Danielė Oleinikaitė
5 kursas, 1 grupėSKIRTINGŲ IRIGACINIŲ TIRPALŲ ĮTAKA DENTINO
DROŽLIŲ PAŠALINIMUI: TYRIMAS SU SEM
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Med. M. Dr. Živilė Grabliauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
SKIRTINGŲ IRIGACINIŲ TIRPALŲ ĮTAKA DENTINO DROŽLIŲ PAŠALINIMUI: TYRIMAS SU SEM
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
Magistrantas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas) ... ...
(vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
DARBAS ATLIKTAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Skirtingų irigacinių tirpalų įtaka dentino drožlių pašalinimui: tyrimas su SEM“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020.04.29 Danielė Oleinikaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020.04.29 Danielė Oleinikaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020.04.29 Med. M. Dr. Živilė Grabliauskienė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)
Baigiamojo darbo recenzentas
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:... Recenzentas:... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų
rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir
metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0
21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis
su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos: 32 Praktinės rekomendaci jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
TURINYS
SANTRAUKA... 8 SUMMARY... 9 SANTRUMPOS... 10 ĮVADAS... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 131.1. Dantų šaknų kanalų instrumentavimas... 13
1.2. Dantų šaknų kanalų irigacija...14
1.3. Irigaciniai tirpalai... 14
1.4. Natrio hipochloritas... 15
1.4.1. Natrio hipochlorito veikimo mechanizmas... 15
1.4.2. NaOCl koncentracija ir laikas... 16
1.5. EDTA- etilendiamino - tetraacto rūgštis... 17
1.5.1. EDTA veikimo mechanizmas... 17
1.5.2. EDTA poveikis NaOCl... 17
1.6. 1-hidroksietilideno-1-1-difosfonatas (HEDP)... 18
1.6.1. „Dual Rinse HEDP“... 18
1.7. Irigacinių tirpalų aktyvacija... 18
2. MEDŽIAGOS IR METODAI... 20
2.1. Dantų kanalų paruošimas... 20
2.2. Mėginių paruošimas... 21 2.3. Nuotraukų vertinimas... 22 2.4. Statistinė analizė... 23 3. REZULTATAI... 24 4. REZULTATŲ APTARIMAS... 26 INTERESŲ KONFLIKTAS... 28 PADĖKA... 28 IŠVADOS... 29 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 29 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 30 PRIEDAI... 34
SKIRTINGŲ IRIGACINIŲ TIRPALŲ POVEIKIS DENTINO DROŽLIŲ PAŠALINIMUI: TYRIMAS SU SEM
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Dantų šaknų kanalų instrumentavimo metu susidaro dentino drožlių sluoksnis, kuriame yra dentino nuograndų, pulpos likučių, nekrotinių audinių, mikroorganizmų. Sėkmingoendodontinio gydymo užtikrinimui dentino drožlių sluoksnisturi būti pašalintas naudojant irigacinius tirpalus. Tyrimo tikslas: įvertinti skirtingų irigacinių tirpalų poveikį dentino drožlių sluoksniui, susidariusiam po mechaninio dantų šaknų kanalų paruošimo.
Medžiaga ir metodai: Atrinkti 40 apatinio žandikaulio žmogaus vienašakniai kandžiai negydyti endodontiškai, nepažeisti šakninio karieso. Dantys patikrinti radiologiškai, ar nėra įskilimų. Atverta pupos kamera, surastos kanalo įeigos. Slydimo keliui sukurti naudotos rankinės 10, 15 K dildės, kanalui suformuoti naudotas „XP - endo Shaper“ rotacinis instrumentas. Nupjauti vainikai ties CEJ paliekant vienodą šaknies ilgį – 9 mm. Šaknis perpjauta išilgai ašies į dvi dalis naudojant deimantinį diską ir ortodontines reples. Atsitiktinai bandiniai suskirstyti į tris eksperimentines grupes ir vieną kontrolinę (n=10): 1gr. – 2,5% NaOCl; 2gr. - 2,5% NaOCl + 18% etidroninė rūgštis; 3gr. – 2,5% NaOCl + 17%, EDTA; 4gr. - kontrolinė, irigacija su fiziologiniu tirpalu. Atliktos visų bandinių vainikinio, vidurinio ir viršūninio trečdalių SEM nuotraukos, įvertintas dentino drožlių pašalinimo efektyvumas. Atlikta statistinė analizė SPSS programa.
Rezultatai: NaOCl 2,5% naudojamas kartu su chelantu dentino drožles pašalino efektyviau nei vien tik 2,5% NaOCl ar fiziologinis tirpalas visuose trečdaliuose. Reikšmingo skirtumo tarp dviejų chelantų t. y. 17% EDTA ir 18% etidroninės rūgšties naudojant kartu su 2,5% NaOCl nebuvo. Reikšmingo skirtumo nebuvo tarp 2,5% NaOCl grupės ir kontrolinės grupės visuose trečdaliuose. Išvados: Kartu su natrio hipochloritu naudojant chelantus sumažinamas, tačiau visiškai nepanaikinamas drožlių kiekis kanale, atsiradęs po kanalų instrumentavimo.
EFFECT OF ENDODONTIC IRRIGATING SOLUTIONS ON DEBRIS REMOVAL
SUMMARY
The relevance of the problem and aim of the work: Root canals instrumentation produce debris which consists of dentinal shavings, residual pulp, microorganisms. For positive treatment debris must be removed from root canals using irrigation. The aim of the study was to evaluate the efficacy of different irrigation solutions on debris removal created after instrumentation.
Materials and methods: 40 single-rooted mandibular incisors without endodontic treatment, root caries were included. Teeth checked radiologically. After preparation of the access cavity 10, 15 K-files were used to create glide path. Root canals were prepared with „XP - endo Shaper“. Teeth were decoronated at the CEJ, leaving a root length of 9 mm, sectioned longitudinally into two parts using daimond disc and a chisel. The specimens were divided into 4 groups (n = 10): 1gr. - 2,5% NaOCl, 2gr. – 2,5% NaOCl + 17% EDTA, 3gr. – 2,5% NaOCl + 18% HEDP solution, 4gr. (control) – irrigation with saline water. SEM photographs were taken at apical, middle, coronal canal thirds. Statistical analysis of data was conducted using SPSS program.
Results: significant less debris was found in groups irrigated with 2,5% NaOCl + 17% EDTA and 2,5% NaOCl + 18% HEDP with no statistically significant difference between them in all canal thirds. Also there was no statistically significant difference between 2,5% NaOCl group and control group in all canal thirds.
Conclusions: A chelators used together with NaOCl can reduce but not completely remove debris from root canal dentin during rotary root canal instrumentation.
SANTRUMPOS
CEJ- cemento emalio jungtis,
EDTA- etilendiamino- tetraacto rūgštis, HClO- hipochloro rūgštis,
HEDP- 1-hidroksietilideno-1-1-difosfono rūgštis, NaCl – fiziologinis tirpalas
NaOCl- natrio hipochloritas,
Na4HEDP- tetra natrio druska 1-hidroksietiliden-1-1-difosfono rūgštis, NiTi – nikelio titanas,
11
ĮVADAS
Pagrindinis endodontinio gydymo tikslas yra pašalinti nekrotinius pulpos audinius,
mikroorganizmus bei jų toksinus iš dantų šaknų kanalų sistemos. Šiam tikslui taikomas mechaninis kanalų paruošimas naudojant rankinius ir mašininius endodontinius instrumentus. Tačiau net ir tinkamai atlikus kanalų mechaninį paruošimą, išlieka rizika, kad visi mikroorganizmai nebus pašalinti ir dėl sukurtų anaerobinių sąlygų sudėtingose šaknų kanalų sistemose dauginsis bakterijos. Deja, bet naudojant endodontinius instrumentus, jie gali efektyviai paruošti tik nuo 60% iki 80% ar net mažiau viso kanalo ploto. Todėl likusį plotą turi pasiekti dezinfekciniai tirpalai [1-2].
