RIASSUNTO
Verificare l’applicazione delle linee guida sullo screening del piede diabetico nel territorio emiliano e proporre un percorso di gestione assistenziale integrata e completa di prevenzione, educazione sanitaria e cura delle ulcere che preveda la figura del podologo.
Abbiamo ideato e proposto un questionario che comprendeva dieci semplici domande per verificare se i pazienti diabetici intervistati si fossero sottoposti a screening del piede nelle tempistiche previste dalle linee guida, se conoscessero la figura professionale del podologo, se avessero ricevuto informazioni sulla calzatura e se fossero in- formati sulla prevenzione delle complicanze.
Abbiamo raccolto 132 questionari di persone diabetiche e la maggior parte di questi (il 98%) considerano molto importante la cura del piede, ma la metà di loro (il 55%) non ha mai ricevuto un esame obiettivo del piede. Il 67% dei pazienti intervistati non sono mai stati valutati da un esperto del piede come il podologo e il 48% non ha mai ricevuto un programma di educazione sanitaria sul rischio di ulcerazione.
I dati raccolti hanno evidenziato come i pazienti diabetici appaiano disinformati sulle problematiche e i rischi del piede diabetico. Percorsi integrativi di cura come quello proposto, se applicati nel territorio garantirebbero ai pazienti un programma di screening, prevenzione, riabilitazione e cura del piede in sinergia con il medico curante e lo specialista diabetologo, riducendo le amputazioni e i relativi costi.
SUMMARY
To investigate adherence to a diabetic foot screening and educational program and investigate the introduction of regular podiatric attention to ensure the care needed to prevent and treat diabetic foot. All patients with diabetes should be examined at least once a year (every 1-6 months in high-risk subjects) to avoid diabetic foot ulcers. A strategy encompassing multi-disciplinary treatment of foot ulcers (including secondary preventive measures by a podiatrist), as well as patient and staff training can halve amputation rates.
We administered a simple 10-question questionnaire to diabetic patients to verify whether they had received practical information on the management and prevention of diabetic foot. We collected 132 questionnaires in this consecutive series of patients. The majority (98%) considered foot health-care important, although 55% had never had their feet examined, 67% had never been seen by a podiatrist, and 48% had never been taught about diabetic foot risks.
Diabetic patients appear to be insufficiently aware of the risk of foot problems. Appropriate podiatric screening, to be integrated into the existing system, should be manda- tory to reduce the burden of the disease and lower the overall healthcare costs associated with its complications.
Corrispondenza: Lorenzo Brognara, Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, Università di Bologna, via Ugo Foscolo 7, 40123 Bologna – Tel.: 3493084580 - E-mail: lorenzo.brognara2@unibo.it
Parole chiave: cibo per diabetici, prevenzione • Key words: diabetic foot, prevention Pervenuto il 08-05-2017 • Accettato il 01-09-2017
Attività Diabetologica in Italia
Questionario di indagine
sull’applicazione delle linee guida per la prevenzione delle complicanze del piede diabetico nel territorio emiliano
Assessment questionnaire concerning adherence to management and prevention guideliness for diabetic foot in the Emilia region
L. Brognara
1, A. Sandoni
2, N. Baldini
31
Università di Bologna, Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie;
2
Podologa, libera professionista;
3
Istituto Ortopedico Rizzoli,
Università di Bologna
Introduzione
Il diabete mellito è una malattia cronica complessa, mol- to diffusa e in grande espansione in tutte le aree del mon- do. Molteplici, continui e multiprofessionali sono gli inter- venti che devono essere intrapresi per la prevenzione delle complicazioni acute e croniche di questa malattia.
