LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
GALVOS SMEGENŲ OKSIGENACIJOS IR VIDUTINIO ARTERINIO
KRAUJO SPAUDIMO SĄSAJA ATLIEKANT PETIES
ARTROSKOPINES OPERACIJAS ,,PAPLŪDIMIO KĖDĖS‘‘
PADĖTYJE BENDRINĖJE NEJAUTROJE
Baigiamasis magistro darbas
Darbo autorius: Lina Šimonytė
Darbo vadovas: Doc. dr. Ramūnas Tamošiūnas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. ABSTRACT ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos ypatybės ... 12
10.2 Peties sąnario artroskopinių operacijų specifika ... 13
10. 3 Gyvybinių parametrų kitimas ,,paplūdimio kėdės’’ pozicijoje ... 13
10. 4 Anestezija peties artroskopinių operacijų metu ... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 16
11.1 Tyrimo organizavimas ir objektas ... 16
11.2 Tyrimo metodika ... 16
11.3 Statistinė duomenų analizė ... 17
12. REZULTATAI ... 18
12.1 Demografinių rodiklių analizė ... 18
12.2 Vidutinio arterinio kraujo spaudimo (VAS) ir artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) analizė ... 19
12.3 Saturacijos (SpO2) ir NIRS bei VAS ryšio analizė ... 23
12.4 Iškvepiamo oro CO2 (EtCO2) ir NIRS ryšio analizė ... 24
12.4 Galvos smegenų desaturacijos epizodų vertinimas ... 25
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
14. IŠVADOS ... 29
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Lina Šimonytė
Darbo vadovas: Doc. dr. Ramūnas Tamošiūnas
Darbo pavadinimas: Galvos smegenų oksigenacijos ir vidutinio arterinio kraujo spaudimo sąsaja atliekant peties artroskopines operacijas ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtyje bendrinėje nejautroje
Tikslas: Nustatyti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) ryšį su paciento hemodinamikos rodikliais peties operacijų metu.
Uždaviniai:
1. Įvertinti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) ryšį su vidutiniu arteriniu spaudimu (VAS), esant skirtingo lygio valdomai hipotenzijai.
2. Įvertinti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) ir saturacijos (SpO2) ryšį.
3. Įvertinti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) ir iškvepiamo oro anglies dioksido (EtCO2) ryšį.
4. Įvertinti galvos smegenų desaturacijos epizodų dažnį ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtyje.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Tyrimas atliktas LSMUL KK Ortopedijos – traumatologijos klinikoje, gavus bioetikos centro pritarimą. Į tyrimą įtraukti 40 pacientų, kuriems buvo planine tvarka numatyta atlikti peties artroskopinę operaciją, neturinčių gretutinių ligų ir kitų atmetimo kriterijų. Visi pacientai traukiant voką buvo suskirstyti į 2 grupes, kuriose operacijos metu vidutinis arterinis spaudimas (VAS) buvo palaikomas 50 – 60 mmHg (1 grupė) ir 60 – 70 mmHg (2 grupė) ribose. Visi pacientai operacijai buvo ruošiami pagal standartinį protokolą, taip pat prijungiami NIRS fiksuojantys davikliai kaktos srityje. Visiems pacientams buvo atliekama tarplaiptinė petinio rezginio blokada bei sukeliama bendrinė nejautra. Visos operacijos metu 12 etapų buvo fiksuojami VAS, NIRS, EtCO2 ir SpO2 duomenys. Duomenims skaičiuoti panaudotas „SPSS 21.0 for Windows“ statistinis paketas ir neparametriniai kriterijai.
4 Rezultatai: Į tyrimą įtraukti 40 pacientų, kiekvienoje grupėje buvo po 20 pacientų. Nors VAS reikšmės buvo palaikomos skirtingos, NIRS reikšmės tarp abiejų grupių nesiskyrė. Buvo pastebėta statistiškai reikšminga koreliacija tarp VAS ir NIRS reikšmių. Tarp SpO2 ir NIRS nebuvo stebėta koreliacija, tačiau stebėta, kad didėjant EtCO2, didėja ir NIRS reikšmės. 7 iš 40 (17,5%) pacientų pasireiškė galvos smegenų desaturacijos epizodai, kurie buvo koreguoti efedrinu (1 – oje grupėje 4 atvejai (20%), 2 – oje grupėje 3 atvejai (15%)).
Išvados:
1. Esant skirtingo lygio valdomai hipotenzijai, NIRS reikšmės nesiskyrė, nors rodikliai koreliavo tarpusavyje, taigi galima teigti, jog NIRS yra pakankamai jautrus metodas, atspindintis regioninę galvos smegenų kraujotaką.
2. Tarp SpO2 ir smegenų oksigenacijos nebuvo stebėta statistiškai reikšminga koreliacija, todėl pagal pulsoksimetriją negali būti vertinama smegenų perfuzija.
3. Pastebėta statistiškai reikšminga koreliacija tarp EtCO2 ir NIRS, todėl galima teigti, jog didinat EtCO2, įmanoma pagerinti smegenų perfuziją.
4. Operacijos metu daliai pacientų pasireiškė desaturacijos epizodai, todėl intensyvus pacientų sekimas yra neišvengiama gydymo dalis.
5
2. ABSTRACT
Author: Lina Šimonytė
Supervisor: MD Ramūnas Tamošiūnas
Title: Correlation between Cerebral Oxygenation and Mean Arterial Pressure during Shoulder Artroscopic Surgeries in the Beach Chair Position under General Anaesthesia
Aim: To determine the relationship between near-infrared spectroscopy (NIRS) and patient’s hemodynamic parameters during shoulder surgery.
Objectives:
1. To evaluate the correlation between near-infrared spectroscopy (NIRS) and mean arterial pressure (MAP) at different levels of controlled hypotension.
2. To evaluate the correlation between near-infrared spectroscopy (NIRS) and oxygen saturation (SpO2). 3. To evaluate the correlation between near-infrared spectroscopy (NIRS) and end–tidal carbon dioxide (EtCO2).
4. To evaluate the frequency of cerebral desaturation episodes in the beach chair position.
Methods and participants: The study was performed at Hospital of LUHS Kaunas Klinikos Orthopaedics - Traumatology Clinic with the approval of the Bioethics Centre. The study included 40 patients who underwent elective shoulder arthroscopic surgery without concomitant diseases and other exclusion criteria. All patients were divided into 2 groups where the mean arterial pressure (MAP) was maintained between 50 and 60 mmHg (1st group) and 60 to 70 mmHg (2nd group) during surgery. All patients were prepared for surgery according to a standard protocol, and NIRS-detecting sensors in the forehead area were connected. All patients underwent interscalene plexus brachialis blockage and general anaesthesia. MAP, NIRS, EtCO2, and SpO2 were recorded in 12 stages throughout the operation. The statistical package SPSS 21.0 for Windows and non-parametric criteria were used to calculate the data.
6 Results: The study included 40 patients, with 20 patients in each group. It was found that although MAP values were maintained differently, NIRS values did not differ between the two groups, and MAP and NIRS correlated with each other. No strong correlation was observed between SpO2 and NIRS, but NIRS values were also observed to increase with increasing EtCO2. Episodes of cerebral desaturation were corrected by ephedrine in 7 of 40 patients (4 cases (20%) in group 1, 3 cases (15%) in group 2).
Conclusions:
1. At different levels of controlled hypotension, the values of NIRS did not differ, although they correlated with each other, so it can be argued that NIRS is a sufficiently sensitive method to reflect regional cerebral blood flow.
