Juozas Paulauskas
V kursas, 3 grupėAPATINIŲ KANDŽIŲ TVIRTUMAS, ATKURIANT JUOS
LAMINATĖMIS, KAI PREPARACIJA ATLIEKAMA
EMALIO IR DENTINO RIBOJE
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovė: Asist. Indrė Gasiūnienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
APATINIŲ KANDŽIŲ TVIRTUMAS, ATKURIANT JUOS LAMINATĖMIS, KAI PREPARACIJA ATLIEKAMA EMALIO IR DENTINO RIBOJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atlikomagistrantas... Darbo vadovė ... (parašas) (parašas) Juozas Paulauskas 3gr. Vk. Asist. Indrė Gasiūnienė 2017 m. balandžio ... d. 2017 m. balandžio ... d.
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0
bei reikalavimus?
Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0
bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, 0,4 0,2 0
aktualumas ir reikšmingumas?
tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0
hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų 0,4 0,2 0
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
8
Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų 0,6 0,3 0
rezultatai ir išvados?
apžvalga
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra
(1,5 balo)
9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0
problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir 0,3 0,1 0
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, 0,6 0,3 0
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
metodai
12 (2 balai) Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 0,6 0,3 0
kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
13 ir pan.)? 0,4 0,2 0
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos
14 naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant 0,4 0,2 0
statistinio patikimumo lygmenį?
15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0
tikslą ir uždavinius?
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0
reikalavimus?
Rezultatai
17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4
informacija?
18 Ar nurodytas duomenų statistinis 0,4 0,2 0
reikšmingumas?
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0 trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis 0,4 0,2 0
su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
aptarimas
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
(1,5 balo)
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3
rezultatuose)?
24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0
iškeltus tikslus ir uždavinius?
Išvados
25 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar 0,2 0,1 0
atitinka tyrimų rezultatus ?
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0
pagal reikalavimus?
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra 28
Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0
literatūros šaltiniai?
sąrašas
29 (1 balas) Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
jos
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl.
33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas raštingumo klaidų?
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo
>20%
39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.
reikalavimai )
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
-0,5 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
-0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos -1 balas
komiteto leidimas?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
-0,5
44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________
TURINYS SANTRAUKA ...8 SUMMARY ...9 ĮVADAS ...10 1. LITERATŪROS APŽVALGA ...12 1.1 Keramikinės medžiagos ...12 1.2 Adhezija ...13
1.2.1 Emalio ir dentino struktūros įtaka adhezijai...13
1.2.2 Adhezija prie emalio ...14
1.2.3 Adhezija prie dentino ...15
1.2.4 Adhezija prie keramikos ...16
1.3 Cementai ...16
1.4 Laminačių sėkmė klinikinėje praktikoje ...18
1.5 Biologinis suderinamumas ...18
1.6 Estetika ...18
1.7 Funkcija ...19
1.8 Kandamojo krašto dizaino įtaka danties atsparumui...19
1.9 Amžiniai pakitimai įtakojantys danties atsparumą lūžiui...20
2. MEDŽIAGOS IR METODAI ...21
2.1 Dantų atrinkimas ir suskirstymas į tiriamųjų grupes ...21
2.2 Dantų preparavimas ...21
2.3 Laminačių gamyba ...22
2.4 Laminačių cementavimas ...23
2.5 Dantų įstatymas ir laužimas ...24
2.6 Danties lūžio analizė ...25
3. REZULTATAI ...26
4. DISKUSIJA ...28
IŠVADOS ...31
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...31
APATINIŲ KANDŽIŲ TVIRTUMAS, ATKURIANT JUOS LAMINATĖMIS, KAI PREPARACIJA ATLIEKAMA EMALIO IR DENTINO RIBOJE
SANTRAUKA
Problemos aktualumas. Kliniškai apatinių kandžių atkūrimas laminatėmis yra sudėtinga procedūra dėl mažų vainiko matmenų, o mokslinių tyrimų su apatiniais kandžiais, atkurtais laminatėmis, atlikta mažai. Darbo tikslas. Įvertinti apatinių kandžių tvirtumą, atkuriant juos presuotomis IPS e.max laminatėmis emalio ir dentino riboje, ir palyginti su sveikais dantimis.
Medžiagos ir metodai. Atrinkti 38 apatiniai kandžiai sveikais vainikais. I grupė buvo kontrolinė, sudarė 16 dantų. II ir III grupė buvo tiriamosios, sudarė 11 ir 11 dantų. II grupėje dantys restauruoti laminatėmis emalio riboje. III grupėje dantys restauruoti laminatėmis dentino riboje. Preparacija atlikta pagal Galip Gurel rekomendacijas. Abiejose grupėse atlikta 2mm kandamojo krašto redukcija, laiptelio storis: II - 0,3 mm, III - 0,5mm. Laminatės pagamintos iš presuotos IPS e.max keramikos pagal rekomendacijas. Pricementuota naudojant Variolink Esthetic DC rinkinį pagal rekomendacijas. Dantys nulaužti universaliame testavimo aparate Tinius Olsen H10KT. Nustatytos maksimalios lūžio vertės, ištirti lūžio tipai.
Rezultatai. I grupės vidutinės lūžio vertės – 553,42 N., II – 485,57 N., III – 372,95N. Lyginant I ir II grupes p=0.084, lyginant I ir II, II ir III grupes p=0.0006 ir p=0.0201 atitinkamai. I grupėje 87,5% lūžo CEJ riboje, II - 63,6%, III - 50% ir 40% kandamajame krašte. Daugiausia atsicementavo III grupėje (60%) iš jų 80% buvo adhezinis lūžis.
Išvados. Pagal statistinius skaičiavimus sveiki dantys ir dantys atkurti laminatėmis emalio riboje yra vienodai tvirti, dantys atkurti laminatėmis dentino riboje yra silpniausi, daugiausia atsicementuoja ir lūžta restauracijos riboje.
Raktiniai žodžiai: dental veneers, incisor, tooth fracture, tooth preparation, dental stress analysis, dental bonding
MANDIBULAR INCISOR STRENGTH, RESTORED WITH VENEERS, WHEN PREPARED ON ENAMEL AND DENTIN SURFACE
SUMMARY
Relevance of the problem. Lower incisor restoration with veneers is a complicated procedure in clinical practice because of small crown dimensions and there is little science research done on mandibular incisor restoration with veneers.
Aim of the work. Evaluate mandibular incisor strength, restored with IPS e.max veneers, when prepared on enamel and dentin surface and compare with intact teeth.
Materials and methods. 38 extracted mandibular incisors were assigned to groups. I group was control with 16 intact teeth. 11 teeth in group II were prepared for 0.3mm thick veneers on enamel surface, 11 teeth in group III were prepared for 0.5mm thick veneers on dentin surface. There was 2mm incisal reduction in both groups. Veneers were fabricated from pressable IPS e.max ceramic and cemented using Variolink Esthetic DC kit. Teeth were tested in universal testing machine Tinius Olsen H10KT. Highest fracture values were recorded and fracture types were analysed.
Results. I group fracture load was 553,42 N., II – 485,57 N., III – 372,95N. When comparing I and II group p=0.084. Comparing I and II, II and III group p=0.0006 and p=0.0201. In I group 87,5% fractured at CEJ, II - 63,6%, III - 50%. Failure was mostly cohesive in III group (80%).
Conclusion. Intact incisors and incisors restored with veneers on enamel surface are equally strong. Veneers cemented to dentin resulted in significant strength loss.
