Università degli Studi dell’Aquila
Dipartimento di Medicina Clinica, Sanità Pubblica, Scienze della Vita e dell’Ambiente
Corso di laurea triennale in Ostetricia
(Presidente: Prof.ssa D’Alfonso Angela)
“La gestione del travaglio e del parto mediante Hypnobirthing”
ANNO ACCADEMICO 2019/2020
Alle donne e alle mamme, alle mamme di pancia e alle mamme di cuore.
A voi che ogni giorno lottate con tutte le vostre forze, per essere e diventare mamme.
A tutte voi auguro che quel momento arrivi, per aggiungere amore al vostro amore.
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INDICE
1.
Introduzione al programma di educazione prenatale Hypnobirthing_______________42. Le origini dell’Hypnobirthing: fondatori e nascita del programma________________7 3. L’Hypnobirthing nell’assistenza ostetrica al travaglio e al parto_________________11
4. Efficacia della preparazione al parto con l’ipnosi sugli outcomes ostetrici
e sulla soddisfazione materna____________________________________________28 5. Studio australiano sull’Hypnobirthing_____________________________________39 6. Conclusione_________________________________________________________45 7. Bibliografia__________________________________________________________4
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1. INTRODUZIONE AL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE PRENATALE
HYPNOBIRTHING
L'hypnobirthing è un corso di accompagnamento alla nascita completo, proveniente dal mondo anglosassone, che fornisce ai futuri genitori gli strumenti necessari per vivere la nascita del proprio bambino come un’esperienza positiva e soddisfacente. Ciascuna donna può scegliere quali strumenti portare con sé il giorno del parto, e in che modo utilizzarli, in base alle proprie aspettative e caratteristiche.
L’Hypnobirthing permette ad una donna di prendere consapevolezza del proprio corpo, che è naturalmente fatto per partorire. Scioglie la paura e la negatività e la sostituisce con piena sicurezza di sé. Per molte persone l’ipnosi è una parola che evoca strane immagini di ipnotizzatori che riescono a manipolare la mente delle persone facendo loro perdere il controllo di sé. Questa convinzione è entrata nell’immaginario collettivo a causa di un utilizzo improprio per fare spettacolo. La realtà è che con l’ipnoparto avviene il contrario: incoraggia le donne a usare la mente per gestire il dolore e l’imprevedibilità del parto, non privandole del loro libero arbitrio e delle capacità di scelta, bensì rendendole vigili e coscienti di ciò che accade nel processo nascita. Più precisamente, l’Hypnobirthing è una forma di autoipnosi, che consiste in una pratica di meditazione profonda che implica un utilizzo migliore delle parole per aiutare le persone a lasciar andare le convinzioni negative che hanno acquisito nel corso della loro vita.
L’Hypnobirthing, anche se da un lato può sembrare un rivoluzionario percorso di accompagnamento alla nascita, in realtà non è altro che un ritorno alle origini, quando il travaglio e il parto erano considerati un evento fisiologico e naturale in cui la donna ne era la protagonista. Il suo obiettivo principale è di moderare l’ansia e la paura del parto, restituendo alla donna fiducia nelle proprie capacità generatrici. Questo non vuol dire che la preparazione
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al parto con l’ipnoparto escluda il ricorso all’epidurale o ad altri interventi di tipo medico, ma predispone la donna ad essere protagonista attiva e a scegliere con consapevolezza la situazione di parto che le è più favorevole.
1.1 LA MENTE E L’HYPNOBIRTHING
“Si dice che fare Hypnobirthing è un po' come suonare uno strumento. Potrei dirti come suonarlo in dieci minuti, ma non significa che riusciresti a farlo”.2
L’apprendimento dell’Hypnobirthing è soggettivo. Per qualche persona, comprare il libro e ascoltare uno script di rilassamento può essere sufficiente, mentre altre persone potrebbero sentire il bisogno di partecipare ad un corso Hypnobirthing. L’Hypnobirthing è fatto di tante piccole cose. Nessuna donna deve sentirsi obbligata ad utilizzarle tutte, ma ognuna deve fare pratica su quello che fa più al proprio caso. Katharine Graves suggerisce che tutto è importante.
Potrebbe capitare di avere la sensazione di voler scartare qualcosa, ma quello che K. Graves invita a fare è informarsi, cercare un altro parere e vedere le cose con una mentalità più aperta.
“Poi, se decidi di cambiare idea, bene. Altrimenti se decidi che il tuo giudizio iniziale era giusto, va bene lo stesso”.2
L’Hypnobirthing utilizza l’analogia della mente con un iceberg. L’iceberg è formato da una parte superiore, che si trova sulla superficie dell’acqua, e una parte inferiore, al di sotto dell’acqua, più vasta e più potente e come tale dovrebbe essere trattata con più rispetto. La mente conscia, la parte pensante, corrisponde alla parte superiore, mentre la mente inconscia alla parte inferiore. La mente conscia ha poco a che fare con il processo del parto. Non si può decidere quando e come partorire, ma si può fare molto sulla preparazione per migliorare l’esperienza. Tutto ciò che ascoltiamo, viene elaborato dalla mente conscia e processato dall’inconscio, tutto questo può influire sulla nostra percezione degli eventi. Durante la gravidanza, è importante evitare input negativi, che siano parole, pensieri o immagini. Sentire
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storie dell’orrore sul parto è dannoso per entrambi, sia per la donna che per il bambino. I pensieri elaborati prima di andare a dormire, impiegano ben otto ore per essere processati, dunque si consiglia di non guardare il telegiornale in quanto non è altro che brutte notizie, violenza e quindi negatività. Per questo, durante i corsi Hypnobirthing, alle donne vengono forniti audio contenenti script di rilassamento, oltre che affermazioni e visualizzazioni positive.
1.2 LE DONNE SONO MAMMMIFERI
“Il parallelismo tra fare l’amore e dare alla luce un bambino è chiaro, non solo in termini di passione e amore, ma perché abbiamo bisogno essenzialmente delle stesse condizioni per entrambe le esperienze: privacy e sicurezza.”3
L’Hypnobirthing ricorda alle donne che sono mammiferi. Capita spesso di leggere che il parto è governato dal nostro cervello arcaico, non altro che la parte animale e istintiva. Le istruzioni che ci dà il nostro cervello arcaico sono le stesse che l’istinto suggerisce agli animali. È quindi suggestivo osservare i comportamenti di un animale che si appresta a partorire. In natura, un animale farà in modo di trovarsi in un luogo appartato, dove sentirsi solo e al sicuro. Alle donne accade esattamente la stessa cosa. L’istinto di una donna è potente tanto quello di un animale.
Anche una donna per poter partorire serenamente, va inconsciamente alla ricerca di un posto riservato e sicuro. Per effetto contrario, se un animale non si sente al sicuro, il processo si ferma, o regredisce, finché non si convince di essere al sicuro. Ad una donna può succedere esattamente la stessa cosa, nel momento in cui realizza che è il momento di recarsi in ospedale.
Il processo fisiologico si inverte e rallenta, e la durata del travaglio e del parto aumenta.
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2. LE ORIGINI DELL’HYPNOBIRTHING:
FONDATORI E NASCITA DEL PROGRAMMA
Circa centocinquanta anni fa, alle donne non veniva offerto nessun aiuto durante il travaglio, anzi, veniva negato loro il ricorso a metodi erboristici ed anestetici, usati solo nelle operazioni chirurgiche. Da allora, fino a cinquanta anni fa, le donne sono state sempre più spesso anestetizzate, finché, partorire sotto anestesia, diventò la norma.
Nel corso dell’ultimo secolo, si è verificata una rivoluzione nel parto e il pendolo sta oscillando verso la nascita naturale. Questo cambiamento è avvenuto grazie alla presenza di ostetrici ed ostetriche attenti e di mentalità aperta, pronti a pensare fuori dagli schemi e a mettere in discussione le pratiche del tempo. Tra questi ricordiamo Grantly Dick-Read, Katharine Graves e Marie Mongan.
2.1 GRANTLY DICK-READ
Grantly Dick-Read è conosciuto come il pioniere e il padre inconsapevole dell’Hypnobirthing e del training ipnotico.
