Sessualità nella donna con diabete
Sexuality in women with diabetes
K. Esposito, M.I. Maiorino
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche, Neurologiche, Metaboliche e dell’Invecchiamento, Università della Campania
“Luigi Vanvitelli”
RIASSUNTO
Il diabete si associa frequentemente a disfunzioni sessuali nella donna: essi includono i disordini del desiderio sessuale, i disturbi dell’eccitazione e della lubrificazione, e il dolore sessuale. Nel diabete tipo 1, le disfunzioni sessuali femminili (DSF) sembrano correlate soprattutto a fattori di matrice psicologica, come depressione, ansia, e stato maritale, mentre fattori di natura organica sembrano essere maggiormente correlati alle DSF nel diabete tipo 2. I meccanismi con i quali il diabete interferisce con la funzione sessuale femminile includono l’iperglicemia, disfunzioni neuro-vascolari, disordini endocrinologici, e fattori psicologici. L’uso di questionari di autovalutazione, co- me il Female Sexual Function Index, rappresenta un ottimo punto di partenza per indagare sulla sessualità femminile, nella pratica clinica quotidiana. In assenza di terapie mediche efficaci e sicure per le DSF, uno stile di vita attivo e una dieta di tipo mediterraneo rappresentano buoni compagni di viaggio per una vita sessuale soddisfacente, anche per la donna diabetica.
SUMMARY
Diabetes is frequently associated with sexual dysfunction (SD) in women, including disorders of sexual desire, arousal and lubrication, and pain. In type 1 diabetes, SD seems mainly related to psychological factors, including depression, anxiety and marital status, while in type 2 diabetes it seems mainly to involve biological determinants. Diabetes affects sexual function through several mechanisms including hyperglycemia, neuro-vascular dysfunction, endocrine disorders, and psychological factors. A self-reported questionnaire such as the Female Sexual Function Index is a valid procedure for investigating sexual function in the clinical setting. As there is at present no effective and safe medical therapy addressing sexual dysfunctions, physical activity and the Mediterranean diet remain good companions for sexual health, especially for diabetic women.
Rassegna
Corrispondenza: Katherine Esposito, Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche, Neurologiche, Metaboliche e dell’Invecchiamento, Università della Campania “Luigi Vanvitelli”, Piazza L. Miraglia 2, 80138 Napoli – Tel. 081 566 5031 - Fax 081 566 5054 - E-mail: katherine.esposito@unicampania.it
Parole chiave: disfunzioni sessuali femminili, diabete mellito, Female Sexual Function Index, salute sessuale, stili di vita • Key words: female sexual dysfunction, diabetes mellitus, Female Sexual Function Index, sexual health, lifestyle
Pervenuto il 3-11-2017 • Accettato il 28-11-2017
Introduzione
Fin dal 1974 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è interessata della salute sessuale della perso- na, sostenendo che “la salute sessuale è parte integran- te della salute e del benessere dell’individuo”. Per salute sessuale si intende l’esperienza positiva fisica, psicolo- gica, socio-culturale correlata alla sessualità. Dalla defi- nizione si comprende come essa non sia semplicemente correlata ad assenza di malattia, disfunzione o infermità.
L’importanza della valutazione attenta della salute ses-
suale ha un significato non solo per la sua stretta corre- lazione con il benessere psicofisico, ma anche perché spesso le disfunzioni sessuali sono sintomi di allarme, indicatori di altre patologie: basti pensare alla correla- zione tra disfunzione erettile e malattia cardiovascolare.
Negli ultimi anni abbiamo assistito a un lieve declino della mortalità associata al diabete 1. Di conseguenza non deve sorprendere che, nel prossimo futuro, il tem- po di esposizione alla malattia vedrà un progressivo aumento. Il diabete, dunque, accompagnando uomini e donne per una lunga parte della vita, può interferire
sensibilmente con la salute sessuale attraverso legami fisiopatologici che si stabiliscono a molteplici livelli, e che investono la sfera organica e quella psichica.
