LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKA
Veterinarijos fakultetas
Brigita Dargevičiutė
Šunų stuburo krūtinės-juosmens sričių tarpslankstelinio
disko ligos klinikinės ir vaizdinės išraiškos analizė
Clinical and imaging findings' analysis of
thoracolumbar intervertebral disc disease in dogs
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: lekt. dr. Dalia Juodžentė
DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų stuburo krūtinės-juosmens sričių tarpslankstelinio disko ligos klinikinės ir vaizdinės išraiškos analizė“.
1. yra atliktas mano paties (pačios).
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 1.1. Tarpslankstelinis diskas ... 91.2. Tarpslankstelinio disko degeneracija ... 10
1.3. Chondrodistrofinės ir nechondrodistrofinės veislės ... 11
1.4. Tarpslankstelinio disko išvaržos ... 12
1.5. Diagnostika ... 13
1.5.1. Klinikiniai požymiai... 13
1.5.2. Neurologinis tyrimas ... 14
1.5.3. Vaizdinė diagnostika ... 17
2. MEDŽIAGA IR METODIKA ... 21
2.1. Pacientų suskirstymas duomenų analizei ... 22
2.2. Neurologinis tyrimas ... 22
2.3. Kompiuterinė tomografija ... 23
2.4. Statistiniai skaičiavimo metodai ... 25
3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 26
3.1. Tarpslankstelinio disko ligos pasireiškimas ... 26
3.2. Tarpslankstelinio disko išvaržų lokalizacija ... 29
3.3. Tarpslankstelinio disko išvaržų tipai ... 31
3.4. Tarpslankstelinio disko išvaržos dydis... 34
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 36
IŠVADOS ... 39
PADĖKA ... 40
4
ŠUNŲ STUBURO KRŪTINĖS-JUOSMENS SRIČIŲ
TARPSLANKSTELINIO DISKO LIGOS KLINIKINĖS IR VAIZDINĖS
IŠRAIŠKOS ANALIZĖ
Brigita Dargevičiutė
Magistro baigiamasis darbas
SANTRAUKA
Darbo tikslas: atlikti šunų tarpslankstelinių diskų ligos atvejų „X“ klinikoje pasireiškimo analizę ir nustatyti, kokios išvaržos dažniausiai pasireiškia bei kokius klinikinius požymius sukelia jomis sergantiems šunims.
Literatūros apžvalgoje aprašoma tarpslankstelinio disko struktūra ir funkcija, jo degeneraciniai pokyčiai ir dėl jų kylančios tarpslankstelinio disko išvaržos. Aprašytos chondrodistrofinės (CD) ir nechondrodistrofinės (NCD) veislės, veislės predispozicija tarpslankstelinio disko ligos pasireiškimui ir diagnostiniai šios ligos metodai.
Tyrimui duomenys surinkti 2019. 07 – 2019. 08 laikotarpiu smulkiųjų gyvūnų ,,X“ klinikoje. Atrinkti 34 šunys su krūtinės-juosmens tarpslankstelinių diskų liga (išvaržomis). Pacientai suskirstyti pagal veislės tipą, amžių, lytį ir svorį. Atlikus neurologinį tyrimą, gyvūnui priskirtas neurologinio deficito laipsnis. Remiantis vaizdais, gautais atlikus kompiuterinės tomografijos tyrimą, išanalizuotos tarpslankstelinio disko išvaržos.
Išanalizavus tyrimo rezultatus nustatyta, kad 67 proc. visų pacientų sudarė chondrodistrofiniai šunys, iš jų dažniausiai – taksų veislės šunys (47,8 proc. visų pacientų). Daugiausiai sirgo patinai (2 kartus dažniau nei patelės), vyresni nei 8 m. ir chondrodistrofiniai šunys iki 10 kg. Dažniausios tarpslankstelinio disko išvaržos užfiksuotos Th13/L1 segmente (44,1 proc.). 88,2 proc. šunų nustatytos Hansen I tipo tarpslankstelinio disko išvaržos. Dažniausiai jos stebimos ventraliai stuburo kanalo ar kairėje jo pusėje (po 41,2 proc.), ir pavienės per visą stuburo ilgį (47,1 proc.). CD šunims daugiausiai diagnozuota Hansen I tipo (91,3 proc.), NCD šunims daugiausiai diagnozuota Hansen II tipo (72,7 proc.) išvaržos. Nustatyta, jog kuo didesnė tarpslankstelinio disko išvarža stuburo kanale, tuo stipresni neurologiniai sutrikimai yra stebimi.
5
CLINICAL AND IMAGING FINDINGS' ANALYSIS OF
THORACOLUMBAR INTERVERTEBRAL DISC DISEASE IN DOGS
Brigita Dargevičiutė
Master‘s thesis
SUMMARY
The aim of this study was to carry out an analysis of the occurrence of canine intervertebral disc disease in clinic X and to determine which intervertebral disk hernias are most common and what clinical signs they cause.
The literature review describes the structure and function of the intervertebral disc, its degenerative changes, resulting intervertebral disc herniation. Chondrodistrophic (CD) and non-chondrodistrophic (NCD) breeds and predisposition to the development of intervertebral disc disease and diagnostic methods for this disease have been described.
Data for the study were collected in the small animal clinic „X“ during the period 07.2019 - 2019.08. 34 dogs with thoracic-lumbar intervertebral disc disease (hernias) were selected. Cases were grouped by breed type, age, sex, and weight. After neurologic examination patients were classified by neurologic deficit grade. Intervertebral disc hernias were analyzed based on images obtained from computed tomography.
Analysis of the study results showed that 67% of all patients were chondrodistrophic dogs, the most common being Dachshunds (47.8% of all patients). Most affected were males (2 times more likely than females), older than 8 years old and chondrodrophic dogs up to 10 kg. The most frequent location of intervertebral disc hernia was shown on Th13/L1 segment (44.1%). 88.2% of dogs were diagnosed with Hansen type I intervertebral disc hernia. They are most commonly observed ventral or on left to spinal canal (41.2% each) and seen single patterned throughout the spinal cord (47.1%). Hansen type I intervertebral disk hernia (91.3%) was most diagnosed in CD dogs, and Hansen type II (72.7%) in NCD dogs. The study has shown that the higher the rate of intervertebral disc herniation in the spinal canal, the more severe the neurological disorders are observed.
6
SANTRUMPOS
IVD (angl. intervertebral disc) – tarpslankstelinis diskas
IVDD (angl. intervertebral disc disease) – tarpslankstelinio disko liga C (lot. cervix) – kaklo slankstelis
Th (lot. thorax) – krūtinės slankstelis L (lot. lumbos) – juosmens slankstelis S (lot. sacrum) – kryžiaus slankstelis
NP (lot. nucleus pulposus) – minkštasis branduolys AF (lot. annulus fibrosus) – skaidulinis žiedas TZ (angl. transitional zone) – pereinamoji zona EPs (angl. endplates) – kremzlinės plokštelės
CD (angl. chondrodystrophic breed) – chondrodistrofinio tipo veislė
NCD (angl. nonchondrodystrophic breed)– nechondrodistrofinio tipo veislė TDE (angl. traumatic disc extrusion) – trauminė tarpslankstelinio disko ekstruzija IVDH (angl. intervertebral disc herniation) – tarpslankstelinio disko išvarža LL – latero lateralinė projekcija
7
ĮVADAS
Tarpslankstelinio disko liga (IVDD) yra dažniausia stuburo krūtinės-juosmens srities mielopatijos su stuburo skausmu priežastis (1). Tarpslankstelinio disko ligos terminas yra platus – apimantis neurologinius deficitus ir stuburo skausmus, kylančius iš tarpslankstelinio disko pažeidimo, t. y. jo išvaržos, sukeltos tarpslankstelinio disko degeneracijos, kuri yra neišvengiama gyvūnui senstant (1, 2). Dėl vykstančios degeneracijos tarpslankstelinis diskas (IVD) praranda savo biomechaninę reikšmę, bet tik atsiradus antriniams pakitimams, tokiems kaip tarpslankstelinio disko formos pokytis ar jo vidinių struktūrų ekstruzijai, stuburo kanalas ir susiję nervai būna pažeidžiami. Todėl visi gyvūnai, turintys klinikinę tarpslankstelinio disko ligos išraišką, neišvengiamai turi degeneruotą IVD, kuris gali būti randamas ir atsitiktinai sveikiems gyvūnams, neturintiems jokių ligos požymių (3). Nors ir visi tarpslanksteliniai diskai yra paveikiami, didžiausią tikimybę išvaržų pasireiškimui turi kaklo sritis ir perėjimo iš krūtinės į juosmenį stuburo sritis (4).
Nors tarpslankstelinio disko degeneracija gali pasireikšti visų veislių šunims, yra skiriamos dvi šunų grupės, kurioms pats degeneracinis procesas ir pasireiškiančios dėl jo ligos yra su tam tikrais skirtumais. H. J. Hansen 1952 metais aprašė dvi šunų grupes, t. y. chondrodistrofinius ir nechondrodistrofinius šunis (5), kurie skiriasi endochondrinio kaulėjimo procesu, tarpslankstelinio disko degeneracijos ir ligos pasireiškimo amžiaus ir stuburo pažeidimo lokalizacijos atžvilgiu, pasireiškimo dažnumu bei skirtingų tarpslankstelinio disko išvaržų tipų atžvilgiu (6).
8 Darbo tikslas: atlikti šunų tarpslankstelinių diskų ligos atvejų „X“ klinikoje pasireiškimo analizę ir nustatyti, kokios išvaržos dažniausiai pasireiškia bei kokius klinikinius požymius sukelia jomis sergantiems šunims.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti, kokiems šunims dažniausiai pasireiškė tarpslankstelinio disko liga.
