Gestione della terapia
insulinica nel paziente ricoverato
Insulin therapy in hospital inpatients
S. Galasso
1, F. Boscari
1, D. Bruttomesso
11 UOC Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina, Università di Padova
RIASSUNTO
Nel paziente ricoverato può essere riscontrata una condizione di iperglicemia occasionale o persistente, indipendentemente dalla sua storia di diabete. Questa condizione deve essere attentamente valutata e trattata in quanto il paziente con iperglicemia può andare incontro a esiti clinici peggiori con costi gestionali più elevati rispetto al pa- ziente normoglicemico. Questo articolo si propone di fornire delle raccomandazioni pratiche riguardo la gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato che presenta iperglicemia, con o senza pregressa diagnosi di diabete.
In particolare vengono fornite indicazioni su quando e come iniziare la terapia insulinica per via sottocutanea o endovenosa. Vengono inoltre proposte indicazioni sulla ge- stione di condizioni cliniche particolari che possono avere un significativo impatto sul controllo glicemico, come l’insufficienza renale, la terapia corticosteroidea, la nutrizione artificiale e la fase perioperatoria.
Le raccomandazioni che abbiamo fornito sulla gestione della terapia insulinica nel paziente ospedalizzato che presenti iperglicemia sono proposte di buona pratica clinica derivate da suggerimenti presenti in letteratura e/o da esperienza personale.
In ogni caso rimane fondamentale la valutazione del caso clinico specifico.
SUMMARY
Hospital inpatients can become hyperglycemic regardless of whether they have a history of diabetes. This must be carefully managed as hyperglycemia is associated with worse clinical outcomes and higher operating costs. This article offers recommendations on the management of hospital inpatients presenting hyperglycemia, with or without a diagnosis of diabetes. Advice is given on when to start subcutaneous or intravenous insulin. Suggestions are also offered on the management of clinical conditions that have a significant impact on glycemic control such as renal failure, corticosteroid therapy, artificial nutrition and the perioperative phase.
The recommendations we provided on insulin therapy management in hospital inpatients with hyperglycaemia are proposed for clinical good practice and derived from lit- erature suggestions and/or personal experience.
In any case, it remains essential the assessment of the specific clinical case.
Corrispondenza: Daniela Bruttomesso, UOC Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina, Università di Padova, via Giustiniani 2, 35128 Padova - E-mail: daniela.bruttomesso@unipd.it
Parole chiave: terapia insulinica, diabete mellito, paziente ricoverato • Key words: insulin therapy, diabetes mellitus, hospitalized patient
Pervenuto il 18-04-2017 • Accettato il 05-05-2017
Rassegna
Introduzione
Nel paziente ricoverato una glicemia maggiore di 140 mg/dl identifica la presenza di iperglicemia. L’i- perglicemia può essere riscontrata nel paziente dia- betico, ma anche nel paziente senza storia di diabe- te, o con diabete misconosciuto. Per questo motivo le linee guida raccomandano di controllare la glicemia
a tutti i pazienti ricoverati(1) e in caso di iperglicemia persistente di proseguire con il monitoraggio glicemi- co e di considerare una terapia ipoglicemizzante ade- guata. Si consiglia inoltre, nel caso delle iperglicemie di nuovo riscontro, di eseguire un controllo dell’emo- globina glicata(2).
L’uso degli ipoglicemizzanti orali (a parte nel paziente dia- betico compensato e con glicemie stabili) è spesso con-
troindicato per le condizioni cliniche che accompagnano il paziente “acuto” (possibile coesistenza d’insufficienza renale/epatica, cardiocircolatoria, respiratoria, sommini- strazione di farmaci iperglicemizzanti); pertanto tutte le linee guida raccomandano la terapia insulinica come il metodo migliore per ottenere un rapido controllo glicemi- co nel paziente metabolicamente scompensato(1-3).
Obiettivi glicemici
L’obiettivo glicemico va stabilito in base alle condizioni cliniche del paziente, età, comorbidità, compenso me- tabolico.
Per i pazienti in situazione critica viene raccomandato di iniziare terapia insulinica per valori glicemici uguali o superiori a 180 mg/dl, con l’obiettivo di riportarli nel ran- ge compreso tra 140-180 mg/dl. Obiettivi più stringenti posso essere indicati solo per pazienti selezionati, pur- ché ottenuti senza ipoglicemie. Target più elevati sono invece accettati in pazienti terminali, con severe morbi- dità o nel caso non fosse possibile un frequente control- lo della glicemia(2).
