La sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico

(1)

La sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico

VIOLA DAMEN

Corso di Perfezionamento in Management per la Direzione di Strutture Sanitarie Complesse Ferrara 02/10/2015

(2)

Rischio

È la possibilità che si verifichi

un evento sfavorevole o

dannoso.

Di quale rischio stiamo parlando?

Quali sono gli eventi sfavorevoli o dannosi?

Chi è esposto al rischio?

Quale è il livello di rischio?

(3)

”Nella mia città ci sono due videonoleggi –

Blockbuster e West Coast Video. Ho noleggiato Plesantville da Blockbuster e l’ho restituito a West Coast Video la sera successiva. Di solito non faccio questo errore, solo qualche volta.

Quando riguarda delle videocassette è un

inconveniente, quando riguarda la Vincristina è letale. Eppure è lo stesso errore.”

Berwick (BMJ 2001)

(4)

Rischio: definizione quantitativa

Rischio

Probabilità

Gravità

(5)

Le dimensioni del rischio clinico

Harvard Study 3.7%

Colorado & Utah 2.9%

Vincent 10.8%

Quality Australian Study

16.6%

Canadian AE Study 7.5%

New Zealand

12.9%

(6)

(7)

(8)

Percezione del rischio

L’incertezza dei dati scientifici il potenziale catastrofico

la conoscenza abituale

la comprensione del fenomeno la controllabilità

la volontarietà

(9)

La percezione del rischio in sanità

A partire dalla metà del secolo scorso la medicina ha conseguito enormi progressi oggi è in grado di combattere malattie tempo ritenute incurabili. Eppure nei suoi confronti si registra un

crescente e diffuso disagio: I pazienti hanno meno fiducia medici e sono sempre più in ansia per la propria salute; gli amministratori sono preoccupati per gli enormi costi dell'assistenza

sanitaria, persino i medici sono meno sicure di sé e meno soddisfatti della loro professione.

James Le Fanu “Ascesa e declino della medicina moderna” 1999

(10)

La sanità è un sistema complesso

Multi-disciplinarietà e multi-professionalità Variabilità delle risposte individuali

Variabilità dei processi

Altissima frequenza delle interazioni Elevata frequenza di emergenze

Alto grado di innovazione

(11)

Perché gestire il rischio

Il livello di rischio non è facilmente conoscibile e comunicabile

Le fonti di rischio sono molteplici e difficilmente controllabili

Gli eventi possibili sono difficilmente

“accettabili”

Nella vita ci sono rischi che non possiamo permetterci

di correre e ci sono rischi che non possiamo permetterci

di non correre.

(Peter F. Drucker)

(12)

La gestione del rischio

Gestire il rischio significa:

“Prevenire quegli eventi che impediscono alle

organizzazioni di raggiungere i

propri obiettivi.”

(13)

Il rischio prevenibile

Esito sfavorevole

Esito favorevole

Trattamento adeguato

Errore

Trattamento adeguato

Errore

E.A. non prevenibile

E.A. prevenibile

OK

Evento senza

esito

(14)

L’evento avverso

“Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.

Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”

Glossario Ministero della Salute, 2006

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L’errore

Inidoneità di quanto pianificato al raggiungimento dello scopo

=errore di pianificazione

Azione od omissione che determina insuccesso nel compimento di

una azione pianificata come disegnata = errore di esecuzione

(16)

L’errore in medicina

“… mettiamola così: Ci sono problemi semplici (preparare un dolce seguendo una ricetta),

Complicati(mandare in aria un ragazzo) complessi (crescere un figlio). E qual è stata la sorpresa?

Scoprire che gli errori più frequenti avvengono nelle procedure semplici. Siamo sopraffatti dalla complessità nell’amore nella vita, ma se prima eravamo governati dall’ignoranza, oggi abbiamo accumulato una tale esperienza e conoscenze che, se continuiamo a fare errori, È inettitudine.

Significa che la conoscenza c’è, ma un individuo un gruppo non l’hanno applicata

correttamente…. Il più delle volte è perché siamo troppo sicuri di noi(so quello che faccio sono un esperto) E questo perché in parte siamo davvero diventati bravi.

Da un’intervista ad Atul Gawande

(17)

Come nasce un incidente

Aereo commerciale (MD11) con 3 motori in volo da Miami a Nassau.

Si accende una spia: olio insufficiente ad uno dei motori.

8 minuti dopo si accendono le spie degli altri 2 motori.

I piloti decidono di proseguire.