2. Nustatyti, kurioje stuburo krūtinės-juosmens srities vietoje dažniausiai diagnozuota tarpslankstelinio disko liga.
3. Nustatyti, kokio tipo išvaržos ir kurioje stuburo kanalo vietoje pasireiškė dažniausiai.
4. Nustatyti, kokio tipo išvaržos dažniausiai pasireiškė chondrodistrofinių ir nechondrodistrofinių veislių šunims.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Tarpslankstelinis diskas
Gyvūno stuburas sudarytas iš 7 kaklo (C1-C7), 13 krūtinės (Th1-Th13), 7 juosmens (L1-L7), 3 susijungusių į vieną kryžmens (S1-S3) slankstelių ir kelių, priklausomai nuo gyvūno rūšies, uodegos (Cd) slankstelių. Visi slanksteliai, išskyrus C1-C2 ir S1-S3 yra susisieję tarpslanksteliniais diskais. Skersiniame pjūvyje kaklo tarpslanksteliniai diskai yra beveik apvalios formos, krūtinės yra siauriausi ir labiau ovalūs, o juosmens – pupelės formos. Pagal storumą pirmoje vietoje yra kaklo tarpslanksteliniai diskai, toliau juosmens, krūtinės ir uodegos IVD. Išimtis – IVD, jungiantis paskutinį krūtinės Th13 ir pirmą juosmens L1 slankstelį, kuris yra pats didžiausias, kadangi ši sritis, kartu su kakline stuburo dalimi, yra daugiausiai judančios (7).
Tarpslankstelinis diskas yra sudarytas iš ekscentrinio želatininės konsistencijos minkštojo branduolio centre (lot. nucleus pulposus) (NP), kurį supa pereinamoji zona (angl. transition zone) (TZ) ir išorinis skaidulinis žiedas (lot. annulus fibrosus) (AF) (3, 7) (1.1.1. pav.). Kiekvieną tarpslankstelinį diską kranialiai ir kaudaliai apriboja hialininės slankstelių plokštelės (angl. endplates) (EPs) bei ventralinis ir dorsalinis išilginiai raiščiai ventraliai ir dorsaliai IVD. Sveiko tarpslankstelinio disko NP daugiausiai sudarytas iš vandens molekulių (>80 proc.) ir neigiamo krūvio matrikso, dėl kurio osmoso būdu vanduo iš aplinkinių audinių skverbiasi į IVD centrą (8). Neigiamas krūvis sukuriamas dėl proteoglikano agrekano, turinčio didelį anijoninį krūvį. NP esantys gliukozaminoglikanai: chondroitino sulfatas, dermatano sulfatas, keratano sulfatas ir hialurono rūgštis suriša patekusį vandenį. Visi paminėti aspektai padeda tarpslanksteliniam diskui išlaikyti formą, suteikia atsparumą deformacijoms (9, 10). Aplink NP esantis skaidulinis žiedas - fibrokartilaginis audinys, sudarytas iš I ir II tipo kolageno ir išsidėstęs plonais pluoštais, nukreiptais įvairiais laipsniais į kitus pluoštus (11). AF esantys fibroblastai sintetina ir proteoglikanus, elastiną bei kitus nekolageninius baltymus. Skaidulinio žiedo tvirta pluoštinė struktūra apgaubia NP ir taip suteikia mechaninę jėgą ir atsparumą, reikalingą disko atsistatymui po deformacijos, kilusios iš ašinės, sukimosi ir lenkimo apkrovos (10).
10
1.1.1. pav. Subrendusio šuns juosmeninės stuburo dalies skersinis (kairėje) ir išilginis
(dešinėje) skerspjūvis (6)
1 – minkštasis branduolys (NP), 2 – nugaros smegenys, 3 – stuburiniai nervai, 4a – skaidulinis žiedas (AF) su
pereinamąja zona (TZ), 4b – stuburo slankstelis, 4c – skersinės stuburo slankstelio ataugos, 4d – dorsalinis išilginis raištis, 4e – ventralinis išilginis raištis, 5 – epaksiniai raumenys, 6 – oda.
1.2. Tarpslankstelinio disko degeneracija
11 fiziologiniais sveikam IVD. Susidaro ciklas uždarų besitęsiančių neigiamų procesų ir netinkamo gebėjimo atstatyti buvusią būseną. Dėl šio ciklo regeneracija nebevyksta, degeneracija neišvengiamai tęsiasi. Struktūrinių pokyčių eigoje, pasireiškia ir makroskopiniai pokyčiai (4). Dėl dehidratacijos (ypač NP), tarpslankstelinio disko aukštis (atstumas tarp dviejų EPs) mažėja. Dėl sumažėjusio IVD struktūrinių dalių funkcionalumo gali būti stebimi žiediniai plyšimai, kremzlinių plokštelių lūžiai, taip pat, tarpslankstelinių diskų išvaržos (4, 10).
1.3. Chondrodistrofinės ir nechondrodistrofinės veislės
Kalbant apie degeneracinius pakitimus tarpslanksteliniuose diskuose, svarbu išskirti dvi grupes šunų, kurioms priskiriamos skirtingos veislės, t. y. chondrodistrofiniai (CD) ir nechondrodistrofiniai (NCD) šunys, kurie turi IVD degeneracijos charakteristikų skirtumų.
Chondrodistrofija yra bruožas, apibūdinantis didelę dalį šunų veislių, kuriam būdingas ilgųjų kaulų sutrumpėjimas dėl ankstyvų pokyčių augimo zonų struktūroje, kurie sukelia ir ankstyvą IVD degeneraciją (6). Chondrodistrofinio tipo katėms yra priskiriama vienintelė Munchkin veislė, o chondrodistrofiniams (CD) šunims yra priskiriami taksai, Chihuahua, Džeko Raselo terjerai, Pekinesai, miniatiūriniai pudeliai, anglų ir prancūzų buldogai, Kavalieriaus karaliaus Čarlzo spanieliai, Coton de Tulear, amerikiečių kokerspanieliai, bigliai, anglų spingerspanieliai, Shih Tzu (3, 14, 15). Trumpų kojų fenotipą šių veislių šunims nulemia fibroblastų augimo faktoriaus 4 (angl. fibroblast growth factor 4 – FGF4) įterpimas į aštuonioliktą chromosomą (CFA18). Taip pat, neseniai nustatyta, jog už chondrodistrofinę mutaciją yra atsakingas nenormalaus fibroblastų augimo faktoriaus 4 (angl. fibroblast growth factor 4 – FGF4) įterpimas į dvyliktą chromosomą (CFA12), kuris nulemia ne tik trumpų kojų fenotipą bet ir ankstyvą IVD degeneraciją, NP kalcifikaciją. Šunys, turintys FGF4 ir 12, ir 18 chromosomoje turi itin trumpas kojas, tačiau ir viena mutacija 12 chromosomoje yra pakankama, jog šuo turėtų genetinį polinkį į IVD ligą (14, 16, 17).
Nechondrodistrofiniams (NCD) šunims priskiriami amerikiečių buldogai, belgų aviganiai, vokiečių aviganiai, vokiečių bokseriai, dalmatinai, Bordo dogai, auksaspalviai ir Labradoro retriveriai, Maltos bišonai, rotveileriai, Stafordšyro terjerai, Jorkšyro terjerai, seteriai (6, 13).
12 ventralinę pereinamąją zoną ir skaidulinį žiedą. Tokie morfologiniai ir makroskopiniai aspektai sumažina CD veislių šunų IVD funkcionalumą (6).
NCD veislėms makroskopiniai NP pokyčiai panašūs į CD veislių, tačiau jie išryškėja tik vėlesniame amžiuje, t. y. 5 metų ir vyresniems. Želatininės konsistencijos išnykimas NP stebimas pavieniuose IVD ir dažniausiai kaklinėje ar lumbosakrinėje stuburo dalyje. Sulaukus 6 – 7 metų amžiaus, 50 – 68,7 proc. visų NP yra paveikti pilnų degeneracinių pakitimų. Be to, ilgą laiką buvo manoma, jog šio tipo veislių šunims, kitaip nei CD, notochordo ląstelės lieka vyraujančios visą gyvenimą, nors ir vyksta „lėtas brendimas“. Proceso metu, kolageno stygos, prisijungusios prie pereinamosios zonos, atsiranda ir pačiame minkštajame branduolyje, suburdamos į skiltis notochordo ląsteles. Dėl to, šio ląstelės yra priverstos degeneruoti – sumažėti ir įgyti į fibrocitus panašią morfologiją (6). Naujausi tyrimai rodo, jog degeneraciniai pokyčiai, vykstantys NCD yra panašūs į matomus CD veislėms, kaip pvz., notochordinių ląstelių NP chondrifikacija (19).
1.4. Tarpslankstelinio disko išvaržos
Tarpslankstelinio disko degeneracija gali privesti prie dviejų tipų IVD išvaržų: Hansen I (ekstruzijos) ir Hansen II (protruzijos) (1.3.1. pav.).
1.3.1. pav. Schematinis I ir II tipo tarpslankstelinio disko išvaržų vaizdas (6)
A – I tipo IVD išvarža (angl. Hansen I type) su visišku AF ir dorsalinio išilginio raiščio plyšimu dorsomedianinėje ir dorsolateralinėje dalyje. Stebima pilna degeneravusio NP ekstruzija. B – II tipo IVD išvarža (angl. Hansen II type) su daliniais AF įtrūkimais ir NP, AF ir dorsalinio išilginio raiščio deformacija bei išsikišimu (protruzija).
13 Taip pat, yra išskiriama trauminė IVD ekstruzija (kartais vadinama Hansen III tipo išvarža), kuri gali atsirasti dėl intensyvaus fizinio krūvio ar traumos, nors IVD gali būti ir pilnai nepaveiktas degeneracijos. Staiga spaudimas NP padidėja ir yra sukeliamas hidratuoto branduolio išsiveržimas į stuburo kanalą (21). Trauminės disko ekstruzijos (angl. traumatic disc extrusion – TDE) pasekmė – stuburo smegenų sumušimas kartu su ilgalaike kompresija ar dažniausiai be jos. Toks procesas įvardijamas kaip ūmi nekompresinė minkštojo branduolio ekstruzija (angl. acute noncompressive nucleus pulposus extrusion – ANNPE), reiškianti, jog išsiliejęs NP ir sukėlęs stuburo smegenų sumušimą, išsisklaido epidurinėje ertmėje, difunduoja į riebalinį audinį ir nesukelia stuburo smegenų spaudimo ar sukelia tik minimaliai (20, 21). Taip atsitinka dėl to, jog NP yra sudarytas iš 80-88 proc. vandens ir pasižymi geromis difuzinėmis savybėmis. Kai kurie autoriai ėmė vartoti TDE sąvoką apibūdinant degeneruoto ir nedegeneruoto IVD ekstruzijai po patirtos traumos (21, 22).