Be to dantų šaknų kanalų instrumentavimo metu sukuriamasdentino drožlių sluoksnis, kuris apibūdinamas kaip dentino nuograndos su pulpos likučiais, nekrotinių audinių dalelėmis ir yra pakankamai nestipriai prisitvirtinęs prie kanalo sienelių. Taip pat sukuriamas lipnusis sluoksnis, kuris apibūdinamas kaip dentino kanalėlius dengiantis tinklas su dentino nuograndomis, kuriame yra gyvybingos ar nekrotinės pulpos likučių, mikroorganizmų bei jų produktų ar netgi irigacinių tirpalų likučių. Sėkmingam endodontiniam gydymui užtikrinti, pagerinti kanalo užpildų penetraciją į dentino kanalėlius, kanalų plombinės medžiagos jungtį su dantų šaknų kanalų sienelėmis bei sumažinti infekcijos pasikartojimo tikimybę, lipnusis sluoksnis bei dentino drožlių sluoksnis turi būti pašalinti naudojant irigacinius tirpalus [3-5].
Idealaus irigacinio tirpalo paskirtis yra ištirpdyti organinį ir neorganinį sluoksnius, sutepti kanalą, neleisti susidaryti dentino drožlių bei lipniajam sluoksniams instrumentavimo metu ar juos ištirpdyti, kai jau būna susidarę. Taip pat turi reikšmės ir jų biologinės savybės. Svarbiausios yra jų poveikis anaerobiniams ir fakultatyviniams mikroorganizmams bei jų biofilmo formavimuisi, bakterijų endotoksino inaktyvavimui bei netoksiškumas gyvybingiems audiniams [6].
Natrio hipochloritas (0,5% - 6%) yra dažniausiai endodontijoje naudojamas irigacinis tirpalas, nes turi baktericidinių savybių ir geba ištirpdyti organinius audinius, tačiau vienas jis negali visiškai pašalinti dentino drožlių. Didžiausias NaOCl trūkumas tas, kad jis negali pašalinti
neorganinių junginių, todėl jis dažniausiai naudojamas su 17% EDTA [4]. Tačiau naudojant šiuos tirpalus kartu, EDTA susilpnina NaOCl baktericidines savybes bei jo gebėjimą ištirpdyti organinį sluoksnį, todėl EDTA yra naudojamas tik galutinio praplovimo metu. EDTA yra naudojamas, kad pašalintų likusį neorganinį, mineralizuotą sluoksnį, prisijungdamas metalų jonus ir sumažindamas jų reaktyvumą [4],[6].
12 Etidroninė rūgštis yra švelnus chelantas ir naudojant kartu su NaOCl viso instrumentavimo metu nesusilpnina jo baktericidinių bei organinį sluoksnį tirpdančių savybių bei irigacijos metu yra pašalinamas ir mineralizuotas ir organinis dentino drožlių sluoksniai ir sumažinamas instrumento ciklinis nuovargis [7], [8], [9].
Tačiau irigacinio tirpalo įvedimas į šaknies kanalą naudojant tik endodontinį švirkštą su irigacine adata yra nepakankamas norint visiškai išvalyti viršūninę sritį ir instrumentais
nepasiekiamas dantų šaknų kanalų vietas. Todėl siekiant irigacinių tirpalų efektyvumo buvo sukurtos irigacinių tirpalų aktyvavimo technikos: aktyvavimas lazeriu, ultragarsu, garsu bei rankiniais būdais. Siekiant dar labiau sustiprinti irigacinių tirpalų poveikį sunkiai pasiekiamose šaknų kanalų vietose buvo sukurtas sukamasis instrumentas „XP - endo Finisher“ kaip baigiamasis instrumentas irigacinių tirpalų aktyvavimui [10].
Tikslas:
Įvertinti skirtingų irigacinių tirpalų poveikį dentino drožlių sluoksniui, susidariusiam po mechaninio dantų šaknų kanalų paruošimo.
Uždaviniai:
1. Skenuojančiu elektroniniu mikroskopu ištirti dantų šaknų kanalų paviršiuje likusį dentino drožlių sluoksnį po kanalų instrumentavimo ir po irigacijos skirtingais tirpalais.
2. Palyginti skirtingų irigacinių tirpalų (2,5% NaOCl, 2,5% NaOCl + 17% EDTA ir 2,5% NaOCl + 18% HEDP) efektyvumą dentino drožlių sluoksnio pašalinimui po dantų šaknų kanalų instrumentavimo.
3. Palyginti skirtingų irigacinių tirpalų efektyvumą dentino drožlių sluoksnio pašalinimui po dantų šaknų kanalų instrumentavimo vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame dantų šaknų kanalų trečdaliuose.
Darbo temos naujumas ir aktualumas:
Šis tyrimas aktualus šiuolaikinės odontologijos kontekste, nes tiriami skirtingi irigaciniai tirpalai, nuo kurių priklauso dentino drožlių po mechaninio kanalų paruošimo pašalinimas, o tai užtikrina endodontinio gydymo sėkmę bei danties atstatymo galimybę ir danties ilgaamžiškumą. Remiantis gamintojų teigimu 2,5% NaOCl + 18% HEDP tirpalas nesusilpnina NaOCl savybių, šis vienas tirpalas pašalina organinį ir neorganinį sluoksnius bei jo vieno užtenka visos irigacijos metu. Šiuo tyrimu siekiama ištirti etidroninės rūgšties poveikį naudojant kartu su NaOCl dentino drožlių pašalinimui po šaknų kanalų instrumentavimo bei palyginti su kitais dažniausiai endodontijoje naudojamais irigavimo tirpalais, kai paskutinės irigacijos metu atliekama aktyvacija su „XP - endo Finisher“.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Dantų šaknų kanalų instrumentavimas
Pagrindinis dantų šaknų kanalų instrumentavimo tikslas yra mechaniškai pašalinti nekrotinius pulpos audinius bei infekcijos sukėlėjus, neprastumiant dentino drožlių už viršūninės angos ir suformuoti tinkamą kanalo formą irigacijai atlikti. Taip pat labai svarbūs mechaniniai kanalų formavimo tikslai: suformuoti tolygų kūgį, kanalo skersmuo turi mažėti nuo įeigos link viršūnės, išlaikyti konusiškumą visose dimensijose, nepakeisti viršūninės angos vietos, išlaikyti viršūninės angos dydį kuo mažesnį atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Tai galima padaryti endodontiniais instrumentais, kurie būna ultragarsiniai, rankiniai: plieniniai, pvz.: H ir K dildės, gilintuvai, pulpekstraktoriai, sprederiai ir nikelio-titano, pvz.: „Nitiflex“, rankiniai „ProTaper“ bei mašininiai: plieniniai, pvz.: liepsnelės, „Pjezo gilintuvai“, „Lentulo spiralės“ ir nikelio-titano, pvz.: „ProTaper Universal“, „Reciproc blue“, „Waveone“, „ProTaper Next“, „XP-endo Shaper“. [3], [11]. Naujausias nikelio-titano mašininis instrumentas „XP-endo Shaper“ unikalus tuo, kad nuo šilumos kanale gali išsiplėsti ir prisitaikyti prie natūralios kanalo morfologijos, todėl gali efektyviai prisitaikyti prie ypač lenktų, siaurų ar ovalių kanalų, efektyviai išvalyti nesusiformavusių šaknų su atviromis viršūnėmis kanalus, taip pat kai yra vidinė šaknies rezorbcija. Anot gamintojų „XP-endo Shaper“ turi asimetrinę pjaunamąją ašį, kanale instrumento pjaunamieji kraštai dirba pakaitomis, todėl susidaro mažesnis kontaktas su kanalo sienomis ir joms tenka mažesnė įtampa [12], [13].
