LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJA
VETERINARIJOS FAKULTETAS
VETERINARINöS MEDICINOS PROGRAMA
NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDRA
Rima Milčiūt÷
Šunų v÷mimo kontrol÷ vaistais
Control of dogs vomiting with medicines
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. G.Daunoras
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų v÷mimo kontrol÷ vaistais” 1. yra atliktas mano pačios.
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie n÷ra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
2013 01 22 Rima Milčiūt÷
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe:
2013 01 22 Rima Milčiūt÷
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DöL DARBO GYNIMO Darbas gerai parengtas ir gali būti teikiamas ginti viešajame pos÷dyje.
2013 01 24 dr. Gintaras Daunoras
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE
2013 01 dr. Audrius Kučinskas
Magistro baigiamasis darbas yra įd÷tas į ETD IS
(gynimo komisijos sekretor÷s (-riaus) parašas)
Magistro baigiamo darbo recenzentas
(parašas) (vardas, pavard÷)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
TURINYS
Summary ...4
Santrumpos...6
ĮVADAS...7
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...9
1.2. Vaistų nuo v÷mimo skirstymas ...10
Summary
Written by: Rima Milčiūt÷
Title of the thesis: Control of dogs vomiting with medicines Supervisor of the Master thesis: assoc. prof., dr. Gintaras Daunoras
Place of the Master thesis preparation: Department of Non-infectious Diseases, Veterinary Academy, Lithuanian University of Health Sciences
The thesis is written: in Lithuanian during 2012-2013. Volume of the thesis: 30 pages.
The goal and task of the thesis. Master thesis in aimed to compare several treatment schemes of dogs vomiting and to evaluate the effectiveness. In this Master thesis is discussed these tasks:
1. Get acquainted with Lithuanian and foreign scientific publications data about vomiting control with medications;
2. To examine several Lithuanian Veterinary clinics registration documents for establishment the aetiology and frequency of the animals vomiting;
3. Based on in clinical practice encountered cases data investigate the effectiveness of the treatment.
Research methodology. In several different clinics from the registration documentation, we picked data about vomiting animals, aetiology and their treatment. After treatment period, the data were analysed and made conclusions.
Conclusions.
There is enough literature about dogs vomiting control and mostly in English. Recent data about pet vomiting control in Lithuanian language is lack.
There is a number of drugs for dogs vomiting control. Some of them (eg, maropitant, metoclopramidum) are quite safe and their mechanism of action is well-known. Others are less analysed and can have side effects, also may be a narrower field of use (eg, antihistamines).
Maropitant efficiency for prevention of dogs vomiting, which was caused by ontological problems, reached 97 %.
In the process of inhibiting vomiting with metoclopramidum, on the second day of the treatment efficiency was 74 % and on the third day it reached only 63%.
Santrumpos
CRTZ – chemorecepterių trigerin÷ zona, NTS – nucleus tractus solidarius, VT – virškinimo traktas,
NK1 – neurokinininas-1,
CNS – centrin÷ nervų sistema i.v – į veną,
ĮVADAS
V÷mimas – apsauginis virškinimo sistemos veikimas (kartais skrandžio motorikos sutrikimas), kai pro burnos ertmę pašalinamas skandžio, o kartais ir žarnų turinys. Tai sud÷tingas refleksas, kurio metu dirginami v÷mimo zonų receptoriai (2). V÷mimas – tai vienas dažniausių patologinių procesų, nustatomų gyvūnams, tačiau tradiciškai mokslininkai juo dom÷josi palyginti mažai nei kitais virškinimo trakto patologiniais procesais (17). V÷mimą gali sukelti įvairios priežastys: nuo paprasčiausio gastrito iki įvairių sisteminių ligų (16). Šunys linkę vemti esant įvairiems sutrikimams d÷l mitybos, o taip pat d÷l polinkio su÷sti ką nors neįprasto. Kat÷s, ypač ilgaplaukių veislių, linkusios vemti nurijusios plaukų prausimosi, laižymosi metu. Plaukų gumuliukai dirgina virškinimo traktą (18). Tai vienas dažniausiai pasireiškiančių klinikinių požymių gyvūnams augintiniams Europoje, atliktas tyrimas parod÷, kad beveik 20 % šunų iš visos populiacijos yra v÷mę dviejų savaičių laikotarpiu (16). Europos veterinarijos gydytojų apklausos parod÷, kad požiūris į v÷mimo kontrolę ir sprendimas, kokią priemonę rinktis – laukimo ar gydymo – įvairiose šalyse labai skirtingas ir dažnai neturi aiškaus patogenezinio pagrindo (17).
V÷mimo refleksas yra sukeliamas stimuliuojant v÷mimo centrą, kuris yra vidurin÷se smegenyse. Jis yra susijęs su:
1. aferentiniais receptoriais iš įvairių periferinių struktūrų (virškinimo trakto, kepenų, širdies, urogenitalin÷s sistemos, pilvo ertm÷s);
2. chemoreceptorių trigerine zona; 3. smegenų žieve ir limbine sistema; 4. vestibuliniu aparatu (6).