Keywords: dental veneers, incisor, tooth fracture, tooth preparation, dental stress analysis, dental bonding
10
ĮVADAS
Šiais laikais pacientų reikalavimai estetikai ir kokybei yra dideli, vis daugiau pacientų nori gydytis priekinius dantis, dėl prastos estetikos.[1]p29,[3]. Atsiradus keramikai, metalo ir keramikos kompleksas, vadinamas metalo keramika, įgavo didelį populiarumą klinikinėje praktikoje.[1]p.29 Metalo keramika buvo naudojama ne tik šoninių dantų srityje, bet ir priekinių, kur estetika ypač svarbi.[1]p.29 Daugelį metų pilni vainikėliai buvo indikacija priekinių dantų protezavimui, tačiau šiuo metu tai laikoma kaip per daug invazyvus gydymo metodas.[7],[4] Protezuojant tradiciniais vainikėliais reikėdavo nupreparuoti didelį kiekį danties audinių, norint išgauti geras estetines savybes ir protezo tvirtumą, tačiau susilpnėdavo danties atsparumas lūžiui, buvo galima pažeisti pulpos gyvybingumą, galiausiai estetinės ir anatominės savybes vis tiek būdavo pakankamai prastos.[4] Atsiradus adhezinėms sistemoms ir tobulėjant keramikinėms medžiagoms, dantis buvo galima protezuoti laminatėmis.[3] Laminatės yra plonos keramikinės restauracijos, kurios cementuojamos ant priekinių dantų lūpinio paviršiaus. Vienos jos yra trapios, tačiau, naudojant adhezines sistemas, jos įtraukiamos į danties struktūrą, taip yra atkuriamas danties tvirtumas, kuris buvo prarastas preparuojant danties audinius.[1]p.29 Geros adhezijos pagrindas yra geras ultrastruktūrinis surišimas tarp dviejų paviršių: keramikos ir danties.[3] Protezuojant laminatėmis nupreparuojama mažas kiekis danties audinių, lyginant su tradiciniais vainikėliais, todėl mažiau pažeidžiama danties struktūra. Yra įrodyta, kad klinikinėje praktikoje ir kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose viršutinių kandžių restauravimas keramikinėmis laminatėmis yra sėkmingas gydymo metodas, tačiau mokslinių tyrimų apie apatinių kandžių restauravimą laminatėmis atlikta mažai.[5] Kliniškai apatinių kandžių atkūrimas laminatėmis yra sudėtinga procedūra dėl mažų vainikinių matmenų, mažo emalio storio, adhezinės sistemos, keramikinių medžiagų, jėgų susidarymo funkcijos, bei parafunkcijoms metu ir danties-laminatės komplekso reagavimas į tas jėgas.[5] Laminačių sėkmingumą gali įtakoti daug faktorių, tokių kaip preparacijos tipas, gylis, restauracijos storis, danties morfologija, funkciniai ir parafunkciniai įpročiai.[5] Yra ištirta, kad danties preparacija turi būti daugiausia emalyje, kad būtų optimali adhezija tarp danties ir restauracijos ir būtų sumažintas susidaręs stresas laminatėse.[3],[22] Tačiau didelio kiekio dentino atvėrimas kartais neišvengiamas, ypač kaklelio srityje. Nors ir tobulėja surišimo sistemos, adhezija prie emalio yra tvirtesnė.[22]
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti apatinių kandžių tvirtumą, atkuriant juos presuotomis IPS e.max laminatėmis, emalio ir dentino riboje ir palyginti su sveikais dantimis.
Uždaviniai:
1. Nustatyti sveikų apatinių kandžių ir kandžių, atkurtų laminatėmis emalio ir dentino riboje, atsparumą lūžiui ir palyginti tarpusavyje.
2. Nustatyti lūžio vietą sveikuose dantyse ir dantyse, atkurtuose laminatėmis, ir palyginti tarpusavyje.
3. Nustatyti atsicementavusių laminačių kiekį dantyse, atkurtuose laminatėmis emalio ir dentino riboje.
4. Nustatyti lūžio tipą dantyse, atkurtuose laminatėmis emalio ir dentino riboje.
Nulinė hipotezė:
Sveiki dantys ir dantys, atkurti laminatėmis emalio ir dentino riboje, yra vienodai tvirti, visų grupių dantys nulūš cemento-emalio riboje, nebus skirtumo tarp lūžio jėgos ir lūžio vietos, nebus skirtumo tarp lūžio pobūdžio.
Numatoma hipotezė:
Sveiki dantys atlaikys didžiausią jėgą, laminatės, atkurtos emalio riboje, atlaikys panašią arba nežymiai mažesnę jėgą, o laminatės dentino riboje- mažiausią. Sveiki dantys nulūš cemento-emalio riboje, kiti dantys nulūš įvairiai. Laminatės daugiausia atsicementuos dentino riboje. Dažniausiai pasitaikys adhezinio tipo lūžis tarp danties ir restauracijos.
12
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
Keramika klinikinėje praktikoje buvo pradėta naudoti jau 1862 metais, keramikinės laminatės pradėtos dažniau naudoti 1920 ir 1930 metais, tačiau dėl prastų adhezinių savybių laminatės buvo trapios. 1955 metais Buonocore aprašė apie rūgšties ėsdinimo metodiką, kur buvo pasiektas atsparus mikromechaninis surišimas tarp kompozito ir danties. Vėliau atsirado permatomi cementai, kurie pakeitė cinkofosfatinius cementus, taip buvo pasiekta gera šviesos transmisija, kuri atnešė gerus estetinius rezultatus ir tvirtą surišimą.[1]p.30
1.1. Keramikinės medžiagos
Paprastai keramika yra medžiaga, kuri turi tik kristalinę struktūrą. Bekristalė struktūra yra tiesiog stiklas. Medžiaga, kuri turi kristalinės struktūros ir stiklo mišinį, vadinama porcelianu. Odontologijoje visos šios medžiagos vadinamos keramika. Keramikinės medžiagos gali būti permatomos ir neskaidrios. Kuo mažiau kristalinės struktūros, tuo keramika skaidresnė. Taip pat skaidrumui įtakos turi dalelių dydis, tankis, lūžio rodiklis, porėtumas. Pagal mikrostruktūra gali būti :
• Stiklo pagrindo sistema (pagrinde silicio oksidas)
• Stiklo pagrindo sistema (pagrinde silicio oksidas) ir užpildai (paprastai leucitas) • Kristalo pagrindo struktūra su stiklo užpildais (aliuminio oksidas)
• Polikristalinė medžiaga (cirkonis ir aliuminio oksidas). [10]
Keramikines medžiagas taip pat galima suskirstyti pagal gamybos metodiką: • Liejamos stiklo keramikos
• Karščiu presuojamos keramikos
• Kompiuterio pagalba frezuojamos keramikos
• Lauko špato keramika (milteliai ir skystis).[1]p.37, [2]p.146, [10]
Kiekviena sistema turi teigiamų ir neigiamų savybių. Dėl estetinių savybių dažniausiai naudojama lauko špato arba presuojamoji keramika.
Presuojamoji keramika yra gaminama mažais keramikos luitais, kurie iš anksto būna sinterizuoti. Protezams pagaminti reikalinga speciali įranga, kuri skiriasi nuo kiekvieno gamintojo – presavimo mašina, skirtingi keramikos luitai, dažo medžiagos. Kuo labiau sistema išbaigtesnė, tuo galutiniai rezultatai būna patikimesni ir geresni. Bendra gamybos technika – iš vaško išmodeliuojama restauracija,
13 kuri pakuojama į formą. Pašalinus vašką, keramikos luitas karščiu presuojamas į pagamintą formą. Teigiamos savybės presuotos keramikos:
• Gera estetika • Mažas darbo laikas • Geras atitikimas
• Geri ilgalaikiai rezultatai • Plačios indikacijos Neigiamos savybės:
• Brangi įranga. [1]p.33, [10], [26]
Presuojamoji keramika buvo pristatyta kaip IPS Empress II pagaminta Ivoclar Vivadent, vėliau atsirado presuojama ir frezuojama IPS e.max keramika, kuri buvo labiau estetiška ir tvirtesnė, dėl skirtingo deginimo metodo. Padidintas kristalinės struktūros kiekis (iki 70%) ir perdirbtas kristalo dydis, davė geresnį atsparumą lenkimui. IPS e.max keramikos stiklo pagrindą sudaro ličio disiliktas, kuris yra pripildytas mikrono dydžio kristalų, sudarytų iš ličio ortofosfato ir ličio disilikato. Gaunama tankiai užpildyta stiklo terpė. Atsparumas lenkimui 400 ± 40 MPa. Ši keramikinė medžiaga yra labai skaidri, net ir turėdama didelį kiekį kristalinės struktūros, taip yra dėl mažo ličio disilikato lūžio rodiklio. Dėl savo mikro struktūros presuojamoji IPS e.max keramika yra estetiška ir tvirta, todėl tinka naudoti estetinėje zonoje. [9],[10]
1.2. Adhezija
1.2.1. Emalio ir dentino struktūros įtaka adhezijai
Emalis yra labiausiai mineralizuotas audinys žmogaus kūne. Jį sudaro 95% neorganinės medžiagos. Vandens kiekis yra labai mažas emalyje lyginant su dentinu ir kaulu. Didžioji dalis vandens yra prisijungusi prie kristalų. Tik ¼ dalis vandens yra laisva. Organinė dalis sudaryta iš baltimų, lipidų ir angliavandenių. Neorganinė dalis daugiausia sudaryta iš apatito kristalų, ypač hidroksiapatito, taip pat randama kalcio karbonatų ir fluoridų. Didžioji dalis fluoridų randama emalio paviršinėje zonoje nuo 300 iki 1200ppm. Tai yra svarbu, nes fluorapatitai yra mažiau tirpūs, dėl to paviršinis emalis yra atsparus ėsdinimui. Emalis sudarytas iš apatito kristalo prizmių, kurios stačiai prasideda ties dentino-emalio zona ir pasibaigia 30 μm iki paviršiaus. Apatito kristalų prizmės pasibaigdamos paviršiuje išsidėsto lygiagrečiai danties paviršiui ir sudaro tankų tinklą.[1]p.115, [2]p.406
14 Dentinas yra mažiau mineralizuotas audinys, labiau panašesnis į kaulą savo struktūra. Dentinas sudarytas iš tubulių, kurios susijungia tarpusavyje su mažiau mineralizuotu intertubuliniu dentinu. Dentino tubulės išsidėsčiusios stačiai pulpai. Tolstant nuo pulpos kameros, tubulės būna labiau netaisyklingos formos ir mažesnės. Tubulėse yra skystis, kolageno skaidulos, taip pat odontoblastų nervinės skaidulos, dėl to dentinas yra labai šlapias substratas, nehomogeninis, gali skirtis dėl amžiaus, traumos ir kitų išorinių dirginančių veiksnių.[1]p.117, [2]p.408
Sunkumai, kurie apsunkina dentino adheziją:
• Pulpoje yra didesnis spaudimas negu išorėje (apie 30 cm H2O). Dėl to atvėrus tubules išsiveržia pulpos skystis, tai apsunkina adhezija, dėl adhezyvo hidrofobinių savybių. • Tubulės gali kalcifikuotis.