Si spengono in rapida sequenza tutti e tre i motori.

Ammaraggio.

(18)

La maggior parte dei clinici che sono stati coinvolti in un incidente riconoscerà che

raramente si è trattato di un fattore isolato, ma di una costellazione di

numerosi elementi, molti al di fuori del proprio controllo, che alla fine hanno

portato all’errore.

(19)

L’errore nei sistemi complessi

1970

• Approccio ingegneristico

1980

• il fattore umano

1990

• L'approccio sistemico

2000

• High

reliability organizations

(20)

La vera attitudine professionale del pilota era definita con il classico “avere la stoffa”. Chi la

possedeva aveva le caratteristiche del buon aviatore, grandi abilità e grandi risorse

psicofisiche individuali.

Pezzopane, 1999

(21)

Successivamente soprattutto nei sistemi

tecnologicamente avanzati non è stato più possibile affidare la sicurezza alle doti individuali delle persone. Si

è iniziato a studiare l’interazione tra uomo e tecnologia.

(22)

Questo approccio partiva da un presupposto:

la fallibilità risiede nell’essere umano

la macchina di per sé, se correttamente utilizzata e manutenuta, è infallibile.

Perché spendere tempo e risorse nello studio di modelli dell’errore e della sicurezza quando bastano, una buona manutenzione e una buona normativa?

L’approccio ingegneristico

(23)

If a machine is expected to be infallible, it will not be intelligent;

if it is expected to be

intelligent, it will not be infallible.

A. Turing

(24)

L’uomo è la causa principale di errore nei sistemi ad alta automazione e complessità

60-80%

Rimangono comunque aree che necessitano dell’intervento umano

È necessario controllare l’ interfaccia

Il fattore umano

(25)

Errore

La conoscenza dell'errore hanno le stesse origini mentali; è il successo che fa la differenza.

◦ E. Mach conoscenza ed errore 1905

Cielo del Texas 1 febbraio 2003

(26)

Tipi di errore: I livelli cognitivi di controllo

(27)

Level of proficiency

Reason, 2002

Knowledge-based

Skill-based Rule-based

La pratica modifica il tipo di errori

(28)

Errori attivi

LAPSE SLIP

AZIONI NON SECONDO LE

INTENZIONI

AZIONI SECONDO LE INTENZIONI

VIOLAZIONI MISTAKE

Errori e violazioni

(29)

Come nasce un incidente

Ammaraggio.

(30)

Mistakes

Euristica della rappresentatività: si tende ad attribuire caratteristiche simili a oggetti simili, spesso ignorando informazioni che dovrebbero far pensare il contrario.

Euristica della disponibilità: si tende a valutare un evento sulla base della vividità e l'impatto emotivo di un ricordo, piuttosto che sulla probabilità oggettiva.

Euristica dell'ancoraggio: se si deve dare una stima di probabilità di un evento, la stima è sistematicamente influenzata da un termine di paragone.

Confirmation bias: è la tendenza a ad interpretare le nuove informazioni in modo che confermino i propri giudizi e ad evitare le informazioni e le

interpretazioni che contraddicono le proprie credenze.

Focalizzazione dell’attenzione: concentrandosi su una sola fonte di informazioni

Regressione: sotto stress è la tendenza a tornare a vecchi pattern di

comportamento

(31)

L’ergonomia

Solo rimuovendo gli elementi che hanno facilitato l’errore è possibile ridurre la possibilità che quell’errore si ripeta.

(32)

Mistake

Confirmation bias: è la tendenza a ad interpretare le nuove informazioni in modo che confermino i propri giudizi e ad evitare le informazioni e le

interpretazioni che contraddicono le proprie credenze.

(33)

Cosa facilita gli errori?

Affaticamento

Alcool/droghe /farmaci

Sovraccarico Rumore/caldo/

stimoli visuali Interruzioni

Multitasking

(34)

Come evitare l’errore umano?

Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’aviazione

Come ha fatto l’aviazione a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni?

Chiedendo ai piloti di non precipitare?

(35)

L’approccio tradizionale all’errore

Focus sull’incidente e sulla responsabilità

L’errore è un marchio

Teoria della “mela marcia”

Provvedimenti disciplinari e rimedi individuali Limitare l’attività umana sostituendola con le tecnologie

Sindrome del sistema vulnerabile

Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea

Negare l’esistenza di errori organizzativi causa di fallimenti del sistema

Perseguire ciecamente indicatori economici e di produttività

Reason, 2000

(36)

Conseguenze

Nascondere l’errore quando possibile

Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità

Ignorare completamente i mancati incidenti

McIntyre e Popper

Non c'è nessun tipo di errore fallimento più importante e meno compreso quanto l'errore nella pratica clinica. La tendenza del medico nei confronti dell'errore e nel danno è di rinnegarli fortemente, Forse perché ne ha molto timore.