Antiemetikai yra vaistai, kurie veikia efektyviai pykinimo ir v÷mimo metu, taip pat yra efektyvūs esant motorikos sutrikimams bei opioidinių anelgetikų, bendrosios anestezijos ir chemoterapijos sukeltam v÷mimui slopinti (23). Antiemetikai kontroliuoja v÷mimą centriniu ar periferiniu veikimu ar abiem būdais iš karto, tai priklauso nuo to, kokioje receptorių zonoje gali blokuoti nervinius signalus. Centriniai antiemetikai blokuoja impulsus aukštesniuosiuose centruose, kuriems priskiriami muskarininiai anticholinerginiai ir vaistai, kurie veikia neurokinininius receptorius. Periferiniai antiemetikai apsaugo virškinamojo trakto epitelį nuo tolesnio dirginimo ir apsaugo nuo galimo v÷mimo pasireiškimo (1).
gydymas vaistais yra būtinas sunkaus varginančio ūmaus v÷mimo atvejais ir kai organizmas jau yra išsekęs (pvz., dehidracija, elektrolitų netekimas, aspiracin÷ pneumonija) (18). Tod÷l profesionalus antiemetinių vaistų naudojimas reikalauja struktūriškų tyrimų ir tinkamų medikamentų parinkimo (16).
Darbo tikslas: palyginti kelių gydymo schemų šunų v÷mimui kontroliuoti veiksmingumą.
Darbo uždaviniai:
1. susipažinti su lietuvių ir užsienio autorių mokslinių publikacijų duomenimis apie gyvūnų v÷mimo kontrolę vaistais;
2. išnagrin÷ti kelių Lietuvos veterinarijos klinikų registracijos dokumentus ir nustatyti gyvūnų v÷mimo priežastis ir dažnumą;
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. V÷mimo patogenez÷
V÷mimas yra centrinis refleksas kontroliuojamas autonomin÷s nervų sistemos ir skeleto raumenų (5). V÷mimo suk÷limas yra skirstomas į humoralinį ir nervinį kelius. Dirginant chemoreceptorių zoną (humoralinis kelias), šis refleksas aktyvinamas su krauju atneštomis medžiagomis (pvz., ureminiais toksinais, širdiniais glikozidais, amoniu ar kitais toksinais, endotoksinais ar apomorfinu) ar aktyvinant v÷mimo centrą per vago-simpatinę sistemą, CRTZ, vestibulinį aparatą (vestibulinių receptorių dirginimo impulsai po stimuliacijos v÷mimo centrą pasiekia per vestibuliokochlearinį kranialinį nervą) ar cerebrokortikinius neuronus (nervinis kelias). Nerviniu keliu v÷mimo centras dažniausiai aktyvuojamas esant skrandžio ligoms (13). Dirgikliai, kurie sužadina pykinimą ir v÷mimą virškinimo trakte aktyvuoja receptorius, kuriems priskiriami serotonino 3 ir 4 tipo receptoriai. Signalai iš receptorių perduodami į NTS ir postreminę zoną (5). Postremin÷ zona aptinka kraujyje esančius toksinus ir veikia kaip v÷mimo stimuliavimo centras, tai yra gerai vaskuliarizuota struktūra, kurioje n÷ra storų jungčių tarp endotelinių ląstelių, tod÷l ji lengvai aptinka toksinus tiek kraujyje tiek ir cerebrospininiame skystyje (21). V÷mimo procesą koordinuoja taip pat ir NTS lateralin÷s srities tinklinis darinys ir ventrolateralin÷ šerdis (5).V÷mimo patofiziologijos ir v÷mimą slopinančių vaistų įtakojamos vietos pateikiamos 1 pav.
1 pav. Svarbiausi v÷mimo centrai (11).
būtina (svetimkūnis, VT obstrukcija, efektyvus suk÷lusio veiksnio pašalinimas, natūralus paprastas gastritas) (5).
Vaistai nuo v÷mimo kontroliuoja šį procesą per centrinį ar periferinį centrus. Blokavimas priklauso nuo receptorių neurotransmisijos. Centriniai antiemetikai veikia aukštesniuosius centrus ir įtraukia muskarininius anticholinerginius receptorius bei neurokininius receptorius. Periferiniai antiemetikai blokuoja tik žemesniųjų centrų receptorius (1).
1.2. Vaistų nuo v÷mimo skirstymas
Antiaemetiniai vaistai gali būti skirstomi pagal anatominę veikimo vietą: centriniai, periferiniai, veikiantys vestibuliniame aparate, veikiantys CRTZ bei mišrūs antiemetikai. Tai pat antiemetiniai preparatai yra skirstomi remiantis pagal tai kokią neuromediatorių receptorinę sistemą veikia. Šie vaistai klasifikuojami kaip: α2-adrenerginių receptorių antagonistai, D2-dopaminerginių
receptorių antagonistai, H1 ir H2-histaminerginių receptorių antagonistai, M1-muskarininių
cholinerginių receptorių antagonistai, enkefalinergių (ENK) receptorių mišrūs agonistai/antagonistai ir 5-HT3 serotonerginiai antagonistai (pastarieji n÷ra tiesioginiai antiemetikai, jie veikia
aktyvindami virškinimo traktą) bei NK1 neurokininių receptorių antagonistai (12). Dauguma
antiemetikų veikia per mediatorius (neurotrasmiterius). CRTZ randami dopamino, neurokininiai, adrenerginiai, 5-HT3-serotonerginiai, M1-muskarininiai cholinerginiai, H1 ir H2-histaminerginiai ir
ENK enkefalinergiai receptoriai. Centriniame v÷mimo centre aptikti neurokininiai, α2-adrenerginiai
ir 5-HT1A-serotonerginiai receptoriai. Vestibuliniame aparate nustatyti muskarininiai cholinerginiai
acetilcholininiai receptoriai. Daug receptorių yra virškinimo trakte, tačiau tik neurokininiai ir 5-HT3
yra svarbūs v÷mimui (13). Svarbiausių šunų vaistų naudojamų centriniam ir periferiniam v÷mimui kontroliuoti veikimo stiprumas įvairių rūšių receptoriams pateiktas 1 lent.