Per i pazienti clinicamente stabili e in precedente ot- timo controllo glicemico si possono ricercare valori
< 140 mg/dl nel preprandiale e < 180 mg/dl nel post- prandiale(2,4) (Tab. 1).
Monitoraggio della glicemia
Nel paziente non critico che si alimenta per os la misura- zione della glicemia va eseguita prima dei pasti e al bed time, con la possibilità di aggiungere eventuali controlli post prandiali e notturni se necessario; se non si alimen- ta per os la misurazione va eseguita ogni 4-6 ore(2,4). Nel paziente in situazioni critiche (nel periodo peri-po- stoperatorio e in situazioni di grave instabilità metaboli- ca) la terapia insulinica va somministrata per via endo- venosa continua. In questi casi il controllo della glicemia deve essere eseguito ogni 1-2 ore.
L’utilizzo del monitoraggio glicemico in continuo con- sente di avere frequenti misurazioni del glucosio inter- stiziale e delle sue escursioni. Diversi studi in ambiente ospedaliero non hanno dimostrato benefici sul suo uti- lizzo. Una recente review sconsiglia l’utilizzo del CGM
(continuos glucose monitoring), fino a comprovata di- mostrazione di efficacia e sicurezza(5).
Terapia insulinica per via sottocutanea
La terapia insulinica può essere somministrata per via sottocutanea o per via endovenosa, ma nel paziente non critico è preferibile scegliere la via sottocutanea.
Un modo razionale e sicuro di impostare un corretto schema di terapia insulinica s.c. prevede di:
1. calcolare il fabbisogno insulinico giornaliero;
2. ripartire il fabbisogno nell’arco della giornata;
3. scegliere quali insuline utilizzare;
4. identificare il fattore di correzione individuale o algo- ritmi di correzione standardizzati.
1. Calcolare il fabbisogno insulinico giornaliero
A) Paziente già in terapia insulinica a domicilio: se il controllo glicemico risulta adeguato continuare con lo schema e il fabbisogno insulinico in atto, accertando- si che il paziente si alimenti correttamente e che non vi siano fattori che possano in qualche modo altera- re il fabbisogno insulinico, quali ad esempio infezioni, stress chirurgico, utilizzo di corticosteroidi, insufficien- za renale ecc.
Qualora il compenso glicemico non risulti adeguato, è indicato rivedere il dosaggio insulinico e/o lo schema di somministrazione e/o il tipo di insulina.
B) Paziente non in terapia insulinica a domicilio: stabilire il fabbisogno insulinico in base al peso corporeo e alle ca- ratteristiche del paziente. Nel paziente normopeso e con normale sensibilità insulinica è prudente iniziare con 0,4 UI per kg; nel paziente molto magro, particolarmente insuli- no-sensibile, a rischio di ipoglicemia, conviene invece ini- ziare con 0,3 UI per kg; viceversa negli obesi o nei pazienti insulino-residenti o con concomitante terapia corticosteroi- dea è consigliabile iniziare con 0,5-0,6 UI per kg(6-7). Il fabbisogno insulinico così calcolato andrà successi- vamente aggiustato sulla base del controllo glicemico giornaliero e dei vari fattori che possono condizionarlo (modifiche delle condizioni cliniche del paziente, del- la severità della malattia, della sensibilità all’insulina, dell’introito calorico, della terapia farmacologica ecc.).
2. Ripartire il fabbisogno insulinico nell’arco della giornata
Lo schema di terapia insulinica raccomandato è il basal bolus, perché più di ogni altro riproduce la secrezione di Tabella 1. Obiettivi glicemici nei pazienti ricoverati.
Pazienti critici Pazienti non critici Obiettivo
glicemico
140-180 mg/dl < 140 mg/dl preprandiale
< 180 mg/dl postprandiale
pida. Questo valore si ottiene dividendo il numero fisso 1500 (per chi usa insulina regolare) o 1800 (per chi usa analogo rapido) per il fabbisogno insulinico totale del paziente(10). Alcuni autori hanno identificato altri numeri fissi sulla base del grado di insulino resistenza del pa- ziente (Tab. 2)(6,8).
Il FC viene utilizzato per calcolare le unità di insulina ad azione rapida da aggiungere o togliere al bolo prandia- le, qualora la glicemia prima del pasto non risulti nel tar- get desiderato.
I boli di correzione non dovrebbero superare l’8-10% del fabbisogno insulinico giornaliero. In caso contrario va ag- giustata la dose di insulina giornaliera preprogrammata.