I medici e chirurghi rifiutano persino di

identificare l'errore nella pratica ed addirittura nemmeno registrano presumibilmente essi stessi ritengono che nasca dalla innettitudine propria e dei loro colleghi. Ma gli errori devono essere registrati E analizzati se vogliamo

scoprire come sono accaduti E come poterli evitare

(37)

Lo studio degli incidenti

Nel 70-80% dei casi viene data la colpa all’ultima persona che è stata coinvolta nell’evento.

Dopo un’analisi più approfondita in meno del 20% dei casi c’è un errore attribuibile all’ultima persona.

La sicurezza è una proprietà emergente del sistema, non è riconducibile al buon

funzionamento dei suoi singoli elementi, ma

all’interazione complessa tra essi.

(38)

H

L

S L E

Ricompare il tema dell’interfaccia che per quanto riguarda il rapporto uomo-tecnologia

si sviluppa nei concetti di usabilità ed ergonomia

 Strutture

 Attrezzature

 Formazione

 Organizzazione

 Caratteristiche individuali

 Cultura organizzativa

 ….

(39)

Organizzazione Ambiente di lavoro Persone

Decisioni Strategiche

Processi organizzativi

ecc.

Condizioni che favoriscono

l’errore Condizioni che

favoriscono le violazioni

Errori

Violazioni

LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE

Difese

Il modello dell’errore sistemico

(40)

Gli errori di sistema

Errori latenti

Errore di progettazione Mancata manutenzione Insufficiente addestramento

Errata distribuzione dei carichi di lavoro Pressione temporale eccessiva

Mancanza di protocolli condivisi

Errori attivi

Procedura non eseguita

Errore di memoria o di attenzione Errore di manualità

Mancata verifica preventiva Mancata vigilanza

(41)

Difese

Barriere di tipo “hard”

Barriere di tipo “soft”

Barriere “culturali”

(42)

Come nasce un incidente

Ammaraggio.

(43)

Il modello SWISS-CHEESE

L’errore dipende dall’operatore, la

traiettoria dipende dai

“buchi nel formaggio”.

La traiettoria è sempre

diversa, i buchi sono

sempre gli stessi.

(44)

La cultura della sicurezza

Gli errori sono una proprietà del sistema Le cause sono multiple e complesse

Evitare colpevolizzazioni e biasimi Adattare i sistemi alle persone e non viceversa

Nessun cambiamento ha effetti isolati

(45)

Imparare dall’errore

Gli errori tendono a ripetersi

Gli errori hanno una componente di sistematicità Gli errori sono prevenibili

Si può imparare dagli errori.

Tutti gli uomini commettono errori,

soliti intelligenti imparano da essi.

Winston churchill 1874-1965

(46)

Dopo l’applicazione della concezione dell’errore

organizzativo alla realtà sanitaria, ci si è domandati se questo

modello non spostasse l’attenzione troppo

sull’organizzazione lasciando un vuoto relativamente al ruolo del

“fattore umano”

(Shapiro 2003).

(47)

High Reliability Organizations

Sono organizzazioni dove è necessario avvicinarsi ai limiti.

Hanno un tasso di incidenti inferiore a quello di organizzazioni analoghe.

Il fattore umano è indispensabile per proteggere queste

organizzazioni dai “disastri”

(48)

Affidabilità

La capacità di un processo, procedura, o servizio di

raggiungere lo scopo prefissato, nel tempo richiesto e nelle

condizioni date.