Dalla propria esperienza aveva appreso che, alle donne in travaglio, bisognasse offrire del cloroformio per alleviare il dolore. Fin quando, una sera, mentre assisteva un parto a domicilio, la donna rifiutò il suo aiuto. Si ritrovò così ad assistere il suo primo parto naturale, senza droghe e senza dolore. Dick-Read era perplesso sul motivo per cui alcune donne partorivano naturalmente, senza droghe e senza dolore, mentre la maggior parte delle donne soffriva di agonia durante il travaglio. L’osservazione di molti parti, indolori e non, lo portò a considerare il ruolo dello stato emotivo della donna nell’andamento del parto ed arrivò alla conclusione che partorire, in quanto funzione fisiologica e naturale, non sia di per sé doloroso, ma che il 95%
del dolore in travaglio arriva dalla paura dell’evento stesso.
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Grantly Dick-Read, nel testo “Childbirth without fear”, espose la sua considerazione circa il ruolo svolto dalla paura nell’incrementare la tensione muscolare della gestante, rendendola maggiormente soggetta a percepire come dolorose le contrazioni uterine e rendendola incline ad una scorretta respirazione. Al contrario, una muscolatura rilassata avrebbe ridotto la percezione dolorosa.Egli focalizzò il suo intervento sul rilascio della paura mediante tecniche di rilassamento. Il metodo psicoprofilattico da lui elaborato, consisteva in una preparazione psicologica e fisioterapica che tentava di disinnescare il circuito paura-tensione-dolore, nella convinzione che l’assenza di paura e ansia erano condizioni essenziali per un parto decoroso.
Il rilascio della paura rappresenta una parte importante dell’Hypnobirthing. Fin quando la paura non viene rilasciata, il lavoro si limita ad agire in superficie, mentre quando questo avviene, si procede con gli insegnamenti positivi, la respirazione, il rilassamento e l’autoipnosi.
2.2 MARIE MONGAN
Marie Mongan fu un’ipnoterapeuta pluripremiata, con anni di esperienza nella consulenza, sia in ambito pubblico che privato. Fu una dei cinque Leader educativi dell’intero Stato del New Hampshire, certificata come ipnoterapeuta, ipnoanestesista ed istruttrice di ipnoterapia. Nel corso della sua vita ricevette numerosi premi, per il servizio e il successo nella pratica dell’ipnosi. Nel 1995 ricevette il National Guild of Hypnotists President’s Awards e qualche anno dopo, nel 2000, le fu conferito il premio NGH Charles Tebbetts per il suo contributo nel promuovere la consapevolezza dell’ipnosi. L’Hypnobirthing è basato sul concetto di “parto senza paura” di Grantly Dick-Read. Marie Mongan, si rese conto che i pazienti di Read entravano in uno stato di ipnosi, così aggiunse l’ipnoterapia alla sua filosofia di base per creare il suo programma di Hypnobirthing.
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Marie Mongan fu la fondatrice del metodo Hypnobirthing. Il suo scopo fu quello di creare un corso di accompagnamento al parto che potesse offrire alle donne e ai loro partner l’opportunità di sviluppare le capacità decisionali necessarie per raggiungere i loro obiettivi di parto.
Fu madre di tre figli nati tra la fine degli anni ’50 e l’inizio degli anni ’60. Durante questi anni ebbe tre esperienze di parto differenti, usando le teorie e le tecniche di Jonathan Dye e Dick- Read. Per il suo primo parto, Marie Mongan mise in pratica le tecniche che aveva praticato e poco dopo, senza ansia e senza dolore, iniziò ad avvertire il bisogno di voler spingere.
L’infermiera incredula la legò su un carrello e la portò di corsa in sala parto dove fu trasferita su un duro divano chirurgico, con le gambe nelle staffe e i polsi legati al divano. Una maschera al cloroformio le fu posta sul viso. Da quel momento ricordò di essersi girata su un fianco e di aver visto un bambino sdraiato in una culla accanto a lei con i segni di una pinza sulla testa. Era stata semplicemente coinvolta nei protocolli ospedalieri della giornata. Durante il suo secondo parto successe esattamente la stessa cosa. Quando rimase incinta per la terza volta, consapevole dell'attuale pratica ostetrica, insistette affinché suo figlio nascesse naturalmente e suo marito entrasse in sala parto, pratica completamente sconosciuta a quei tempi.
Marie Mongan ottenne il permesso. La sua terza figlia nacque con un parto calmo e naturale, senza droghe e senza dolore.
2.3 KATHARINE GRAVES
Katharine Graves, formatasi come doula con Michel Odent, ostetrico di fama internazionale, è oggi conosciuta come la fondatrice di KG Hypnobirthing e della Hypnobirthing Association. Il corso fornisce alle madri, ai partner e ai bambini tutto ciò di cui hanno bisogno per rendere il parto più efficace. Non è solo respirazione, visualizzazioni e rilassamenti. Alcune lezioni sono interamente riservate all’apprendimento della fisiologia della nascita, come la mente e il corpo
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lavorano insieme, nonché come funziona il sistema medico sanitario, per ottenere un’esperienza di nascita positiva. Ritiene che, capire i suggerimenti dati in un corso di Hypnobirthing possa fare la differenza, soprattutto conoscere quali sono le alternative affinché la donna sia in grado di fare le scelte migliori per lei e per il suo bambino.
Katharine Graves è inoltre la fondatrice del corso di formazione per insegnanti specializzati in Hypnobirthing a livello internazionale e un membro associato del Royal College of Midwives.
Graves ritiene che combinare la conoscenza e l'esperienza della prima e più grande organizzazione di Hypnobirthing del Regno Unito con quella di un'ostetrica senior sia la combinazione migliore. Il mondo dell'ostetricia cambia e si sviluppa continuamente e l’Hypnobirthing cambia e si sviluppa con esso.
“L’Hypnobirthing è una rivoluzione. È una rivoluzione dal basso, portata avanti dalle donne.
In origine alcune donne coraggiose hanno fatto questo corso sconosciuto con il nome strano, e quando hanno scoperto che funzionava e la nascita è diventata un'esperienza gentile e naturale per loro, lo hanno detto ai loro amici. La notizia dell'Hypnobirthing si è diffusa, e poi le ostetriche hanno visto la differenza che ha fatto per le donne a loro affidate.”7
Graves sostiene che le ostetriche sono addestrate alla nascita naturale, sanno come facilitarla o come portarla indietro se c’è qualcosa fuori dall’ordinario. Quasi sempre le ostetriche sono favorevoli all’Hypnobirthing perché la loro etica è sostenere una donna che partorisce, e hanno visto la differenza che fa l’Hypnobirthing.
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3. L’HYPNOBIRTHING NELL’ASSISTENZA OSTETRICA AL TRAVAGLIO E AL PARTO
3.1 PERCORSO E MODALITA’ DI FRUIZIONE:
PROGRAMMA HYPNOBIRTHING
Sessione 1
Introduzione all’autoipnosi Il potere delle parole storie di nascite positive
i muscoli dell’utero
il sistema simpatico e parasimpatico
Sessione 2 respirazione “up”
visualizzazioni
script di rilassamento n°1 (rilassamento della testa e del viso) script di rilassamento n°2 (rilassamento della carezza) script di rilassamento n°3 (rilassamento tocco calmante)
script di rilassamento n°4 (il tappeto magico)
script di rilassamento n°5 (dichiarazioni per un parto consapevole) script di rilassamento n°6 (colore e calma)
la posizione ideale il bambino podalico il pavimento pelvico il massaggio del perineo come partoriscono i mammiferi
Sessione 3 la data del termine ginecologi e ostetriche le domande del partner di nascita
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l’induzione del parto l’inizio del travaglio
fiducia e potere
Sessione 4 i luoghi del parto metodi di analgesia
il ruolo del partner massaggio della schiena
transizione il parto
respirazione “down” e visualizzazioni la “spinta”
la golden hour
3.2 IL POTERE DELLE PAROLE
L’Hypnobirthing si basa sul principio che una parola nel posto giusto o sbagliato può migliorare o rovinare una qualsiasi circostanza. Chiedere ad una donna se ha dolore, la porta inevitabilmente a fare una rapida esplorazione del proprio corpo per capire cosa realmente prova, così la donna penserà di avere dolore mentre fino a quel momento non lo aveva minimamente considerato. “Dolore” è una parola normale in qualsiasi circostanza, ma durante il travaglio può essere molto dannosa.