Se non si vuole ricorrere al fattore di correzione indivi- duale, è possibile utilizzare algoritmi di correzione stan- dardizzati che, in base al valore di glicemia misurato, consentono la rapida individuazione dei boli di corre- zione. Ne esistono diversi in letteratura, che differiscono per target glicemico o per scale di correzione(11-13). In Tabella 3 viene riportato un esempio di algoritmo che permette di agire in base al peso e/o al fabbisogno in- sulinico del paziente(13).
Uso del microinfusore
L’utilizzo del microinfusore può essere controindicato in ambito di ricovero ospedaliero se sono previsti interventi chirurgici di lunga durata, procedure diagnostiche come TAC o RMN, o qualora il paziente non sia in condizioni cli- niche stabili per poterlo gestire autonomamente.
La terapia con CSII può essere continuata se il paziente è autonomo nella gestione dello strumento, lo staff me- dico e infermieristico ha famigliarità con questo tipo di terapia, vi è la possibilità di pronta consulenza da parte di specialisti esperti nella gestione del microinfusore e vi è la disponibilità del necessario materiale di consumo.
In caso invece di ricovero ospedaliero per complicanze metaboliche acute insorte durante terapia con microin- insulina fisiologica. Questo schema prevede la sommi-
nistrazione di un’insulina ad azione prolungata che so- stituisce la secrezione basale necessaria a sopprimere la gluco e chetoneogenesi nei periodi di digiuno, asso- ciata a “boli” di insulina ad azione rapida ai pasti, ne- cessari per il controllo della glicemia postprandiale.
In genere si somministra il 40-50% del fabbisogno insu- linico totale come basale e il 50-60% come boli, suddi- visi nei 3 pasti principali (20-40-40% rispettivamente a colazione, pranzo e cena). Se l’introito nutrizionale viene interrotto o marcatamente ridotto la quota insulinica nu- trizionale deve essere ridotta in modo proporzionale(8).
3. Scegliere quali insuline utilizzare
Per riprodurre la secrezione basale gli analoghi ad azio- ne prolungata sono preferibili alle insuline ad azione in- termedia, perché caratterizzati da una più lunga durata d’azione e limitato/assente picco d’azione, mentre per controllare la glicemia postprandiale sono preferibili gli analoghi ad azione rapida rispetto all’insulina regolare(8).
4. Identificare il fattore di correzione individuale o algoritmi di correzione standardizzati
Oltre al fabbisogno basale e prandiale di insulina, il pa- ziente può necessitare di piccole dosi di insulina sup- plementare o di “correzione” per correggere eventuali valori glicemici al di fuori del range desiderato. In ge- nere vengono suggerite dosi di correzione variabi- li tra 1-4 unità per ogni incremento di 50 mg/dl in più rispetto a 150 mg/dl sulla base del livello supposto di insulino-sensibilità proprio del paziente(1,9). È peraltro possibile calcolare la dose di correzione in modo più preciso identificando il “fattore di sensibilità insulinica”
di ciascun paziente definito anche “fattore di correzio- ne (FC)”. Esso indica di quanto diminuisce la glicemia in mg/dl dopo la somministrazione di 1 U di insulina ra-
Tabella 2. Algoritmi di correzione individualizzati (da Talley et al., 2012, mod.)(6). Valuta il grado
di resistenza all’insulina
Molto resistente (fabbisogno insulinico
molto alto)
Resistente (fabbisogno insulinico
alto)
Nella media (fabbisogno insulinico
moderato)
Sensibile (fabbisogno
basso) Calcola il fattore
di correzione del paziente
1500/U die = …. mg/dl per 1 unità di insulina
rapida
1800/U die = …. mg/dl per 1 unità di insulina
rapida
2000/U die = …. mg/dl per 1 unità di insulina
rapida
2200/U die = …. mg/dl per 1 unità di insulina
rapida
Determina la dose di insulina di correzione
Glicemia misurata- glicemia target/fattore
di correzione
Glicemia misurata- glicemia target/fattore
di correzione
Glicemia misurata- glicemia target/fattore
di correzione
Glicemia misurata- glicemia target/fattore
di correzione
Terapia insulinica per via endovenosa
Nei pazienti critici e/o che non si alimentano, o in situa- zioni di grave instabilità metabolica, è preferibile som- ministrare insulina per via endovenosa. Solitamente si utilizza insulina rapida regolare, ma si possono utilizza- re anche gli analoghi rapidi tenendo presente però che l’insulina glulisina non deve essere miscelata con solu- zione glucosata 5% o soluzione di Ringer e che lispro 200 U/ml non può essere usata per via endovenosa(1). L’insulina per via e.v. può essere somministrata in solu- zione glucosata associata al potassio, oppure mediante pompa infusionale separatamente dall’infusione di glu- cosio. Fondamentale è il controllo frequente degli elet- troliti, specialmente del potassio.