Hansen II tipo IVD protruzija, kuri pasireiškia daliniu skaidulinio žiedo kartu su minkštuoju branduoliu išsikišimu į stuburo kanalą. Ši išvarža yra AF susilpnėjimo ir vidinių įplyšimų pasekmė, sukelianti NP vietos persitvarkymą IVD viduje, todėl dalis NP pasislenka į pažeistą AF sritį, sukelia žiedinę hipertrofiją. Protruzija dažniausiai siejama su didelių nechondrodistrofinių veislių šunimis ir sukelia stuburo smegenų sutrikusios funkcijos lėtinius klinikinius požymius (6). Tačiau yra tyrimų, rodančių, jog 62 – 92 proc. nechondrodistrofinių šunų, sveriančių daugiau nei 20 kilogramų, pasireiškia krūtininės juosmens dalies IVD ekstruzijos, o ne protruzijos. Ekstruzijos retai pasireiškia Th1-Th11 srityje, kadangi stuburas šioje srityje stabilizuojamas ligamentum intercapitale (lot.). Šis raištis, randamas po viršutiniu išilginiu raiščiu, jungia priešingų pusių šonkaulių galvutes ir suteikia papildomą stabilumą, todėl šioje srityje pasireiškia tik IVD protruzijos (23, 24).
1.5. Diagnostika
1.5.1. Klinikiniai požymiai14 nepajėgia atsigerti ar paėsti iš ant žemės pastatytų indų, kaklo raumenų įtempimas, nejudrus kaklas, spazmai po bet kokio judesio kakle. Kai šių kaklo srities pakitimų nėra, galime spėti, jog pažeidimas yra kituose nugaros segmentuose (25, 26).
1.5.2. Neurologinis tyrimas
Įtariant patologiją galvos ar stuburo smegenyse, atliekamas neurologinis tyrimas. Visada atliekamas pilnas neurologinis tyrimas, t. y. įvertinama sąmonė, elgsena, stovėsena, eisena, atliekamos stovėsenos reakcijos, tikrinami galviniai ir spinaliniai (nugariniai) refleksai, atliekamas jutimo tyrimas (26). Stovėsena, eisena, sąmonė gali būti įvertinama ir renkant ligos istorijos duomenis bei atliekant klinikinį tyrimą. Tyrimo eiga priklauso ir nuo pačio paciento. Pavyzdžiui, jei yra skausmingų vietų, jų tyrimas yra atliekamas pačioje tyrimo pabaigoje ar atvykus pacientui, kuris buvo partrenktas automobilio, nebus atliekamos stovėsenos reakcijos, kurios tokiu atveju ne tik nebus diagnostiškai reikšmingos, bet ir galinčios pabloginti paciento būklę (27). Vertinant stovėseną, nugaros smegenų pažeidimą gali signalizuoti gyvūno stovėjimas nugarą išlenkus žemyn, aukštyn ar į šoną, pvz. esant pažeidimams Th10-L2 srityje, nugara dažniausiai bus išlenkta į viršų ties krūtinės srities perėjimu į juosmens sritį, o nuleista užpakalinė dalis rodys užpakalinės juosmens dalies pažeidimą (26). Stebint eiseną, kai šuo juda lėtai ir greitai, lipa laiptais aukštyn ir žemyn, įvertinama, ar gyvūnas nešlubuoja, ar nėra galūnių silpnumo, valingų judesių praradimo, nekoordinuotų judesių ar raumenų susilpnėjimo (28).
Vertinama kinestezija - sąmoningas konkrečios kūno padėties ir judesio suvokimas, ir propriocepcija. Proprioceptoriai yra specifiniai receptoriai, esantys sąnariuose, sausgyslėse bei raumenyse, kurie yra jautrūs kūno judesiams. Gauta informacija šiuose receptoriuose, perduodama į smegenų žievę, kur yra sąmoningai suvokiama kokia yra šuns kūno padėtis. Kinestezija ir propriocepcija neurologinio tyrimo metu vertinama atliekant stovėsenos reakcijas. Šių reakcijų tyrimas yra svarbi priemonė aptikti net ir nežymius funkcinius sutrikimus, asimetriją ir patvirtinti, jog gyvūnas serga neurologinės kilmės liga (9). Stovėsenos reakcijų tikrinimas padeda patvirtinti jau klinikinės apžiūros metu įtariamo stuburo pažeidimo vietą, t. y. ar pažeidimas yra kranialiai, ar kaudaliai Th2 slankstelio (28):
a) propriocepcinė reakcija tikrinama, kai šuo stovi įprastoje pozoje, o galva nukreipta į priekį. Gydytojas kiekvieną galūnę atskirai stato taip, kad pėdos viršutinė dalis atsiremtų į žemę. Per mažiau nei vieną sekundę gyvūnas koją atstato, o jei ne – vertinama, jog šuns sąmoningas kojos padėties ir judesio suvokimas yra sutrikdytas. Ši reakcija yra jautri suvokimo patikrinimui, bet nesuteiks pakankamai informacijos, norint įvardinti konkrečią nervų sistemos ligą (26);
15 ir mentes. Gyvūnas nuleidžiamas žemyn iki kol remsis į žemę tiriamosiomis kojomis ir tuomet nešamas atgal, perkeliant gyvūno svorio centrą ir sukeliant žingsniavimą. Priekinių kojų atsirėmimo reakcija atliekama taip pat, tik gyvūnas pakeliamas dubens ir pilvo srityje. Jei gyvūnas nežingsniuoja ar tai daro tik viena koja, neištiesia kojų leidžiantis ant žemės – reakcija skaitoma kaip sutrikusi;
c) šokčiojimo reakcija vertinama gyvūną pakėlus taip, kad stovėtų tik ant vienos visą kūno svorį laikančios kojos, ir stumiamas į šoną. Kai yra neišlaikomas svoris ant vienos kojos, padaromas per mažas ar pavėluotas žingsnis, ar gyvūnas ima griūti, tai rodo sutrikusią reakciją (28). Jei šuolį padaro laiku, bet yra nepakankamas jėgos kiekis pakelti ir pernešti galūnę, yra įtariama parezė. Šia reakcija gali būti įvertintos visos keturios gyvūno kojos. Tikrinama ir po abi vienos pusės kojas kartu – hemiparezės (vienos kūno pusės silpnumo) įvertinimui (22);
d) karučio testas pakėlus galvą ir laikant už užpakalinių kojų priverčiant judėti – skiriamas kaip jautriausia priekinių kojų tikrinimo reakcija, nes gyvūnas yra priverstas pasikliauti tik propriocepcine sistema. Kai stumiamas į priekį, geba eiti tolygiais žingsneliais, tai vertinama kaip teigiama reakcija. Sutrikusi reakcija būna, kai gyvūnas klumpa, krenta ant šono, nesugeba išstovėti. Pavėluotas judėjimas gali signalizuoti parezės, kuri sukelta po pažeidimo kaklinėje stuburo dalyje, smegenų kamiene ar smegenėlėse (27);
e) stalo krašto reakcija atliekama gyvūnui matant ir nematant. Gyvūnas pakeltas į orą, laikomas taip, kad kojos priekinės kabėtų ore. Artėjant prie stalo, bet nepriliečiant jo krašto, vertinama, ar gyvūnas tiesia kojas ir uždeda jas ant stalo. Jei atliekama pakėlus galvą ir eliminuojant regą šiame teste, priartėjus prie stalo, gyvūno kojomis kraštas riešo srityje yra paliečiamas ir stebima, ar bando kelti kojas ir atsiremti. Jei nematant gyvūnas remiasi, o matant – ne, tai reiškia, jog yra regos sutrikimas. Jutimo sutrikimas pasireiškia normalia reakcija matant ir nenormalia nematant stalo krašto (29);
f) mažiausiai informacijos apie ligą teikianti tonusinė kaklo reakcija, įvertinanti tik sutrikimus motorinėje ar propriocepcinėje sistemoje. Atliekama gyvūnui stovint, galva yra sukama į šonus ir stebimas priešingos pusės kojos išsitiesimas. Kai galva kyla į viršų – nežymiai išsitempia priekinės, susilenkia galinės kojos ir atvirkščiai – kai galva lenkiama į apačią (27).
16 šiame darbe aprašomos stuburo krūtinės-juosmens srities IVDD nustatymui priekinės kojos refleksai neturi diagnostinės reikšmės:
a) atitraukimo refleksas tikrinamas gulinčiam ant šono gyvūnui stipriai suspaudus odą tarp tiriamosios kojos pirštų ir koja staigiai atitraukiama. Jei refleksas yra, tai sėdimasis nervas (lot. n. ischiadicus) yra nepažeistas, o pažeidimai stubure yra iki L4 slankstelio (26, 28);
b) kelio girnelės refleksas tikrinamas gulinčio gyvūno koją prilaikant už šlaunies ir neurologiniu plaktuku suduodant per kelio girnelės raištį (lot. ligamentum patellae) (26). Nesant sutrikimų reflekso lanke, keturgalvis šlaunies raumuo susitraukia ir pėda pajuda į priekį, kartu išsitiesiant ir kelio sąnariui. Jei reflekso nėra ar jis silpnas, tai gali reikšti, kad yra pažeistas stuburas (tarp ketvirto ir šešto juosmens slankstelio) ar šlauninis nervas (lot. nervus femoralis). Kai refleksas yra stipresnis nei fiziologinė norma, reiškia, kad pažeidimai stubure yra kranialiau ketvirto juosmens slankstelio (28);
c) tibialis cranialis (lot.) reflekso tikrinamas padeda nuspręsti, ar nėra pažeidimų juosmens-kryžiaus srityje (tarp šešto juosmens slankstelio ir kryžkaulio) ar šeiviniame nerve (lot. n. peroneus). Nesant pažeidimų, sukeliamas priekinio blauzdos raumens susitraukimas, sudavus neurologiniu plaktuku per viršutinį jo trečdalį, kai gyvūnas prilaikomas už šlaunies ir žemiau kelio sąnario koja kaba laisvai (26);
d) jutimo tyrimas panašus į atitraukimo reflekso tikrinimą, tik yra įvertinamas gilaus skausmo jutimas. Vertinant reakciją reikia atkreipti dėmesį į tai, kad kojos atitraukimas nerodo giliojo skausmo jutimo. Jei gyvūnas skausmą jaučia, reaguoja atsisukdamas į tikrinamą koją, suinkšdamas, o ne tik ją atitraukdamas. Jei reflekso lankas nėra pažeistas, atitraukimo refleksas ir skausmo jutimas išlieka (26, 28).
