UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA DIPARTIMENTO DI FISICA
Segreteria Amministrativa
06100 PERUGIA – Via A. Pascoli – Tel. 39/075/5852786-2780
D I C H I A R A Z I O N E S T A T E M E N T Scrivere a macchina o in stampatello
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Il sottoscritto ( cognome, nome)
The undersigned (surname, first name) ______________________________________________________
nato il cittadinanza
date of birth ___________________________ citizenship ______________________________________
residenza
home address ___________________________________________________________________________
passaporto n. rilasciato da
passport n. ____________________________ issued by ______________________________________
ospite del Dipartimento per collaborazione scientifica
invited guest of the Department for scientific collaborations _______________________________________
in temporaneo soggiorno in Italia dal al
temporary staying in Italy from ___________________ to ______________________
con il seguente recapito:
at the following address: ___________________________________________________________________
relativamente agli importi che percepirà dall’Università nella sua qualità di ospite,dichiara di volersi avvalere della Convenzione stipulata tra l’Italia e ______, ratificata con Legge n. ____ del _____ per evitare le doppie imposizioni in materia di imposte sul reddito e sul patrimonio ed a prevenire le evasioni fiscali di imposta sul reddito.
with reference to the amounts that I will receive from the University, I state to want to avail of the Convention between Italy and Russia , ratified by law n. ____of _____ in order to avoid the double rate in income and property taxes and prevent fiscal evasions.
Dichiara a tal fine, sotto la propria personale responsabilità, di trovarsi nelle condizioni previste dalla richiamata normativa ed esonera l’Università degli Studi di Perugia ed il Dipartimento di Fisica da ogni responsabilità in merito.
For this end, I declare it to be my own responsibility under the conditions previously stated in the above law and the University of Perugia and the Department of Physics are exempt from every responsibility to this subject.
Firma
Signature ___________________________
_______________________________________
Il Direttore del Dipartimento di Fisica Visto per l’autenticità della firma
Certified signature from the Director of the Department of Physics