1 lentel÷. Antiemetinių vaistų poveikio receptoriams stiprumas (1). Medžiaga Vaisto tipas Dopamin
Dolasteronas Antiserotinerginis 4+ Maropitantas Neurokininis antagonistas Meklizinas Antihistamininis 4+ Metaklopramidas Benzamidas 3+ 2+ Ondansetronas Antiserotonerginis 4+ Prochlopiperazin as Fenotiazinas 4+ 2+ 2+ Prometazinas Antihistamininis 4+ 2+ Skopolaminas Anticholinerginis 1+ 4+ 1+
Paaiškinimas: 1+ – silpnas veikimas, 4+ – stiprus veikimas. 1.3. Antiemetiniai preparatai
1.3.1. Metaklopramidas Jis yra naudojamas kontroliuoti v÷mimą susijusį su:
• įvairiomis priežastimis, įskaitant CRTZ bei virškinimo trakto stimuliaciją; • chemoterapija;
• refliuksu;
• pašaro susilaikymu skandyje d÷l:
uždegiminių virškinimo trakto sutrikimų; skandžio opų;
autonomin÷s neuropatijos;
pooperacinio skandžio išsipl÷timo ir chirurgin÷s intervencijos; nenormalaus skrandžio darbo (3).
blokavimas yra stipresnis nei dopamino ir labiau susijęs su v÷mimo slopinimu (4). Gerai absorbuojamas iš šunų virškinimo trakto, o po sugirdymo didžiausios koncentracijos pikas kraujo serume susidaro po 2 valandų. Sušvirkšto į raumenis biologinis prieinamumas siekia 74–96 % (22). Doz÷s tiek girdyti, tiek po oda yra 0,2–0,5 mg/kg, kas 8 valandas (17). Vaistas gerai pasiskirsto organizme ir pasiekia CNS. Metaklopramidas sunkiai susijungia tik su 13-22 % kraujo plazmos baltymų. Jis taip pat prasiskverbia pro placentą, patenka į pieną ir ten jo koncentracija būna dvigubai didesn÷ nei plazmoje (22). Šalutinis poveikis retai kada pasireiškia, bet gali pakisti gyvūno elgsena, pasireikšti hiperaktyvumas, sutrikti orientacija, gyvūnas tapti agresyviu (10). Metaklopramido negalima naudoti jei gyvūnas serga epilepsija, jei yra VT obstrukcija, bei atsargai naudoti arkliams d÷l galimo susijaudinimo (4).
1.3.2. Doperidonas
Doperidonas veikia panašiai kaip ir metaklopramidas, pirma blokuoja D2-receptorius, o po
to 5HT3-receptorius (19). Dopamino receptorius blokuoja CRTZ ir VT, o skrandyje ir α1 ir α2
receptorius. Iš šunų VT jo biologinis prieinamumas siekia tik 20 %, o jo metabolitai išskiriami su šlapimu ir išmatomis. Apie šalutinį poveikį gyvūnams n÷ra daug duomenų. Gali kilti VT parez÷, bei turi būti atsargiai naudojamas ganykliniams koli veisl÷s šunims, d÷l geno mutacijos, kuomet medžiaga ima skverbtis per hematoencefalinį barjerą. Taip pat jis susijęs su prolaktino gamyba, ją padidindamas, d÷l ko gali kilti galaktor÷ja ar ginekomastija (3).
1.3.3. Maropitantas
Tai yra vaistas, kuris kai kuriose šalyse registruotas kaip vienintelis antiemetikas veterinariniam naudojimui. Maropitantas yra neurokininių receptorių antagonistas, kuris blokuoja signalus medžiagoje P potermin÷je zonoje ir NTS (3). NK1 receptoriai yra pasiskirstę įvairiose
poveikio pasireiškimo atvejai susiję su kepenų funkcijos pažeidimu. Jis išsiskiria per kepenis, tod÷l gydant svarbu atsižvelgti, kad gyvūnui nebūtų sukeltas pavojus (10).
Vaistas išleidžiamas tablet÷mis ir gali būti švirkščiamas. Tablet÷s gali būti naudojamos profilaktiškai nepriklausomai nuo suk÷lusios priežasties bei apsaugoti nuo chemoterapijos sukeliamo v÷mimo. Injekcinis maropitantas turi būti naudojamas vemiantiems šunims gydyti. Vemiantys šunys tur÷tų buti prad÷ti gydyti injekciniu maropitantu, kadangi tabletes jie gali tiesiog išvemti (14). Veikimas pasireiškia greitai, pra÷jus mažiau nei valandai po naudojimo ir išlieka veiksmingas 24 val., tod÷l pakanka skirti vieną kartą per parą (17). Sugirdyto 2 mg/kg maropitanto biologinis prieinamumas siekia 23,7 %, o sudavus 8 mg/kg – 37 %. Taip yra d÷l pakankamo prisotinimo ir nedidelio šuns fermentų paj÷gumo slopinti vaisto galimybę patekti į sisteminę kraujotaką. O naudojant poodin÷mis injekcijomis biologinis prieinamumas išauga iki 90,7 % (10).