• Dentinas puikus buferis, todėl gali sugerti didelį kiekį rūgšties.
• Atlikus dentino instrumentavimą susidaro lipnusis sluoksnis, kuris uždaro dentino tubules ir sumažina adhezijos galimybę. Lipnusis sluoksnis 1-7 μm storio, daugiausia sudarytas iš hidroksiapatito ir pakitusio kolageno. Ėsdinimas rūgštimi pašalina lipnų sluoksnį, bet taip pat atveria dentino tubules. [1]p.118
Kad būtų gera adhezija, reikia
• Gero dviejų paviršių kontakto
• Dėl hidrofobinių cemento savybių, paviršius turi būti sausas • Aukšta paviršiaus energija
• Didelis paviršiaus plotas. [1]p.118
1.2.2. Adhezija prie emalio
Daugiau negu prieš 50 metų M.G. Buonocore ištyrė, kad emalį galima surišti su akriline derva, jeigu emalis yra išėsdintas fosforo rūgštimi. Neparuoštas emalis turi mažą paviršiaus energiją ir yra padengtas seilių biofilmu, todėl adhezija prie tokio paviršiaus negalima. Ėsdinant emalį 37% fosforo rūgštimi, pašalinamas biofilmas, padidėja paviršiaus energija, selektyviai nutirpdomas emalio paviršius, kuris atveria mikro emalio prizmes, kurios puikiai tinka mikromechaniniam surišimui. Esant sausam paviršiui derva puikiai patenka į mikro tarpus tarp emalio prizmių ir kietėjant susitraukia. Ėsdinant emalis praranda 10 μm substrato. Gaunama surišimo jėga apie 30 MPa. Klasikinis emalio paruošimas: ėsdinimas 37% fosforo rūgtimi 30s, oro-vandens srove pašalinami precipitatai, nusausinama iki sauso, balkšvo, kreidinio paviršiaus. [1]p.121, [2]p.410
15 1.2.3. Adhezija prie dentino
Adhezija prie dentino yra sudėtinga. Norint pasiekti nuolatinį mikromechaninį surišimą, reikia kelių žingsnių:
1. Dentino ėsdinimas. Ėsdinant dekalcifikuojamas paviršius kelis mikronus. Taip atidengiamos kolageno skaidulos, kurios gali būti naudojamos retencijai gauti. Šioje stadijoje svarbu neperdžiovinti dentino, nes skaidulos gali sulipti ir taip pabloginti monomero įsiskverbimą, taip pat svarbu nepalikti per daug šlapio dentino, nes monomero komponentai gali būti per daug praskiesti ir pablogės retencinės savybės. Paprastai dentinas ėsdinamas 15s. Jeigu dentinas per daug išėsdintas, demineralizacija gali būti per daug gili ir adhezyvas negalės pilnai įsiskverbti.
2. Išėsdintas dentinas turi būti gruntuotas, naudojamas praimeris, kurio hidrofiliniai monomerai prasiskverbia tarp kolageno skaidulų, sukietinus gaunamas mikromechaninis surišimas. Monomeras gali prasiskverbti tik į drėgną kolegeną. Monomeras prasiskverbia su ekstremaliom hidrofilinėm savybėm arba acetono/alkoholio pagalba. Įsiskverbimui reikia laiko, todėl būtina atlikti pagal gamintojo rekomendacijas. Paprastai monomeras įtrinamas mažu šepetėliu, perteklius išgarinamas, švelniai nupučiant oro srove.
3. Toliau dentinas paruošiamas su adhezyvu, kuris yra labiau hidrofobinis, gali jungtis prie praimerio ir yra suderintas su derva. [1]p.122, [2]p.410
Norint palengvinti surišimo sistemos naudojimą, gamintojai pradėjo kelis žingsnius sujungti į vieną, todėl susidarė kelių rūšių adhezyvų sistemos. Pagrinde galima suskirstyti į savaime besiėsdinančiais („Self-etch“) ir pilno ėsdinimo („Total-etch) sistemas. Pilno ėsdinimo sistema pilnai pašalina lipnųjį sluoksnį ir dekalcifikuoja paviršių, gali būti trijų etapų: ėsdinimas, praimeris, adhezyvas. Tačiau šiuo metu yra išpopuliarėjusi dviejų etapų metodika („Etch and prime-bond“), kurią sudaro dvi pakopos: ėsdinimas rūgštimi ir adhezyvo užtepimas, kuris jau turi praimerio savyje t.y. hidrofilinių ir hidrofobinių monomerų mišinį. Savaime besiėsdinanti sistema turi rūgščius monomerus praimeryje, todėl ėsdinimas nereikalingas. [1]p.123 Dabar vis labiau populiarėjanti vienos pakopos metodika: viskas viename buteliuke- kada adhezyvas turintis hidrofilinių ir hidrofobinių monomerų yra pakankamai rūgštingas ir gali įsiskverbti į demineralizuotą dentiną, tai palengvina procedūros atlikimą. [1]p.123, [28] Mažesnis rūgštingumas, lyginant su fosforo rūgštimi, sukelia mažesnę jautrumo reakciją, tačiau, dėl mažesnio rūgštingumo pirminis sukibimas su emalių yra silpnas, taip pat susidaro vandens nuosėdos.[28] Nors atsparumas jėgoms yra pakankamas, kai naudojama su dvigubo ir šviesa kietinamais cementais, problema iškyla, kad rūgštingi monomerai inhibituoja šviesos aktyvatorius.[28] Yra įrodyta, kad fosforo rūgštis sukuria labiau išreikštą ir labiau tinkamą retencinę zoną emalyje, lyginant su savaime besiėsdinančiais
16 adhezyvais, todėl surišimo stiprumas emalyje, atliekant pilno ėsdinimo techniką, yra stipresnis.[21] Savaime besiėsdinantys adhezyvai yra dažnai nenuspėjami, tačiau naudojant juos tinkamai, kai didžioji dalis pagrindo yra dentinas ir restauruojama kompozicinėmis plombomis- galima sulaukti gerų rezultatų[21] Klinikinėje praktikoje abiejų sistemų sėkmės reitingai, naudojant kompozicines plombas yra vienodi (77,5%).[29] Savaime besiėsdinančios sistemos naudojimas cementuojant laminates yra abejotinas, nes laminates rekomenduotina cementuoti emalio riboje, ypač preparacijos kraštas turi būti emalio riboje, nes gali būti prastas kraštinis suderinamumas ir padidėjęs pralaidumas. Pagal Ivoclar Vivadent atliktus tyrimus Adhese Universal su Variolink Esthetic DC atlaikė pakankamai gerus rezultatus emalio ir dentino riboje (29 ir 28 MPa), RelyX emalio riboje atlaikė didžiausias jėgas (34 MPa). [11]p.16
1.2.4. Adhezija prie keramikos
Patikimas surišimas su keramika taip pat pasiekiamas mikromechaninės retencijos būdu. Lauko špatas ir karščiu presuojamoji keramika turi kristalinę fazę, kuri gali būti išėsdinta naudojant hidrofluoro rūgštį. Ėsdinant hidrofluoro rūgštimi atidengiami kristalai, kurie gali būti naudojami mikromechaninei retencijai. Išėsdintas paviršius silanizuoajamas, užtepant silaną, kuris įsiskverbia į atidengtus kristalus ir sukuria paviršių tinkamą derviniam cementui.[1]p.125, [2]p.413, [10] Keramikos ėsdinimui gali būti naudojama amonio polifluorido rūgštis, kuri gali būti laikoma viename buteliuke kaip ir silanas. Taip sumažinamas reikiamų žingsnių atlikimas. Atliktas tyrimas parodė, kad nėra statistinio skirtumo tarp tradicinės(dviejų žingsnių) ir supaprastintos vieno buteliuko metodikos, tačiau tradicinės metodikos atsparumas poslinkiui buvo didesnis (26.53±6.33 MPa), supaprastintos 23.52±8.41 MPa.[30]
1.3. Cementai
Restauracijos cementavimas apima cemento prisitaikymą prie dviejų paviršių netikslumų, siekiant išvengti restauracijos poslinkio. Kiekviena cementavimo procedūra siekiama užtikrinti gerą surišimą tarp dviejų paviršių ir užtikrinti gerą kraštinį restauracijos ir danties suderinamumą. Sėkmingas cementavimas užtikriną gerą retenciją ir ilgaamžiškumą klinikinėje praktikoje.[2]p.281
Cementams yra daug reikalavimų: turi saugoti ir stabilizuoti kietuosius danties audinius, užtikrinti gerą skirtingų paviršių sujungimą, būti atsparios spaudimo ir tempimo jėgoms, turi būti biologiškai suderintos – nedirginti pulpos, turėti antimikrobines ir antikariesogenines savybes, sudaryti ploną
17 plėvelę, lengvai naudojamas, pakankamai skystas, kad restauracija būtų lengvai nusodinama, skaidrios, rentgenokontrastiškos.[2]p.281
Pagrindiniai cementai naudojami odontologijoje: cinko fosfatinis, polikarboksilatinis, stiklojonomerinis ir dervinis. Adhezinės sistemos davė pradžią derviniams cementams. Derviniai cementai išpopuliarėjo dėl gerų adhezinių ir estetinių savybių, todėl puikiai tinkami naudoti laminačių cementavimui.[1]p.34
