MINERALINIO TRIOKSIDO AGREGATO POVEIKIS DANTIES VAINIKO SPALVAI: SPEKTROFOTOMETRINĖ ANALIZĖ IR PREVENCIJA

(1)

Lina Karbauskaitė

V kursas, 7 grupė

MINERALINIO TRIOKSIDO AGREGATO POVEIKIS

DANTIES VAINIKO SPALVAI: SPEKTROFOTOMETRINĖ

ANALIZĖ IR PREVENCIJA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas Med. m. dr. Greta Lodienė

(2)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA

MINERALINIO TRIOKSIDO AGREGATO POVEIKIS DANTIES VAINIKO SPALVAI: SPEKTROFOTOMETRINĖ ANALIZĖ IR PREVENCIJA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko magistrantas…………... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas)

Lina Karbauskaitė, V kursas, 7 grupė (vardas pavardė, kursas, grupė)

Med.m.dr. Greta Lodienė (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

2018 m. balandžio 26 diena (mėnuo, diena)

(3)

KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas:...

Recenzentas:... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)

Recenzavimo data: ... Eil.

Nr. _{BMD dalys} _{BMD vertinimo aspektai}

BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1

Santrauk a (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

bei reikalavimus?

0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas, tikslas uždavini

ai (1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, _{hipotezė, tikslas ir uždaviniai?} 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7

Literatūro s apžvalga

(1,5 balo)

Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų

mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?

0,4 0,2 0

8

Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų

rezultatai ir išvados?

0,6 0,3 0

9

Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?

0,2 0,1 0

10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir _{sisteminti mokslinę literatūrą yra} pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir metodai (2 balai)

Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,

ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, _{tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos}

kriterijai?

(4)

13

Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga

ir pan.)? 0,4 0,2 0

14

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?

0,4 0,2 0

15

Rezultatai (2 balai)

Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą

tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka

reikalavimus? 0,4 0,2 0

17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi

informacija? 0 0,2 0,4

18 Ar nurodytas duomenų statistinis _{reikšmingumas?} 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20

Rezultatų aptarimas (1,5 balo)

Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,

trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis _{su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?} 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?

0 0,2 0,3

24

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar _{atitinka tyrimų rezultatus ?} 0,2 0,1 0

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

27

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0

28

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami

literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0

29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo

tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0

30

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

(5)

32

Praktinės rekomendaci

jos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir

ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

33

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas

35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo

rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai

36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio _{raštingumo klaidų?} -2 balai -1 balas

38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, _{struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?} -0,2 balo -0,5 balo

39 Plagiato kiekis darbe

>20% (nevert.

) 40

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo -0,5 balo

41

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos

komiteto leidimas? -1 balas

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir _{santrumpų paaiškinimai?} -0,2 balo -0,5 balo 44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos: _______________________________________________________________

____________________________________________________________

(6)

6

____________________________________________________________

____________________

___________________

(7)

TURINYS

SANTRAUKA ...8

SUMMARY ...9

ĮVADAS ...10

1.LITERATŪROS APŽVALGA ...12

1.1 Biokeraminių užpildų savybės ir klinikinis pritaikymas...12

1.1.1 Pulpos padengimas...12

1.1.2 Pulpotomija...13

1.1.3 Regeneracinė endodontija...13

1.1.4 Apeksofikacija...14

1.2 Danties spalvos pokyčiai...14

1.2.1 Endodontinio gydymo nulemti spalvos pokyčiai...14

1.3 MTA sudėtis ir įtaka spalvos pokyčio atsiradimui...16

1.3.1 Rentgenokontrastinės medžiagos...16

1.4 Dantų spalvos nustatymo būdai...19

1.5 Spalvos pokyčio prevencijos priemonės...21

2. MEDŽIAGA IR METODAI ...22

2.1 Dantų paruošimas...22

2.2 Eksperimentinė dalis...22

2.3 Spalvos pokyčio analizė...23

2.4 Statistinė analizė...24

3. REZULTATAI ...25

4. REZULTATŲ APTARIMAS...29

IŠVADOS ...32

(8)

8

MINERALINIO TRIOKSIDO AGREGATO POVEIKIS DANTIES VAINIKO

SPALVAI: SPEKTROFOTOMETRINĖ ANALIZĖ IR PREVENCIJA

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Plačiai endodontijoje naudojamas mineralinio trioksido agregatas sukelia danties vainiko spalvos pokyčius. Norint išvengti nepalankių gydymo rezultatų svarbu įvertinti spalvos pokyčio riziką ir pasirinkti prevencijos priemones.

Darbo tikslas: nustatyti mineralinio trioksido agregato įtaką danties vainiko spalvai ir įvertinti surišimo sistemos prevencinį poveikį.

Medžiaga ir metodai. Tyrimui atrinkti 50 negydytų v/ž kandžių. Atrankos kriterijai: dantys nepildyti restauracinėmis medžiagomis, neturintys žymių karieso pažeidimų, lūžių, pirminių spalvos pokyčių. Dantys paruošti chemomechaniškai ir standartizuoti, nupjaunant šaknis 6 mm žemiau CEJ. Dantys atsitiktinai padalinti į 5 grupes ir užpildyti tiriamosiomis medžiagomis: ProRoot MTA, ProRoot MTA + ,,Single Bond Universal”, MTA Angelus Grey, MTA Angelus Grey + ,,Single Bond Universal” ir dantys be jokio užpildo (kontrolinė grupė). Dantys tirti spektrofotometru (Konica Minolta CM-5) iš karto po plombavimo (T0), po 7 (T7), 30 (T30), 60 (T60) dienų. Duomenys paversti į "Commission International de I'Eclairage" L* a* b* spalvų reikšmes ir apskaičiuotos atitinkamos ΔE vertės. Statistinė analizė atlikta naudojant programą IBM SPSS 22.0, esant pasikliautinumo lygmeniui p<0,05.

Rezultatai. Visose tiriamosiose grupėse kito danties vainiko spalva, lyginant su kontroline grupe (p<0,05). Spalvos pokytis tapo vizualiai pastebimas MTA Angelus Grey ir ProRoot MTA grupėse po 2 mėn. ( p<0,001).

Išvados:

1. MTA Angelus Grey sukėlė didžiausią spalvos pokytį. ProRoot MTA ir MTA Angelus Grey spalvos pokytis atsiranda po 30 dienų, o kliniškai pastebimas po 60 dienų.

2. Surišimo sistema padeda išvengti kliniškai pastebimo spalvos pokyčio 60 dienų laikotarpyje.

(9)

9

MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE EFFECT ON THE TOOTH CROWN

DISCOLORATION: SPECTROPHOTOMETRIC ANALYSIS AND

PREVENTION

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work. Mineral trioxide aggregate which is widely used in endodontics can cause tooth crown discoloration. In order to avoid unfavourable result of the treatment it is important to evaluate risk of changes in color and to select possible ways of prevention.

The aim of this study is to find out the mineral trioxide aggregate affect on tooth crown discoloration and evaluate the influence of dentin bonding agent (DBA) to prevent of tooth discoloration.

Materials and methods. 50 endodontically untreated upper incisors have been selected for this study. Selection criteria: teeth that were not filled with restorative materials, free of cracks, fractures, caries and intrinsic discoloration. All teeth have been treated chemo-mechanically and sectioned to standardized root lengths of 6 mm below the CEJ. Specimens were filled with experimental materials in 5 random groups: ProRoot MTA, ProRoot MTA + ,,Single Bond Universal”, MTA Angelus Grey, MTA Angelus Grey + ,,Single Bond Universal” and no filling (negative control group). Color changes were evaluated with a spectrophotometer (Konica Minolta CM-5) on days 0, 7, 30, 60 after material placement. Data were transformed into Commission International de I'Eclairage's L* a* b* color values, and ΔE values were calculated. Statistic analysis has been done using a program SPSS 22.0, with a chosen confidence level p<0.05.

Results. Compared with negative control group (p<0,05) discoloration was observed in all specimens. Visual discoloration was observed in ProRoot MTA and MTA Angelus Grey groups after 2 months ( p<0,001).

Conclusions:

1. The greatest discoloration was caused by MTA Angelus Grey. ProRoot MTA and MTA Angelus grey tooth discoloration was noticed after 30 days, and visually observed after 60 days.

2. Application of DBA may prevent visual tooth discoloration in 60 days period. Keywords: Tooth discoloration, MTA, prevention, spectrophotometric analysis.

(10)

10

ĮVADAS

Dėl aktyvėjančio gyvenimo būdo dantų traumų skaičius auga. Dažniausiai pažeidžiami estetinėje zonoje esantys dantys (viršutiniai centriniai kandžiai 66,7 proc., šoniniai viršutinio žandikaulio kandžiai 17,4 proc.), todėl išaugo ir biokeraminių medžiagų panaudojimas, gydant priekinius dantis [1,2]. Šios medžiagos gali būti naudojamos tiesioginiam ir netiesioginiam pulpos padengimui, atliekant apeksofikaciją, šaknies perforacijų gydymui, šaknies viršūninės dalies ir viso kanalo užpildymui, regeneracinei endodontijai [2]. Biokeraminiai užpildai pasižymi biologiniu suderinamu, aktyvumu, hidrofiliškumu, rentgenokontrastiškumu, sandarumu ir mažu tirpimu [2-4]. Nepaisant visų privalumų, pastebėta kai kurių medžiagų neigiama savybė danties vainiko spalvos pokytis [4-10].