Classificazione ed epidemiologia delle disfunzioni sessuali femminili
Ampiamente diffuse nella popolazione generale, ma spesso misconosciute dalla comunità medica, le disfun- zioni sessuali femminili (DSF) costituiscono un gruppo eterogeneo di disordini, caratterizzati da un disturbo cli- nicamente significativo del desiderio sessuale e/o dei cambiamenti fisico/psicologici che caratterizzano il ci- clo completo della risposta sessuale nella donna, cau- sando un impatto negativo sulla qualità di vita e sulle re- lazioni interpersonali: esse si concretizzano nei disordini del desiderio sessuale, dell’eccitazione, dell’orgasmo e nella comparsa di dolore durante l’atto sessuale 2. La classificazione di DSF nelle ultime decadi ha subi- to modifiche continue, riflettendo i cambiamenti che si sono succeduti nella concettualizzazione dei disordi- ni sessuali. Operando una sintesi tra la classificazione ICD-10, che si focalizza sui fattori fisici che influenzano la risposta sessuale, e il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali), che invece sottolinea il ruolo dei fattori psicologici ed emozionali coinvolti nelle DSF, la Fourth International Consultation on Sexual Me- dicine (ICSM) ha classificato le disfunzioni sessuali fem- minili nelle categorie indicate in Tabella I, riconoscendo come entità cliniche il disturbo del desiderio sessuale ipoattivo, il disturbo dell’eccitazione sessuale (ipolubri-
ficazione), l’anorgasmia e altri disordini dell’orgasmo femminile (ipoedonico e doloroso), i disturbi con dolore sessuale (dispareunia e vaginismo) 3 4.
Gli studi epidemiologici sulle DSF sono esigui rispetto a quelli prodotti per lo studio della sfera sessuale maschi- le, e riportano, più frequentemente, la prevalenza dei di- sordini della sessualità nelle donne; i dati sull’incidenza delle DSF sono, al contrario, estremamente incompleti e frammentati. Inoltre, i dati epidemiologici di cui dispo- niamo risentono di una variabilità che riflette le differen- ze nei campioni di popolazioni studiati, nelle definizio- ni e nelle procedure diagnostiche utilizzate. Nonostante questi limiti, la prima grande indagine epidemiologica prodotta su larga scala che abbia tentato di quantificare la frequenza dei disturbi della sessualità in una coorte di 3149 adulti americani nel 1992, ha stimato una pre- valenza di DSF del 43%, valore più alto di quello ripor- tato negli uomini (31%) 5. Successivi studi epidemiolo- gici eseguiti in diversi paesi del mondo hanno riportato valori di prevalenza delle DSF variabili dal 40 al 60%, nella popolazione generale 6: la mancanza di interesse sessuale e la difficoltà di raggiungimento dell’orgasmo rappresentavano le manifestazioni più comuni tra le di- sfunzioni sessuali femminili in numerose aree del piane- ta, con percentuali variabili, rispettivamente, per le due condizioni, tra il 26 e il 48% e tra il 18 e il 41% 6.
I disordini della sessualità nelle donne sono influenzati da fattori psicologici e dalla salute generale, risultando più spesso associati a problemi relazionali nel contesto della coppia e a uno stato di salute scadente. In una popolazione rappresentativa di 3005 adulti degli USA di
Tabella I. Definizioni delle disfunzioni sessuali femminili (da McCabe et al., 2016, mod.) 4.
Desiderio sessuale ipoattivo Persistente o ricorrente deficit/assenza di pensieri o fantasie erotiche o del desiderio sessuale Disturbo dell’eccitazione
sessuale femminile Persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere lo stato di eccitazione sessuale fino al comple- tamento dell’attività sessuale, o inadeguata risposta genitale all’eccitazione sessuale
Disturbo dell’orgasmo
femminile Marcato ritardo o assenza dell’orgasmo o percezione di un orgasmo di intensità marcatamente ridotta
Disturbo del dolore genito-pelvico femminile
Persistenza o ricorrenza di almeno una delle seguenti condizioni: 1) dolore alla penetrazione vaginale du- rante l’atto sessuale (dispareunia); 2) marcato dolore vulvovaginale o pelvico durante il contatto genitale;
3) sensazione marcata di timore o ansia riferiti al dolore vulvovaginale o pelvico precedenti o conseguenti al contatto genitale; 4) marcata ipertonicità o iperattività dei muscoli del pavimento pelvico con o senza il contatto genitale (vaginismo)
Disturbo dell’eccitazione
sessuale persistente Eccitazione genitale spontanea, persistente e non desiderata in assenza di interesse o desiderio ses- suale.