Numero di azioni che raggiungono lo scopo

Totale delle azioni intraprese

(49)

La misura dell’affidabilità

Processi affidabili

◦ 10-4: meno di 5 fallimenti ogni 10.000 opportunità

◦ 10-3: meno di 5 fallimenti ogni 1.000 opportunità

Processi inaffidabili

◦ 10-2: 95% di successi (5 errori ogni 100 opportunità)

◦ 10-1: 80-90% di successi (1-2 errori ogni 10 opportunità)

Processi caotici

◦ Meno del 80% di successi (più di 2 errori ogni 10 opportunità)

(50)

Caratteristiche delle organizzazioni sicure

Pre-occupazione per i possibili errori

Riluttanza a semplificare le interpretazioni Attenzione ai processi operativi

Rispetto dell’esperienza

Impegno per la resilienza

(51)

la strategia del margine

HRO

È necessario rendere i margini “toccabili” (Flach e Rasmussen 2000)

È necessario dotare il personale di specifici skills (Reason 2005)

(52)

Gli errori sono relativamente frequenti (7 per intervento) In media 1 evento grave per intervento

Nel 96% dei casi gli outcome erano favorevoli

I team con i migliori outcome non avevano un minore tasso di errore

Human factors and cardiac surgery.

De Leval M. et al. J Cardiovasc Surg 2000.

(53)

In team sicuri non sono quelli che non commettono errori, sono quelli che li intercettano e li correggono prima che si produca un evento avverso.

Questa caratteristica prende il

nome di resilienza

(54)

La resilienza

Sistema vulnerabile Sistema stabile Sistema resiliente Sistema vulnerabile Sistema stabile Sistema resiliente

(55)

Resilienza

Se dall’errore umano deriva l’insicurezza è altrettanto vero che la maggior parte degli incidenti sono evitati grazie alla capacità degli operatori di gestire l’imprevisto, di adattarsi alla situazione di pericolo

individuando soluzioni innovative.

E’ necessario creare un sistema di gestione del rischio che sappia prevenire gli errori

ma anche cogliere ed

incentivare i comportamenti positivi dei singoli e dei team nella

costruzione della sicurezza.

(56)

I sistemi di GRC

(57)

16:02

La qualità delle cure

An organization with a memory, NHS.

IMPARARE DAGLI ERRORI SPOSTA LA CURVA VERSO LA GOOD-PRACTICE

(58)

16:02

La qualità delle cure

Il rischio clinico ovvero

“IL LATO OSCURO DELLA QUALITÀ”

C. Vincent,1997

Efficacia Equità

Efficienza

Accettabilità

Appropriatezza

Accessibilità

(59)

16:02

Patient Safety

Australian Patient Safety Foundation

(60)

Sicurezza e qualità

La sicurezza dei pazienti e la qualità delle cure non sono separabili.

Commitee on patient safety Washington dc 2004

“… non c’è dubbio che se i clinici non colgono l’occasione si troveranno in una rete di

regolamenti, controlli e vincoli imposti dall’esterno, simile alla situazione sofferta dai clinici di oltre Atlantico.”

C. Vincent

(61)

Approccio reattivo e proattivo

Decisioni St rat egiche

Processi organizzat ivi

ecc.

l’errore

Condizioni che favoriscono le violazioni

Errori

Violazioni LATENT FAI LURE ACTI VE FAI LURE

Difese

Imparare soltanto dai propri errori sarebbe un processo lento E doloroso ed inutilmente

costoso per i propri pazienti. Le esperienze devono essere

condivise in modo da imparare dagli attori degli altri. Questo richiede umiltà nell'ammettere di aver sbagliato e nel discutere i fattori che hanno influenzato l’errore. Richiede un

ateggimaneto critico nei

confronti del proprio lavoro e di quello degli altri.

Il risck management è una tecnologia appartenente alla famiglia degli strumenti metodi e tecniche per progettare

organizzare valutare migliorare la qualità del sistema sanitario fa parte delle sei azioni indicate dal NHS inglese sotto il nome di

clinical governance volte a garantire l'affidabilità pubblica dei sistemi sanitari.

La pietra 2009

(62)

VIOLA DAMEN SISTEMA QUALITÀ

Il processo della GRC

La gestione del rischio clinico

è un processo che mira ad un

miglioramento continuo della

pratica clinica per renderla

sempre più sicura, partendo

dall’identificazione dei rischi,

per arrivare alla loro riduzione,

ove possibile.

(63)

Comunicazione

Verso l’interno: per imparare dall’errore

Verso gli altri elementi dell’organizzazione: per individuare strategie complessive

Verso l’esterno: per aumentare la trasparenza

(64)

Breve digressione sulla comunicazione

(65)

Un mito da sfatare

La morte è inevitabile

La maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite Gli antibiotici non servono a curare influenza

Le protesi artificiali ogni tanto si rompono Gli ospedali sono luoghi pericolosi

Ogni farmaco anche effetti collaterali

La maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto

Gli screening producono anche risultati falsi negativi

Ci sono modi migliori di spendere i soldi è spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico sanitaria

◦ Richard smith 1999

Una delle principali cause

dell’insoddisfazione dei pazienti (e del contenzioso) sono le eccessive aspettative

nei confronti della medicina.

