DENTINO MIKROKIETUMO ĮVERTINIMAS PO CHEMOMECHANINIO KANALŲ PARUOŠIMO NAUDOJANT SKIRTINGUS IRIGACINIUS TIRPALUS

Vitalija Jonauskaitė

DENTINO MIKROKIETUMO ĮVERTINIMAS PO

CHEMOMECHANINIO KANALŲ PARUOŠIMO

NAUDOJANT SKIRTINGUS IRIGACINIUS TIRPALUS

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas

Med. M. Dr. Živilė Grabliauskienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA

DENTINO MIKROKIETUMO ĮVERTINIMAS PO CHEMOMECHANINIO KANALŲ PARUOŠIMO NAUDOJANT SKIRTINGUS IRIGACINIUS TIRPALUS

Baigiamasis magistro darbas

Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) Vitalija Jonauskaitė V kursas, 4 grupė

Med. M. Dr. Živilė Grabliauskienė

20....m. ...

(mėnuo, diena)

20....m. ...

(mėnuo, diena)

DARBAS ATLIKTAS ... KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE) PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „...“. 1. Yra atliktas mano paties (pačios).

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

Med. M. Dr. Živilė Grabliauskienė

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)

Baigiamojo darbo recenzentas

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(vardas, pavardė) (parašas)

Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMOLENTELĖ

Įvertinimas: ...

Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė)

Recenzavimo data: ...

Eil.

Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai

BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas

Taip Iš dalies Ne

1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas,

tikslas uždaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

tikslas ir uždaviniai 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7

Literatūros apžvalga (1,5 balo)

Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų

mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8

Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?

0,6 0,3 0

9

Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?

0,2 0,1 0 10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir _{sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?} 0,3 0,1 0

11

Medžiaga ir metodai (2 balai)

Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,

ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12

Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?

0,6 0,3 0

13

Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga

ir pan.)? 0,4 0,2 0

14

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?

0,4 0,2 0

15 Rezultatai (2

balai)

Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka

reikalavimus? 0,4 0,2 0

17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi

informacija? 0 0,2 0,4

18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas?

0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20

Rezultatų aptarimas (1,5 balo)

Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,

trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis

su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros

apžvalgoje, rezultatuose)?

0 0,2 0,3 24

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; _{ar atitinka tyrimų rezultatus ?} 0,2 0,1 0

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

27

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0

28

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0 29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo

tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0

30

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą _temą? +0,2 +0,1 0

32 Praktinės

rekomendacijos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?

+0,4 +0,2 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

33

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)

<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo

rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai

36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, _{moksliškai, logiškai, lakoniškai?} -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio

raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas

38

Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?

-0,2 balo

-0,5 balo

39 Plagiato kiekis darbe >20%

(nevert.) 40

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo

-0,5 balo

41

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)

Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo

-0,5 balo 44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo

-0,5 balo

*Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos : ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas

TURINYS

1.1. Endodontinio gydymo tikslas ... 15

1.2. Chemomechaninis kanalų paruošimas ... 15

1.2.1. Mechaninis kanalų paruošimas ... 16

1.2.2. Cheminis kanalų paruošimas ... 16

1.3. Dentino mikrokietumas ... 19

1.4. Vickerso kietumo testas... 20

2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 22

2.1. Bandinių paruošimas ... 22

2.2. Vickerso kietumo testas... 24

2.3. Statistinė analizė ... 25 3. REZULTATAI ... 26 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28 PADĖKA ... 30 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 30 IŠVADOS ... 31 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31 LITERATŪRA ... 32 PRIEDAI ... 36

10

DENTINO MIKROKIETUMO ĮVERTINIMAS PO CHEMOMECHANINIO KANALŲ PARUOŠIMO NAUDOJANT SKIRTINGUS IRIGACINIUS TIRPALUS

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Šaknų kanalų irigacija yra vienas iš svarbiausių

endodontinio gydymo etapų. Paskutinis praplovimas prieš hermetišką šaknų kanalų užplombavimą gali būti atliekamas skirtingais tirpalais, kurie gali pakeisti dentino chemines ir fizikines savybes. Tirpalai gali sumažinti dentino mikrokietumą, o tai gali lemti instrumento nukrypimą nuo kanalo eigos, gali paveikti hermetiškumą ir silerio sukibimą su dentinu po kanalų plombavimo [1]. Darbo tikslas – palyginti EDTA ir HEDP naudojant kartu su natrio hipochloritu poveikį dentino mikrokietumui.

Medžiagos ir metodai. Tyrimui buvo panaudota 30 ištrauktų vienašaknių apatinio

žandikaulio kandžių, kurie atitiko atrankos kriterijus. Pagal gamintojų rekomendacijas per danties vainike suformuotą ertmę buvo atliktas kanalų valymas ir formavimas „XP-endo Shaper“ mašininiais endodontiniais instrumentais. Atsižvelgiant į paskutinio praplovimo protokolą, dantys buvo suskirstyti į tris tiriamąsias grupes: 1 gr. – 2,5% NaOCl, 2 gr. – 2,5% NaOCl + 17% EDTA, 3 gr. – ,,Dual Rinse HEDP” (2,5% NaOCl + 18% HEDP). Po chemomechaninio paruošimo dantų vainikai buvo pašalinti paliekant 9 mm šaknies. Šaknys vertikaliai padalintos į dvi dalis. Vickerso mikrokietumo testas buvo atliktas vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame šaknies trečdaliuose. Duomenys išanalizuoti naudojant SPSS programą. Rezultatai statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.

Rezultatai. Didžiausias dentino mikrokietumo sumažėjimas nustatytas danties šaknies

kanaluose, kurie buvo iriguoti 2,5% NaOCl + 17% EDTA, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp eksperimentinių grupių nerasta. Viduriniame ir viršūniniame trečdaliuose nustatyta, kad irigacija 2,5% NaOCl ir 2,5% NaOCl /17% EDTA statiškai reikšmingai daugiau sumažino dentino mikrokietumą nei iriguojant 2,5% NaOCl/18% HEDP. Visose eksperimentinėse grupėse nustatyta, kad dentino mikrokietumas statistiškai reikšmingai buvo sumažintas vainikiniame trečdalyje lyginant su viduriniu ir viršūniniu.

Išvados:

1. Visi irigaciniai tirpalai – 2,5% NaOCl, 2,5% NaOCl/17% EDTA ir 2,5% NaOCl/18% HEDP sumažino dentino mikrokietumą.

2. Irigaciniai tirpalai labiausiai paveikia vainikinio šaknies trečdalio dentino mikrokietumą.

3. Viduriniame ir viršūniniame trečdaliuose mažiausiai dentino mikrokietumą sumažino NaOCl naudojamas kartu su etidronine rūgštimi.

Raktiniai žodžiai. Vickers microhardness tester, dentin microhardness, root canal irrigants,

11

THE EVALUATION OF DENTIN MICROHARDNESS AFTER CHEMOMECHANICAL ROOT CANAL PREPARATION USING DIFFERENT IRRIGATING SOLUTIONS

SUMMARY

The relevance of the problem and aim of the work. The tooth root canal irrigation is one

of the most important steps in endodontic treatment. There are different solutions, that can be used for final irrigation before hermetic root canal filling and can alter the chemical and physical properties of dentin. Solutions reduce the microhardness of dentin, that can increase the possibility of occurrence of root canal deviation, can affect the sealing ability and adhesion of root canal sealers [1]. The aim of this study to compare solutions of EDTA and HEDP used together with sodium hypochlorite regarding their ability to affect on dentin microhardness.

Material and methods. 30 extracted human single-rooted mandibular incisors were selected

according to the selection criteria. Root canals were cleaned and shaped using „XP-endo Shaper“ endodontic instruments through the access cavity in the tooth crown by following the manufacturer’s recommendations. According to the final irrigation protocol, the specimens were divided into 3 experimental groups as follows: 1 gr. – 2,5% NaOCl, 2 gr. – 2,5% NaOCl + 17% EDTA, 3 gr. – ,,Dual Rinse HEDP” (2,5% NaOCl + 18% HEDP). After chemomechanical preparation, teeth were decoronated leaving 9mm of the root length. Roots were sectioned vertically into two parts. Dentin microhardness was measured with a Vickers indenter at coronal, middle and apical thirds of the root canal. Data were statistically analyzed using the SPSS program. Results when p < 0,05 were considered statistically significant.

