W. Hu
La vascularisation du bord médial de l’avant-bras par le rameau dorsal de l’ar- tère ulnaire a été étudiée par C. Becker et A. Gilbert (1). Ils ont décrit en 1988 un lambeau cutanéo-adipeux basé sur cette artère avec une vascularisa- tion antérograde (fig. 1). L’avantage de ce lambeau par rapport aux lambeaux de l’artère radiale et de l’artère ulnaire est sa simplicité technique de prélève- ment sans interruption d’un axe principal de la main. Le site donneur, situé sur le bord médial de l’avant bras, est relativement facile à cacher. Son incon- vénient principal est la brièveté de son pédicule qui ne lui permet que d’at- teindre le poignet et les têtes des métacarpiens. Nous avons proposé en 1994 une modification originale de ce lambeau sous forme d’îlot à flux rétrograde augmentant considérablement son arc de rotation (2).
b a
c
Fig. 1a-c – Lambeau médial de l’avant-bras à pédicule antérograde. a) Schéma de la distribu- tion sous-cutanée du rameau dorsal de l’artère ulnaire. 1 : artère ulnaire ; 2 : rameau dorsal de l’artère ulnaire ; 3 : pisiforme ; 4 : muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) ; 5 : branches musculaires ; 6 : passage du rameau dorsal de l’artère ulnaire sous le FUC ; 7 : rameau des- cendant vers le poignet (artère du lambeau de Weiguo Hu) ; 8 : rameau récurrent (artère du lambeau de Corinne Becker) ; b) Schéma du pédicule du lambeau médial à pédicule antéro- grade ; c) Schéma du lambeau médial à pédicule antérograde. (Figs a, b : Collection D. Le Nen.)
longitudinal et donne de nombreuses collatérales pour vasculariser les deux tiers distaux du bord médial de l’avant-bras, ce qui correspond à une surface de 7 à 8 cm de large sur 15 à 18 cm de long ;
– la branche descendante se dirige vers la face dorsale du 5
emétacarpien avec le rameau dorsal du nerf ulnaire. Son calibre, à la naissance, varie de 0,6 à 1,1 mm de diamètre. Durant sa course, il irrigue le bord ulnaire du poignet, le versant médial de la face dorsale de la main et le muscle abduc- teur du petit doigt. En amont de l’in-
sertion du tendon de l’extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur), il envoie un rameau transversal en dedans qui passe sous ce tendon pour s’anastomoser avec le rameau trans- verse du carpe de l’artère radiale.
Quinze à vingt millimètres plus loin, en aval de l’insertion de l’extenseur ulnaire du carpe, il envoie un autre rameau transversal en dehors pour s’anastomoser avec l’artère métacar- pienne dorsale du 4
eespace sous les tendons extenseurs (fig. 2).
En constatant que la branche descendante du rameau dorsal de l’artère ulnaire participe d’une manière constante au réseau anastomotique dorsal du poignet, nous avons réalisé en 1994 notre premier cas clinique de lambeau médial de l’avant-bras en îlot à flux rétrograde.
Technique de levée du lambeau à flux antérograde (fig. 3)
Le lambeau est dessiné sur le bord médial des deux tiers distaux de l’avant- bras ; sa limite antérieure est représentée par le tendon du long palmaire (petit palmaire) et sa limite postérieure par l’extenseur (commun) des doigts. La lon- gueur du lambeau est calculée en fonction de la surface à couvrir et ne doit pas dépasser la jonction du tiers moyen et du tiers supérieur de l’avant-bras.
On incise alors la peau et le tissu sous-cutané en emmenant éventuellement le fascia antébrachial. Le lambeau est ensuite levé de proximal en distal. Le rameau dorsal de l’artère ulnaire est identifié 2 à 4 cm au-dessus du pisiforme, en réclinant le corps charnu du fléchisseur ulnaire du carpe. Dans la tech-
Fig. 2 – Vue anatomique de la branche des- cendante du rameau dorsal de l’artère ulnaire.