Fra queste una delle più invalidanti è il “piede diabetico”, vero e proprio marker di mortalità. Si stima, a livello mon- diale, che circa 246 milioni di persone soffrano di diabe- te (5,9% della popolazione) e che ogni 30 secondi un arto inferiore venga amputato a causa di questa condi- zione
1-3. Secondo gli Standard di Cura AMD-SID (2016) a tutti i pazienti con diabete mellito, che presentano un elevato rischio di ulcerazione, dovrebbe essere garanti- to un programma che preveda educazione, assistenza podologica e la scelta di una calzatura di prevenzione per ridurre il rischio di amputazione
1. Lo screening del- le complicanze croniche agli arti inferiori è un momento fondamentale dell’attività del podologo, che dopo aver rilevato il rischio ulcerativo, sottopone il paziente a un’i- spezione e valutazione periodica dei piedi (consigliato ogni 1-3 mesi nei casi più gravi). Rispetto ai pazienti sen- za ulcere, il costo di assistenza alle persone diabetiche con lesione cronica al piede è di 5,4 volte superiore per l’anno successivo al primo episodio e 2,8 volte più alta nel secondo anno
1-6. Non si parla dunque solo di un pro- blema clinico, ma anche di un problema socio-economi- co di rilevanti proporzioni per gli elevati costi di gestione.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Federazione Internazionale del Diabete e i rappresentanti governativi di varie nazioni europee, africane e medio-orientali si so- no posti come obiettivo quello di ridurre il numero di am- putazioni di almeno il 50% (Saint Vincent, 1989)
7-10. Oc- corre pertanto creare anche nel territorio una gestione e prevenzione del piede diabetico sia ospedaliero che territoriale, orientato alla continuità, all’integrazione e alla completezza della presa in carico del paziente. In Emi- lia-Romagna si stima (secondo i dati dell’Associazione Diabetici, 2015) 226mila persone affette da questa pato-
logia (il 5%)
11 12. Secondo il documento di Consenso In- ternazionale sul Piede Diabetico, al paziente devono es- sere garantite cure più efficienti ed efficaci eseguite da professionisti capaci e motivati, che applicano un corret- to, sequenziale e aggressivo approccio alle lesioni, con attenzione ai costi e utilizzando i principi di una medicina basata sull’evidenza
2.
Finalità del progetto
Nella prima fase di questo studio abbiamo utilizzato un questionario per definire se le linee guida sulla preven- zione ed educazione sanitaria vengano rispettate e ap- plicate sul territorio emiliano. Il questionario compren- deva dieci domande per verificare se i pazienti diabetici intervistati si fossero sottoposti a screening del piede nelle tempistiche previste dalle linee guida, se cono- scessero la figura professionale del podologo, se aves- sero ricevuto informazioni sulla calzatura e se fossero informati sulla prevenzione delle complicanze.
Sulla base delle linee guida, in relazione alle risorse di- sponibili e alle risposte del questionario che hanno evi- denziato alcune criticità abbiamo deciso di definire e proporre un modello di gestione assistenziale integrata e completa di prevenzione, educazione sanitaria e cura delle ulcere del piede diabetico.
Materiali e metodi
Il questionario è stato proposto a pazienti diabetici delle seguenti associazioni: Associazione Diabetici Bologna (ADB), Associazione Diabetici Copparo (ADICO), Asso- ciazione Autonoma Diabetici Piacentini, Associazione Diabetici della Provincia di Reggio Emilia.
La decisione di distribuire il questionario non solo a Bo-
logna, ma anche in altre zone dell’Emilia, è nata dall’in-
teresse di ottenere un’idea generale sull’aderenza all’at-
tività di screening ed educazione sanitaria in questa
parte di regione.
Il questionario di indagine è rappresentato dalle seguenti domande:
1. È mai stato/a sottoposto/a a un esame completo del piede?
a) Sì b) No
2. Con quale frequenza i suoi piedi vengono esaminati?
a) Una volta all’anno b) Una volta ogni sei mesi c) Una volta ogni tre mesi d) Una volta al mese e) Mai
3. Le sono state fornite informazioni sulla calzatura adeguata?
a) Sì b) No
4. Conosce la figura del podologo?
a) Sì b) No
5. È mai stato/a da un podologo?
a) Sì b) No
6. Ha mai ricevuto un programma educativo sul piede diabetico?
a) Sì b) No
7. Ha mai avuto una lesione ulcerativa al piede?
a) Si b) No
8. Ritiene importante la cura del piede nella malattia diabetica?
a) Sì b) No
9. Qual è la sua età?
a) 20-40 anni b) 40-60 anni c) 60-80 anni d) > 80 anni
10. Ha mai sentito parlare di neuropatia diabetica?
a) Sì b) No
Discussione dei risultati
Le risposte ottenute nelle diverse associazioni sono sta- te raggruppate in modo tale da avere una visione globa- le dell’applicazione delle linee guida nel territorio emi- liano. In tutto i questionari sono stati compilati da 132 soggetti.
