Introduzione GIORNALE ITALIANO DI DIABETOLOGIA E METABOLISMO

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C’è spazio per il monitoraggio continuo del glucosio durante il ricovero ospedaliero?

Is there a role for inpatient continuous glucose monitoring?

G. Lepore

USC Malattie Endocrine‑Diabetologia, ASST “Papa Giovanni XXIII”, Bergamo

RIASSUNTO

Il monitoraggio in continuo del glucosio (CGM) è una tecnologia di sempre maggior utilizzo nella gestione del diabete mellito. Nella modalità in tempo reale (rt-CGM) è in grado di fornire misurazioni della glicemia ogni pochi minuti, trend glicemici, allarmi per la predizione o il raggiungimento di soglie prefissate per ipoglicemia e iperglicemia.

In pazienti con diabete tipo 1 il rt-CGM ha dimostrato di migliorare il compenso glicemico e di ridurre gli episodi di ipoglicemia. Negli ultimi anni numerosi studi hanno valutato l’accuratezza, la sicurezza e l’efficacia dell’utilizzo del CGM durante il ricovero ospedaliero, prevalentemente nei reparti di terapia intensiva e, in misura più limitata, nei reparti internistici. I trial condotti nel setting della terapia intensiva hanno riportato dati contrastanti riguardo all’accuratezza dei sensori utilizzati dai sistemi CGM, risultata in alcuni studi insufficiente ma, nella maggior parte dei casi, valutata clinicamente affidabile. Le poche evidenze disponibili riguardo agli esiti clinici indicano che l’utilizzo del CGM in ospedale non migliora il compenso glicemico, ma in alcuni casi permette di identificare un maggior numero di episodi ipoglicemici e di ridurre le ipoglicemie severe rispetto alla determinazione della glicemia su sangue arterioso o capillare. In attesa di dati più consistenti su accuratezza ed esiti clinici, al momento le società scientifiche non raccomandano l’utilizzo del rt-CGM in ambito ospedaliero.

SUMMARY

Continuous glucose monitoring (CGM) is increasingly used for the management of diabetes mellitus. Real-time CGM (rt-CGM) determines glucose levels every few minutes and provides glucose trends, hypoglycemia and hyperglycemia alarms, and predictive glucose alerts. rt-CGM improves glycemic control and reduces hypoglycemia in people with type 1 diabetes. In the last few years several studies have assessed the accuracy, safety and efficacy of inpatient CGM in intensive care units (ICU) and general wards.

Subcutaneous sensor-based CGM systems in the ICU have given conflicting results, a few trials reporting inadequate accuracy of the continuous system though in most of the studies CGM systems provided clinically reliable measurements. The scant data on clinical outcomes suggests that compared to arterial or capillary glucose measure- ment inpatient rt-CGM does not improve glycemic control, but increases hypoglycemia detection and reduces the frequency of severe hypoglycemic episodes. Until further studies can provide sufficient evidence for its safety and efficacy, inpatient rt-CGM is not recommended.

Corrispondenza: Giuseppe Lepore, USC Malattie Endocrine-Diabetologia, ASST “Papa Giovanni XXIII”, piazza OMS 1, 24127 Bergamo - Tel. 035 2673392 - E-mail: glepore@asst-pg23.it

Parole chiave: CGM in tempo reale, ospedale, terapia intensiva, medicina interna, ipoglicemia • Key words: real time CGM, inpatient, intensive care unit, medical ward, hypoglycemia

Pervenuto il 18-04-2017 • Accettato il 08-05-2017

Rassegna

Introduzione

I sistemi per il monitoraggio in continuo del glucosio interstiziale, costituiti da un sensore, un trasmettitore e un ricevitore, sono divenuti disponibili per la pratica clini-

ca alla fine degli anni Novanta⁽¹⁾. Il tipo di sensore attualmente più diffuso è un elettrodo enzimatico, aghi- forme, inserito mediante iniezione nel tessuto adiposo sottocutaneo, che misura la concentrazione del gluco-