2. No statistically significant correlation was observed between SpO2 and cerebral oxygenation, and therefore brain perfusion cannot be assessed by pulse oximetry.
3. A correlation has been observed between EtCO2 and NIRS, so it can be argued that increasing EtCO2 can improve brain perfusion.
4. Some patients have experienced episodes of desaturation during surgery, so intensive follow-up of patients is an unavoidable part of treatment.
7
3. PADĖKA
Už pagalbą rengiant šį darbą noriu padėkoti darbo vadovui doc. dr. Ramūnui Tamošiūnui. Taip pat didelę padėką už pagalbą renkant duomenis reiškiu gyd. Audronei Grigaliūnaitei.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
6. SANTRUMPOS
NIRS – artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija CNS – centrinė nervų sistema
AKS – arterinis kraujo spaudimas VAS – vidutinis arterinis spaudimas rSO2 – galvos smegenų oksigenacija SpO2 – deguonies saturacija
EtCO2 – iškvepiamo oro anglies dioksidas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
PaCO2 – parcialinis anglies dioksido slėgis
ASA – Amerikos anesteziologų asociacijos fizinės būklės vertinimo klasifikacija KMI – kūno masės indeksas
9
7. SĄVOKOS
Hipotenzija – arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas žemiau apatinės normos ribos Monitoravimas – pacientų gyvybinių funkcijų sekimas operacijų metu
Cerebrovaskulinė komplikacija – su galvos smegenų kraujagyslėmis susijęs nepageidaujamas įvykis Artroskopinė peties operacija – minimaliai invazinė peties sąnario operacija
Perfuzija – kraujotaka
Oksigenuotas kraujas – prisotintas deguonimi kraujas
Simpatomimetinės reakcijos – simpatinės nervų sistemos sukeltos reakcijos Sedacija - tai medikamentų sukeltas sąmonės slopinimas
10
8. ĮVADAS
Su savaimine ar sukelta hipotenzija susijusios pavojingos komplikacijos yra nedažnas, tačiau pasitaikantis reiškinys peties sąnario operacijų metu, pacientui esant ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtyje [1]. Įprastinis tokių pacientų monitoravimas dažnai negali užtikrinti tinkamos cerebrovaskulinių komplikacijų prevencijos, o operacijos metu medikamentais mažinamas arterinis kraujo spaudimas (AKS) gali tik padidinti šią riziką.
Pasaulyje peties artroskopinė operacija yra antra pagal dažnį po kelio sąnario artroskopinių operacijų ortopedijoje [2], todėl tinkama šių pacientų perioperacinė ir pooperacinė priežiūra yra svarbi gydytojo anesteziologo užduotis. Dažnai dėl geresnės operacinio lauko ir vidinių peties sąnario struktūrų vizualizacijos, mažesnio nukraujavimo rizikos sukeliama hipotenzija, kurios metu, mažėjant vidutiniam arteriniam spaudimui (VAS), mažėja ir galvos smegenų kraujotaka, kas gali sąlygoti galvos smegenų išemiją, apakimą, komą ar paralyžių [3]. Esant įprastinėms sąlygoms, AKS matuojanti manžetė uždedama ant paciento laisvosios rankos žasto, širdies lygyje, todėl pasodinus pacientą į peties sąnario artroskopinių operacijų metu įprastą ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtį, toks kraujospūdžio matavimas neatspindi tikrojo VAS ir leidžia tik nuspėti galimą centrinės nervų sistemos (CNS) perfuziją. Norint įvertinti regioninę galvos smegenų kraujotaką galima naudotis artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija (NIRS), kuri, matuodama skirtumus tarp oksigenuoto ir neoksigenuoto kraujo, gali parodyti regioninę galvos smegenų desaturaciją, sąlygojančią pooperacines komplikacijas [4].
Atliktas tyrimas gali būti naudingas, siekiant išsiaiškinti, kokia yra galima minimali VAS reikšmė, nesukelianti neigiamo poveikio galvos smegenų perfuzijai ir paciento pooperacinėms išeitims.
Šio darbo tikslas - įvertinti NIRS ryšį su paciento hemodinamikos rodikliais paties sąnario artroskopinių operacijų metu bei palyginti gautus duomenis su kitais atliktais ir publikuotais panašiais tyrimais.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Nustatyti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) ryšį su paciento hemodinamikos rodikliais peties operacijų metu.
Uždaviniai:
1. Įvertinti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) ryšį su vidutiniu arteriniu spaudimu (VAS), esant skirtingo lygio valdomai hipotenzijai.
2. Įvertinti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) ir saturacijos (SpO2) ryšį.
3. Įvertinti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) ir išvepiamo oro anglies dioksido (EtCO2) ryšį.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos ypatybės
Standartinis pacientų monitoravimas operacijų metu neapsaugo nuo regioninės galvos smegenų kraujotakos sutrikimų. Dažnai perfuzijos sumažėjimo epizodai lemia invalidizuojančių ir mirtinų įvykių atsiradimą. Literatūroje aprašoma, kad tokie smegenų desaturacijos epizodai pasitaiko nuo 25 iki 71% atvejų ortopedinių operacijų metu [1]. Arterinio ir veninio kraujo oksigenacijai vertinti naudojama pulsoksimetrija, kraujo dujų analizė ir plautinės arterijos kateterizacija, tačiau šie metodai, neskaitant pulsoksimetrijos, nėra paplitę rutininėje, kasdienėje praktikoje. Vis labiau populiarėjantis būdas regioninei galvos smegenų kraujotakai ir oksigenacijai įvertinti yra artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija (NIRS) [5]. Šis metodas nesukelia šalutinių reiškinių, yra neinvazinis ir suteikia informacijos apie audinių kraujotaką bei regioninę galvos smegenų deguonies saturaciją (rSO2) realiu tyrimo laiku. NIRS gali būti plačiai taikoma ne tik intensyvios terapijos skyriuose, bet ir įvairių operacijų ar procedūrų metu, siekiant išvengti galvos smegenų kraujotakos sumažėjimo ir pooperacinių komplikacijų [6]. Priešingai pulsoksimetrijai, šis metodas nustato skirtumą tarp oksigenuoto ir neoksigenuoto kraujo 2,5 cm atstumu gilyn nuo skalpo, nenaudojant pulsinės bangos [7]. Molekulės, prisijungdamos ar atiduodamos deguonį, keičia optinius parametrus, todėl deoksihemoglobinas (Hb) absorbuoja nuo 650 iki 1000 nm šviesos spektrą, o oksihemoglobinas (HbO2) - 700 - 1150 nm spektrą. NIRS prietaisuose naudojama 700 – 850 nm bangos ilgio šviesa, kuriai yra jautriausi anksčiau minėti oksihemoglobinas ir deoksihemoglobinas. Pagal gautus duomenis, aparatas apskaičiuoja oksigenuoto ir neoksigenuoto kraujo santykį bei galvos smegenų deguonies saturaciją (rSO2) [6].