Dervinio cemento struktūra panaši į kompozicinės plombos, tačiau turi mažiau užpildo dalelių (nuo 50% iki 70%). Visi derviniai cementai mikro-mechaniškai sugeba prisijungti prie tinkamai paruošto danties, taip pat chemiškai jungiasi prie adhezyvinės sistemos ir silanizuoto restauracijos paviršiaus. Derviniai cementai, lyginant su kitais, yra mažai tirpūs ir turi geresnes mechanines ir fizines savybes: geras atsparumas spaudimo, lenkimo jėgoms, mažas terminis plėtimasis ir susitraukimas, atsparumas lūžiams. Klinikinėje praktikoje stebimas mažesnis pralaidumas, galimybė pasirinkti skirtingas spalvas, pagerėjęs kraštinis nusidėvėjimas. Šios sistemos trūkumai: trumpas darbo laikas, polimerizacinis susitraukimas, neturi antikariesogeninių savybių, kas gali sukelti antrinį kareisą, plėvelės storis yra didesnis negu kitų cementų, kas gali pasunkinti restauracijos nusodinimą Yra dviejų tipų adhezyviniai derviniai cementai: Pilno ėsdinimo („Total-etch“) ir savaime besiėsdinantys („Self-etch“). Pirmos grupės cementams reikalingas danties paruošimas ėsdinant fosforo rūgštimi ir surišimo sistemos naudojimas. Antros grupės derviniai cementai yra savaime besiėsdinantys- jiems nereikalingas pradinis ėsdinimas rūgštimi ir adhezyvo naudojimas. Taip pat derviniai cementai pagal kietėjimo mechanizmą gali būti: cheminio kietėjimo, kietinami šviesa, dvigubo kietėjimo. Cheminio kietėjimo cementas paprastai maišomas su peroksido-amino iniciatoriumi, kad būtų skatinama medžiagos polimerizacija. Cementai kietinami šviesa dažniausiai turi foto-iniciatorių. Dvigubo kietėjimo cementas turi abiejų kombinacijas. Cementai kietinami šviesa turėtų būti naudojami restauracijoms, kurių storis yra mažiau negu 1,5mm. Kai restauracijos storis 1,5-2,5 mm optimalu naudoti dvigubo kietėjimo cementą. Kai restauracija storesnė negu 2,5mm arba nepralaidi šviesai geriausia naudoti cheminio kietėjimo. Naudojant dervinius cementus reikalinga kelių žingsnių metodika ir sausumo užtikrinimas, šis procesas atima daug laiko ir gali suteikti šansą atsirasti klaidoms. [2]psl.285
Pagal atliktus tyrimus savaime besiėsdinantis cementas sudaro silpnesnę jungtį tarp emalio ir dentino lyginant su tradiciniais pilno ėsdinimo cementais.[24] „Variolink esthetic“ ir „Adhese unversal“ sistemos susitraukimas yra 1,03%, o susidariusios plėvelės storis 0,17mm, lyginant su kitų firmų šiuolaikinėmis sistemomis, yra mažas.[25] Pagal Ivoclar Vivadent tyrimus Variolink Estetic DC po 75 tūkst. termociklinių judesių, atlaikė 27MPa.[11]p.16
18 1.4. Laminačių sėkmė klinikinėje praktikoje
Pagal Ivoclar Vivadent duomenis IPS e.max restauracijų sėkmė vidutiniškai 5,6 metų bėgyje yra 97,5%. Iš viso buvo tirta 642 restauracijų, dalis jų buvo iš 5 nepriklausomų straipsnių. IPS e.max keramikos išgyvenamumas siekia daugiau negu 10 metų. Dažniausiai pasitaikanti nesėkmė buvo skilimas 1,6%. 0,2% antrinis kariesas, 0,2% endodontinė komplikacija, kitos komplikacijos buvo mažos, kurioms nereikėjo didelės intervencijos.[10]psl.9
Pagal kitus atliktus tyrimus su presuotomis stiklo laminatės 5 ir 10 metų bėgyje išgyvendavo >90%, dažniausiai pasitaikanti komplikacija būdavo skilimas.[13]-[19],[27] Tik retais atvejais tyrimuose laminačių išgyvenimas būna 100%.[19] Naudojama stiklo keramikos medžiaga neturi įtakos išgyvenamumui.[15],[16] Presuotos laminatės išgyvendavo dažniau negu lauko špato (94% ir 87%).[16] Statistinio skirtumo laminačių išgyvenimui, kai jos cementuojamos prie pilno emalio paviršiaus ir dalinai atidengto dentino, nėra. Kai laminatės buvo cementuojamos prie didelio dentino ploto (>50%), laminačių išgyvenamumas sumažėdavo.[17],[18],[19],[27]
1.5. Biologinis suderinamumas
Keramikinės laminatės yra chemiškai stabilios, mažai citotoksiškos, mažesnė rizika sukelti dirginimą ar jautrumą. Taip pat prie laminačių silpniau prisiriša bakterijos, jų mažesnis aktyvumas, jas lengviau pašalinti. Prie gerai paruoštos keramikos bakterijos silpniau prisiriša negu prie danties emalio. Keramikinės laminatės nesukelia audinių reakcijos.[1]p.33 Pagal Ivoclar atliktus tyrimus ličio disilikatas nesukelia audinių uždegimo, jo biosuderinamumas panašus į cirkonio.[10]p.30 Kraštinis restauracijos atitikimas yra vienas iš kriterijų, kuris užtikrina restauracijos kokybę. 120 μm netikslumas yra limitas kraštiniam neatitikimui, vidinis neatitikimas yra didesnis negu kraštinis. Atlikti tyrimai parodė, kad IPS e.max keramikos kraštinis neatitikimas yra 44 μm, vidinis neatitikimas yra 75-105 μm.[8]
1.6. Estetika
Didesnis skaidrumas koreliuojamas su geresne estetika yra pirminis pranašumas naudojant bemetalę keramiką, emalis gali perduoti 70% šviesos, dentinas 30%.[8] Dėl didelio emax skaidrumo ir skirtingų spalvų dervinio cemento galima keisti danties spalvą. Pagal atliktus tyrimus skirtingas
19 keramikos storis ir tam tikra cemento spalva gali pakeisti danties spalvą, spektrofotometro vertės kito nuo 0,59 iki 8,27.[31]-[33]
1.7. Funkcija
Kramtymas prasideda nuo atkandimo, kuriame dalyvauja priekiniai dantys. Atkandimas reikalauja burnos atidarymo ir uždarymo, kas vyksta sagitalinėje plokštumoje tarp viršutinių ir apatinių kandžių. Atliekant atkandimo judesį, kandžiai apkraunami per jų išilginę ašį. Esant nenusidėvėjusiems kandžiams jų kontakto metu tempimo jėgos susidaro 1mm kandamajame krašte. Nusidėvėjus dantims jėgos didėja ir krypsta nuo išilginės danties ašies, su laiku kandamieji kraštai pradeda kontaktuoti plokštumom. Todėl svarbu atkurti anatomiją panašią į natūralų dantį ir naudoti tvirtas medžiagas, kad būtų tinkamai paskirstytas vidinis stresas ir jo perdavimas per išilginę danties ašį.[1]p.146 IPS e.max keramikos tvirtumas yra didelis, tačiau tai nesukelia didelio antagonistų nusidėvėjimo.[10]p.36
1.8. Kandamojo krašto dizaino įtaka danties atsparumui
(Pav. 1) Kandamojo krašto paruošimo tipai
Kandamojo krašto dizainas gali būti (pav.1):
a) Plunksnos metodika („Feather“), kada preparacija užsibaigia ties kandamuoju kraštu. b) Stati alkūnė („Butt-joint“), kada preparacija perdengia kandamąjį kraštą ir užsibaigia stačiu
petimi iš lingvalinės pusės
20 d) Peties formos laiptelis liežuvinėje pusėje („Incisal overlap“), kada preparacija perdengia
kandamąjį kraštą ir užsibaigia stačiu laipteliu iš liežuvinės pusės.[39]-[44]
Atliekant stačios alkūnės metodiką ir peties formos laiptelį liežuvinėje pusėje reikalinga kandamojo krašto redukcija. Lango metodika atlaiko didžiausias jėgas, nes nupreparuojama minimaliai audinių, preparacijos riba būna emalio zonoje, neprarandamas danties tvirtumas.[41]-[43] Lango metodika dėl ribotų indikacijų, ypač apatiniuose kandžiuose, retai naudojama, todėl tyrime ši metodika nebuvo naudojama. Jeigu preparacija siekia kandamąjį kraštą, rekomenduotina kandamojo krašto redukcija, nes taip dantis atlaiko didesnes jėgas.[40] Pagal atliktus tyrimus, 1mm arba 4mm storio kandamasis kraštas atlaiko silpnesnes laužimo jėgas negu 2mm.[4],[43] Nėra vieningos nuomones, kuris kandamojo krašto dizainas yra geriausias. Jankar teigia, kad alkūnės formos laiptelis iš liežuvinės pusės atlaiko didžiausias jėgas.[42] Costa rašo, kad stačios alkūnės dizainas yra tvirčiausias, nes mažiausiai propaguoja skilinėjimą.[41] Viename tyrime bandyta apibendrinti, kad stačios alkūnės dizainas labiau tinka nudilusiuose, senuose dantyse, o peties formos laiptelis iš liežuvinės pusės – sveikuose dantyse.[44] Laiptelis iš liežuvinės pusės apsunkina laminatės uždėjimą cementavimo metu.[43] Dėl paprastesnės procedūros atlikimo ir plono emalio storio a/ž kandžiuose, buvo pasirinktas stačios alkūnės dizainas su 2mm kandamojo krašto redukcija.