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delle ipoglicemie in particolare notturne o inavvertite, la variabilità glicemica, la gravidanza, la discrepanza fra il dato dell’HbA_1c e i dati dell’automonitoraggio glicemico su sangue capillare (SMBG)⁽³⁾, Nel caso del monitoraggio in tempo reale (rt-CGM) lo strumento è a dispo- sizione del paziente, che è in grado di visualizzare in continuo sul display del monitor i risultati della glicemia, aggiornati in genere ogni 5 minuti, con la possibilità di interventi terapeutici in tempo reale. È inoltre possibi- le valutare i dati retrospettivi mediante due modalità, vi- sualizzando il grafico delle glicemie delle ultime ore sul display dello strumento o scaricando i dati al computer con modalità analoghe a quelle del monitoraggio retrospettivo. I sistemi CGM in tempo reale sono in grado inoltre di fornire informazioni sul trend della glicemia e permettono di attivare allarmi in caso di raggiungimento o in previsione del raggiungimento di soglie predetermi- nate per ipoglicemia o iperglicemia e in caso di rapide variazioni dei livelli glicemici. I sistemi CGM attualmente utilizzati richiedono due calibrazioni giornaliere median- sio nei fluidi interstiziali per mezzo dell’enzima gluco-

sio-ossidasi per un periodo di sei-sette giorni. Recente- mente è stata introdotta nella pratica clinica una nuova tipologia di sensori impiantabili, che utilizzano una metodica a fluorescenza, non enzimatica, non soggetta a degradazione. Grazie a questa caratteristica hanno una durata molto maggiore fino a sei mesi⁽²⁾. I sistemi CGM sono utilizzati in differenti modalità: come monitoraggio retrospettivo o holter-like o professionale, come moni- toraggio in tempo reale non associato (stand-alone) o associato alla terapia con microinfusore insulinico (SAP) e nei prototipi di pancreas artificiale. Nel caso del monitoraggio retrospettivo il paziente indossa il sensore per alcuni giorni senza venire a conoscenza del risultato delle misurazioni della glicemia fino al termine del monitoraggio, quando i dati vengono scaricati al computer, mediante un software dedicato, e analizzati. Il monitoraggio retrospettivo ha una finalità essenzialmente dia- gnostica. Le principali indicazioni in ambito diabetolo- gico sono l’analisi dei pattern iperglicemici, la diagnosi

Tabella 1. Studi clinici di confronto tra l’utilizzo in ospedale di un sistema di monitoraggio in continuo del glucosio (CGM) retrospettivo o in tempo reale (rt-CGM) vs la misurazione della glicemia capillare o arteriosa.

Autore Casistica Intervento Risultati

De Block et al., 2006⁽²⁹⁾ 50 adulti (30 diabetici, 20 non diabetici) trattati con insulina e.v. in terapia intensiva

rt-CGM (48 ore) vs glicemia arte- riosa

Compenso glicemico simile

Holzinger et al., 2010⁽²⁴⁾ RCT: 124 pazienti in terapia intensiva in ventilazione assistita trattati con insulina e.v.

rt-CGM vs glicemia capillare Glicemia media simile, riduzione episodi ipoglicemici con rt-CGM

Rodriguez-Quintanilla et al., 2013⁽²⁶⁾

16 pazienti con SCA trattati con insulina e.v.

Glicemia capillare e adeguamento insulina ogni 4 ore vs rt- CGM e adeguamento insulina ogni ora

Minor tempo per conseguire normoglicemia con glicemia capillare

Kopecký et al., 2013⁽²⁵⁾ 24 pazienti dopo cardiochirurgia trattati con insulina e.v.

rt-CGM + algoritmo di controllo predittivo vs algoritmo con glice- mia arteriosa a intervalli variabili

Burt et al., 2013⁽³⁵⁾ Studio osservazionale: 26 pazienti diabetici in reparto internistico trattati con insulina basal bolus