Dėl visuomenėje besiformuojančių vis aukštesnių grožio standartų, pacientai nori kuo ,,baltesnės" šypsenos, todėl keliami didesni estetikos reikalavimai [11]. Pasitenkinimą dantų išvaizda lemia dantenų būklė, dantų spalva, dydis, forma, pozicija. Spalva vienas svarbiausių faktorių, kuris lemia pasitenkinimą estetine būkle. Balti dantys siejami su socialiniu statusu, intelekto gebėjimais, psichologinės būklės stabilumu, gerais bendravimo santykiais. Nustatyta, kad dažniausias veiksnys, kuris sukelia nepasitenkinimą dantų išvaizda dantų spalva (56,2 proc.), o po to seka kiti veiksniai, tokie kaip netinkama dantų pozicija ir forma [12].

Akarslan ir kt. (2009) tyrimo metu nustatyta, kad estetinį gydymą (dantų balinimą, estetinį plombavimą, protezavimą) po dantų kanalų gydymo atlieka 16,9 proc. pacientų [13]. Norint išvengti tolimesnių intervencijų, paciento nepasitenkinimo gydymo rezultatais, svarbu įvertinti biokeraminių medžiagų įtaką danties spalvos pokyčiui bei pasirinkti medžiagas ir prevencijos priemones, kad spalvos pokytis būtų vizualiai nepastebimas.

Mineralinis trioksido agregatas (MTA) medžiaga nuo kurios prasidėjo biokeraminių užpildų era. Puikios MTA savybės paremtos klinikiniais ir in vitro tyrimais [14-18]. Pirmiausia pradėtas naudoti pilkos spalvos MTA, kurio sudėtyje yra metalų oksidų (bismuto, magnio, geležies, aliuminio) [7,19]. Danties spalvos pokytis, atsiradęs po užpildymo pilkos spalvos MTA, buvo siejamas su metalais, esančiais medžiagos sudėtyje. Norint išvengti spalvos pokyčio, dantų spalvos MTA sudėtyje sumažintas magnio, geležies ir aliuminio oksidų kiekis, tačiau medžiaga vis tiek keitė danties spalvą [20].

Vienas iš prevencijos būdų, norint išvengti mineralinio trioksido agregato (MTA) sukeliamamų danties spalvos pokyčių- surišimo sistemos panaudojimas [21,22]. Akbari ir kt. (2012) kolorimetru tyrė šios sistemos įtaką dantų spalvos pokyčiui, kurį sukelia MTA. Gauti rezultatai parodė, kad surišimo sistema padeda išvengti spalvos pakitimų 6 mėnesių

(11)

11 laikotarpyje [21]. Camilleri ir kt. (2017) taip pat vertino surišimo sistemos įtaką spalvos pokyčiui, kuris atsiranda dėl regeneracinėse procedūrose naudojamų medžiagų. Tyrimo metu nustatyta, kad surišimo sistema neapsaugo nuo danties spalvos pokyčių atsiradimo, tačiau juos sumažina [22]. Šia tema atlikti tik du tyrimai, todėl vertinti surišimo sistemos apsauginį poveikį yra sudėtinga [21,22]. Spektrofotometru, imituojant giliosios pulpotomijos sąlygas, iki šiol nėra tirtas adhezyvinės sistemos efektyvumas žmogaus dantų spalvos pokyčio prevencijai.

Nulinė hipotezė: Mineralinis trioksido agregatas sukelia danties vainiko spalvos pokyčius, o surišimo sistema padeda jų išvengti.

Tyrimo tikslas: nustatyti mineralinio trioksido agregato įtaką danties vainiko spalvai ir įvertinti surišimo sistemos prevencinį poveikį.

Tyrimo uždaviniai:

1) Nustatyti ir palyginti ProRoot MTA ir MTA Angelus Grey sukeliamą danties vainiko spalvos pokytį.

2) Įvertinti surišimo sistemos prevencinį poveikį šių užpildų sukeliamiems danties vainiko spalvos pokyčiams.

(12)

12

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Biokeraminių užpildų savybės ir klinikinis pritaikymas

Endodontiniam gydymui skirtos biokeraminės medžiagos pristatytos 1993-aisiais metais pirmiausia kaip retrogradiniai užpildai, vėliau kaip šaknies cementai, minkštieji dantų šaknų kanalų užpildai ir gutaperčos kaiščių padengimo medžiaga [23]. Biokeraminės medžiagos pasižymi geromis fizikinėmis, cheminėmis, biologinėmis savybėmis (1 lentelė) [24].

Lentelė Nr.1. Biokeraminių medžiagų fizikinės, cheminės, biologinės savybės.

FIZIKINĖS IR CHEMINĖS SAVYBĖS BIOLOGINĖS SAVYBĖS

Trumpesnis kietėjimo laikas Biosuderinamumas Didelis mechaninis stiprumas

kompresinėms, tempimo jėgoms

Biomineralizacijos aktyvinimas

Aukštas šarminis pH Pulpos ląstelių diferenciacijos skatinimas Kalcio jonų išsiskyrimas

Antibakterinės savybės Geras rentgenokontrastiškumas

Vidutinio takumo konsistencija Mažas tirpumas.

Dėl teigiamų savybių biokeraminiai užpildai naudojami atliekant daugelį endodontonių procedūrų:

1.1.1 Pulpos padengimas

Pulpos padengimo medžiagos turi būti lengvai naudojamos, netoksiškos pulpos audiniams, skatinančios dentino atsistatymą ir regeneraciją [25]. Pulpos padengimas gali būti tiesioginis (medžiaga aplikuojama ant atvertos pulpos) ir netiesioginis (kai nėra pulpos ekspozicijos).

Dešimties metų kohortinis tyrimas rodo, kad atliekant tiesioginį pulpos padengimą, naudojant biokeramines medžiagas, sėkmingo gydymo rezultatai siekia nuo 30 % iki 85 % [26]. Naudojant dantų spalvos ProRoot MTA ir pilkąją ProRoot MTA, stebimas storesnis kalcifikuoto tiltelio storis, nei naudojant ,,Dycal’’ (kalcio hidroksidą) [27]. Tačiau nepaisant gerų rezultatų,

danties pilkėjimas dėl ProRoot MTA medžiagos nustatomas 55% atvejų [28]. Polio (ε-kaprolaktono) pluošto tinklelis gali būti naudojamas kaip barjeras po biokeraminių

(13)

13

medžiagų. Naudojant šį tinklelį stebimas greitesnis ir storesnis kietųjų audinių susidarymas bei mažesni dantų spalvos pakitimai [29].

Netiesioginio pulpos padengimo metu, kliniškai ir rentgenologiškai, stebimi geresni rezultatai, naudojant ProRoot MTA 3 mėnesių laikotarpyje, palyginus su kalcio hidroksidu ,,Dycal’’. Tačiau tarp medžiagų po 6 mėnesių nenustatyta reikšmingo skirtumo, lyginant kalcifikuoto tiltelio storį [30].

1.1.2 Pulpotomija

Dantims su nesusiformavusiomis šaknų viršūnėmis pulpos gyvybingumo išsaugojimas po traumos ar didelių karieso pažeidimų tebėra iššūkis gydytojams odontologams. Norint užtikrinti tolimesnį šaknų vystimąsi, gali būti atliekama dalinė ir gilioji pulpotomija. Dalinės pulpotomijos metu, naudojant biokeramines medžiagas, stebimi sėkmingi gydymo rezultatai 1 metų laikotarpiu: ProRoot MTA 96,0%; OrtoMTA 92,8%; RetroMTA 96,0% [31]. Tačiau po dalinės pulpotomijos gali išsivystyti komplikacijos kanalų kalcifikacija [32], spalvos pokytis, kai naudojamas pilkasis MTA [33]. Atliekant tyrimus su išrautais dantimis, imituojant giliosios pulpotomijos sąlygas, pastebėta, kad dantų spalvos pokytį gali sukelti dantų spalvos ProRoot MTA, MTA, MTA Angelus, o EndoSequence Root Repair Material ir Biodentine stebimas statistiškai reiškmingas mažesnis spalvos pokytis [34]. Gilioji pulpotomija atliekama ir apeksogenezės metu. Naudojant kalcio prisotintą mišinį (CEM cement), stebimi geri klinikiniai ir rentgenologiniai rezultatai (6 ir 12 mėnesių laikotarpiu) tolimesnis šaknies formavimasis, viršūnės užsidarymas, dentino tiltelio susidarymas ir neišreikšti klinikiniai simptomai [35].