Sindrome post-coitale Esperienza di sensazioni o sintomi negativi (cefalea, malessere, astenia) dopo l’attività sessuale.
Orgasmo doloroso Comparsa di dolore genitale durante o subito dopo l’orgasmo Orgasmo ipo-edonico Ridotto piacere sessuale associato all’orgasmo
Fisiologia della risposta sessuale femminile
La risposta sessuale umana è stata inizialmente de- scritta da Masters e Johnson come un processo lineare composto da fasi distinte (eccitazione, plateau, orga- smo e risoluzione), più tardi modificato da Kaplan nel modello a tre fasi, comprendenti il desiderio, l’eccita- zione e l’orgasmo. Secondo l’elaborazione di Basson, la sessualità femminile si articolerebbe in una dinamica ciclica, nella quale sono in gioco fattori emozionali e re- lazionali (Fig. 1). L’attività sessuale viene generalmente stimolata dal desiderio, che può insorgere spontanea- mente o essere condizionato da stimolazioni esogene o dal ricordo di esperienze soddisfacenti. Incentivi ester- ni o cognitivi per intraprendere l’attività sessuale posso- no riguardare l’intimità con il proprio partner, l’interes- se nei confronti del sesso, la possibilità di accrescere l’autostima, di ridurre la tensione inter-personale, o di concepire. L’eccitazione sessuale include l’eccitazione soggettiva/psicologica, insieme all’eccitazione genita- le. Entrambe le forme di eccitazione vengono spesso distinte l’una dall’ altra, dal momento che donne sane con disordini dell’eccitazione soggettiva mostrano una normale vaso-congestione in risposta a stimoli erotici.
Le due reazioni biologiche alla base della risposta ses- suale sono la congestione vasale dei genitali esterni e l’aumento della tensione neuromuscolare sistemica.
L’aumento del flusso ematico genitale è responsabile della vaso-congestione delle grandi e piccole labbra, della lubrificazione vaginale e dell’inturgidimento del clitoride. La vagina si dilata a causa del rilassamento della muscolatura liscia, preparandosi, in tal modo, ad accogliere il membro maschile. La fisiologica risposta sessuale femminile necessita dell’integrità del siste- ma nervoso autonomo e sensitivo per rispondere agli stimoli erotici e di un distretto vascolare che fornisce l’adeguata quantità di sangue ai genitali esterni e al- la vagina. Sia il rilassamento della muscolatura liscia del tessuto erettile genitale femminile che l’aumento del flusso ematico genitale sono dipendenti dall’azio- ne dei neurotrasmettitori non-adrenergici/non-coliner- gici (NANC), come il polipeptide vasoattivo intestinale (VIP) e l’ossido nitrico (NO). Al pari di quanto avviene nel maschio, anche nella donna l’afflusso di sangue al distretto genitale è regolato dal pathway NO/guanosin- monofosfato ciclico (NO/cGMP), a sua volta limitato dell’attività delle fosfodiestarasi di tipo 5 (PDE-5), enzi- ma deputato alla degradazione dell’NO. Infatti, l’NO e PDE-5 sono stati identificati nella muscolatura liscia del clitoride, indicando un ruolo chiave del NO nella funzio- ne sessuale femminile. Inoltre, adeguati livelli degli or- moni sessuali sono richiesti per una fisiologica funzione età compresa fra i 57 e gli 85 anni, le donne (n = 1550)
riportavano una minore frequenza di rapporti sessuali, che si riducevano ulteriormente con l’avanzare dell’età, soprattutto in presenza di uno scarso stato di salute 7. Accanto all’età, i principali fattori di rischio associati al- la disfunzione sessuale nelle donne comprendono molti stati patologici cronici che includono il diabete mellito, le patologie cardiovascolari, l’ipertensione, comorbidità genito-urinarie, le malattie neurologiche degenerative, alcune sindromi autoimmuni, i disordini psichiatrici/psi- cologici, e le malattie neoplastiche 8. Inoltre, le difficoltà inter-personali, i problemi economici, lo stato lavorativo, le credenze religiose, il tipo di educazione e la seden- tarietà rappresentano i principali fattori di rischio socio- culturali per DSF.