Taisyklingai išformuota kanalų sistema leidžia užtikrinti sandarų kanalų užpildymą bei išvengti infekcijos pasikartojimo ir bakterijų rekolonizacijos, tačiau net ir tinkamai atlikus dantų šaknų kanalų instrumentavimą 35% ar net daugiau kanalo ploto lieka nepaliesta. Taip pat instrumentavimo metu ant dantų šaknų kanalų sienelių yra sukuriamas dentino drožlių sluoksnis ir lipnusis sluoksnis, kuris yra dentino kanalėliuose. Todėl norint atlikti efektyvų ir sėkmingą endodontinį gydymą yra būtina irigacija [14].
14 1.2. Dantų šaknų kanalų irigacija
Dantų šaknų kanalų irigacija užtikrina svarbiausią endodontinio gydymo tikslą - pašalinti infekuotus dantų šaknų kanalų sistemos audinius ne tik norint išvengti viršūninio periodonto ligų, bet ir apsaugoti visą organizmą nuo infekcijos židinio. Bakterijos gali kauptis organiniuose pulpos likučiuose ir eksuduoti į periodonto audinius arba eksuduoti iš periodonto audinių ir išgyventi sunkiomis ekologinėmis sąlygomis, todėl mikroorganizmų sankaupos dažniausiai randamos viršūninėje šaknies kanalo dalyje, kur yra susisiekimas su audinių skysčiu. Taip pat ilgą laiką nepašalinus bakterijų jos gali kauptis dentino kanalėliuose [14]. Todėl endodontionio gydymo teigiami rezultatai nėra apibrėžiami tik kaip techniškai tinkamai atliktas kanalų instrumentavimas, nes naudojant irigacinius tirpalus siekiama atlikti kuo geresnę kanalų dezinfekciją taip pašalinant mikroorganizmus, dentino drožlių sluoksnį bei sumažinti instrumento ciklinį nuovargį, užtikrinti kanalo sutepimą. Net jeigu mechaninio paruošimo metu instrumentai pasiekia visą kanalų ilgį, mikroorganizmai pasilieka dentino kanalėliuose, ant kanalų sienelių, kanalų išsišakojimuose, įtrukimuose. Todėl kanalų paruošimo metu būtina naudoti irigaciją su aktyvacija, kad būtų pasiektos visos kanalų sistemos vietos. Netaikant tinkamo irigacijos protokolo dantų šaknų kanaluose paliktos bakterijos net po kanalų plombavimo gali sukelti viršūninio periodonto pokyčius [15].
1.3. Irigaciniai tirpalai
Irigaciniai tirpalai naudojami endodontijoje turi atitikti tam tikrus cheminius, mechaninius ir biologinius kriterijus. Mechaniniu ir cheminiu aspektu irigaciniai tirpalai turi: irigacijos srove nuplauti dentino drožles nuo kanalų sienelių, sumažinti instrumento ciklinį nuovargį, ištirpdyti organinį ir neorganinį sluoksnius ir apsaugoti nuo dentino drožlių ir lipniojo sluoksnio formavimosi kanalų instrumentavimo metu. Biologiniai uždaviniai yra susiję su irigacinių tirpalų
antibakterinėmis savybėmis: jie turėtų pasižymėti dideliu atsparumu anaerobiniams ir fakultatyviniams mikroorganizmas planktono ir biofilmo stadijose, inaktyvuoti bakterijų endotoksinus, būti netoksiškais bei nesukelti alergijos. Taip pat idealus irigacinis tirpalas turėtų nesukelti dentino struktūros pokyčių, netrukdyti gyti periapikaliniams audiniams ar juos pažeisti [6].
Irigacinių tirpalų klasifikacija [16]: 1) Cheminiai irigaciniai tirpalai
a) Audinius tirpdantys tirpalai – NaOCl b) Antibakteriniai agentai
15 • Bakteriostatiškai veikiantys – Chlorheksidinas, kai kurie antibiotikai
• Baktericidiškai veikiantys – NaOCl, kai kurie antibiotikai c) Chelantai
• Silpni – HEDP • Stiprūs – EDTA
d) Kombinuoti produktai (turintys audinius tirpdantį ir antibakterinį efektą) - MTAD, QMiX, SmearClear, Tetraclean.
2) Natūralus irigaciniai tirpalai
a) Antibakteriniai agentai – žalioji arbata, triphala.
1.4. Natrio hipochloritas
Natrio hipochloritas yra dažniausiai endodontijoje naudojamas irigacinis tirpalas 0,5% - 6% koncentracijos. Šis tirpalas naudojamas tiek pulpos nekrozės atveju, tiek esant vis dar gyvybingiems pulpos audiniams dėl savo gebėjimo ištirpdyti organinius audinius, plataus spektro antibakterinio veikimo, kanalo sutepimo, greito veikimo. Tačiau šis tirpalas nepašalina neorganinės dentino drožlių ir lipniojo sluoksnių dalies, gali sukelti alergines reakcijas, jo nemalonus skonis ir kvapas. Todėl jis naudojamas su kitais chelantais - dažniausiai EDTA [6], [17].
1.4.1. Natrio hipochlorito veikimo mechanizmas
Natrio hipochloritas yra stipri bazė (pH > 11) t. y. jo antibakterinis poveikis pagrįstas hidroksilo (-OH) jono veikimu. Dėl šarminio NaOCl tirpalo pH bakterijų citoplazminės membranos vientisumas yra suardomas ir sukeliamas negrįžtamas bakterijų fermentų slopinimas, ląstelių metabolizmo pokyčiai bei lipidų degeneracija.
Natrio hipochloritas pasižymi dinamiška pusiausvyra: NaOCl + H2O = NaOH + HOCl = Na+ + OH -+ H+ + OCl- [18].
Kai NaOCl sureaguoja su audiniais vyksta trys reakcijos:
1) Amino rūgščių neutralizacijos reakcija t. y. kai NaOH sureaguoja su audinių baltymais vyksta greita reakcija ir yra suardomi peptidiniai ryšiai t. y. įvyksta amino rūgščių neutralizacijos reakcija ir susidaro druska ir vanduo. Šios reakcijos metu iš amino rūgšties yra pašalinamas hidroksilo jonas, todėl mažėja tirpalo pH.