Results. The biggest dentin microhardness reduction was found in the root canals of the teeth,

irrigated with 2,5% NaOCl/17% EDTA, however, the intragroup comparison showed statistically insignificant results. In the middle and apical thirds irrigation with 2,5% NaOCl and 2,5% NaOCl/17% EDTA reduced dentin microhardness significantly more than irrigation with 2,5% NaOCl/18% HEDP. In the coronal third all experimental groups reduced dentin microhardness the most in comparison with the middle ant apical thirds.

Conclusions.

1. All irrigation solutions – 2,5% NaOCl, 2,5% NaOCl/17% EDTA and 2,5% NaOCl/18% HEDP reduced dentin microhardness.

2. The dentin microhardness is the most affected by irrigating solutions in the coronal third.

3. NaOCl together with etidronic acid reduced dentin microhardness the least in the middle and apical thirds.

Key words. Vickers microhardness tester, dentin microhardness, root canal irrigants, sodium

12

SANTRUMPOS

CDTA – cyclohexano-1,2-diaminotetraacetinė rūgštis, CEJ – cemento emalio jungtis,

CHX – chlorheksidinas,

DPH – deimantinės piramidės kietumas (kietumo matas), EDTA – etilendiamino-tetraacto rūgštis,

EDTAC – EDTA + cetavlonas,

EDTA-T – EDTA + anijoninis dezinfektantas,

EGTA – ethyleno glycol-bis-(beta-aminoethyletherio)-N,N,N',N'-tetraacetinė rūgštis, GPa – Gigapaskalis,

HEBP –1-hidroksietilideno-1-1-difosfono rūgštis, HEDP – 1-hidroksietilideno-1-1-difosfono rūgštis, HV – Vickerso piramidės skaičius (kietumo skaičius), NaOCl – natrio hipochloritas,

NiTi – nikelio titanas,

13

ĮVADAS

Endodontinis gydymas susideda iš kruopštaus šaknų kanalų išvalymo ir dezinfekcijos irigaciniais tirpalais, kurie skiriasi chemine sudėtimi, organinių ir neorganinių medžiagų veikimo būdu [2]. Chemomechaninio kanalų paruošimo metu būtina pašalinti uždegiminius ir nekrotinius pulpos audinius, mikroorganizmus ir infekuotą dentiną [3]. Šiuolaikiniai kanalo valymo ir formavimo metodai suformuoja lipnųjį sluoksnį, kuris dengia danties šaknies kanalo sienas ir dentino kanalėlius [4]. Tai buvo įrodyta 1975 m. McComb ir Smith atliekant tyrimą: naudojant skenuojantį elektroninį mikroskopą (SEM), nustatyta, jog po kanalų instrumentavimo susidaro plėvelė – lipnusis sluoksnis, dengiantis vidinį šaknies kanalo paviršių. Labai svarbu pašalinti šį sluoksnį, kad būtų atlikta tinkama šaknies kanalo ir dentino kanalėlių dezinfekcija, kuri užtikrina geresnį kanalo plombavimui naudojamų medžiagų prisitaikymą prie kanalo sienų [5].

Lipnųjį sluoksnį sudaro koaguliuoti baltymai, nekrotinės arba gyvybingos pulpos audinių likučiai, mikroorganizmai bei dentino drožlės. Tam kad pašalintų šį sluoksnį, naudojamos įvairios cheminės medžiagos tirpalų pavidalu. Natrio hipochloritas (NaOCl) – irigacinis tirpalas, kuris yra dažnai naudojamas gydant šaknų kanalus, turi antibakterinių ir organinius audinius tirpdančių savybių. Tačiau šis tirpalas nepašalina lipniojo sluoksnio, todėl buvo pasiūlyta naudoti chelantus. Dažniausiai naudojamas tirpalas lipniajam sluoksniui pašalinti – etilendiamino-tetraacto rūgštis (EDTA) [2]. Siekiant pagerinti chelantų savybes, buvo sukurtas naujas irigacinis tirpalas 1-hidroksietiliden1,1-bisfosfonatas (HEBP arba etidroninė rūgštis), kuris pripažintas švelniuoju chelantu [6].

Cheminės medžiagos, naudojamos dantų šaknų kanalų irigacijai, gali sukelti cheminių dentino sudėties pakitimų. Kalcio/fosforo (Ca/P) santykio pokyčiai dentine gali pakeisti natūraliai dentine esančių organinių ir neorganinių komponentų proporciją, dėl to keičiasi dentino savybės [2]. Natrio perborato (Chang ir kt., 2002), EDTA, EDTA sąveikos su vandenilio peroksidu ir natrio hipochloritu (Saleh & Ettman 1999), EDTA+cetavlonas (EDTAC), cyclohexano-1,2-diaminotetraacetinės rūgšties (CDTA), ethyleno glycol-bis-(beta-aminoethyletherio)-N,N,N',N'-tetraacetinės rūgšties (EGTA), citrinų rūgšties ir HEBP (Tartari ir kt. 2013) poveikis dentino mikrokietumui buvo įvertintas anksčiau (Panighi & G’Sell 1992) [7]. Iki šiol dauguma tyrimų buvo atlikti tiriant irigacinių tirpalų poveikį neinstrumentuotų dantų šaknų kanalų dentino mikrokietumui. Taigi, šio tyrimo tikslas: įvertinti dentino mikrokietumą po chemomechaninio kanalų paruošimo naudojant skirtingus paskutinio praplovimo protokolus.

14 Tyrimo tikslas:

Darbo tikslas – palyginti ethylenediaminetetraacto rūgšties (EDTA) ir 1-hydroxyethane-1,1-difosfoninės rūgšties (HEDP) naudojant kartu su natrio hipochloritu poveikį dentino mikrokietumui.

Tyrimo uždaviniai:

1. Ištirti skirtingų irigacinių tirpalų – 2,5% NaOCl, 2,5% NaOCl + 17% EDTA ir 2,5% NaOCl + 18% HEDP poveikį dentino mikrokietumui.

2. Palyginti dentino mikrokietumo pokyčius skirtinguose šaknies kanalo trečdaliuose.

Darbo temos naujumas ir aktualumas:

Tai pirmas dentino mikrokietumo tyrimas chemomechaninio kanalų paruošimo metu naudojant ,,Dual Rinse HEDP” (2,5% NaOCl + 18% HEDP) Lietuvoje. ,,Dual Rinse HEDP” yra švelnusis chelantas ir puiki alternatyva EDTA. Šį tirpalą galima maišyti su NaOCl, nes jis nedaro neigiamo poveikio jo savybėms – priešingai, HEDP sustiprina NaOCl dezinfekuojamą poveikį. Šiuo tyrimu siekiama įvertinti HEDP poveikį dentino mikrokietumui kanalų instrumentavimo metu bei palyginti su plačiausiai endodontijoje naudojamu chelantu – EDTA.

15

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Endodontinio gydymo tikslas

Endodontinio gydymo sėkmė priklauso nuo kruopštaus dantų šaknų kanalų chemomechaninio paruošimo, po to eina homogeniškas kanalų pildymas ir hermetiškas vainikinės ertmės uždarymas [3]. Bakterijos ir jų metabolizmo produktai – tai pagrindiniai etiologiniai veiksniai, sukeliantys pulpos ir apydančio audinių pažeidimus. Mokslininkai, atlikę tyrimus su SEM, nustatė, jog bakterijos randamos įvairiose kanalo vietose: dentino kanalėliuose, sąsmaukose, kanalo nelygumuose, vietose, kurios sunkiai pasiekiamos endodontiniais instrumentais [8]. Sudėtinga šaknų kanalų sistemos anatomija apsunkina mikroorganizmų pašalinimą, todėl kanalų irigacija tampa svarbi norint pasiekti gerų endodontinio gydymo rezultatų.