1.1.3 Regeneracinė endodontija

Regeneracinės endodontijos metu biokeraminės medžiagos yra naudojamos kaip vainikinis barjeras [36]. Nors gydymo rezultatai sėkmingi, tačiau dažnai pastebimos komplikacijos, kurios gali pakenkti dantų estetinei būklei, ypač šią procedūrą atliekant priekinių dantų srityje. Kanalų

kalcifikacija ir danties vainiko spalvos pokytis 2 pagrindinės revaskuliarizacijos komplikacijos,

apie kurias pranešta ankstesniuose tyrimuose. Kanalų kalcifikacija nustatoma praėjus ~ 6

mėnesiams po revaskuliarizacijos procedūrų. Kalcifikuoti audiniai šaknies kanale iš dalies gali būti susiję su MTA, kuri yra naudojama sudaryti barjerui [37]. Kalcifikacija gali sukelti danties spalvos pakitimus, kurie dažniausiai būna geltonos spalvos [38]. Po revaskuliarizacijos pastebėtos komplikacijos (tokios kaip išorinė šaknų rezorbcija ir spalvos pasikeitimas) plačiai neanalizuojamos [39]. Kohli ir kt.(2015) pranešė, kad MTA (dantų spalvos ir pilka) ir trijų antibiotikų pasta sukelia dantų spalvos pakitimus [9]. Po revaskuliarizacijos spalvos pokyčiai dažniausiai pastebimi danties kaklelio srityje per pirmus 3 mėnesius [9]. Amerikos Endodontologų asociacija (AEA) ir Europos Endodontologų asociacija (EED) taip pat praneša apie danties spalvos

(14)

14

pokyčių atsiradimą po regeneracinų procedūrų, tačiau nepateikia rekomendacijų, kaip išvengti šių pokyčių [40].

1.1.4 Apeksofikacija

Naudojant MTA, viršūninis barjeras suformuojamas greičiau, nei naudojant kalcio hidroksidą, tai lemia geresnius gydymo rezultatus [14]. Naudojant biokeramiką, sumažinamas vizitų skaičius, stebimas mažesnis šaknies lūžių skaičius, tolimesnis kietųjų audinių formavimasis, šaknies viršūnės užsidarymas, kaulinių trabekulių atsistatymas bei tolimesnis šaknies pailgėjimas [15,41]. Apeksofikacijos procedūros sėkmingumas 74 -100%, tačiau po procedūros gali susidaryti kalcifikuotas audinys šaknies kanale [16]. Dėl galimybės sukelti danties vainiko spalvos pokytį, derėtų atkreipti dėmesį į procedūras, kuriose biokeraminiai užpildai paliekami šaknies kanalo vainikiniame trečdalyje ir vainikinėje dalyje. Pakitusios spalvos dantys gali klaidinti diferencinėje diagnostikoje su nekrozine danties pulpa.

1.2 Danties spalvos pokyčiai

Tobulėjant odontologijos mokslui, siekiama kuo geresnių dantų gydymo rezultatų. Vienas svarbiausių tikslų pacientams, gydantis priekinius dantis geras estetinis vaizdas. Spalvos suvokimas yra sudėtingas, nes jį lemia daugybė veiksnių, įskaitant apšvietimo sąlygas, dantų optines savybes skaidrumą, opakiškumą, šviesos išsklaidymą, paviršiaus blizgesį [12]. Chromatiniai pokyčiai gali atisirasti dėl išorinių ir vidinių priežasčių, kai chromatogeninės medžiagos paveikia danties audinius emalį ir dentiną. Vidinį spalvos pokytį prieš išdygstant dantims gali lemti tetraciklino vartojimas, padidėjęs fluoro kiekis, trauma, paveldimos ligos-

amelogenesis ir dentinogenesis imperfecta, įgimta eritropoetinė porfirija [41], hiperbilirubinemija

[42]. Išdygus dantims, pagrindinės spalvos pasikeitimo priežastys yra pulpos nekrozė, kraujo komponentų nusėdimas į dentino tubules po traumos ar pulpektomijos, antrinio dentino atsidėjimas dėl amžiaus ar jatrogeninės traumos [41,43]. Danties spalvos pokyčius gali nulemti maistas ir gėrimai, tačiau tai lemia išorinių dėmių atsiradimą [43]. Nustatyta, kad nuolatinių dantų traumų dažnis yra 15,2 proc., o pieninių dantų 22,7 proc. Tarp 12 metų amžiaus vaikų traumų paplitimas siekia 18,1 proc. [44]. Dažnai traumų gydymui tenka atlikti procedūras, per kurias naudojamos biokeraminės medžiagos. ,,Auksiniu standartu” laikomas mineralinis trioksido agregatas (MTA). Nors MTA pasižymi geromis fizikinėmis, cheminėmis bei biologinėmis savybėmis, tačiau moksliniais tyrimais įrodytas medžiagos poveikis vainiko spalvos pokyčiui [20].

1.2.1 Endodontinio gydymo nulemti spalvos pokyčiai.

(15)

15 Natrio hipochloritas (NaOCl) pasižymi danties audinius šviesinančiu efektu. Reaguodamas su audiniais, disocijuoja į natrio ir chloro jonus. Išsiskyrę deguonies laisvieji radikalai reaguoja su chromoforu (atomų grupe, lemiančia organinio junginio spalvą), nežymiai sumažindami pakitusią spalvą. Koursoumio ir bendraautoriai (2014) spektrofotometru nustatė, kad NaOCl įtaka danties audinių spalvos pokyčiui nežymi, todėl neturi klinikinės reikšmės [45]. Tačiau sąveikaudamas kartu su biokeraminėmis medžiagomis, NaOCl gali daryti įtaka danties spalvos pokyčiams. Voveraitytė ir kt. (2017) vertino mineralinio trioksido agregato sukeliamus dantų spalvos chromatinius pokyčius, įvykusius po paskutinio kanalų praplovimo NaOCl. Dantyse, kuriuose paskutiniam praplovimui naudotas natrio hipochloritas, spalvos pokyčiai įvyksta per 1 mėn. po šaknies kanalo užpildymo biokeramine medžiaga [46]. NaOCl kontaktas su MTA Angelus ir CEM cementu turi įtakos danties spalvos pokyčiui, o Biodentinui irigacinis tirpalas įtakos nedaro [47].

Chlorheksidino dikliukonatas (CHX) nepasižymi kliniškai reikšmingomis danties vainiką dažančiomis savybėmis, tačiau labiau keičia danties spalvą, nei iriguojant fiziologiniu tirpalu [45]. Sąveikaudamas su kalciu praturtintu mišiniu (CEM), Biodentinu ir dantų spalvos MTA Angelus, 0,2 proc. chlorheksidino tirpalas keičia medžiagų spalvą. Šis irigacinis tirpalas (priklausomai nuo koncentracijos) sukelia išorinius spalvos pokyčius silikatinėse medžiagose ir danties audiniuose, tačiau tikslus spalvos pokyčių mechanizmas, naudojant CHX, nėra tiksliai žinomas [47].

Etilendiamino-tetracto rūgštis (EDTA) naudojama lipnaus sluoksnio pašalinimui, kuris susidaro po kanalo mechaninio apdorojimo. EDTA gali būti taikoma regeneracinės endodontijos procedūroms dėl galimybės iš dentino išskirti augimo faktorius bei ląstelių aktyvinimo ir diferencijavimo skatinimo [48]. Tyrimo metu nustatyta, kad spalvos pokytį sukelia EDTA sąveika su dantų spalvos MTA Angelus, o kalciu praturtintam mišiniui (CEM), Biodentinui įtakos neturi [47]. Norint išvengti ar sumažinti spalvos pokytį, paskutiniam praplovimui tikslinga naudoti distiliuotą vandenį [46].

Trijų antibiotikų pasta (TAP) naudojama regeneracinėje endodontijoje, norint sumažinti polimikrobinės floros poveikį. Gydymas susideda iš kelių etapų. Norint užtikrinti tolimesnį danties kietųjų audinių formavimąsi, po TAP pašalinimo plombavimui naudojamos biokeraminės medžiagos [49]. In vitro tyrimo metu nustatyta, kad TAP, kurios sudėtyje yra metronidazolis, ciprofloksacinas ir minociklinas, sukelia danties spalvos pakitimus. Spektrofotometrijos metu nustatyta, kad naudojant TAP, vainiko spalvos pokyčiai atsiranda per pirmas 7 dienas po medžiagos įvedimo į kanalą ir laikui bėgant didėja [9]. Spalvos pokytį lemia minociklinas, kuris yra pusiau sintetinis antros kartos tetraciklinų grupės antibiotikas [49,50].