1. È mai stato/a sottoposto/a a un esame completo del piede?
L’esame completo del piede, che include la valutazione della neuropatia diabetica e della vasculopatia perife- rica, deve essere effettuato almeno una volta all’anno.
In soggetti con complicanze da piede diabetico, a se- conda della gravità, lo screening deve essere eseguito una volta ogni sei, tre o dodici mesi fino a una volta ogni trenta giorni per i pazienti ad altissimo rischio
1.
I risultati ottenuti nel territorio emiliano, in merito all’ade- renza dell’attività di screening, non sono positivi: il 55%
dei pazienti diabetici ha dichiarato di non essere mai stato sottoposto a un esame completo del piede.
Inoltre, tra le diverse province che hanno aderito alla
compilazione del questionario, vi sono notevoli differen-
i risultati migliori siano presenti nelle città in cui esistono giornate dedicate allo screening del piede diabetico e programmi educativi.
3. Le sono state fornite informazioni sulla calzatura adeguata?
La calzatura adeguata per un soggetto diabetico con ri- schio ulcerativo è fondamentale e deve essere consiglia- ta e prescritta dopo aver valutato il piede. Nel territorio emiliano si nota che il 50% non ha ricevuto informazioni riguardo la calzatura adeguata da indossare ed, esami- nando attentamente i risultati, si osserva che di questi il 36% non si è mai prestato a screening del piede.
I valori variano tra le diverse associazioni: a Bologna il 61% non ha mai ricevuto informazioni circa una calza- tura di qualità, mentre i dati sono nella media a Coppa- ro (50%) e Piacenza (49%) e risultano migliori a Reggio Emilia (41%).
4. Conosce la figura del podologo?
La figura del podologo è piuttosto conosciuta all’inter- no della popolazione diabetica presa in considerazione:
nella zona emiliana si riscontra un 73% di pazienti che risulta informato in merito all’attività che questo profes- sionista svolge. Però vi sono differenze sostanziali nelle varie città: il dato più negativo è stato rilevato a Coppa- ro, dove il 67% dei pazienti diabetici non sa dell’esisten- ze: a Piacenza si nota il dato peggiore con un 66% dei
soggetti diabetici che non effettua lo screening del pie- de diabetico. A seguire troviamo Bologna con un 64%
dei pazienti che ha affermato di non essere mai stato sottoposto a un esame completo del piede. Infine i ri- sultati migliori corrispondono alle aree di Reggio Emilia e Copparo, dove effettuano lo screening del piede dia- betico rispettivamente il 59 e il 50% dei soggetti diabe- tici. In queste ultime due associazioni i dati appaiono maggiormente positivi rispetto a Piacenza e Bologna, tuttavia vi è ancora molto lavoro da fare per garantire un servizio di prevenzione più efficace all’interno dei centri di diabetologia.
2. Con quale frequenza i suoi piedi vengono esaminati?
I piedi dei pazienti diabetici, come già sottolineato in precedenza, devono essere esaminati con cura a ogni visita. Nel territorio emiliano solamente il 33% dei sog- getti esegue un esame completo del piede almeno una volta all’anno, il 5% ogni sei mesi, un 5% ogni tre mesi e il 2% una volta al mese.
All’interno delle varie associazioni vi sono delle differen- ze: il dato migliore risulta essere a Copparo, dove il 42%
dei pazienti diabetici effettua lo screening almeno una
volta all’anno; a seguire troviamo Reggio Emilia (35%),
Bologna (30%) e Piacenza (26%). Si può ipotizzare che
mai sottoposto a visite o trattamenti podologici. Tale da- to è piuttosto negativo, dal momento che il paziente dia- betico ha la necessità di essere seguito dal punto di vi- sta della prevenzione, dell’educazione e del trattamento delle lesioni pre-ulcerative. Il valore più allarmante pro- viene dalle risposte ottenute a Copparo dove solo l’8%
è stato da un podologo. A seguire si collocano Piacen- za e Bologna, con il 20 e il 33%. Infine a Reggio Emi- lia più della metà (62%) si sottopone a visite/trattamenti da questa figura, probabilmente ciò è conseguenza del servizio di podologia garantito a tutti i soci.