DSF e diabete:
epidemiologia e fattori di rischio
Le DSF sono state descritte nelle donne affette da dia- bete di tipo 1 9 e diabete di tipo 2 10. Una recente meta- analisi di 26 studi con 5991 pazienti volti alla definizione della prevalenza di DSF in donne affette da entrambe le forme di diabete ha mostrato una maggiore frequenza di disturbi della sfera sessuale nelle donne con diabete tipo 1 [OR (95% IC) 2.27 (1,23, 4,16)], nelle donne con diabete tipo 2 [2,49 (1,55, 3,99)], e in entrambe le forme di diabete [2,02 (1,49, 2,72)], rispetto alle donne di con- trollo appaiate per età 11.
Nel diabete tipo 1, le DSF sembrano correlate soprat- tutto a fattori di matrice psicologica, come depressione, ansia, e stato maritale. Da un largo studio prospettico che ha incluso 625 donne con diabete tipo 1 è emerso che la depressione risultava come il principale preditto- re indipendente di disfunzione sessuale 12. D’altro can- to, fattori di natura organica sembrano essere maggior- mente correlati alle DSF nel diabete tipo 2. In un ampio studio trasversale nel quale sono state incluse 613 don- ne diabetiche e 524 donne sane, la durata del diabete, l’età avanzata, il BMI più elevato, la presenza di malattie cardiovascolari e di complicanze microvascolari risulta- vano significativamente associati a una peggiore funzio- ne sessuale 13. Anche la sindrome metabolica e la disli- pidemia aterogena sono stati descritti come predittori di DSF in 595 di donne affette da diabete tipo 2, benché solo la presenza di depressione e lo stato maritale risul- tavano come i principali fattori predittivi indipendenti di DSF 10. Tutto questo è in linea con la complessità della sessualità femminile, che è largamente dipendente da fattori psicologici e culturali, al contrario di quanto av- viene nel mondo della sessualità maschile.
strutturali e funzionali nei genitali femminili. La disfunzio- ne endoteliale e le sue conseguenze sono associate a patologie cardiovascolari, incluse l’arteriopatia corona- rica e vascolare periferica, conducendo alle ben cono- sciute sequele quali ictus e infarto del miocardio. Que- sta condizione di disfunzione endoteliale nelle donne può portare a un’alterazione del flusso ematico genitale nelle fasi dell’attività sessuale che richiedono una perfu- sione arteriosa appropriata, soprattutto nell’eccitazione sessuale. Studi sperimentali in animali hanno mostrato che il diabete può interferire con l’eccitazione e la rispo- sta orgasmica inducendo un’alterazione del rilassamen- to del tessuto muscolare vaginale, riducendo il flusso ematico stimolato dai nervi della vagina e del clitoride, producendo una fibrosi diffusa del clitoride e del tessu- to vaginale, riducendo lo strato muscolare e lo spessore epiteliale in vagina. La neuropatia diabetica può, inoltre, sessuale. Il diabete può intaccare ciascuno di questi
sistemi integrati, conducendo alle disfunzioni sessuali.
Patogenesi delle DSF nel diabete
La presenza di problemi sessuali nelle donne affette da diabete può essere spiegata da diversi possibili mec- canismi, che includono fattori biologici, sociali e psico- logici 2 (Fig. 2).
Iperglicemia. L’iperglicemia può ridurre l’idratazione della mucosa vaginale, conducendo a una ridotta lubri- ficazione e a dispareunia. Inoltre l’iperglicemia aumenta il rischio di infezioni vaginali, che a loro volta possono condizionare il rischio di comparsa di problemi vaginali e dolore durante la penetrazione.