Endodontinio gydymo tikslas – pašalinti uždegiminius ir nekrotinius pulpos audinius, mikroorganizmus ir infekuotą dentiną iš dantų šaknų kanalų sistemos, skatinti apydančio audinių gijimą, apsaugoti nuo reinfekcijos, hermetiškai užpildyti kanalus po chemomechaninio apdorojimo ir atstatyti prarastą danties funkciją [4, 9, 10].

1.2. Chemomechaninis kanalų paruošimas

Norint pasiekti anksčiau minėtus endodontinio gydymo tikslus, buvo sukurta įvairių šaknies kanalų paruošimo būdų. Bėgant metams metodai keitėsi – pradedant kanalų paruošimu be instrumentavimo, baigiant instrumentavimu per danties vainike suformuotą endodontinę ertmę, pro kurią patenkama į danties šaknies kanalus. Kintant ir tobulėjant kanalų paruošimui, buvo nuspręsta sujungti mechaninį kanalo paruošimą ir cheminę dezinfekciją. Kanalų paruošimas instrumentais bei apdorojimas dezinfekciniais tirpalais vadinamas chemomechaniniu kanalų paruošimu ir naudojamas iki šiol [8].

Infekcija, esanti dantų šaknų kanalų sistemoje, yra polimikrobinė. Bakterijos kanale gali būti planktoninės arba biofilmo pavidalu. Planktoninės bakterijos yra laisvai plaukiojančios tam tikroje terpėje. Biofilmas pradeda formuotis, kai laisvai plaukiojanti planktoninė bakterija prisitvirtina prie šaknies kanalo sienelės [9]. Biofilmas – tai organizuota mikroorganizmų struktūra, kurią sudaro bakterijos ir jų pačių pagaminta tarpląstelinė polimerinė matrica [10].

16 1.2.1. Mechaninis kanalų paruošimas

Mechaninis šaknų kanalų paruošimas buvo pradėtas taikyti XIX amžiuje, kai buvo pradėti kurti pirmieji endodontiniai instrumentai [11]. Endodontiniai instrumentai skirstomi į rankinius ir mašininius, kurie gali būti gaminami iš nerūdijančio plieno arba NiTi.

Endodontinės dildės gaminamos iš nerūdijančio plieno arba nikelio titano (NiTi) lydinio [12]. Instrumentų skerspjūvis dažniausiai būna trikampio arba kvadrato formos [8]. Nerūdijantis plienas turi aukštą elastingumo modulį, kuris siekia apie 374 GPa, todėl iš šios medžiagos pagaminti endodontiniai instrumentai yra labai kieti ir neprisitaiko prie šaknies kanalo anatomijos [8, 12]. Šie instrumentai netinka lenktiems kanalams valyti bei formuoti endodontinio gydymo metu ir gali sukelti tokių jatrogeninės kilmės komplikacijų: lenkto kanalo ištiesinimo, kanalo viršūnės transportavimo, išplatinimo, kanalo užlaiptavimo ar kanalo perforacijos [13]. Dėl šių priežasčių šis lydinys buvo pakeistas elastingesniu – NiTi lydiniu. NiTi lydinys pasižymi mažesniu elastingumo moduliu (apie 70 GPa), dėl šios priežasties jis yra lankstus ir gali sekti pradinį šaknies kanalo kelią [13, 14]. Šie instrumentai tarpusavyje gali skirtis skerspjūvio forma ir šiai formai pritaikytus pakeitimus – suformuotas papildomas briaunas, siekiant sumažinti instrumento “įsisukimo” į danties šaknies kanalą efektą [8]. Pagrindinė šio lydinio instrumentų problema yra didelė lūžio rizika šaknies kanalo viduje. Atliktų tyrimų metu buvo nustatyta, jog nerūdijančio plieno instrumentai lūžta 10 kartų rečiau nei NiTi [15].

Siekiant padidinti instrumentų lankstumą ir atsparumą cikliniam nuovargiui, pradėta naudoti termiškai apdorotą NiTi lydinį [16]. Zinelis ir kt. (2007) tyrimo metu nustatė, kad karštis sumažina vidinę įtampą ir pašalina NiTi lydinio kristalinės gardelės defektus, nes prisotina šalia esančius atomus terminės energijos [17].

Vėliau norint patobulinti endodontijoje naudojamus instrumentus, jiems buvo taikomas elektrocheminis paruošimas. Elektrocheminis procesas, kurio tikslas – sumažinti nelygumus medžiagos paviršiuje, žinomas kaip elektropoliravimas. Fizikinis pakeitimas garais – tai elektropoliravimas, kurio metu NiTi instrumentai yra padengiami plonu titano nitrido sluoksniu. Šis procesas pagerina instrumentų valymo efektyvumą bei atsparumą korozijai nepaveikdamas jų elastingumo [18].

1.2.2. Cheminis kanalų paruošimas

Endodontinės dildės, naudojamos kanalo valymui ir formavimui, visiškai nepašalina susidariusio biofilmo infekuotuose kanaluose, ypač kanaluose, kurie yra atipinės anatomijos su šoniniais kanalais, kanalo atsišakojimais, sąsmaukomis. Būtina papildomai dezinfekuoti danties

17

šaknies kanalų sistemą [19]. Tam naudojami irigaciniai tirpalai. Tai cheminės medžiagos, kurių paskirtis pagerinti mechaninį kanalų paruošimą kiek įmanoma sumažinant organinių ir neorganinių liekanų kiekį, pašalinti lipnųjį sluoksnį, kuris susidaro šaknies kanale valymo metu. Lipnųjį sluoksnį sudaro: organinės ir neorganinės medžiagos, dentino drožlės, koaguliuoti baltymai, pulpos audinių likučiai, mikroorganizmai [5].

Irigacinių tirpalų klasifikacija: 1. Cheminės medžiagos:

1.1.Audinius tirpdančios medžiagos (pvz.: NaOCl); 1.2.Antibakteriškai veikiantys preparatai:

1.2.1. Bakteriostatiškai (pvz.: CHX, kai kurie antibiotikai); 1.2.2. Bakteriocidiškai (pvz.: NaOCl, kai kurie antibiotikai); 1.3.Chelantai (pvz.: EDTA, citrinų rūgštis);

1.4.Kombinuotos medžiagos (audinius tirpdantis ir antibakterinis poveikis) (pvz.: MTAD, Tetraclean, QMiX, SmearClear).

2. Natūralios medžiagos (pvz.: Triphala, Žalioji arbata). [20]

Irigaciniams tirpalams keliami reikalavimai: antibakterinis, priešgrybelinis poveikis, prailgintas antibakterinis poveikis ir išlaikytas antibakterinis poveikis po naudojimo. Irigacinis tirpalas turėtų šalinti lipnųjį sluoksnį, turėti mažą paviršiaus įtempimą, dezinfekuoti dentiną ir dentino kanalėlius. Tirpalas neturėtų būti toksiškas, inaktyvuojamas kanale esančių organinių medžiagų, dirginti apydančio audinių, neturėtų keisti danties spalvos, indukuoti ląstelinio imuninio atsako, neturėtų sukelti pašalinio efekto fizikinėms dentino savybėms, bloginti kanalo plombinės medžiagos adhezijos. Idealus irigacinis tirpalas turėtų būti nekenksmingas pacientui ir personalui, lengvai panaudojamas, nebrangus.

Anksčiau atliktų tyrimų metu buvo nustatyta, kad irigaciniai tirpalai gali prasiskverbti nuo šaknies kanalo paviršiaus į dentiną iki 130 µm ar net 400 μm gylio ir pašalinti ten esančias bakterijas [21]. Valymo ir dezinfekcijos efektyvumas labai priklauso nuo mechaninio ir cheminio tirpalų poveikio. Irigacijos metu mechaninį poveikį sukuria tirpalo srautas bei atgalinė srovė šaknies kanale. Dėl šios priežasties nepriklausomai nuo to, koks irigacinis tirpalas naudojamas, žymiai sumažinamas bakterijų skaičius šaknies kanale [22].

