinded study.J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jun

6. Politis C, Lambrichts I, Sun Y, Vrielinck L, Schepers S, Agbaje JO.Attachment rate of the inferior alveolar nerve to buccal plate during bilateral sagittal split osteotomy influences self-reported sensory impairment.J Craniofac Surg. 2014 Nov

7. Agbaje JO, Sun Y, De Munter S, Schepers S, Vrielinck L, Lambrichts I, Politis C.CBCT-based predictability of attachment of the neurovascular bundle to the proximal segment of the mandible during sagittal split osteotomy.Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Mar

URL:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502712003232

8. Verweij JP, Mensink G, Fiocco M, van Merkesteyn JP.Incidence and recovery of neurosensory disturbances after bilateral sagittal split osteotomy in different age groups: a retrospective study of 263 patients.Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Jul

(25)

25 URL:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502716000321

9. Huang CS, Syu JJ, Ko EW, Chen YR.Quantitive evaluation of cortical bone thickness in mandibular prognathic patients with neurosensory disturbance after bilateral sagittal split osteotomy.J Oral Maxillofac Surg. 2013 Dec

10. Führer-Valdivia A, Noguera-Pantoja A, Ramírez-Lobos V, Solé-Ventura P.Low-level laser effect in patients with neurosensory impairment of mandibular nerve after sagittal split ramus osteotomy. Randomized clinical trial, controlled by placebo.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Jul 1

11. Jokić D, Jokić D, Uglešić V, Knežević P, Macan D.Altered light-touch sensation after bilateral sagittal-split osteotomy: a prospective study of 50 patients.Angle Orthod. 2012 Nov URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497227

12. Kuhlefelt M, Laine P, Suominen AL, Lindqvist C, Thorén H.Nerve manipulation during bilateral sagittal split osteotomy increases neurosensory disturbance and decreases patient satisfaction.J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct

13. Marchiori ÉC, Barber JS, Williams WB, Bui PQ, O'Ryan FS.Neuropathic pain following sagittal split ramus osteotomy of the mandible: prevalence, risk factors, and clinical course. J Oral Maxillofac Surg. 2013 Dec

14. Baas EM, Bierenbroodspot F, de Lange J.Bilateral sagittal split osteotomy versus distraction osteogenesis of the mandible: a randomized clinical trial.Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Feb

15. Hasegawa T, Tateishi C, Asai M, Imai Y, Okamoto N, Shioyasono A, Kimoto A, Akashi M, Suzuki H, Furudoi S, Komori T.Retrospective study of changes in the sensitivity of the oral mucosa: sagittal split ramus osteotomy (SSRO) versus intraoral vertical ramus osteotomy (IVRO).Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Mar

16. Doucet JC, Morrison AD, Davis BR, Robertson CG, Goodday R, Precious DS.Concomitant removal of mandibular third molars during sagittal split osteotomy minimizes neurosensory dysfunction.J Oral Maxillofac Surg. 2012 Sep

(26)

26 17. Widar F, Kashani H, Alsén B, Dahlin C, Rasmusson L.The effects of steroids in preventing facial oedema, pain, and neurosensory disturbances after bilateral sagittal split osteotomy: a randomized controlled trial.Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Feb

18. Kuroyanagi N1, Miyachi H, Kanazawa T, Kamiya N, Nagao T, Shimozato K.Morphologic features of the mandibular ramus associated with increased surgical time and blood loss in sagittal split-ramus osteotomy.J Oral Maxillofac Surg. 2013 Jan

19. Bertossi D, Lucchese A, Albanese M, Turra M, Faccioni F, Nocini P, Rodriguez Y Baena R.Piezosurgery versus conventional osteotomy in orthognathic surgery: a paradigm shift in treatment.J Craniofac Surg. 2013

20. Aizenbud D, Ciceu C, Hazan-Molina H, Abu-El-Naaj I.Relationship between inferior alveolar nerve imaging and neurosensory impairment following bilateral sagittal split osteotomy in skeletal Class III cases with mandibular prognathism.Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Apr

21. Verweij JP, Mensink G, Fiocco M, van Merkesteyn JP.Presence of mandibular third molars during bilateral sagittal split osteotomy increases the possibility of bad split but not the risk of other post-operative complications.J Craniomaxillofac Surg. 2014 Oct

