Analisi della spesa e delle politiche farmaceutiche

Anche nel corso del 2004 il livello di spesa farmaceutica territoriale convenzionata si è quindi attestato su valori superiori al vincolo del 13,0% sia della spesa sanitaria che del finanziamento del SSN13_{in quasi tutte le Regioni.}

Dall’analisi dei dati relativi al rapporto tra la spesa farmaceutica a carico del SSN e Fondo Sanitario Regionale emerge che solo Lombardia, Piemonte, Veneto, Trentino Alto Adige e Toscana sono riuscite a rispettare il vincolo del 13,0%. Tutte le altre Regioni invece pre- sentano uno sfondamento del tetto. I valori più alti dello sfondamento si registrano nel Lazio (18,90%), in Sicilia (18,35%), superano il tetto ma per meno di un punto percen-

Figura 7 - Applicazione della continuità terapeutica (1°ciclo di terapia) nelle Regioni

Fonte: nostra elaborazione su BUR regionali

No si (2gg) si si (3-4gg) si (30gg) si (30 gg principi attivi ad alto costo)

13 _{L’Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 prevedeva che la spesa farmaceutica pubblica non dovesse superare il 13% della}

spesa sanitaria pubblica. Con la legge n. 202/2004 il valore di riferimento per il calcolo del tetto del 13% è passato dalla spesa sanitaria consuntiva alla spesa sanitaria programmata, e quindi al valore del finanziamento del SSN (Cfr. Farmindustria, Indicatori Farmaceutici 2005).

tuale l’Umbria (13,01%), la Val d’Aosta (13,30%), l’Emilia Romagna e il Friuli Venezia Giulia (rispettivamente 13,32% e 13,37%).

I giudizi sopra espressi sono però distorti nella loro sostanza dalla mancata considera- zione dei diversi bisogni assistenziali delle popolazioni regionali: tale carenza è intrinse- ca nella scelta di porre un tetto di spesa uniforme, che quindi rappresenta un benchmark quanto meno discutibile.

Al fine di meglio valutare le dinamiche sottostanti all’andamento degli avanzi/disavanzi regionali, si è quindi impostato un modello di correzione basato sull’assegnazione delle risorse destinate alla farmaceutica sulla base dei bisogni effettivi, ovvero della popola- zione pesata. I pesi utilizzati nel modello sono stati ottenuti utilizzando i dati relativi alla spesa farmaceutica lorda14_{per classi di età relativa all’anno 2001 di cinque Regioni di cui}

è stato possibile raccogliere i dati.

La tabella che segue evidenzia la differente ipotesi di consumo sottostante i pesi deter- minati dal modello e quelli ufficiali, risalenti al 1999, predisposti dal Dipartimento della Programmazione del Ministero della Salute, utilizzati per la ripartizione della quota capi- taria del FSN.

L’analisi degli scostamenti dal tetto programmato pesato per i bisogni della popolazione (calcolati come differenza tra la spesa farmaceutica territoriale convenzionata e l’asse- gnazione dei fondi da destinare all’assistenza farmaceutica determinata sul sistema dei pesi sopra descritto), se in generale conferma quanto già in precedenza evidenziato, ossia un maggior controllo della spesa farmaceutica da parte delle Regioni del Nord rispetto a quelle del Centro-Sud, dall’altra permette di evidenziare le distorsioni derivan- ti dal tetto unico per alcuni casi specifici.

Tabella 1 - Confronto tra pesi ministeriali e pesi ricalcolati

Classi di età Pesi ministeriali Pesi ricalcolati

0 1-4 5-14 15-44 (Maschi) 15-44 (Femmine) 45-64 65-74 75+ 0,475 0,385 0,461 0,330 0,352 0,329 0,378 0,366 1,000 1,000 1,985 1,821 2,039 2,203

Fonte: nostra elaborazione su dati Ministero Salute e Assessorati alla sanità regionali

Come si nota, i fondi così determinati risultano, rispetto a quelli effettivi, superiori nelle Regioni con una popolazione più anziana (in linea con la constatazione che i consumi far- maceutici siano fortemente legati all’età della popolazione). Ciò si riflette anche sulla situazione degli avanzi/disavanzi regionali.