Esistono diversi algoritmi/protocolli validati che permet- tono aggiustamenti predefiniti dell’infusione endoveno- sa di insulina(14) (Tab. 4). Tra i più usati vi sono quelli di Markovitz e di Yale ma la scelta di quale utilizzare dipen- de dalle necessità e dalle risorse a disposizione(8). A prescindere dal tipo di algoritmo/protocollo scelto, de- terminante è la condivisione della scelta con l’équipe sanitaria, in modo tale che sia ben chiaro quando e co- me utilizzare l’algoritmo, quanto glucosio somministra- re, quanto frequentemente misurare la glicemia, quando variare la velocità di infusione.
fusore, è preferibile rimuovere lo strumento e passare a terapia insulinica s.c. o e.v. e rivalutare a miglioramen- to del quadro metabolico se persiste indicazione all’uso del microinfusore(1,8).
Tabella 4. Elenco di protocolli per la gestione della terapia insulinica per via endovenosa disponibili in letteratura (da Lazar, 2009, mod.)(14).
Protocollo Breve descrizione Target glicemico
mg/dl Referenza
Markovitz 5 algoritmi con infusione precalcolata usando un moltiplicatore, le infusioni basa- li sono determinate per ciascun range glicemico
120-199 15
Leuven Guide generali su come titolare l’infusione di insulina 80-110 16
Yale Infusioni calcolate sul valore di glicemia e velocità di variazione glicemica 90-120 17
Portland Velocità di infusione specifiche per i valori glicemici e boli ev secondo necessi- tà; disponibili 5 target di range glicemici sia per unità di cure intensive che per reparti
70-110 80-120 100-150 125-175 150-200
18
DIGAMI Velocità di infusione specifiche per il range glicemico 126-180 19
Università di Washington
4 algoritmi con velocità di infusione prestabilita utilizzando un moltiplicatore; le velocità di infusione sono determinate per ciascun range glicemico
80-180 20
Atlanta Medical Center
10 algoritmi con infusioni precalcolate usando un moltiplicatore; le velocità di in- fusione sono determinate per ciascun range glicemico
80-110 21
Glucommander Velocità di infusione calcolata dal computer sulla base di algoritmi programmati 80-120 22 Clarian Velocità di infusione calcolata dal computer sulla base di algoritmi glucostabiliz-
zanti programmati
80-110 23
Tabella 3. Dosi di insulina (regolare o analogo rapido) di correzione sulla base del peso o del fabbisogno insuli- nico giornaliero del paziente (da Perez, Ciardullo, 2010, mod.)(13).
Glicemia preprandiale (mg/dl)
Dosi aggiuntive di insulina (unità internazionali)
< 40 UI/die o
< 60 kg
40-80 UI/die o 60-90 kg
> 80 UI/die o
> 90 kg
< 80 -1 -1 -2
80-129 0 0 0
130-149 0 1 1
150-199 1 1 2
200-249 2 3 4
250-299 3 5 7
300-349 4 7 10
> 349 5 8 12
mia che può portare a iperglicemia, dall’altra vi è invece un elevato rischio ipoglicemico secondario a: riduzione della clearance dell’insulina, ridotta gluconeogenesi re- nale e ridotto introito calorico che spesso caratterizza questi pazienti.
Se il filtrato risulta inferiore a 45 ml/min è opportuno ini- ziare terapia insulinica con un dosaggio pari a 0,25- 0,3 UI/kg/die suddividendo la dose in 50% come basale e 50% come boli di rapida ai pasti.
La clearance dell’insulina si riduce drammaticamen- te quando il filtrato glomerulare scende sotto i 20 mL/
min, tanto che molti pazienti con diabete mellito tipo 2 che sviluppano IRC all’ultimo stadio potrebbero ridur- re molto o addirittura arrivare a sospendere la terapia insulinica(24).