CGM retrospettivo (72 ore) vs gli- cemia capillare al point-of-care (prima dei pasti e bedtime)

Compenso glicemico giornaliero simile, maggior numero di ipoglicemie e iperglicemie identificate con CGM Gomez et al., 2013⁽³⁶⁾ RCT: 38 pazienti con DMT2 insu-

lino-naïve in reparto internistico trattati con insulina basal bolus per ≥ 3 giorni

CGM retrospettivo vs glicemia ca- pillare al point-of-care (prima e due ore dopo i pasti e bedtime)

Compenso glicemico giornaliero simile, numero di pazienti con ipoglicemia simile, maggior numero di ipoglicemie riscontrate con CGM

Boom et al., 2014⁽²⁸⁾ RCT: 87 pazienti in terapia intensiva trattati con insulina e.v.

rt-CGM vs glicemia capillare al point-of-care

De Block et al., 2015⁽²⁹⁾ RCT: 36 pazienti in terapia intensiva in terapia insulinica e.v.

rt-CGM vs CGM in cieco Compenso glicemico simile

Wollersheim et al., 2016⁽²³⁾

20 pazienti in terapia intensiva (5 diabetici, 15 non diabetici)

Due periodi: rt-CGM (72h) vs gli- cemia arteriosa (72h)

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in controllo glicemico intensivo, che aveva un target glicemico 81-108 mg/dl, confrontato con il gruppo di controllo, che aveva un target glicemico < 180 mg/dl, ha presenta- to un aumento della mortalità (27,5 vs 24,9%, p = 0,02) e del numero di pazienti con episodi di ipoglicemia severa (6,8% vs 0,5%, p < 0,001)⁽¹²⁾. In seguito a queste evidenze gli “Standards of Medical Care in Diabetes - 2017” dell’A- merican Diabetes Association raccomandano un obiettivo glicemico nel range 140-180 mg/dl per la maggioranza dei pazienti ricoverati in ICU. Obiettivi glicemici più ambizio- si, cioè una glicemia < 140 mg/dl, potrebbero essere ap- propriati per pazienti selezionati qualora possano essere raggiunti senza significative ipoglicemie^(13,14). L’utilizzo del rt-CGM aggiuntivo al SMBG ha dimostrato, rispetto alla so- la determinazione della glicemia su sangue capillare, di essere in grado di migliorare il compenso glicemico e di ridurre gli episodi ipoglicemici in pazienti con DMT1. La riduzione delle ipoglicemie è stata dimostrata sia con l’utilizzo della SAP⁽¹⁵⁾, sia con l’utilizzo del CGM stand-alone^(16-17). Recentemente il trial randomizzato con cross-over in Con- trol ha evidenziato in soggetti con DMT1 a elevato rischio di ipoglicemie inavvertite che l’utilizzo del rt-CGM rispetto al SMBG è in grado di ridurre di oltre il 50% gli episodi di ipoglicemia severa⁽¹⁸⁾. Da queste premesse nasce il razionale per l’utilizzo del rt-CGM nei pazienti critici per cercare di conseguire valori glicemici vicini a quelli fisiologici, riducendo al tempo stesso il rischio di episodi ipoglicemici.

Accuratezza dei sistemi CGM disponibili

Brunner et al. hanno valutato l’accuratezza di 2045 misurazioni di glucosio con sensore, utilizzando due diversi sistemi CGM (Guardian RT e CGMS Gold, Medtronic Mi- niMed, Northridge, CA, USA) applicati a pazienti critici, confrontate con altrettante misurazioni contemporanee eseguite con la metodica di riferimento su sangue arterioso. Il coefficiente di correlazione di Pearson è risultato 0,92. La differenza media tra la misura del sensore e la metodica di riferimento è stata di -0,10 mmol/L (intervallo di confidenza: -0,13-0,07) e la differenza assoluta è risultata 0,44 mmol/L (intervallo di confidenza: 0,41-0,47).