L’esperienza sarà diversa se si chiede alla donna se si sente abbastanza comoda. La donna avvertirà le spalle rilassarsi mentre la tensione si allontana.
Proprio perché le parole sono così potenti, l’Hypnobirthing le utilizza in modo migliore e differente. Ad esempio, la parola “contrazione”, fatta di suoni duri e con una connotazione di dolore, viene sostituita dall’Hypnobirthing con la parola “onda”.
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La parola “onda” è fatta di suoni leggeri ed evoca immagini di onde del mare con movimenti ondulatori. Durante il travaglio, anche i muscoli dell’utero si muovono come onde: iniziano a lavorare, arrivano al culmine e poi si allentano. Quindi, oltre ad avere un effetto diverso sulla donna, è una descrizione accurata di ciò che sta accadendo.
Il metodo dell’Hypnobirthing sottolinea quanto le parole siano importanti: piccole parole possono fare la differenza. Dire ad una donna “sei dilatata di soli 3cm” è molto diverso dal dire
“sei già dilatata di 3cm”. “Soli” o “già” sono piccole parole che in un contesto come il travaglio, possono fare una grande differenza.
3.3 PSICOEDUCAZIONE: I MUSCOLI DELL’UTERO
Un ramo molto importante dell’Hypnobirthing riguarda l’utero e la sua funzione.
L’utero è una potente sacca di muscoli che contiene, protegge e nutre il feto. I muscoli esterni della parte superiore dell’utero sono fibre longitudinali che lavorano per contrarsi a spirale nel primo stadio del travaglio. Le fibre dello strato intermedio sono intrecciate con i vasi sanguigni.
Le fibre dello strato interno formano dei cerchi orizzontali intorno alla cervice. Durante la gravidanza, il corpo dell’utero deve rimanere rilassato per accogliere il feto in crescita, mentre la cervice deve rimanere ferma per poter tenere il feto all’interno. In travaglio, le due funzioni sono invertite: i muscoli del corpo uterino iniziano a contrarsi, mentre i muscoli della cervice si rilassano e si aprono. Questi due gruppi di muscoli lavoreranno in armonia quando la donna è calma e rilassata. Al contrario, se i muscoli superiori si contraggono e contemporaneamente i muscoli della cervice rimangono tesi, i due gruppi muscolari si scontrano. Così ogni onda sarà più spiacevole e meno efficace e la durata del travaglio sarà maggiore. Non solo, poiché i muscoli lavorano l’uno contro l’altro, tendono a limitare l’afflusso di sangue e dunque di ossigeno. Se l’apporto di ossigeno ai muscoli è limitato, funzioneranno in modo meno
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efficiente. D’altra parte, se i muscoli lavorano in armonia, allora ogni onda è più comoda, più efficiente e la durata del travaglio sarà minore.
3.3.1 LA CASCATA ORMONALE CHE REGOLA IL TRAVAGLIO E IL PARTO: IL SISTEMA SIMPATICO E IL SISTEMA PARASIMPATICO
“Cosa fa cambiare la risposta della madre da rilassata a tesa?”, “La paura e l’essere osservata”10
L’Hypnobirthing si basa sul concetto che il nemico del parto non è il dolore, bensì la paura, l’ansia e la tensione. Quando una donna è spaventata, viene attivato il sistema nervoso simpatico, ossia la risposta all’emergenza; mentre, quando la donna è calma e rilassata, viene attivato il sistema parasimpatico, ossia la risposta sicura. Nella risposta di emergenza, il corpo attiva un meccanismo primordiale che causa il rilascio di adrenalina. L’adrenalina è un ormone e neurotrasmettitore, appartenente alla classe di catecolamine, che ha l’effetto di deviare il sangue verso gli organi di difesa, in modo tale che la donna possa “combattere” il pericolo percepito: il corpo si irrigidisce, aumentando la percezione del dolore e ostacolando il parto.Al contrario, quando viene attivato il sistema parasimpatico, si hanno una serie di risposte che favoriscono una nascita naturale: il flusso sanguigno viene mantenuto agli organi interni per favorire la produzione di energia, anziché in periferia come accade nella risposta di emergenza, e vengono prodotte l’ossitocina, che rende la nascita efficiente, e le endorfine, che la rendono confortevole.L’ossitocina è un ormone endogeno e autoprodotto, coinvolto in tutti i meccanismi della riproduzione e stimolatore dei muscoli uterini durante il travaglio. Oltre ad essere definito
“ormone dell’amore”, perché prodotto in momenti speciali della vita, viene anche definito
“ormone timido” in quanto la sua produzione può essere disturbata, e quindi ridotta. Nel 1929 Bronislaw Malinowski, mentre studiava la vita sessuale degli abitanti delle isole Trobiand, notò
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che perfino nelle società dove la sessualità genitale era libera, le coppie si isolavano per fare l’amore come se sapessero che l’ossitocina è un ormone timido. Anche l’allattamento può essere usato come analogia poiché, se non c’è liberazione di ossitocina, non c’è il riflesso di eiezione del latte; non solo, le contrazioni saranno meno frequenti, la dilatazione della cervice più lenta, la durata del travaglio e del periodo espulsivo sarà maggiore. Come spiega il famoso Ostetrico Michel Odent, nel suo libro “Nascere nell’era della plastica”, oltre ad un dolore fisiologico del parto, esiste un sistema fisiologico di protezione dal dolore.
Dalla fine degli anni Settanta si è affermato il concetto per cui i mammiferi in generale, e le donne in particolare, controllano il dolore del parto liberando sostanze della famiglia della morfina, chiamate le endorfine, e questo è uno dei meccanismi del sistema fisiologico del dolore. Le endorfine, prodotte parallelamente all’ossitocina, sono oppiacei naturali, endogeni, la cui produzione tende ad aumentare alla dodicesima settimana di gestazione e in particolare durante il travaglio, per poi ridursi fisiologicamente dopo alcuni giorni dal parto. La produzione di endorfine stimola la secrezione di prolattina, l’ormone dell’accudimento materno o l’ormone della lattazione. Tutto ciò che bisogna fare per rimanere calme e rilassate e favorire la produzione di ossitocina e endorfine è lasciar andare le paure, le preoccupazioni e i pensieri negativi acquisiti sulla nascita.
3.3.2 CONDIZIONI INDISPENSABILI AFFINCHÉ QUESTI MECCANISMI FISIOLOGICI POSSANO ATTIVARSI
Dopo aver compreso gli effetti meccanici e comportamentali dell’ossitocina, è importante conoscere le condizioni fisiologiche che facilitano la sua liberazione. Tutti sanno che i mammiferi liberano adrenalina soprattutto quando hanno paura, si sentono osservati o hanno freddo. Dato che l’essere umano è un mammifero, la conclusione è semplice: per partorire una donna ha bisogno di sentirsi al sicuro, senza sentirsi osservata, in un luogo sufficientemente
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caldo, le luci devono essere soffuse per permettere al corpo della donna di produrre melatonina, ormone che contribuisce a ridurre l'attività cerebrale. Le voci e i suoni devono mantenersi pacati durante il travaglio e il parto. Ridurre la comunicazione verbale, fa sì che la parte razionale del cervello, responsabile della produzione di adrenalina, non venga stimolata. Inoltre, è importante lasciare libertà di movimento alla donna e di espressione comportamentale e verbale. Spesso viene loro consigliato di stare in piedi e camminare, favorendo la forza di gravità. Questo consiglio non tiene conto del fatto che il presupposto indispensabile affinché il parto proceda correttamente, è un basso tasso di adrenalina. Incoraggiare una donna ad alzarsi e camminare, contro la sua volontà, è inutile e controproducente.
3.4 AUTOIPNOSI, UP-BREATHING E DOWN BREATHING
AUTOIPNOSI
L’Hypnobirthing consiglia di esercitare molto l’autoipnosi durante la gravidanza, in modo da poter diventare un’àncora in travaglio. Lo scopo principale dei rilassamenti è fare pratica in anticipo, prima della nascita. Ogni notte prima di andare a dormire, e subito dopo aver fatto alcuni minuti di pratica respiratoria. Sarebbe ideale farli leggere dal marito o partner, lentamente e delicatamente, facendo molte pause.