L’analisi mostra, infatti, che se anche il sistema di attribuzione dei fondi per la farmaceu- tica a livello regionale si basasse sui bisogni assistenziali della popolazione espressi dal sistema di pesi, le Regioni del Nord si mostrerebbero mediamente ancora più virtuose rispetto a quanto effettivamente risultano. Osservando il differenziale tra la spesa farma-

Tabella 2 - Spesa Farmaceutica netta territoriale e assegnazione fondi (€) - Anno 2004

FSR(1) (A) Fondo spesa farmaceutica (tetto 13%) (B) Fondo spesa farmaceutica (tetto pesato per i bisogni) (C) Spesa Farmaceutica Netta (2) (D) Scost.nti % spesa netta da fondo indistinto al 13 % (D/B) Scost.nti % spesa netta da fondo pesato (D/C) Incidenza % fondo pesato farmaceutica su FSR (C/A) REGIONI Val d’Aosta 173.821.000 22.596.730 22.814.984 23.118.246 2,31% 1,33% 13,13% Piemonte 6.332.587.000 823.236.310 834.869.759 749.240.733 -8,99% -10,26% 13,18% Liguria 2.533.048.000 329.296.240 334.142.052 377.084.991 14,51% 12,85% 13,19% Lombardia 12.879.772.000 1.674.370.360 1.696.814.614 1.638.502.489 -2,14% -3,44% 13,17% Veneto 6.412.684.000 833.648.920 848.628.487 788.914.709 -5,37% -7,04% 13,23% Trentino A.A. 1.289.452.000 167.628.760 169.506.854 152.557.903 -8,99% -10,00% 13,15% F.V. Giulia 1.740.393.000 226.251.090 235.760.691 232.603.787 2,81% -1,34% 13,55% E. Romagna 6.030.446.000 783.957.980 806.944.115 803.305.017 2,47% -0,45% 13,38% Marche 2.178.656.000 283.225.280 292.844.229 303.030.114 6,99% 3,48% 13,44% Toscana 5.334.919.000 693.539.470 710.392.756 676.130.583 -2,51% -4,82% 13,32% Lazio 7.432.827.000 966.267.510 946.527.965 1.404.747.847 45,38% 48,41% 12,73% Umbria 1.265.160.000 164.470.800 168.762.987 164.565.274 0,06% -2,49% 13,34% Abruzzo 1.861.716.000 242.023.080 243.154.347 275.135.362 13,68% 13,15% 13,06% Molise 478.577.000 62.215.010 61.289.592 70.722.521 13,67% 15,39% 12,81% Campania 7.589.738.000 986.665.940 945.731.361 1.252.573.434 26,95% 32,44% 12,46% Puglia 5.499.688.000 714.959.440 696.672.721 860.262.760 20,32% 23,48% 12,67% Basilicata 848.500.000 110.305.000 108.146.830 123.452.016 11,92% 14,15% 12,75% Calabria 2.808.754.000 365.138.020 352.385.582 444.193.184 21,65% 26,05% 12,55% Sicilia 6.904.316.000 897.561.080 874.734.390 1.267.006.497 41,16% 44,84% 12,67% Sardegna 2.242.235.000 291.490.550 288.723.255 372.699.636 27,86% 29,09% 12,88% Italia 81.837.289.000 10.638.847.570 10.638.847.570 11.979.847.103 12,60% 12,60% 13,00%

Fonte (1): Relazione generale sulla situazione economica del Paese Fonte (2): Federfarma

ceutica pubblica e i fondi assegnati e teorici, si evince che in tutte le Regioni che evi- denziano un avanzo, questo si presenta ancora più elevato, mentre laddove esista un disavanzo questo si dimostri inferiore.