Visi NIRS aparatai turi šviesos šaltinį ir 2 detektorius, matuojančius audinių oksigenaciją skirtinguose gyliuose. Įprastai šis įrenginys negali atskirti arterinio ir veninio kraujo, todėl 84% atvejų matuoja rSO2 iš veninio kraujo [8]. JAV Maisto ir vaistų kontrolės tarnyba patvirtino NIRS naudojimą
didelės rizikos pacientams širdies, kraujagyslių, pilvo operacijų ar organų transplantacijos metu [7]. Taip pat atliktuose tyrimuose stebima, jog NIRS gali būti taikomas pacientų, sergančių sepsiu, monitoravimui intensyvios terapijos skyriuose bei turinčių neurologinių sutrikimų ar ventiliuojamų pacientų stebėjimui [8]. Literatūroje nurodoma, jog rSO2 sumažėjimas daugiau kaip 20% nuo bazinės reikšmės arba absoliutus sumažėjimas (<55%) yra traktuojamas kaip smegenų desaturacijos epizodas [9]. Vis dėlto,
13
literatūroje nurodomi atvejai, kuomet NIRS reikšmė yra veikiama ekstrakranijinės kraujotakos [10]. Todėl NIRS reikšmės turėtų būti vertinamos atsargiai.
10.2 Peties sąnario artroskopinių operacijų specifika
Peties sąnario artroskopinių operacijų metu gali būti naudojamos kelios pacientų padėtys, kurias pagal galimybes ir patirtį pasirenka operuojantis chirurgas. Gulimoji paciento padėtis, buvusi plačiai naudojama praeityje, susijusi su didesne petinio nervinio rezginio pažaidos tikimybe. Dėl to atsirado poreikis ieškoti tinkamesnės pacientų operacinės padėties. 1980 metais sparčiai išpopuliarėjo vadinamoji ,,paplūdimio kėdės’’ arba sėdimoji pozicija, kurios metu pacientas yra pasodinamas 45 – 90 laipsnių kampu, nuleistomis žemyn kojomis, paliekant operuojamą ranką laisvą. Pacientas yra pritvirtinamas kėdėje, galva ir veidas apsaugomi specialiomis atramomis [11]. Šio metodo esmė – sumažinti neurovaskulinės traumos tikimybė, pagerinti intraartikulinių peties sąnario struktūrų vizualizaciją. Esant reikalui, operuojantis chirurgas gali patogiai mokyti asistuojantį chirurgą ar gydytoją rezidentą. Šioje padėtyje galima lengvai manipuliuoti ranka, o prireikus pereiti prie atviros operacijos [4,11]. Be to, ši paciento padėtis leidžia anesteziologams lengvai pasirinkti, ar naudoti bendrinę, ar regioninę anesteziją. [11] Literatūroje minima ir paprasta bei greita paciento padėties keitimo galimybė, jei pasireikštų kvėpavimo takų nepraeinamumo ar intubacinio vamzdelio poslinkio požymiai [11]. Tačiau ši paciento pozicija operacijos metu yra susijusi ir su didesne komplikacijų tikimybe bei dažniu. 2005 metais atliktame tyrime nustatyti 4 atvejai, kurių metu po peties artroskopinių operacijų pasireiškė išeminis galvos ar nugaros smegenų pažeidimas [7]. Dažniausiai minimi nepageidaujami įvykiai, susiję su ,,paplūdimio kėdės’’ pozicija yra galvos ir nugaros smegenų išemija, apakimas, oftalmoplegija, ūminė hemiplegija, koma ar mirtis [12]. Nors šie cerebrovaskuliniai įvykiai nėra dažni ir pasitaiko itin mažam skaičiui pacientų, siekiant išvengti galvos smegenų pažeidimo ir jo nulemtų skaudžių išeičių, reikalingas mažai invazyvus, tačiau patikimas nuolatinis intraoperacinis paciento stebėjimas.
10. 3 Gyvybinių parametrų kitimas ,,paplūdimio kėdės’’ pozicijoje
Sveikiems žmonėms, keičiant padėtį iš gulimos į sėdimą, pasireiškia simpatomimetinės reakcijos, kurių metu, aktyvavus simpatinę sistemą, padidėja širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) ir sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas arba, kitaip tariant, didėja arterinis kraujo spaudimas (AKS). Šis mechanizmas reikalingas, siekiant padidinti iš širdies išstumiamo kraujo tūrį bei vidutinį arterinį
14 kraujospūdį (VAS) ir taip užtikrinti bei palaikyti tinkamą visų organų perfuziją. Normaliai smegenų kraujotakai palaikyti reikalingas tinkamas VAS, normali kūno temperatūra bei PaCO2. Vis dėlto, skiriant įvairius medikamentus operacijos metu, šios reakcijos gali būti paveiktos, kadangi dauguma intraveninių ir inhaliuojamų anestetikų veikia kaip vazodilatatoriai ir pasižymi priešingu simpatomimetinei sistemai poveikiu [13]. Kaip vienas iš vaistų, keičiančių smegenų autoreguliaciją, minimas sevofluranas, kuris yra naudojamas bendrinės anestezijos palaikymui operacijos eigoje [14]. 2012 metais atliktame tyrime pastebėta, jog sevofluranas kartu su azoto oksidu mažina VAS ne taip žymiai kaip propofolis, kombinuotas kartu su remifentaniliu. Tai leidžia manyti, jog skirtingi medikamentai pasižymi skirtingu poveikiu perfuzijai ir cerebrovaskulinei sistemai [4]. Esant įprastinėms sąlygoms, minimali nurodoma VAS reikšmė yra 60 mmHg, reikalinga normaliai organų perfuzijai palaikyti, o autoreguliacijos ribos yra tarp 60 ir 160 mmHg. Tačiau literatūroje nurodoma, jog VAS gali būti palaikomas tarp 50 ir 80 mmHg ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtyje, kadangi galvos smegenų autoreguliacija priklauso nuo individualių žmogaus savybių [15]. Esant mažesnei VAS reikšmei gali prasidėti negrįžtama svarbiausių gyvybinių organų išemija, galinti pasireikšti įvariomis cerebrovaskulinėmis ar kitomis negrįžtamomis komplikacijomis.
Tyrimuose įrodyta, kad ,,paplūdimio kėdės‘‘ pozicijoje reikšmingai mažėja VAS, širdies išmetimo frakcija bei smegenų perfuzija [4,14]. Tam įtakos turi indukuota hipotenzija, skirta geresnei operacinio lauko vizualizacijai bei siekiant mažesnio kraujo netekimo, kartu su paciento padėtimi, kuomet galva yra aukščiau nei visas kūnas ir kraujotaka yra veikiama gravitacijos [4,11,13]. Šių veiksnių kombinacija gali lemti, jog operuojant pacientus sėdimoje padėtyje, sutrinka autoreguliacija, todėl pasireiškia didesnė cerebrovaskulinių įvykių tikimybė [14]. Įvairiuose literatūros šaltiniuose nurodomi atvejai, kurių metu po artroskopinių peties operacijų, atliktų sėdimoje paciento padėtyje, pasireiškė smegenų hipoperfuzijos sąlygoti reiškiniai. Paprastai standartinė žasto srityje dedama arterinio kraujospūdžio matavimo (AKS) manžetė ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtyje nenurodo tikrosios galvos smegenų perfuzijos dėl hidrostatinių savybių, kuomet rankoje esantis arterinis kraujospūdis yra net 20 – 40 mmHg didesnis nei galvos smegenyse, todėl šis standartinis paciento monitoravimas gali neatpažinti smegenų hipoperfuzijos ir hipoksijos reiškinių [16].