6. Ha mai ricevuto un programma educativo sul piede diabetico?
L’educazione sanitaria per la prevenzione delle compli- canze da piede diabetico deve essere fornita a tutti co- loro che sono a rischio ulcerativo. Nel territorio emiliano si osserva che il 52% dei pazienti diabetici ha ricevuto un programma educativo riguardo questa patologia. Un simile valore suggerisce che più della metà dei soggetti è informato sulle attenzioni quotidiane per prevenire le complicanze. Tuttavia l’obiettivo da raggiungere è an- cora lontano, poiché vi è la rimanente metà di pazienti diabetici che probabilmente non conosce le modalità di gestione, di igiene e cura del piede diabetico. Vi sono differenze significative tra le diverse aree in cui è stato distribuito il questionario: a Piacenza e a Bologna so- no stati ottenuti dei risultati poco rassicuranti: rispettiva- mente il 66 e il 53% dei pazienti ha risposto di non aver za di tale figura. Tuttavia nelle altre associazioni i dati
sono decisamente più positivi: il podologo è conosciuto dal 92% dei soggetti a Reggio Emilia, dall’81% a Bolo- gna e 71% a Piacenza.
5. È mai stato/a da un podologo?
Nonostante la maggior parte dei pazienti diabetici co-
nosca la figura del podologo, il 67% di questi non si è
gliorato, è quello legato alle informazioni in merito alla calzatura adeguata da indossare e al programma edu- cativo sul piede diabetico, dove il 77% dei soggetti ha ricevuto tali indicazioni.
8. Ritiene importante la cura del piede nella malattia diabetica?
Quasi tutti i pazienti (98%) ritengono importante la cura del piede nella malattia diabetica. Questo è il dato più confortante di tutte le risposte del questionario e sugge- risce la volontà da parte dei pazienti di gestire al meglio la prevenzione e le complicanze del piede diabetico, oltre che essere indice di consapevolezza delle proble- matiche che può determinare il piede diabetico se tra- scurato. La discrepanza tra pazienti che ritengono im- portante la cura del piede e coloro che non vengono sottoposti a esame completo del piede indica che alcu- ne importanti azioni definite delle linee guida vengono ignorate.
9. Qual è la sua età?
La maggior parte dei pazienti che ha risposto al que- stionario (49%) presenta un’età compresa tra 60-80 an- ni e 40-60 (33%). Probabilmente coloro che apparten- mai ricevuto un programma educativo sul piede diabe-
tico. Al contrario all’interno delle associazioni di Reg- gio Emilia e Copparo si sta svolgendo un buon lavoro educativo sulla gestione della patologia: rispettivamen- te il 65 e il 62% ha risposto di essere stato informato a riguardo.
7. Ha mai avuto una lesione ulcerativa al piede?
Il 10% dei pazienti ha risposto di essere stato sogget- to a una lesione ulcerativa al piede. Esaminando con cura i questionari ho ricercato quanti di questi pazienti effettua lo screening ogni 1-3 mesi, come definito dalle linee guida per la gestione del piede diabetico. Anche in questa particolare categoria di pazienti la frequen- za dello screening non viene rispettata, in quanto solo l’8% effettua una visita completa del piede ogni mese e il 15% ogni tre mesi. Mentre un altro 15% si sottopone a screening del piede diabetico ogni sei mesi e il 54% una volta all’anno. Infine vi è un 8% di soggetti che dichiara di non essersi mai sottoposto ad un esame completo del piede. La maggior parte dei pazienti affetto da ulcera ha un’età compresa tra 60-80 anni. In questa categoria di pazienti sono emersi risultati positivi circa la conoscen- za del podologo: l’85% conosce questa figura e il 62%
ha effettuato delle visite podologiche.
Un altro valore positivo ma che può essere ancora mi-
gono alle diverse associazioni presentano un’età >40 anni, poiché le complicanze del DM iniziano a compa- rire all’aumentare dell’età e in relazione alla durata del- la patologia. Inoltre si suppone che i più giovani siano poco consapevoli delle conseguenze legate al DM e non ritengano necessario frequentare simili incontri in- formativi.