Il 99,1% dei valori misurati dal sensore si sono colloca- ti nelle zone A e B della Error Grid Analysis (EGA) di Clarke, considerate accettabili dal punto di vista clini- co⁽¹⁹⁾. In un ulteriore studio gli stessi autori hanno valuta- to l’impatto di una condizione di shock circolatorio, che richieda l’utilizzo di norepinefrina, sull’accuratezza del CGM retrospettivo (CGMS Gold, Medtronic MiniMed, Northridge, CA, USA) in pazienti critici, confrontando le misurazioni del sensore eseguite in pazienti trattati con norepinefrina vs pazienti non trattati rispetto alla determi- nazione del glucosio su sangue arterioso: l’accuratezza te esecuzione di glicemia su sangue capillare. Le autori-

tà regolatorie raccomandano l’utilizzo del rt-CGM come metodica aggiuntiva all’autocontrollo glicemico su sangue capillare, che va eseguito tutte le volte che siano da prendere decisioni terapeutiche, come dosaggi insulini- ci o trattamento delle ipoglicemie. In seguito al costante miglioramento dell’accuratezza dei sensori nel 2016 la Food and Drug Administration (FDA) ha ammesso l’uti- lizzo sostitutivo al SMBG di un sensore di ultima generazione (Dexcom G5) e un recente trial ha dimostrato che l’utilizzo del rt-CGM sostitutivo del SMBG ha una sicurezza ed un’efficacia simili all’uso del rt-CGM aggiuntivo al SMBG, in soggetti adulti con DMT1 ben controllato e a basso rischio di ipoglicemie⁽⁴⁾. Negli ultimi 10 anni il rt-CGM è divenuto un ausilio importante nella gestione della malattia per un elevato numero di persone con diabete tipo 1 (DMT1). Le principali indicazioni all’utilizzo domiciliare del CGM real-time, condivise da tutte le linee-guida, sono il DMT1 e il diabete mellito tipo 2 (DMT2) in terapia insulinica multi-iniettiva in compenso glicemico inadeguato e/o con elevato rischio di ipoglicemie severe, notturne o inavvertite^(5,6).

Non esistono attualmente indicazioni all’utilizzo del CGM in ambito ospedaliero ma, in seguito alla sempre crescente diffusione di tale tecnologia, negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi per valutare la sicurezza e l’efficacia del monitoraggio in continuo del glucosio anche nel paziente ospedalizzato. In particolare l’attenzione si è focalizzata sull’utilizzo del CGM in tre diverse situazioni: nei reparti di terapia intensiva, nei reparti di cura non intensiva e nella prosecuzione dell’u- tilizzo del rt-CGM in occasione del ricovero da parte di persone che l’utilizzano a domicilio.

CGM nei reparti di terapia intensiva

Iperglicemia e outcome della degenza in terapia intensiva: importanza e rischi di un controllo intensificato

Nei pazienti critici il riscontro di iperglicemia è frequente ed è associato a un incremento della morbilità e della mor- talità. Van den Berghe et al. in uno studio pubblicato nel 2001 avevano riscontrato come il conseguimento e il man- tenimento di valori glicemici vicini a quelli fisiologici fosse in grado di ridurre la morbilità e la mortalità in un setting di terapia intensiva⁽⁷⁾. Studi successivi hanno avuto risultati contrastanti: in alcuni casi la terapia insulinica intensiva è stata interrotta per motivi di sicurezza a causa dell’eleva- to numero di episodi di ipoglicemia severa che comporta- va^(8-12). In particolare nello studio randomizzato controllato Nice-Sugar, che ha esaminato oltre 6000 pazienti, il gruppo