Šiuo metu dažniausiai naudojamas kanalų irigatorius yra NaOCl [22]. Natrio hipochloritui būdingas plataus spektro antimikrobinis aktyvumas – jis gali greitai sunaikinti vegetatyvines bakterijas, sporas sudarančias bakterijas, grybelius, pirmuonis ir virusus (įskaitant ŽIV, rotavirusą, HSV-1 ir HSV-2 bei hepatito A ir B virusus). Endodontinio gydymo metu naudojamo NaOCl koncentracija svyruoja nuo 0.5% iki 6% [23]. NaOCl turi ir teigiamų, ir neigiamų savybių (1 lentelė). Jis pasižymi tik organinius audinius tirpdančiomis savybėmis ir nepašalina lipniojo sluoksnio, todėl

18

buvo pasiūlyta naudoti chelantus [2]. Nors NaOCl nėra chelantas – jis reikšmingai keičia Ca/P santykį šaknies kanalo dentino viršutiniame sluoksnyje ir gali paveikti dentino mikrokietumą [2]. NaOCl tirpalas, naudojant po irigacijos chelantais, sukelia dentino eroziją. Chelantai pašalina lipnųjį sluoksnį, todėl kolagenas, esantis dentino paviršiuje, tampa atviras ir greitai pašalinamas NaOCl tirpalu [21, 23–25].

Lentelė Nr. 1. NaOCl savybės [20].

Teigiamos Neigiamos

1. Veiksminga antimikrobinė medžiaga 1. Toksiškas

2. Geras organinių audinių tirpiklis 2. Korozija, nemalonus kvapas

3. Sudrėkina kanalo sienas 3. Pašalina tik organinę lipniojo sluoksnio dalį

4. Efektyvus poveikis 4. Reikia papildomo tirpalo lipniajam sluoksniui pašalinti

Chelantai – tai metalų jonų ypač stabilūs kompleksai, kurių sudėtyje yra organinių medžiagų žiedo formos jungčiai suformuoti. Chelantų tirpalai turi savybę negrįžtamai susijungti su kalciu ir pašalinti jį iš kanalo. Odontologijoje šios cheminės medžiagos naudojamos dėl demineralizuojančių danties kietuosius audinius savybių – suminkština šaknies kanalo dentiną, padidina dentino laidumą bei gali tirpdyti lipnųjį sluoksnį [24]. Lipniajame sluoksnyje esančios dalelės yra silpnai sukibusios, turi didelį paviršiaus – masės santykį, todėl jos labai gerai tirpsta rūgštyse [2]. Neigiamos šių tirpalų savybės: dėl mineralinių medžiagų pašalinimo sumažina dentino mikrokietumą, pažeidžia dentino paviršių, sukelia erozijas bei turi didelį potencialą sukelti minkštųjų audinių uždegiminę reakciją [26]. Chelantus endodontijoje pradėjo naudoti Nygaard-Òstby (1957) kalcifikuotų ir siaurų šaknų kanalų paruošimui. Jis rekomendavo 15 % EDTA tirpalą (pH 7,3), kuris vis dar plačiai naudojamas endodontologijoje [26].

EDTA – tai poliamino karboksirūgštis [CH2N (CH2CO2H)2]2. Šis tirpalas pasižymi chelantams būdingomis savybėmis: pašalina neorganinę lipniojo sluoksnio dalį, padeda pašalinti bakterijas šaknies kanale – antibakterinis ir fungicidinis poveikis, mažas toksiškumas. Tačiau EDTA, kaip ir būdinga chelantams, sukelia dentino demineralizaciją, eroziją ir mikrokietumo mažėjimą [27]. Nors dentino mikrokietumo sumažinimas šaknies kanalo paviršiniame sluoksnyje yra pageidautinas, reikėtų vengti ilgalaikio EDTA poveikio šaknies kanale, nes mechaniniai dentino struktūros pokyčiai didina šaknų lūžių riziką [28]. Vėliau buvo sukurtos kelios EDTA alternatyvos – EDTAC, EDTA+anijoninis dezinfektantas (EDTA-T), CDTA, EGTA, citrinos rūgštis ir kt. [27], tačiau jos visos pasižymėjo chelantams būdingomis savybėmis.

19

Dėl neigiamų EDTA savybių buvo sukurtas švelnusis chelantas – 1-hidroksietiliden1,1-bisfosfonatas (HEBP arba etidroninė rūgštis) [6]. HEBP medicinoje naudojama kaulų ligų gydymui [29]. 2005 metais endodontijoje HEBP buvo pristatytas kaip chelantas (Zehnder, Schmidlin, Sener, & Waltimo, 2005) [30]. HEBP pasižymi chelantams būdingomis savybėmis [29], tačiau išsiskiria tuo, jog tai geriau biologiškai suderinta, netoksiška medžiaga, kurią galima naudoti kartu su NaOCl, nekeičiant NaOCl antimikrobinių ir proteolitinių savybių [31, 32].

2016 metais rinkoje pasirodė komercinis 1-hidroksietilideno-1-1-difosfono rūgšties (HEDP) produktas, skirtas endodontiniam gydymui – „Dual Rinse HEDP“ („Medcem“, Weinfeldenas, Šveicarija) [33]. Pasak Zehnder ir kt. (2005) bei Lottanti ir kt. (2009), HEDP ir NaOCl suderinamumas yra trumpalaikis [33]. Biel ir kt. (2017) atliktas tyrimas įrodė, kad NaOCl ir HEDP paruoštas tirpalas išlieka stabilus 1 valandą [33]. Dėl šios priežasties „Dual Rinse HEDP“ išleidžiama milteliais kapsulėse, kurių turinys maišomas su NaOCl tirpalu prieš pradedant endodontinį gydymą [32, 33].

Paque ir kt. (2012) nustatė, kad HEDP – chelantas, neleidžiantis kauptis lipniajam sloksniui ir dentino nuograndoms [34]. Po kanalų apdirbimo endodontiniais instrumentais ir atliekant nuolatinę nenutrūkstamą irigaciją NaOCl su HEDP, nereikia papildomai pašalinti lipniojo sluoksnio, nes vyksta nuolatinis kalcio surišimas, tai užkerta kelią jo formavimuisi viso instrumentavimo metu [35].

Mokslininkų atliktuose tyrimuose buvo nustatyta, kad HEDP gali sustiprinti NaOCl efektyvumą dezinfekuojant dantų šaknų kanalų sistemą [33, 36].

HEDP yra mažiau agresyvus nei EDTA. Deari ir kt. (2019) atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, jog EDTA pašalina didesnę dalį kalcio ir pasižymi kaip stipriausia dekalcifikuojanti medžiaga, priešingai nei HEDP, kuri pripažinta kaip silpnesnis chelantas [37]. Ši medžiaga mažina instrumentų ciklinį nuovargį ir nesukelia dentino erozijos [35]. Dėl šios priežasties pagerinama plombavimui naudojamų medžiagų jungtis su dentinu. Tyrimai parodė, kad 1:1 – 2,5% NaOCl ir 9% HEDP mišinio naudojimas pagerina metakrilato pagrindu pagamintų medžiagų, epoksidinės dervos ir CaSi-cemento pagrindu pagamintų medžiagų jungtį su dentinu [38].

1.3. Dentino mikrokietumas

Chemomechaninio dantų šaknų kanalų paruošimo metu naudojami irigaciniai tirpalai sukelia žymius dentino paviršiaus pokyčius bei gali pakeisti mechanines ir fizikines dentino savybes [2]. Rūgštys sukelia neorganinės dentino dalies sudėties pokyčius – tai lemia paviršiaus savybių pakitimus, o viena iš jų – mikrokietumas [2]. Ca/P santykio pokyčiai danties struktūroje pakeičia pradinę organinių ir neorganinių komponentų proporciją, o tai keičia dentino mikrokietumą, pralaidumą ir tirpumą [21, 39]. Anksčiau atlikti tyrimai įrodė, kad skirtingos koncentracijos EDTA,

20

EDTAC ir EGTA gali sumažinti dentino mikrokietumą ir šis poveikis stiprėja ilginant tirpalo veikimo laiką [2]. Baldasso ir kt. (2017) nustatė, kad iš tiriamų chelantų EDTA labiausiai sumažino dentino mikrokietumą [21].