10. 4 Anestezija peties artroskopinių operacijų metu
,,Paplūdimio kėdės’’ padėtis suteikia platesnes anestezijos metodo pasirinkimo galimybes, todėl gali būti pasirenkamos tiek bendrinės, tiek regioninės anestezijų rūšys ar jų kombinacijos. Visgi dažniausiai
15 pageidaujama regioninė anestezija su tarplaiptine blokada, kombinuojant ją su sedacija ar bendrine anestezija [11]. Peties sąnario artroskopinių operacijų metu, siekiant geresnės operacinio lauko vizualizacijos, patogumo operuojančiam chirurgui, pasitelkiama kontroliuojama hipotenzija. Dėka šio poveikio, sumažinamas intraoperacinis kraujo netekimas, operacijos trukmė, o tai lemia greitesnį pacientų atsigavimą po operacijos bei mažesnį komplikacijų skaičių [17]. Rekomeduojama sumažinti sistolinį arterinį kraujospūdį iki 90 mmHg, o vidutinį arterinį spaudimą iki 60 mmHg arba ne daugiau nei 20% nuo pradinės normos ribos.
Literatūroje aprašomi atvejai, kada artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija (NIRS) buvo naudojama peties sąnario operacijų metu, siekiant išvengti desaturacijos epizodų [18]. Nors paskutinių tyrimų duomenimis cerebrovaskulinių įvykių tikimybė po peties operacijų ,,paplūdimio kėdės‘‘ pozicijoje yra tik 0,004%, visgi šie įvykiai gali būti labai skaudūs pacientui, artimiesiems bei personalui [13]. 2013 metais atliktoje studijoje, kurioje buvo tirti ,,paplūdimio kėdės‘‘ pozicijoje operuoti pacientai, galvos smegenų desaturacijos epizodai pasireiškė 9 tiriamiesiems iš 51 (18 proc.) [18]. Tai rodo, jog įprastas kraujospūdžio bei vidutinio arterinio kraujo spaudimo monitoravimas operacijos metu neapsaugo pacientų nuo galimo smegenų hipoperfuzijos ir desaturacijos atsiradimo. NIRS galėtų tapti patogiu ir pigiu būdu monitoruoti smegenų perfuziją ir saturaciją, norint išvengti nepageidaujamų išeičių.
16
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo organizavimas ir objektas
Perspektyvinis tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno Klinikose (LSMUL KK) Ortopedijos – traumatologijos klinikoje, gavus LSMU Bioetikos centro pritarimą. 2019 m. gegužės – 2020 m. vasario mėn. operacijų metu analizuoti pacientai, planine tvarka stacionarizuoti peties sąnario operacijai ir perskaitę bei pasirašę tiriamojo asmens informavimo ir sutikimo formą. Atmetimo kriterijai:
a) Pacientai, jaunesni kaip 18 m; b) Vyresni kaip 65 m. pacientai; c) Turintys neurologinių ligų; d) ASA > II klasė;
e) Atsisakymas dalyvauti tyrime.
11.2 Tyrimo metodika
Atrinkti atmetimo kriterijų neturintys pacientai operacijai buvo ruošiami standartiniu būdu, taip pat registruojamas pacientų ūgis ir svoris, įvertinamos gretutinės ligos ir joms gydyti vartojami medikamentai. Gydytojo anesteziologo vizito metu buvo surenkama pacientų anamnezė, įvertinama ASA klasė, pacientams paaiškinamas tyrimo tikslas ir eiga, duodama perskaityti ir pasirašyti asmens informavimo ir sutikimo forma. Prieš operaciją atsitiktinės randomizacijos būdu (pacientams traukiant voką), visi pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes, kurioms operacijos metu buvo sukelta skirtingo lygio valdoma hipotenzija: 1 – oje grupėje operacijos metu VAS buvo palaikomas 50 – 60 mmHg ribose, 2 – osios grupės pacientams VAS buvo palaikomas 60 – 70 mmHg ribose. Atvežus pacientą į operacinę, buvo prijungiamas standartinis gyvybinių funkcijų monitoravimas: pulsoksimetras, kraujospūdžio matavimui skirta manžetė, užklijuojami EKG užrašymui skirti elektrodai, įkišamas periferinis kateteris. Abipus kaktos srityje kiekvienam pacientui buvo klijuojami sensoriai, skirti vertinti galvos smegenų saturacijai. Pykinimo ir vėmimo profilaktikai naudota 8 mg deksametazono į/v prieš anestezijos indukciją. Anestezijos indukcijai naudota 2 mcg/kg fentanilio į/v, 3 mg/kg propofolio į/v, 1 mg/kg rokurioniumo į/v.
17 Intubuota trachėja, anestezijos palaikymui naudota sevoflurano 1-1,2 MAC, ventiliuojant 50% deguonies/oro mišiniu. Papildomi fentanilio ir rokuroniumo boliusai skirti anesteziologo nuožiūra, priklausomai nuo operacijos trukmės ir paciento tolerancijos. Pooperacinei analgezijai atliktas peties nervinio rezginio tarplaiptinis blokavimas UG kontrolėje, sušvirkšta 20 ml 0,25% bupivakaino ir 1:200 000 epinefrino tirpalo. Valdomai hipotenzijai skirta remifentanilio infuzija, dozę titruojant pagal poreikį, pradedant nuo 0,5 mcg/kg/min. Visos operacijos metu protokole buvo fiksuojami NIRS reikšmė, VAS, SpO2, EtCO2 skirtinguose taškuose (etapuose): 1 - tik atvykus į operacinę prieš bendrinę anesteziją, 2 - po bendrinės anestezijos indukcijos, 3 - iškart pasodinus pacientą, 4 - iškart po indukuotos hipotenzijos, 5 - po 5 min. nuo indukuotos hipotenzijos pradžios, 6 – po 10 min., 7 - po 15 min., 8 - po 20 min., 9 - po 25 min. ir 10 – po 30 min. nuo indukuotos hipotenzijos pradžios, taip pat 11 - operacijos pabaigoje ir 12 - pacientui nubudus. Visos operacijos metu pacientai buvo stebimi kvalifikuoto medicininio personalo, gydytojo anesteziologo – reanimatologo. Operacijos vykdavo įprastinėmis sąlygomis. Nustačius NIRS ribą, mažesnę nei rekomenduojama normali riba, t.y. <55% arba sumažėjimas 20% ir daugiau nuo pradinės ribos, pacientui buvo lėtinama ir nutraukiama remifentanilio infuzija, naudojamas efedrinas, siekiant pakelti AKS ir VAS bei pasiekti reikiamą NIRS reikšmę ir išvengti užsitęsusių smegenų desaturacijos epizodų. Po operacijos pacientai buvo palydimi į poanestetinės priežiūros palatą stebėjimui.
11.3 Statistinė duomenų analizė
Statistinė analizė atlikta naudojant „SPSS 21.0 for Windows“ statistinį paketą. Duomenims vertinti panaudota aprašomoji statistika (dydžių vidurkis, standartinis nuokrypis, mediana, minimalios ir maksimalios reikšmės). Visiems duomenims analizuoti naudoti neparametriniai chi-kvadrato, Mann – Whitney testai, Pearson koreliacinės ir Spearman nekoreliacinės analizės metodai. Rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
18
12. REZULTATAI
12.1 Demografinių rodiklių analizė
Tyrime dalyvavo 40 pacientų, iš jų 30 (75%) vyrų ir 10 (25%) moterų. Jauniausias pacientas buvo 18 metų, vyriausias – 62 metų. Amžiaus vidurkis 39,94 (±12,45) metai. Visų tiriamųjų ūgio vidurkis 177,38 (±8,02) cm, svorio vidurkis 86,74 (±14,82) kg, KMI vidurkis 27,5 (±4,12) kg/m2. Visi tiriamieji buvo suskirstyti į 2 grupes atsitiktinės randomizacijos būdu.