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(95% IC 1,2-18,6)⁽²⁴⁾. In uno studio pilota su 24 pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia è stata con- frontata l’efficacia nel conseguire livelli glicemici nel range 4,4-6,1 mmol/L della terapia insulinica e.v. guidata dalle misurazioni del rt-CGM (Guardian RT CGMS, Mi- niMed Medtronic, Northridge, CA, USA) ogni 15 minuti in combinazione con un algoritmo basato su un model- lo avanzato di controllo predittivo (eMPC) rispetto alla terapia insulinica e.v. guidata dal solo algoritmo eMCP, con prelievi per la glicemia a intervalli variabili determi- nati dall’algoritmo. Il 97,5% dei valori misurati dal sensore si è collocato nelle zone A e B dell’EGA di Clarke. Il compenso glicemico (glicemia media, tempo trascorso sopra, sotto o entro il target glicemico) è risultato simile nei due gruppi. Nel gruppo rt-CGM non si è verificato alcun episodio di ipoglicemia severa, mentre nel gruppo di controllo si sono verificati due episodi⁽²⁵⁾. Rodriguez- Quintanilla et al. hanno confrontato in 16 pazienti con sindrome coronarica acuta in terapia insulinica e.v. l’u- tilizzo del CGM (Guardian RT CGMS, MiniMed Medtro- nic, Northridge, CA, USA) con aggiustamento della terapia insulinica ogni ora rispetto alla misurazione della glicemia capillare con aggiustamento della terapia insulinica ogni 4 ore. Il tempo necessario per raggiungere la normoglicemia è risultato significativamente inferiore nel gruppo che utilizzava la misurazione della glicemia capillare⁽²⁶⁾. Un’analisi retrospettiva ha analizzato i risultati di due studi prospettici randomizzati condotti in 174 pazienti critici che avevano ricevuto terapia insulinica intensiva guidata dai dati del rt-CGM o da un algoritmo in base alle misurazioni della glicemia su sangue arterioso, associata a CGM in cieco per 72 ore: non sono risultate differenze significative fra i due gruppi per quel che riguarda i parametri di variabilità glicemica⁽²⁷⁾. In uno studio randomizzato su 87 pazienti ricoverati in terapia intensiva che necessitavano di terapia insulinica è stato confrontato l’utilizzo di un sistema rt-CGM (Fre- eStyle Navigator, Abbott Diabetes Care, Alameda, CA, USA) rispetto a frequenti determinazioni della glicemia effettuate con un glucometro al point-of-care per guida- re un algoritmo per la terapia insulinica e.v. L’incidenza di ipoglicemie severe e il tempo trascorso nel range nor- moglicemico sono risultati sovrapponibili nei due gruppi. Nel gruppo in CGM si sono registrate una riduzione del carico di lavoro infermieristico per il controllo della glicemia (17 minuti vs 36 minuti; p < 0,001) e una ridu- zione significativa (p = 0,02) di 12 euro del costo giornaliero per paziente, poiché i costi aggiuntivi per il CGM sono stati più che compensati dalla riduzione dei costi infermieristici, di materiale e di laboratorio⁽²⁸⁾. Per valutare se l’utilizzo del rt-CGM migliori il controllo glicemico e la variabilità glicemica e riduca le ipoglicemie De Block e l’affidabilità del CGM sono risultate sovrapponibili nei

due gruppi⁽²⁰⁾. Più studi hanno valutato l’accuratezza di un sistema CGM (Sentrino CGM System, Medtronic Mi- nimed, Northridge, CA, USA) specificamente realizzato per i reparti di terapia intensiva. Tale sistema è costituito da un monitor, connesso con un cavo al sensore ed è in grado di fornire misurazioni della glicemia in tempo reale, trend glicemici, allarmi e avvisi predittivi per valori glicemici fuori dal range. Utilizza un sensore la cui tecnologia è in grado di annullare le interferenze sulla misura del glucosio dell’ampia gamma di farmaci utilizzati nelle terapie intensive. Il sistema Sentrino è stato utilizzato in 25 pazienti trattati con circolazione extracorpo- rea per shock cardiogeno: i valori misurati dal sensore sono risultati significativamente correlati alle misurazioni intermittenti della glicemia eseguite su sangue arterioso (r = 0,733, p < 0,001). È da rilevare però come il 44,2%