(16)

16 Antibiotikų ir kortikosteroidų pastos ,,Ledermix”, ,,Odontopaste“ ir ,,Doxypaste“ taip pat sukelia chromatinius pakitimus. Spalvos pokytis priklauso nuo pastos sudėties, laiko po užpildymo. ,,Ledermix“ pasižymi labiausiai danties audinius dažančiomis savybėmis (palyginus su ,,Odontopaste’’ ir ,,Doxypaste’’), kurios pastebimos per 2 savaites po medžiagos užpildymo. Pagal endodontinio gydymo protokolą, antibiotikų pastos laikomos mažiausiai 2 savaites, todėl tai pakankamas laikas antibiotikui įsiskverbti į dentino kanalėlius. Medžiagos pašalinimas ultragarsu aktyvuota irigacija, naudojant NaOCl, EDTA spalvos pokyčio nesumažina [50]. TAP sukelia didžiausią pokytį, palyginus su pilkąja MTA ir dantų spalvos MTA [9]. Šios medžiagos dažnai naudojamos kartu, todėl pasikeitus danties spalvai, gali būti sunku nustatyti spalvos pokyčio priežastį.

Norint išvengti paciento nepasitenkinimo gydymo rezultatais, gydytojui reikia įvertinti biokeraminių medžiagų įtaką danties spalvos pokyčiui bei pasirinkti užpildus ir prevencijos priemonės, kad spalvos pokytis būtų vizualiai nepastebimas.

1.3. MTA sudėtis ir įtaka spalvos pokyčio atsiradimui

Portlando cementas sudaro 75 proc. MTA . Jo sudėtis pavaizduota 2 lentelėje [20].

Lentelė Nr. 2. Tradicinio Portlando cemento ir MTA sudėties kiekybinis palyginimas

Tradicinis Portlando cementas Dantų spalvos MTA

(CaO)3 · SiO2 ir (CaO)2 · SiO2, - 75-80 proc. Ca 3 SiO 5- 51,9 proc

(CaO)3 · Al2O3, ir (CaO)4 · Al2O3 · Fe2O3 ~10 proc. Ca 2 SiO 4-23,2, proc Ca 3 Al 2 O 6-3,8 proc. CaSO 4-1,3 proc. Bi 2 O 3 -19,8 proc

MTA skiriasi nuo Portlando cemento, nes turi mažesnį trikalcio aliuminato kiekį. MTA pridėtas gipsas, kuris pakeičia kietėjimo trukmę, o tai pirmiausia daro įtaką trikalcio aliuminato reakcijoms [20]. Spalvos pokytis, atsiradęs po dantų spalvos MTA naudojimo, yra susijęs su kalcio aliuminioferito fazėje vykstančia geležies oksidacija [51].

1.3.1 Rentgenokontrastinės medžiagos

Odontologijoje naudojamos medžiagos turi būti rentgenokontrastiškos, kad jas būtų galima diferencijuoti nuo danties audinių. Pagrindinės rentgenokontrastinės medžiagos, naudojamos biokeraminiuose užpilduose: bismuto oksidas, tantalo oksidas bei cirkonio oksidas- 3 lentelė [2].

(17)

17 Lentelė Nr.3. Rentgenokontrastinės medžiagos, esančios biokeraminiuose užpilduose

Bismuto oksidas. MTA sudėtyje yra 20 proc. bismuto oksido. Medžiaga yra netirpi vandenyje, tačiau ji gali sudaryti dalį kalcio silikato hidrato struktūros ir taip keisti MTA kietėjimo trukmę [20]. Bismuto oksidas gali sukelti Portlando cemento poringumą, dėl ko gali padidėti tirpumas ir medžiagos išskaidymas. Ši medžiaga taip pat yra citotoksiška danties pulpos ląstelėms, tačiau pasižymi labai geromis rentgenokontrastinėmis savybėmis [52,53]. Nustatyta, kad bismuto oksidas sukelia danties spalvos pokyčius, tačiau tikslus mechanizmas nėra žinomas [54]. Manoma, kad bismuto oksidas gali keisti spalvą dėl sąlyčio su dentino kolageno komponentais [54], kontakto su kraujo elementais [55,56], sąveikos su natrio hipochloritu [46,57].

Dantų spalvos pasikeitimas yra susijęs su bismuto oksido destabilizacija, kuri įvyksta po kontakto su stipriu oksiduojančiu agentu pvz. natrio hipochloritu arba amino rūgštimis, esančiomis dentino kolagene. Reaguojant bismuto oksidui ir stipriems oksidatoriams, vyksta

MEDŽIAGA Bismuto oksidas Cirkonio oksidas Tantalo oksidas

ProRoot MTA (White) (Dentsply Tulsa, USA) +

ProRoot MTA (Grey) (Dentsply Tulsa, USA) +

Endocem MTA (Maruchi, Wonju, Korea) +

Angelus MTA (Angelus, Londrina, Brazil) +

MicroMega MTA (MicroMega, Besancon, France) +

12 MTA Bio (Angelus, Londrina, Brazil) +

MTA Plus (White) (Avalon Biomed Inc., Bradenton, FL) +

MTA Plus (Grey) (Avalon Biomed Inc., Bradenton, FL) +

OrthoMTA (BioMTA, Seoul, Korea) +

Quick-Set (Avalon Biomed Inc, Bradenton, FL) +

Tech Biosealer (Isasan, Como, Italy) +

Aureoseal MTA (Giovanni Ogna Figli, Milano, Italy) +

Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, France) +

RetroMTA (BioMTA, Seoul, Republic of Korea) +

iRoot SP (Innovative BioCeramix Inc., Vancouver, Canada) +

BioRoot RCS (Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, France) +

Endocem Zr (Maruchi, Wonju, Korea) +

BioAggregate (Innovative BioCeramix, Vancouver, Canada) +

EndoSequence RRM, RRP (Brasseler, Savanna , USA) + +

(18)

18

reakcija, kurios metu atiduodamas deguonis ir ant juodų nuosėdų paviršiaus susidaro natrio chloridas. Šios fazės metu bismutas nebėra oksidų formos, tačiau ir toliau reaguoja. Bismuto oksidui reaguojant su anglies dvideginiu, esančiu ore, susidaro bismuto karbonatas, kuris sukelia spalvos pasikeitimą [51].

Siūlomos kelios alternatyvos, kad būtų galima išvengti spalvos pokyčio bismuto oksidą pakeisti cirkonio oksidu ir kalcio volframatu. Tačiau, norint pasiekti tokį patį rentgenokontrastiškumą, reikia didesnio šių medžiagų kiekio, dėl ko keičiasi biokeramikinių medžiagų savybės [52,53]. Į Portlando cementą pridėjus 20 % cirkonio oksido ir kalcio volframato sukurtos alternatyvios medžiagos, kurios galėtų būti naudojamos sumažinti neigiamą MTA sukeliamą spalvos pokytį. Nors šios medžiagos ir įsiskverbia į danties audinių struktūrą, tačiau spalvos pokyčio tyrimuose nenustatyta. Po kontakto su natrio hipochloritu cirkonio oksidas ir kalcio volframatas reikšmingai nepakeičia spalvos (1 pav.)[57].

1 Pav. Rentgenokontrastinių medžiagų pokytis prieš ir po kontakto su natrio hipochloritu.

(Šaltinis: Marciano MA, Duarte MA, Camilleri J. Dental discoloration caused by bismuth oxide in

MTA in the presence of sodium hypochlorite. Clin Oral Investig 2015 Dec)

Danties vainiko spalvos pokytį gali sukelti ir užpildų sudėtyje esantys metalų - magnio (MgO), geležies (FeO), aliuminio (Al2O3) metalų oksidai [7,58]. Geležies oksidas įeina į

Biodentine, Endocem MTA, MTA Angelus sudėtį [2], tačiau spalvos pokytį tyrimuose su išrautais žmonių dantimis sukėlė tik MTA Angelus [8,9,59]. Dantų spalvos MTA sudėtyje yra mažiau metalų (Al, Mg, Fe) oksidų. Manyta, kad šie oksidai yra pagrindinė spalvos pasikeitimo priežastis, tačiau dantų spalvos MTA taip pat sukėlė dantų spalvos pasikeitimą [8,59]. Tikslus biokeramikinių medžiagų spalvos pokyčių atsiradimas nėra tiksliai išaiškintas [20].

(19)

19 Tyrimuose nustatyti danties vainikinės dalies spalvos pokyčiai, kuriuos sukelia MTA Angelus, ProRoot MTA, dantų spalvos MTA medžiagos [7-10,59]. In vitro tyrimuose, atliktuose su išrautais gyvūnų (jaučių) dantimis, pastebėti spalvos pokyčiai, naudojant Bioaggregateir Biodentine medžiagas [60]. Tiriant išrautus žmogaus dantis, naudojant Biodentine, nenustatyta reikšmingų spalvos pakitimų [9,54]. Šis skirtumas gali būti dėl jaučio dentino tubulių skaičiaus ir diametro, kuris yra didesnis, lyginant su žmogaus dantų struktūra [61].

Pakitusi danties spalva gali būti pastebima ir vizualiai, tačiau objektyviai įvertinti pakitimams, reikalingi aparatai, galintys tiksliai nustatyti atspalvius.