(66)

Quindi…

Le attese dei cittadini verso l'efficacia dell'impresa medico sanitaria nella promozione del benessere individuale e sociale superano ogni ragionevole evidenza.

Deprogrammare la società civile e ricondurre le attese alla realtà è un compito della professione medica.

Gianfranco Domenighetti 2012

(67)

Gli strumenti

Per ciascuna fase del processo è necessario individuare gli strumenti più opportuni:

1. Identificazione 2. Valutazione 3. Trattamento 4. Monitoraggio

Incident reporting Revisione delle cartelle Indicatori per la sicurezza

FMEA

Eventi sentinella

DB spefici (contenzioso, reclami,…)

(68)

Gli strumenti

Root Cause Analysis SEA

(69)

Gli strumenti

Strumenti del miglioramento continuo Piani di gestione delrischio

(70)

Gli strumenti

Revisione delle cartelle Analisi di flussi informativi

Indicatori di performance

(71)

Gli strumenti devono essere…

Standardizzati Validati

Maneggevoli Accettabili Efficaci

La maggior parte degli strumenti derivano da settori diversi da

quello sanitario.

La maggior parte sono stati validati all’estero.

(72)

Fattori di successo

Integrazione nell’attività clinica Sistematicità

Definizione di priorità Clima favorevole

…

La cultura della sicurezza

VANIA MASELLI-Medicina Legale e Gestione del Rischio

“Le organizzazioni con una cultura della sicurezza positiva sono caratterizzate da una comunicazione basata sulla reciproca stima, sulla percezione condivisa

dell’importanza della sicurezza e sulla fiducia nell’efficacia delle misure

preventive”

Vincent C: “Patient safety” – 2007

(73)

Lezioni apprese

Non esiste lo strumento ‘ideale’ di risk management: ogni strumento è efficace in rapporto agli obiettivi da raggiungere

Gli strumenti disponibili vanno integrati all’interno di programmi aziendali di risk management

Un approccio sistemico alla sicurezza necessita di un forte impegno e

sostegno delle leadership clinica

(74)

Gli strumenti

(75)

Identificazione del rischio

1. rilevazione degli eventi sfavorevoli

2. analisi pro-attiva dei rischi

(76)

Rilevazione degli eventi sfavorevoli

Segnalazione spontanea

Analisi della documentazione clinica

Analisi dei flussi informativi esistenti

(77)

Rilevazione dei rischi

Failure Mode and Effect Analysis

(78)

Analisi della documentazione clinica

Studio Criteri Momento di

analisi Selezionatore Iter successivo Vincent 18 criteri A posteriori

(dopo 1 anno) Nurse dedicata valutazione di impatto dell’evento avverso da parte di un gruppo di medici

Wolff 8 criteri A cartella aperta Operatore di

reparto Valutazione da parte di un medico del comitato permanente.

(79)

18 criteri (Vincent)

1. Ammissione non pianificata nei 12 mesi precedenti il presente ricovero

2. Ammissione non pianificata in qualsiasi ospedale successiva al presente ricovero

3. Incidente o lesione occorsi al paziente nel corso del ricovero 4. Reazione avversa a farmaco/errore di farmaco

5. Trasferimento non pianificato da un reparto generico ad uno di

cure intensive

(80)

18 criteri (Vincent)

6. Trasferimento non pianificato ad altro ospedale per acuti

7. Ritorno non pianificato in sala operatoria nel corso del medesimo ricovero o Accesso non pianificato alla sala operatoria

8. Rimozione, lesione o riparazione non pianificata di organi o strutture durante l’atto chirurgico, procedura invasiva o parto per via vaginale

9. Altre complicazioni, tra cui: IMA, Embolia Polmonare, Trombosi Venosa Acuta, ecc.

10. Sviluppo di un deficit neurologico non presente al momento dell’ammissione

(81)

18 criteri (Vincent)

11. Morte inattesa

12. Dimissione inappropriata, inadeguato piano di dimissione 13. Arresto cardiocircolatorio/respiratorio, basso indice di Apgar

14. Lesioni o complicanze correlate alla gravidanza, al travaglio o al parto, incluse le complicanze neonatali

15. Infezioni/sepsi ospedaliere

16. Evidenza in cartella di lamentele del paziente o dei parenti per l’assistenza ricevuta e/o evidenza presentazione di reclami