1.3.4. Fenotiazino darinai
Fenotiazinai yra plataus spektro antiemetinių vaistų grup÷, kuri veikia tiek periferinius tiek ir centrinius receptorius (1). Tačiau jie yra mažiau veiksmingi esant v÷mimui d÷l sunkaus VT sutrikimo ir vidin÷s ausies uždegimo (20). Tai yra α1 ir α2-adrenerginius, D2–dopaminerginius
(randamus tiek periferijoje tiek CRTZ), H1 ir H2-histaminerginius (esančius CRTZ ir NTS) ir silpnai
muskarininius cholinerginius receptorius (esančius vestibuliniame aparate) veikiančios medžiagos (3).
Šioje grup÷je yra nemažai darinių (chlopromazinas, prochloperazinas, triflupromazinas, perfenazinas, trifluoperazinas ir mepazinas), kurie yra naudojami šunų v÷mimo slopinimui (1). Tačiau fenotiazinai turi ir daug šalutinių poveikių, tokių kaip hipotenzija ir bradikardija d÷l adrenerginių receptorių blokavimo, ypač dehidratuotiems gyvūnams. Tod÷l jį galima naudoti tik pilnai atstačius skysčių elektrolitų pusiausvyrą. Kitas nepalankus poveikis – sedacinis, taip pat drebulys, silpnumas (jis būna tik vidutinio stiprumo), nuovargis, rigidiškumas, nerimas pasitaiko tuomet kai fenotiazinai naudojami didel÷mis doz÷mis (3, 19).
1.3.5. Butirofenono dariniai
Butirofenonai efektyvi prevencin÷ priemon÷ narkotinių medžiagų keliamam v÷mimui slopinti (17). Droperidolis ir haloperidolis (doz÷ 0,02–0,1 mg/kg po oda) yra neuroleptiniai vaistai ir tuo pačiu didel÷mis doz÷mis veikia kaip centriniai atiemetikai. Jie veikia CRTZ blokuodami dopaminerginius neuronus. Naudojimas gyvūnams yra mažai žinomas, tačiau gali būti naudingi naudojant v÷mimo slopinimui susijusiam su chemoterapija (20). D÷l sunkaus šalutinio poveikio šie vaistai yra retai naudojami kaip antiemetikai (1).
1.3.6. Antihistamininiai antiemetikai
Antihistamininiai vaistai – difenhidraminas, dimenhidraminas, ciklizino hidrochloridas, meklizino hidrochloridas, klemastinas (3, 1). Pirmiausia yra naudojami alerginių reakcijų atvejais, bet taip pat gali būti naudojami kaip prevencin÷ priemon÷ v÷mimui slopinti (4). Blokuoja H1–
receptorius vestibuliniame aparate ir silpniau CRTZ (20). Jie gali prasiskverbti kraujo-smegenų barjerą ir gali tur÷ti poveikį centriniam v÷mimo centrui, bet tik didesn÷mis doz÷mis (1). Histamininių receptorių dirginimas CRTZ sukelia pykinimą susijusį su supimu šunims, bet ne kat÷ms (3). Sedacija yra dažniausias šalutinis efektas, nors kartais antihistamininiai preparatai naudojami sedacijai sukelti. Kat÷ms gali pasireikšti karščiavimas naudojant įprastomis doz÷mis, o kitiems gyvūnams didel÷mis doz÷mis (4).
1.3.7. Anticholinerginiai antiemetikai
1.3.8. 5–HT3 antagonistiniai antiemetikai
Vaistai 5–HT3 antagonistai – odansetronas, grazisetronas, dolasetronas, tropisetronas arba
serotonino antagonistai yra ne tokie kaip kiti antiemetikai, d÷l savo savyb÷s neveikti kitų receptorių. Jie veikia kaip tarpininkai per CRTZ (1). Jie yra naudojami žmonių gydymui po chemoterapijos ir jų veikimo efektyvumas yra geresnis nei metaklopramido (3) bei vis dažniau gyvūnų v÷mimui slopinti po chemoterapijos (17). Tai serotonino antagonstai dažnai naudojami kai pvz., metaklopramidas su chlopromazinu n÷ra veiksmingi. Šiais preparatais dažnai yra slopinamas šuniukams parvovirusinio gastroenterito sukeltas v÷mimas (3). 5–HT3 receptoriai yra CRTZ,
periferin÷je zonoje ant klajoklio nervo galūn÷lių ir ant žarnų neuronų VT (3).
Ondansetronas veikia serotonino receptorius ir yra stiprus antiemetikas žmon÷ms nuo chemoterapijos sukelto v÷mimo. Gyvūnams jis naudojamas esant nevaldomam (stipriam) v÷mimui, kuris nesukontroliuojamas kitais vaistais (1). Gyvūnams joks šalutinis poveikis naudojant šį vaistą n÷ra žinomas (4), tačiau atlikti tyrimai parod÷, kad panaudojus 30 kartų didesn÷mis doz÷mis nei rekomenduojama pasireiškia nedidel÷ toksikoz÷. Taip pat 5–HT3 antagonistai yra medžiagos
prasiskverbiančios hematoencefalinį barjerą, tod÷l duodamos kai kurių veislių, kaip koli šunims, veikia toksiškai (3). Veterinarin÷je medicinoje jis n÷ra plačiai naudojamas, nes yra pakankamai brangus (4).
1.3.9. Įvairūs antiemetikai
Nustatyta, kad natūralūs ekstraktai ar sintetiniai kanapių (Cannabis sativa) kanabinoidai stimuliuodami CB1 receptorius irgi slopina v÷mimo pasireiškimą (1).