Disfunzioni vascolari e nervose. Il diabete può compro- mettere la risposta sessuale producendo cambiamenti
Figura 1. Ciclo della risposta sessuale femminile proposta da Basson. La motivazione sessuale si esprime nella ricer- ca e nella sperimentazione di stimolazioni sessuali. La processazione di input sensoriali, risulta in uno stato si ecci- tazione cosiddetta “soggettiva” che precede quello di eccitazione “oggettiva”, data dal prodursi dei fenomeni vasoattivi a livello dei genitali. La soddisfazione sessuale, con o senza il raggiungimento dell’orgasmo, è raggiunta, quando, continuando la stimolazione sessuale, la donna approda a uno stato di pieno benessere e godimento. Tutto questo, rinforzato anche da un tipo di gratificazione non strettamente legata all’atto sessuale di per sé (l’intimità col partner, l’innamoramento etc) può arricchire ulteriormente la motivazione sessuale (da Basson, 2005, mod.) 3.
Predisposizione a ricevere input sensoriali
Integrazione degli stimoli biologici
e psicologici a livello cerebrale
Eccitazione soggettiva
Eccitazione e risposta al desiderio sessuale Soddisfazione
sessuale con o senza orgasmo
Desiderio
“innato”, spontaneo Motivazione
Stimolazione sessuale in un appropriato
contesto
Soddisfazione non legata alla sessualità:
intimità col partner, benessere affettivo nonostante l’astinenza dal sesso
corporea, generando un circolo vizioso capace di con- dizionare negativamente la performance sessuale. Le DSF, infine, possono anche essere espressione di effetti collaterali legati al trattamento con farmaci antidepres- sivi (venlafaxina e altri inibitori selettivi del reuptake del- la serotonina, piuttosto che bupropione o nefazodone).
DSF e rischio cardiovascolare
Il rapporto tra DSF e rischio cardiovascolare è stato og- getto di studio nel corso della III Consensus Conferen- ce di Princeton, durante la quale un panel di esperti ha eseguito una revisione sistematica della letteratura vol- ta a definire l’associazione tra i fattori di rischio cardio- metabolici e la salute sessuale nelle donne 16. Benché sia stata definita l’associazione fra molti dei fattori di ri- schio cardio-metabolici (iperlipidemia, ipertensione, obesità, sindrome metabolica) alle DSF, e dimostrata la maggiore prevalenza di DSF in donne affette da ma- lattia coronaria rispetto a coetanee libere da problemi cardiovascolari, l’evidenza corrente non è stata giudica- ta sufficiente per concludere che le DSF rappresentino predittori indipendenti di eventi cardiovascolari futuri in donne diabetiche.
contribuire alla patogenesi delle disfunzioni sessuali al- terando la normale trasduzione dello stimolo sessuale e la conseguente risposta sessuale.
Disordini endocrinologici. Si è ipotizzato che le DSF po- trebbero essere la conseguenza di un disequilibrio nei livelli di alcune attività ormonali riscontrato nelle donne diabetiche, come indicato da diversi studi epidemiologi- ci che mostrano una correlazione tra le alterazioni nei li- velli di androgeni, estrogeni e SHBG e difficoltà sessuali nelle donne diabetiche 14. Inoltre, diverse patologie del sistema endocrino associate al diabete, quali problemi tiroidei, disfunzioni ipotalamico-pituitarie, e sindrome dell’ovaio policistico potrebbero contribuire alle disfun- zioni sessuali nelle donne diabetiche.
Fattori psicologici. Come già precedentemente accen- nato, i fattori psico-sociali sono i principali contribuenti alle DSF sia nel diabete di tipo 1 che nel diabete di tipo 2. Data la complessità della sessualità femminile e la sua larga dipendenza dal benessere psichico, un ruolo di primo piano per lo sviluppo dei disordini sessuali nel- la popolazione diabetica femminile sarebbe giocato dal- la depressione 15. Le complicanze croniche del diabete potrebbero, inoltre, incidere ulteriormente sullo stato di salute e di relazione, sulla qualità di vita, e sull’immagine Figura 2. Principali mediatori delle DSF nel diabete.