Contrariamente, per le Regioni del Centro-Sud la situazione si mostra peggiore. Il disa- vanzo risulta maggiore rispetto a quello effettivo, sottolineando ancora di più l’inefficacia delle politiche regionali poste in essere per il controllo della spesa farmaceutica.

Interessante è notare come per alcune Regioni, quali Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna e Umbria il bilancio si capovolga. Il confronto tra la spesa farmaceutica pub- blica e i fondi assegnati mostra un disavanzo, ma tenendo conto del fattore età e raf- frontando quindi la spesa farmaceutica con i fondi attribuiti sulla base della popola- zione pesata, queste Regioni presentano un risultato positivo. Il Friuli Venezia Giulia passa da una differenza tra spesa farmaceutica netta e fondo assegnato dal 2,81% effettivo a -1,34% teorico, l’Emilia Romagna passa dal 2,47% effettivo a -0,45% teo- rico, infine l’Umbria passa da un disavanzo effettivo dello 0,06% ad un avanzo teorico pari a -2,49%.

Infine l’ultima colonna della tabella riporta l’incidenza del fondo regionale per l’assisten- za farmaceutica calcolato sulla base dei pesi sul FSR totale. Chiaramente anche que- st’ultimo dato conferma che Regioni con una popolazione più anziana dovrebbero rice- vere più del 13,0% per assicurare un’assistenza farmaceutica più adeguata.

L’analisi degli avanzi/disavanzi regionali così come sopra descritta è stata condotta anche per gli anni precedenti fino al 2001, anno in cui è stato introdotto il vincolo del 13,0%, e si è cercato di capire se le politiche di contenimento della spesa farmaceutica basate sull’utilizzo del ticket abbiano apportato dei miglioramenti.

Il risultato non è univoco. Infatti, si può senz’altro affermare che le Regioni che hanno adottato politiche di contenimento più aspre (importi più elevati del ticket) hanno ottenu- to notevoli miglioramenti. Così ad esempio il Piemonte, la Lombardia e il Veneto15_sono

passati da una situazione iniziale di disavanzo nel 2001, riuscendo a raggiungere un avanzo sia nel 2003 che nel 2004.

Lo strumento del ticket si è però dimostrato solo parzialmente efficace in Liguria, che ha adottato una politica analoga alle tre Regioni su menzionate16_{, consentendo comunque di}

dimezzare il disavanzo, dal 2001 al 2004.

Per le Regioni che hanno scelto di adottare una politica di contenimento più leggera, scegliendo quindi di adottare un ticket di importo inferiore17_{, tale strumento si è dimo-}

strato incapace di contenere la spesa. In particolar modo il Lazio e la Sardegna tra il 2001 e il 2004 non sono riuscite ad ottenere significativi miglioramenti in termini di riduzione del disavanzo e quindi di controllo della spesa farmaceutica.

Un caso particolare è quello della Regione Puglia, la quale fino al 2003 ha adottato un ticket pari a 1 euro a ricetta più 1,5 euro a pezzo e massimo 4,5 euro a ricetta, e nel 2003

15 _{In queste Regioni è applicato dal 2002 in Piemonte e Lombardia e dal 2003 in Veneto un ticket pari a 2} €/pezzo, max 4

€/ricetta.

16 _{Ma anche ampliato le categorie di esenzione alla compartecipazione ai ticket.} 17 _{Con ticket da 1} €/pezzo max 3 €/ricetta. Cfr., Fig. 1 stesso capitolo.

ha stabilito un ticket di 2 euro a pezzo e massimo 5,5 euro a ricetta. Sebbene il suo disa- vanzo tra il 2001 e il 2004 si sia quasi dimezzato, nonostante una politica di contenimento più leggera, tra il 2003 e il 2004, quando tale politica è stata inasprita, la spesa farma- ceutica a carico del SSN è aumentata del 9,0%.