1.4 Dantų spalvos nustatymo būdai

Spalvai nustatyti gali būti atliekami kolorimetriniai, židinio optikos ir spektrofotometriniai tyrimai. Kolorimetrai yra suprojektuoti tiesiogiai matuoti spalvą, naudojant filtrus, atitinkančias tris spalvas: raudoną, žalią ir mėlyną. Spektrofotometrai nustato atspindžio intensyvumą [62]. Spektrinio atspindžio matavimo metu objektyviai ir kiekybiškai įvertinami spalvos pokyčiai bei skirtumai [9]. Skirtumas tarp dviejų panašių spalvų gali būti visose trijose pagrindinėse spalvos charakteristikose: spalvos tone, grynume ir šviesume. Dydis, kuris įvertina skirtumus iškart visose trijose spalvos charakteristikose vadinamas bendru spalvų skirtumu ΔE.

CIE L* a* b* sistema yra 3 dimensijų, suvienodintos spalvų erdvės, kurios sukurtos apytiksliai suvokti žmogaus akies atsaką į spalvas. L* reikšmė rodo šviesumą (L* = 0 [juoda] ir L* = 100 [balta]). A* ir b* vertės nurodo pasiskirstymą erdvėje- žalia (a) raudona (+ a) ir mėlyna (b) iki geltono (+ b) gradiento. Spalvų skirtumas tarp 2 objektų gali būti išreikštas skaičiais, jų euklido atstumas ΔE vertėmis [8]. CIELAB spalvų erdvė yra rutulys, kurio pjūvis pavaizduotas 2 pav.

2 pav. Tolygi CIELAB spalvų erdvė

(Šaltinis: Korifi R, Le Dreau Y, Antinelli JF, Valls R, Dupuy N. CIEL*a*b* color space predictive models for colorimetry devices--analysis of perfume quality. Talanta 2013 Jan)

(20)

20 Kuo spalva toliau nuo ašies L, tuo jos grynumas didesnis. Ašis “ ”atitinka 0o

ir yra raudonų spalvų zonos viduryje, ašis “ ”atitinka 90o

ir yra geltonų spalvų zonos viduryje, ašis “ ” atitinka 180o

ir yra žalių spalvų zonos viduryje, o ašis “ ,” atitinka 270o ir yra mėlynų spalvų zonos viduryje.

CIELAB technika yra jautri net mažiems spalvų pasikeitimams, o gaunamos išvados yra objektyvios. ΔE ≥ 3.3 laikomas kliniškai pastebimu spalvos pasikeitimu [63].

Nustatyta, kad kraujas žymiai padidina ΔE vertę- pokyčių dydis priklauso nuo naudojamos medžiagos rūšies ir laiko. Buvo įrodyta, kad kraujas kartu su ProRoot MTA, Ortho MTA, ERRM ir Biodentinu gali reikšmingai paveikti danties spalvą [64]. Naudojant spektrofotometrą, gaunami tikslesni rezultatai, nei kolorimetru, nes kolorimetras gali parodyti ryškesnius atspalvius, nei spektrofotometras [65]. Naudojant skirtingus spektrofotometrus, galima gauti skirtingas to paties tiriamojo objekto L * a * b * vertes, dėl to sudėtinga įvertinti ir palyginti duomenis, gautus skirtingais spektrofotometrais [62].

Tyrime, kuriame buvo tirtas surišimo sistemos efektyvumas, skaičiavimai atlikti naudojant kolorimetrą ir tiriamasis laikotarpis atliktas tik po 6 mėnesių. Bendras spalvų skirtumas ΔE, kuris nustatytas po 6 mėn. laikotarpio grupėse: GMTA- pilkasis MTA, GMTA+DBA- pilkasis MTA su surišimo sistema, WMTA - dantų spalvos MTA, WMTA+ DBA - dantų spalvos MTA su surišimo sistema, Control- kontrolinė grupė, pavaizduotas 3 pav. [21]. Camilleri ir kt. 2017 metais atliktame tyrime, tirdami adhezyvinės sistemos efektyvumą, naudojant jaučių dantis, nustatė, kad adhezyvinė sistema nepadeda išvengti spalvos pakitimų [22].

3 pav. ΔE kitimas po 6 mėn.

(Šaltinis: Akbari M, Rouhani A, Samiee S, Jafarzadeh H. Effect of dentin bonding agent on the

(21)

21 1.5 Spalvos pokyčio prevencijos priemonės

Spalvos stabilumas tampa itin svarbus, kai endodontinės procedūros atliekamos priekinių dantų srityje. Siūlomos alternatyvos, kad būtų išvengta spalvos pasikeitimo, kurį lemia biokeramikinės medžiagos. Sukurtos naujos medžiagos, kuriose rentgenokontrastinis bismuto oksidas pakeistas kitomis medžiagomis - cirkonio oksidu, tantalo oksidu [8]. Naujos kartos biokeraminėse medžiagose siekiama sumažinti sunkiųjų metalų kiekį, kuris labiausiai tikėtinas dėl danties spalvos pokyčių atsiradimo [66]. Marciano ir kt. (2017) atliko tyrimą, per kurį siekė sumažinti MTA Angelus sukeliama danties spalvos pakitimą, pakeičiant MTA sudėtį ir pridedant

5%, 15% arba 45% cinko oksido. Nustatyta, kad cinko oksidas sumažina MTA Angelus chromatogenines savybes, nekeičiant rentgenokontrastinių savybių, kietėjimo laiko, biosuderinamumo, pH [67].

Dentino surišimo sistemos panaudojimas prieš pilkos ir dantų spalvos MTA įvedimą į kanalą, gali būti taikomas kaip prevencijos priemonė, norint išvengti danties spalvos pokyčio. Naudojant surišimo sistemą, izoliuojamos dentino tubulės, tačiau tai gali keisti MTA sandarinimo savybes ir kalcio jonų išsiskyrimą per dentino tubules [5]. 3MESPE Single Bond Universal

Adhesive aprašomojoje charakteristikoje minima, kad tarp dentino ir adhezyvo susidaro hibridinis

sluoksnis, o derva nutįsta į dentino kanalėlius. Tai gali padėti apsisaugoti nuo medžiagų, galinčių sukelti spalvos pokyčius - pvz. bismuto oksido, kuris skverbdamasis gilyn į danties audinius gali juos nudažyti [9]. Norint patvirtinti adhezyvinės sistemos efektyvumą, reiktų plačiau išanalizuoti poveikį biokeraminėms medžiagoms, kad nebūtų sutrikdomi svarbūs procesai: kalcio jonų išsiskyrimas, kalcio hidroksido gamyba, tarpinio sluoksnio tarp cemento ir dentino susidarymas ir apatito kristalų susiformavimas medžiagos paviršiuje [68].

(22)

22

2. MEDŽIAGA IR METODAI

Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas (BEC-OF-19). 2.1 Dantų paruošimas:

Šiame tyrime buvo panaudota 50 šviežiai išrautų intaktinių vienašaknių viršutinio žandikaulio centrinių bei šoninių kandžių. Pagrindiniai atrankos kriterijai: dantys nepildyti restauracinėmis medžiagomis, neturintys žymių karieso pažeidimų, lūžių, pirminių spalvos pokyčių. Dantų paviršiai nuvalyti ultragarsiniu skaleriu (Acteon Satelec P5 Booster Dental Piezo Ultrasonic

Scaler, Akvitanija, Prancūzija) ir PS antgaliuku Nr.1 (EMS, Nionas, Šveicarija), poliruoti

arkanzaso akmenėliu, naudojant vandenį, kad pašalinti minkštųjų audinių liekanas, akmenis.

Visų dantų šaknys horizontaliai nupjautos 6 mm žemiau cemento-emalio (CEJ) jungties statmenai danties ašiai, naudojant 0,1 mm storio deimantinį diską (Edenta, Au(SG),

Šveicarija) lėtaeigiame kampiniame antgalyje (Bien Air, Bylis, Šveicarija). Endodontinės ertmės

suformuotos prailgintu rožiniu gražteliu FG Goldies Diamond #801L (Diaswiss, Nionas, Šveicarija) ir ultragarsiniu endodontiniu antgaliuku (Endosuccess, Prancūzija, CAP1). Rankinėmis K tipo dildėmis nr. 10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues Šveicarija), nustatyti kanalų darbiniai ilgiai (DI) - instrumentui pasiekus anatominę danties viršūnę, išmatavus ilgį ir atėmus 1mm. Kanalai formuoti sukamaisiais mašininiais ProTaper Universal instrumentais (Dentsply Maillefer, Ballaigues,

Šveicarija) iki F5, po kiekvieno instrumento kanalą iriguojant 2,5 % natrio hipochlorito (NaOCl)

tirpalu (Cerkamed, Lenkija). Rekapituliacija atlikta nr.10 K tipo dildėmis. Paskutinis kanalų praplovimas atliktas 10 ml 2,5 % NaOCl, pasyviai aktyvuojant ultragarsu, 10 ml distiliuotu vandeniu, 10 ml 17 % etilendiamintetraacto rūgštimi (EDTA) (i-dental, Lietuva), 10 ml distiliuotu vandeniu. Dantys laikyti 100 proc. drėgmėje iki tyrimo pradžios.