Fattori psicologici Iperglicemia Disfunzioni
vascolari
Neuropatia diabetica
Disfunzioni sessuali femminili
Diabete
Disordini endocrini
modifiche dello stile di vita, psicoterapia, e farmaci spe- cifici (quando appropriati).
Modifiche dello stile di vita. Attività fisica svolta con re- golarità e alimentazione salutare, quale quella suggeri- ta dal modello alimentare mediterraneo, rappresentano i capisaldi terapeutici per il miglioramento del controllo glicemico e del rischio cardiovascolare nelle persone con diabete. Svolgere regolarmente attività fisica (alme- no 150 minuti/settimana di attività di intensità moderata) può offrire numerosi benefici sulla vita sessuale. Esiste una solida evidenza scientifica in favore del fatto che una regolare attività fisica favorisca il mantenimento del peso corporeo ideale e allontani il rischio dell’eccesso ponde- rale. Il Look AHED trial ha valutato gli effetti di trattamento intensivo basato su modifiche dello stile di vita (attività fi- sica strutturata e restrizione calorica), sulla funzione ses- suale in individui con diabete tipo 2 e sovrappeso 20. Fra le 229 donne diabetiche sessualmente attive incluse nel- lo studio, quelle assegnate al gruppo di terapia intensiva riportavano, dopo 1 anno, un significativo miglioramento del FSFI score rispetto alle donne del gruppo di controllo.
Inoltre, la perdita di peso, combinata a una dieta salutare a basso contenuto calorico, riduce la tendenza depressi- va e previene il rischio di cadute, tutti obiettivi auspicabili in donne diabetiche con disfunzioni sessuali 20.
Numerose evidenze scientifiche supportano l’associazio- ne di diete salutari a esiti benefici per la salute sessuale. Il largo consumo di frutta e di verdura rappresenta il cardi- ne di un regime alimentare salutare, insieme all’utilizzo di cereali integrali, di alimenti a basso tenore di grassi saturi, pesce, legumi e noci, e al ridotto consumo di carni proces- sate e zuccheri semplici. In piccoli studi randomizzati con- trollati, il pattern alimentare Mediterraneo, basato sull’am- pio consumo di verdura e frutta, cereali integrali, legumi, noci e semi, e olio extra-vergine di oliva, si è mostrato in grado di migliorare la funzione sessuale in donne obese 21, diabetiche 22, o affette da sindrome metabolica 23. Inoltre, nello studio clinico dal più lungo follow-up (8.1 anni) de- scritto in letteratura su 215 donne e uomini con diabete tipo 2 di recente diagnosi, il consumo di una dieta di tipo mediterraneo modicamente ristretta in carboidrati riduce- va del 56% l’incidenza di DSF nelle donne e rallentava la progressione delle DSF nelle diabetiche che presentavano alterazioni della funzione sessuale all’inizio dello studio, ri- spetto a una dieta a basso tenore di grassi 24.
Sono puramente speculativi i meccanismi che potreb- bero spiegare i benefici della dieta mediterranea sulla sessualità. Secondo l’ipotesi più convincente, l’attenua- zione dello stato infiammatorio e la riduzione del rischio cardiovascolare associati al consumo della dieta medi- terranea potrebbero produrre risvolti benefici sulla fun- zione sessuale 25. Inoltre, l’adozione di uno stile di vita
Diagnosi
La Food and Drug Administration (FDA), ha pubblicato nel 2000 un documento guida sulle disfunzioni sessuali fem- minili che riconosce l’importanza delle misure di autovalu- tazione in ambito di ricerca e pratica clinica 17. Il documen- to chiarisce che la definizione di DSF dovrebbe includere una misura del distress personale, capace di riflettere un certo grado di insoddisfazione psico-relazionale.