RILASSAMENTO DELLA TESTA E DEL VISO
Gran parte della tensione si concentra prevalentemente nel viso: intorno agli occhi, nelle mascelle, nelle spalle e nel collo. Andando a rilasciare la tensione nella testa e nel viso, si fa sì che il corpo si rilassa in simpatia, compresi i muscoli del pavimento pelvico.
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“Adesso lascia che il tuo respiro rallenti e diventi profondo, confortevole e sereno. Mentre parlo lascia che i tuoi occhi si chiudano facilmente e gentilmente così che puoi cominciare a rilassarti, serenamente e fiduciosamente. Respira lentamente e profondamente. Lascia che il
tuo corpo affondi…pesante… profondamente rilassato...completamente comodo...
Adesso lascia che il rilassamento dalle tue ciglia si diffonda verso l’esterno alla tua fronte così che anche questa possa rilassarsi e diventare calma e tranquilla. Approfitta di questa
sensazione di comfort e benessere. Adesso fermati un momento, e ora lascia che il rilassamento si diffonda naturalmente dalla tua fronte, nei e tra i tuoi occhi, e verso il basso!
Attraverso le tue guance, la tua mandibola, il tuo collo, tutto si rilassa mentre il rilassamento si diffonde gentilmente.
Adesso lascia che le tue spalle si rilassino e lasciale affondare alla loro naturale altezza così!
Che tutto il tuo corpo è ora calmo e rilassato ed il respiro è leggero e lento. Ed ora riposa nella certezza che questa meravigliosa calma è lì per te quando partorirai il tuo bambino.”15
RILASSAMENTO DELLA CAREZZA
Durante la fase attiva del travaglio, per la donna potrebbe diventare fastidioso parlare e la comunicazione favorisce la produzione di adrenalina. A tal proposito si propone un mezzo di comunicazione senza la parola, mediante il contatto fisico, confortevole e terapeutico, specie durante il parto. Questo rilassamento coinvolge il marito o il partner accarezzando il braccio dominante, a partire dalle dita, per poi spostarsi sulla mano e infine sull’avambraccio.
Accarezzare di per sé è rilassante, ma se si pratica mentre si è già profondamente rilassati, si impara ad associare il contatto con un rilassamento ancora più profondo.
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“Mentre parlo comincio ad accarezzare la tua mano molto delicatamente e dolcemente.
Concedi a te stessa la piacevole sensazione nella tua mano... il calmante, rilassante tocco. La tua mano si sente come se fosse avvolta in modo sicuro in un guanto di velluto... Le endorfine
si diffondono in tutto il tuo corpo...Così morbido… così caldo...così sicuro... così confortevole”16
TOCCO CALMANTE
Mentre la mano del partner è appoggiata sull’addome della donna, gli occhi si chiudono e il respiro si fa più lento e profondo. Il corpo sprofonda in un rilassamento piacevole, sempre più profondo.
“Adesso alzerò leggermente il tuo braccio, lentamente. Lascia che io ne senta il peso. Senti il tuo braccio che si alza dolcemente e io ne prendo il peso e lo alzo per te. Va bene per me
prendere il tuo braccio sapendo che, tra un minuto, quando lo lascerò cadere sulla tua gamba, il tuo rilassamento sarà ancora più profondo.”17
AFFERMAZIONI PER UN PARTO CONSAPEVOLE
Si tratta di affermazioni positive sulla gravidanza, sul travaglio, sul parto e sul post-parto, che, scivolando nell’inconscio, vanno a sostituire le credenze negative, apprese ad esempio dai racconti di altre mamme che hanno vissuto il parto come un’esperienza traumatica.
“Mi muovo dolcemente dalla gravidanza al parto con fiducia e sicurezza.
Vedo la nascita del mio bambino naturale, salutare, facile e veloce.
Mi fido del processo istintivo di nascita che scorre nel mio corpo in modo naturale.
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Riconosco e mi fido dell’innata saggezza del mio corpo e del mio intuito per guidarmi lungo la gravidanza, il travaglio e la nascita del mio bambino.
Sono sicura che un parto naturale è sicuro per me e per il mio bambino.
Ad ogni contrazione respiro profondamente, concentrandomi verso l’alto e lavoro insieme al mio bambino.
Il mio bambino sa cosa fare.”18
COLORE E CALMA
“Immaginati in un bel campo in campagna. L’erba è morbida e verde e talmente comoda da lasciarti sprofondare nel suo calore e nella sua morbidezza. Nella tua visione appaiono delle belle farfalle, di ogni colore e tonalità, forma e dimensione, e
mentre vai in profondità, ti rilassi sempre di più finché ti ritrovi a giacere sull’erba morbida circondata da tutti questi colori, completamente rilassata e calma. Mentre
giaci rilassata e tranquilla sul prato, respirando profondamente, lentamente, facilmente e serenamente, ti accorgi che, mentre le farfalle vanno e vengono, si mescolano e svolazzano, creano delle bellissime composizioni colorate e la bellezza di questi colori influenza le tue emozioni. E ora ti accorgi che, quasi miracolosamente, le
farfalle si sono separate in bande di colore e se ne vedono tutte le sfumature che pulsano al ritmo del tuo corpo”.19
UP BREATHING
È la respirazione da usare durante le onde nella fase Up, ovvero nel primo stadio del travaglio.
È un lungo respiro lento, di inspirazione dal naso ed espirazione dalla bocca. Lo scopo di questo respiro è di usare il minimo sforzo muscolare: si inspira dal naso perché è un modo naturale di respirare e si espira dalla bocca perché questo dà una sensazione di rilascio. Si suggerisce di
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iniziare con il conteggio rapido e di inspirare per 15 secondi ed espirare per 20 secondi. È importante non sforzarsi per raggiungere un particolare conteggio. Man mano che verrà praticato diventerà più naturale e i respiri si allungheranno gradualmente. La lunghezza del respiro da poter raggiungere dipende anche dalle settimane di gestazione, perché, man mano che il bambino cresce, la capacità polmonare è sempre più ridotta. Poi improvvisamente, nelle ultime settimane, quando il feto inizia ad impegnarsi nella pelvi, la capacità polmonare sarà migliore.
Se il corpo sta lavorando verso l’alto, anche la mente dovrà pensare “up” in mondo che mente e corpo lavorino insieme. Ci sono alcune visualizzazioni verso l’alto da poter fare con questa respirazione.20
“Guarda il sole sorgere e respira mentre il sole va sempre più in alto.”
“Guardati mentre soffi le bolle di sapone e guardale diventare sempre più grandi. Guardale mentre fluttuano verso l’alto nel cielo.”
“Immagina di stare accanto ad un’enorme mongolfiera coloratissima che sta per essere gonfiata e diventa sempre più grande. Ora guardala mentre fluttua sempre più in alto, finché
è piccolissima e alta nel cielo.”
DOWN BREATHING
Una volta che la cervice è completamente dilatata e il feto progredisce verso il canale del parto, si esegue la respirazione bassa.
Si tratta di un respiro veloce di breve inspirazione dal naso e lunga espirazione dal naso. La ragione di espirare dal naso questa volta è che si tratta di una respirazione molto più concentrata, che permette una contrazione involontaria dei muscoli pelvici, preziosa per la fase espulsiva.
L’Hypnobirthing insegna che la spinta è più efficace se si espira correttamente, garantendo un
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minor rischio di lacerazioni perineali e un miglior apporto di ossigeno al bambino durante la nascita. Come per la respirazione Up, ci sono visualizzazioni anche per la respirazione Down.21
“Guarda le onde di uno stagno che si muovono dentro e fuori, così fluide e morbide.”
“Visualizza una rosa o qualsiasi fiore che ti piace, aperto, morbido e bello.”
“Guarda i fiocchi di neve che danzano con grazia verso il basso in composizioni bellissime.”
“Immagina una cascata di montagna, mentre l’acqua scorre dolcemente verso il basso e il sole si riflette scintillante sulle gocce d’acqua.”
“Qualsiasi immagine morbida e aperta o verso il basso, è utile ed efficace.”