17. Presenza di documentazione che indichi un contenzioso in corso o possibile

18. Qualsiasi altro esito indesiderato

(82)

8 Criteri (Wolff)

1. Riammissione non pianificata entro 28 gg dalle dimissioni

2. Trasferimento da un reparto di cure generali ad una unità di cure intensive

3. Trasferimento ad una altra struttura per acuti 4. Ritorno in sala operatoria entro 7 gg

5. Arresto cardiaco 6. Morte

7. Durata della degenza oltre 35 (21) gg

8. Cancellazione della sala operatoria

(83)

Analisi della documentazione clinica

Vantaggi

• VALUTAZIONE QUANTITATIVA

• STRUMENTI VALIDATI

Svantaggi

• Costi

• Retrospettività

• Poco coinvolgimento degli operatori

(84)

Flussi informativi

Dati sui rischi per il personale

Dati D.lgs 46/97 su dispositivi medici Scheda di dimissione ospedaliera

CEDAP

Scheda ISTAT di morte Farmacovigilanza

Infezioni, lesioni da decubito, Cadute

(85)

Flussi informativi esistenti

Vantaggi:

• Basso costo di implementazione e gestione del sistema

• Spesso si tratta di flussi informatizzati

• Generalmente possibilità di risalire ad altra documentazione

Svantaggi:

• Nati per altri obiettivi

• Poco sensibili o specifici per la rilevazione del rischio

• Non esaustivi

(86)

Analisi pro-attiva del rischio

Failure modes and effects analysis

È una metodologia derivata dall’ambito industriale che ha lo scopo di IDENTIFICARE e VALUTARE i rischi

prima che si concretizzino in un evento sfavorevole.

(87)

Le due fasi della valutazione

Risk Assessment (valutazione del rischio) : è la valutazione della probabilità, e della possibile severità degli eventi che si possono verificare.

Risk Analysis (analisi del rischio): è l'esame attento delle cause di un evento, e delle precauzioni

necessarie per eliminare il

rischio, o ridurlo ad un livello

accettabile.

(88)

La matrice NHS

Insignificante

Praticamente certo Probabile

Possibile Improbabile Raro

Minore Moderato Maggiore Catastrofico

2. Probabilità di riaccadimento

3. Conseguenze più probabili (nel dubbio indicare il livello superiore)

1.Esito dell’evento attuale per il paziente

Molto basso Basso Moderato Alto

RISCHIO

Insignificante Minore Moderato Maggiore Catastrofico

(89)

L’indice di priorità del rischio

PROBABILITÀ X GRAVITÀ X RILEVABILITÀ

__________________________

IPR

(90)

Risk analysis

Root Causes Analysis

SEA

(91)

Gli obiettivi della

Root Cause Analysis

Capire:

Che cosa è successo Perché è successo

Che cosa fare per evitare che si ripeta

• portare alla organizzazione informazioni sui propri punti di debolezza;

• tale percorso è indipendente da altri che si rendessero necessari in virtù di leggi o

regolamenti.

• deve essere tenuta presente la possibilità di potenziali ‘inquinamenti’ reciproci e debbono essere adottate le attenzioni necessarie per mantenerli distinti e separati.

cioè...

(92)

si basa sulla concezione organizzativa dell’errore

Decisioni Strategiche

Processi organizzativi

ecc.

l’errore Condizioni che

favoriscono le violazioni

Errori

Violazioni LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE

Difese

(93)

I 5 perchè

Q1 - Perché il medico ha sbagliato?

A1 - Non ha posto sufficiente attenzione ad un aspetto importante del problema.

Q2 - Perché non ha posto sufficiente attenzione?

A2 - Era stressato……….

Q3 - Perché era stressato?

A3 - Si stava occupando di due pazienti acuti

contemporaneamente ed era inesperto.

(94)

Q4 - Perché ha dovuto farlo? (Non poteva contattare

qualcuno che lo aiutasse? Era troppo inesperto perché gli fosse assegnato quel compito?)

A4 - Il medico specialista non era reperibile. E

probabilmente era anche troppo inesperto per essere assegnato a quel tipo di pazienti.

Q5 - Avete delle procedure che regolano il livello di

esperienza che un medico deve avere prima di occuparsi di determinati tipi di casi?

A5 - No.