10. Ha mai sentito parlare di neuropatia diabetica?
Un dato relativamente positivo è stato ottenuto dalla ri- sposta a questa domanda: il 64% dei pazienti diabetici conosce il termine neuropatia diabetica. È importante che i pazienti abbiano ricevuto informazioni a riguardo, poiché devono essere consapevoli della possibile per- dita della sensibilità e quindi della mancanza di prote- zione dai traumi con la calzatura e con l’esterno. Tutta- via le risposte non sono le medesime in tutte le province, ma vi sono notevoli differenze: i dati più confortanti pro- vengono dalle risposte di Bologna, Reggio Emilia e Pia- cenza dove rispettivamente hanno affermato che cono- scono tale termine l’81, il 76 e il 60% dei pazienti. Mentre il risultato meno incoraggiante deriva dall’indagine ese- guita a Copparo, dove il 71% non ha mai sentito parlare di neuropatia diabetica.
Il percorso integrato di cura, che noi proponiamo, sul- la base delle linee guida, in relazione alle risorse di- sponibili e alle risposte del questionario che hanno evidenziato alcune criticità, una volta che verrà ap- plicato è bene che contenga anche precisi indicatori per verificarne dapprima la fattibilità, riproducibilità, uniformità delle prestazioni erogate e infine la sua ef- ficacia pratica “effectiveness”. Gli indicatori di verifi- ca rappresentano uno degli strumenti per verificare in modo sintetico la specifica applicazione del percorso e gli scostamenti tra il percorso di riferimento e quello che potrà essere effettivamente attuato nell’organiz- zazione. Affinché un indicatore diventi un’informazio- ne utile, cioè possa realmente essere utilizzato per prendere decisioni, è opportuno che sia accompa- gnato da un valore di riferimento tale che, se il valore osservato nella realtà è modificato, l’organizzazione deve impegnarsi ad accertarsi che si tratti di un fe- nomeno reale.
Consigliamo infatti, per chi vorrà utilizzare questa no-
stra proposta, di affidarsi a indicatori di processo per
capire quanti pazienti realmente giungono all’ambula-
torio di prevenzione e cura del piede rispetto a quelli
inviati dall’Unità Operativa o dal medico. Grazie a in-
dicatori di esito/out è importante verificare quanto il
trattamento podologico sia stato efficace da un punto
di vista clinico ed economico per la persona assistita,
valutando il miglioramento clinico dei pazienti rispetto
alla classificazione del rischio. Infine altrettanto impor-
tanti da considerare nell’attuazione di questo percor-
so ideato saranno gli indicatori di equilibrio economico
per la verifica della sostenibilità e dell’impatto econo-
mico del percorso sia dal punto di vista del paziente,
che dell’Azienda Sanitaria. Il nostro percorso integrato
non mira solo ad aspetti clinici, ma anche a quelli or-
ganizzativi e deve garantire una presa in carico dei bi-
sogni globali del paziente.
delle persone, educando anche ai familiari affinché ven- gano corretti i comportamenti inadeguati e si migliori l’a- derenza alle prescrizioni di terapie mediche e ortesiche podologiche (vedere flow-chart)
13.
Conclusioni
Come dimostrato dal questionario, molto ancora c’è da fare sul territorio per garantire le cure podologiche di screening, prevenzione ed educazione ai pazienti diabetici.
Percorsi integrativi di cura come quello proposto, ga- rantirebbero le cure preventive e curative al paziente affetto da patologia diabetica e, in larga scala, inter- verrebbero sul numero dei ricoveri ospedalieri e sul so- vraccarico assistenziale dei centri diabetologici. Come suggerito dal Piano Nazionale sulla Malattia Diabetica, modelli orientati alla continuità assistenziale territoriale capaci di coinvolgere diverse figure professionali, pos- sono contribuire a ridurre il sovraffollamento dei servizi e riportare il ruolo dell’ospedale alla gestione dei pazienti acuti o in situazioni critiche. Per raggiungere con effi- cienza ed efficacia ottimali obiettivi di salute per il pa- ziente affetto da piede diabetico è indispensabile inse- rire il podologo nel team, affinché siano garantite anche le indispensabili cure preventive e riabilitative.
Molto importanti, in questo ambito, sono anche le attivi- tà di confronto interaziendale (benchmarking), perché permettono il confronto sugli assetti organizzativi e sulle modalità di svolgimento dei processi assistenziali, pro- muovendo la revisione critica delle modalità organizza- tive e garantendo finalmente un’omogeneità nei tratta- menti erogati.