22. Baas EM, Horsthuis RB, de Lange J.Subjective alveolar nerve function after bilateral sagittal split osteotomy or distraction osteogenesis of mandible.J Oral Maxillofac Surg. 2012 Apr

URL:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278239111003351

23. Gasperini G, de Siqueira IC, Costa LR.Lower-level laser therapy improves neurosensory disorders resulting from bilateral mandibular sagittal split osteotomy: a randomized crossover clinical trial.J Craniomaxillofac Surg. 2014 Jul

24. Calabria F, Sellek L, Gugole F, Trevisiol L, Bertolasi L, D'Agostino A.The use of sensory action potential to evaluate inferior alveolar nerve damage after orthognathic surgery.J Craniofac Surg. 2013 Mar

25. Geyson S; Rafael D; Renato Salazar S; André PG; José GJN; Celso LB; Cesar Augusto Raposo-do-Amaral; Cassio Eduardo Raposo-do-Amaral. Evaluation of neurosensory

(27)

27 disturbance in patients with craniofacial syndrome subjected to horizontal chin advancement. Rev. Bras. Cir. Plást. vol.28 no.2 São Paulo Apr./June 2013

URL:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S198351752013000200006&script=sci_arttext&t lng=en

26. Ueki K, Okabe K, Marukawa K, Mukozawa A, Moroi A, Miyazaki M, Nakagawa K, Yamamoto E. Effect of self-setting α-tricalcium phosphate between segments for bone healing and hypoaesthesia in lower lip after sagittal split ramus osteotomy.J Craniomaxillofac Surg. 2012 Jun

(28)

28

PRIEDAI

Priedas Nr. 1

APŽVALGOS KLAUSIMAS

Apžvelgti apatinio alveolinio nervo neurosensorinius sutrikimus po abipusės sagitalinio skėlimo osteotomijos bei veiksnius darančius įtaką jų atsiradimui

PAIEŠKOS SRITIS

Straipsnių paieška buvo altikta Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse PubMed, ScienceDirect. Straipsnių paieška atlikta nuo 2016 11 20- 2017 03 04

TIPAS ATRINKTŲ TYRIMŲ

Atmesti tyrimai atlikti su gyvūnais, sisteminės apžvalgos bei meta-analizės, klinikiniai atvejai

TYRIMO OBJEKTAS AAN NSD pasireiškimo dažnumas ir veiksniai turintys įtakos

jų atsiradimui

TIRIAMIEJI Pacientai neturėjo ankstesnių apatinio žandikaulių operacijų,

apatinio žandikaulio lūžių, nesirgo bendrinėmis ligomis, jokių neurosensorinių sutrikimų iki operacijos

DUOMENŲ SISTEMINIMAS

Sisteminimas atliktas pagal tyrimo tipą, osteotomijos atlikimo metodiką, sekimo laikotarpį, veiksnius darančius įtaką NSD atsiradimui, būdai galintys padėti sumažinti NSD atsiradimą

(29)

29

Priedas Nr.2

Paieška atlikta: Pubmed pagal raktažodžių derinius: „Bilateral sagittal split osteotomy OR orthognathic surgery OR orthodontic treatment OR skeletal malocclusion OR mandibular osteotomy OR mandibular surgery OR BSSRO OR SSO“ AND „complication OR bleeding OR bad split OR inferior alveolar nerve OR

inferior alveolar nerve disturbance OR hematoma OR local complications OR osteosynthesis material removal OR nerve injury OR IAN OR IFAN OR neuro“

(n = 7954) Atran ka Įtrau kim as Tinkam u m as Atp až in im

as Straipsniai rasti ScienceDirect pagal

tą patį raktą (n =107)

Straipsniai atrinkus besidubliuojančius (n =8042 )

Straipsniai filtruoti pagal šiuos kriterijus: -anglų kalba; -tyrimai nesenesni nei 5m.;

-tyrimai su žmonėmis (n = 1452) Straipsniai po pavadinimo tinkamumo patikrinimo (n =152) Straipsniai su pilnu prieinamumu (n = 51)

Pilno teksto straipsnių atmetimas:

(n = 32 ) Straipsniai įtraukti į sisteminę

literatūros apžvalgą (n =19) Atmesti straipsniai patikrinus santrauką: -klinikiniai atvejai; -sisteminės apžvalgos ar meta-analizės; -tyrimai nesusiję su tema