Se in un paziente con ESRD viene utilizzata insulina ad azione intermedia, conviene somministrarla al mattino per evitare il rischio di ipoglicemia notturna. La dose va aggiustata sui valori di glicemia a digiuno (ridotta o au- mentata del 20% circa se la glicemia a digiuno risulta
< 100 o > 200 mg/dl).
Se si utilizzano analoghi rapidi la dose va ridotta del 20% per glicemie prima dei pasti < 100 mg/dl o aumen- tata del 20% circa in caso di glicemie prima dei pasti
> 200 mg/dl(25). È inoltre opportuno non fare correzioni con insulina rapida al bed time.
L’emodialisi riduce l’insulino resistenza nelle 24 ore suc- cessive alla seduta, per cui potrebbe essere necessario ridurre l’insulina basale del 25%(25).
Al contrario, durante e dopo la dialisi peritoneale, si ve- rifica solitamente un aumento del fabbisogno insulinico, perché le alte concentrazioni di glucosio presenti nel dialisato vengono assorbite dalla cavità peritoneale(26).
Terapia con glucocorticoidi
La terapia steroidea può influenzare negativamente il controllo glicemico nei pazienti con diabete e determi- nare la comparsa di iperglicemia nel 20-50% dei pa- zienti senza storia di diabete(12).
Poiché i glucocorticoidi hanno un effetto prevalente sull’ini- bizione dell’utilizzo del glucosio a livello periferico (tessu- to muscolare e adiposo) e minore sulla gluconeogenesi, l’iperglicemia che determinano è prevalentemente post- prandiale, con minor influenza sulla glicemia a digiuno.
L’effetto iperglicemizzante può variare in base a durata d’azione, posologia, via e frequenza di somministrazio- ne dello steroide(8).
Alla luce di tali evidenze è raccomandato monitorare le glicemie di tutti i pazienti che ricevono terapia con gluco- corticoidi (indipendentemente dalla diagnosi di diabete) per almeno 36-48 ore(12,27) dopo l’inizio di tale terapia.
Passaggio dalla terapia endovenosa alla terapia sottocute
Superata la fase critica è possibile programmare il pas- saggio dalla terapia endovenosa alla terapia sottocuta- nea. Per effettuare tale passaggio è necessario:
– calcolare il fabbisogno insulinico totale giornaliero in base al fabbisogno insulinico orario delle ultime 6 ore; utilizzare il 60-80% della dose così calcolata, in considerazione che dopo la risoluzione della fase critica vi sarà una riduzione del fabbisogno insulinico totale. Tenere però presenti eventuali fattori che pos- sono aumentare il fabbisogno insulinico quali infezio- ni in atto, uso di corticosteroidi, nutrizione enterale, parenterale ecc.;
– somministrare il 50% della dose così calcolata come basale e il restante 50% suddiviso nei 3 pasti se il paziente si alimenta per os. Se invece il paziente si alimenta attraverso soluzioni glucosate, o nutrizione enterale/parenterale, la dose calcolata va sommini- strata come basale;
– interrompere l’infusione endovenosa almeno 1-2 ore dopo la prima somministrazione di insulina rapida oppure 2-4 ore dopo la somministrazione di insulina ad azione prolungata(8,12,13).
Situazioni cliniche particolari
Nel corso dell’ospedalizzazione possono verificarsi si- tuazioni particolari che possono incidere sul controllo glicemico e modificare la sensibilità all’insulina, come il peggioramento della funzionalità renale, l’inizio di te- rapia con corticosteroidi, il passaggio a nutrizione artifi- ciale o la necessità di interventi chirurgici.
Queste situazioni possono determinare, nei pazienti già riconosciuti affetti da diabete, una modifica del fabbiso- gno insulinico, mentre nei pazienti senza diagnosi pre- cedente di diabete la necessità di iniziare una terapia insulinica.
Insufficienza renale cronica
Quando s’inizia una terapia insulinica nei pazienti ospe- dalizzati è sempre raccomandabile valutare il filtrato glomerulare. Nei pazienti anziani vi può essere un’im- portante riduzione del filtrato con modesti aumenti della creatinina plasmatica.
Le difficoltà che si possono incontrare nella gestione del paziente con insufficienza renale cronica sono determi- nate dal fatto che si sovrappongono diversi fattori: da una parte vi è insulino-resistenza determinata da ure-
mici sulla base dei quali attuare opportuni aggiu- stamenti del dosaggio;
- si può stimare la dose di insulina da aggiungere in base a tipo di steroide, modalità di sommini- strazione e posologia(8,27) (Tab. 6).