Panighi ir G’Sell (1993) nustatė mikrokietumo ir mineralinės danties sudėties teigiamą koreliaciją [2, 40]. Mikrokietumui mažėjant yra prarandami kalcio jonai, todėl dentinas tampa minkštesnis ir lengviau instrumentuojamas, ypač jei kanalai yra siauri ar kalcifikuoti [2,8]. Tačiau esant per dideliam dentino minkštumui iškyla rizika kanalų apdorojimo metu nukrypti nuo kanalo eigos ir padidinti kanalo transportacijos galimybę [41]. Dentino mikrokietumas gali padėti įvertinti mineralinių medžiagų praradimą arba padidėjimą danties kietuosiuose audiniuose, irigacinių tirpalų poveikį dentinui [2, 39].

1.4. Vickerso kietumo testas

Vickerso kietumo testą sukūrė L. Smith ir George E. Sandland 1921 metais. Šis testas gali būti taikomas visoms medžiagoms, neatsižvelgiant į jų kietumą. Kietumas matuojamas Vickerso piramidės skaičiumi (HV) arba deimantinės piramidės kietumu (DPH). Kietumo skaičių galima konvertuoti į Paskalio vienetus, tačiau negalima painioti su slėgiu, kuriam naudojami tie patys matavimo vienetai [42].

Įspaudai skirtingose medžiagose turi būti geometriškai panašūs ir turėti aiškius matavimo taškus, todėl buvo pasirinkta naudoti deimantinės prizmės formą, kuri atitiko šiuos reikalavimus. Kietumo testas atliekamas tiriamos medžiagos paviršiuje padarant prizmės formos įspaudus, atitinkama jėga išlaikant spaudimą tam tikrą laiko tarpą. Įspaudas medžiagoje įvertinamas Vickerso kietumo matavimo sistemoje įmontuotu optiniu mikroskopu naudojant 10x arba 50x padidinimą – išmatuojamos prizmės įstrižainės ir apskaičiuojamas gauto įdubimo paviršiaus plotas kvadratiniais milimetrais. Kietumo skaičius – HV apskaičiuojamas pagal santykį F/A, kur F – naudojama spaudimo jėga (kg), A – gauto įdubimo paviršiaus plotas kvadratiniais milimetrais (mm2_{) (pav.1).}

21 Pav. 1. Kietumo apskaičiavimo formulė (HV).

22

2. MEDŽIAGOS IR METODAI

Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas (Nr.BEC-OF-23) (1 priedas). Tyrimui buvo panaudota 30 vienašaknių apatinio žandikaulio kandžių. Atliktos tiriamųjų dantų rentgeno nuotraukos. Atrankos kriterijai: vienas I tipo kanalas, kanalai nekalcifikuoti, negydyti endodontiškai, nėra vizualiai matomo šaknies skilimo, nėra vidinės ir išorinės rezorbcijos požymių. Iki tyrimo pradžios dantys buvo laikomi fosfatiniame buferiniame druskos tirpale (PBS) kambario temperatūroje [37].

2.1. Bandinių paruošimas

Danties vainike suformuojama endodontinė ertmė. Pradinis kanalų paruošimas ir slydimo kelio suformavimas atliktas naudojant #10, #15 rankinius nerūdijančio plieno instrumentus – K dildes (Kerr Nordics & Baltics, Glendora CA USA). Kanalo valymas ir formavimas atliktas naudojant „XP-endo Shaper“ (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland) sukamuosius „XP-endodontinius instrumentus laikantis gamintojų nurodymų. „XP-endo Finisher“ (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland) instrumentu atliekama paskutinė tirpalo aktyvacija 1 minutę. Instrumentavimui buvo naudojamas rotacinių instrumentų motoras (X-smart, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) – 800 rpm greitis ir 1 Ncm sukimosi momentas. Vienas instrumentas naudotas 3 dantų šaknų kanalų mechaniniam paruošimui. Po kiekvieno instrumento kanalai buvo iriguojami atitinkamu eksperimentiniu tirpalu naudojant endodontinį švirkštą (CESSIO, Lietuva) ir irigacinę adatą 30G su Leur Lock jungtimi (Transcodent GmbH & Co. KG, Vokietija).

Paruošiami trys irigaciniai tirpalai: 2,5% NaOCl („Chloraxid“ CERKAMED Medical Company, Lenkija), 17% EDTA („i-EDTA Solution“, i-dental, Lietuva), 18% HEDP ( „Dual Rinse® HEDP“ Medcem GmbH, Šveicarija) 0,9 gramai 18% HEDP miltelių steriliame inde maišomi su 10 ml 2,5 % NaOCl, kol ištirpsta.

Tiriamieji dantys atsitiktine tvarka suskirstyti į tris tiriamąsias grupes (n=10). Plovimo protokolai atskirose grupėse pateikti 2 paveiksle.

23 Pav. 2. 1, 2 ir 3 grupių plovimo protokolai.

Po paruošimo atitinkamais tirpalais šaknų kanalai buvo iriguoti 2 ml fiziologinio vandens ir išsausinti 30 nr. popieriniais sauskaisčiais (FKG Dentaire, Šveicarija).

0,2 mm storio deimantiniais diskais (Yeti Dental, Vokietija) aušinant vandeniu danties vainikas nupjaunamas ties cemento – emalio jungties (CEJ) riba, suvienodinant dantų šaknų kanalų ilgius iki 9 mm. Naudojant deimantinius diskus suformuotos įpjovos, nesiekiančios šaknies kanalo spindžio. Šaknis perskeliama į dvi dalis naudojant ortodontines reples. Pagal gamintojo instrukcijas paruošta savaime kietėjanti šaltos polimerizacijos akrilinė plastmasė („i-TEMP“, Bad Säckingen, Vokietija) ir supilta į apvalias plastmasines formas. Bandiniai fiksuoti viršutiniame kietėjančios plastmasės sluoksnyje vidiniu šaknies kanalo paviršiumi į išorę. Plastmasei sukietėjus, dentino paviršius nulyginamas ir nupoliruojamas, siekiant išgauti lygų, glotnų paviršių naudojant poliravimo diskus Sof-LexTM (3M ESPE, SP, Brazil) nuo šiurkščiausio iki švelniausio (coarse, medium, fine, superfine), nuplaunamas fiziologiniu vandeniu.

24 2.2. Vickerso kietumo testas

Paruoštų bandinių mikrokietumas buvo nustatytas Vickerso mikrokietumo testu (pav.2). Nupoliruotame dentino paviršiuje padaryti 3 prizmės formos įspaudai naudojant 200 gramų jėgą, išlaikant spaudimą 20 sekundžių (pav.3). Vickerso mikrokietumo testas buvo atliktas vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame šaknies trečdaliuose. Kompiuterine programa (Minuteman Softvare) išmatuojamos įspaudų įstrižainės naudojant optinį mikroskopą ( 10x ir 50x padidinimą), kuris įmontuotas kietumo matavimo sistemoje (UH 250, Tukon, Vokietija, JAV).

Pav. 2. Vickero kietumo matavimo aparatas.

25 2.3. Statistinė analizė

Imties dydis buvo nustatytas atlikus bandomąjį tyrimą. Atliekant šį skaičiavimą, bandomojo tyrimo metu buvo nustatytas mikrokietumo vidurkis iriguojant kanalus fiziologiniu vandeniu (sterilus NaCl 0,9 mg/ml tirpalas, Polifarma, Lietuva) – 65,5 HV ir imties nuokrypis – 9,3. Atliekant dviejų imčių t-testą, kai I rūšies klaida (α) 0,05, buvo nustatyta tyrimo galia – 0,84 (II rūšies klaida (β) <0,2) ir reikiamas imties dydis – 10 bandinių kiekvienoje grupėje.