(95)

La classificazione delle cause

Modif. NHS

Paziente-professionista-team

Compiti - ambiente Gestione/Organizzazione

contesto / fattori istituzionali

Fattori contribuenti Cause

immediate

Cause profonde

Cause radice

(96)

Individuare le cause radice

Causa che se eliminata riduce il rischio relativo ad uno specifico

evento (ne riduce la

frequenza o gli esiti)

Causa che è in potere del management

controllare

(97)

FMEA

È uno strumento che deriva dagli studi di affidabilità meccanica ed è stato ampiamente utilizzato in ambito industriale per valutare l’affidabilità di strumenti e processi produttivi.

Recentemente è stato efficacemente introdotto nello studio dell’errore anche in ambito sanitario.

Standard JCHAO

Identificare e prioritizzare I processi ad alto rischio

Annualmente, selezionare almeno 1 processo ad alto rischio Identificare i potenziali “failure modes”

Per ciascun “failure mode,” identificare I possibili effetti Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis

Ri-progettare il processo per minimizzare il rischio che si verifichi quello specifico

“failure mode” o per prevenirne gli effetti

Testare ed implementare il processo ridisegnato

Identificare ed implementare sistemi di misura dell’efficacia

Implementare una strategia per mantenere nel tempo I risultati ottenuti Standard JCHAO

Identificare e prioritizzare I processi ad alto rischio

Annualmente, selezionare almeno 1 processo ad alto rischio Identificare i potenziali “failure modes”

Per ciascun “failure mode,” identificare I possibili effetti Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis

Testare ed implementare il processo ridisegnato

Identificare ed implementare sistemi di misura dell’efficacia

Implementare una strategia per mantenere nel tempo I risultati ottenuti Standard JCHAO

Standard JCHAO Standard JCHAO

Identificare e prioritizzare I processi ad alto rischio Identificare e prioritizzare I processi ad alto rischio

Annualmente, selezionare almeno 1 processo ad alto rischio Annualmente, selezionare almeno 1 processo ad alto rischio Identificare i potenziali “failure modes”

Identificare i potenziali “failure modes”

Per ciascun “failure mode,” identificare I possibili effetti Per ciascun “failure mode,” identificare I possibili effetti Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis

Testare ed implementare il processo ridisegnato Testare ed implementare il processo ridisegnato

Identificare ed implementare sistemi di misura dell’efficacia Identificare ed implementare sistemi di misura dell’efficacia

Implementare una strategia per mantenere nel tempo I risultati ottenuti Implementare una strategia per mantenere nel tempo I risultati ottenuti

(98)

Healthcare-FMEA

Il Department of Veteran Affairs, in collaborazione con il National Center for Patient Safety (NCPS) ha introdotto la sigla HFMEA

(DeRosier et al., 2002) per indicare le applicazioni di FMEA al contesto sanitario e definisce la tecnica come:

◦ “una valutazione prospettica che identifica e migliora il processo assistenziale

in modo tale da assicurare ragionevolmente un outcome sicuro e clinicamente

desiderabile”.

(99)

Definizioni

F

^ailure

M

^{ode and}

E

^ffect

A

^nalysis

È un metodo sistematico per identificare e prevenire problemi nei prodotti e nei processi prima che questi si verifichino.

(100)

Quando utilizzare FMEA

Un processo è noto per essere ad alto rischio, ma non lo si conosce nel dettaglio

(101)

Quando utilizzare FMEA

Si vuole modificare un processo, per verificarne l’impatto in termini di sicurezza

(102)

Perché utilizzare FMEA

Ha lo scopo di prevenire disastri

Non richiede che si siano già verificati eventi avversi

Rende l’organizzazione “resiliente”

Non è colpevolizzante

(103)

A1 A2 A3 A4 A5 A6

INPUT OUTPUT

R1 R2 R3 R4 R5 R6

operazioni

PROCESSO

Rappresentazione dei Processi

(104)

Valutazione quantitativa

Probabilità che si verifichi l’errore

Gravità dei potenziali esiti per il pz

Rilevabilità dell’errore

(105)

IPR

INDICE DI PRIORITA' DEL RISCHIO

**IPR= (Probabilità)(Gravità)(Rilevabilità)**

1  IPR  1000

(106)

Utilizzo dell’ IPR

Dopo aver valutato l’IPR nel suo complesso, è possibile valutare le singole componenti:

◦ Gravità:è il primo aspetto da tenere sotto controllo soprattutto per gli items con punteggio 9-10

◦ Probabilità: affrontare gli items con alta probabilità ha un grande impatto sulla sicurezza complessiva

◦ Rilevabilità: talvolta è l’unica possibilità di ridurre l’IPR

(107)

Evidenze, raccomandazioni, norme

(108)

Le raccomandazioni

Nel 2004 si diceva

“...Attualmente il tema del rischio clinico si pone come argomento di rilevante severità che interessa vari settori della sanità ed ha un forte impatto sociale. Pertanto è

indispensabile conoscere ed analizzare quest’aspetto

dell’assistenza sanitaria, che si colloca nel tema più generale della Qualità e della valutazione dell’outcome ...”