1 grupėje buvo 15 (75 %) vyrų ir 5 (25 %) moterys. 2 grupėje taip pat 15 (75 %) vyrų ir 5 (25 %) moterys. Amžiaus vidurkis 1 - oje grupėje 40,20 (±11,33) metai, 2 - oje grupėje 39,68 (±13,84) metai. 1 - oje grupėje ūgio vidurkis 177,30 (±8,80) cm, svorio vidurkis 89,05 (±10,98) kg, KMI vidurkis 28,38 (±3,57) kg/m2. 2 - oje grupėje ūgio vidurkis 177,47 (±7,35) cm, svorio vidurkis 84,32 (±18,00) kg, KMI vidurkis 26,59 (±4,53) kg/m2. Visų pacientų abiejų grupių demografiniai duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė (lentelė 1).
1 lentelė. Pacientų demografinių, klinikinių charakteristikų pasiskirstymas, atsižvelgiant grupes
p reikšmė, remiantis chi-kvadrato nepriklausomumo testu, *p reikšmė, remiantis neparametriniu
Mann-Whitney testu dviems nepriklausomoms imtims. Charakteristika n= 40 Grupės p reikšmė I n= 20 II n= 20 Amžius, vidurkis, metai 39,94 (±12,45) 40,20 (±11,33) 39,68 (±13,84) 0,833* Lytis, vyrai/moterys, % 75,0/25,0 75,0/25,0 75,0/25,0 1,0 Ūgis, vidurkis, cm 177,38 (±8,02) 177,30 (±8,80) 177,47 (±7,35) 0,899* Svoris, vidurkis, kg 86,74 (±14,82) 89,05 (±10,98) 84,32 (±18,00) 0,243* KMI, vidurkis, kg/m2 27,5 (±4,12) 28,38 (±3,57) 26,59 (±4,53) 0,177*
19 12.2 Vidutinio arterinio kraujo spaudimo (VAS) ir artimojo infraraudoniesiems spinduliams
diapazono spektroskopijos (NIRS) analizė
Abiejų grupių pacientams VAS buvo mažinamas sukeliant hipotenziją visos operacijos metu. 1 grupės pacientams operacijos metu VAS buvo palaikomas 50 – 60 mmHg ribose, 2 grupės pacientams 60 – 70 mmHg ribose. Ryškiausias VAS pokytis abiejose grupėse stebėtas iškart po bendrinės anestezijos indukcijos bei pakeitus paciento padėtį iš gulimos į ,,paplūdimio kėdės‘‘ poziciją, taip pat praėjus 5 min. po indukuotos hipotenzijos pradžios (lentelė 2). Ta pati situacija stebėta ir su NIRS reikšmėmis, reikšmių mažėjimas stebimas iškart po bendrinės anestezijos indukcijos, ryškiausiai stebima iškart pasodinus pacientą (lentelė 3). Po operacijos VAS ir NIRS reikšmės nesugrįžo į buvusias prieš operaciją. Visos VAS reikšmės tarp abiejų grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi (p>0,05), todėl buvo pasiektas prieš tyrimą išsikeltas tikslas sukurti dvi nepriklausomas grupes.
2 lentelė. Pacientų vidutinio arterinio spaudimo pasiskirstymas, atsižvelgiant į grupes
Etapas 1 grupė 2 grupė
VAS vidurkis (mmHg)
1. Prieš operaciją 93,40 (±12,02) 92,60 (±12,11) 2. Po bendrinės anestezijos indukcijos 80,45 (±11,10) 85,15 (±13,81) 3. Pakeitus padėtį (pasodinus pacientą į
,,paplūdimio kėdės‘‘ poziciją)
65,10 (±8,27) 77,95 (±14,96)
4. Iš karto po sukeltos hipotenzijos 61,70 (±6,94) 70,35 (±8,20)
5. Po 5 min. 55,20 (±3,53) 65,30 (±4,41) 6. Po 10 min. 55,00 (±3,52) 65,90 (±3,49) 7. Po 15 min. 55,40 (±2,54) 64,40 (±3,40) 8. Po 20 min. 55,85 (±3,10) 64,90 (±4,12) 9. Po 25 min. 54,85 (±2,64) 65,10 (±3,16) 10. Po 30 min. 54,90 (±2,84) 65,55 (±4,06)
20 VAS – vidutinis arterinis spaudimas, mmHg – milimetrai gyvsidabrio stulpelio
3 lentelė. Pacientų artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) pasiskirstymas, atsižvelgiant į grupes
NIRS – artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija
NIRS reikšmės visuose etapuose tarp 1 ir 2 grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (pav.1).
11. Po operacijos 62,90 (±7,43) 69,55 (±9,56)
12. Po anestezijos operacijos pabaigoje 70,80 (±5,66) 82,75 (±14,34)
Etapas 1 grupė 2 grupė
NIRS vidurkis (proc.)
1. Prieš operaciją 82,00 (±7,04) 81,45 (±6,93) 2. Po bendrinės anestezijos indukcijos 80,35 (±9,73) 80,00 (±8,62) 3. Pakeitus padėtį (pasodinus pacientą į
,,paplūdimio kėdės‘‘ poziciją)
76,05 (±10,46) 74,95 (±9,57) 4. Iš karto po sukeltos hipotenzijos 72,25 (±12,26) 74,50 (±10,02)
5. Po 5 min. 69,90 (±12,89) 72,45 (±10,58) 6. Po 10 min. 68,95 (±12,80) 72,50 (±10,89) 7. Po 15 min. 70,25 (±10,23) 71,95 (±8,28) 8. Po 20 min. 71,70 (±9,57) 72,35 (±9,27) 9. Po 25 min. 72,90 (±8,50) 74,00 (±8,42) 10. Po 30 min. 73,15 (±9,96) 73,40 (±8,56) 11. Po operacijos 74,10 (±10,93) 75,20 (±7,95) 12. Po anestezijos operacijos pabaigoje 76,60 (±10,64) 80,70 (±7,80)
21 Išanalizavus duomenis, pastebėta, kad visos imties pacientų NIRS, neišskiriant pacientų į skirtingas grupes, iš karto po indukuotos hipotenzijos (4 etape) koreliavo su VAS tame pačiame etape (r=0,409, p=0,009). Taip pat NIRS ir VAS reikšmės koreliavo tarpusavyje po 5 min nuo indukuotos hipotenzijos pradžios (5 etape) (r=0,394, p=0,012) ir po 10 min nuo indukuotos hipotenzijos pradžios (6 etape) (r=0,412, p=0,008) (2 pav.).
1 pav. Pacientų smegenų saturacijos (NIRS) stačiakampė diagrama
22
2 pav. Visos imties pacientų VAS (vidutinio arterinio spaudimo) ir smegenų saturacijos (NIRS) pasiskirstymas, atskirais tyrimo etapais
Išanalizavus 1 – ąją ir 2 – ąją grupes atskirai, gauta, kad 1 grupės pacientų NIRS ir VAS po indukuotos hipotenzijos (4 etape) vidutiniškai stipriai koreliavo tarpusavyje (r=0,567, p=0,009), taip pat NIRS ir VAS koreliavo po 5 min. po indukuotos hipotenzijos (5 etape) (r=0,577, p=0,008) ir po 10 min. nuo indukuotos hipotenzijos pradžios (6 etape) (r=0,586, p=0,007) (3 pav.). 2 grupės pacientų šie kintamieji tiesiogiai ir reikšmingai koreliavo po 15 min. po indukuotos hipotenzijos pradžios (7 etape) (r=0,534, p=0,015) (3 pav.).