17 Įvertinus spinalinių refleksų tyrime gautą informaciją, galima nustatyti dar tiksliau, kurioje nugaros segmento dalyje bus pažeidimas nuo Th2 slankstelio iki L6, lokalizaciją galima dar sukonkretinti palyginus tam tikrus rodiklius (1.5.2.1. lent.).
1.5.2.1. lentelė. Nugaros smegenų pažeidimo Th2-L3 ir L4-6 segmentuose sukeltų klinikinių požymių
palyginimas (22)
Tikrinamas aspektas Th2-L3 segmentas L4-6 segmentas
Psichinė būsena Sutrikimų nėra Sutrikimų nėra
Galviniai nervai Sutrikimų nėra Sutrikimų nėra
Stovėsena ir eisena
Paraparezė/paraplegija ar vienos galinės kojos monoparezė ar monoplegija
Paraparezė/paraplegija ar vienos galinės kojos monoparezė ar monoplegija
Stovėsenos reakcijos Reakcijų deficitas vienoje ar abiejose galinėse kojose
Reakcijų deficitas vienoje ar abiejose galinėse kojose
Nugariniai refleksai Nesutrikę ar suintensyvėję galinėse kojose
Vienos/abiejų galinių kojų kelio girnelės refleksas sulėtėjęs ar jo nėra, atitraukimo - nesutrikęs
Raumenų tonusas Nesutrikęs ar padidėjęs
Sumažėjęs/reflekso nėra galinės kojos tiesiamuosiuose raumenyse, keturgalvio šlaunies raumens atrofija
Odos jutimas
Hipoestezija/anestezija galinėse kojose, silpnas/nėra cutaneus trunci (lot.), reflekso, galima hiperestezija ties krūtinės-juosmens nugaros sritimi
Hipoestezija ar anestezija galinės kojos dermatome, galima
hiperestezija ties nugaros juosmenine dalimi
Papildomi rodikliai Šlapimo sulaikymas Šlapimo sulaikymas
1.5.3. Vaizdinė diagnostika
Po neurologinio tyrimo įvertinus, kurioje stuburo dalyje yra pažeidimas, atliekami tolimesni tyrimai pažeidimo tipo ir sunkumo įvertinimui: rentgeninis tyrimas, mielografija, kompiuterinė tomografija (KT) ar magnetinio rezonanso tyrimas (MRT):
18 dviejų projekcijų rentgenogramas: lateralinę (LL) ir ventrodorsalinę (VD). Vertinant rentgenogramas galima stebėti akivaizdžius kaulų pakitimus, bet centrinės nervų sistemos minkštųjų audinių struktūros nėra aiškiai matomos. Jei gyvūnas seduotas ir yra tinkamai atliktos rentgenogramos, jose galima matyti diferencines stuburo skausmą ir neurologinį deficitą sukeliančias ligas: stuburo lūžius ir poslinkius, neoplazijas, diskospondilitą rodančius net ir nežymius kaulų pakitimus ir lizę, įtariamus kaulinės kilmės auglius (1, 2). Vertinant pacientus su įtariama IVDD, ieškoma požymių tokių kaip: sumažėjusių tarpslankstelinių tarpų, susidariusio pleišto tarp jų ir susiaurėjusio stuburo kanalo, mineralizuoto disko medžiagos tarp slankstelių ar pačiame stuburo kanale (1.5.3.1. pav.). Deja, įvertinti stuburo smegenų kompresiją yra sunku, todėl rentgeninio tyrimo tikslumas, nustatant IVDD, siekia tik 51-61 proc. (2);
1.5.3.1. pav. Lateralinės pozicijos rentgenograma takso su tarplankstelinio disko liga
(autoriaus)
Rentgenogramoje stebima L6/7 tarpslankstelinio disko išvarža su mineralizuota medžiaga tarpslanksteliniame tarpe ir stuburo kanale. Rentgenograma atlikta prieš chirurginį gydymą.
19 praplatėjimas ties spaudimo vieta, nes spaudžiamas stuburo kanalas suplokštėja ir išsiplečia į šonus (32);
3) veterinarinėje diagnostikoje dėl savo teigiamų savybių plačiai naudojama kompiuterinė tomografija. Ji suteikia geresnį minkštųjų audinių kontrastą, lyginant su įprasta rentgenografija ir yra pigesnis ir greitesnis tyrimas nei MRT, be to, geba sukurti trijų dimensijų rekonstruotą vaizdą. Taip pat, esant ūmiems pažeidimams, pavyzdžiui, sunkiai traumai, geriau atliekama KT nei MRT, nes užtrunka trumpiau ir geriau vaizduoja ūmius kraujo išsiliejimus bei kaulines struktūras (33).
Pasitelkiant kompiuterinę tomografiją, rentgeno spinduliai kartu su kompiuteriu pateikia skersinius paciento vaizdus, sudarytus iš daug mažų kvadratinės formos vaizdų, vadinamų pikseliais. KT veikimo principas yra toks, kad vidinės objekto struktūros gali būti atkurtos iš įvairių to objekto pusių. Sklindantys rentgeno spinduliai, praėję tiriamą objektą yra surenkami ir matuojami detektorių (34). Rentgeno spindulius išskiriantis vamzdis slenka sukdamasis ratu aplink pacientą ir surenka vaizdus iš visų jo pusių. Detektoriai įvertina, koks mastas rentgeno spindulių buvo nuslopintas, praėjus tam tikrus audinius. Ši informacija surenkama ir pateikiamas iš pikselių sudarytas vaizdas. Visi pikseliai turi priskirtą X (aukščio) ir Y (pločio) matmenis, priklausančius nuo matymo lauko ir pikselių skaičiaus. Dažniausiai naudojami 512x512 mm pikseliai. Pikseliai turi ir Z matmenį, kuris priklauso nuo vaizdo pjūvio storio, kuris dažniausiai svyruoja tarp 1 ir 5 mm. Kai yra priskirtas ir Z matmuo, pikselis tampa tūrio elementu ir yra vadinamas vokseliu. Kompiuterinės tomografijos skaneriai yra tobulėjantys, todėl yra daug šių aparatų kartų. Patys naujausi turi kelis detektorius, leidžiančius sukurti kelis vaizdo pjūvius (pvz., 16 ar 64) kaskart apsisukant aplink pacientą. Šių naujų aparatų dėka yra sutrumpinamas tyrimo laikas (35).
Kiekvienas organizmą sudarantis audinys nuslopina skirtingą išskirtos spinduliuotės laipsnį. Skirtingos silpninimo galimybės ar tiesinis silpninimo koeficientas, yra pagrindas sudarant audinių kontrastą. Kompiuteris audiniams, pro kuriuos praėjo spinduliuotė, priskiria pilkos spalvos numerį (angl. Hounsfield unit – HU), dar kitaip vadinamą KT numerį. Panašiai kaip ir rentgenogramoje, kaulai KT vaizde yra baltos spalvos, oras – juodos, o skysčiai yra tarpinis variantas, todėl matomi pilkos spalvos tonai, o priskirti HU numeriai yra atitinkamai +1000, -1000 ir 0.
20 arba tiriant sritį, kurioje yra skirtingo tankio audiniai, pvz., sąsaja tarp smegenų parenchimos ir kaukolės (12, 35).
Ūmi IVD ekstruzija matoma kaip didelio tankio medžiaga stuburo kanale, kartu stebint ir epidurinių riebalų praradimą aplink tarpslankstelinį diską ir stuburo smegenų pakitimą. Lėtinės IVD išvaržos dažnai yra stipriau silpninančios spinduliuotę, kadangi su laiku vyksta mineralizacija (išvaržos medžiaga darosi labiau rentgenokontrastiška) (33);
5) magnetinio rezonanso tyrimas yra puikus įrankis, norint diagnozuoti IVDD, leidžiantis veterinarijos gydytojui nustatyti ankstyvus pokyčius IVD ir juos klasifikuoti (36). MRT, kaip ir KT, pateikia skersinį tiriamojo objekto vaizdą ir gali jį pateikti bet kokioje anatominėje plokštumoje, nekeičiant pačio paciento pozicijos. Kadangi nereikia formatuoti gauto vaizdo, MRT gaunamas vaizdas yra daug aukštesnės kokybės nei KT ir dėl to, kad KT panaudojant kenksmingą radiacinę spinduliuotę detaliau atvaizduoja kaulines struktūras, o ne minkštuosius audinius, MRT laikomas tiksliausiai IVDD nustatančiu diagnostiniu metodu. MRT vaizdas generuojamas radijo dažnio srovės ir protonų magnetinių laukų (21). Veterinarijoje naudojami klinikiniai magnetai yra 0,2-3 Teslų (T) stiprumo. Kuo silpnesnis magnetas, tuo pigiau kainuojantis, bet dėl signalo triukšmo teikiantis prastesnės kokybės vaizdą. Visas magnetinio rezonanso veikimo principas yra sudėtingas procesas su daug specifinių aspektų. Paprasčiau aiškinant, tai yra protonų kūnų sulygiavimas tokiu principu, kad jie taptų lygiagretūs pagrindiniam magnetiniam laukui, ir tai nutinka iškart po paciento paguldymo į stiprų MRT skanerio magnetinį lauką (33). Sulygiuoti protonai, paveikus trumpalaike radijo dažnio srove, išeina iš lygiuotės ir ima generuoti savo radijo dažnio signalą, kuris suskilęs specialioje ritėje, yra pamatuojamas. Šis parametras yra siunčiamas analizuoti į kompiuterį, kuriame sukuriamas galutinis vaizdas. Visa radijo dažnių impulsų ir magnetinių laukų sąveika, sukuriant magnetinio rezonanso vaizdą, yra vadinamas pulso sekvencija (37, 38).