16 H O H O ǀ ‖ ǀ ‖ R – C – O – C + NaOH ↔ R – C – O – C + H2O ǀ ǀ ǀ ǀ NH2 OH NH2 Na [6], [8].
2) Chlorinimo reakcija: hipochloro rūgštis, kuri yra natrio hipochlorito tirpale, yra tirpiklis ir reakcijos metu išlaisvina chloro jonus, kurie reaguoja su baltymuose esančiomis amino rūgščių amino grupėmis ir susidaro chloraminai, kurie lemia antibakterinį poveikį, todėl lengvai ištirpdomi nekrotiniai audiniai ir pasiekiamos kitos infekuotos dantų šaknų kanalų sistemos vietos. Chloras yra stiprus oksidatorius, kuris lemia negrįžtamą bakterijų fermentų SH grupių oksidaciją ir inhibuoja bakterijų veiklą. Hipochloro rūgštis ir hipochlorito jonai lemia amino rūgščių hidrolizę ir degradaciją.
H O Cl O ǀ ‖ ǀ ‖
R – C – O – C + HOCL ↔ R – C – O – C + H2O ǀ ǀ ǀ ǀ
NH2 OH NH2 OH [6], [18].
3) Muilinimo reakcija: natrio hipochloritas taip pat veikia kaip riebalų tirpiklis, kuris skaido riebalų rūgštis ir paverčia jas riebalų rūgščių druskomis – muilu ir gliceroliu ir taip sumažina likusio tirpalo paviršiaus įtempimą.
O O ‖ ‖
R – C – O – R + NaOH ↔ R – C – O – Na + R – OH [6], [18].
1.4.2. NaOCl koncentracija ir laikas
Kaip irigacinio tirpalo NaOCl koncentracija gali svyruoti nuo 0,5% iki 6%. Kai kurių in vitro tyrimų rezultatai parodė, jog didesnės koncentracijos NaOCl tirpalas yra efektyvesnis prieš Enterococcus faecalis ir geriau tirpdo organinius audinius [19], [20].
Tačiau kitų autorių teigimu mažesnės koncentracijos NaOCl tirpalas naudojant didesniais kiekiais bei dažnesniais intervalais efektyviai šalina bakterijas iš šaknų kanalų sistemos, be to mažesnės tirpalo koncentracijos yra mažiau citotoksiškos bei įvykus komplikacijoms, pvz.: prastūmus tirpalą už viršūninės angos, sukelia silpnesnes organizmo reakcijas [4], [21].
17 1.5. EDTA- etilendiamino - tetraacto rūgštis
Kadangi NaOCl visiškai pašalinti dentino drožlių sluoksnio negali, jis turi būti naudojamas kartu su chelantu. EDTA yra vienas populiariausių endodontijoje naudojamų chelantų, kuris pašalina neorganinį dentino drožlių sluoksnį ir dažniausiai naudojamas 17% koncentracijos ir 7 pH paskutinio praplovimo metu po mechaninio kanalų apdorojimo [6], [22]. EDTA yra gerai toleruojamas viršūninio periodonto audinių ir nors turi tik silpnų antibakterinių savybių, tačiau efektyviai stabdo Enterococcus faecalis veiklą, nes negrįžtamai ją inhibuoja, pašalindamas iš bakterijų paviršiaus baltymus ir juos sujungdamas su metalų jonais bakterijų dangale bei turi antifungicidinių savybių [23], [24], [25].
1.5.1. EDTA veikimo mechanizmas
Kadangi EDTA yra chelantas, jis geba surišti dentine esančius Ca jonus ir paversti vandenyje tirpiais jonais, todėl gali pakeisti šaknies dentino hidroksiapatito Ca/Pjonų pusiausvyrą. Tai lemia dentino mineralinės sudėties ir mikrokietumo sumažėjimą, o tai neigiamai veikia kanalo užpildų adheziją ir padidina šaknies lūžio tikimybę [5], [26]. Suminkštėjusį dentiną lengviau apdoroti mechaniškai, todėl EDTA ypač dažnai naudojamas instrumentuojant siaurus ir kalcifikuotus kanalus, tačiau per ilgas EDTA naudojimas gali apsunkinti orientavimąsi instrumentu kanale ir padidinti perforacijų tikimybę [27]. Taip pat EDTA pašalina dentino drožlėse esančias neorganines daleles surišdamas Ca jonus, todėl infekuotos ar nekrotinės masės prisitvirtinusios prie dantų šaknų kanalų sienelių nuplaunamos daug lengviau [8].
1.5.2. EDTA poveikis NaOCl
EDTA sureagavus su NaOCl vyksta oksidacijos reakcija, kuri lemia EDTA molekulės degradaciją, todėl NaOCl panaudojimas po EDTA sumažina dentino demineralizaciją [17]. Tačiau tai gali pabloginti dervinių kanalo užpildų sukibimą, nes jie sudaro ryšius su organine dentino dalimi, o po EDTA veikimo atsivėrus dentino kanalėliams ir kolagenui NaOCl pašalina organinę dalį ir taip pablogina dervinių užpildų sukibimą [28]. Vis gi šių tirpalų naudojimas kartu kaip vienas irigacinis
18 tirpalas negalimas, nes EDTA iš karto sureaguoja su NaOCl, todėl prarandamas laisvasis chloras ir sumažėja NaOCl antibakterinės savybės [9].
1.6 1-hidroksietilideno-1-1-difosfonatas (HEDP)
Etidroninė rūgštis (HEDP) yra bisfosfonatas, neturintis azoto. Jis naudojamas maisto ir kosmetikos pramonėse, vandens valyme. Taip pat bisfosfonatai sistemiškai skiriami pacientams, sergantiems osteoporoze, ligomis, kurios lemia osteolitinį kaulų suirimą [29]. HEDP yra silpnas, netoksiškas chelantas ir turi silpną dekalcifikuojantį poveikį ir nors kaip atskiras irigacinis tirpalas nėra pakankamai efektyvus, tačiau naudojant kartu su NaOCl geba efektyviai pašalinti dentino drožles nesumažindamas NaOCl antibakterinių savybių. O dėl silpno dekalcifikuojančio poveikio, minimaliai sumažina dentino mikrokietumą, todėl sumažėja pooperacinių komplikacijų tikimybė [14], [30]. NaOCl/HEDP irigacinis tirpalas rekomenduojamas naudoti kaip vienas tirpalas viso instrumentavimo metu. Nuolatinė irigacija su silpnu chelantu apsaugo nuo dentino drožlių susidarymo, o jam net ir susidarius jis efektyviai pašalinamas. Tradicinis irigacijos protokolas geba tik pašalinti dentino drožles neapsaugant nuo jų susidarymo instrumentavimo metu [31]. Taip pat Paulson L. ir kt. (2018) bei De-Deus G. ir kt. (2008) įrodė, jog nuolatinė irigacija su NaOCl/HEDP tirpalu viso kanalų instrumentavimo metu turi teigiamą poveikį įvairių kanalo užpildų adhezijai [32], [33].
1.6.1. „Dual Rinse HEDP“
Vienas populiariausių odontologijos rinkoje etidroninės rūgšties produktų – „Dual Rinse HEDP“ (Medcem GmbH, Weinfelden, Šveicarija) siūlo kapsulėje esančius 0,9 g etidronato miltelius sumaišyti su 10 ml NaOCl įprastai naudojamos koncentracijos, toks tirpalas tinkamas naudoti 1 valandą. Nors Zollinger ir kt. (2017) nustatė, jog naudojant 5% NaOCl su 9% etidronatu, NaOCl reaktyvumas sumažėjo jau po 1h, o tirpalas su 1% - 2,5% NaOCl išliko stabilus ir po 1h. Taip pat šaltai laikomas NaOCl/HEDP tirpalas efektyvus buvo ilgiau nei pašildytas [34].