b a
d
c e
g f
Fig. 3a-g – Enfant de 9 ans prise en charge à distance d’un grave syndrome de Volkmann ayant entraîné une déformation en flessum du poignet à plus de 90° (a). Après ténolyse, arthro- lyse et ostéotomies de l’ulna et du radius, la déformation du poignet a pu être corrigée, lais- sant une vaste perte de substance cutanée antérieure (b). La couverture cutanée est assurée par un lambeau médial de l’avant-bras péninsulaire à flux antérograde, et le site donneur recou- vert immédiatement par une greffe de peau mince dermo-épidermique (c-e). La correction se maintient avec six mois de recul (f-g). (Collection D. Le Nen.)
a b
Fig. 4a, b – Lambeau médial de l’avant-bras à pédicule rétrograde. a) Principe du pédicule du lambeau médial à pédicule rétrograde ; b) Schéma du lambeau médial à pédicule rétrograde.
(Fig. a : Collection D. Le Nen.)
Le premier temps de levée est identique à celui du lambeau à flux antéro- grade. La dissection se poursuit en ligaturant le rameau dorsal de l’artère ulnaire en amont de sa bifurcation en deux branches cutanées. La branche descendante du rameau dorsal de l’artère ulnaire est ensuite disséquée au large, en conservant une couche de tissu cellulo-adipeux. Il faut, à ce moment, veiller à ne pas léser le rameau dorsal du nerf ulnaire qui le croise à sa face profonde.
Pour éviter une congestion veineuse, il est conseillé de conserver une veine superficielle dans le pédicule distal. La dissection doit s’arrêter 1 cm en aval du pli de flexion du poignet pour éviter de léser de fins rameaux artériels et veineux qui rejoignent le réseau anastomotique dorsal du poignet en amont et en aval de l’insertion du tendon de l’extenseur ulnaire du carpe.
Le lambeau est ensuite tourné distalement avec une vascularisation à flux rétrograde permettant d’atteindre la partie la plus distale de la face dorsale ou palmaire de la main et la phalange moyenne des doigts longs. Le site donneur est fermé soit par suture directe si sa largeur ne dépasse pas 3 à 4 cm, sinon une greffe dermo-épidermique est utilisée (fig. 3).
Avantages et inconvénients
Le lambeau médial de l’avant-bras, comme les lambeaux interosseux, a l’avan- tage de ne sacrifier aucun axe vasculaire principal de l’avant-bras. La tech- nique de dissection est relativement simple. La peau est fine et peu pileuse.
Les séquelles esthétiques du site donneur à la face médiale de l’avant-bras sont
relativement faciles à cacher. Sous forme d’îlot à flux rétrograde, ce lambeau
présente un arc de rotation important lui permettant d’atteindre la phalange
moyenne des doigts longs.
Fig. 5a-h – Homme de 43 ans présentant, suite à un traumatisme balistique, une perte de substance osseuse de 3 cm des 2eet 3emétacarpiens, une destruction des tendons extenseurs de l’index et du majeur, et une vaste perte de substance cutanée de la face dorsale de la main droite (a, b). Après un parage complet de la plaie, une greffe corticospongieuse a été prélevée aux dépens de la crête iliaque pour combler « en monobloc » la perte de substance osseuse des 2eet 3emétacarpiens. La reconstruction des tendons extenseurs est effectuée dans le même temps opératoire par une greffe tendineuse en utilisant le tendon de l’extenseur propre de l’index. La couverture cutanée est assurée par un lambeau médial de l’avant-bras en îlot à flux rétrograde, et le site donneur recouvert immédiatement par une greffe dermo-épidermique (c-f).
L’évolution postopératoire a été favorable avec une récupération fonctionnelle satisfaisante (g, h). Le patient a repris son travail de manutentionnaire trois mois après le traumatisme.
b a
d c
e f
h g
de substance cutanée dorsale ou palmaire du versant ulnaire de la main et des doigts ulnaires (fig. 5).
Références
1. Becker C, Gilbert A (1988) Le lambeau cubital. Ann Chir Main 2: 136
2. Hu W, Le Nen D, Dubrana F et al. (1998) Le réseau anastomotique dorsal du poignet, conception nouvelle de la base anatomique commune de trois lambeaux en îlot à flux rétro- grade de l’avant-bras. Ann Orthop Ouest 30: 105-16
3. Merle M, Dautel G (1992) Lambeau antibrachial de l’artère cubitale. In: La main trau- matique, Tome 1 : L’urgence. Masson, Paris, pp. 148-54