delle misurazioni del sensore si discostasse più del 15%

dal valore su sangue arterioso⁽²¹⁾. In un altro studio su 21 pazienti ricoverati in unità coronarica per 72 ore i valori misurati dal sensore presentavano un MARD (mean ab- solute relative difference) del 12,8% (95% intervallo di confidenza: 11,9-13,6%) ed oltre il 99% dei valori si col- locava nella fascia A e B dell’EGA di Clarke⁽²²⁾. L’affida- bilità, l’accettazione da parte del personale infermieristico e l’accuratezza dello stesso sistema CGM sono state valutate in un trial condotto su 20 pazienti critici, che lo hanno utilizzato per 72 ore. La performance del sistema non è risultata soddisfacente: il MARD è risultato 15,3%

(IC 13,5-17,0%), il 98,5% delle misurazioni si è collocato nella zona A e B della EGA di Clarke, l’accuratezza è risultata peggiore in concomitanza con periodi di elevata variabilità glicemica e nel range iperglicemico. Durante l’utilizzo del CGM non si è verificata nessuna riduzione degli eventi disglicemici rispetto alle 72 ore precedenti e seguenti l’uso del CGM⁽²³⁾.

Efficacia clinica

Un limitato numero di trial ha valutato l’efficacia dell’utilizzo del CGM per conseguire l’ottimizzazione del compenso glicemico (Tab. 1). In uno studio randomizzato su 124 pazienti sottoposti a ventilazione meccanica e in trattamento con infusione insulinica e.v., i pazienti moni- torati con il CGM (Guardian RT CGMS, MiniMed Medtro- nic, Northridge, CA, USA) hanno mostrato livelli di gli- cemia media (106 ± 18 vs 111 ± 10 mg/dl, p = 0,076) e durata del tempo passato a livelli glicemici inferiori a 110 mg/dl (59,0 ± 20 vs 55 ± 18%, p = 0,245) simili al gruppo di controllo, ma una ridotta frequenza di episodi ipoglicemici severi (1,6 vs 11,5%; p = 0,031), con una riduzione del rischio assoluto di ipoglicemia del 9,9%

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Prosecuzione dell’utilizzo del CGM in ospedale da parte di persone che l’utilizzano a domicilio

Negli Stati Uniti circa l’11% delle persone con diabete tipo 1 utilizza il monitoraggio in continuo del glucosio⁽³⁷⁾. Pertanto è sempre più frequente l’accesso al Pronto Soccorso o il ricovero ospedaliero di persone che utilizzano a domicilio il rt-CGM. In una recente Consensus Conference è stata affrontata la questione se il CGM va- da continuato in tale condizione. Gli esperti hanno ri- levato diverse criticità. In primo luogo la mancanza di un’approvazione della FDA alla prosecuzione dell’utilizzo in ospedale del CGM usato a domicilio comporta possibili problematiche medico-legali. Altre potenziali difficoltà derivano da una serie di situazioni, frequenti nel paziente ricoverato, che potrebbero interferire con la performance del sensore, quali condizioni di edema o vasocostrizione, ipotensione, anemia, ipotermia o as- sunzione di farmaci quali l’acetaminofene. Altre critici- tà potrebbero derivare dal lag-time e dall’utilizzo per la calibrazione giornaliera del sensore di un glucometro differente da quello usato a domicilio. Secondo il pa- rere degli esperti l’utilizzo del rt-CGM potrebbe essere consentito ai pazienti che l’utilizzino con beneficio a domicilio e che ne facciano richiesta. Le misurazioni del sensore, che dovrebbe essere calibrato esclusivamen- te con il glucometro in dotazione al team sanitario, non dovrebbero essere utilizzate per prendere decisioni dia- gnostiche, ma semplicemente per allertare il team sanitario, adeguatamente addestrato a interpretare i dati del sensore in tempo reale, in caso di valori glicemici ridotti o elevati⁽³⁸⁾.