I test psicometrici sessuali standardizzati, preparati da esperti e scientificamente validati, possono aiutare il cli- nico nell’approccio ai problemi della sessualità. I test so- no sostanzialmente questionari di auto-somministrazione (self-report), composti da una serie di domande analiti- che, standardizzate e scritte, che richiedono un numero limitate di risposte. Essi permettono l’organizzazione dei pensieri in modo riflessivo e l’elaborazione di informazioni intime che potrebbero non emergere durante la raccolta anamnestica. Inoltre, gli stessi test possono rappresenta- re un valido supporto per valutare l’efficacia delle terapie.
Il Female Sexual Function Index (FSFI) 18 è un questio- nario auto-valutativo consistente in 19 item con proprietà psicometriche, originariamente sviluppato per valutare la funzione sessuale femminile nelle donne in fase pre- e post-menopausale nella popolazione generale, interro- gandole, in relazione alle ultime 4 settimane, su speci- fici domini rilevanti nella sessualità femminile: desiderio, eccitazione, lubrificazione, orgasmo, soddisfazione e dolore. È attualmente disponibile anche nella sua forma breve, il FSFI-6 19, che richiede pochi minuti per la compi- lazione, con ottimi valori di sensibilità e specificità.
Un’attenta anamnesi clinica sessuale è essenziale nel confermare la diagnosi, così come una complessiva va- lutazione della funzione sessuale del paziente. L’atten- zione dovrebbe essere posta agli elementi della storia medica e chirurgica che possono essere associati al- le disfunzioni sessuali, così come a ogni farmaco o so- stanza usata capace di alterare la funzione sessuale.
Un esame fisico completo, con esame specifico pelvi- co, è importante per identificare la presenza di atrofia vaginale, infezioni, dermatosi vulvari o disfunzioni del pavimento pelvico spesso associate al diabete.
Esami di laboratorio raccomandati a corredo dell’esame obiettivo comprendono la glicemia a digiuno, il profilo lipidico e ormonale (ormoni tiroidei, prolattina, gonado- tropine, steroidi sessuali).
Terapia
In assenza di linee guida disponibili per il trattamento delle DSF nel diabete, si fa riferimento alle strategie te- rapeutiche suggerite per le donne non diabetiche, quali
Device meccanici. I device meccanici sono utili in parti- colare nella cura del disturbo dell’eccitazione, lavorando attraverso la stimolazione vibratoria della trama vascola- re clitoridea. I vibratori meccanici sono stati a lungo usa- ti per favorire l’inturgidimento clitorideo. Essi stimolano i nervi dorsali, provocando un aumento del flusso emati- co al clitoride, con conseguente eccitazione sessuale. In caso di fallimento terapeutico dovuto alla riduzione del flusso ematico a livello dei nervi dorsali, i device a pompa d’ aria rappresentano una valida alternativa. Questi ultimi hanno il compito di aumentare il flusso ematico a livello del clitoride grazie alla pressione negativa, che condu- ce all’inturgidimento del clitoride, favorendo i fenomeni di lubrificazione vaginale e migliorando, nel complesso, la soddisfazione sessuale. Un’ulteriore modalità di tratta- mento per le DSF è l’uso della neuromodulazione sacrale.
La stimolazione dei nervi sacrali è stata usata per quasi due decadi nel trattamento della vescica iperattiva, ed esiste evidenza aneddotica sull’impatto di questi device sui sintomi delle DSF. I dilatatori, anche conosciuti come formatori vaginali, sono utili nell’alleviare l’ansia associata alla penetrazione vaginale. L’obiettivo del trattamento è di desensibilizzare le donne alla penetrazione vaginale con formatori vaginali più larghi.
Psicoterapia. La psicoterapia cognitiva-comportamentale è il trattamento proposto alle donne che soffrono di disor- dini del desiderio o vaginismo, mentre il counseling di cop- pia è utile nel creare una maggiore intimità tra i partner. Il trattamento della depressione è critico per le donne diabe- tiche con disfunzioni sessuali, e appropriati e specifici far- maci antidepressivi risultano, pertanto, benefici.