(109)

Le raccomandazioni ministeriali

(110)

17 Raccomandazione per la riconciliazione farmacologica

16 Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso>2500 grammi non correlata a malattia congenita

15 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso

14 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici

13 Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 12 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”

11 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 10 Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

9 Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali 8 Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

7 Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 6 Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto

5 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 4 Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale

3 Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

2 Prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico

1 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

(111)

A livello regionale

(112)

A livello regionale (DRG 1706/2009)

1. SICUREZZA DEI SISTEMI RIS/PACS IN RADIOLOGIA;

2. SICUREZZA DEI COMPORTAMENTI PROFESSIONALI IN RADIOLOGIA;

3. INDICAZIONI A PROCEDURE INVASIVE ED ITER DIAGNOSTICO;

4. CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE;

5. PROFILASSI ANTIBIOTICA ED ANTITROMBOEMBOLICA IN CHIRURGIA;

6. CORRETTA TENUTA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA;

7. ASSISTENZA POST-OPERATORIA;

8. COMUNICAZIONE AI PAZIENTI E COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE PUBBLICA;

(113)

Le evidenze scientifiche

(114)

Strategies strongly encouraged for adoption

• Pre-op and anesthesia checklists

• Bundles to prevent central line-associated infections

• Interventions to reduce urinary catheter use

• Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia

• Hand hygiene

• The do-not-use list for hazardous abbreviations

• Multicomponent interventions to prevent pressure ulcers

• Barrier precautions to prevent health care-associated infections

• Use of real-time ultrasonography for central line placement

• Interventions to improve prophylaxis for venous thromboembolisms

(115)

Strategies encouraged for adoption

Multicomponent interventions to reduce falls

Use of clinical pharmacists to reduce adverse drug events

Documentation of patient preferences for life-sustaining treatment

Obtaining informed consent to improve patients’ understanding of the potential risks of procedures Team training

Medication reconciliation

Practices to reduce radiation exposure from fluoroscopy and CT Use of surgical outcome measures and report cards

Rapid response systems

Use of complementary methods for detecting adverse events or medical errors to monitor for patient safety problems

Computerized provider order entry

Use of simulation exercises in patient safety efforts

(116)

È ora di cambiare paradigma?

(117)

L’errore nei sistemi complessi

1970

• Approccio ingegneristico

1980

• il fattore umano

1990

• L'approccio sistemico

2000

• High

reliability organizations

(118)

HRO: un esercizio di autovalutazione

(119)

“la consapevolezza piena dei dettagli rilevanti e la capacità di scoprire e correggere gli errori che

possono degenerare in una crisi”

Consapevolezza

“When it comes to mindfulness, it’s good to feel bad, and bad to feel good”

(120)

Mindlessness

Chi non è consapevole con comprende se stesso o l’ambiente, ma è convinto di farlo.

Ci sono esempi nella tua realtà?

(121)

Preoccupazione per l’errore

Non significa essere sempre in ansia ma sapere che un errore può succedere da un momento all’altro (e agire di conseguenza).

Quali errori ti preoccupano?

Cosa preoccupa i tuoi collaboratori?

Con che frequenza si verificano errori?

(122)

Riluttanza a semplificare

Semplificare a volte è utile, altre volte rischia di far perdere dettagli importanti.

Ti viene in mente qualche evento serio in cui

l’eccessiva semplificazione ha avuto un ruolo?

(123)

Attenzione alla prima linea

Avere sistemi di comunicazione rapida e sistematica

con la prima linea consente di intercettare I problemi al loro nascere.

Quali sistemi si possono adottare?

(124)

Impegno per la resilienza

Siete preparati per gestire l’imprevisto?

Saresti preparato se si verificasse “il tuo peggiore incubo”?

La tua squadra saprebbe cosa fare?

(125)

La vita è breve, l'arte vasta, l'occasione istantanea, l’esperimento fallace, il giudizio difficile

Ippocrate 460-370 ac