21
2. MEDŽIAGA IR METODIKA
Duomenys tyrimui surinkti klinikoje „X“ 2019 m. birželio mėn. – 2019 m. rugpjūčio mėn. laikotarpiu. Iš viso šiuo laikotarpiu pacientų, kuriems diagnozuota tarpslankstelinio disko liga ir taikytas chirurginis gydymas, buvo 56. Į tyrimą nebuvo įtraukti 3 cauda equina (L7-S1) atvejai, 10 IVDD kaklo srityje atvejų bei 9 atvejai, kuriems trūko informacijos, t. y. nepilnai atliktas neurologinis tyrimas. Likę 34 šunys su IVDD įtraukti į tyrimą. Jiems visiems atliktas klinikinis tyrimas, neurologinis tyrimas, kompiuterinė tomografija ir chirurginis gydymas. Tyrimas atliktas pagal sudarytą schemą ( 2.1. pav.).
2.1. pav. Atlikto tyrimo schema. Šunų tinkamumo įvertinimas (n=56) - Šuo (CD ir NCD)
- IVDD (Th2-L6) - Neurologinis tyrimas
Į tyrimą įtraukti
chondrodistrofiniai šunys (n=23)
Neatitiko kriterijų ir į tyrimą nebuvo įtraukti (n=22)
Į tyrimą įtraukti
nechondrodistrofiniai šunys (n=11)
Įvertinta: veislė, lytis, amžius, svoris, neurologinis laipsnis, IVD išvaržos tomogramose
Įvertinta: veislė, lytis, amžius, svoris, neurologinis laipsnis, IVD išvaržos tomogramose
Surinktų duomenų analizavimas
Gautų rezultatų įvertinimas
22
2.1. Pacientų suskirstymas duomenų analizei
Visi 34 pasirinkti šunys suskirstyti į dvi pagrindines grupes pagal jų veisles: chondrodistrofinius ir nechondrodistrofinius šunis (2.1.1. lent.) (6).
2.1.1. lentelė. Šunų skirstymas į grupes
Chondrodistrofinių šunų grupė Nechondrodistrofinių šunų grupė taksai, prancūzų buldogai, Shi-Tzu, Coton de Tulear, Chihuahua, mopsai. airių seteriai, Labradoro retriveriai,
amerikiečių Stafordšyro terjerai, Maltos bišonai,
mišrūnai.
Pagal lytį šunys suskirstyti į dvi grupes: 1. Patelės;
2. Patinai.
Pagal amžių šunys suskirstyti į tris grupes: 1. Jauno amžiaus (iki 4 m.) šunys;
2. Vidutinio amžiaus (5 – 7 m.) šunys;
3. Vyresnio amžiaus (daugiau nei 8 m.) šunys. Pagal svorį šunys suskirstyti į dvi grupes: 1. Maži (iki 10 kg) šunys;
2. Vidutinio dydžio (daugiau nei 10 kg) šunys.
Didelių veislių ir gigantinių veislių šunų tyrime nebuvo fiksuota, todėl grupė su didesniais svorio intervalais nebuvo sudaryta.
2.2. Neurologinis tyrimas
Kiekvienam pacientui atlikus išsamų klinikinį tyrimą ir įvertinus visus fiziologinius rodiklius, atliktas neurologinis tyrimas. Įvertinta sąmonė ir galviniai nervai, kurie buvo be sutrikimų, eisena, stovėsena, atliktos stovėsenos reakcijos (propriocepcinė, atsirėmimo kojomis, šokčiojimo, karučio ir tonusinė kaklo) ir patikrinti spinaliniai refleksai (atitraukimo, tibialis cranialis (lot.), kelio girnelės refleksų ir skausmo jutimo).
23 vienas iš modifikuotos Tarlovo skalės 4 neurologinių laipsnių, jog būtų galima šunis suskirstyti pagal jiems pasireiškusį neurologinį deficitą (39):
I – kai šuo jaučia tik skausmą stuburo srityje,
II – kai šuo yra parapareziškas ir nėra propriocepcijos, III – kai šuo yra paraplegiškas, bet jaučia gilųjį skausmą, IV – kai šuo yra paraplegiškas, bet giliojo skausmo nejaučia.
2.3. Kompiuterinė tomografija
Kompiuterinė tomografija atlikta gyvūnui įvedus intraveninį kateterį į veną ir suleidus diazepamo 0,4 mg/kg. Po 20 sekundžių į veną lėtai iki efekto indukuojamas propofolis 6,0 mg/kg ir įvedamas endotrachėjinis vamzdelis. Kompiuterinės tomografijos metu, gyvūnas yra prijungiamas prie anestezijos aparato, yra pajungiamas deguonis (100,0 ml/kg) ir izoflurano garai (2-3 proc. įkvepiamame ore). Visos procedūros metu yra sekami gyvūno fiziologiniai rodikliai.
Tyrimas atliekamas kompiuterinės tomografijos skaneriu (Siemens SOMATOM Emotion 6, 2010, Vokietija). Skanavimas mažo ir vidutinio dydžio šunims atliktas, naudojant 2 mm storį (6x1 mm kolimacija), 1,2 mm vaizdų intervalu, 130 kVp ir 65 mA. Didelio svorio šunims skanavimas atliktas, naudojant 2,5 mm storį (6x2 mm kolimacija), 1,8 mm vaizdų intervale, 130 kVp, 65-190 mA. Skanavimas atliekamas spiraline kryptimi, skanerio rėmui esant 0o pozicijoje. Gyvūnai guldomi
ant nugaros, norint gauti statmeną IVD vaizdą.
Atlikus diagnostiką kompiuterinio tomografo skaneriu, kompiuteryje atliekamas tomogramų vertinimas (2.3.1. pav.). Yra įvertinamas išvaržos tipas, jos pasiskirstymo per visą stuburą tipas ir lokalizacija pačiame stuburo smegenų kanalo skersiniame pjūvyje.
2.3.1. pav. Th13/L1 tarpslankstelinio disko mineralizuota išvarža, esanti ventralinėje stuburo
24 Išskiriamos dvi tarpslankstelinio disko išvaržų tipų grupės:
1. Tarpslankstelinio disko ekstruzija (Hansen I tipas); 2. Tarpslankstelinio disko protruzija (Hansen II tipas).
Išskiriamos trys tarpslankstelinių diskų išvaržų pasiskirstymo per visą stuburą grupės: 1. Pavienis, kai pažeistas vienas IVD;
2. Tęstinis, kai pažeisti du šalia esantys IVD;
3. Daugybinis, kai pažeisti daugiau nei du IVD, nepriklausomai nuo to, ar juos sudaro pavieniai ar tęstiniai pažeidimai. Taip pat, suskaičiuotas kiekvienam gyvūnui net ir mažiausių tarpslankstelinio disko išvaržų, nesukeliančių stiprios klinikinės išraiškos, skaičius visame stubure.
Įvertinama tarpslankstelinio disko išvaržos lokalizacija stuburo kanale: 1. Ventralinė;
2. Dorsalinė;
3. Lateralinė (kairėje ar dešinėje).
Galiausiai, apskaičiuojamas tarpslankstelinio disko išvaržos dydis procentais, lyginant su stuburo kanalo dydžiu (40). Šis skaičius nurodo, kokią stuburo kanalo procentinę dalį užima tarpslankstelinio disko medžiaga skersiniame stuburo kanalo pjūvyje. Tokiam vertinimui buvo naudojamas 300 HU lango plotis (WW) ir 30 HU lango lygis (WL). Išvaržos dydis apskaičiuojamas formule:
𝑥 = AB x CD
EF x GH 𝑥 100
25
2.3.2. pav. Tarpslankstelinio disko išvaržos dydžiui įvertinti ir apskaičiuoti reikalingų
parametrų skaičiavimo scheminis vaizdas (40)
2.4. Statistiniai skaičiavimo metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel programą ir SPSS statistikos programą.
Apskaičiuotas ligos pasireiškimo dažnumas pagal skirtingus kriterijus, naudojant countif ir countifs funkcijas. Naudojant šias funkcijas suskaičiuoti ir pasireiškusių IVD išvaržų tipų atvejai (IVD išvaržos tipas, lokalizacija stuburo kanale ir pasiskirstymas per visą stuburą). Pastarųjų rezultatų patikimumas įvertintas naudojant Social Science Statistics internetinę skaičiuoklę, x2 calculator for goodness of fit funkciją, t. y. įvertinta, ar gautas tiriamo nominalaus kintamojo dažnumo pasiskirstymas atitinka numatomą dažnumo pasiskirstymą. Įvertintas koreliacijos koeficientas pagal Pearson tarp stuburo išvaržos užimamo dydžio stuburo kanale procentinės dalies ir neurologinio deficito laipsnio, naudojant SPSS statistikos programoje bivariate correlations funkciją. Palyginti skirtingų neurologinio laipsnio šunų IVD išvaržų dydžiai su kito neurologinio laipsnio šunų IVD išvaržomis, patikimumui įvertinti panaudota t-test funkcija Microsoft Excel programoje (p < 0,05). Prieš tai suskaičiuoti IVD išvaržų dydžio stuburo kanale procentinės dalies vidurkiai (average funkcija) ir vidutinės paklaidos (stdev.s funkcija).
Statistiškai reikšmingais duomenimis laikoma, kai reikšmė p < 0,05.