Duomenys išanalizuoti naudojant SPSS 22.0 statistikos programą (SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. Chicago: SPSS Inc, JAV). Duomenų normalumo įvertinimui atliktas Kolmogorov – Smirnov testas (normalumo prielaida tenkinama, kai p ≥ 0,05). Atlikta parametrinė dispersinė analizė (ANOVA, daugkartiniam palyginimui Bonferoni testas). Remiantis neparametrine dispersine analize, buvo atliktas daugkartinis nepriklausomų mėginių palyginimas (Kruskal-Wallis testas), o nepriklausomų kiekybinių kintamųjų grupėms taikytas Mann-Whitney testas. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingi kai reikšmingumo rodiklis p < 0,05.

26

3. REZULTATAI

Analizuojant gautus rezultatus, nustatyta, kad dentino mikrokietumas daugiausia sumažėjo 2 eksperimentinėje grupėje, kur kanalų irigacijai buvo naudotas 2,5% NaOCl ir 17% EDTA, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nerasta (p > 0,05) (2 lentelė).

Lentelė Nr. 2. Grupių mikrokietumo vidurkis ir standartinis nuokrypis (SN).

Grupės Mikrokietumo vidurkis HV, (SN)

1 grupė - (NaOCl) 59,78 (9,60) 2 grupė - (NaOCl + EDTA) 58,25 (8,31) 3 grupė - (NaOCl + HEDP) 65,32 (13,29) SN = standartinis nuokrypis,

HV = Vickerso piramidės skaičius (kietumo skaičius).

Visų grupių vainikinių trečdalių dentinas suminkštėjo vienodai ir tarp grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nepastebėta. Viduriniuose ir viršūniniuose trečdaliuose kanalai iriguoti NaOCl (1 grupė) ir NaOCl + EDTA (2 grupė) labiausiai sumažino mikrokietumą. Dentino mikrokietumo sumažėjimas šiose grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo dentino mikrokietumo grupėje, kur kanalai iriguoti NaOCl / HEDP tirpalu (3 lentelė).

Lentelė Nr. 3. Grupių mikrokietumo vidurkis vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame šaknies

kanalo trečdaliuose.

Vainikinis Vidurinis Viršūninis

Mikrokietumo vidurkis HV p reikšmė Mikrokietumo vidurkis HV p reikšmė Mikrokietumo vidurkis HV p reikšmė 1grupė - 2grupė 50,95 - 50,91 0,970 57,64 - 57,29 0,821 70,77 - 66,56 0,130 1grupė - 3grupė 50,95 - 50,43 0,650 57,64 - 69,41 0,001 70,77 - 76,12 0,002 2grupė - 3grupė 50,91 - 50,43 0,545 57,29 - 69,41 0,000 66,56 - 76,12 0,001 SN = standartinis nuokrypis,

27

Nagrinėjant, kaip irigacinis tirpalas pakeitė mikrokietumą grupių viduje skirtinguose trečdaliuose, nustatyta, kad visose grupėse labiausiai mikrokietumas sumažėjo vainikiniame šaknies kanalo trečdalyje ir rastas statistiškai reikšmingas skirtumas su viduriniu ir viršūniniu trečdaliais (p < 0,05) (4 lentelė).

Lentelė Nr. 4. Statistinis mikrokietumo palyginimas vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame

trečdaliuose grupės viduje.

1 grupė 2 grupė 3 grupė

Mikrokietumo vidurkis HV p reikšmė Mikrokietumo vidurkis HV p reikšmė Mikrokietumo vidurkis HV p reikšmė Vainikinis – vidurinis 50,95 - 57,64 0,034 50,91 - 57,29 0,014 50,43 - 69,41 0,000 Vainikinis – viršūninis 50,95 - 70,77 0,000 50,91 - 66,56 0,000 50,43 - 76,12 0,000 Vidurinis – viršūninis 57,64 - 70,77 0,000 57,29 - 66,56 0,003 69,41 - 76,12 0,004 SN = standartinis nuokrypis,

28

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Sėkmingas endodontinis gydymas ir ilgalaikė prognozė užtikrinama pasirenkant kokybiškus instrumentus, tinkamai valant, dezinfekuojant ir kokybiškai užpildant dantų šaknų kanalų sistemą. Chemomechaninio kanalų paruošimo metu irigaciniai tirpalai paveikia ir vainikinį, ir šakninį dentiną, keičia jo fizikines ir chemines savybes, įskaitant mikrokietumą [25]. Irigacinių tirpalų sukeltas mikrokietumo mažėjimas palengvina siaurų ir kalcifikuotų kanalų paruošimą, bet gali padidinti nukrypimo nuo kanalo eigos riziką [41]. Taigi, šio tyrimo tikslas buvo palyginti ethylenediaminetetraacto rūgšties (EDTA) ir 1-hydroxyethane-1,1-difosfoninės rūgšties (HEDP) naudojant kartu su natrio hipochloritu poveikį dentino mikrokietumui.

Remiantis anksčiau atliktais tyrimais buvo pasirinktas Vickerso mikrokietumo testas [23, 43– 45]. Tai nesudėtingas, greitas tyrimas, leidžiantis nustatyti mikrokietumo pokyčius po cheminių medžiagų poveikio dentino paviršiui. Mikrokietumo testas dažniausiai naudojamas įvertinti homogeniškų medžiagų kietumą. Šiame tyrime biologinė medžiaga – dentinas – nėra vienalytė. Dentine esančių kanalėlių tankis didėja viršūninio dentino link [45]. Mikrokietumas pasižymi atvirkštine koreliacija – kuo dentino kanalėlių daugiau, tuo dentino mikrokietumas mažesnis [2, 46]. Taigi, šaknies trečdalių dentinas struktūriškai skiriasi [41], todėl buvo įvertintas tirpalų poveikis dentinui skirtinguose šaknies trečdaliuose – vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame.

Gauti rezultatai patvirtina, kad labiausiai mikrokietumą sumažina irigacija 2,5% NaOCl + 17% EDTA. Tuo tarpu naudojant 18% HEDP kartu su 2,5% NaOCl mikrokietumas sumažėjo nežymiai. Chelantai, šiuo atveju EDTA ir HEDP, suriša kalcio jonus ir sukelia dentino demineralizaciją ir suminkštėjimą. Kamakshi ir kt. (2014) įrodė, jog irigacijos metu kalcio pašalinimas iš šaknies kanalo dentino daro žalingą poveikį jo mikrokietumui[46]. Autoriai nustatė, kad 17% EDTA per minutę pašalino 2,46 ppm Ca2+ _{iš šaknies kanalo dentino ir mikrokietumas}

sumažėjo nuo 73,76 HV iki 56,5 HV, o praėjus dar minutei pasiekė 3,81 ppm Ca2+_{, bei mikrokietumas}

sumažėjo iki 47,1 HV [46]. Deari ir kt. (2019) įvertino EDTA ir HEDP gebėjimą pašalinti kalcį iš dentino ir nustatė, jog EDTA pašalina didesnį kiekį kalcio ir yra stipresnė dekalcifikuojanti medžiaga nei HEDP [37]. Šie rezultatai patvirtina mūsų tyrime gautus rezultatus – EDTA pašalina daugiau kalcio iš šaknies kanalo dentino nei HEDP ir sukelia didesnį mikrokietumo sumažėjimą.