3.5 LA POSIZIONE IDEALE PER LA NASCITA
Durante i corsi di Hypnobirthing viene proposto alle donne di stampare un’immagine di un feto nella posizione ideale, e metterla in casa dove è possibile vederla spesso, ad esempio sul frigo, sul letto o sullo specchio. Vedere quest’immagine più volte al giorno, permetterà di tenerla a mente. Ciò che influenza la mente, influenza anche il corpo.
Inoltre, l’Hypnobirthing insegna che durante l’ultimo periodo è buona norma mantenere una posizione eretta. Sarebbe sufficiente sedersi su delle palle da fitness, mentre si lavora alla scrivania o mentre si pranza, dove i fianchi sono leggermente più in alto rispetto alle ginocchia, oppure sedersi sul divano a gambe incrociate, con la schiena ben eretta. Questa posizione tende ad allungare il tessuto delle cosce interne e del pavimento pelvico. Per un allungamento maggiore, si consiglia si sedersi nella stessa posizione, ma questa volta con la pianta dei piedi uniti. Un’altra posizione comoda e naturale è la posizione accovacciata, utile anche durante il parto. Favorisce la forza di gravità e la massima capacità pelvica. Inclina il bacino e l’utero in
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avanti, posizionando il bambino nel corretto allineamento per la nascita e apre i muscoli del pavimento pelvico.
3.6 LA POSIZIONE PODALICA
Solitamente, tra la 30a e la 36a settimana, il feto assume la posizione ideale per poter nascere, che può essere cefalica, podalica o trasversa. I motivi per cui un feto è podalico, sono vari. Può essere dovuto alla posizione del cordone, della placenta o della forma dell’utero. In questo caso potrebbe essere la posizione migliore per il feto. Nel caso di feti podalici è sconsigliato assumere, intorno alla 35a settimana, la posizione accovacciata, poiché favorisce l’apertura del bacino e quindi il feto viene incoraggiato ad impegnarsi in questa posizione. Al contrario, se è in posizione cefalica, assumere questa posizione per qualche minuto al giorno, è del tutto benefica. Ci sono vari modi per favorire la rotazione. Si potrebbe proporre una ECV, versione cefalica esterna, a circa 37 settimane, cioè una potente manipolazione per far girare il feto dall’esterno. Il rischio di una ECV è che, man mano che il feto viene manipolato e quindi ruotato, potrebbe tirare il cordone e quindi la placenta. Se la placenta inizia a sanguinare è necessario un taglio cesareo.
Un altro trattamento consiste nell’utilizzo della moxa in combinazione con l’agopuntura. Il punto più utilizzato per favorire la rotazione del feto, è il Bladder 67. Tracciando una linea lungo il lato esterno del piede, dal tallone all’alluce, il punto si trova sull’angolo esterno dell’unghia del mignolo. È consigliato trattare questo punto con il bastoncino di moxa 20 minuti per lato, ogni giorno per dieci giorni. Qualora la grandezza della pancia impedisse alla donna di eseguire il trattamento da sola, potrebbe essere un’occasione per coinvolgere il proprio partner e rilassarsi insieme.
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Ma ciò di cui si parla davvero poco è dell'effetto delle suggestioni ipnotiche sul rivolgimento podalico. Purtroppo c'è un solo studio condotto dal medico e psicologo Lewis Mehl-Madrona datato 1994, in cui espone la sua considerazione circa il successo della rotazione spontanea di feti podalici, grazie al solo rilassamento del segmento uterino inferiore. Nella sua ricerca l'81%
dei feti nel gruppo di intervento si è convertito alla presentazione cefalica rispetto al 48% di quelli nel gruppo di controllo con una differenza quindi statisticamente significativa. Per questo motivo l'Hypnobirthing fornisce alle donne un rilassamento specifico con suggestioni ipnotiche per il rivolgimento podalico in cui il rilassamento profondo può incoraggiare i muscoli a rilasciare le tensioni, dando al feto lo spazio di cui ha bisogno per girarsi. Il tutto risulta più efficace se praticato contemporaneamente alla respirazione "Up" che si apprende nel corso Hypnobirthing.
A partire dagli anni 2000, venne fatto uno studio multicentrico randomizzato con lo scopo di stabilire i vantaggi tra il taglio cesareo pianificato contro il parto vaginale pianificato per presentazione podalica.23 Lo studio ha coinvolto 121 centri, in 26 paesi differenti e 2088 donne con feto in posizione podalica, le quali sono state assegnate, in modo del tutto casuale, a un taglio cesareo pianificato o al parto vaginale pianificato. Sono stati forniti dati per 2083 donne.
Delle 1041 donne assegnate al taglio cesareo programmato, il 90,4% ha partorito con taglio cesareo. Delle 1042 donne a cui è stato assegnato un parto vaginale programmato, il 56,7% ha partorito per via vaginale.
La mortalità perinatale e neonatale o la morbilità neonatale grave erano significativamente inferiori per il gruppo con taglio cesareo pianificato rispetto al gruppo con parto vaginale pianificato, mentre non c'erano differenze tra i gruppi in termini di mortalità materna o grave morbilità materna. Da questo studio è emerso che il taglio cesareo pianificato è migliore del parto vaginale pianificato.
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3.7 ESERCIZI PER IL PAVIMENTO PELVICO
Gli esercizi per il pavimento pelvico sono utili per due motivi. I muscoli vengono tesi. La tensione è importante perché tonifica i muscoli e i muscoli tonificati funzionano meglio. Il rilascio è importante perché una donna al termine di gravidanza, si sta programmando per lasciare andare la tensione, nel momento in cui percepisce la testa del feto premere verso il basso. È importante praticare questi esercizi abitualmente, durante il tempo libero. È possibile fare pratica mentre si sta seduti davanti al computer, mentre si guarda la televisione o anche mentre si aspetta che il semaforo diventi verde.
Chiunque ha un minuto di inattività nella sua vita, durante il quale può praticare gli esercizi per il pavimento pelvico. Inizialmente bisognerà fare attenzione a non dimenticarli. Potrebbe essere necessario mettere un promemoria o un post-it sullo schermo di un computer oppure incaricare il proprio partner o marito di ricordarlo ogni giorno. Dopo averli praticati un po' di volte, ogni donna inizierà a fare gli esercizi senza dover fare uno sforzo eccessivo per ricordarlo.
Nei corsi di Hypnobirthing viene sottolineata l’importanza degli esercizi per il pavimento pelvico in quanto favoriscono la nascita del proprio bambino e aiutano il corpo a tornare nella sua fisiologica condizione pre-parto.
3.8 IL MASSAGGIO PERINEALE
Massaggiare il perineo con l’olio ammorbidisce il tessuto e lo rende più elastico e flessibile.
Con la stessa frequenza con cui una donna mette la crema per le mani sulle mani e la crema per il viso sul viso, per ammorbidire i tessuti, lo stesso dovrà fare per idratare il perineo. Solitamente si consiglia di iniziare il massaggio perineale a partire dalla 34a settimana, una volta al giorno ogni giorno. Questo permetterà di ridurre il rischio di lacerazioni e la necessità di episiotomia
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e inoltre permetterà di percepire meglio tutte le sensazioni di distensione che si verificano al momento del parto.
COME FARE IL MASSAGGIO DEL PERINEO 1. Lavarsi accuratamente le mani
2. Sedersi in un luogo idoneo, caldo e confortevole.
3. Applicare un lubrificante come olio di oliva, olio di mandorle dolci, nella zona perianale 4. Posizionare un pollice o 2 dita per 3cm nella vagina
5. Massaggiare la zona strofinando delicatamente i tessuti perineali tra il pollice e le dita 6. Premere verso il basso e ai lati delicatamente fino a sentire una sensazione di formicolio 7. Quando questa sensazione si fa sentire, tenere premuto il tratto per circa un minuto fino a quando si placa e iniziare a massaggiare delicatamente la parte inferiore della vagina muovendo il pollice avanti e indietro. Mentre si massaggia agganciare il pollice ai lati della vagina e tirare delicatamente questi tessuti in avanti
8. Continuare a strofinare delicatamente per circa tre o quattro minuti
3.9 IL RUOLO DEL PADRE
Nell’Hypnobirthing riveste un ruolo molto importante il partner o marito.Molte donne lo hanno appreso e praticato da sole, senza problemi, mentre molte altre hanno ammesso che non avrebbero potuto farlo senza il loro aiuto.