Visos imties ir atskirų grupių visos VAS ir NIRS reikšmės (neišskiriant į etapus) tiesiogiai, reikšmingai koreliavo tarpusavyje (p<0,001). Taigi, galima teigti, jog galvos smegenų oksigenacijos ir vidutinio arterinio spaudimo reikšmių statistiškai reikšminga koreliacija yra stebima, tačiau ji nėra stipriai išreikšta visuose etapuose. Esant statistiškai reikšmingai nesiskiriančioms NIRS reikšmėms tarp abiejų tiriamųjų grupių, kuriose VAS skyrėsi, galima galvoti, kad peties artroskopinių operacijų metu NIRS yra pakankamai jautrus prietaisas, o VAS gali būti mažinamas daugiau nei 60 mmHg, išvengiant cerebrovaskulinių nepageidaujamų įvykių.
23
3 pav. Pacientų 1 ir 2 grupės VAS (vidutinio arterinio spaudimo) ir galvos smegenų saturacijos (NIRS) pasiskirstymas, atskirais tyrimo etapais
12.3 Saturacijos (SpO2) ir NIRS bei VAS ryšio analizė
Išanalizavus tyrimo duomenis, gauta, jog palyginus visos imties NIRS ir SpO2 reikšmes ir atskirai 1 – os bei 2 – os grupių tas pačias reikšmes skirtinguose etapuose, nebuvo stebima koreliacija tarp šių dviejų kintamųjų (p>0,05). Todėl galima teigti, kad šiame darbe nėra nustatytas ryšys tarp ant rankos piršto matuojamos pulsoksimetrijos bei galvoje esančios saturacijos.
24 Išanalizavus SpO2 bei VAS koreliaciją, gauta, jog 1 grupės šie du rodikliai statistiškai reikšmingai koreliavo tarpusavyje po 25 min. (9 etape) bei 30 min. (10 etape). 2 grupės ši statistiškai reikšminga koreliacija gauta po 20 min. (8 etape). Taigi, saturacijos bei vidutinio arterinio spaudimo ryšys gautas tik tam tikruose keliuose taškuose.
12.4 Iškvepiamo oro CO2 (EtCO2) ir NIRS ryšio analizė
Atlikus duomenų analizę gauta, kad EtCO2 vidurkis visų etapų tiesiogiai, reikšmingai koreliavo su NIRS sumos vidurkiu visos imties (r=0,361, p=0,024), gauta tiesinė koreliacija (4 pav.). Tačiau, atskirų etapų EtCO2 reikšmės su NIRS reikšmėmis tarp skirtingų grupių nekoreliavo tarpusavyje. Todėl galima teigti, kad EtCO2 ir NIRS koreliacija yra, tačiau ji yra silpna.
25
4 pav. Pacientų iškvepiamo oro anglies dioksido (EtCO2) ir smegenų saturacijos/oksigenacijos (NIRS) koreliacija
r=0,361, p=0,024. Gauta tiesinė lygtis: y=21,718 + 0,107*x, kur x- NIRS, y – EtCO2
12.4 Galvos smegenų desaturacijos epizodų vertinimas
Viso tyrimo metu desaturacijos epizodai, kada NIRS reikšmės buvo <55% arba daugiau nei 20% mažesni nei pradinė reikšmė, stebėti 17,5% (n=7) visų tiriamųjų. 1 – oje grupėje desaturacijos epizodai stebėti 10% (n=4) pacientų, 2 – oje grupėje galvos smegenų desaturacija stebėta 7,5% (n=3) tiriamųjų (p>0,05). Todėl šio tyrimo rezultatai patvirtina, kad didesnio ar mažesnio dydžio regioninės smegenų perfuzijos sutrikimai, gali būti stebimi peties artroskopinių operacijų metu.
26
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu tirta ir analizuota, kaip keičiantis arteriniam kraujo spaudimui, keičiasi smegenų kraujotaką ir oksigenaciją nurodanti artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija (NIRS). Buvo siekiama išsiaiškinti, kaip indukuota hipotenzija keičia paciento NIRS reikšmę bei kokia gali būti minimali vidutinio arterinio spaudimo (VAS) reikšmė, nesukelianti nepageidaujamo poveikio pacientams. Lietuvoje atliktų panašių tyrimų nebuvo rasta, todėl duomenys vertinti ir lyginti su užsienio literatūra. Tyrimų rezultatai gali skirtis dėl skirtingų naudojamų prietaisų charakteristikos, anesteziologijos ar tyrimo protokolo, imties skirtumų.
Indukuota hipotenzija yra pagrindinis veiksnys, leidžiantis chirurgams pilnai vizualizuoti operacinį lauką ir sumažinti netekto kraujo kiekį peties operacijų metu. Tačiau dažnai per didelė hipotenzija ir sutrikę autoreguliacijos mechanizmai anestezijos metu gali sukelti smegenų kraujotakos sutrikimus, kurie gali turėti ryškių pooperacinių pasekmių. David J. Cullen ir kt. [19] aprašė klinikinį atvejį, kada 47 m. visiškai sveika moteris buvo operuota ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtyje taikant bendrinę anesteziją, po kurios ji liko vegetacinėje būklėje, o praėjus savaitei po operacijos buvo pastebėti daugybiniai infarktai galvos smegenyse. Ingrid Meex ir kolegų [20] atliktame tyrime buvo analizuoti 195 pacientai, operuoti gulimoje ir sėdimoje padėtyse bei lyginti su 91 sveiku savanoriu. Tyrimo metu vertinti šių pacientų VAS ir smegenų oksigenacija, naudojant NIRS. Pastebėta, jog netgi 57% pacientų, operuotų bendrinėje nejautroje sėdimoje padėtyje, pasireiškė mažesnė nei 55% rSO2 reikšmė, kai VAS buvo palaikomas 59 (51 - 66) mmHg ribose. Mūsų tyrimo metu smegenų desaturacijos epizodai pasireiškė 17,5 proc. (n=7) pacientų, 4 pacientam iš grupės, kurioje VAS buvo palaikomas tarp 50 ir 60 mmHg, ir 3 pacientams iš VAS 60 - 70 mmHg grupės, kurie buvo sėkmingai koreguoti kristaloidų infuzijomis ir efedrinu, tačiau šie rezultatų neatitikimai gali būti stebimi dėl skirtingos pacientų imties bei skirtingo palaikomo kraujospūdžio operacijų metu.