26
3. TYRIMŲ REZULTATAI
3.1. Tarpslankstelinio disko ligos pasireiškimas
3.1.1. pav. Tarpslankstelinio disko ligos pasireiškimas chondrodistrofinių (CD) ir
nechondrodistrofinių (NCD) šunų grupėse
Remiantis „X“ klinikoje surinktais duomenimis apie tarpslankstelinio disko ligos pasireiškimą, atlikta duomenų analizė parodė, jog iš visų tirtų šunų tarpslankstelinio disko liga nustatyta 67,6 proc. chondrodistrofinio tipo šunų ir 32,4 proc. nechondrodistrofinio tipo šunų. Tai reiškia, kad sergančiųjų tarpslankstelinio disko liga CD šunų buvo 2,1 karto daugiau nei NCD šunų (3.1.1 pav.)
3.1.1. lentelė. IVDD pasireiškimas skirtingų veislių šunims chondrodistrofinio tipo grupėje
Veislė Šunų skaičius, vnt.
Taksas 11 Prancūzų buldogas 7 Shi-Tzu 2 Coton de Tulear 1 Chihuahua 1 Mopsas 1
Chondrodistrofinio tipo šunų grupei priskirtos 7 skirtingos veislės. Daugiausiai šioje grupėje sirgusių IVDD buvo taksų veislės šunys, kurie sudarė 47,8 proc. visų CD tipo šunų. Antroje vietoje pagal dažnumą – prancūzų buldogai, kurie sudarė 30,4 proc. visų CD tipo šunų (3.1.1. lent.).
27
3.1.2. lentelė. IVDD pasireiškimas skirtingų veislių šunims nechondrodistrofinio tipo grupėje
Veislė Šunų skaičius, vnt.
Airių seteris 1
Labradoro retriveris 1
Amerikiečių Stafordšyro terjeras 1
Maltos bišonas 1
Mišrūnas 7
NCD tipo šunų grupėje tarpslankstelinio disko liga dažniausiai nustatyta mišrūnams, sudarantiems 63,6 proc. visų NCD tipo šunų. Be to, lyginant su bet kuria kita veisle NCD tipo šunų grupėje, mišrūnai sirgo 7 kartus dažniau (3.1.2 lent.).
3.1.2. pav. IVDD pasireiškimas patelėms ir patinams CD, NCD ir visų tirtų šunų grupėse
Lyginant IVDD pasireiškimą patelėms ir patinams visose tirtose grupėse, dažniau pasireiškė susirgimai patinams. CD tipo šunų grupėje patinų buvo 1,5 karto daugiau nei patelių, visų tirtų šunų grupėje - 1,8 karto daugiau. Didžiausias skirtumas stebimas NCD tipo šunų grupėje, kur patinų susirgimų fiksuota 2,6 karto daugiau nei patelių (3.1.2. pav.).
28
3.1.3. pav. IVDD pasiskirstymas CD ir NCD grupėse pagal svorį
CD tipo šunų grupėje IVDD dažniau sirgo maži šunys, sveriantys iki 10 kg. Šioje grupėje mažų šunų sergamumas yra 1,9 karto didesnis nei vidutinių veislių šunų, sveriančių daugiau nei 10 kg. NCD tipo šunų grupėje mažų veislių šunys, atvirkščiai nei CD grupėje, sirgo 9 proc. rečiau nei vidutinio dydžio šunys. Apimant abi grupes, didžiausias sergamumas buvo stebimas CD tipo mažų veislių šunims. Svorio mediana CD grupėje yra 8 kg [3 - 13,8 kg], o NCD – 18 kg [6,1 - 32,0 kg]. Lyginant CD ir NCD grupes, NCD grupėje susirgimai pasireiškė didesnio svorio šunims, o CD – mažesnio (3.1.3. pav.).
3.1.4. pav. IVDD pasiskirstymas CD ir NCD grupėse pagal amžių
29 Daugiausiai CD (14 iš 23 šunų) ir NCD (6 iš 11 šunų) grupėse sirgo vyresni nei 8 m. šunys. Mažiau sirgo vidutinio amžiaus šunys - tarp 5 ir 7 m. Rečiausiai susirgimai pasitaiko jaunų šunų iki 4 m. amžiaus tarpe abiejose grupėse. Amžiaus mediana CD grupėje yra 6 m. [2 – 11 m.], o NCD – 8 m. [3 – 13 m.], tai reiškia, jog lyginant CD ir NCD grupes, NCD grupėje susirgimai pasireiškė vyresnio amžiaus šunims, o CD – jaunesnio amžiaus (3.1.4 pav.).
3.2. Tarpslankstelinio disko išvaržų lokalizacija
3.2.1. lentelė. Diagnozuotų tarpslankstelinio disko ligos atvejų skaičius skirtinguose stuburo
slankstelių segmentuose
Šunims dažniausiai diagnozuota IVDD Th13/L1 nugaros slankstelių segmente, t. y. 44,1 proc. visų tirtų šunų. Rečiausiai diagnozuota L4/5 segmente ir tai sudarė 2,9 proc. visų tirtųjų. Segmentuose Th2-Th11 ir L5/6 susirgimų IVDD nefiksuota, t. y. po 0 proc. (3.2.1. lent.).
3.2.1. pav. CD ir NCD tipo šunų susirgimų IVDD pasireiškimas skirtinguose krūtinės-juosmens
srities slankstelių segmentuose
Vertinant ligos pasireiškimą skirtinguose segmentuose, ryškiai išsiskiria Th13/L1 tarpslankstelinis tarpas. Th13/L1 tarpslankstelinio disko išvaržos pasireiškė 7 iš 11 atvejų NCD
30 grupėje, o CD šunų grupėje – 8 iš 23 atvejų, t. y. 1,8 karto mažiau nei NCD šunims. CD šunims Th12/13, L1/2, L2/3, L3/4 išvaržos pasireiškė vienodai dažnai, t. y. po 3 atvejus iš 23. CD tipo šunims IVDD nefiksuota L4-L6 segmentuose, o NCD šunims – Th11/12, L1/2, L3/4 ir L5/6 segmentuose (po 0 proc.), kaip ir Th2-Th11 abejoms grupėms (po 0 proc.) (3.2.1. pav.).
3.2.2. pav. Neurologinio laipsnio pasireiškimas skirtinguose stuburo slankstelių segmentuose
Dažniausiai pažeistame Th13/L1 segmente vyravo II neurologinio laipsnio klinikinių požymių pasireiškimas, kuris sudaro 53,3 proc. atvejų šiame segmente. Rečiau pasireiškė III neurologinis laipsnis – 26,6 proc., IV – 13,3 proc., I – 6,6 proc. Th12/13 segmente dažniausiai pasireiškė II neurologinio laipsnio klinikiniai požymiai, kurie sudarė 75 proc. atvejų šiame segmente, III – 25 proc. L2/3 segmente po 50 proc. sudarė I ir II neurologiniai laipsniai (3.2.2. pav.).
0 0 1 0 2 2 1 0 1 3 8 1 2 1 0 0 1 1 4 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Th11/12 Th12/13 Th13/L1 L1/2 L2/3 L3/4 L4/5 L6/7 At ve jų sk aičiu s, vn t.
Stuburo slankstelių segmentai
31
3.3. Tarpslankstelinio disko išvaržų tipai
3.3.1. pav. Skirtingų išvaržų tipų pasireiškimas visų tirtųjų šunų tarpe
Daugiausiai į tyrimą įtrauktų šunų diagnozuota Hansen I tipo išvaržos (ekstruzijos) ir jos sudarė 73,5 proc. visų atvejų. Hansen I tipo išvaržos pasireiškė 2,7 karto dažniau nei Hansen II tipo išvaržos (protruzijos), kurios sudarė 11,8 proc. visų atvejų (p < 0,05) (3.3.1. pav.).
3.3.2. pav. Skirtingų išvaržos lokalizacijų stuburo kanale pasireiškimas
Atlikto tyrimo metu daugiausiai išvaržų diagnozuota ventraliai stuburo kanalo ir kairėje stuburo kanalo pusėje, t. y. po 41,2 proc. visų atvejų. Iš viso kairėje ir dešinėje stuburo kanalo pusėje išvaržų fiksuota 18 atvejų, t. y. 52,9 proc. visų atvejų. Rečiau nustatytos išvaržos dorsaliai stuburo kanalo, t.
14 2 14 4 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ventraliai Dorsaliai Kairė Dešinė
Š u n ų sk aičiu s, vn t.
32 y. 5,9 proc. visų atvejų, o dešinėje – 2 kartus daugiau, t. y. 11,7 proc. visų atvejų (p < 0,05) (3.3.2. pav.).
3.3.3. pav. Skirtingų išvaržų tipų pasireiškimas chondrodistrofinių šunų tarpe
Chondrodistrofinio tipo šunims dažniausiai diagnozuotos Hansen I tipo išvaržos, t. y. 91,3 proc. visų CD tipo šunų išvaržų. Hansen II tipo išvaržų užfiksuota 10,5 kartų mažiau atvejų nei Hansen I tipo išvaržų, ir tai sudarė 8,7 proc. visų nustatytų CD išvaržų (p < 0,05) (3.3.3. pav.).
3.3.4 pav. Skirtingų išvaržų tipų pasireiškimas nechondrodistrofinių šunų tarpe
33 Nechondrodistrofinio tipo šunims dažniau diagnozuotos Hansen II tipo išvaržos, t. y. 63,6 proc. visų NCD tipo šunų išvaržų. Hansen I užfiksuota 1,8 karto mažiau atvejų nei Hansen II tipo išvaržų, ir tai sudarė 36,4 proc. visų nustatytų NCD išvaržų (p > 0,05) (3.3.4. pav.).
3.3.5. pav. Išvaržų pasiskirstymo per visą šuns stuburą tipų dažnumas
Daugiausiai šunims fiksuota pavienių išvaržų, sudarančių 47,1 proc. visų atvejų. Rečiau pasireiškė daugybinės išvaržos, sudarančios 35,3 proc. visų atvejų, o rečiausiai – tęstinės išvaržos 17,6 proc., t. y. 29,5 proc. rečiau nei pavienės išvaržos (2,6 kartus rečiau) (p < 0,05) (3.3.5. pav.).
16 6 12 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Pavienis Tęstinis Daugybinis
At ve jų sk aičiu s, vn t.