L’Hypnobirthingè un corso di accompagnamento alla nascita, utile anche per i padri. Un padre spaventato e incapace di aiutare la donna, è un padre che produce ormoni della paura, e quindi va ad influenzare negativamente l’ambiente. Mentre, un padre che ha praticato e appreso correttamente l’Hypnobirthing, sa gestire l’ansia e la paura, quindi mantiene la calma e produce ormoni della fiducia. È stato dimostrato come poco prima della nascita aumentano i livelli dell’ormone prolattina del padre, chiamato “ormone della paternità” e i padri con un livello di
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prolattina più alto sono maggiormente sensibili alle grida di un neonato.24 Essere parte integrante del processo nascita del proprio bambino può essere utile per approfondire non solo la relazione della coppia, ma anche la relazione con il proprio figlio.
3.10 IL PARTO INDOTTO
Il travaglio inizia quando la cervice è completamente dilatata. Qualora questo non avviene, la prima procedura dell’induzione consiste nell’applicare il gel di prostaglandina per ammorbidirla. Tuttavia questo può provocare un’iperstimolazione uterina, quindi la madre verrebbe collegata ad un monitor. Ciò significa che non potrà muoversi liberamente, non potrà partorire in acqua, né a casa in quanto richiede cure in un reparto ostetrico ospedaliero.
L’induzione prevede anche l’utilizzo di ossitocina sintetica, iniettata per via endovenosa.
Questa stimolazione artificiale fa sì che le onde siano sempre più frequenti, intense e ravvicinate. Mentre in un travaglio naturale, i muscoli uterini, tra un’onda e la successiva, tornano ad uno stato di riposo, in un travaglio indotto i muscoli non riposano mai completamente, ma sono sempre in uno stato di tensione basso. Un travaglio indotto è un’esperienza molto più intensa di un travaglio che inizia naturalmente, sia per la madre che per il feto. Tuttavia è possibile avere un’esperienza di nascita positiva anche con un travaglio indotto: ci sono donne che hanno fatto tutto il travaglio indotto senza epidurale, utilizzando le tecniche dell’Hypnobirthing, il che è un enorme riconoscimento per le madri e per l’Hypnobirthing ed anche per il compagno che le sostiene.
3.11 FIDUCIA E POTERE
Una parte importante dell’Hypnobirthing è saper rilasciare le paure e costruire fiducia. Durante i corsi verrà chiesto di stilare una lista con tutto ciò che può creare preoccupazione per la nascita.
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Scrivere le paure più profonde affinché arrivino in superficie e vengano eliminate dalla mente, e con esse il loro potere. Anche il marito o il partner verrà invitato a fare la stessa cosa. Le liste dovranno essere confrontate per essere consapevoli di cosa realmente preoccupa l’altro, in modo da poterlo aiutare.
“Ora che hai rilasciato le tue paure, non guardare mai più le tue liste. Hai affrontato le preoccupazioni. Questo è un pezzo di carta che si ricicla. Strappalo, distruggilo,
brucialo. Distruggilo completamente e non guardarlo mai più.”25
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4. EFFICACIA DELLA PREPARAZIONE AL PARTO CON L’IPNOSI SUGLI OUTCOMES OSTETRICI E SULLA SODDISFAZIONE MATERNA
L’Hypnobirthing permette di gestire il dolore in modo del tutto naturale, senza l’utilizzo di farmaci con potenziali effetti collaterali per la mamma e per il bambino. Fornisce comfort e relax, riducendo la paura e lo stress durante il travaglio. Permette di rimanere vigile e facilita l’esperienza del post-parto, ovvero il tempo necessario affinché l’apparato genitale femminile riprenda le sue normali funzionalità. L’utilizzo corretto e costante dell’Hypnobirthing
comporta dei benefici sia per l’ospedale che per la donna.
Benefici per l’ospedale:
aiuta ad aumentare il tasso di parti eutocici e a diminuire il tasso di cesarei
riduce il livello di paura e ansia e quindi la durata del travaglio
aumenta il numero di servizi offerti alla coppia
è strumento di supporto per le ostetriche, fornendo più autonomia alla categoria
migliora l’ambiente lavorativo: “una mamma rilassata=ostetrica rilassata”
è opportunità di guadagno per l’azienda sanitaria su diversi fronti
Benefici per la donna:
aiuta a prepararsi fisicamente e mentalmente alla nascita
insegna a praticare il rilassamento e la respirazione profonda per gran parte della gravidanza
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aiuta a ridurre l'ansia del parto e ad acquisire maggior sicurezza e fiducia nel naturale processo della nascita
permette un maggior contatto con il feto
garantisce una miglior gestione del dolore
crea maggiore flessibilità: un approccio negativo nei confronti del taglio cesareo può diventare un’affermazione positiva “Se dovessi fare il cesareo, sarà per una buona causa”. L’obiettivo è di avere un atteggiamento positivo verso ciò che sarà, che potrebbe essere uguale o diverso da quello che è stato programmato.
4.1 TERAPIE COMPLEMENTARI E ALTERNATIVE PER IL SOLLIEVO DAL DOLORE IN TRAVAGLIO
In ostetricia, metodi farmacologici, come l'analgesia epidurale, si sono dimostrati efficaci nel ridurre il dolore durante il travaglio, a tal punto che ora vengono regolarmente utilizzati per gestire il dolore, medicalizzando le esperienze di parto delle donne ed aumentando l’incidenza di interventi chirurgici. Al contrario, gli approcci non farmacologici riducono la necessità di interventi ostetrici, e contemporaneamente aumentano la soddisfazione e la competenza materna.
È stato proposto un ventaglio di soluzioni per alleviare il dolore da parto con metodi alternativi a quelli farmacologici:27
la continuità assistenziale durante la gravidanza e il parto
un rapporto assistenziale ostetrica-donna one-to-one
misure generali di sollievo e sostegno
immersione in acqua
stimolazione elettrica transcutanea (TENS)30
agopuntura
ipnosi/respirazione
rilassamento
digitopressione
aromaterapiaLa continuità assistenziale, rispetto ad un’assistenza convenzionale, può portare vantaggi significativi, ad esempio un minor ricorso a farmaci analgesici e antidolorifici, una maggiore probabilità di un parto vaginale spontaneo, minore possibilità di essere sottoposto ad
interventi chirurgici, miglior punteggio Apgar a 5 minuti ed una maggiore soddisfazione materna.
Un rapporto assistenziale ostetrica-donna one-to-one continuo, e non convenzionale, riduce significativamente l’utilizzo di analgesia peridurale e il tasso di episiotomia e lacerazioni perineali.
Tra gli interventi generali di sollievo dal dolore che si sono dimostrati efficaci nel ridurre la prescrizione di analgesici, vi è la libertà di movimento. Una donna può assumere istintivamente le posizioni più confortevoli, di minor resistenza e compressione, ad esempio la posizione eretta o su un fianco in travaglio, l’utilizzo di uno sgabello da parto e/o della posizione accovacciata durante il periodo espulsivo e l’utilizzo di un ambiente travaglio/parto familiare.
L’immersione in acqua induce all’abbandono, scioglie le tensioni muscolari e dà maggiore libertà di movimento, aumentando la produzione di endorfine, che rendono il travaglio meno doloroso e più efficace, e riducendo la produzione di adrenalina.
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Con l’immersione in acqua si evidenzia un ridotto impiego di analgesici ed un ridotto ricorso all’analgesia peridurale e all’ossitocina, se l’immersione avviene ad una dilatazione di oltre 5 cm.
La TENS è un dispositivo non invasivo e privo di effetti collaterali sulla madre e sul feto. Grazie alla stimolazione elettrica, aumenta la produzione endogena di endorfine, dunque garantisce una maggior tolleranza al dolore. Non ha un significativo effetto analgesico, ma riduce la necessità di utilizzare altre tecniche di analgesia.
L’agopuntura è impiegata nella gestione del travaglio insorto spontaneamente, in quanto modula la percezione del dolore, riduce significativamente la richiesta di analgesia peridurale e di analgesici, induce un maggior rilassamento e non modifica la durata del travaglio.