Conclusioni
Nonostante l’elevata prevalenza di disordini della ses- sualità nelle donne affette da diabete, la ricerca in que- sto settore della medicina ha ancora molta strada da percorrere: l’assenza di outcomes ben definiti e di trat- tamenti disponibili, rispetto alle disfunzioni sessuali ma- schili, rappresenta la maggiore barriera per lo studio delle basi fisiopatologiche e psicologiche delle disfun- zioni sessuali femminili 30. Nell’approccio alla donna dia- betica con problemi di sessualità è importante tenere in conto i fattori di rischio cardio-metabolici, i determinan- ti psicologici, e l’esistenza di conflitti inter-personali. In assenza di terapie mediche efficaci e sicure per le DSF, uno stile di vita attivo e una dieta di tipo mediterraneo rappresentano buoni compagni di viaggio per una vita sessuale soddisfacente, anche per la donna diabetica.
Conflitto di interessi Nessuno
salutare potrebbe condurre alla riduzione dell’insulino- resistenza, al miglioramento della disfunzione endote- liale e dello stress ossidativo, con riflessi benefici sulla sessualità, oltre che sul diabete 26.
Terapia ormonale. La terapia estrogenica locale è conside- rata il trattamento di prima linea dell’atrofia vulvo-vaginale nelle donne in menopausa 27. Gli estrogeni locali possono essere applicati in forma di supposte, creme o anelli vagi- nali. Sebbene i benefici degli estrogeni vaginali siano nu- merosi nelle pazienti con DSF, è importante identificare i rischi a lungo termine associati al loro utilizzo; inoltre, nelle donne diabetiche, gli effetti degli estrogeni sul profilo lipi- dico dovrebbero essere sempre tenuti in considerazione.
Sebbene il ruolo del testosterone nella patogenesi delle DSF non sia ancora ben chiaro, il testosterone offre effetti benefici nelle donne affette da desiderio sessuale ipo- attivo, con documentato deficit androgenico 28. A oggi, tuttavia, non sono ancora disponibili formulazioni di testo- sterone approvate per il trattamento delle DSF: di conse- guenza, la prescrizione di prodotti a base di testosterone può avvenire solo secondo una modalità off-label.
Altri farmaci. Nell’agosto 2015, la FDA ha approvato la flibanserina come trattamento farmacologico per il di- sordine del desiderio sessuale ipoattivo nelle donne in premenopausa. La flibanserina agisce alterando i livel- li di neurotrasmettitori responsabili dell’eccitazione ses- suale. Aumentando i livelli di dopamina e norepinefrina e riducendo i livelli di serotonina aumenta l’eccitazione sessuale e riduce, contemporaneamente, l’inibizione sessuale, conducendo al miglioramento di una molti- tudine di sintomi delle DSF. In una recente meta-ana- lisi di trial randomizzati che ha incluso 5914 donne in pre- e post-menopausa con desiderio sessuale ipoat- tivo, il trattamento con flibanserina, rispetto al placebo, si associava a un lieve ma significativo aumento del nu- mero di rapporti sessuali soddisfacenti [0.49 (95% IC, 0,32-0,67)] e dello score FSFI relativo al dominio del de- siderio sessuale [0,27 (95% IC, 0,17-0,38)], a fronte di un sensibile aumento del rischio di vertigini, sonnolen- za, nausea e astenia 29. Nel complesso, le conclusioni dello studio suggeriscono, pertanto, solo un lieve bene- fit associato all’uso di flibanserina, e un profilo di tollera- bilità non perfettamente ottimale.
Il razionale di impiego degli inibitori delle fosfodieterasi di tipo 5 (PDE-5) nelle DSF riguarda la possibilità di mi- gliorare la lubrificazione vaginale e l’inturgidimento vul- vare, grazie all’aumento delle concentrazioni di NO a livello genitale. Tuttavia, la loro efficacia è stata dimo- strata prevalentemente in donne in pre-menopausa af- fette da disordini della lubrificazione e dell’orgasmo, in ragione del ruolo degli steroidi sessuali sul trofismo e sui target genitali della risposta sessuale 3.
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