Conclusioni

L’utilizzo del CGM ha acquisito negli ultimi anni uno spazio sempre maggiore nella gestione del DMT1 e, in maniera più imitata, del DMT2 in terapia insulinica multi-iniettiva. Le Società Scientifiche raccomandano l’utilizzo del rt-CGM nelle condizioni di scadente compenso glicemico e/o di elevato rischio di ipoglicemia^(5,6). A oggi non esiste alcuna raccomandazione all’utilizzo in ospedale del CGM e anzi tale utilizzo è stato sconsiglia- to dall’Endocrine Society nel 2011, poiché non erano disponibili dati sufficienti per valutarne l’efficacia e la sicurezza⁽³⁹⁾. Negli ultimi anni diversi trial hanno valutato l’impiego durante il ricovero ospedaliero del CGM, soprattutto nel setting della terapia intensiva. In questo ambito le frequenti rilevazioni della glicemia e i trend glicemici forniti dai sistemi di monitoraggio in conti- et al. hanno condotto uno studio randomizzato su 35 pa-

zienti ricoverati in terapia intensiva a elevato rischio di mortalità (Apache II score > 20), che sono stati suddivisi in due gruppi: un gruppo utilizzava un sistema rt-CGM (GlucoDay, Menarini Diagnostics, Firenze, Italia), l’altro un sistema CGM in cieco. Tutti i pazienti utilizzavano il protocollo di infusione insulinica di Yale modificato per ottenere livelli glicemici nel range 80-120 mg/dl. I parametri di variabilità glicemica e la percentuale di tempo nel target glicemico sono risultati simili nei due gruppi⁽²⁹⁾.

CGM nei reparti di cura non intensiva

Anche nei reparti di degenza non intensiva l’iperglicemia è associata a incremento della morbilità e mortali-

tà^(30-33), mentre l’ipoglicemia è associata ad aumento del-

la mortalità e a prolungamento del tempo di degenza⁽³⁴⁾. Burt et al. hanno condotto uno studio su 26 pazienti con DMT1 e DMT2 ricoverati in ambiente internistico e trattati con schema insulinico basal bolus, che hanno esegui- to un monitoraggio in continuo retrospettivo del glucosio per 72 ore (CGMS Gold MiniMed Medtronic, Northrid- ge, CA, USA) e contestualmente hanno eseguito determinazioni della glicemia capillare prima dei tre pasti e bedtime. Le glicemie medie giornaliere sono risultate simili con le due metodiche di misurazione della glicemia (9,6 ± 2,4 vs 9,6 ± 2,7 mmol/L, p = 0,84), ma con il CGM sono state identificate un maggior numero di escursioni iperglicemiche postprandiali e ipoglicemiche⁽³⁵⁾. L’accuratezza e la sicurezza del CGM sono state indagate in uno studio prospettico su 38 persone con DMT2 o con riscontro di iperglicemia (140-400 mg/dl) senza pregres- sa storia di diabete, ricoverate in un reparto internistico e trattate con regime insulinico basal bolus. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi, uno monitorato con un sistema CGM retrospettivo (iPro-2 MiniMed Medtro- nic, Northridge, CA, USA) e l’altro con determinazioni della glicemia su sangue capillare eseguite al point-of- care (prima e due ore dopo i pasti, bedtime e alle ore 3) ed è stato confrontato il grado di compenso glicemico e l’incidenza di episodi ipoglicemici. I livelli glicemici medi del gruppo in CGM sono risultati sovrapponibili al gruppo di controllo (176,2 ± 33,9 vs 176,6 ± 33,7, ns, rispettivamente). Il CGM ha però permesso di riscon- trare un numero maggiore di episodi ipoglicemici (55 vs 12, p < 0,01), in particolare asintomatici e nelle ore notturne. La valutazione dell’accuratezza dei risultati, ese- guita mediante l’EGA di Clarke, ha evidenziato come le decisioni terapeutiche basate sulla misura del sensore risultassero accurate nel 91,9% dei casi⁽³⁶⁾.