Una volta instaurata la terapia insulinica, i dosaggi an- dranno successivamente modificati sulla base del con- trollo glicemico nei giorni successivi.
Se nonostante la terapia insulinica il controllo glicemico non migliora, considerare l’infusione di insulina per via endovenosa.
Ricordare che al variare della dose di glucocorticoidi è necessario aggiustare di conseguenza anche la terapia insulinica.
Nutrizione artificale
Sia la nutrizione enterale (NE) che parenterale (NPT) possono causare iperglicemia in pazienti senza o con storia di diabete.
Alla luce di tale evidenza la glicemia va monitorata 4-6 volte/die in tutti i pazienti che ricevono nutrizione ar- tificiale, indipendentemente dalla diagnosi di diabete.
Se, nei pazienti senza storia di diabete, 24-48 ore dopo aver raggiunto l’introito calorico desiderato la glicemia si mantiene sotto i 140 mg/dl senza terapia ipoglicemiz- zante, il monitoraggio della glicemia può essere inter- rotto. Se invece si riscontra iperglicemia persistente è raccomandato iniziare terapia insulinica(8,29).
Nutrizione enterale
NE continua
Questo tipo di nutrizione prevede che il paziente rice- va l’alimentazione continuativamente nelle 24 ore. Lo schema insulinico più fisiologico sembra quindi quello di somministrare tutto il fabbisogno insulinico in un’u- nica somministrazione sotto forma di insulina a lunga Nei pazienti senza storia di diabete il monitoraggio può
essere sospeso dopo le prime 48 ore di terapia, se la glicemia si mantiene sotto i 140 mg/dl e non sono previ- sti aumenti del dosaggio di steroide. Se invece dovesse emergere iperglicemia persistente è raccomandato l’ini- zio di terapia insulinica.
Lo schema di somministrazione e il tipo di insulina di- pendono dal tipo e dosaggio di steroide, dalla gravità dell’iperglicemia e dalle caratteristiche del paziente:
– nei pazienti con iperglicemia di nuovo riscontro o con diagnosi di diabete tipo 2 precedentemente non insulino trattati che ricevono:
- steroidi ad azione intermedia in un’unica dose al mattino è consigliabile utilizzare una sola dose di insulina ad azione intermedia al mattino(8) o insuli- ne premiscelate (70/30, 75/25, intermedia e rapi- da rispettivamente), anche se meno flessibili nel dosaggio(28). La dose iniziale di insulina da utiliz- zare è di 0,25 UI per mg di steroide (da aumenta- re in caso di insulino-resistenza)(26).
- steroidi a lunga durata d’azione o per via intra ar- ticolare può essere utile ricorrere a un’insulina a più lunga durata d’azione, iniziando con 2-2,5 UI per mg di steroide(26).
In entrambi i casi, il fabbisogno insulinico iniziale può essere calcolato tenendo conto anche del peso del pa- ziente(27) (Tab. 5). Se non vi sono controindicazioni, gli antidiabetici orali possono essere continuati:
– se l’iperglicemia è solo postprandiale, con valori glice- mici a digiuno accettabili, è possibile anche ricorrere a sola somministrazione di analoghi rapidi ai pasti(1); – nei pazienti che presentano valori glicemici marcata-
mente elevati o che ricevono steroidi in plurime som- ministrazioni giornaliere è indicato ricorrere a uno schema insulinico basal-bolus (ad es. 0,3 UI/kg ba- sale + 0,1 UI/kg rapida a pasto)(12,29);
– nei pazienti già in terapia insulinica:
- si può continuare la stessa dose e monitorare le glicemie fino a identificare eventuali pattern glice-
Tabella 5. Stima della dose iniziale di insulina nei pazienti con iperglicemia da glucocorticoidi, in base al tipo e alla dose di glucocorticoide (da Mathioudakis, Hill Golden, 2015, mod.)(3).
Prednisone (mg/die)
Insulina ad azione intermedia
(UI/kg/die)
Desametazone (mg/die)
Insulina ad azione prolungata
(UI/kg/die)
≥ 40 0,4 ≥ 8 0,4
30 0,3 6 0,3
20 0,2 4 0,2
10 0,1 2 0,1
strazione di insulina basale ad azione intermedia 30-60 minuti prima di iniziare l’infusione associata, se neces- sario, a un bolo di insulina rapida all’inizio dell’infusione e ogni 4-6 ore (rispettivamente analogo rapido o regola- re) per tutta la durata della NE(8,12,31).