34
3.4. Tarpslankstelinio disko išvaržos dydis
3.4.1. pav. Skirtingo neurologinio deficito laipsnio šunų tarpslankstelinio disko išvaržų dydžio
procentinės dalies reikšmių palyginimas (neurologiniai laipsniai: 1 atitinka I, 2 – II, 3 – III, 4 – IV) Reikšmės pateiktos kaip vidurkis ± vidutinė paklaida.
* - Statistiškai reikšminga tarp 1 ir 4 neurologinio laipsnio šunų grupių (p < 0,05) # - Statistiškai reikšminga tarp 1 ir 3 neurologinio laipsnio šunų grupių (p < 0,05) #1 – Statistiškai reikšminga tarp 2 ir 3 neurologinio laipsnio šunų grupių (p < 0,05) #2 – Statistiškai reikšminga tarp 2 ir 4 neurologinio laipsnio šunų grupių (p < 0,05)
35
3.4.2. pav. Neurologinio laipsnio priklausomybė nuo tarpslankstelinio disko išvaržos dydžio
stuburo kanale (neurologiniai laipsniai: 1 atitinka I, 2 – II, 3 – III, 4 – IV)
Išanalizavus gautų tyrimų duomenis nustatyta stipri teigiama koreliacija tarp tarpslankstelinio disko išvaržos užimamos procentinės dalies stuburo smegenų kanale ir priskirto neurologinio deficito laipsnio (r = 0,87, p < 0,05). Didėjant tarpslankstelinio disko išvaržos dydžiui stuburo kanale, didėja ir neurologinis deficitas (neurologinis deficito laipsnis nuo I iki IV (p < 0,05) (3.4.2. pav.)
36
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS
Duomenys, surinkti „X“ klinikoje dviejų mėnesių laikotarpiu, buvo susisteminti ir atlikta duomenų analizė. Įtraukti į tyrimą 34 stuburo krūtinės-juosmens srities (Th2-L6) tarpslankstelinio disko liga sergantys šunys buvo analizuojami veislės, lyties, amžiaus ir svorio atžvilgiu. Iš visų IVDD atvejų, išskirtos dvi grupės, t. y. chondrodistrofiniai (n = 23) ir nechondrodistrofiniai (n = 11) šunys. Chondrodistrofinių šunų grupė buvo dominuojanti – sirgo dvigubai dažniau (67,6 proc. visų šunų) nei nechondrodistrofiniai (32,4 proc.) šunys. Tarp chondrodistrofinių veislių pirmauja taksų veislės šunys, kurie sudarė 47,8 proc. visų chondrodistrofinių. Ši veislė yra dominuojanti ir visų tirtųjų šunų grupėje, kur sudarė trečdalį (32,4 proc.) visų tirtų šunų. Toks veislės dominavimas minimas ir kitų autorių, tokių kaip N. Bergknut (41), R. M. A Packer (42), H. Itoh (43) ar E. A. Brown (14), atliktuose tyrimuose, kur teigiama, kad taksų veislės šunys turi tikimybę susirgti IVDD 10 – 12 kartų dažniau nei kitų veislių atstovai. Tačiau reikia nepamiršti ir veislės populiarumo šalyje - Vokietijos šunų asociacijos duomenis, tai yra populiariausia veislė Vokietijoje, kur 2018 metais buvo fiksuoti 5809 taksų veislės jaunikliai (44). Tai galėtų paaiškinti, kodėl L. Changyun Pietų Korėjoje, kur ši veislė nėra populiari, atliktame tyrime šie šunys sudarė tik 5 proc. visų į tyrimą įtrauktų šunų (39). Nepriklausomai nuo veislės populiarumo, yra vyraujantis genetinis veislės polinkis sirgti IVDD, susijęs su fibroblastų augimo faktoriaus 4 įterpimu į 12 ir 18 chromosomą, kas ir pavirtintų šios veislės susirgimų dažnumą (14, 16, 41). Antroje pagal IVDD sergamumą CD grupėje yra prancūzų buldogų veislės šunys, sudarantys 30,4 proc. CD grupėje ir 20,6 proc. visų tirtųjų grupėje. Taip pat dažnai pasireiškė susirgimai mišrūnams, kurių buvo daugiausia NCD grupėje (63,6 proc.). Visų tirtųjų grupėje prancūzų buldogų ir mišrūnų buvo po 20,6 proc.
Lyginant ligos pasireiškimą tarp patelių ir patinų, visose grupėse (CD, NCD ir visų tirtųjų) dominuoja patinai. Tyrime gautas rezultatas sutampa su H. Itoh, Y. Hara ir kt. autorių (43) atliktu tyrimu, kur patinams IVDD, taip pat, du kartus dažniau diagnozuota nei patelėms. Kadangi nėra tokių tyrimų, kurie paaiškintų tokią priklausomybę nuo veislės ir yra tokių rezultatų, kuriais teigiama, kad nuo veislės susirgimas IVDD nėra priklausomas (45), tai gautas rezultatas gali būti susietas ir su atsitiktiniu patinų į kliniką atvykimu tyrimo laikotarpiu. Išvados apie patinų dažnesnį susirgimą IVDD patvirtinimui yra reikalingi papildomi tyrimai su didelėmis imtimis šunų, jog būtų patikrintas šios priklausomybės egzistavimas.
37 pateikiamą informaciją, jog NCD šunims makroskopiniai pokyčiai IVD pasireiškia nuo 5 metų ir daugiau (6). Kiek kitokie rezultatai gauti vertinant CD šunų grupę, kur teoriškai turėtų sirgti jaunesni šunys. Toks neatitikimas galėtų būti vėlyvų klinikinių požymių atsiradimo po IVD išvaržų ar uždelsto kreipimosi į veterinarijos gydytojus. Pateikti tikslią išvadą, reikėtų atlikti papildomų tyrimų su didesnėmis imtimis pacientų.
Daugiausiai sergančiųjų IVDD buvo chondrodistrofiniai šunys iki 10 kg, jie sudarė 44,1 proc. visų šunų. Atskirose grupėse pasiskirstymas sergančiųjų buvo skirtingas: CD grupėje dvigubai daugiau šunų buvo mažų veislių nei vidutinių, atitinkamai 65,2 proc. ir 34,8 proc, NCD grupėje daugiau sirgo vidutinių veislių nei mažų, o skirtumas tarp jų – 9 proc. Papildomai įvertinus svorio medianą, CD grupėje ji lygi 8 kg [3 - 13,8 kg], o NCD – 18 kg [6,1 - 32,0 kg], todėl galėtume daryti prielaidą, jog NCD grupėje IVDD diagnozuota didesnio svorio šunims, o CD – mažesnio.
Įvertinus IVD išvaržų pasireiškimą skirtinguose stuburo slankstelių segmentuose, dominuoja Th13/L1 segmentas, kuriame diagnozuota 44,1 proc. (n = 15) visų IVD išvaržų. L. Changuyn ir kt. autorių (39) atliktame tyrime, šioje srityje, taip pat, diagnozuota daugiausiai (30 proc.). Minėtame tyrime po penktadalį pacientų IVD išvaržas turėjo Th12/13 ir L1/2 segmentuose (39), tuo tarpu, šiame darbe aprašomame tyrime šios sritys sudarė po atitinkamai 11,8 ir 8,8 proc. visų šunų. Lyginant CD ir NCD veisles tarpusavyje, matoma, jog abiejose grupėse Th13/L1 sritis yra dažniausia, bet NCD grupėje ji sudarė dvigubai didesnį procentą, t. y. 63,6 proc., o CD – 34,8 proc. Apimant visus tirtuosius, yra patvirtinama teorija, kad šioje (Th13/L1) srityje IVDD pasireiškia dažniausiai ir tai siejama su didele fizine šios stuburo srities apkrova gyvūnui judant (4, 12). Daryti išvadas palyginus CD ir NCD grupes negalime dėl per mažos NCD grupę sudarančių šunų imties. Ligamentum intercapitale (lot.) funkciją patvirtina tai, jog IVDD nebuvo fiksuota Th2-Th11 stuburo srityje. Tai reiškia, kad šie raiščiai, jungiantys šonkaulių galvutes nuo Th2 iki Th11, sąlyginai prispaudžia dorsalinę tarpslankstelinių diskų AF dalį ir ženkliai sumažina IVD išvaržų tikimybę šioje stuburo srityje (39). Įvertinus neurologinius sutrikimus šunims, dažniausiai pažeistame Th13/L1 stuburo slankstelių segmente vyravo II neurologinio laipsnio klinikinių požymių pasireiškimas, kuris sudaro 53,3 proc. atvejų šiame segmente. Rečiau pasireiškė III neurologinis laipsnis – 26,6 proc., IV – 13,3 proc., I – 6,6 proc.
38 dažniau serga Hansen I tipo IVDD, o nechondrodistrofiniai – Hansen II dėl skirtingo tipo degeneracijų (chondroidinės ar pluoštinės metaplazijos), pasireiškiančių IVD (6). Pačios IVD išvaržos buvo dažniausiai stebimos ventraliai stuburo kanalo ar jo kairėje pusėje, t. y. po 41,2 proc. visų IVD išvaržų. Daugiausiai šunims buvo nustatyta pavienių išvaržų, sudarančių 47,1 proc. visų atvejų. Rečiau pasireiškė daugybinės išvaržos, sudarančios 35,3 proc. visų atvejų, o rečiausiai – tęstinės išvaržos 17,6 proc. (p < 0,05). Tokia IVD išvaržų išsidėstymo visame stuburo kanale ir ventralinės lokalizacijos tendencija pastebėta ir L. Changyun (39) tyrime.
39
IŠVADOS
1. Dažniausiai IVDD pasireiškė CD (67,6 proc.), taksų veislės šunims (47,8 proc.). Daugiausiai sirgo patinai (2 kartus dažniau nei patelės), vyresni nei 8 m. ir CD šunys, sveriantys iki 10 kg.