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do di compenso glicemico e limitati vantaggi per quel che riguarda la prevenzione o il riscontro delle ipoglicemie. Sono pertanto necessari studi con casistiche più numerose e disegnati specificamente per valutare l’accuratezza, ma soprattutto l’efficacia clinica del CGM in popolazioni selezionate di pazienti critici (ad esempio nel setting della cardiochirurgia o della neurorianima- zione, in persone in nutrizione artificiale o in terapia ste- roidea) o ricoverati nei reparti di terapia non-intensiva (ad esempio persone con DMT1, gravide). Negli ultimi 15 anni si sono verificati continui progressi nella tecnologia dei sensori per la determinazione del glucosio interstiziale. Recentemente è stato introdotto nella pratica clinica un sistema di monitoraggio a domanda o Flash Glucose Monitoring (FGM) che utilizza un sensore pre- calibrato in fabbrica, che ha una durata di 14 giorni (Fre- eStyle Libre, Abbott Diabetes Care, Alameda, CA, USA).

Al momento non sono disponibili studi che abbiano valutato l’impiego ospedaliero del FGM e pertanto non esiste alcuna indicazione al suo utilizzo in questo ambito.

L’accuratezza dei sensori per la determinazione del glucosio interstiziale è in costante miglioramento: alcuni dei sensori di nuova generazione presentano un MARD inferiore al 10%, che li colloca nella fascia di accuratezza considerata eccellente⁽⁴⁰⁾. Questi progressi potranno accrescere l’affidabilità dei sistemi CGM nella gestione delle decisioni terapeutiche anche durante il ricovero ospedaliero. In attesa di dati più consistenti sugli esiti clinici e considerati i costi ancora elevati di tale tecnologia e le difficoltà organizzative per il suo utilizzo, che ri- chiede uno specifico addestramento del team sanitario, l’utilizzo del CGM in ambito ospedaliero al momento non può essere raccomandato.

Conflitto di interessi

Nessuno.

nuo del glucosio in tempo reale potrebbero facilitare e migliorare la gestione degli algoritmi, sia cartacei sia computer-based per la gestione della terapia insulinica infusionale. La maggioranza degli studi condotti nei reparti di terapia intensiva ha mostrato una buona correlazione tra i valori misurati dal sistema CGM e le determinazioni eseguite su sangue arterioso o capillare, con una MARD del sensore in genere inferiore al 15% e con il 98-99% delle misure eseguite dal sistema CGM che si collocavano nelle zone A e B dell’EGA di Clarke considerate clinicamente accettabili. Molto limitati sono i dati circa l’efficacia clinica dell’utilizzo del CGM. Nessuno degli studi condotti nelle terapie intensive ha riscontrato differenze del controllo glicemico fra i gruppi che utilizzavano il monitoraggio in continuo del glucosio e i gruppi di controllo (Tab. 1), mentre l’uso del rt-CGM ha significativamente ridotto le ipoglicemie severe nello studio randomizzato controllato di Holzinger et al. condotto su 124 pazienti in ventilazione assistita⁽²⁴⁾. Due studi condotti in pazienti ricoverati in medicina genera- le in terapia insulinica con schema basal bolus hanno riscontrato che, a parità di compenso glicemico, l’uso del CGM permette di identificare un maggior numero di episodi ipoglicemici rispetto alla determinazione della glicemia al point-of-care^(35,36).

In conclusione, il razionale per l’impiego del monitoraggio in continuo del glucosio in ospedale e, in particolare, nel paziente critico, è la necessità di conseguire l’ottimizzazione dei valori glicemici, riducendo la morbi- lità, la mortalità e l’allungamento dei tempi di degenza connessi all’iperglicemia e, al tempo stesso, il rischio di ipoglicemia. Le evidenze cliniche attuali sono molto limitate a causa dell’esigua numerosità delle casistiche e delle differenze nei disegni e negli obiettivi degli studi, nelle popolazioni studiate e nei sistemi di CGM utilizzati.

I dati disponibili non hanno evidenziato alcun vantag- gio dall’utilizzo del CGM per quel che riguarda il gra-

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