Dall’analisi delle politiche regionali sui ticket e i disavanzi registrati nell’ambito dell’assi- stenza farmaceutica, quello che più colpisce è che anche quelle Regioni che hanno deci- so di non introdurre forme di compartecipazione a carico dei cittadini siano, nella mag- gior parte dei casi, riuscite ad ottenere nel corso dei quattro anni esaminati notevoli miglioramenti in termini di disavanzo, riuscendo, almeno nel caso della Toscana, ad avere una spesa farmaceutica convenzionata al di sotto del tetto del 13,0%.

Tra le Regioni senza ticket, quelle che presentano sfondamenti del tetto del 13,0% di notevole entità sono la Campania e la Basilicata. Preme tuttavia constatare come anche queste Regioni siano riuscite a dimezzare il disavanzo tra fondi assegnati e ammontare di spesa farmaceutica.

Riproponiamo nella tabella che segue quanto sinora descritto.

Tabella 3 - Differenza percentuale tra Spesa Farmaceutica Convenzionata netta e Fondo per la Farmaceutica (tetto pesato per i bisogni)

Regione 2001 2002 2003 2004 Val d’Aosta (1) Piemonte (2) Liguria (2) Lombardia (2) Veneto (2) Trentino A.A. (5) F.V. Giulia (1) E. Romagna (1) Marche (1) Toscana (1) Lazio (3) Umbria (1) Abruzzo (4) Molise (3) Campania (1) Puglia (2) Basilicata (1) Calabria (3) Sicilia (3) Sardegna (3) Italia

(1) Regioni senza ticket.

(2) 2 € a pezzo max 4 € per ricetta; Puglia max 5,5 € per ricetta dal 09/03.

(3) 1 € a pezzo max 3 € per ricetta, Sicilia da 1,50 a 2 € /pezzo secondo fasce di reddito, Sardegna abolito ticket dal 04/04. (4) Da 2 a 4 € al pezzo per fasce di reddito, abolito a fine 2002.

(5) La P.A. di Bolzano ha un ticket di 2 € a pezzo max 4 € per ricetta. Trento non ha introdotto ticket.

7,51% 4,93% -0,96% 1,33% 10,76% 0,67% -9,48% -10,26% 29,61% 17,78% 12,17% 12,85% 12,29% 14,08% -4,74% -3,44% 8,28% 2,37% -8,88% -7,04% -3,55% -4,31% -10,15% -10,00% 2,77% 3,44% -2,64% -1,34% 6,26% 7,15% 1,01% -0,45% 16,82% 16,74% 4,76% 3,48% 9,85% 6,02% -4,28% -4,82% 51,03% 46,05% 42,38% 48,41% 13,25% 9,74% -0,24% -2,49% 33,82% 30,68% 20,77% 13,15% 21,47% 24,50% 18,06% 15,39% 53,88% 42,83% 31,60% 32,44% 40,48% 32,17% 20,80% 23,48% 27,06% 30,33% 23,18% 14,15% 43,36% 37,25% 27,66% 26,05% 55,68% 50,11% 35,22% 44,84% 31,59% 25,35% 29,09% 29,09% 26,33% 21,86% 11,24% 12,60%

Per quanto detto si può dedurre che l’adozione dei ticket non può essere considerata condizione necessaria e sufficiente per il controllo della spesa farmaceutica. Lo dimostra il fatto che le Regioni che hanno scelto di non reintrodurre il ticket siano state in grado di ottenere significativi miglioramenti, adottando altri tipi di politiche di controllo della spesa farmaceutica, quali il maggior ricorso ai farmaci generici, alla distribuzione diretta, ai con- trolli sulle prescrizioni mediche più severi e all’adozione di linee guida e percorsi diagno- stici terapeutici per le patologie croniche.