2.2 Eksperimentinė dalis:

Dantys atsitiktinai padalinti į 5 grupes po 10 dantų. Tiriamieji užpildai paruošti pagal gamintojų rekomendacijas. Tiriamosios grupės:

I grupė: ProRoot MTA (Dentsply Maillefer, Ballaigues Šveicarija);

II grupė: ProRoot MTA + surišimo sistema ,,Single Bond Universal” (3M ESPE, Noisas,

Vokietija);

III grupė: MTA Angelus Grey (Angelus, Londrina, Brazilija);

IV grupė: MTA Angelus Grey + surišimo sistema ,,Single Bond Universal”; V grupė (Kontrolinė grupė): dantys be jokio užpildo.

(23)

23 II ir IV grupių dantų šaknų kanalų vainikinės pulpos kameros dalys pagal gamintojų instrukcijas aplikuotos surišimo sistema (3M ESPE, Noisas, Vokietija) ir polimerizuota 20 s Translux Wave (Heraeus Kulzer, Hanau, Vokietija) LED lempa. Paruošti kanalai 4 mm ortogradiškai užpildyti ProRoot MTA (Dentsply Maillefer, Ballaigues Šveicarija) (I, II grupės) ar MTA Angelus Grey (Angelus, Londrina, Brazilija) (III, IV grupės) 2 mm iki CEJ, naudojant Dr P. Machtou (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Šveicarija) 0,6 mm dydžio kimštuką kondensacijai ir odontologinį mikroskopą (Leica M320 F12, Zolmsas, Vokietija). Kontrolinės grupės (V grupės) paruošti dantų kanalai palikti be užpildo. Drėgna kempinėlė uždėta ant kanalų įeigų, cemento - emalio jungties projekcijoje. Endodontinės ertmės uždarytos laikina restauracine medžiaga ,,Cavit W“ (3M ESPE, Noisas, Vokietija) (4 pav.). Atliktos dantų rentgeno nuotaukos. Dantys įvynioti į fiziologiniu tirpalu (Fresenus Kabi, Lenkija) sudrėkintus marlės gabalėlius ir laikyti 100 proc. drėgmėje iki tyrimo pabaigos.

4 pav. Schematinis eksperimento vaizdas

2.3 Spalvos pokyčio analizė

Dantų vainiko spalvos pokytis buvo vertinamas spektrofotometru (Konica Minolta

CM-5, Tokijas, Japonija). Standartizuoti tiriamo objekto paviršiaus plotą, naudota nerūdijančio

plieno plokštelė, turinti 2mm angą centre. Dantys tirti iš karto po plombavimo (T0), po 7 (T7), 30 (T30), 60 (T60) dienų. Duomenys paversti į "Commission International de I'Eclairage" L* a* b* spalvų reikšmes ir apskaičiuotos atitinkamos ΔE vertės pagal formulę.

ΔE reikšmė parodo spalvų skirtumą, kuris apskaičiuojamas naudojant CIE L* a* b* reikšmes (L* šviesumas; a* raudonai-žalias parametras, b* geltonos ir mėlynos spalvos parametras).

(24)

24 2.4 Statistinė analizė

Duomenys buvo įvertinti naudojant SPSS programinę įrangą (IBM SPSS Statistics 22.0; Čikaga, IL). Statistinio skirtumo įvertinimui apskaičiuoti kategoriniai dydžiai, naudojant χ2 testą tarp tiriamųjų grupių. Taikyta parametrinė ANOVA analizė ir neparametrinis Kruskal-Wallis testas. Daugkartiniam palyginimui buvo naudotas Mann Whitney testas. Statistinis reikšmingumas nustatytas, esant pasikliautinumo lygiui 95% grupėje ir tarp grupių. Statistiškai patikimi rezultatai buvo priimti, esant p<0,05.

(25)

25

REZULTATAI

I-V grupių CIE L*, a* ir b* reikšmių vidurkiai, T0 T60 laikotarpiais, yra pateikti 4

lentelėje.

4 lent. CIE L*, a*, b* reikšmių vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai (SN) tiriamosiose grupėse

GRUPĖS T0 (vidurkis ir SN iš karto po užpildymo) T7 (vidurkis ir SN po 7 dienų) T30 (vidurkis ir SN po 30 dienų) T60 (vidurkis ir SN po 60 dienų) CIE L* parametras I grupė 76,28 ± 0,2 75,66 ± 0,38 74,45 ± 0,33* 73,04 ± 0,37*‘** II grupė 76,27 ± 0,15 75,78 ± 0,29 75,24 ± 0,27* 73,78 ± 0,26* III grupė 76,4 ± 0,17 75,87 ± 0,27 74,09 ± 0,34* 72,15 ± 0,37* IV grupė 76,38 ± 0,12 75,91 ± 0,22 74,36 ± 0,17* 72,59 ± 0,18* V grupė 76,18 ± 0,19 76,1 ± 0,22 75,29 ± 0,4 75,17 ± 0,38 CIE a* parametras 76,1 ± 0,22 I grupė 0,26 ± ,029 0,19 ± ,016 -,017 ± ,01* -,19 ± ,014* II grupė 0,27 ± ,022 0,20 ± ,021 0,1 ± ,02* -,01 ± ,013* III grupė 0,25 ± ,018 0,20 ± ,040 0,09 ± 0,2* -,18 ± ,062* IV grupė 0,26 ± ,017 0,18 ± ,013 0,01 ± ,03* 0,02± ,016* V grupė 0,26 ± ,03 0,27 ± ,029 0,3 ± ,02 0,29 ± ,03 CIE b* parametras I grupė 4,81 ± ,059 4,23 ± ,054* 3,76 ± 0,04* 2,93 ± 0,1*‘** II grupė 4,83 ± ,079 4,29 ± ,098* 3,97 ± 0,07* 3,76 ±,05*‘** III grupė 4,72 ± ,065 4,14 ± ,028* 3,83 ± 0,02* 2,85 ± ,09*‘** IV grupė 4,70 ± ,055 4,15 ± ,070* 3,82 ± 0,05* 3,86 ± ,04*‘** V grupė 4,73 ± ,072 4,76 ± ,078 4,7 ± 0,08 4,74 ± 0,1

* Statistiškai reikšmingas pokytis, lyginant su T0 ( p <0,05); ** Statistiškai reikšmingas pokytis,

lyginant su T7 (p <0,05).

T0 laikotarpiu danties spalva visose grupėse reikšmingai nesiskyrė: L* = 76,3 ± 0,2

a*=0,26 ± 0,02, b*= 4,76 ± 0,08.

Labiausiai pakitęs parametras yra L*, kuris rodo tiriamojo objekto šviesumą (L*=0- atitinka juodą spalvą, o L*=100- baltą spalvą). Šviesumo pokytis (L*) pavaizduotas 5 pav.

(26)

26 5 pav. Šviesumo pokytis tiriamosiose grupėse

L* parametro sumažėjimas T7 laikotarpiu visose grupėse buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05).

Po 30 dienų visose grupėse dantų vainikų spalva reikšmingai pakito, lyginant su

kontroline grupe (p<0,05). Didžiausią spalvos pokytį (T30) eksperimentinėse grupėse sukėlė MTA Angelus Grey (L*= 74,09±0,34), o mažiausią ProRoot MTA + ,,Single Bond Universal” (L* =75,24 ± 0,27). Reikšmingo danties vainiko spalvos pokyčio tarp I (ProRoot MTA), II (ProRoot MTA +

,,Single Bond Universal”) , III (MTA Angelus Grey) ir IV (MTA Angelus Grey+ ,,Single Bond Universal”) grupių po 30 dienų nenustatya (p>0,05).

Po 60 dienų tarp eksperimentinių grupių labiausiai patamsėję išliko MTA Angelus Grey pildyti (L*=72,15 ± 0,37) dantys, o mažiausiai užpildyti ProRoot MTA + ,,Single Bond Universal” (L*= 73,78 ± 0,26) medžiagomis. Po 60 dienų visų grupių dantų vainikų spalva reikšmingai pakito, lyginant su kontroline grupe (p<0,001).

Surišimo sistema reikšmingai padėjo išvengti dantų spalvos pokyčio po 60 dienų (p<0,05) ProRoot MTA ir MTA Angelus Grey grupėse. Tarp ProRoot MTA (I) ir MTA Angelus Grey (III) grupių, reikšmingo danties vainiko spalvos pokyčio skirtumo nenustatyta (p>0,05). Spalvos šviesumas (L*) tarp MTA Angelus ir MTA Angelus+ surišimo sistema ir ProRoot MTA ir ProRoot MTA+ surišimo sistema grupių pavaizduotas 6; 7; 8 pav.