1.9. Amžiniai pakitimai įtakojantys danties atsparumą lūžiui
Su amžiumi dentino tubulių ir peritubulių diametras mažėja ir tankumas didėja, atsideda daugiau mineralinių medžiagų, mažėja kolageno kiekis, dentinas tampa kietesnis, mažiau lankstus, danties atsparumas lenkimui mažėja.[34],[35] Emalyje amžiniai pakitimai yra sunkesni negu dentine, laikui bėgant nudyla emalio paviršinis sluoksnis, atsiranda spalviniai pakitimai, didelę problemą sukelia paviršiuje atsirandantys mikro įtrūkimai, kurie silpnina emalio atsparumą.[36]
21
2.
TYRIMO MEDŽIAGOS IR METODIKA
2.1. Dantų atrinkimas ir suskirstymas į tiriamųjų grupes
Tyrimui pasirinkti išrauti žmogaus dantys, kadangi jie geriausiai atkuria klinikinę situaciją. Apatiniai kandžiai gauti iš privačiose klinikose dirbančių odontologų. Dantys buvo išrauti dėl periodonto ligų. Gauti išrauti dantys buvo kruopščiai ištiriami, siekiant atrinkti dantis sveikais vainikais, nes plombos, įskilimai ir kiti pažeidimai gali sudaryti įtampas, kurios propaguoja ankstyvus tolimesnius skilimus laužimo metu, taip įtakojant rezultatus. Tačiau dantų anamnezė ir kilmė nežinoma, nežinoma kaip buvo elgiamasi su jais rovimo metu, todėl įvertinti danties audinių būklę yra sunku. Iš viso atrinkti 38 dantys sveikais vainikais. Atsargiai nuvalyti minkštieji audiniai ir konkrementai naudojant „Gracey“ kiuretę (Asa Dental, Italija, 1807-02). Nuvalius dantis, jie buvo laikomi 0,2 etanolio tirpale 24 valandas dezinfekavimui. Vėliau dezinfekcinis tirpalas buvo pakeistas subalansuotu druskos tirpalu (BBS), siekiant išvengti dehidratacijos. Dantys yra skirtingų dydžių. Dažnai nėra galimybės gauti pakankamo kiekio vienodo dydžio dantų. Kad būtų vienodas dydžio pasiskirstymas tiriamųjų grupėse, pirmiausia dantys suskirstyti pagal dydžius. Naudojant slankmatį (VAGNER SDH, 103003) buvo išmatuotas vainiko plotis meziodistaline kryptimi, bukolingvaline kryptimi ir aukštis nuo kandamojo krašto iki cemento-emalio jungties. Gauti matmenys buvo sudėti ir pagal gautą skaičių sumą, dantys priskirti vienai iš dydžio grupių. Pirmai grupei priklausė 12 dantų, kurių matmenų suma buvo nuo 18 iki 19,9, antrai priklausė 20 dantų, kurių matmenų suma nuo 20 iki 21,9, trečiai grupei priklausė 6 dantys, kurių matmenų suma nuo 22 iki 23,9. Siekiant gauti vienodą dantų dydžių pasiskirstymą, dantys iš kiekvienos dydžio grupės atsitiktinai priskirti tiriamųjų grupei. Pirma grupė buvo kontrolinė, atrinkta 16 dantų, joje dantys buvo sveikais vainikais, kurie nebuvo preparuojami. Antrą grupę sudarė 11 dantų, kurie buvo preparuojami emalio riboje ir atkuriami laminatėmis. Trečią grupę sudarė 11 dantų, kurie buvo preparuojami dentino riboje ir atkuriami laminatėmis.
2.2. Dantų preparavimas
Dantys buvo preparuojami pagal Galip Gurel rekomendacijas. Pirmos grupės dantys nebuvo preparuojami. Prieš preparaciją buvo nuimti antros ir trečios grupės dantų silikoniniai gidai naudojant C grupės silikoną (Coltene, Speedex putty, 300002000). Norint išvengti didelio danties audinių nupreparavimo, buvo naudojami deimantiniai rateliai preparacijos gyliui pažymėti. Antrai grupei buvo naudojami deimantiniai rateliai, kurie darė 0,3 mm įpjovas (NTI, Vokietija, 834-016M-FG 99512).
22 Trečiai grupei buvo naudojami deimantiniai rateliai, kurie darė 0,5 mm įpjovas (NTI, Vokietija, 834-016M-FG 99512). Įpjovos buvo atliktos lūpinėje danties pusėje, trijose vietose: ties kandamuoju kraštu, ties vainiko viduriu ir 1,5mm aukščiau cemento-emalio jungties. Abiejų grupių dantys, pagal atliktas įpjovas, buvo šlifuojami užapvalinto cilindro 100 µm deimantiniais grąžteliais (NTI, Vokietija, 881-016C-FG 101402) 160 tūkst. apsisukimų/min. Apatinių kandžių emalio storis ties CEJ yra mažiau negu 0,3mm.[1] Dantų kontaktuose emalio storis yra žymiai plonesnis lyginant su vestibiuline puse.[38] Siekiant preparacijos ribas išlaikyti emalio zonoje ir išvengti dentino atidengimo, laiptelis buvo preparuojamas 1mm aukščiau CEJ. Antros grupės dantų laipto storis 0,3mm, trečios grupes laipto storis 0,5mm. Danties tarpdančio riba nupreparuota iki pusės danties storio, užbaigiant ribą ties tarpdančių kontaktais. Kandamasis kraštas nužemintas 2mm, buvo naudojamas „Butt joint“ dizainas. Dantų šlifavimas buvo tikrinamas silikoniniais gidais ir graduotu periodontologiniu zondu. Preparacija baigta 15 µm deimantiniais grąžteliais (NTI, Vokietija, 881-016F-FG 101954) 40 tūkst. apsisuk./min. Nupreparuoti dantys nupoliruoti (NTI P3035, 101604 ir P30035, 100304) 10 ir 5 tūkst. apsisuk./min. greičiu. Dantų preparavimas buvo atliktas gausiai aušinant šaltu vandeniu.
2.3. Laminačių gamyba
Plastmasinės formos dugne buvo stačiai priklijuoti dantys, naudojant lipnų vašką (Bredent, Vokietija, Nr. 51000613). Uždarius plastmasinę formą, buvo supiltas dubliavimo silikonas (Siladent Kontursilm, kietumas pagal Shore 16-18, Vokietija, Nr. 101404). Dubliavimo silikonas sumaišytas 1:1 mikseryje vakuume. Po 1 valandos forma atidalyta, ištraukti dantys, atspaudas užpildytas IV klasės gipsu (Siladent, Excalibur, 80MPa, Nr. 204534), išmaišytu vakuume. Po 2 valandų forma atidalinta, štampukai supjaustyti deimantiniu disku ir sukietinti gipso kietintoju (Renfert, Vokietija, Nr. 17192000), padengti plonu sluoksniu separaciniu laku (Renfert Pico-Fit, Vokietija, Nr. 19540200), 1mm nesiekiant preparacijos ribos. Po 15 minučių, sukietėjus lakui, štampukai izoliuoti ir merkti į vaško vonelę, modeliuota bendra laminačių forma, naudojant modeliavimo vašką (YETI, Vokietija, Nr. 11111115), atkurtas 2mm kandamasis kraštas, storis kontroliuotas slankmačiu. Prie sumodeliuotų laminačių priklijuota 3mm liečių sistema, kuri įstatyta į formą ir užpildyta pakavimo mase (Yeti Expansion Plus, Vokietija, Nr. 4920666). Išimta forma buvo kaitinama mufelyje (850°C, 30min.), vaško išdeginimui. Laminatės presuotas pagal gamintojo rekomendacijas (Emax HT A1, Ivoclar Vivadent, Nr. V20843). Išpresuotos laminatės taikytos ant gipsinių štampukų, storis pripoliruotas specialiais emax frezais (NTI, FEF G8004 ir LOT D02001), naudojantis slankmačio pagalba (2gr. 0.3-0,5mm, 3gr. 0,5-0,7mm,
23 kandamasis kraštas 2mm). Paruoštos laminatės dažytos dažais „Sunset“ (Emax Essence) ir degintos pečiuje (ProgramaT EP3000) prie 769°C 17min, glazūruotos (Ivoclar Glaze Paste) ir degintos toje pačioje temperatūroje.