L’uso dell’ipnosi sembra essere in continuo aumento di popolarità. Le donne riferiscono di sentirsi più sicure, meno timorose, meno ansiose e più soddisfatte dell’esperienza di parto, dopo un corso di addestramento all’ipnosi prenatale, basato sull’auto-ipnosi, respirazione e visualizzazioni.
Il rilassamento elimina le tensioni dal corpo, favorendo il recupero di energia e la produzione di endorfine. È associato ad una ridotta intensità del dolore, specie durante la fase attiva del travaglio.
La digitopressione può contribuire a ridurre la percezione dolorosa, andando a massaggiare specifici punti, come il dorso della mano, la parte interna della gamba vicino la caviglia e il punto sacro.
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L’uso dell’aromaterapia può risultare utile in travaglio per combattere lo stress mentale, fisico e per rendere l’ambiente confortevole e sereno. Inoltre, favorisce un parto naturale, rapido e senza complicazioni, riduce la percezione dolorosa e migliora il tono e l’elasticità dei tessuti.
I vantaggi nell’uso di terapie alternative per la gestione del dolore durante il travaglio, sulla mobilità materna e perinatale, sono stati supportati nella “Cochrane review”28.
Nella revisione sono stati inclusi quattordici studi controllati randomizzati che confrontavano terapie complementari e alternative con placebo, nessun trattamento o approcci farmacologici.
Sono state coinvolte 1537 donne primipare o pluripare, in travaglio spontaneo o indotto, nella prima e nella seconda fase del travaglio.
L’obiettivo era di evidenziare eventuali outcomes sulla soddisfazione materna, l’uso di analgesici farmacologici e gli esiti avversi materni e neonatali.
1448 donne sono state incluse nella meta-analisi. Tre prove hanno coinvolto l’agopuntura, due prove la digitopressione, una l’aromaterapia, cinque prove di ipnosi, una prova di massaggio ed una di rilassamento. Gli studi sull’agopuntura hanno mostrato una diminuzione della necessità di alleviare il dolore, mentre gli studi sull’auto-ipnosi hanno mostrato come le donne avevano una ridotta richiesta di analgesia farmacologica, inclusa l’analgesia epidurale, ed erano più soddisfatte della loro gestione del dolore in travaglio. Per tutti gli altri metodi alternativi, invece, non è stato riscontrato alcun vantaggio.
In conclusione, da questa revisione è emerso come, l’agopuntura e l’ipnosi possono essere utili metodi alternativi ad approcci farmacologici per la gestione del dolore durante il travaglio.
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4.2 MODELLI TEORICI E APPROCCI NON FARMACOLOGICI
Nel 1968, due scienziati, Melzack e Casey, distinsero tre componenti del dolore: la componente sensoriale-discriminativa, con cui si localizza la sede del dolore o la provenienza del segnale, la componente motivazionale-affettiva, che descrive il significato del segnale, ovvero l’intensità della percezione dolorosa, ed infine la componente cognitivo-valutativa, che stabilisce la reazione al dolore.
Julie Bonapace propose di organizzare gli approcci non farmacologici secondo tre meccanismi endogeni attivati durante il travaglio, per valutarne l'impatto e l'efficacia secondo la loro modalità di azione. A ciascun meccanismo endogeno corrisponde una componente dolorosa.
Figura 1. CHAILLET N., BELAID L., CROCHETIÈRE C., (2014) NONPHARMACOLOGIC APPROACHES FOR PAIN MANAGEMENT DURING LABOR COMPARED WITH USUAL CARE. A META-ANALYSIS
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Il primo meccanismo endogeno, il Gate Control Theory, agisce sulla componente sensoriale- discriminante, bloccando una parte del messaggio nocicettivo nella colonna vertebrale.
Consiste nell'applicazione di massaggi non dolorosi sulle aree dolorose.
Il secondo meccanismo, il Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC), agisce principalmente sulla componente sensitivo-discriminante del dolore, attraverso un rilascio di endorfine nella colonna vertebrale e nel cervello. Prevede la creazione di un secondo dolore in una qualsiasi parte del corpo durante una contrazione.
Il terzo meccanismo, il Central Nervous System Control (CNSC), agisce principalmente sulla componente motivazionale-affettiva del dolore, sebbene abbia anche un effetto sulla componente sensitivo-discriminante rilasciando endorfine attraverso l'amigdala e il sistema limbico in tutto il corpo. Consiste nel controllare la mente attraverso la deviazione dell'attenzione.
L'obiettivo dello studio31 era valutare, nelle donne con gravidanza singola normale, gli effetti degli approcci non farmacologici per alleviare il dolore durante il travaglio negli interventi ostetrici e determinare i loro rispettivi effetti sul travaglio, sulla soddisfazione materna e sugli outcomes materni e neonatali.
RISULTATI
Dagli studi emerse che, il “Gate Control” e il “Diffuse Noxious Inhibitory Control”, sono associati ad una riduzione dell’analgesia epidurale e ad un miglioramento nell’esperienza di parto, mentre il “Central Nervous System Control” modula principalmente la componente spiacevole del dolore riducendo il ricorso all’analgesia epidurale, al parto strumentale e cesareo,
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alla somministrazione di ossitocina e durata del travaglio. Dei tre modelli rappresenta la strategia più efficace per ridurre gli interventi ostetrici rispetto alle cure tradizionali.
CONCLUSIONE
Gli approcci non farmacologici, che modulano tutte le componenti del dolore del travaglio, dovrebbero essere considerati come metodi primari di gestione del dolore da parte delle donne e degli operatori sanitari. Gli approcci farmacologici dovrebbero essere utilizzati in aggiunta agli approcci non farmacologici, se questi ultimi diventano insufficienti e la sofferenza può essere vissuta aumentando l’ansia materna e il rischio di interventi ostetrici. L’uso di approcci farmacologici potrebbe quindi essere utile per ridurre l’intensità del dolore e aiutare le donne ad affrontare il travaglio.
4.3 “WORKING WITH PAIN” O “PAIN RELIEF”
Il dolore del travaglio potrebbe essere distinto in due paradigmi: “working with pain” e “pain relief”, tradotti rispettivamente come “lavorare con dolore” e “sollievo dal dolore”. Il paradigma del “working with pain” si basa sulla convinzione che ci siano benefici a lungo termine nel promuovere un parto normale e che il dolore gioca un ruolo importante nella fisiologia del travaglio.
Durante il travaglio, la percezione del dolore influisce sulla produzione di ormoni naturali antidolorifici, come l'ossitocina endogena e le endorfine, che contribuiscono anche a regolare le contrazioni uterine.
È importante quindi supportare e aiutare le donne, creando un ambiente sicuro e ottimale che favorisca la produzione di ormoni endogeni.
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Il paradigma del "pain relief" si basa sulla convinzione che il dolore del travaglio non è necessario nella società moderna e che i benefici dell'analgesia prevalgono sui rischi.
Il metodo per il sollievo dal dolore più utilizzato è l’epidurale, definita da Katharine Graves, una forma sofisticata di anestesia.
Blocca la percezione dalla parte inferiore del corpo al cervello e riduce la possibilità di sentire l’impulso espulsivo. Tuttavia si può optare per un’epidurale leggera, il cui effetto terminerà poco prima della seconda fase del travaglio.
L’effetto dell’epidurale è di rallentare il corpo della donna e aumentare i tempi del travaglio.
Se il corpo materno rallenta, rallenta anche il corpo del bambino.
Un rallentamento del corpo del bambino si può tradurre come un rallentamento del battito cardiaco e quindi un’indicazione al taglio cesareo.
La psicologa, Benna Waites, arrivò alla conclusione che l’uso dell’epidurale aumenta di tre volte il rischio di parto strumentale, aumenta la durata della seconda fase del travaglio e di due volte il tasso dei tagli cesarei.
Contrariamente a ciò che spesso si pensa, l’Hypnobirthing e le tecniche farmacologiche di riduzione del dolore non si escludono a vicenda. Finché la scelta è informata e positiva si tratta di decisioni giuste in quel momento. Ricorrere all’epidurale non significa che l’Hypnobirthing non abbia funzionato e soprattutto non significa che gli approcci non siano ancora utili.