2. Dažniausiai IVD išvaržos diagnozuotos Th13/L1 segmente (44,1 proc.).
3. Hansen I tipo IVD buvo nustatytos 88,2 proc. visų tirtų šunų. Dažniausiai stebimos IVD išvaržos buvo pavienės (47,1 proc.) išsidėsčiusios ventraliai stuburo kanalo ar kairėje stuburo kanalo pusėje (t. y. po 41,2 proc.) (p < 0,05).
4. CD šunims daugiausiai diagnozuota Hansen I tipo IVD išvaržos (91,3 proc.) (p < 0,05). NCD šunims - Hansen II tipo IVD išvaržos (72,7 proc.) (p > 0,05).
40
PADĖKA
41
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Griffin F. J., Levine M. J., Kerwin C. S., Cole R. Canine Thoracolumbar Intervertebral Disk Disease: Diagnosis, Prognosis, and Treatment. VetFolio 2009 03; 31 (3): 1-14.
2. Lamb CR, Nicholls A, Targett M, Mannion P. Accuracy of survey radiographic diagnosis of intervertebral disc protrusion in dogs. Vet Radiol Ultrasound 2002; 43 (3): 222-228.
3. Brisson BA. Intervertebral Disc Disease in Dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2010; 40 (5): 829-858.
4. Bergknut N, Smolders LA, Grinwis GCM, Hagman R, Lagerstedt A, Hazewinkel HAW, et al. Intervertebral disc degeneration in the dog. Part 1: Anatomy and physiology of the intervertebral disc and characteristics of intervertebral disc degeneration. Vet J 2013; 195 (3): 282-291.
5. Hansen H. A Pathologic-Anatomical Study on Disc Degeneration in Dog: With Special Reference to the So-Called Enchondrosis Intervertebralis. Acta Orthopaedica Scandinavica 1952; 23 (sup11): 1-130.
6. Smolders LA, Bergknut N, Grinwis GCM, Hagman R, Lagerstedt A, Hazewinkel HAW, et al. Intervertebral disc degeneration in the dog. Part 2: chondrodystrophic and non-chondrodystrophic breeds. Vet J 2013; 195 (3): 292-299.
7. Niklas Bergknut. Intervertebral disc degeneration in dogs. Utrecht, Sweden: Utrecht University; 2010; Internetinė nuoroda: https://pub.epsilon.slu.se/2427/1/bergknut_n_110113.pdf [žiūrėta 2019 m. rugsėjo 6 d.].
8. Setton LA, Chen J. Mechanobiology of the intervertebral disc and relevance to disc degeneration. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 Suppl 2 (88): 52-57.
9. Lorenz D. Michael, Coates R. Joan, Kent Marc. Handbook of veterinary neurology. Fifth edition ed. St. Louis, Missouri, USA: Elsevier Saunders; 2011, p. 2-58.
42 2016; Internetinė nuoroda: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2016/5952165/ [žiūrėta 2019 m. rugsėjo 17 d.].
11. Johnson JA, da Costa RC, Allen MJ. Micromorphometry and cellular characteristics of the canine cervical intervertebral discs. J Vet Intern Med 2010; 24 (6): 1343-1349.
12. Jeffery ND, Levine JM, Olby NJ, Stein VM. Intervertebral disk degeneration in dogs: consequences, diagnosis, treatment, and future directions. J Vet Intern Med 2013 ;27 (6): 1318-1333.
13. Hecht S, Thomas WB, Marioni‐Henry K, Echandi RL, Matthews AR, Adams WH. Myelography Vs. Computed Tomography in the Evaluation of Acute Thoracolumbar Intervertebral Disk Extrusion in Chondrodystrophic Dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound 2009; 50 (4): 353-359.
14. Brown EA, Dickinson PJ, Mansour T, Sturges BK, Aguilar M, Young AE, et al. FGF4 retrogene on CFA12 is responsible for chondrodystrophy and intervertebral disc disease in dogs. Proc Natl Acad Sci U S A 2017; 114 (43): 11476-11481.
15. Thompson K, Moore S, Tang S, Wiet M, Purmessur D. The chondrodystrophic dog: A clinically relevant intermediate‐sized animal model for the study of intervertebral disc‐associated spinal pain. Jor Spine 2018; 1 (1).
16. Parker HG, VonHoldt BM, Quignon P, Margulies EH, Shao S, Mosher DS, et al. An expressed fgf4 retrogene is associated with breed-defining chondrodysplasia in domestic dogs. Science 2009; 325 (5943): 995-998.
17. Murphy BG, Dickinson P, Marcellin-Little DJ, Batcher K, Raverty S, Bannasch D. Pathologic Features of the Intervertebral Disc in Young Nova Scotia Duck Tolling Retrievers Confirms Chondrodystrophy Degenerative Phenotype Associated With Genotype. Vet Pathol 2019 11; 56 (6): 895-902.
18. Johnson JA, da Costa RC, Allen MJ. Micromorphometry and cellular characteristics of the canine cervical intervertebral discs. J Vet Intern Med 2010; 24 (6): 1343-1349.
43 20. Park EH, White GA, Tieber LM. Mechanisms of injury and emergency care of acute spinal cord injury in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 2012; 22 (2): 160-178.
21. Henke D, Gorgas D, Flegel T, Vandevelde M, Lang J, Doherr MG, et al. Magnetic resonance imaging findings in dogs with traumatic intervertebral disk extrusion with or without spinal cord compression: 31 cases (2006-2010). J Am Vet Med Assoc 2013; 242 (2): 217-222.
22. Fingeroth M. James, Thomas B. William. Advances in Intervertebral Disc Disease in Dogs and Cats. UK: Wiley-Blackwell; 2015, p. 23-161.
23. Mateo I, Vet L, Paniagua R, Vet G, Cloquell A, Vazquez F. Intervertebral T3-T4 Disc Extrusions in Two German Shepherd Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 2019; 55.
24. Downes CJ, Gemmill TJ, Gibbons SE, McKee WM. Hemilaminectomy and vertebral stabilisation for the treatment of thoracolumbar disc protrusion in 28 dogs. J Small Anim Pract 2009; 50 (10): 525-535.
25. Hamilton-Bennett S, Behr S. Clinical presentation, magnetic resonance imaging features, and outcome in 6 cats with lumbar degenerative intervertebral disc extrusion treated with hemilaminectomy. Veterinary Surgery 2019; 48.
26. Parent J. Clinical approach and lesion localization in patients with spinal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40 (5): 733-753.
27. Platt S. ON editor. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. 4th ed. UK: BSAVA; 2014.
28. Garosi L. Neurological Examination of the Cat. How to Get Started. Journal of Feline Medicine and Surgery 2009; 11 (5): 340-348.
29. De Lahunta A., Glass E., Kent M. Veterinary neuroanatomy and clinical neurology. 4th ed. St. Loius, USA: Elsevier; 2015, p. 525-540.
44 31. Gutierrez-Quintana R, Edgar J, Wessmann A, Cherubini GB, Penderis J. The cutaneous trunci reflex for localising and grading thoracolumbar spinal cord injuries in dogs. J Small Anim Pract 2012; 53 (8): 470-475.
32. Robertson I, Thrall DE. Imaging dogs with suspected disc herniation: pros and cons of myelography, computed tomography, and magnetic resonance. Vet Radiol Ultrasound 2011; 52 (1 Suppl 1): 81.
33. Cooper JJ, Young BD, Griffin JF, Fosgate GT, Levine JM. Comparison between noncontrast computed tomography and magnetic resonance imaging for detection and characterization of thoracolumbar myelopathy caused by intervertebral disk herniation in dogs. Vet Radiol Ultrasound 2014; 55 (2): 182-189.
34. Ricciardi, Campanella, Grieco, Zammit. Usefulness of spinal unenhanced computed tomography and CT-myelography in the age of multidetector CT technology and magnetic resonance imaging - Preliminary considerations. Open Veterinary Journal 2018 08: 265-281.
35. Kalander A. Willi. Computed Tomography: Fundamentals, System Technology, Image Quality, Applications, 3rd ed. Germany: Publicis; 2011, p. 18-83.
36. Robertson I, Thrall DE. Imaging dogs with suspected disc herniation: pros and cons of myelography, computed tomography, and magnetic resonance. Vet Radiol Ultrasound 2011; 52 (1 Suppl 1): 81.
37. Hamilton-Bennett S, Behr S. Clinical presentation, magnetic resonance imaging features, and outcome in 6 cats with lumbar degenerative intervertebral disc extrusion treated with hemilaminectomy. Veterinary Surgery 2019; 48.
38. Gonçalves R, Platt SR, Llabrés-Díaz FJ, Rogers KH, de Stefani A, Matiasek LA, et al. Clinical and magnetic resonance imaging findings in 92 cats with clinical signs of spinal cord disease. J Feline Med Surg 2009; 11 (2): 53-59.
39. Lim C, Kweon O, Choi M, Choi J, Yoon J. Computed tomographic characteristics of acute thoracolumbar intervertebral disc disease in dogs. J Vet Sci 2010; 11 (1): 73-79.
45 41. Bergknut N, Egenvall A, Hagman R, Gustås P, Hazewinkel HAW, Meij BP, et al. Incidence of intervertebral disk degeneration-related diseases and associated mortality rates in dogs. J Am Vet Med Assoc 2012; 240 (11): 1300-1309.
42. Packer RMA, Seath IJ, O’Neill DG, De Decker S, Volk HA. DachsLife 2015: an investigation of lifestyle associations with the risk of intervertebral disc disease in Dachshunds. Canine Genet Epidemiol 2016; 3: 1-15.
43. Itoh H, Hara Y, Yoshimi N, Harada Y, Nezu Y, Yogo T, et al. A retrospective study of intervertebral disc herniation in dogs in Japan: 297 cases. J Vet Med Sci 2008; 70 (7): 701-706.
44. Verband für das Deutsche Hundewesen, (VDH). Welpenstatistik. 2019; Internetinė nuoroda:
https://www.vdh.de/ueber-den-vdh/welpenstatistik/ [žiūrėta 2019 m. lapkričio 7 d.].
45. Cherrone KL, Dewey CW, Coates JR, Bergman RL. A retrospective comparison of cervical intervertebral disk disease in nonchondrodystrophic large dogs versus small dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2004; 40 (4): 316-320.