1.7. Irigacinių tirpalų aktyvacija
Kad užtikrinti efektyvią dantų šaknų kanalų dezinfekciją irigaciniai tirpalai turi pasiekti visas dantų šaknų kanalų sistemos vietas. Šiam tikslui pasiekti naudojami įvairūs irigacinių tirpalų aktyvacijos metodai, kurie pagerina irigacinių tirpalų tėkmę bei tolygų tūrio pasiskirstymą visame kanalo darbiniame ilgyje [10]. Aktyvacijos metodai gali būti skirstomi į rankinius: aktyvacija
19 teigiamu slėgiu, naudojant švirkštą ir adatą su šoninėmis angomis, gutaperchos kaiščiu ar endodontiniais šepetėliais ir mašininius: aktyvacija garsu, pvz.: „Endoactivator“ sistema, ultragarsu, apikalinė neigiamo slėgio aktyvacija, pvz.: „Endo Vac“, aktyvacija Ni-Ti sukamaisiais instrumentais pvz.: „XP-endo finisher“, aktyvacija lazeriu [35], [36]. Atlikti tyrimai įrodė, jog rankiniai aktyvacijos metodai yra ne tokie efektyvūs kaip mašininiai [37]. Taip pat įrodyta, jog irigaciją atliekant su „XP-endo finisher“ yra efektyvesnė nei neigiamo slėgio ultragarsinė irigacija [38].
20
2. MEDŽIAGOS IR METODAI
Tyrimas buvo atliktas LSMUL Kauno klinikų Dantų ir burnos ligų klinikoje. Prieš tyrimą gautas LSMU bioetikos centro pritarimas (Nr.BEC-OF-34). Tyrimui reikalingi vienašakniai apatinio žandikaulio kandžiai buvo renkami LSMUL Dantų ir burnos ligų bei Veido ir žandikaulių klinikose. Po rovimo iki tyrimo pradžios dantys buvo laikomi fosfatiniame buferiniame druskos tirpale (PBS) kambario temperatūroje. Buvo surinkta 53 apatinio žandikaulio kandžių, tačiau į tyrimą įtraukti tik intaktiniai, su pilnai susiformavusiomis viršūnėmis, be netiesioginių vainikinių restauracijų, negydyti endodontiškai, be šakninio karieso ar šaknies lūžių bei įtrūkimų. Buvo padarytos visų dantų rentgeno nuotraukos ir įvertinta ar nėra įtrūkimų, šaknies lūžių, nepilnai susiformavusių viršūnių. Atmesti 13 dantų ir į tyrimą įtraukti 40 apatinio žandikaulio kandžiai.
2.1. Dantų kanalų paruošimas
Dantų šaknų kanalų darbiniai ilgiai nustatyti naudojant Ni-Ti #10 K dildes (Kerr Nordics & Baltics, Glendora CA, JAV) ir atitraukiant jas 1 mm nuo anatominės viršūnės. Po darbinių ilgių nustatymo suminkštintu modeliniu vašku (Morsa Dental, Krumbach, Vokietija) buvo
uždarytos dantų šaknų anatominės viršūnės, kad išvengti irigacinių tirpalų pratekėjimo.
Naudojant Ni-Ti #10 ir #15 K dildes (Kerr Nordics & Baltics, Glendora CA, JAV) sukurtas slydimo kelias. Naudojant „XP-endo Shaper“ instrumentą (FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Fonds, Šveicarija) su endodontiniu motoru (X-smart, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Šveicarija) ir pasirinkus 800 rpm ir 1 Ncm nustatymus pagal gamintojo rekomendacijas atliktas mechaninis dantų šaknų kanalų apdirbimas. Po kiekvieno instrumento kanalai buvo iriguojami naudojant irigacinę adatą 30G su Luer Lock jungtimi (Transcodent GmbH & Co. KG, Kylis,Vokietija) ir endodontinį švirkštą (CESSIO, Kaunas, Lietuva).Buvo paruošti 4 tirpalai: 2,5% NaOCl tirpalas (PPH CERKAMED, Staliova Volia, Lenkija); 17% EDTA (META-BIOMED CO., LTD, Colmar PA, JAV); 10 ml 2,5% NaOCl (PPH CERKAMED, Staliova Volia, Lenkija) ištirpinta 1 kapsulė 18% HEDP („Dual Rinse HEDP“, Medcem GmbH, Weinfelden, Šveicarija); sterilus NaCl tirpalas
21 (Polifarma, Vilnius, Lietuva). Vieno kanalo praplovimui buvo sunaudota po 10 ml 2,5% NaOCl, 2,5% NaOCl + 18% HEDP ir NaCl tirpalų, o EDTA buvo sunaudota 2 ml viso instrumentavimo metu. Tirpalų aktyvacija buvo atliekama su „XP-endo Finisher“ instrumentu (FKG Dentaire SA, La de-Fonds, Šveicarija). Kanalai išsausinti 30 Nr. sauskaisčiais (FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Fonds, Šveicarija).
Pagal paskutinį kanalo praplovimo protokolą dantys buvo suskirstyti į 3 eksperimentines grupes (n = 10 kiekvienoje grupėje) ir kontrolinę grupę (n = 10). Irigacijos protokolai pateikti 1 paveiksle.
1 pav. Kanalų paskutinio plovimo protokolai grupėse.
2.2. Mėginių paruošimas
Po chemomechaninio dantų šaknų kanalų paruošimo dantys buvo paruošti įvertinimui su skenuojančiu elektroniniu mikroskopu (SEM Cal Zeiss EVO MA10, Jungtinė Karalystė). Dantų vainikai nupjauti 0,2 mm storio deimantiniu separatiniu disku (Yeti Dental, Vokietija) paliekant vienodą šaknies ilgį – 9 mm. Lūpiniame ir liežuviniame šaknies paviršiuose išilgai danties ašiai buvo padarytos įpjovos su 0,2 mm storio deimantiniu separatiniu disku vengiant patekimo į kanalą. Galutinai šaknis į dvi dalis buvo padalinta naudojant ortodontines reples. Atsitiktinai parinkta viena šaknies dalis, taigi iš viso gavome 40 bandinių. Bandiniai buvo palikti išdžiūti 24h kambario
22 vainikinio, vidurinio ir viršūninio trečdalio nuotraukos, naudojant x1000 padidinimą. Iš viso gauta 120 nuotraukų.
2.3. Nuotraukų vertinimas
Du nepriklausomi vertintojai pagal 4 balų skalę, remiantis Guttman ir kt. (1994) klasifikacija vertino su SEM padarytas nuotraukas [39](2 pav):
1balas (A): drožlės dengia 25% ar mažiau viso bandinio ploto.
2balai (B): drožlės dengia nuo 25% iki 50% viso bandinio ploto.
3balai (C): drožlės dengia nuo 50% iki 75% bandinio ploto. 4balai (D): vientisas dentino drožlių sluoksnis, dengiantis daugiau nei 75% bandinio ploto.
Du nepriklausomi vertintojai įvertino dentino drožlių sluoksnį 120 nuotraukose naudodamiesi 4 balų skale. Abu vertintojai iš pradžių 10% visų nuotraukų (12) įvertino kartu, o likusias 90% (108) atskirai. Po 4 savaičių atsitiktinai parinkta 50% nuotraukų (60) ir dar kartą įvertinta tų pačių
vertintojų. Nuotraukos, kurios buvo įvertintos skirtingais balais, buvo dar kartą aptartos vertintojų ir galutinai nuspręstas balas. Nuotraukų balai buvo užkoduoti ir perkelti į kompiuterį. 4 bandiniai, kurie nebuvo įtraukti į tyrimą, buvo naudoti kaip pavyzdiniai viso tyrimo metu
vertinant kitas nuotraukas ir apmokant du nepriklausomus vertintojus bei jiems tarpusavyje susitariant dėl nuotraukų vertinimų.