Mūsų atlikto tyrimo rezultatai taip pat sutampa su Raghavendra ir kt. (2018) bei Bhagwat su bendraautoriais (2016) tyrimų išvadomis, nors HEDP koncentracija abiejuose tyrimuose buvo skirtinga: Bhagwat ir kt. savo tyrime naudojo 18% HEBP; Raghavendra ir kt. tyrė 20% HEBP poveikį dentino mikrokietumui. Šie autoriai nustatė, jog EDTA labiau sumažina dentino mikrokietumą lyginant su HEBP [47, 48]. Tačiau abiejuose tyrimuose HEBP nebuvo maišomas su NaOCl ir veikė šaknies kanalo dentiną 5 minutes, kai mūsų tyrime HEDP buvo naudojamas sumaišytas su NaOCl ir

29

veikė dentino sienas viso instrumentavimo metu. Tartari ir kt. (2013) dentino mikrokietumo vertinimui naudojo kitą testą (Knoop mikrokietumo testas), tačiau gavo tokius pačius rezultatus kaip ir mes: EDTA labiau sumažina dentino mikrokietumą nei HEBP [41]. Tačiau P. Grinkevičiūtė ir kt. (20) atlikę šį tyrimą teigia priešingai ir jų gauti duomenys rodo, kad HEDP labiau sumažina dentino mikrokietumą lyginant su EDTA [49]. Rezultatai gali skirtis dėl to, jog mūsų tyrime buvo imituota klinikinė situacija – kanalai buvo apdoroti mechaniškai endodontiniais istrumentais atliekant irigaciją švirkštu, o Grinkevičiūtė vertino tirpalų poveikį neinstrumentuotų dantų šaknų kanalų dentino mikrokietumui.

Grupės viduje tiriant eksperimentinių tirpalų poveikį skirtinguose trečdaliuose – vainikiniame dentine nustatytas mažiausias mikrokietumas, lyginant su vidurinių ir viršūninių trečdaliais. Rezultatai skyrėsi nuo Tartari ir kt. (2013) tyrimo rezultatų, kur nustatyta, jog irigaciniai tirpalai, nepriklausomai nuo skirtingos dentino struktūros, vienodai paveikia dentino mikrokietumą skirtinguose šaknies trečdaliuose [41]. Rezultatai galėjo skirtis dėl skirtingos tyrimo metodikos – Tartari tyrime tirpalas veikė dentino paviršių po šaknies padalinimo, dėl to vienodas tirpalo kiekis pasiekė visus šaknies kanalo trečdalius, o mūsų tyrime irigacija buvo atliekama nedalinto danties kanale švirkštu su irigacine adata. Irigaciją atliekant danties kanale švirkštu, vainikinį trečdalį pasiekė didesnis irigacinio tirpalo kiekis. Viršūninį šaknies trečdalį tirpalui pasiekti sudėtingiau dėl kanalo linkių ir siaurėjančio kanalo spindžio [6].

HEDP ir EDTA tirpalų poveikis dentino mikrokietumui skirtinguose šaknies kanalo trečdaliuose anksčiau nebuvo lygintas. Gautuose rezultatuose 2,5% NaOCl naudojamas vienas ir kartu su 17% EDTA labiau sumažina dentino mikrokietumą nei 2,5% NaOCl + 18% HEDP viduriniame ir viršūniniame trečdaliuose, o vainikiniame šaknies kanalo trečdalyje reikšmingas skirtumas nenustaytas. Taigi, irigacinių tirpalų dekalcifikuojantis poveikis priklauso ne tik nuo naudojamos medžiagos, bet ir nuo srities, kurioje ši medžiaga veikia.

Atlikus ankstesnių tyrimų apžvalgą ir išanalizavus jų rezultatus galima teigti, kad irigacijai naudojant chemines medžiagas pasikeičia mineralinių medžiagų santykis dentine, dėl to sumažėja dentino mikrokietumas. Tačiau vis dar nėra ištirta, kokio dydžio dentino mikrokietumo sumažėjimas yra naudingas chemomechaninio kanalų paruošimo metu, kad ne tik palengvintų mechaninį kanalo instrumentavimą, bet taip pat būtų išvengta dantų kietųjų audinių susilpnėjimo dėl mineralinių medžiagų praradimo.

Atsižvelgiant į šio in vitro tyrimo trūkumus, galima daryti išvadą, kad „Dual Rinse HEDP“ nežymiai sumažina dentino mikrokietumą ir yra saugesnis chelantas lyginant su EDTA. Šiuo tyrimu nustatyta, kad 18% HEDP ir 2,5% NaOCl mišinys nedaro reikšmingo poveikio dentino mikrokietumui, priešingai nei 2,5% NaOCl naudojant kartu su 17% EDTA tirpalu paskutiniam praplovimui, dėl ko pasireiškia žymus dentino mikrokietumo sumažėjimas. “Dual Rinse HEDP” yra

30

puiki alternatyva dažniausiai endodontijoje naudojamam chelantui – EDTA, nes šis irigacinis tirpalas sukelia minimalius dentino struktūros pakitimus.

PADĖKA

Padėką norėčiau išreikšti baigiamojo magistrinio darbo vadovei Med. M. Dr. Živilei Grabliauskienei, Lietuvos energetikos instituto Medžiagų tyrimų ir bandymų laboratorijos M. Dr. Ritai Kriūkienei ir LSMU Odontologijos fakulteto Dantų ir burnos ligų klinikos vyriausiąjai statistikos specialistei Irenai Nedzelskienei.

INTERESŲ KONFLIKTAS

31

IŠVADOS

1. Visi irigaciniai tirpalai – 2,5% NaOCl, 2,5% NaOCl/17% EDTA ir 2,5% NaOCl/18% HEDP sumažino dentino mikrokietumą.

2. Irigaciniai tirpalai labiausiai paveikia vainikinio šaknies trečdalio dentino mikrokietumą.

3. Viduriniame ir viršūniniame trečdaliuose mažiausiai dentino mikrokietumą sumažino NaOCl naudojamas kartu su etidronine rūgštimi.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Praktinių rekomendacijų teigti negalima, nes tai in vitro tyrimas atliktas imituojant klinikinę situaciją.

32

LITERATŪRA

1. Lantigua Domínguez MC, Feliz Pedrinha V, Oliveira Athaide da Silva LC, et al. Effects of different irrigation solutions on root fracture resistance: An in vitro study. Iran Endod J 2018; 13(3): 367–372.

2. Sayin TC, Serper A, Cehreli ZC, et al. The effect of EDTA, EGTA, EDTAC, and tetracycline-HCl with and without subsequent NaOCl treatment on the microhardness of root canal dentin. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology 2007; 104(3): 418–424.

3. De Sousa-Neto MD, Silva-Sousa YC, Mazzi-Chaves JF, et al. Root canal preparation using micro-computed tomography analysis: A literature review. Braz Oral Res 2018; 32: 20–43.

4. Sayin TC, Serper A, Cehreli ZC, et al. Calcium Loss From Root Canal Dentin Following EDTA, EGTA, EDTAC, and Tetracycline-HCl Treatment With or Without Subsequent NaOCl Irrigation. J Endod 2007; 33(5): 581–584.

5. McComb D, Smith DC. A preliminary scanning electron microscopic study of root canals after endodontic procedures. J Endod 1975; 1(7): 238–242.

6. Tartari T, Duarte Junior AP, Silva Júnior JOC, et al. Etidronate from medicine to endodontics: Effects of different irrigation regimes on root dentin roughness. J Appl Oral Sci 2013; 21: 409– 415.

7. De-Deus G, Paciornik S, Mauricio MHP. Evaluation of the effect of EDTA, EDTAC and citric acid on the microhardness of root dentine. Int Endod J 2006; 39(5): 401–407.

8. Amre R. Atmeh and Timothy F. Watson Root dentine and endodontic instrumentation: cutting edge microscopic imaging. Interface Focus. 2016 Jun 6; 6(3): 20150113.

9. Chubb DWR. A review of the prognostic value of irrigation on root canal treatment success. Aust Endod J 2019; 45(1): 5–11.

10. Flemming HC, Wingender J, Szewzyk U, et al. Biofilms: An emergent form of bacterial life. Nat Rev Microbiol 2016; 14(9): 563–575.

11. Grande NM, Ahmed HMA, Cohen S, et al. Current assessment of reciprocation in endodontic preparation: A comprehensive review - Part I: Historic perspectives and current applications. J Endod 2015; 41(11): 1778–1783.