2.4. Laminačių cementavimas
Laminatės buvo cementuojamos naudojant Variolink Esthetic DC sistemą, pagal Variolink rekomendacijas. Prieš cementuojant danties ir restauracijos vidinis paviršius turėjo būti paruoštas.
Laminačių paruošimas: Keramikos vidinis paviršius nuplautas, naudojant vandens srovę, ir nusausintas, naudojant oro srovę, pateptas savaime besiėsdinančiu silanu (Monobond Etch n Prime, Ivoclar Vivadent, Nr. V09353). Praėjus 40 sekundžių keramikos vidinis paviršius nuplautas ir 10 sekundžių buvo sausinamas.
Dantų paruošimas: Danties paviršius nusmėliuotas intraoraline smėliasrove, naudojant <50 μm daleles (3M Espe, CoJet Sand, Nr. 606729), norint padidinti paviršiaus plotą adhezijai, taip sukuriant geresnę mechaninę retencija, nuplautas ir nusausintas. Ėsdinimui buvo naudojama 37% fosforo rūgštis(Total Etch, Ivoclar Vivadent. Nr. V216800), emalis buvo ėsdinamas 30 sekundžių, o dentinas 15 sekundžių. Rūgštis buvo nuplauta, danties paviršius nusausintas. Pateptas adhezyvu (Adhese Universal VivaPen, Ivoclar Vivadent, Nr. V31651), po 20 sekundžių adhezyvo perteklius švelniai nupūstas oro srove.
Cementavimas: Cementavimui buvo naudojamas dvigubo kietėjimo cementas (Variolink Esthetic DC Neutral, Ivoclar Vivadent, Nr. V32045), cementas buvo sušvirkščiamas ant vidinio restauracijos paviršiaus ir švelniai prispaudžiamas ant nupreparuoto danties. Iš keturių skirtingų pusių (kandamojo krašto kairės ir dešines , kaklelio kairės ir dešines pusės) buvo kietinama šviesa (Bredent Lux LED) po 2 sekundes. Tada užteptas glicerolio gelis (Liquid strip, Ivoclar Vivadent, V20977), norint išvengti deguonies inhibituojamo sluoksnio. Cementas toliau pilnai polimerizuotas šviesa iš visų pusių po 60 sekundžių. Cemento perteklius pašalintas naudojant frezą ir nupoliruotas akmenukais (NTI, FEF G8004 ir LOT D02001).
Po cementavimo procedūros, patikrinus dantis, trečioje grupėje vienoje laminatėje buvo rastas įtrūkimas ties laipteliu, dėl įtakos rezultatams buvo atmestas.
24 2.5. Dantų įstatymas ir laužimas
Esant Angle I santykiui, v/ž ir a/ž priekinių kandžių išilginės ašys sudaro 135° kampą, a/ž kandžių išilginė ašis su žandikaulio pagrindu sudaro 94-97° kampą.[46] Norint atkartoti natūralų kandžių santykį, kandžiai buvo įstatyti į lizdą. Lizdas pagamintas iš metalo, kuris yra cilindro formos 6cm pločio ir 3cm aukščio. Jo centre išgręžta 8mm pločio skylė 2,5cm gylyje. Dugne išgręžta 0,5 pločio skylė, kad būtų lengviau pašalinami įstatyti dantys. Metalinio lizdo pagrindas nušlifuotas 4 laipsnių kampu. Įstačius dantį, jis bus pakrypęs 94 laipsniu kampu nuo pagrindo. Dantų šaknys buvo įstatytos į metalinį lizdą 0,5mm žemiau CEJ, naudojant šaltos polimerizavijos akrilinę dervą (Pattern Resin, GC, Nr. 151123), prieš tai lizdo kraštus patepant plonu sluoksniu vezelino, kad būtų lengviau pašalinti įstatytus dantis. Laužimo galvutė pagaminta iš 2mm pločio cilindro, kuris perpjautas 41 laipsnio kampu. Dantys buvo laužiami universaliam testavimo aparate (Tinius Olsen H10KT). Įstatyti dantys buvo apkraunami 135 kampu iki lūžio esant viršutinės jėgos judėjimui(Pav.2). Galvutės judėjimo greitis 0,5 mm/min. Nustatyta viršutine jėgos riba 2000 N. Šios krypties krūvis daugiausia lemia šlyties ir spaudimo jėgas ir mažai tempimo jėgų. Tačiau klinikinėje situacijoje dantys nekanda iki maksimalios jėgos. Jėgos paprastai būna mažesnės ir dažniau pasikartojančios, todėl gaunamas stresinis nuovargis, kuris sumažina atsparumą lūžiui.[3] Norint atlikti tokį tyrimą reikėtų statinio kintančio krūvio su laiptų metodika ir didelio tiriamųjų kiekio. Tokia įranga nebuvo prieinama, todėl buvo pasirinktas paprastesnis, plačiai naudojamas, gniuždymo metodas. Buvo nustatytos maksimalios lūžio jėgų vertės, bei sudarytos jėgų ir laužimo galvutės nueito kelio diagramos.
25 2.6. Danties lūžio analizė
Nulaužtų dantų lūžgaliai buvo surenkami ir fotografuojami naudojant makro objektyvą (Tohina AT-x Pro, Macro, 100F.80)(Fotoparatas:Nikon, Šviesos šaltinis – Speedlite YN560, nustatymai ISO 100, F32, SP 125). Iš nuotraukų, buvo tiriama lūžio vieta: kandamasis kraštas, danties vainikas, cemento emalio jungtis, šaknis (Pav.3). Buvo tiriama ar lūžus laminatė atsicementavo. Taip pat buvo tiriama lūžio tipas: adhezinis lūžis – lūžis tarp restauracijos ir danties, kai nesėkmė įvykdavo surišimo sistemoje, kohezinis lūžis dantyje arba restauracijoje. Gauti duomenys surašyti pagal bendrą aprašomąją statistiką, apskaičiuotas Mano-Vitnio kriterijus, naudojant SPSS 16.0 programą.
26
3.
REZULTATA
(Pav.4) Tiriamųjų grupių lūžio vertės
Kiekvienoje grupėje panaudotos jėgos lūžio reikšmių vidurkiai ir jų standartiniai nuokrypiai pavaizduoti 4 pav. Didžiausias jėgas atlaikė I grupė, kurią sudarė sveiki dantys (553,42 N) ir turėjo mažiausią rezultatų sklaidą, antros grupės vidurkis buvo mažesnis (485,57 N), o trečios mažiausias (372,95 N) su didžiausia rezultatų sklaida. Skaičiavimams panaudota duomenų analizės SPSS
programa. Hipotezė apie dviejų nepriklausomų imčių vidurkių lygybę buvo tikrinama naudojant Mano-Vitnio kriterijų. Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo lygus 0,05. Hipotezės apie lygybę buvo atmetamos, kai apskaičiuotoji p < 0,05, t.y. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Lyginant I ir II grupę, jos nebuvo statistiškai reikšmingai skirtingos (p=0.084), tačiau I ir III grupės bei II ir III grupės statistiškai reikšmingai skyrėsi ( atitinkamai p=0.0006 ir p=0.0201).
27
Lentelė 1. Lūžio vietos
analizė Grupė Tyrimų sk. CEJ Kandamasis kraštas Vainikinė dalis Šaknis 1. Sveiki dantys 16 14 1 _ 1 2. Dantys atkurti
laminatėmis emalio riboje 11 7 2 _ 2
3. Dantys atkurti
laminatėmis dentino riboje 10 5 4 _ 1
Atlikus lūžio vietos analizę (1 lentelė), I-oje grupėje daugiausia lūžo CEJ (87,5%), taip pat po 6,25% kandamajame krašte ir šaknyje. II-oje grupėje didžioji dalis irgi lūžo CEJ (63,6%), po 18,18% kandamajame krašte ir šaknyje. Trečioje grupėje CEJ lūžo tik 50%, 40% kandamajame krašte, 10% šaknyje. Remiantis statistiniais skaičiavimais , buvo pastebėta lūžio jėgų statistinis reikšmingumas CEJ riboje tarp I ir III grupės (p=0,00655), II ir III grupės (p=0,0455). Tarp I ir II grupės statistiškai
reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Kitose lūžio vietose statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo.
Lentelė 2. Lūžio tipas
Grupė Tyrimų sk. Atsicementav usių restauracijų sk. Adhezinis (tarp danties ir restauracijos) lūžis Kohezini s danties lūžis Kohezinis restauracij os lūžis 1. Sveiki dantys 16 _ _ _ _ 2. Dantys atkurti
laminatėmis emalio riboje 11 3 3 _ 2
3. Dantys atkurti laminatėmis dentino
riboje
10 6 5 1 _
Ištyrus lūžio tipus, buvo rasta, kad II grupėje atsicementavo 27,27% restauracijų. Atsicementavusių restauracijų lūžis buvo adhezinis, tarp danties ir laminatės. 18,18% buvo kohezinis restauracijos lūžis, be atsicementavimo. III grupėje atsicementavo 60% iš jų 80% buvo adhezinis 20% kohezinis danties lūžis. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lūžio tipų nebuvo (p>0,05).