23 2pav. SEM nuotraukose (x1000) likęs lipniojo sluoksnio kiekis.
2.4. Statistinė analizė
Gauti duomenys buvo analizuojami naudojant SPSS statistikos programą (SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. Chicago: SPSS Inc, JAV). Atliktas Kolmogorov – Smirnov testas, kad patikrinti duomenų normalumą (normalumo prielaida tenkinama, kai p < 0,05).Remiantis
neparametrine dispersine analize, atliktas Kruskal – Wallis testas ir neparametrinis Mann Whitney kriterijus taikytas palyginti kintamuosius tarp grupių, o Wilcoxon signed-rank testas buvo skirtas rezultatų palyginimui grupėse. Pasirinktas reikšmingumo rodiklis (p <0,05).
24
3. REZULTATAI
Atlikus statistinę analizę paaiškėjo, jog nėra statistiškai reikšmingų rezultatų skirtumo 1, 2, 3 ir 4 grupėse tarp vainikinio, vidurinio ir viršūninio trečdalių (p > 0,05) (Lentelė Nr. 1).
Lentelė Nr. 1 Dentino drožlių sluoksnio vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai grupių vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame trečdaliuose.
1 grupė 2 grupė 3 grupė 4 grupė
Vainikinis trečdalis 3,9 ± 0,316 1,9 ± 1,449 2 ± 1,054 4 ± 0,000 Vidurinis trečdalis 4 ± 0,000 2,30 ± 1,418 2,20 ± 1,033 4 ± 0,000 Viršūninis trečdalis 4 ± 0,000 2,30 ± 1,160 2,20 ± 1,229 4 ± 0,000
Efektyviausiai dentino drožles iš dantų šaknų kanalų pašalino irigacija su 2,5% + 17% EDTA ir 2,5% + 18% HEDP tirpalais palyginus irigaciją tik su 2,5 % NaOCl ar fiziologiniu tirpalu (p < 0,05). Tačiau nebuvo pastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp 1 ir 4 grupių bei tarp 2 ir 3 grupių visuose trečdaliuose (p > 0,05) (Lentelė Nr. 2).
Lentelė Nr. 2 irigacinių tirpalų palyginimas tarp grupių visuose trečdaliuose
Grupės Rango vidurkis Z reikšmė p reikšmė Mann Whitney U
testo reikšmė Vainikinis trečdalis 1grupė - 2grupė 13,85 - 7,15 -2,938 0,003 16,500 1grupė - 3grupė 14,85 - 6,51 -3,541 0,000 6,500 1grupė - 4grupė 10,00 -11,00 -1,000 0,317 45,000 2grupė - 3grupė 9,75 - 11,25 -,625 0,532 42,500 2grupė - 4grupė 7,00 - 14,00 3,199 0,001 15,000 3grupė - 4grupė 6,00 - 15,00 -3,749 0,000 5,000 Vidurinis trečdalis 1grupė - 2grupė 14,00 - 7,00 -3,139 0,002 15,000 1grupė - 3grupė 15,00 - 6,00 -3,744 0,000 5,000 1grupė - 4grupė 10,50 - 10,50 ,000 1,000 50,000 2grupė - 3grupė 10,60 - 10,40 -,079 0,937 49,000
25 2grupė - 4grupė 7,00 - 14,0 -3,139 0,002 15,000 3grupė - 4grupė 6,00 - 15,00 -3,744 0,000 5,000 Viršūninis trečdalis 1grupė - 2grupė 14,50 - 6,50 -3,428 0,001 10,000 1grupė - 3grupė 14,50 - 6,50 -3,433 0,001 10,000 1grupė - 4grupė 10,50 - 10,50 ,000 1,000 50,000 2grupė - 3grupė 10,80 - 10,20 -,235 0,814 47,000 2grupė - 4grupė 6,50 - 14,50 -3,428 0,001 10,000 3grupė - 4grupė 6,50 - 14,50 -3,433 0,001 10,000
Imties dydis buvo apskaičiuotas atlikus bandomąjį tyrimą remiantis gautais tyrimo
rezultatais. Imties pagrindimui buvo remtasi imties galia. Atlikus dviejų imčių t-testą paaiškėjo, jog tyrimo galia > 0,09, kai I rūšies klaida < 0,05. Kai II rūšies klaida < 0,01, reikiamas imties dydis - 10 bandinių kiekvienoje grupėje.
26
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Irigacija labai svarbi endodontiniame gydyme, nes padeda efektyviai išvalyti dantų šaknų kanalų sistemą, pašalinant mikroorganizmus, jų produktus bei organinį ir neorganinį dentino drožlių ir lipnųjį sluoksnius bei užtikrinti sėkmingą endodontinį gydymą [40].
Šis tyrimas vienas iš nedaugelio, kuriame buvo tirtas dentino drožlių kiekis po dantų šaknų kanalų instrumentavimo naudojant skirtingus irigacinius tirpalus. Tai vienintelis tyrimas atliktas Lietuvoje, kuris lygino etidroninės rūgšties ir EDTA poveikį dentino drožlių pašalinimui. Daugelyje tyrimų buvo tiriamas irigacinių tirpalų poveikis lipniajam sluoksniui arba antibakterinis irigacinių tirpalų poveikis.
Šiame tyrime gauti rezultatai parodė, jog mažiausiai dentino drožlių buvo pašalinta grupėse su 2,5% NaOCl ar fiziologiniu tirpalu visuose trečdaliuose be statistiškai reikšmingo skirtumo tarpusavyje. Efektyviausiaidentino drožlių sluoksnis buvo pašalintas kartu su 2,5% NaOCl naudojant chelantus. Tarp grupių su skirtingais chelantais nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas visuose kanalo trečdaliuose.
Tačiau kai kurių autorių rezultatai parodė, jog NaOCl be chelanto taip pat efektyvus šalinant dentino drožles. Azimian S ir kt. (2019) ištyrė, jog NaOCl naudojamas vienas ar
naudojamas kartu su EDTA vienodai statistiškai reikšmingai efektyviau pašalino dentino drožles nei fiziologinis tirpalas [41]. Tai prieštarauja mūsų atlikto tyrimo rezultatams, kurie teigia, jog irigacija su EDTA yra statistiškai reikšmingai efektyvesnė nei tik irigacija su NaOCl. Skirtingus rezultatus galėjo lemti, jog prieš tai minėtame tyrime dentino drožlių įvertinimui po irigacijos naudota 5 balų vertinimo sistema, o mūsų tyrime naudota 4 balų sistema.
Gizem Demiray Kökçü ir kt. (2016) taip pat nustatė, jog NaOCl naudojamas kartu su EDTA pašalino dentino drožles taip pat efektyviai kaip ir NaOCl vienas be statistiškai reikšmingo skirtumo visuose trečdaliuose, kas prieštarauja mūsų atlikto tyrimo rezultatams. Tokius rezultatus galėjo lemti skirtingas tirpalų tūris ir irigacijos laikas. Didesni tirpalų tūriai galimai geriau nuplovė dentino drožles nuo šaknies sienelių paviršiaus, kai kanalai buvo instrumentuoti platesnio konuso instrumentais nei mūsų tyrime [42]. Abiejuose mūsų paminėtuose tyrimuose HEDP poveikis nebuvo tirtas.