12. Jamleh A, Sadr A, Nomura N, Ebihara A, Yahata Y, Hanawa T, Tagami J, Suda H. Endodontic instruments after torsional failure: nanoindentation test. Scanning: The Journal of Scanning Microscopies. 2014 Jul;36(4):437-43.

13. Alrahabi M. Comparative study of root-canal shaping with stainless steel and rotary NiTi files performed by preclinical dental students. Technol Heal Care 2015; 23(3): 257–265.

33

superelastic NiTi wires. J Mater Eng Perform 2014; 23(7): 2303–2314.

15. Ferreira M, Ferreira H, Oliveiros B, Carrilho E. Defects in ProFile rotary nickel-titanium files after clinical use. Endodontic Practice Today. 2012 Jun 1;6(2).

16. Özyürek T, Yılmaz K, Uslu G. The effects of autoclave sterilization on the cyclic fatigue resistance of ProTaper Universal, ProTaper Next, and ProTaper Gold nickel-titanium instruments. Restor Dent Endod 2017; 42(4): 301.

17. Zupanc J, Vahdat-Pajouh N, Schäfer E. New thermomechanically treated NiTi alloys – a review. Int Endod J 2018; 51(10): 1088–1103.

18. Tabassum, S., Zafar, K., & Umer, F. Nickel-Titanium Rotary File Systems: What's New?. European endodontic journal 2019, 4(3), 111–117.

19. Mohammadi Z, Jafarzadeh H, Shalavi S, et al. Recent advances in root canal disinfection: A review. Iran Endod J 2017; 12(4): 402–406.

20. Basrani B, Haapasalo M. Update on endodontic irrigating solutions. Endod Top 2012; 27(1): 74– 102.

21. Baldasso FER, Roleto L, Silva VD da, et al. Effect of final irrigation protocols on microhardness reduction and erosion of root canal dentin. Braz Oral Res 2017; 31: e40.

22. Ghorbanzadeh A, Bahador A, Sarraf P, et al. Ex vivo comparison of antibacterial efficacy of conventional chemomechanical debridement alone and in combination with light-activated disinfection and laser irradiation against Enterococcus faecalis biofilm. Photodiagnosis Photodyn Ther 2020; 29: 101648.

23. Kara Tuncer A, Tuncer S, Siso SH. Effect of QM ix irrigant on the microhardness of root canal dentine. Australian dental journal. 2015 Jun;60(2):163-8.

24. Pedro FLM, Costa LMAS, Filho GS, et al. Assessment of the Amount of Calcium Ions Released after the use of Different Chelating Agents and Agitation Protocols. Open Dent J 2017; 11: 133– 139.

25. Saha SG, Sharma V, Bharadwaj A, et al. Effectiveness of various endodontic irrigants on the micro-hardness of the root canal dentin: An in vitro study. J Clin Diagnostic Res 2017; 11(4): ZC01–ZC04.

26. Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon Á. Chelating agents in root canal treatment: Mode of action and indications for their use. Int Endod J 2003; 36(12): 810–830.

27. Yadav HK, Yadav RK, Chandra A, et al. A Scanning Electron Microscopic Evaluation of the Effectiveness of Etidronic Acid, SmearClear and MTAD in Removing the Intracanal Smear Layer. J Dent (Shiraz, Iran) 2017; 18(2): 118–126.

28. Ghisi AC, Kopper PMP, Baldasso FER, et al. Effect of super-oxidized water, sodium hypochlorite and EDTA on Dentin Microhardness. Braz Dent J 2014; 25(5): 420–424.

34

29. Yadav HK, Tikku AP, Chandra A, et al. Efficacy of etidronic acid, BioPure MTAD and SmearClear in removing calcium ions from the root canal: An in vitro study. Eur J Dent 2015; 9(4): 523–528.

30. Emre Erik C, Onur Orhan E, Maden M. Qualitative analysis of smear layer treated with different etidronate concentrations: A scanning electron microscopy study. Microsc Res Tech 2019; 82(9): 1535–1541.

31. Morago A, Ruiz-Linares M, Ferrer-Luque CM, et al. Dentine tubule disinfection by different irrigation protocols. Microsc Res Tech 2019; 82(5): 558–563.

32. Ballal N V., Das S, Rao BSS, et al. Chemical, cytotoxic and genotoxic analysis of etidronate in sodium hypochlorite solution. Int Endod J 2019; 52(8): 1228–1234.

33. Zollinger A, Mohn D, Zeltner M, et al. Short-term storage stability of NaOCl solutions when combined with Dual Rinse HEDP. Int Endod J 2018; 51(6): 691–696.

34. Paqué F, Rechenberg DK, Zehnder M. Reduction of hard-tissue debris accumulation during rotary root canal instrumentation by etidronic acid in a sodium hypochlorite irrigant. J Endod 2012; 38(5): 692–695.

35. Zehnder, M., & Zehnder, M. Etidronate ( Dual Rinse HEDP ) for root canal irrigation in clinical use. 2019 (August). URL: https://qos.quintessenz.de/qd_2019_08_s896_qos_en.pdf.

36. Giardino L, Del Fabbro M, Morra M, et al. Dual Rinse® HEDP increases the surface tension of NaOCl but may increase its dentin disinfection efficacy. Odontology 2019; 107(4): 521–529. 37. Deari S, Mohn D, Zehnder M. Dentine decalcification and smear layer removal by different

ethylenediaminetetraacetic acid and 1-hydroxyethane-1,1-diphosphonic acid species. Int Endod J 2019; 52(2): 237–243.

38. Neelakantan P, Nandagopal M, Shemesh H, et al. The effect of root dentin conditioning protocols on the push-out bond strength of three calcium silicate sealers. Int J Adhes Adhes 2015; 60: 104– 108.

39. Khallaf ME. Effect of two contemporary root canal sealers on root canal dentin microhardness. J Clin Exp Dent 2017; 9(1): e67–e70.

40. Panighi M, G’Sell C. Effect of the tooth microstructure on the shear bond strength of a dental composite. J Biomed Mater Res 1993; 27(8): 975–981.

41. Tartari T, Souza PARS, Almeida BVN, Silva Junior JOC Pessoa OF, Souza Junior MHS. A new weak chelator in endodontics: effects of different irrigation regimens with etidronate on root dentin microhardness. Int J Dent. 2013;2013:ID743018. https://doi.org/10.1155/2013/743018. 42. Smith RL, Sandland GE. An Accurate Method of Determining the Hardness of Metals. Proc Inst

Mech Eng 1922; 623–641.

35

dentin microhardness. Lasers Med Sci 2015; 30(2): 599–604.

44. Ballal NV, Mala K, Bhat KS. Evaluation of the effect of maleic acid and ethylenediaminetetraacetic acid on the microhardness and surface roughness of human root canal dentin. J Endod 2010; 36(8): 1385–1388.

45. Tsenova-Ilieva, I., & Karova, E. Effect of Endodontic Irrigants on Root Dentin Microhardness: A Systematic Review. matrix, 15(16), 17.

46. Kamakshi, Suvarna N, Shetty HK, et al. Relation between calcium loss and its effect on microhardness root canal dentin following treatment with 17% ethylenediaminetetraacetic ecid (EDTA) at different time interval: an exvivo study. J Int Med and Dent 2014;1: 75-78.

47. Raghavendra SS, Hindlekar A, Vyavahare N. Effect of Etidronic Acid , Chitosan and EDTA on Microhardness of Root Canal Dentin. Saudi J Oral Dent Res 2018; 3(4): 118–121.

48. Bhagwat S, Lopez T, Mandke L. Comparison of the effect of ethylenediamine tetra-acetic acid, chlorhexidine, etidronic acid and propolis as an irrigant on the microhardness of root dentin: An in vitro study. J Dent Res Rev 2016; 3(1): 23.

49. Grinkevičiūtė P, Leknickė G, Lodienė G, Kriūkienė R. Effects of Irrigation Solutions on Root Canal Dentin. International Journal of Applied. 2019 Dec;9(4).

36

PRIEDAI