La Società Italiana Diabetologi nel 2015 afferma nell’o- perazione “guarda prima i piedi” come le ulcere siano facilmente evitabili con interventi di screening e rispet- tando le norme igieniche del piede. La spesa nazionale per curare le lesioni che richiedono ricovero in ospedale ammonta a oltre 100 milioni di euro all’anno. Potenzial- mente una più attenta considerazione dell’importanza della prevenzione e di cure tempestive determinerebbe un risparmio di oltre 50 milioni di euro
15.
Già nel 1998 Ollendorf affermava che utilizzando pro- grammi di prevenzione nei pazienti con un’ulcera al pie- de si potesse ottenere risparmi da $2,900 a $4,442 a persona
16. La figura del podologo è quindi utile nel trat- tamento del paziente con complicanze da piede diabe- tico, poiché capace di ridurre le amputazioni e i relativi costi, tramite la prevenzione e la riabilitazione
17. Consi- derato risorsa primaria da molti medici, nelle ultime evi- denze sulla buona pratica clinica è stato definito come:
“Limb Preservationist”
18 19. La costruzione del percorso ha previsto tre fasi:
• fase 1 - Approfondimento sugli “snodi critici” del pie- de diabetico partendo dalla fase di pre-insorgenza a quella di espressione clinica, con tutti gli step evolu- tivi successivi e su quali siano gli “snodi assistenziali cruciali” per la gestione dei pazienti anche grazie al- le risposte del questionario;
• fase 2 - Traduzione delle evidenze scientifiche in un percorso ipotetico con una prima identificazione te- orica degli attori assistenziali che dovranno essere coinvolti, nella gestione delle varie fasi evolutive del- la patologia. Ho contestualizzato e messo in luce gli snodi critici, le distanze dal percorso ipotetico e la fattibilità degli interventi di miglioramento sulla base delle problematiche, delle potenzialità effettive del contesto e delle risorse;
• fase 3 - Costruzione di un percorso che potrà essere implementato grazie a relativi indicatori di monitorag- gio e audit clinici.
Dopo una prima e imprescindibile attività di diagnosi e cura della patologia acuta e cronica coordinata dal medico diabetologo, il paziente stabilizzato si avvia a un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra Medico di Famiglia, Centro Diabetologico e Podologo.
In particolare entrambi gli ambulatori concordano con ciascun paziente e con i suoi familiari, un piano di cu- ra personalizzato e basato sulle informazioni scaturite dalle visite, nonché valutano e forniscono un’adeguata educazione alla cura del piede tenendo conto delle ne- cessità individuali e del rischio di ulcera e amputazione.
Le informazioni sulla cura del piede sono fornite in gran parte dall’infermiera dedicata, dal medico responsabile e dal podologo (per quanto concerne l’Ambulatorio di Podologia) che sapranno indirizzare il paziente al mi- glior specialista. Laddove un paziente con ulcera com- plessa al piede acceda direttamente all’Ambulatorio di Podologia, questo verrà indirizzato dai podologi all’am- bulatorio del Piede Diabetico della U.O. di Diabetologia.
Gli annali Associazione Medici Diabetologi (AMD), dal
2008 a oggi, dichiarano che solo un diabetico su cinque
(ovvero il 20%) presenta nella cartella clinica una valu-
tazione del piede
1 2. Secondo uno studio di Davidson,
nel 2009, il rischio di sviluppare complicanze (vasculo-
patiche e/o neuropatiche) al piede è di 3 volte superiore
nelle persone che non ricevono regolarmente informa-
zioni sull’argomento
14. Una volta dimesso il paziente ad
alto rischio, soprattutto se con condizione psicofisiche
compromesse, verrà indirizzato all’Ambulatorio di Po-
dologia, dove verrà educato a una corretta educazione
finalizzata alla gestione dei fattori di rischio, alla cura
e all’igiene quotidiana del piede. Obiettivo deve essere
sempre quello di giungere a una corretta autogestione
Flow-chart
Paziente diabetico con ulcera profonda infetta neuropatica, ischemica o neuro-ischemica al piede
Unità Operativa Complessa di Diabetologia
Ricovero immediato in urgenza
Rivascolarizzazione Non rivascolarizzione Angiografia
Chirurgia vascolare Miglioramento
Follow-up ambulatoriale, stabilizzazione e guarigione del paziente
Ambulatorio di Podologia
• Ulcera infetta
• Ulcera necrotica
• Ulcera profonda
• Ib; Ic; Id (Texas Wound Classification)
• IIa; IIb; IIc (Texas Wound Classification)
• IIIa; IIIb; IIIc (Texas Wound Classification)
• Dal grado III (compreso) al grado V secondo la classificazione di Wagner
Valutazione e trattamento podologico del paziente a rischio ulcerativo o di recidive:
• identificazione del piede a rischio
• esame obiettivo del piede ed ispezione periodica
• formazione per i pazienti e familiari
• scelta della calzatura
• trattamento delle patologie non ulcerative Valutazione funzionale biomeccanica con pedana baropodometrica: ispezione delle calzature in uso e scelta della scarpa adeguata che includa il plan- tare; test di sensibilità tattile con monofilamento di Semmes-Weinstein; test di sensibilità vibratoria con biotesiometro o diapason graduato; valutazio- ne dei riflessi osteo-tendinei e indice di Winsor.