70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, T0 T7 T30 T60

MTA Angelus Grey

MTA Angelus Grey +,,Single Bond Universal” ProRoot MTA ProRoot MTA+,,Single Bond Universal” Kontrolė

(27)

27 6 pav. MTA Angelus Grey ir ProRoot MTA spalvos pokytis

7 pav. MTA Angelus Grey ir Angelus Grey + ,,Single Bond Universal” spalvos pokytis

8 pav. ProRoot MTA ir ProRoot MTA + ,,Single Bond Universal” spalvos pokytis 70, 71,25 72,5 73,75 75, 76,25 77,5 T0 T7 T30 T60

MTA Angelus Grey ProRoot MTA 70, 71,25 72,5 73,75 75, 76,25 77,5 T0 T7 T30 T60

MTA Angelus Grey

MTA Angelus Grey+,,Single Bond Universal” 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, T0 T7 T30 T60 ProRoot MTA ProRoot MTA+ ,,Single Bond Universal”

(28)

28

Vidutinės a* (žalia raudona parametro) reikšmės statistiškai reikšmingai sumažėjo visose tiriamosiose grupėse po 30 dienų (p <0,05), tačiau tarp grupių (I, II, III, IV ) reikšmingų skirtumų nenustatyta.

Vidutinės b* (mėlyna geltona parametro) vertės reikšmingai (p<0,05) sumažėjo I, II, III, IV grupėse po 7 dienų ir mažėjo iki 60 dienos (p<0,001).

Apskaičiavus ΔE reikšmes, po 60 dienų nustatytas reikšmingas spalvos pokytis

(p<0,001) tarp ProRoot MTA ir MTA Angelus Grey grupių. Surišimo sistema padėjo išvengti spalvos pokyčio po 60 dienų (p<0,05) .

Po 2 mėn. spalvos pokytis tapo kliniškai pastebimas (ΔE≥3,3) MTA Angelus Grey (ΔE= 4,7 ± 0,18) ir ProRoot MTA (ΔE=3,78 ± 0,13) grupėse, o naudojant surišimo sistemą kartu su ProRoot MTA (ΔE =1,99±0,8) ir MTA Angelus Grey (ΔE =2,72±0,13) medžiagomis spalvos pokytis nebuvo vizualiai pastebimas (p<0,001). Spalvos pokyčio kitimas (ΔE) pavaizduotas 9 pav.

9 pav. ΔE reikšmės kitimas T7, T30, T60 laikotarpiais tarp tiriamųjų grupių

0, 1,25 2,5 3,75 5, T7 T30 T60

MTA Angelus Grey

MTA Angelus Grey+,,Single Bond Universal”

ProRoot

ProRoot+,,Single Bond Universal”

(29)

29

REZULTATŲ APTARIMAS

Mineralinio trioksido agregato sukeliamas danties spalvos pokytis yra patvirtintas klinikiniais ir in vitro tyrimais [7-9,35]. Šiam in vitro tyrimui pasirinktos giliosios pulpotomijos sąlygos. Dantų traumų gydymo gairėse teigiama, kad ši procedūra indikuotina, esant trauminei pulpos ekspozicijai, o rekomenduojama medžiaga gydymui mineralinis trioksido agregatas. Giliosios pulpotomijos metu biokeraminės medžiagos paliekamos šaknies kanalo vainikiniame trečdalyje, todėl MTA poveikis danties vainiko spalvai gali būti itin ryškus [69]. Tyrimui pasirinkti žmogaus viršutinio žandikaulio centriniai ir šoniniai kandžiai, nes šie dantys yra estetinėje zonoje bei yra dažniausiai pažeidžiami dantų traumų metu.

Akbari ir kt. (2012) pirmieji ištyrė surišimo sistemos poveikį dantų spalvos pokyčiui, atsiradusiam po užpildymo biokeraminėmis medžiagomis (Grey MTA ir White MTA), ir nustatė, kad surišimo sistema gali būti naudojama MTA sukeliamų danties spalvos pokyčių prevencijai [21]. Šio tyrimo metu nustatyta, kad surišimo sistema gali padėti sumažinti spalvos pokytį, tačiau ProRoot MTA ir MTA Angelus Grey vis tiek sukelia dantų patamsėjimą. Mūsų atlikto tyrimo metu po 2 mėnesių gautos vizualiai pastebimo spalvos pokyčio reikšmės panašios su Akbari po 6 mėn. nustatytomis reikšmėmis. Akbari rezultatams galėjo daryti įtaką minkštojo užpildo ,,AH-Plus” naudojimas, kadangi šio užpildo likučiai taip pat sukelia dantų patamsėjimą [70], be to dantų spalvos pokytis nustaytas kolorimetru, todėl dėl skirtingos tyrimo metodikos sunku tiksliai palyginti šių tyrimų metu gautus duomenis. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad surišimo sitema padeda išvengti spalvos pokyčio po 60 dienų, o Akbari tyrime tikslus laikas, kada atsiranda pokytis nenustatytas.

Šiam tyrimui pasirinktas spektrofotometras Konica Minolta CM-5. Tai laboratorinis spektrofotometras, kurio kliniškai negalima panaudoti, todėl jis tinkamas tik in vitro darbams. Spektrofotometru atliekama kalibracija, gaunami duomenys yra tikslesni nei kolorimetro [62]. Šiame darbe tirtas danties vainiko paviršius, atliekant spektrofotometrinį matavimą 3 kartus. L* a* b* reikšmės apskaičiuotos išvedus vidurkį iš atliktų to paties tiriamojo danties 3 matavimų, todėl gauti rezultatai tikslūs.

Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad labiausiai spalvą pakeitė dantys užpildyti MTA Angelus Grey medžiaga. Ankstesniais tyrimais taip pat nustatyta, kad MTA Angelus Grey medžiaga labiau keičia danties spalvą, nei ProRoot MTA [8,9]. Šis pokytis gali būti stebimas dėl medžiagos sudėties skirtumų, kadangi ProRoot MTA yra mažesnis aliuminio, geležies ir magnio oksidų kiekis [25]. Reikšmingas biokeraminių užpildų spalvos pokytis nustatytas po 30 dienų, o Kohli (2015) tyrimo metu spalvos pokytis stebėtas jau po 7 dienų [9]. Dėl skirtingos spektrofotometrų rūšies sunku palyginti gautus duomenis, nes L*, a*, b* reikšmės gali skirtis [62]. L*, a*, b* reikšmių kitimui taip pat galėjo daryti įtaką plieninė plokštelė, kuri buvo naudota

(30)

30 standartizuoti sąlygas, tačiau spalvos pokyčio parametras (ΔE) panašus į anksčiau atliktus tyrimus [9,21].

Tyrimo metu nustatyta, kad 2 mėnesių laikotarpyje, surišimo sistema apsaugo nuo kliniškai pastebimo spalvos pokyčio, tačiau dantys vis tiek keičia spalvą. Camilleri ir kt. (2017) taip pat nustatė, kad surišimo sistema sistema neapsaugo nuo danties spalvos pokyčių atsiradimo, tačiau juos sumažina [22]. Nustatyta, kad MTA Angelus Grey ir ProRoot MTA spalva gali kisti iki 1 metų laikotarpio [71], todėl norint patvirtinti surišimo sistemos efektyvumą, reikia atlikti ilgalaikius tyrimus.

Surišimo sistema gali būti naudojama kaip prevencijos priemonė, siekiant išvengti kliniškai pastebimo spalvos pokyčio [14,15]. Ši sistema taip pat gali padėti lengviau pašalinti biokeraminių medžiagų likučius nuo danties sienelių paviršiaus, atsiradusius po kanalo plombavimo [15]. Tačiau adhezyvas izoliuoja tubules ir taip gali sutrukdyti kalcio jonų išsilaisvinimą pro jas [14]. Surišimo sistema gali būti citotoksiška ląstelėms (dėl HEMA ir TEGDMA monomerų) ir taip pakenkti regeneracinių procedūrų rezultatams [72].

Tyrimų, galinčių patvirtinti surišimo sistemos efektyvumą dantų spalvos pokyčio prevencijai, atlikta nedaug, todėl norint pritaikyti adhezyvinę sistemą prevencijai, reiktų ištirti ir biokeraminių medžiagų sąveika su šia sistema [21,22].

Nulinė hipotezė (mineralinis trioksido agregatas sukelia danties vainiko spalvos pokyčius, o surišimo sistema padeda jų išvengti) patvirtinta.

(31)

31

PADĖKA

Doc. Rimai Klimavičiūtei, doktorantui Arnoldui Matusevičiui, rezidentei Justinai Sinkevičiūtei, Doc. Gaivilei Pileičikienei, Irenai Nedzelskienei, Dr. Žanai Sakalauskienei, lietuvių kalbos mokytojai ekspertei Aušrelei Liucijai Baublienei.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

(32)

32

IŠVADOS

1. MTA Angelus Grey sukėlė didžiausią spalvos pokytį. ProRoot MTA ir MTA Angelus Grey spalvos pokytis atsiranda po 30 dienų, o kliniškai pastebimas po 60 dienų.

2. Surišimo sistemos panaudojimas padeda išvengti kliniškai pastebimo spalvos pokyčio 60 dienų laikotarpyje.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Surišimo sistemos naudojimas prieš kanalo plombavimą biokeraminėmis medžiagomis, gali padėti išvengti vizualiai pastebimo spalvos pokyčio, atliekant giliąją pulpotomiją, tačiau tai neapsaugo nuo spalvos pokyčio.