NE a boli
Questo schema di alimentazione richiede di sommini- strare l’insulina secondo uno schema basal-bolus. La dose nutrizionale dipenderà dalla quantità di carboidra- ti somministrati e dal valore di glicemia pre infusione(8).
Nutrizione parenterale totale (NPT)
Per ridurre il rischio di iperglicemia si consiglia di limi- tare la quantità di glucosio da infondere a 150-200 g/
die(8,32).
L’insulina può essere miscelata alla sacca nutrizionale, in modo da ridurre il rischio ipoglicemico in caso di in- terruzioni dell’infusione. Si raccomanda che le aggiunte di insulina alla sacca siano eseguite in condizioni asetti- che, controllate e validate. È preferibile l’utilizzo di insu- lina regolare umana, compatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale(32).
durata d’azione, cui aggiungere eventuali boli di corre- zione con analogo rapido ogni 4 ore o rapida regolare ogni 6 ore(30). Con questo schema peraltro se la nutrizio- ne viene interrotta per qualsiasi motivo (ostruzione del sondino, ristagno gastrico ecc.) il paziente è a rischio di ipoglicemia.
Un’alternativa può essere quindi di somministrare il 40%
del fabbisogno insulinico giornaliero come insulina ba- sale e il restante 60% come boli di insulina ad azione rapida (preferibile rapida regolare ogni 6 ore). Even- tuali boli di correzione andranno somministrati insieme all’insulina rapida in base al valore glicemico preiniezio- ne(8,29).
Nei pazienti precedentemente trattati con antidiabetici orali viene raccomandato di iniziare con una dose di in- sulina pari a 0,3-0,5U/kg di peso corporeo/die (aggiu- stato in base a BMI, malattie intercorrenti, terapia con glucocorticoidi ecc.). Nei pazienti già in terapia insulini- ca la dose andrà aggiustata sulla base del precedente fabbisogno e delle concomitanti condizioni cliniche(8).
NE intermittente
Questo tipo di nutrizione avviene a cicli, solitamente di notte. In questi casi viene raccomandata una sommini-
Tabella 6. Aggiustamento della terapia insulinica in pazienti precedentemente trattati con insulina, considerando lo schema insulinico abituale e lo schema di terapia con glucocorticoide (da Perez, et al., 2014, mod.)(27).
Abituale schema insulinico Glucocorticoide ad azione intermedia
al mattino
Glucocorticoide ad azione intermedia
mattino e sera
Glucocorticoide ad azione lunga o intraarticolare Insulina intermedia o
premiscelata a cena o a bedtime Aggiungere l’incremento stima- to di insulina come una dose di intermedia o di premiscelata al mattino prima di colazione
Aggiungere l’incremento stima- to di insulina come intermedia o premiscelata:
– 2/3 prima di colazione – 1/3 prima di cena
Aggiungere l’incremento stima- to di insulina come intermedia o premiscelata:
– 2/3 prima di colazione – 1/3 prima di cena Insulina basale Aggiungere l’incremento di insu-
lina necessario come una dose di intermedia o di premiscelata al mattino prima di colazione
Aggiungere l’incremento di insu- lina come:
– 2/3 di insulina intermedia pri- ma di colazione
– 1/3 di insulina basale prima di cena
Aggiungere l’incremento stimato di insulina come insulina basale
Insulina intermedia/premiscelata in due dosi giornaliere
Aggiungere l’incremento stima- to di insulina come intermedia o premiscelata al mattino
Aggiungere l’incremento stima- to di insulina come intermedia o premiscelata:
– 2/3 prima di colazione – 1/3 prima di cena
Aggiungere l’incremento stima- to di insulina come intermedia o premiscelata:
– 2/3 prima di colazione – 1/3 prima di cena Basal/bolus Aggiungere l’incremento stimato
di insulina come bolo:
– 20% a colazione – 40% a pranzo – 40% a cena
Aggiungere l’incremento stimato di insulina come:
– 25% di basale
– 75% di boli (1/3 per ciascun pasto)
Aggiungere l’incremento stimato di insulina come:
– 25% di basale
– 75% di boli (1/3 per ciascun pasto)
di analogo lento. L’entità della riduzione dipende dal controllo glicemico dei giorni precedenti e dal rischio ipoglicemico;
– se in terapia con microinfusore mantenere la dose di insulina basale programmata o se rischio di ipoglice- mia ridurre del 10-20%.