Trattamento periodico incruento con asportazione delle ipercheratosi e di eventuali onicopatie. Fab- bricazione di ortesi digitali o plantari di protezione.
Attività di ricerca con indicatori di verifica e scree- ning sul territorio
Trattamento ambulatoriale
• Esami diagnostici e strumentali
• Toilette chirurgica, medicazione semplice o avanzata
• Terapia antibiotica e stabilizza- zione parametri vitali
Stage Grade
0 I II III
A Pre- or post- ulcerative lesion completely epithelialised
Superficial wound not involving tendon, capsule or bone
Wound penetrating to tendon or capsule
Wound penetrating to bone or joint
B Infection Infection Infection Infection
C Ischemia Ischemia Ischemia Ischemia
D Infection and
ischaemia Infection and
ischaemia Infection and
ischaemia Infection and ischaemia
Wagner Ulcer Classification System Grade 1 Superficial Diabetic Ulcer
Grade 2 Ulcer extension involving ligament, tendon, joint capsule or fascia with no abscess or osteomyelitis
Grade 3 Deep ulcer with abscess or osteomyelitis
Grade 4 Gangrene to portion of forefoot
Grade 5 Extensive gangrene of foot
sottolineano sempre di più l’importanza di adottare strate- gie che si pongano l’obiettivo di riconoscere le condizioni di rischio ulcerativo il più precocemente possibile, permet- tendo quindi una cura e trattamento delle lesioni tempesti- va. L’obiettivo primario è diventato quello di fare preven- zione primaria delle lesioni, ed ecco perché la figura del podologo diventa sempre più importante all’interno del te- am che si occupa della cura del piede diabetico
23 24. Se è pur vero che esistono eccellenze nazionali e regio- nali nella gestione e cura del piede diabetico, purtrop- po ci sono ancora troppe differenze regionali e provin- ciali. Percorsi integrativi di cura come quello proposto se applicati nel territorio garantirebbero a tutti i pazienti diabetici un programma di screening, prevenzione, ri- abilitazione e cura del piede in sinergia con il medico curante e lo specialista diabetologo. Abbiamo inoltre ri- scontrato negli incontri con le associazioni, i medici del territorio e la popolazione diabetica molto interesse ver- so questa disciplina ancora poco conosciuta.
Gibson et al. dimostrano su due campioni di pazienti diabetici già in terapia medica, con lesione ulcerativa al piede, come in quelli sottoposti a cure podologiche tempestive, ci fosse il 36% in meno di probabilità di su- bire un’amputazione
19. Molti sono quindi gli studi che dimostrano una riduzione della percentuale significativa delle amputazioni con le cure podologiche, ma anche una diminuzione dei tempi di guarigione delle ferite
20 21. Lavery et al. afferma come un team che includa un po- dologo possa, dopo 2 anni, ridurre del 47% le amputa- zioni, del 38% i ricoveri in ospedale e del 70% i ricoveri in strutture specializzate
22.
Alcuni valori, come il risparmio sulla spesa nazionale, sono fondamentali motori per iniziative locali come que- sta considerando che tutti gli autori citati precedente- mente sono concordi nell’affermare che è possibile una riduzione del 40-50% delle amputazioni, intervenendo tempestivamente con trattamenti podologi
15-22.