Virškinimo trakto absorbentai, kaip kaolinas, pektinas ar bismuto druska gali sumažinti v÷mimą esant vidutinio sunkumo gastritui. Skandžio rūgštingumą mažinantys vaistai kaip: magnio hidrochloridas, magnio silikatas, aliuminio hidrochloridas ar aliuminio silikatas slopina v÷mimą esant padid÷jusiai skandžio rūgščių sekrecijai (20).
2 lentel÷ V÷mimo reflekso komponentai, receptoriai ir vaistai juos veikiantys bei kontroliuojantys v÷mimą (23).
Receptorius Mediatorius Receptorių antagonistai Chemoreceptorių trigerin÷ zona
D2-dopaminerginis Dopaminas Metaklopramidas, Trimetobezamidas, Chlorpromazinas Prochlorperazinas, acetilpromazinas Haloperidolis M1–cholinerginis Acetilcholinas Propantelinas izopropamidas prochorperozinas Chlopromazinas skopolaminas Metilskopolaminas, acetilpromazinas H1–histaminerginis Histaminas Difenhidraminas Dimenhidrinatas meclizinas Skopalamidas metskopalamidas Acetilpromazinas Prometazinas
α2-adrenerginis norepinefrino Prochlorperazine chlorpromazine
Yohimbinas Acetilpromazinas 5-HT3–serotonerginis Serotoninas Ondasteronas
Dolasetronas Propofolis Mirtazapinas Metaklopramidas Granisetronas ENK enkefalinerginis Met-enkefalinas Leu-enkefalinas Butorfanolis Neurokininis1
antagonistas Medžiaga P Maropitantas V÷mimo centras 5-HT1A -
serotinerginis Serotoninas Difenhidramimas Dimenhidrinatas Meclizinas α2 - adrenerginis Norepinefrino Prochlorperazinas Chlorpromazinas Yohimbinas Gliukokordiniai
receptoriai Deksametazono Kriptoperonas Mifenpristonas Neurokininiai-1
3 lentel÷. Antiemetinių vaistų doz÷s šunims (6).
Vaistas Doz÷
Acepromazinas 0,025–0,2 mg/kg i.v., i.m. s.c., daugiausiai 3 mg,
1–3 mg/kg p.o.
Chlorpromazinas 0,5 mg/kg i.v, i.m, s.c.
Prochlorperazinas 0,1 mg/kg i.m, 1 mg/kg p.o.
Prometazinas 2 mg/kg p.o, i.m.
Izopropamidas 0,2–1 mg/kg p.o. H1- histaminerginis Histaminas Difenhidraminas Dimenhidrinatas Meklizinas Prochlopperazine Chlorpromazine Diazepamas Cyclizinas prometazinas
Klajoklio nervo aferentin÷s šakos 5-HT3– serotonerginis Serotoninas Odasteronas Dolasetronas Mirtazapinas metaklopramidas Granisetronas Neurokininis 1
antagonistas Medžiaga P Maropitantas
Klajoklio nervo referentin÷s šakos
D2–dopaminerginis Dopaminas Metaklopramidas, Trimetobenzamidas, Chlopromazinas Prochlorperazinas anetilpromazinas Haloperidolis, droperidolis 5-HT4–serotonerginis Serotoninas pibiserodis
Propantelinas 0,25 mg/kg p.o. Dimenhidraminas 4-8 mg/kg p.o. Difenhidraminas 2-4 mg/kg p.o. Ciklizinas 4 mg/kg p.o. Meklizinas 4 mg/kg p.o. Butorfanolis 0,2–0,4 mg/kg i.m.
Metaklopramidas 0,1–0,5 mg/kg i.m., s.c., p.o.
0,01–0,02 mg/kg/h i.v. Odansetronas 0,1-0,2 mg/kg p.o. 0,1–0,15 mg/kg i.v. Grazisetronas 0,5-1 mg/kg p.o. 0,1-0,15 mg/kg i.v. Dolasetronas 0,6-1 mg/kg i.v.
Maropitantas 2 mg/kg p.o. ar 1 mg/kg s.c. 1xd. iki 5 d., (esant
2.
Savi tyrimai
2.1. Tyrimų metodika
Darbas atliktas LSMU VA Neužkrečiamųjų ligų katedroje, o jo rengimo trukm÷ 3 metai. Pirmiausia susipažinome su mums prieinama moksline literatūra šunų v÷mimo kontrol÷s klausimais, kurių apibendrintas sąrašas pateikimas 5 skyriuje.
Klinikin÷ darbo dalis atlikta Lenkijos ir Lietuvos smulkiųjų gyvūnų klinikose. Atliekant klinikinę praktiką ar stažuojantis gydyklose buvo atrinkti šunys, kuriems pasireišk÷ ūmus v÷mimas ir kuris nesiliov÷ bent savaitę laiko ir gyvūnai, kuriems v÷mimas nebuvo ūmus. Tiriamuosius gyvūnus sąlyginai galima išskirti į 2 grupes: 1-osios gr. gyvūnai, kuriems buvo pasireiškęs ūmus v÷mimas ir jie buvo gydyti kitose veterinarijos klinikose, tačiau gydymas buvo nes÷kmingas ir jie buvo atvežti gydyti į kitą veterinarijos kliniką ir 2 gr. šunys, kuriems v÷mimas nebuvo ūmus, gydymas prad÷tas taikyti pirmą kartą, gydoma tik vienu antiemetiniu preparatu ir steb÷tas jo veiksmingumas arba antiemetinis gydymas išvis nebuvo taikytas. Visi tiriamieji šunys buvo ištirti pagal klinikinio tyrimo planą, atlikti būtinieji kraujo ir kitų organizmo skysčių laboratorin÷ analiz÷, nustatyta atitinkama diagnoz÷ ir jiems taikyta, be kita ko (be pagrindinio gydymo), atitinkama papildomoji antiemetin÷ terapija (nurodoma ties kiekvienu pacientu).