1.3.5 Conclusioni

L’aumento dell'8,0% della spesa farmaceutica a carico del SSN nel 2004 (secondo Federfarma) può a nostro parere essere solo in minima parte giustificabile con l’invecchia- mento della popolazione (secondo le nostre stime meno dell’1,0%); essendo peraltro dimi- nuiti i prezzi e in presenza di un effetto mix limitato18_{, le cause vanno quindi ricercate in un}

aumento delle quantità prescritte: rimane evidentemente da valutare quanto questo derivi da innovazioni terapeutiche e quanto invece da aumenti prescrittivi definibili inappropriati. Indipendentemente da ciò, e come messo sopra in evidenza, continua però a persistere per molte Regioni, soprattutto per quelle del Centro-Sud, una seria difficoltà a converge- re verso il tetto fissato del 13,0%, malgrado tale riferimento appaia non del tutto giustifi- cabile, essendo indipendente dai bisogni sanitari della popolazione.

Considerando l’elemento “bisogno”, emerge un quadro più articolato e dinamiche diffe- renziate.

Dal confronto dei percorsi di rientro dai “disavanzi farmaceutici” emerge anzitutto come strategie alternative ai ticket possano dimostrarsi efficaci. In primo luogo il controllo delle prescrizioni che incide sulle quantità consumate, ma anche, sul versante dei prezzi, le politiche di sconto (obbligatorio) e le varie forme di distribuzione diretta, sebbene tali strumenti non siano, in via di principio, esenti da effetti indiretti sulle politiche industriali da un lato e sulla compliance dei pazienti dall’altro.

Per quanto concerne il ticket, si conferma essere uno strumento di contenimento dei consumi e non un mero strumento finanziario di trasferimento di spesa (sui cittadini): infatti, sul versante dei puri risparmi finanziari, gli interventi indirizzati sui prezzi risultano ovviamente più direttamente efficaci; d’altra parte l’effetto del ticket in alcune Regioni è del tutto vanificato per l’azione dei medici prescrittori che non necessariamente risultano sensibili all’effetto dei prezzi, ma anche e soprattutto per un regime di esenzioni senza controllo e senza verifica in termini di equità. Non a caso nelle Regioni del Sud risulta più difficile agire attraverso gli strumenti classici di controllo.

Peraltro se è vero che la spesa farmaceutica privata in queste Regioni risulta inferiore rispetto a quelle del Nord, indicando un minor ricorso della popolazione ai farmaci non rimborsabili, con conseguente maggior onere a carico della spesa pubblica, permango- no forti anomalie nei dati di consumo non facilmente giustificabili.

Emerge, quindi, come un controllo non distorsivo della spesa farmaceutica pubblica non possa esimersi dal considerare l’elemento bisogno: sia nella sua componente demogra-

18 _{Secondo quanto riportato dal Rapporto OSMED l’effetto-mix ha inciso per lo 0,6%, mentre i prezzi sono diminuiti}

fica, sia in quella socio-economica, in particolare con riferimento al regime di esenzione. In conclusione, le forti differenze dei bisogni nelle Regioni e anche all’interno delle stes- se, derivanti sia dalla diversa struttura demografica che dalle particolari condizioni eco- nomiche e sociali presenti in ciascuna di esse, porta a considerare non corretta la logica del perseguimento del tetto unico: esso, sebbene sia in teoria rivolto a garantire l’unifor- mità di cure sul territorio nazionale, di fatto determina un ulteriore ampliamento delle dif- ferenze regionali. Tale situazione suggerisce l’esigenza di una politica basata sulla cono- scenza reale dei bisogni della popolazione e delle patologie che si presentano come più frequenti in ciascun territorio, al fine di utilizzare le risorse nel modo più efficace e più equo possibile, evitando perdite di benessere dei cittadini.

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2.1 L’efficienza dei sistemi sanitari regionali.