Le linee guida e la letteratura scientifica degli ultimi anni
Bibliografia
1
AMD-SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016 (www.standarditaliani.it).
2
Documento di Consenso Interna- zionale sul Piede Diabetico. 3
aed.
(International Consensus on the Di- abetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot). Campi Bisen- zio, FI: Edizioni Imprinting Srl 2010.
3
American Diabetes Association.
Standards of medical care in dia- betes. Diabetes Care 2013.
4
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Type 2 diabetes: prevention in people at high risk. Public Health Guideline Published: 12 July 2012 (nice.org.
uk/guidance/ph38).
5
Pecoraro RE, Gayle ER, Burges M.
Pathways to diabetic limb amputa- tion: basis for prevention. Diabetes Care 1990;13:513-21.
6
American Diabetes Association.
Consensus development confer- ence on diabetic foot wound care.
Diabetes Care 1999;22:1354-60.
7
Diabetes care and research in Eu- rope: the St Vincent Declaration, 1989.
8
El-Shazly M. Abdel-Fattah M, Scor- piglione N, et al. Risk factors for lower limb complications in diabet- ic patients. The Italian Study Group for the Implementation of the St.
Vincent Declaration. J Diabetes Complications 1998;12:10-7.
9
Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, et al.; International Working Group on the Diabetic Foot (IWG- DF) Editorial Board. The develop- ment of global consensus guide- lines on the management of the diabetic foot. Prepared by the In- ternational Working Group on the Diabetic Foot. Diab Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S116-S93.
10
International Diabetes Federation.
Diabetes Atlas 2013 - 6th Ed.
11
Da Cas R. Indagine conoscitiva sulla patologia diabetica in rappor- to al Servizio Sanitario Nazionale e alle connessioni con le malattie non trasmissibili. Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, 12a com- missione permanente (Igiene e Sa- nità) 2012.
12
De Palma R, Nobilio L, Mall S, et al.; Agenzia Sanitaria e Sociale Re- gionale. Profili di assistenza e co- sti del diabete in Emilia-Romagna.
Analisi empirica attraverso dati amministrativi (2005-2007). Dos- sier n. 179/2009, 2/6/2009.
13
Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot ex- amination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the Ameri- can Diabetes Association, with en- dorsement by the American Asso- ciation of Clinical Endocrinologists.
Diabetes Care 2008;31:1679-85.
14
Davidson M. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabe- tes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia 2009;52:17.
15
www.quotidianosanita.it/scien- zaefarmaci/articolo.php?articolo_
id=32725. 27 ottobre 2015.
16
Ollendorf D, Kotsanos J, Oster G.
Potential economic benefits of low- er-extremity amputation preven- tion strategies in diabete. Diabetes Care 1998;21:1240-5.
17
Hicks CW, Selvarajah S, Abular- rage CJ. Burden of infected dia- betic foot ulcers on hospital admis- sions and costs. Ann Vasc Surg 2016:S0890-5096:30059-0.
18
Driver VR. Foot ulcers in the dia-
betic patient, prevention and treat-
ment. Vasc Health Risk Manag 2007;3:65-76.
19
Gibson TB, Driver VR. Podiatrist care and outcomes for patients with diabetes and foot ulcer. Intern Wound J 2014;11:64-648.
20
Carls GS, Gibson TB. The economic value of specialized lower-extremi- ty medical care by podiatric physi- cans in the treatment of diabetic foot ulcers. J Am Podiatr Med Assoc 2011;101:93-115.
21
Plank J, Haas W. Evaluation of the impact of chiropodist care in the secondary prevention of foot ulcer- ation in diabetic subjects. Diabetes Care 2003;26:1691-5.
22
Lavery LA, Wunderlich RP. Disease management for the diabetic foot:
effectiveness of a diabetic foot pre- vention program to reduce ampu- tations and hospitalizations. Diab Res Clin Prat 2005;70:31-7.
23
Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA,
et al.; International Working Group on the Diabetic Foot. The 2015 IW- GDF-guidance documents on pre- vention and management of foot problems in diabetes: develop- ment of an evidence-based global consensus. International Working Group on the Diabetic Foot (IW- GDF). Diabetes Metab Res Rev 2016;32(Suppl 1):2-6.
24