(33)

33

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Taiwo OO, Jalo HP. Dental injuries in 12-year old Nigerian students. Dent Traumatol 2011 Jun;27(3):230-234.

2. Parirokh M, Torabinejad M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview – part I: vital pulp therapy. International Endodontic Journal 2018 Aug; 51, 177–205.

3. Porter M.L., Berto A., Primus C.M., Watanabe I. Physical and chemical properties of new-generation endodontic materials. J. Endod. 2010;36:524–528.

4. Dawood AE, Peter P, Wong RH, Reynolds EC, Manton DJ. Calcium silicate‐based cements: composition, properties, and clinical applications. J Invest Clin Dent 2015 10/05; 2018/04;8(2):e12195.

5. Arman M, Khalilak Z, Rajabi M, Esnaashari E, Saati K. In Vitro Spectrophotometry of Tooth Discoloration Induced by Tooth-Colored Mineral Trioxide Aggregate and Calcium-Enriched Mixture Cement. Iran Endod J 2015 Fall;10(4):226-230.

6. Felman D, Parashos P. Coronal tooth discoloration and white mineral trioxide aggregate. J Endod 2013 Apr;39(4):484-487.

7. Ioannidis K, Mistakidis I, Beltes P, Karagiannis V. Spectrophotometric analysis of coronal discolouration induced by grey and white MTA. Int Endod J 2013 Feb;46(2):137-144.

8. Kang SH, Shin YS, Lee HS, Kim SO, Shin Y, Jung IY, et al. Color changes of teeth after treatment with various mineral trioxide aggregate-based materials: an ex vivo study. J Endod 2015 May;41(5):737-741.

9. Kohli MR, Yamaguchi M, Setzer FC, Karabucak B. Spectrophotometric Analysis of Coronal Tooth Discoloration Induced by Various Bioceramic Cements and Other Endodontic Materials. J Endod 2015 Nov;41(11):1862-1866.

10. Marconyak LJ,Jr, Kirkpatrick TC, Roberts HW, Roberts MD, Aparicio A, Himel VT, et al. A Comparison of Coronal Tooth Discoloration Elicited by Various Endodontic Reparative Materials. J Endod 2016 Mar;42(3):470-473.

11. Alani A, Kelleher M, Hemmings K, Saunders M, Hunter M, Barclay S, et al. Balancing the risks and benefits associated with cosmetic dentistry - a joint statement by UK specialist dental societies. Br Dent J 2015 May 8;218(9):543-548.

12. Tin-Oo MM, Saddki N, Hassan N. Factors influencing patient satisfaction with dental appearance and treatments they desire to improve aesthetics. BMC Oral Health 2011 Feb 23;11:6-6831-11-6.

(34)

34 13. Akarslan ZZ, Sadik B, Erten H, Karabulut E. Dental esthetic satisfaction, received and desired dental treatments for improvement of esthetics. Indian J Dent Res 2009 Apr-Jun;20(2):195-200. 14. Lin JC, Lu JX, Zeng Q, Zhao W, Li WQ, Ling JQ. Comparison of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide for apexification of immature permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. J Formos Med Assoc 2016 Jul;115(7):523-530.

15. Umashetty G, Patil B, Rao N, Ajgaonkar N. Apical Closure of Nonvital Permanent Teeth: 15 Months Follow-up Study of Four Cases. J Int Oral Health 2015 May;7(5):71-73.

16. Al Ansary MA, Day PF, Duggal MS, Brunton PA. Interventions for treating traumatized necrotic immature permanent anterior teeth: inducing a calcific barrier & root strengthening. Dent Traumatol 2009 Aug;25(4):367-379.

17. Alobaid AS, Cortes LM, Lo J, Nguyen TT, Albert J, Abu-Melha AS, et al. Radiographic and clinical outcomes of the treatment of immature permanent teeth by revascularization or apexification: a pilot retrospective cohort study. J Endod 2014 Aug;40(8):1063-1070.

18. Subay RK, Ilhan B, Ulukapi H. Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy agent in immature teeth: Long-term case report. Eur J Dent 2013 Jan;7(1):133-138.

19. Esmaeili B, Alaghehmand H, Kordafshari T, Daryakenari G, Ehsani M, Bijani A. Coronal Discoloration Induced by Calcium-Enriched Mixture, Mineral Trioxide Aggregate and Calcium Hydroxide: A Spectrophotometric Analysis. Iran Endod J 2016 Winter;11(1):23-28.

20. Dawid W Berzins. Chemical properties of MTA. In: Mahmoud Torabinejad editor. Mineral Trioxide Aggregate: Properties and Clinical Applications. California: Loma Linda; 2014. p. 17-31. 21. Akbari M, Rouhani A, Samiee S, Jafarzadeh H. Effect of dentin bonding agent on the prevention of tooth discoloration produced by mineral trioxide aggregate. Int J Dent 2012;2012:563203.

22. Shokouhinejad N, Khoshkhounejad M, Alikhasi M, Bagheri P, Camilleri J. Prevention of coronal discoloration induced by regenerative endodontic treatment in an ex vivo model. Clin Oral Investig 2017 Oct 31.

23. Tawil PZ, Duggan DJ, Galicia JC. MTA: A Clinical Review. Compend Contin Educ Dent 2015 Apr;36(4):247-264.

24. Wang, Z. Bioceramic materials in endodontics. Endod Topics, 2015 May, 32: 3–30. doi:10.1111/etp.12075

25. Yu F, Dong Y, Yang YW, Lin PT, Yu HH, Sun X, et al. Effect of an Experimental Direct Pulp-capping Material on the Properties and Osteogenic Differentiation of Human Dental Pulp Stem Cells. Sci Rep 2016 Oct 4;6:34713.

26. Jitaru S, Hodisan I, Timis L, Lucian A, Bud M. The use of bioceramics in endodontics - literature review. Clujul Med 2016;89(4):470-473.

(35)

35 27. Eskandarizadeh A, Shahpasandzadeh MH, Shahpasandzadeh M, Torabi M, Parirokh M. A comparative study on dental pulp response to calcium hydroxide, white and grey mineral trioxide aggregate as pulp capping agents. J Conserv Dent 2011 Oct;14(4):351-355.

28. Parinyaprom N, Nirunsittirat A, Chuveera P, Na Lampang S, Srisuwan T, Sastraruji T, et al. Outcomes of Direct Pulp Capping by Using Either ProRoot Mineral Trioxide Aggregate or Biodentine in Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure in 6- to 18-Year-Old Patients: A Randomized Controlled Trial. J Endod 2018 Mar;44(3):341-348.

29. Lee LW, Hsiao SH, Hung WC, Lin YH, Chen PY, Chiang CP. Clinical outcomes for teeth treated with electrospun poly(epsilon-caprolactone) fiber meshes/mineral trioxide aggregate direct pulp capping. J Endod 2015 May;41(5):628-636.

30. Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW, Benoist HM, Farge P. Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement (Dycal((R)) ) in the formation of a dentine bridge: a randomised controlled trial. Int Dent J 2012 Feb;62(1):33-39.

31. Kang CM, Sun Y, Song JS, Pang NS, Roh BD, Lee CY, et al. A randomized controlled trial of various MTA materials for partial pulpotomy in permanent teeth. J Dent 2017 May;60:8-13.

32. Mass E, Zilberman U. Long-term radiologic pulp evaluation after partial pulpotomy in young permanent molars. Quintessence Int 2011 Jul-Aug;42(7):547-554.

33. Subay RK, Ilhan B, Ulukapi H. Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy agent in immature teeth: Long-term case report. Eur J Dent 2013 Jan;7(1):133-138.

34. Marconyak LJ,Jr, Kirkpatrick TC, Roberts HW, Roberts MD, Aparicio A, Himel VT, et al. A Comparison of Coronal Tooth Discoloration Elicited by Various Endodontic Reparative Materials. J Endod 2016 Mar;42(3):470-473.

35. Nosrat, Ali et al. ,,Apexogenesis Treatment with a New Endodontic Cement: A Case Report‘‘Journal of Endodontics , Volume 36 , Issue 5 , 912 – 914. May 2010

36. Timmerman A, Parashos P. Bleaching of a Discolored Tooth with Retrieval of Remnants after Successful Regenerative Endodontics. J Endod 2018 Jan;44(1):93-97.

37. Lin J, Zeng Q, Wei X, Zhao W, Cui M, Gu J, et al. Regenerative Endodontics Versus Apexification in Immature Permanent Teeth with Apical Periodontitis: A Prospective Randomized Controlled Study. J Endod 2017 Nov;43(11):1821-1827.

38. Alobaid AS, Cortes LM, Lo J, et al. Radiographic and clinical outcomes of the treatment of immature permanent teeth by revascularization or apexification: a pilot retrospective cohort study. J Endod 2014;40:1063–70..

39. Alobaid AS, Cortes LM, Lo J, Nguyen TT, Albert J, Abu-Melha AS, et al. Radiographic and clinical outcomes of the treatment of immature permanent teeth by revascularization or apexification: a pilot retrospective cohort study. J Endod 2014 Aug;40(8):1063-1070.