Visi gyvūnai, kuriems pasireišk÷ ūmus v÷mimas buvo šunys su skirtingos kilm÷s priežastimis: gastroenteritas, navikas bei žarnų invaginacija. O pacientams esant neūminiam v÷mimui buvo nustatytos įvairios priežastys.
Duomenis registravome, bendrinome ir būtinus skaičiavimus atlikome bei paveikslus braiž÷me Microsoft Excel programos pagalba.
2.2. Tyrimų rezultatai
Bendrai apžvelgiant mokslinius literatūros duomenis galime teigti, kad literatūros šunų v÷mimo kontrol÷s klausimais yra pakankamai ir reikia konstatuoti, kad jos, ir gerokai išsamesn÷s, yra daugiau anglų kalba. Tod÷l Lietuvos veterinarijos gydytojai neskaitantys literatūros užsienio kalba stokoja naujausių žinių apie v÷mimo kontrol÷s veiksmingumą. Toliau pateikiami tyrimo metu surinkti klinikiniai pacientų duomenys ir antiemetinio gydymo schemos.
Pirmos grup÷s šunys, kuriems pasireišk÷ ūmus v÷mimas
turiniu. Tuomet kitoje klinikoje atlikus gastrotomiją nustatytas skandžio gleivin÷s, dvylikapiršt÷s žarnos uždegimas, taip pat gastroezofaginis ir gastroduodenalinis refliuksas. Antrojoje gydykloje taikyto gydymo istorija pateikta 1 pav.
1 pav. Šuniui Nr.1 taikyta gydymo schema.
Maropitantas buvo skiriamas vieną karą per dieną, ryte po 2 ml i.v. Metaklopramidas skiriamas tris dienas tris kartus per dieną po 2 ml i.v. 30 min prieš ÷dimą, 4–5 dieną du kartus per dieną po 2 ml s.c. taip pat prieš ÷dimą ir 6, 7 d. vieną kartą per dieną po 2 ml s.c, ryte. Šie du preparatai buvo pasirinkti, nes metaklopramidas aktyvino peristaltiką ir mažino gastroezofaginį refliuksą bei stūm÷ pašarą VT, o maropitantas užblokuodamas dirginamus receptorius, neleido dirginti centrinio v÷mimo centro, taip slopindamas v÷mimo pasireiškimą. Tuo pačiu buvo gydoma ir nuo gastrito. Po savait÷s nutraukus simptominį v÷mimo gydymą, jis neatsinaujino.
2 pav. Šuniui Nr.2 taikyta gydymo schema.
Gydyta maropitantu vieną kartą per dieną po 2 ml s.c. iš ryto ir d÷l padid÷jusio rūgštingumo prieš duodant ÷sti po 0,2 mg/kg ranitidino. Šiuo atveju paskirtas maropitantas, nes v÷mimo priežastis n÷ra žinoma, o gyvūnas jau buvo išsekęs ir norint atlikti laparotomiją, pirma reik÷jo atstatyti skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą, bei blokuoti receptorius v÷mimo centre ir stabdyti v÷mimą. Gydymas buvo taikomas iki laparotomijos, jos metu rasta žarnų invaginacija, tačiau šuo neatlaik÷ intervencijos ir nugaišo.
3 pav. Šuniui Nr.3 taikyta gydymo schema.
Antrosios grup÷s gyvūnai, kuriems v÷mimas nebuvo ūmus
Išanalizavus gyvūnų gydyklose vedamus pacientų registracijos žurnalus atrinkti 30 įvairaus amžiaus, rūšies, svorio gyvūnai, kuriems v÷mimas pasireišk÷ nuo vieno iki kelių kartų, bet nesitęs÷ ilgiau nei dvi dienas. V÷mimo priežastis buvo gastritas, gastroenteritas, keli helmintozių atvejai, kai šunys net išv÷m÷ kirminus ir kai gyvūnai prarijo svetimkūnį.
4 pav. Tirtų šunų v÷mimo priežasčių pasireiškimo dažnumo grafikas.
gleivinę kilo pykinimas ir v÷mimas, bei du atvejai kai šunų VT aptikti svetimkūniai. 4 atvejai, kai v÷mimas pasireišk÷ d÷l kepenų funkcijos bei 5 atvejai d÷l inkstų funkcijos nepakankamumo.
Visi gyvūnai v÷m÷ ne ilgiau kaip vieną dieną. Nustačius diagnozę buvo sprendžiama ar v÷mimo kontroliavimas vaistais yra reikalingas ar n÷ra būtinas. Atvejais iš nustatytų 6 priežasčių v÷mimo kontroliavimas nebuvo taikoma šunims kuriems buvo nustatyta helmintoz÷ bei šunims, kurie buvo prariję svetimkūnį. Pirmu atveju priežastis yra aiški ir jos pašalinimas pašalina simptomą (v÷mimą). Kitu atveju v÷mimo slopinimas gali sukelti pavojų gyvūno gyvybei, tod÷l jo taikyti negalima ir turi būti kuo skubiau pašalinta suk÷lusi priežastis (taikomas operacinis gydymas). Visais kitais atvejais v÷mimas buvo kontroliuojamas metaklopramidu.