Yra mokslinių darbų patvirtinančių mūsų gautus rezultatus, kad chelantai naudojami su NaOCl pagerino dentino drožlių šalinimą iš kanalų.
27 Paque F ir kt. (2012) patvirtino šiame tyrime gautus rezultatus, jog nuolatinė irigacija su NaOCl/HEDP tirpalu viso instrumentavimo metu geriau pašalino dentino drožles nei irigacija tik su 2,5% NaOCl [43]. Tačiau jie netyrė EDTA poveikio dentino drožlių sluoksniui, ir negalėjo
palyginti koks skirtumas drožlių šalinimo efektyvume naudojant skirtingus chelantus.
Kuruvilla ir kt. (2016) taip pat nerado statistiškai reikšmingo skirtumo tarp dviejų chelantų t. y. tarp 2,5% NaOCl su 17% EDTA ir NaOCl/HEDP tirpalo [44]. Jie nustatė, kad irigacija
efektyviausia vainikiniame trečdalyje, kas prieštarauja mūsų gautiems rezultatams, kad tarp skirtingų kanalo trečdalių skirtumas nerastas. Tokius skirtingus tyrimų rezultatus galėjo lemti iriguojamų tirpalų aktyvavimo metodas. Mūsų atliktame tyrime visi tirpalai buvo aktyvuojami su „XP-endo Finisher“, kas galėjo lemti efektyvesnį tirpalo patekimą į kanalo viršūninę dalį. Pagal Abdelhady Y, Refai A, Sharaan M (2018) atlikto tyrimo rezultatus yra nusutatyta, kad aktyvacija su „XP-endo Finisher“ yra efektyvesne nei tradicine manualine aktyvacija, kuri buvo atlikta minėtame tyrime [45].
Dėl atlikto tyrimo trūkumų gautiems rezultatams patvirtinti ir užtikrinti klinikinio
naudojimo efektyvumą reikia atlikti daugiau tyrimų. Mūsų nuomone keturių balų SEM nuotraukų vertinimo sistema nėra pakankama, kad būtų teisingai įvertintas ir suskaičiuotas dentino drožlių kiekis. Nepriklausomų vertintojų patirties trūkumas naudojantis šia sistema taip pat galėjo lemti netikslius rezultatus. Didesnis drožlių kiekis galėjo atsirasti ir dėl šaknų atidalinimo metodikos, kai dekoronacijos metu deimantiniu diskeliu, kanalas papildomai galėjo būti užterštas dentino
drožlėmis. Kadangi tyrimas buvo atliktas in vitro t. y. naudojant išrautus dantis, nebuvo sudarytos pakankamos sąlygos imituojančios klinikinę situaciją, pvz.: temperatūra, todėl nors ir buvo
naudojamas „XP-endo shaper“ instrumentas, kuris prisitaiko prie individualios kanalo anatomijos, galėjo likti nepaliestų šaknies kanalo sienelių vietų, nes nebuvo užtikrinta pakankama temperatūra instrumentavimo metu, kuri lemia „XP-endo shaper“ efektyvumą. Irigacijos protokolas su
NaOCl/HEDP tirpalu užtikrina paprastesnį plovimą, kai naudojamas tik vienas tirpalas. Tačiau, kad tyrimo rezultatus galima būtų pritaikyti klinikinėje praktikoje, reikalingi išsamesni tyrimai, kurių sąlygos būtų panašesnės į klinikines.
28
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
PADĖKA
Norėčiau padėkoti baigiamojo darbo vadovei Med. M. Dr. Živilei Grabliauskienei už draugišką ir nuoširdžią pagalbą kuruojant atliekamą tyrimą. Taip pat esu dėkinga LSMU Dantų ir burnos ligų klinikos vyriausiajai statistikos specialistei Irena Nedzelskieneiuž pagalbą atliekant statistinę analizę ir duomenų apdorojimą bei Lietuvos Energetikos institutui ir M. Dr. Ritai Kriūkienei už pagalbą naudojantis SEM.
29
IŠVADOS
Kartu su natrio hipochloritu naudojant chelantus sumažinamas, tačiau visiškai
nepanaikinamas dentino drožlių kiekis kanale, atsiradęs po kanalų chemomechaninio apdorojimo. 1. Skenuojančiu elektroniniu mikroskopu ištirta, jog po dantų šaknų kanalų instrumentavimo
susidariusioms dentino drožlėms skirtingi irigaciniai tirpalai turėjo skirtingą poveikį. 2. Naudojant kanalų praplovimui 2,5% NaOCl ir 17% EDTA tirpalus, bei NaOCl/HEDP
tirpalą geriau pašalinamos dentino drožles nei plaunant kanalus tik su 2,5% NaOCl tirpalu ar fiziologiniu vandeniu.
3. Visų irigacinių tirpalų efektyvumas šalinant dentino drožles skirtinguose kanalo trečdaliuose statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Praktinių rekomendacijų apibendrinti ir teigti negalime, nes reikalinga atlikti daugiau tyrimų, kurių sąlygos būtų artimesnės klinikinei situacijai ir patvirtintų šiame tyrime gautus rezultatus.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Wang H, Sanabria-Liviac D, Sleiman P, Dorn S, Jaramillo D. Smear layer and debris removal from dentinal tubules using different irrigation protocols: scanning electron microscopic evaluation, an in vitro study. Evid.-based endod. 2017;2(1)
URL: https://doi.org/10.1186/s41121-017-0011-4
2. Mickel A, Nguyen T, Chogle S. Antimicrobial Activity of Endodontic Sealers on Enterococcus faecalis. J Endod. 2003;29(4):257-258.
3. Hulsmann M, Peters, O. A, Dummer P. M. H. Mechanical preparation of root canals: shaping goals, techniques and means. Endodontic Topics. 2005;10(1):30–76.
4. Carlos A. Spironelli Ramos. Mastering Irrigation in Endodontics: Cleaning and Shaping, or Shaping to Clean? Dentistry today 2019.
URL:https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10601-mastering-irrigation-in-
endodontics-cleaning-and-shaping-or-shaping-to-clean
5. Mohammadi Z, Shalavi S, Moeintaghavi A, Jafarzadeh H. A Review Over Benefits and Drawbacks of Combining Sodium Hypochlorite with Other Endodontic Materials. Open Dent J. 2017;11:661–669.
6. Basrani B, Haapasalo M. Update on endodontic irrigating solution. Endodontic Topics. 2012;27(1):74-102.
7. Hegde Vibha, Thakkar Pranav. Effect of continuous soft chelating irrigation protocol on removal of smear layer. Endodontology. 2019;31(1):63-67.
8. Zehnder M. Etidronate (Dual Rinse HEDP) for root canal irrigation in clinical use. Quintessenz Zahnmedizin. 2019;70(8):896-905
9. Zehnder M, Schmidlin P, Sener B, Waltimo T. Chelation in Root Canal Therapy Reconsidered. J Endod. 2005;31(11):817–820.