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4.4 EVIDENZE SCIENTIFICHE SULL’IPNOSI IN CAMPO OSTETRICO
Lo scopo dell’autoipnosi è di sviluppare nella donna una naturale abilità alla nascita attraverso fiducia, comprensione e controllo. Alla donna viene insegnato ad indurre e mantenere uno stato di auto-ipnosi attraverso una serie di tecniche, come il rilassamento profondo, visualizzazioni, respirazione, e conteggio. L’apprendimento corretto dell’autoipnosi richiede la collaborazione con ipnoterapeuti specializzati o la partecipazione ad organizzazioni come l’Hypnobirthing.
Negli anni ’60 vi era molto interesse nell’applicazione dell’ipnosi alla nascita, tanto che numerosi studi enfatizzarono l’efficacia dell’ipnosi in campo ostetrico e dimostrarono che il 58-93% delle donne, partorivano con l’ipnosi, come unica forma di sollievo dal dolore.34,35,36,37
Da quel momento ci fu un aumento della disponibilità e dell’uso di approcci farmacologici come sollievo dal dolore, in particolare l’anestesia epidurale ed un aumento degli interventi chirurgici. Tuttavia, si evidenzia una rinascita di interesse per approcci non farmacologici e non invasivi per affrontare il travaglio, tra futuri genitori e operatori sanitari.
Questo è dovuto ad un crescente riconoscimento del fatto che un efficace sollievo dal dolore non significa necessariamente che le donne si sentano soddisfatte della propria esperienza di nascita positiva. I progressi nella “neuroimaging” del cervello, hanno contribuito a comprendere l’efficacia dell’ipnosi come inibitore del dolore. L’ipnosi è in grado di sopprimere l’attività neuronale tra la corteccia sensoriale e il sistema limbico, andando ad inibire l’interpretazione emotiva delle sensazioni vissute come dolorose. Si pensa che il sollievo dal dolore durante l’ipnosi sia dovuto ad un cambiamento del flusso sanguigno cerebrale e all’inibizione dei maggiori centri corticali analitici.
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Tabella 2. SEMPLE A., NEWBURN M., (2011) SELF-HYPNOSIS FOR LABOUR AND BIRTH, NCT HEAD OF RESEARCH AND INFORMATION
Studio Luogo/Pazienti Intervento Controllo Outcomes Freeman 1986 Inghilterra
82 donne primigravide
Preparazione ipnotica dalla 32a settimana in ambito prenatale e attraverso tecniche di visualizzazione ipnotica
Frequentato corsi di preparazione al parto
Nessuna riduzione nell’uso di analgesia
Harmon 1990 USA
60 nullipare con suscettibilità ipnotiche
Auto-ipnosi.
Sei sessioni settimanali, di un’ora, in gruppi da 15.
Un’induzione ipnotica la prima settimana, poi una ripetizione alla seconda e sesta settimana, a partire dalla fine del primo trimestre
Sei sessioni settimanali, della durata di un’ora, con insegnamento di rilassamento, distrazione e respirazione
Ridotto uso di analgesia
Più parti spontanei
Punteggio Apgar più alto a 5 minuti
Martin 2001 USA
47 adolescenti
Preparazione ipnotica, ma non di auto-ipnosi. 4 sessioni in più di 8 settimane. Incontri individuali dalla 22a-24a settimana, in ambiente prenatale
Hanno ricevuto consulenze di supporto
Meno interventi chirurgici durante la degenza
Meno complicazioni
Minor durata della degenza
Mehi-Madrona 2004
USA 520 nullipare
Preparazione ipnotica.
5 sessioni durante il primo o secondo trimestre, non chiara se ha praticato auto-ipnosi
Hanno ricevuto una sessione di supporto psicologico
Ridotto uso di analgesia
Minor depressione del post-parto
Migliore esperienza materna
Rock 1969 USA
40 donne gravide
22 donne in travaglio, dilatate non più di 4 cm, hanno ricevuto un copione ipnotico standard su base 1:1
Cure standard Ridotto uso di analgesia
Meno depressione nel post-parto
Migliore considerazione dell’esperienza
Davidson 1962 Inghilterra 220 donne
Auto-ipnosi. 70 donne hanno ricevuto 1.5 ore di formazione ipnotica come parte dell’assistenza prenatale
70 donne hanno ricevuto sessioni di fisioterapia e 70 cure standard
Ridotto uso di analgesia
Migliore considerazione dell’esperienza di travaglio e parto
Werner 1959 100 donne Auto-ipnosi.
Le donne ricevettero insegnamento sulle tecniche ipnotiche, come parte dell’assistenza prenatale
Cure standard Ridotto uso di analgesia
Jenkins 1993 126 primipare e 136 pluripare e 300 controlli compatibili
Preparazione ipnotica.
Sei sessioni individuali, da 30 minuti, comprendenti suggestioni ipnotiche per il travaglio e il parto
Cure standard Ridotto uso di analgesia
Minor durata del travaglio
Bobart e Brown 2002
72 donne Formazione ipnotica come parte
dell’assistenza prenatale Cure standard Ridotto uso di analgesia
Punteggio Apgar più alto a 1 e 5 minuti
Minor durata della degenza
Cyna 2006 77 donne e 3249 controlli compatibili
Preparazione ipnotica.
Preparazione ipnotica per 3 settimane consecutive, della durata di un’ora
Cure standard Ridotto uso dell’epidurale
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5. STUDIO AUSTRALIANO SULL’HYPNOBIRTHING
L’Hypnobirthing si è diffuso sempre di più in Australia e nel resto del mondo. Fu condotta un’indagine per verificare come gli australiani hanno partecipato al programma Hypnobirthing tra il 2007 e il 2010.48 Al termine dei corsi, a 145 coppie da Sydney, venne fornito un questionario contenente specifiche informazioni riguardanti il parto e venne chiesto loro di commentare l’esperienza di parto con l’utilizzo delle tecniche Hypnobirthing. Per lo studio furono prese in considerazione, 81 donne che avevano avuto parti vaginali. Di queste, nove avevano avuto più di un parto, quindi il numero di nascite prese in considerazione dallo studio furono 90.
SOGGETTI DI STUDIO- L’età media delle madri era di 33 anni, mentre l’età media dei padri era di 36. Due coppie erano dello stesso sesso ed una era una madre single accompagnata dalla madre. Tutte le donne partorirono in ospedale. Delle 90 nascite, il 97% delle gravidanze era al termine, mentre il 3% erano pretermine. Il peso medio dei bambini era di 3,4 Kg e la durata media della degenza in ospedale era stata di 3,4 giorni.
RISULTATI
DURATA DEL TRAVAGLIO - Alle donne venne chiesto di valutare la durata del travaglio dalla prima contrazione alla nascita e lì ci fu una certa confusione su quando era iniziato realmente il vero travaglio. Delle donne coinvolte nello studio, il 75,6% (37) erano nullipare e il 24,4%
(22) erano pluripare. Delle pluripare, nove hanno registrato due nascite e una tre utilizzando il programma Hypnobirthing.
Delle 37 primipare, il 53% aveva avuto una durata del travaglio inferiore alle 10,4 ore, mentre il 46% di queste aveva avuto una durata del travaglio di circa 9 ore. La durata media della
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seconda fase del travaglio era di 1,3 ore. 36 donne, il 41,4% aveva partorito entro 1,3 ore e di queste 36 partecipanti, il 47,2% aveva partorito entro mezz’ora.
Delle 22 pluripare, la durata media del travaglio era di 4,8 ore. Di queste, 9 donne (47,3%) partorirono in meno di 4,8 ore. La durata media della seconda fase del travaglio era di 38 minuti.
Il 50% delle pluripare partorì in meno di mezz’ora.
Figura 3. DURATA MEDIA DEL TRAVAGLIO NELLE PARTECIPANTI E NELLA POPOLAZIONE GENERALE
La durata media per entrambe le fasi del travaglio, era più breve nel gruppo Hypnobirthing, rispetto ai dati della popolazione generale.
Delle pazienti che hanno avuto un parto vaginale, il 43% ha avuto una qualche forma di parto chirurgico:
22 hanno avuto un’epidurale