2018 m. Ivana Haršanji Drenjančević ir kt. [21] atliko tyrimą, kuriame vertino, kaip keičiasi VAS, SpO2 ir rSO2 peties operacijų metu ,,paplūdimio kėdės’’ padėtyje skirtinguose operacijos etapuose. Buvo rasta, jog taikant bendrinę anesteziją VAS sumažėja labiau, nei taikant regioninę anesteziją, o rSO2 padidėja daugiau, ypatingai prieš paciento pozicionavimą, iškart pasodinus, bei žadinant pacientą. Tai aiškinama 100% deguonies skyrimu šiuose etapuose bei geresne pacientų ventiliacija. Mūsų tyrimo atveju NIRS reikšmės abiejose grupėse visuose etapuose buvo mažesnės, palyginus su pradinėmis reikšmėmis. Tačiau tai galėtume paaiškinti tuo, jog mūsų darbe buvo specialiai sukeliama hipotenzija, kuri buvo
27 palaikoma visos operacijos metu. Kitame tyrime, kurį JAV atliko Ryan M. Cox su kolegomis [9], analizuoti pacientai, operuoti ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtyje, kurie buvo suskirstyti į kontrolinę (NIRS reikšmių gydytojai nematė) ir tiriamąją (NIRS reikšmės buvo stebimos) grupes. Šiame tyrime 7/40 (17,5%) pacientai turėjo smegenų desaturacijos epizdodų, nors nebuvo taikyta gili indukuota hipotenzija, taip pat rasta koreliacija tarp VAS ir rSO2 reikšmių. Mūsų atveju šis skaičius yra toks pats (17,5%), todėl galima teigti, jog smegenų desaturacijos epizodai yra dažna problema ne tik Lietuvoje, bet ir kitose šalyse, todėl smegenų kraujotakos monitoravimas ir vertinimas yra itin aktualus.
Vertinant VAS ir NIRS ryšį, galima naudotis publikuotu straipsniu, kuriame buvo vertinti 27 pacientai, operuoti tokiomis pačiomis salygomis kaip ir į šį tyrimą įtraukti pacientai. Tyrimo tikslas buvo sužinoti, koks yra VAS ir smegenų saturacijos ryšys bei kaip indukuota hipotenzija keičia šį ryšį. Rezultatuose aprašoma, jog ,,paplūdimio kėdės’’ pozicija pati savaime mažina minėtus parametrus, tačiau indukuota hipotenzija dar labiau negilina smegenų desaturacijos dėl autoreguliacijos mechanizmų. Kitaip tariant, nustatytas šių dviejų parametrų ryšys, bet ne tiesioginė koreliacija [22]. Palyginus su šiuo tyrimu, gauta, jog koreliacija tarp VAS ir NIRS buvo ryški tik tam tikruose etapuose (1 – oje grupėje stebima koreliacija iš karto po indukuotos hipotenzijos, taip pat po 5 ir 10 min. po jos, o 2 – oje grupėje po 15 min. nuo indukuotos hipotenzijos pradžios) bei neišskyrus atskirų etapų, t.y. visos imties ir atskirų grupių visos VAS ir NIRS reikšmės koreliavo tarpusavyje. Statistiškai reikšmingo skirtumo, palyginus skirtingų grupių NIRS reikšmes, nebuvo gauta. Taigi, galima manyti, jog taikyti indukuotą hipotenziją yra ganėtinai saugu, dėl kitų faktorių, darančių įtaką smegenų kraujotakai ir oksigenacijai, o mažesnė už rekomenduojamą (60 mmHg) VAS reikšmė neblogina regioninės smegenų kraujotakos dėl sudėtingų autoreguliacijos mechanizmų.
Šiame tyrime taip pat tirtas SpO2 ir NIRS ryšys. Watkin S.L. ir kt. autorių [23] atliktame tyrime buvo tirtas 21 naujagimis, kurių hipoksija buvo vertinama pasitelkiant SpO2 ir NIRS. Šiame tyrime gauta, jog dėl fiziologinių priežasčių, SpO2 ir NIRS nekoreliuoja tarpusavyje, nebent yra ryškus saturacijos sumažėjimas (>30%). Mūsų tyrimo metu taip pat gauta, jog SpO2 reikšmės nei bendroje imtyje, nei atskirose grupėse statistiškai reikšmingai nekoreliavo su NIRS reikšmėmis. Todėl galima būtų daryti išvadas, jog rankoje matuojama saturacija negali būti efektyvi nustatant galvos smegenų desaturacijos epizodus.
Šiame tyrime taip pat vertintas EtCO2 ir NIRS ryšys, siekiant išsiaiškinti, kaip CO2 kiekis kraujyje gali pakeisti smegenų kraujotaką ir oksigenaciją. Buvo iškelta hipotezė, kad didėjant EtCO2, didės ir rSO2 reikšmės. Ši prielaida daryta pasirėmus Japonijoje atliktu tyrimu, kuriame nustatyta, jog rSO2 padidėja po
28 EtCO2 padidėjimo [24]. Kitame Murphy G.S. ir kt. [25] atliktame tyrime, buvo analizuotos dvi pacientų grupės, kuriose buvo palaikoma skirtingo lygio EtCO2 koncentracija (pirmoje grupėje 40 - 42 ir 30 – 32 mmHg) ir vertinamas jos ryšys su galvos smegenų oksigenacija. Gautuose rezultatuose, nurodoma, jog pirmojoje grupėje smegenų desaturacijos epizodai pasireiškė rečiau, o galvos smegenų saturacija buvo didesnė, lyginant rezultatus su antrąja grupe. Mūsų tyrimo rezultatuose matome, jog EtCO2 reikšmės, nors ir silpnai, tačiau koreliavo su NIRS reikšmėmis tarpusavyje. Todėl galima būtų manyti, jog keičiant ventiliacijos parametrus ir didinant EtCO2 juose, galima išvengti galvos smegenų desaturacijos epizodų.
29
14. IŠVADOS
1. Išanalizavus gautus duomenis, pastebėta, jog tarp vidutinio arterinio spaudimo (VAS) ir artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopijos (NIRS) yra tiesioginė priklausomybė. Vis dėlto, tarp NIRS reikšmių esant skirtingo lygio valdomai hipotenzijai nebuvo pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas. Galima teigti, kad NIRS yra patikimas regioninės galvos smegenų oksigenacijos rodiklis, kurio dėka sužinota, jog saugu taikyti valdomą hipotenziją peties operacijų metu ,,paplūdimio kėdės‘‘ padėtyje, palaikant VAS 50 - 60 mmHg ribose santykinai sveikiems pacientams, kadangi individualios žmogaus savybės lemia galvos smegenų autoreguliaciją ir nuo to priklausančius cerebrovaskulinius įvykius.
2. Tyrimo metu nenustatyta deguonies saturacijos (SpO2), matuojamos ant paciento rankos piršto, ir regioninės smegenų oksigenacijos priklausomybė, todėl galima teigti, kad remiantis SpO2 duomenimis negalima spręsti apie regioninę smegenų kraujotaką ir įsotinimą deguonimi.
3. Atlikus statistinę duomenų analizę, pastebėta iškvepiamo oro anglies dioksido (EtCO2) koreliacija su rSO2 (NIRS), tačiau ši koreliacija buvo silpna, galimai dėl per mažos imties, tačiau tyrimuose aprašoma galvos smegenų oksigenacijos reguliacija keičiant ventiliacijos parametrus ir EtCO2. Todėl galima teigti, kad didinant EtCO2 koncentraciją, galima pagerinti smegenų oksigenaciją ir išvengti desaturacijos epizodų.
4. Atliekant peties sąnario operacijas ,,paplūdimio kėdės’’ padėtyje, neišvengiamai sumažėja vidutinis arterinis spaudimas (VAS) bei pablogėja smegenų aprūpinimas krauju. Mūsų tyrime pastebėta, kad net 17,5% pacientų (7 iš 40) pasireiškia smegenų desaturacijos epizodų, todėl intensyvus pacientų sekimas operacijos metu ir po jos yra svarbi paciento gydymo dalis.