Il mattino dell’intervento(37):
– sospendere insulina rapida prandiale;
– se previste insuline ad azione lenta somministrarne il 75-100%, se intermedia il 50-70%, se premiscelata il 50-75% della dose di intermedia. L’entità della ridu- zione dipende dal rischio ipoglicemico del paziente.
La fase intraoperatoria è gestita dall’anestesista e pre- vede l’utilizzo di 2 vie di infusione e.v: una per le soluzio- ni glucosate, l’altra per l’insulina, da regolare secondo il protocollo di infusione endovenosa utilizzato(34).
Nella fase postoperatoria mantenere infusioni di soluzio- ne glucosata e insulina fino a ripresa dell’alimentazione per os. Se la ripresa dell’alimentazione per os avviene en- tro le 24 ore e le condizioni cliniche lo permettono, ripren- dere la terapia ipoglicemizzante abituale, eventualmente ridotta se l’introito calorico sarà inferiore all’abituale; se la ripresa dell’alimentazione è oltre le 24 ore o le condizio- ne cliniche lo richiedono, mantenere/intraprendere uno schema di infusione insulinica endovenosa(34).
Conclusioni
Le raccomandazioni che abbiamo fornito sulla gestio- ne della terapia insulinica nel paziente ospedalizza- to che presenti iperglicemia sono proposte di buona pratica clinica derivate da suggerimenti presenti in letteratura e/o da esperienza personale. In ogni caso rimane fondamentale la valutazione del caso clinico specifico.
Per raggiungere e mantenere un buon controllo glicemi- co è necessario condividere l’applicazione di eventuali protocolli gestionali con il personale che deve essere appropriatamente formato.
La corretta gestione del controllo glicemico ha come scopo una possibile riduzione di outcome clinici sfavo- revoli in corso di ricovero, contribuendo al miglioramen- to continuo della qualità dell’assistenza.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Si può iniziare con una dose corrispondente a 1 UI ogni 10-15 gr di carboidrati (CHO) nei pazienti con storia di diabete o con 1 UI ogni 15-20 gr di CHO nei pazienti senza storia di diabete(28,33).
Mediamente si arriva a utilizzare circa 1 UI ogni 5 gr di CHO nel paziente con diabete e 1 UI ogni 10-15 gr di CHO nel paziente senza storia di diabete(31,33).
Eventuali boli di correzione possono essere somministrati s.c. ogni 6 ore con insulina regolare. Il giorno successivo andranno aggiunti alla sacca i 2/3 del totale di insulina di correzione somministrata il giorno precedente.
Nel paziente con diabete tipo 1 per ridurre al minimo il rischio di chetoacidosi in caso di interruzione dell’NPT può essere utile somministrare 0,05-0,1 UI/kg di insulina basale(33).
Per determinare più velocemente il fabbisogno insulini- co con verrebbe, all’inizio della NPT, infondere l’insulina per via endovenosa separatamente dalla sacca nutrizio- nale(12,32). Il 70-80% del fabbisogno insulinico riscontrato andrà successivamente aggiunto alla sacca nutriziona- le cui si aggiungeranno eventuali boli correttivi ogni 6 ore con insulina regolare.
La somministrazione di insulina per via e.v. separata dalla sacca può essere necessaria anche per trattare iperglicemie marcate(8).
Interventi chirurgici
Il target glicemico nel periodo perioperatorio deve esse- re compreso tra 80-180 mg/dl(2).
Per gli interventi di chirurgia minore (durata inferiore alle 2 ore, ripresa dell’alimentazione nel postoperatorio), nei pazienti in terapia con sola dieta o farmaci ipoglicemiz- zanti non insulinici, è indicato ricorrere alla terapia insu- linica mediante boli di insulina rapida s.c. per glicemie superiori a 180-200 mg/dl(34).
In caso di interventi di chirurgia maggiore (durata supe- riore alle 2 ore, non prevista l’immediata ripresa dell’ali- mentazione per os nel postoperatorio) nei pazienti dia- betici in terapia orale è raccomandato di sospendere gli anti diabetici orali e iniziare terapia insulinica s.c. con schema basal-bolus; nei pazienti già in terapia insuli- nica aggiustare la terapia in base alle indicazioni sotto riportate.
La sera precedente l’intervento(2,34,35,36):
– se in terapia con sola insulina analogo lento o inter- media somministrare il 50% della dose;
– se in terapia con premiscelate 2 volte al giorno som- ministrare il 50% della dose programmata;
– se in terapia insulinica basal-bolus somministrare il 50-70% della dose di NPH, il 70-100% della dose
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