Gastrito ir gastroenterito atvejais vaistas buvo skiriamas tris kartus per dieną, prieš ÷dimą. Esant inkstų ir kepenų funkcijų nepakankamumui pradžioje skiriamas viena kartą per parą. V÷liau atsižvelgiant į v÷mimo stiprumą kiekvienam pacientui parinktas jam labiausiai tinkamas gydymas. Apibendrintieji antrosios grup÷s šunų, kuriems buvo taikytas antiemetinis gydymas, duomenys ir gydymo veiksmingumo skaičiavimai pateikti 4 lent.
4 lentel÷. Apibendrintieji antrosios grup÷s šunų, kuriems buvo taikytas antiemetinis gydymas, duomenys. V÷mimo priežastis Pacientų skaičius Metakloprami do skyrimo dažnis per dieną Efektyvumas po pirmos dienos, % Efektyvumas po antros dienos, % Efektyvumas po 3 dienų, % Gastritas 10 3 100 90 80 Gastroenteritas 8 3 87,5 75 62,5 Inkstų funkcijos nepakankamumas 4 3 75 50 50 Kepenų funkcijos nepakankamumas 5 3 80 60 40
Sergantiems gastritu visiems šunims pirmą dieną po vaistų naudojimo v÷mimas visiškai nepasireišk÷, antrą dieną v÷m÷ vienas, o trečią dieną net du šunys.
Gastroenterito atveju pirmą gydymo dieną v÷mimas pasireišk÷ vienam pacientui, antrą dieną neefektyvus gydymas buvo jau dviem, o trečią dieną trim gydytiem šunims.
Inkstų funkcijos nepakankamumo atvejais gydymas nuo pat pirmos dienos visiškai buvo neefektyvus vienam šuniui, antrą ir trečią dieną metaklopramidas buvo veiksmingas pusei gydytų gyvūnų.
Esant kepenų funkcijos nepakankamumui pirmą dieną preparato naudojimo efektyvumas buvo gana aukštas, v÷mimas pasireišk÷ tik vienam pacientui, antrą dieną efektyvumas sumaž÷jo, v÷mimas nepasireišk÷ tik 3 gyvūnams, o 3 dieną v÷mimas nepasireišk÷ jau tik 2 iš 5 gydomų gyvūnų.
Mūsų tirtų antrosios grup÷s šunų v÷mimo slopinimo metaklopramidu apibendrintas veiksmingumas pateikimas 5 pav.
5 pav. Antrosios grup÷s šunų v÷mimo slopinimo metaklopramidu apibendrintas veiksmingumas.
3.. Rezultatų aptarimas
Antiemetiniai preparatai tai vaistai, kurie centriniu ar periferiu veikimu trukdo neurotrasmisiją į tam tikrus receptorius (24). Yra bent keletas vaistų slopinančių v÷mimą, kiekvienas jų v÷mimo kelyje blokuoja skirtingus receptorius ir kurį antiemetiką pasirinkti, reikia atsižvelgti į vaisto veikimo mechanizmą (žr. 2 lentel÷) (19).
Veterinarin÷je praktikoje XXI a. yra daugyb÷ vaistų, kurie yra s÷kmingai naudojami v÷mimo slopinimui esant įvairioms priežastims. Tačiau vis dar n÷ra vieno vaisto, kuris slopintų visų tipų v÷mimą. Daugeliu atvejų vaistai naudojami kombinuotai, kad potencialiai padid÷tų vaistų veikimas (3). Tačiau antiemetikų naudojimas gydymo tikslais visada turi būti detaliai apsvarstomas prieš skyrimą, kad v÷mimo slopinimas nepasl÷ptų priežasties ar kai antiemetikai yra kontraindikuotini (25).
Antiemetikai be to, kad turi būdingus šalutinius efektus, kaip tachikardija, mieguistumas, kepenų pažeidimas, rigidiškumas ir t.t., gali potencialiai sunkinti virškinimo trakto esamas infekcijas bei užkirsti kelią toksinių pasišalinimui iš virškinimo trakto (24).
Lietuvos veterinarinių vaistų registre yra registruotas tik vienas antiemetinis preparatas Cerenia, kurio veiklioji medžiaga maropitanto citratas pasižymi stipriu centriniu ir periferiniu antiemetiniu veikimu (9). Tačiau plačiai naudojamas žmonių gydymui registruotas metaklopramidas, kuris veikia stipriai aktyvindamas VT peristaltiką ir aniemetiškai.
V÷mimą sukelia daugyb÷ priežasčių, tačiau dažniausiai jis kyla d÷l virškinimo trakto sistemos sutrikimų, antrinių ligų kaip kepenų, inkstų, vestibulinio aparato sutrikimų, chemoterapijos ar navikų, bei kaip kurių vaistų naudojimo. Tai matyti ir mūsų atliktame tyrime, nes dauguma aukščiau pamin÷tų priežasčių suk÷l÷ v÷mimą tirtiems pacientams (18). V÷mimo gydymas, kuris yra sukeltas gastrito ar gastroenterito daugelyje klinikų yra slopinamas naudojant plataus spektro antiemetinius preparatus, tokius kaip chlorpromaziną, serotonino antagonistus ir metaklopramidą (24).