30
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atlikus šį tyrimą, buvo gauta, jog artimojo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija (NIRS) gali būti patikimas metodas išmatuoti regioninę galvos smegenų saturaciją, kadangi gauta koreliacija su VAS reikšmėmis. Taip pat tyrimo metu nustatyta, jog mažinant vidutinį arterinį spaudimą (VAS), NIRS reikšmės išlieka aukščiau normos ribos, todėl hipotenzijos sukėlimas ir palaikymas operacijos metu nesukelia reikšmingos smegenų desaturacijos ir VAS palaikymas 50 – 60 mmHg ribose prireikus gali būti taikomas artroskopinių peties operacijų metu santykinai sveikiems pacientams.
31
17. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Aguirre JA, Etzensperger F, Brada M, Guzzella S, Saporito A, Blumenthal S, et al. The beach chair position for shoulder surgery in intravenous general anesthesia and controlled hypotension: Impact on cerebral oxygenation, cerebral blood flow and neurobehavioral outcome. Journal of Clinical Anesthesia 2019;53:40-48.
2. Crimmins IM, Mulcahey MK, O'Brien MJ. Diagnostic Shoulder Arthroscopy: Surgical Technique. Arthroscopy Techniques 2019;8(5):e443-e449.
3. Murphy GS, Greenberg SB, Szokol JW. Safety of Beach Chair Position Shoulder Surgery: A Review of the Current Literature. Anesthesia & Analgesia 2019;129(1).
4. Jeong H, M.D., Jeong, Seongtae,M.D., Ph.D., Lim H, Ph.D., Lee, JongUn,M.D., Ph.D., Yoo, Kyung Y.,M.D., Ph.D. Cerebral Oxygen Saturation Measured by Near-infrared Spectroscopy and Jugular Venous Bulb Oxygen Saturation during Arthroscopic Shoulder Surgery in Beach Chair Position under Sevoflurane-Nitrous Oxide or Propofol-Remifentanil Anesthesia. Anesthesiology 2012;116(5):1047-1056. 5. Scheeren TWL, Schober P, Schwarte LA. Monitoring tissue oxygenation by near infrared spectroscopy (NIRS): background and current applications. J Clin Monit Comput 2012;26(4):279-287.
6. Vilkė A, Bieliauskaitė D, Baužaitė S, Bilskienė D, Macas A, Širvinskas E, et al. Artimo infraraudoniesiems spinduliams diapazono spektroskopija – smegenų ir audinių oksigenacijos rodiklis. Sveikatos mokslai 2011, Volume 21, Number 5, p. 143-151.
7. Pant S, Bokor DJ, Low AK. Cerebral Oxygenation Using Near-Infrared Spectroscopy in the Beach-Chair Position During Shoulder Arthroscopy Under General Anesthesia. Arthroscopy 2014;30(11):1520-1527.
8. Green MS, Sehgal S, Tariq R. Near-Infrared Spectroscopy: The New Must Have Tool in the Intensive Care Unit? Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2016;20(3):213-224.
9. Cox RM, Jamgochian GC, Nicholson K, Wong JC, Namdari S, Abboud JA. The effectiveness of cerebral oxygenation monitoring during arthroscopic shoulder surgery in the beach chair position: a randomized blinded study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2018;27(4):692-700.
32 10. Greenberg S, Murphy G, Shear T, et al. Extracranial contamination in the INVOS 5100C versus the FORE-SIGHT ELITE cerebral oximeter: a prospective observational crossover study in volunteers. Can J Anaesth. 2016;63:24–30.
11. Higgins JD, Frank RM, Hamamoto JT, Provencher MT, Romeo AA, Verma NN. Shoulder Arthroscopy in the Beach Chair Position. Arthroscopy Techniques 2017;6(4):e1153-e1158.
12. Cho SY, Kim J, Park SH, Jeong S, Chung S, Yoo KY. Vasopressin ameliorates hypotension induced by beach chair positioning in a dose-dependent manner in patients undergoing arthroscopic shoulder surgery under general anesthesia. Korean journal of anesthesiology 2015;68(3):232-240.
13. Salazar DH, Davis WJ, Ziroglu N, Garbis NG. Cerebral Desaturation Events During Shoulder Arthroscopy in the Beach Chair Position. JAAOS Global Research & Reviews 2019;3(8).
14. Closhen D, Berres M, Werner C, Engelhard K, Schramm P. Influence of Beach Chair Position on Cerebral Oxygen Saturation: A Comparison of INVOS and FORE-SIGHT Cerebral Oximeter. J Neurosurg Anesthesiol 2013;25(4).
15. Laflam A, Joshi B, Brady K, et al. Shoulder surgery in the beach chair position is associated with diminished cerebral autoregulation but no differences in postoperative cognition or brain injury biomarker levels compared with supine positioning: the anesthesia patient safety foundation beach chair study. Anesth Analg. 2015;120:176–185.
16. Koh JL, Levin SD, Chehab EL, Murphy GS. Neer Award 2012: Cerebral oxygenation in the beach chair position: a prospective study on the effect of general anesthesia compared with regional anesthesia and sedation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013;22(10):1325-1331.
17. Kent CD, Stephens LS, Posner KL, Domino KB. What Adverse Events and Injuries Are Cited in Anesthesia Malpractice Claims for Nonspine Orthopaedic Surgery? Clin Orthop 2017;475(12):2941-2951. 18. Salazar D, Sears BW, Andre J, Tonino P, Marra G. Cerebral Desaturation During Shoulder Arthroscopy: A Prospective Observational Study. Clinical Orthopaedics and Related Research® 2013;471(12):4027-4034.
19. Cullen David J., Kirby Robert R. Beach Chair Position May Decrease Cerebral Perfusion, Catastrophic Outcomes Have Occurred. NEWSLETTER The Official Journal of the Anesthesia Patient Safety Foundation 2007;Volume 22, No. 2, 25-40:27.
33 20. Meex I, Vundelinckx J, Buyse K, Deburggraeve F, De Naeyer S, Desloovere V, et al. Cerebral tissue oxygen saturation values in volunteers and patients in the lateral decubitus and beach chair positions: a prospective observational study. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 2016;63(5):537-543.
21. Haršanji Drenjančević I, Drenjančević D, Davidović-Cvetko E, Drenjančević I, Gulam D, Kvolik S. Does the Anaesthesia Technique Affect Arterial Pressure and Regional Cerebral Oxygen Saturation during Shoulder Arthroscopy in the Beach Chair Position? Acta clinica Croatica 2018;57(3):473-479. 22. Lee JH, Min KT, Chun Y, Kim EJ, Choi SH. Effects of Beach-Chair Position and Induced Hypotension on Cerebral Oxygen Saturation in Patients Undergoing Arthroscopic Shoulder Surgery. Arthroscopy 2011;27(7):889-894.
23. Watkin SL, Spencer SA, Dimmock PW, Wickramasinghe, Y. A. B. D., Rolfe P. A Comparison of Pulse Oximetry and Near Infrared Spectroscopy (NIRS) in the Detection of Hypoxaemia Occurring With Pauses in Nasal Airflow in Neonates. J Clin Monit Comput 1999;15(7):441-447.
24. Kim SY, Chae DW, Chun Y, Jeong KH, Park K, Han DW. Modelling of the Effect of End-Tidal Carbon Dioxide on Cerebral Oxygen Saturation in Beach Chair Position under General Anaesthesia. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016;119(1):85-92.
25. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Effect of ventilation on cerebral oxygenation in patients undergoing surgery in the beach chair position: a randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2014;113:618–627