28
4.
DISKUSIJA
Išrauti dantys buvo laikomi 0,2 etanolio tirpale. Alkoholis gali sukelti dehidrataciją, kurio pasėkoje įvyksta susitraukimas ir danties audinių skilinėjimas. Restauruoti dantys atlaikė silpnesnes šlyties jėgas, kai jie buvo laikomi 75% etanolio tirpale. Laikui bėgant adhezijos stiprumas nepasikeitė, kai jie buvo laikomi 75% etanolio tirpale ir buvo panašus į dantų, kurie buvo laikomi vandenyje. Adheziją įtakoja dentino pokyčiai po danties išrovimo.[3] Šiame tyrime dantys buvo laikomi mažesnės koncentracijos etanolio tirpale ir jie buvo laikomi prieš dantų preparaciją, todėl dentino pokyčiai turėtų būti minimalūs ir rezultatų pakitimas nedidelis.
Po dezinfekavimo, kai dantys buvo nenaudojami, jie buvo laikomi subalansuotame druskos tirpale ,kuris yra sudarytas iš fiziologinio pH ir izotoninės druskos koncentracijos, kad nedehidratuotų ir neprarastų tvirtumo. Pagal atliktą tyrimą, jeigu dantys bus laikomi ne ilgiau 2 mėnesius druskos tirpale, emalio ir dentino stiprumas nebus prarastas lyginant su paprastu vandeniu ir dantys bus tinkami naudoti laužiamuose tyrimuose, jeigu dantys bus laikomi ilgiau negu 12 mėnesių, jų atsparumas lūžiams žymiai sumažės. [37] Dantys buvo paruošti ir nulaužti per 2 mėnesius, todėl laikoma terpė neturėjo įtakos rezultatams.
Burnos ertmės temperatūriniai pakitimai gali atsirasti valgant, geriant, kvėpuojant pro burną. Keičiantis temperatūros ciklams dėl medžiagos plėtimosi ir susitraukimo susidaro įtempio jėgos. Susidariusios įtempio jėgos gali padidinti mikropralaidumą ir susilpninti restauraciją. Laminačių atveju, dėl cemento plėtimosi ir susitraukimo, susidaro įtempio jėgos keramikoje, kas gali sukelti skilinėjimą. Skilinėjimas atsiranda, jeigu cemento storis yra per didelis lyginant su keramikos storiu. Laboratorinis temperatūrinių ciklų simuliavimas dažnai naudojamas tiriant medžiagas. Nors temperatūriniai ciklai gali sumažinti atsparumą laužimui, klinikinėje praktikoje nėra konkrečių įrodymų, kad nesėkmė nutinka vien tik dėl temperatūrinių ciklų burnoje. Manoma, kad prie nesėkmės prisideda nuolat veikiančios stresinės jėgos.[45] Vienas iš šio tyrimo trūkumų, kad nebuvo galimybės atlikti terminius ciklus - patikrinti ar geras cemento-keramikos storis ir kraštinis suderinamumas.
Kaip ir buvo tikėtasi, pirma (kontrolinė) grupė, kur dantys buvo sveikais vainikais, atlaikė didžiausias jėgas (553,42N). Kitos grupės, kur dantys buvo restauruoti laminatėmis atlaikė mažesnes jėgas (485,57N ir 372,95N). Nors rezultatai skiriasi, pagal atliktus statistinius skaičiavimus, skirtumo tarp pirmos ir antros grupės nėra (p=0.084). Patvirtinama nulinė ir numatyta hipotezė, kad dantys sveikais vainikais ir dantys atkurti laminatėmis emalio riboje atlaiko vienodas jėgas. Lyginant pirmą ir trečią, antrą ir trečią grupes buvo rastas statistinis skirtumas (p=0,00655 ir p=0,0455). Kaip ir numatyta nulinė
29 hipotezė paneigiama ir prieinama prie išvados, kad dantys atkurti laminatėmis dentino riboje yra silpnesni, lyginant su sveikais dantimis ir dantimis atkurtais laminatėmis emalio riboje.
Gautų rezultatų išsibarstymas yra didelis, nes nebuvo galimybės atrinkti vienodo amžiaus ir dydžio dantų. Kontrolinės grupės ir antros grupės rezultatų išsibarstymas yra panašus ( 13,2% ir 16.78%), trečios grupės rezultatų išsibarstymas yra žymiai didesnis (28,97%), galime manyti, restauravimas laminatėmis dentino riboje yra mažiau patikimas.
Atliktų tyrimų su apatiniais kandžiais yra mažai, taip pat skiriasi tyrimo metodika, todėl šio tyrimo rezultatus sunku palyginti su kitais straipsniais. Wylie atliktame tyrime kontrolinė grupė atlaikė 587N.[4] Wei tyrime – 566,05N.[47] Ho HH tyrime – 415N.[48] Šių tyrimų rezultatai labai skiriasi, bet taip gali būti dėl skirtingo laužimo kampo. Panašiausias tyrimas buvo Wylie, kur kampas tarp laužimo galvutės ir danties - 135°. Šio tyrimo kontrolinės grupės rezultatai yra nežymiai mažesni lyginant su Wylie tyrimu, tačiau panašūs į Wei tyrimo rezultatus.
Wylie, Wei ir Ho HH atliktuose tyrimuose preparacija nėra pilnai emalio arba dentino riboje. Jeigu dentino neatverta daugiau kaip 40% ir preparacijos kraštai yra emalio zonoje, adhezijos tvirtumas nesusilpnėja. Wei tyrimė kandžiai atkurti laminatėmis emalio ir dentino riboje atlaikė 466N. [47] Ho HH tyrime – 420N, atverta dentino zona nežinoma.[48] Wylie tyrime dantys atlaikė 403N jėgą, atverta dentino zona buvo 15%.[4] Šiame tyrime antros ir trečios grupės rezultatai skiriasi su kitais atliktais tyrimais, taip gali būti dėl skirtingo laužimo kampo ir skirtingo preparacijos dizaino. Tačiau šio tyrimo apibendrinti rezultatai panašūs kaip ir kitų tyrimų: sveiki dantys ir dantys atkurti laminatėmis emalio riboje yra panašiai tvirti, o dantys atkurti laminatėmis dentino riboje yra žymiai silpnesni.[1],[3],[18],[22]
Šiame tyrime kontrolinės grupės dantys daugiausia lūžo CEJ(87,5%), kadangi ,esant teisingai danties anatomijai, jėgos perduodamos išilgai danties ašiai ir lūžimas vyksta ten kur būna atrama, šiuo atveju CEJ, nes metaliniame lizde dantys buvo įstatyti iki CEJ. [1] Taip patvirtinama numatyta hipotezė. Antroje grupėje CEJ riboje lūžo mažiau dantų 63,6%, o trečioje tik 50%, didelė dalis buvo restauracijoje - 40%. Dėl skirtingo jėgų pasiskirstymo susidaro įtampos zonos restauracijoje, dėl to ji pradeda skilinėti. Buvo pastebėta statistinis lūžio jėgų skirtumas CEJ tarp pirmos ir trečios, antros ir trečios grupių (p=0,00655 ir p=0,0455). Statistinio skirtumo tarp pirmos ir antros grupės nerasta. Galima atmesti nulinę hipotėzę, kad restauruoti dantys nuluš CEJ riboje ir prieiti prie išvados, kad dantys restauruoti laminatėmis dentino riboje atlaiko silpnesnes jėgas, dėl skirtingo krūvio pasiskirstymo.
Tiriant lūžio tipus antroje grupėje atsicementavo 27,27% laminačių, visos iš jų buvo adhezinio tipo lūžis, trečioje grupėje atsicementavo 60% laminačių, iš jų didžioji dalis buvo adhezinio tipo ir maža dalis danties kohezinio tipo. Galima prieiti prie išvados, kad restauruotuose dantyse skirtingai pasiskirsto
30 gautas krūvis lyginant su sveikais dantimis, dėl susidariusios įtampos keramikoje įvyksta skilinėjimas ir laminatė atsicementuoja arba lūžta.