4
. IŠVADOS
1. Literatūros šunų v÷mimo kontrol÷s klausimais yra pakankamai ir daugiausia anglų kalba. Lietuvių kalba naujausių duomenų apie gyvūnų augintinių v÷mimo kontrolę stokojama;
2. V÷mimas gyvūnams labai dažnai pasireiškiantis simptomas d÷l įvairių ligų – tiek gastrito tiek ir sunkių sisteminių ligų. Šis simptomas sukelia daug nepatogumų tiek gyvūnui tiek ir jo šeimininkui, bei gali išsekinti gyvūną, tod÷l v÷mimo kontroliavimas yra būtinas;
3. Šunų v÷mimui kontroliuoti yra nemažai preparatų, vieni jų yra gana saugūs ir yra gerai žinomas jų veikimo mechanizmas (pvz., maropitantas, metaklopramidas), kiti mažiau išanalizuoti ir gali tur÷ti stiprių šalutinių poveikių bei būti siauresn÷s naudojimo srities (pvz., antihistamininiai vaistai);
4. Maropitanto efektyvumas slopinant v÷mimą, kurį suk÷l÷ onkologin÷s problemos šunims siek÷ 97 %.
5. Slopinant v÷mimą metaklopramidu antrą gydymo dieną efektyvumas siek÷ 74%. Tęsiant gydymą trečią dieną efektyvumas siek÷ 63 %.
5. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Boothe D.M., DVM, MS,PhD, DACVIM, DACVP. Small animal clinical pharmacology & therapeutics. 2 ed. USA 2001. P. 688-692.
2. V÷mimas. Prieiga internetu: http://lt.wikipedia.org/wiki/V%C4%97mimas. Žiūr÷ta: 2012-10-15.
3. Maddison J. E., Page S.W., Church D.B. Small animal clinical pharmacology 2 ed. Elsevier limited 2008m., P. 469-477.
4. Papich M. G., DVM, MS. Saunders handbook of veterinary drugs. Saunders company 2002. P. 100., 176., 244., 312., 341., 378., 444-445., 447.
5. Neville G. Gregory. Physiology and behaviour of animals suffering. UFAW 2004. P. 193-195.
6. Kahn C. M., BA, MA. The Merck veterinary manual. 10 ed. Merck & CO. 2010. P. 443-445., 2170-2173.
7. Jabalameli M., Honarmand A., Safavi M., Chitsaz M. Prieiga internetu:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=emetic%20center. Žiūr÷ta: 2012-12-15. 8. Scieentific discusion. Prieiga internetu:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/veterinary/000106/WC500061371.pdf. Žiūr÷ta: 2012-11-23. 9. Lietuvos veterinarinių vaistų registras. Prieiga internetu: http://vetlt1.vet.lt/vr/Default.aspx.
Žiūr÷ta: 2012-11-27.
10. Leib M. S. Drug therapy of upper GI diseases. Prieiga internetu:
http://www.ivis.org/proceedings/navc/2005/SAE/142.pdf?LA=1. Žiūr÷ta: 2012-11-15. 11. Kirby R. Akute vomiting and diarrhea. Prieiga internetu:
http://www.ivis.org/proceedings/scivac/2007/kirby7_en.pdf?LA=6. Žiūr÷ta: 2012-11-15. 12. Washabau R. J., VMD, PhD, Dipl. ACVIM. Difficult vomiting disorders. Therapy. Prieiga
internetu: http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2009/lecture17/4.pdf?LA=1. Žiūr÷ta: 2012-10-29.
13. Washabau R. J., VMD, PhD, Dipl. ACVIM. How I treat refractory vomit Prieiga internetu: http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2009/lecture17/4.pdf?LA=1. Žiūr÷ta: 2012-10-29. 14. EPAR santrauka plačiajai visuomenei (cerenia). Prieiga internetu:
http://www.ema.europa.eu/docs/lt_LT/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/veterinary/000106/WC500061369.pdf. Žiūr÷ta: 2012-10-15. 15. Vetpulsas (v÷mimas) 2012. Prieiga internetu: http://www.vetpulsas.lt/vemimas/. Žiūr÷ta:
16. Dick M., Neiger R. Šunų v÷mimo patofiziologija ir priežastys. Vetinfo. Nr. 49. 2007. Kaunas.
17. Dick M., Neiger R. Šunų v÷mimo kontrol÷. Vetinfo. Nr.52. 2007. Kaunas. 18. German A. Šunų v÷mimas šiandienin÷je praktikoje. Vetinfo. Nr.56. 2007. Kaunas. 19. Janušauskas A. Pirmas plataus spektro antiemetinis preparatas šunims pristatomas Baltijos
valstyb÷se. German A. Efektyvi šunų v÷mimo kontrol÷(2). Vetinfo nr. 57. 2008. Kaunas. 20. Hsu W.H. Handbook of veterinary pharmacology. Johy Wiley & Sons, Ltd., 2008. P
246-249.
21. Area postrema. Prieiga internetu: http://en.wikipedia.org/wiki/Area_postrema. Žiūr÷ta: 2013-01-05
22. Plumb D. C. Plumb‘s veterinary drug handbook. 5 ed. USA 2004. P. 746-749.
23. Antiemetic. Prieiga internetu: http://en.wikipedia.org/wiki/Antiemetic. Žiūr÷ta: 2013-01-12. 24. Encarnación. H. J., Parra J., Mears E. Vomiting. Prieiga internetu:
http://cp.vetlearn.com/Media/PublicationsArticle/PV_31_03_122.pdf. Žiūr÷ta: 2013-01-10 25. Leib M.S. Drug treatment of gastric diseases of dogs and cats. Prieiga internetu:
http://www.gvma.net/files/public/Leib_DRUG%20TREATMENT%20Sat%203.pdf. Žiūr÷ta: 2012-12-27.