10. Carlos A. Spironelli Ramos. Mastering Irrigation in Endodontics, Part 2. Dentistry today 2019.
URL: https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10642-mastering-irrigation-in- endodontics-part-2
31 12. Silva E. J. N. L, Vieira V. T. L, Belladonna, F. G, Zuolo A. de S, Antunes H. dos S, Cavalcante D. M, De-Deus, G. Cyclic and Torsional Fatigue Resistance of XP-endo Shaper and TRUShape Instruments. J Endod. 2018;44(1):168-172.
13. Nasseh A. A. Three-dimensional Anatomic Cleaning and Shaping. Dentistry today 2017.
URL:
https://www.dentistrytoday.com/endodontics/10315-three-dimensional-anatomic-cleaning-and-shaping
14. Zehnder M. Root Canal Irrigants. J Endod. 2006;32(5):389-398.
15. Bergenholtz G. Assessment of treatment failure in endodontic therapy. Journal of Oral Rehabilitation. 2016;43(10): 753–758.
16. Kandaswamy D, Venkateshbabu N. Root canal irrigants. J Conserv Dent. 2010;13(4):256-64. 17. Grande M. N, Plotino G, Falanga A, Pomponi M, Somma F. Interaction between EDTA and
Sodium Hypochlorite:A Nuclear Magnetic Resonance Analysis. J Endod. 2006;32(5):460-464
18. Estrela C, Estrela CRA, Barbin EL, Spano JCE, Marchesan MA, Pecora JD. Mechanism of action of sodium hypochlorite. Braz Dent J. 2002;13(2):113-117.
19. Gomes B, Ferraz C, Vianna M, Berber V, Teixeira F, Souza-Filho F. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2001;34(6):424-428.
20. Radcliffe C, Potouridou L, Qureshi R, Habahbeh N, Qualtrough A, Worthington H. Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microorganisms Actinomyces israelii, A. naeslundii, Candida albicans and Enterococcus faecalis. Int Endod J 2004;37(7):438-446.
21. Siqueira Jr JF, Rocas I, Favieri A, Lima K. Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite. J Endod. 2000;26(6):331–334.
22. Mrużyńska M, Kanaffa-Kilijańska U. Irrigants Used in Endodontic Treatment - Review of the Literature. Dent Med Probl. 2015;52(4):491-498.
23. Casalinuovo I. A, Sorge R, Bonelli G, Di Prancesco P. Evaluation of the antifungal effect of EDTA, a metal chelator agent, on Candida albicans biofilm. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017;21(6):1413-1420.
24. Wujec P, Pawlicka H. Interactions between irrigants used in endodontic treatment. Magazyn Stomatol. 2011;21(2):64–67.
25. Haapasalo M, Basrani B. Topical Disinfectants for Root Canal Irrigation. In: Cohenca N. Disinfection of Root Canal Systems: The Treatment of Apical Periodontitis. Ames: Wileu-Blackwell; 2014. p. 125
32 26. Violich D. R, Chandler N. P. The smear layer in endodontics – a review. Int Endod J.
2010;43:2-15.
27. Wujec P, Pawlicka H. Irrigants recommended in root canal treatment - literature review. Dent Med Probl. 2008;45:466-472.
28. Neelakantan P, Subbarao C, Subbarao C. V, De-Deus G, Zehnder M. The impact of root dentine conditioning on sealing ability and push-out bond strength of an epoxy resin root canal sealer. Int Endod J. 2011:44(6);491-498.
29. Yadav KH, Tikku AP, Chandra A, Yadav KR, Patel DK. Efficacy of etidronic acid, BioPure MTAD and SmearClear in removing calcium ions from the root canal: An in vitro study. Eur J Dent. 2015;9(4): 523–528.
30. Lottanti S, Gautschi H, Sener B, Zehnder M. Effects of ethylenediaminetetraacetic, etidronic and peracetic acid irrigation on human root dentine and the smear layer. Int Endod J. 2009;42(4):335-343.
31. Vibha H, Thakkar P. Effect of continuous soft chelating irrigation protocol on removal of smear layer. Endod. 2019;31(1):63-67
32. De-Deus G, Namen F, Galan J, Zehnder M. Soft chelating irrigation protocol optimizes bonding quality of resilon/epiphany root fillings. J Endod. 2008;34:703-5.
33. Paulson, L, Ballal N. V, Bhagat A. Effect of Root Dentin Conditioning on the Pushout Bond Strength of Biodentine. J Endod. 2018;44(7):1186–1190.
34. Zollinger A, Mohn D, Zeltner M, Zehnder M. Short-term storage stability of NaOCl solutions when combined with Dual Rinse HEDP. Int Endod J. 2017;51(6):691-696.
35. De Gregorio C, Estevez R, Cisneros R, Paranjpe A, Cohenca N. Efficacy of different irrigation and activation systems on the penetration of sodium hypochlorite into simulated lateral canals and up to working length: an in vitro study. J Endod. 2010;36(7):1216-1221.
36. Mohammadi Z, Shalavi S, Giardino L, Palazzi F, Asgary S. Impact of Ultrasonic Activation on the Effectiveness of Sodium Hypochlorite: A Review. Iran Endod J. 2015;10(4):216-220 37. Urban K, Donnermeyer D, Schäfer E, Bürklein S. Canal cleanliness using different irrigation
activation systems: a SEM evaluation. Clin Oral Invest. 2017;21(9):2681-2687
38. Sanbaria-Liviac D, B, Garcia-Godoy F, Antonio-Campos A, Casaretto M, Torres-Navarro J, Scalercio J. Comparison of the XP-Endo Finisher File System and Passive Ultrasonic Irrigation (PUI) on Smear Layer Removal after Root Canal Instrumentation. J Dent Oral Health. 2017;4:1-7.
39. Gutmann JL, Saunders WP, Nguyen L, Guo IY, Saunders EM. Ultrasonic root-end Part 1. SEM analysis. Int Endod J. 1994;27(6):318-24.
33 40. 40. Pintor A. V. B, Dos Santos M. R. M, Ferreira D. M, Barcelos R, Primo L. G, Maia L.
C. Does Smear Layer Removal Influence Root Canal Therapy Outcome? A Systematic Review. J Clinc Pediatr Dent. 2016;40(1):1-7
41. Azimian S, Bakhtiar H, Azimi S, Esnaashari E. In vitro effect of XP-Endo finisher on the amount of residual debris and smear layer on the root canal walls. Dent Res J.
2019;16(3):179-184.
42. Demiray Kökçü G, Güral A, Altunkaynak B, Kayaoğlu G. Comparison of the smear layer and debris-removal abilities and the effects on dentinal microhardness of 5% and 17% EDTA solutions used as final irrigants: in vitro study. Acta Odontologica Turcica. 2016;33(2):63-8. 43. Paqué F, Rechenberg D, Zehnder M. Reduction of Hard-tissue Debris Accumulation during.
Rotary Root Canal Instrumentation by Etidronic Acid in a Sodium Hypochlorite Irrigant. J Endod. 2012;38(5):692-695.
44. Kuruvilla A, Jaganath B. M, Krishnegowda S. C, Ramachandra P. K, Johns D. A, Abraham A. A comparative evaluation of smear layer removal by using EDTA, Etidronic acid, and Maleic acid as root canal irrigants: An in vitro scanning electron microscopic study. J Conserv Dent. 2015;18(3):247-251.
45. Abdelhady Y, Refai A, Sharaan M, Yasmeen Abdelhady, Ashraf Refai, Marwa Sharaan. Cleanliness of combining XP-endo Finisher file and passive ultrasonic irrigation: an SEM study. Endo (Lond Engl). 2018;12(4):257-264.
34