Dentino elastinis modulis CEJ riboje yra 16,9 GPa, gilesnio dentino mažesnis.[49] Presuotos e.max keramikos elastinis modulis 91-96 GPa.[10] Emalis yra kietesnis, atsparesnis dilimui lyginant su dentinu. Dentinas yra minkštesnis, bet lankstesnis. Veikiant lenkimo jėgoms, emalis greičiau pradeda skilinėti. Kartu emalis ir dentinas turi puikias mechanines savybes kramtymo funkcijai atlikti.[50]
Restauruojant dantis laminatėmis dažniausiai reikalingas kietųjų audinių preparavimas, taip pažeidžiamas danties vientisumas. Atliekant preparaciją emalio riboje nušlifuojama mažiau danties audinių, išsaugomas emalio plotas prie kurio geriau vyksta adhezija, todėl stebimas mažesnis danties susilpnėjimas ir geresnis jėgų pasiskirstymas.[22],[23],[24],[27] Cementuojant dentino riboje, atveriama daugiau dentino, kuris yra minkštesnis, keramika prasčiau prisicementuoja, būna prastesnis jėgų pasiskirstymas dėl to įvyksta skilinėjimas ir atsicementavimas.[22],[23],[24],[27] Tai parodo didelis atsicementavusių laminačių skaičius trečioje grupėje. Įprastai kramtant, kandžius veikia 108-250N jėga.[3] Mažiausia jėga buvo trečioje grupėje 229,75N, kita artimiausia jėga buvo 267N (trečios grupės), kitos atlaikytos laužimo jėgos buvo žymiai didesnės.
PADĖKA Indrei Gasiūnienei už vadovavimą, rašant mokslinį darbą. Dantų technikų laboratorijai „Indenta“ už laminačių gamybą.
Doc.,dr. Sauliui Diliūnui už priežiūrą ir konsultaciją, atliekant dantų laužimą. Gintui Skverniui už konsultaciją apie statistinius skaičiavimus.
Ivoclar Vivadent už suteiktas medžiagas.
INTERESŲ KONFLIKTAS Interesų konflikto nebuvo. Tyrimo rėmėjai:
• Ivoclar Vivadent Schaan, Liechtenstein, suteikė Variolink Esthetic DC rinkinį. • Dantų technikų laboratorija „Indenta“, pagamino presuotas IPS e.max laminates.
31
IŠVADOS
Atsižvelgiant į ribotas tyrimo galimybes: sveiki apatiniai kandžiai yra tvirčiausi. Protezuojant a/ž kandžius laminatėmis emalio riboje buvo atkuriamas mažesnis, bet pagal statistinius skaičiavimus toks pat tvirtumas kaip ir sveikų dantų, nes nupreparuojamas minimalus kiekis danties audinių, taip mažai pažeidžiamas danties vientisumas ir gaunama geresnė adhezija. Dantys atkurti laminatėmis dentino riboje buvo silpniausi, dėl prastos adhezijos prie dentino ir blogo krūvio pasiskirstymo . Dažnas atsicementavimas ir adheziniai lūžiai parodė, kad cementavimas dentino riboje yra nepatikimas. Rezultatams patikslinti reikėtų didesnio kiekio mėginių ir restauruotus dantis apkrauti termocikliniais judesiais. Norint tiksliau atkartoti klinikinę situaciją, dantys turėtų būti apkraunami kintančia statine jėga, naudojant laiptų metodiką.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Klinikinėje praktikoje, protezuojant apatinius kandžius laminatėmis, didelis dėmesys turėtų būti skiriamas danties preparacijai. Stengtis pašalinti minimalų kiekį emalio ir atverti kuo mažiau dentino, nes tik emalio riboje gaunamas patikimas surišimas ir atkuriamas danties tvirtumas.
Variolink Esthetic DC sistema puikiai tinka cementuoti laminates emalio riboje, dėl gerų rezultatų.
32
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Galip Gürel, The science and art of Porcelain Laminate Veneers, 2003
2. Terry, Douglas A. Esthetic and restorative dentistry, 2013, Quintessence Publishing
3. Chun YH, Raffelt C, Pfeiffer H, Bizhang M, Saul G, Blunck U, Roulet JF. Restoring strength of incisors with veneers and full ceramic crowns. 2010
4. Wylie SG, Tan HK, Brooke K. Restoring the vertical dimension of mandibular incisors with bonded ceramic restorations. 2000
5. Walter RD, Raigrodski AJ. Critical appraisal:clinical considerations for restoring mandibular incisors with porcelain laminate veneers. 2008
6. Gordon J. Christensen. Thick or thin veneers? 2008
7. Gresnigt M, Ozcan M. Esthetic rehabilitation of anterior teeth with porcelain laminates and sectional veneers. 2011
8. Conrad HJ, Seong WJ, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: a systematic review. 2007
9. Giordano R, McLaren EA. Ceramics overview: Classification by microstructure and processing methods. 2010
10. E.max, Scientific Report, Vol.02, Ivoclar Vivadent, 2013
11. Adhese Universal Scientific report, Vol.01, Ivoclar Vivadent, 2016 12. Variolink Esthetic scientific report, Vol.01, Ivoclar Vivadent, 2016
13. Diemah F. Alhekeir, Rana A. Al-Sarhan, Abdulmohsen F. Al Mashaan. Porcelain laminate veneers: Clinical survey for evaluation of failure. 2014
14. Layton DM, Clarke M., A systematic review and meta-analysis of the survival of non-feldspathic porcelain veneers over 5 and 10 years, Int J Prosthodont. 2013 Mar-Apr;26(2)
15. Morimoto S, Albanesi RB, Sesma N, Agra CM, Braga MM. Main Clinical Outcomes of Feldspathic Porcelain and Glass-Ceramic Laminate Veneers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Survival and Complication Rates Int J Prosthodont. 2016 Jan-Feb;29(1):38-49.
16. Petridis HP, Zekeridou A, Malliari M, Tortopidis D, Koidis P. Survival of Ceramic Veneers Made of Different Materials After a MinimumFollow-up Period of Five Years:A Systematic Review and Meta-Analysis Eur J Esthet Dent. 2012 Summer;7(2):138-52.
17. Rinke S, Lange K, Ziebolz D., Retrospective study of extensive heat-pressed ceramic veneers after 36 months, J Esthet Restor Dent. 2013 Feb;25(1):42-52
18. Elif Oztürk Survival of porcelain laminate veneers with different degrees of dentin exposure: 2-year clinical results The journal of adhesive dentistry 16(5) · October 2014
33 19. Burke FJ., Survival rates for porcelain laminate veneers with special reference to the effect of
preparation in dentin: a literature review, J Esthet Restor Dent. 2012 Aug;24(4):257-65.
20. Guess PC, Selz CF, Voulgarakis A, Stampf S, Stappert CF. Prospective clinical study of press-ceramic overlap and full veneer restorations: 7-year results Int J Prosthodont. 2014 Jul-Aug;27(4):355-8
21. Ozer F, Blatz MB. Self-etch and etch-and-rinse adhesive systems in clinical dentistry, Compend Contin Educ Dent. 2013 Jan;34
22. Öztürk E, Bolay Ş, Hickel R, Ilie N. Shear bond strength of porcelain laminate veneers to enamel, dentine and enamel-dentine complex bonded with different adhesive luting systems. 2013
23. Naranjo J, Ali M, Belles D., Comparison of shear bond strength of self-etch and self-adhesive cements bonded to lithium disilicate, enamel and dentin, Tex Dent J. 2015 Nov;132(11)
24. Naranjo J, Ali M, Belles D. Comparison of shear bond strength of self-etch and self-adhesive cements bonded to lithium disilicate, enamel and dentin Tex Dent J. 2015 Nov;132(11):914-21.
25. Sampaio CS, Barbosa JM, Cáceres E, Rigo LC, Coelho PG, Bonfante EA, Hirata R. Volumetric shrinkage and film thickness of cementation materials for veneers: An in vitro 3D microcomputed tomography analysis J Prosthet Dent. 2016 Nov 8. pii: S0022-3913(16)30441-3
26. Xu SP, Luo XP, Shi YJ. Esthetic restoration for anterior teeth with the hot pressed porcelain laminate veneers Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2012 Oct;21(5):572-5.
27. Gurel G, Sesma N, Calamita MA, Coachman C, Morimoto S. Influence of Enamel Preservation on Failure Rates of Porcelain Laminate Veneers Int J Periodontics Restorative Dent. 2013
Jan-Feb;33(1):31-9.
28. Haller B1. Which self-etch bonding systems are suitable for which clinical indications? Quintessence
Int. 2013 Oct;44(9):645-61.
29. Lee W. Boushell Six-year clinical performance of etch-and-rinse and self-etch adhesives. Dental materlias Volume 32, Issue 9, September 2016, Pages 1065–1072
30. Juan-Luis Román-Rodríguez, Jorge-Alonso Perez-Barquero,Eva Gonzalez-Angulo, Bonding to silicate ceramics: Conventional technique compared with a simplified technique. J Clin Exp Dent. 2017 Mar; 9(3): e384–e386.
31. Ren DF, Zhan KR, Chen XD, Xing WZ. Effect of ceramic thickness and resin cement shades on final color of heat-pressed ceramic veneers. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2017 Feb 9;52(2):109-113 32. Chen X, Zhang S, Xing W, Zhan K, Wang Y. Evaluation of the esthetic effect of resin cements on the
final color of ceramic veneer restorations. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2015 Feb;50(2):95-8. 33. Turgut S, Bagis B. Effect of resin cement and ceramic thickness on final color of laminate veneers: an in
vitro study. J Prosthet Dent. 2013 Mar;109(3):179-86.
34. Montoya C, Arango-Santander S, Peláez-Vargas A, Arola D, Ossa EA.Effect of aging on the
